Tratamiento de la diabetes mellitus

TRATAMIENTO DE LATRATAMIENTO DE LA
DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
PROFESOR: DRA. ELENA CALARCO ZACCARI
email: calarcoelena@hotmail.com
Universidad Autónoma de Guadalajara, AC. © 2009

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Recientemente las opciones disponibles
han cambiado dramáticamente.
EL plan nutricional y el ejercicio son la
base del éxito para el control metabólico.
Para decidir que fármaco emplear deben
considerarse múltiples factores como el
costo, contraindicaciones, interacciones,
méta glucémica, peso actual y deseable
del paciente, perfil de lípidos, etc.

CONTENIDOCONTENIDO
 Educación del paciente, el ejercicio físico y la dieta.
 Utilización de insulinas comerciales (rápidas(R), intermedias
(N), mezclas y análogos), esquemas terapéuticos y sus efectos
secundarios.
 Hipoglucemiantes orales (sulfonilureas, biguanidas, inhibidores
de la a glucosidasa, tiazolidinedionas, meglitinidas,análogos del
GLP-1 e inhibidores de la DPP-IV) farmacodinamia, posología y
efectos secundarios
 Drogas que potencializan la acción de la insulina e
hipoglucemiantes orales.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LAOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA
DMDM
• EliminarEliminar manifestaciones / síntomas de la enfermedadmanifestaciones / síntomas de la enfermedad
• EvitarEvitar complicaciones agudascomplicaciones agudas
• MejorarMejorar la calidad de vidala calidad de vida
• PrevenirPrevenir o retardar las complicaciones microvasculares yo retardar las complicaciones microvasculares y
neuropneuropatíatíasas
• mejoría del control de glucemia y PAmejoría del control de glucemia y PA
• ReducirReducir eventos cardiovasculareseventos cardiovasculares
• Mejoría del control de glucemia, PA y perfil lipídicoMejoría del control de glucemia, PA y perfil lipídico
• Reducir la mortalidadReducir la mortalidad

ÉXITO DEL TRATAMIENTO DEÉXITO DEL TRATAMIENTO DE
LA DMLA DM
 Depende deDepende de::
• Motivación del médicoMotivación del médico
• Motivación del pacienteMotivación del paciente
• Educación del paciente y familiaresEducación del paciente y familiares
• Acceso a la automonitorización,Acceso a la automonitorización, insulina,insulina,
antidiabéticos orales, etc.antidiabéticos orales, etc.

METAS EN EL TRATAMIENTOMETAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA DM2DE LA DM2
GLUCOSA PLASMÁTICA (mg/Dl) IDEAL ACEPTABLE
- Ayunas
- 2 horas post-prandial
110
140
126
160
GLUCO-HEMOGLOBINA Hasta el límite superior del
método
COLESTEROL (mg/dl)
- Total
- HDL
- LDL
< 200
> 45
< 100
TRIGLICÉRIDOS (mg/dl) < 150
PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)
- Sistólica
- Diastólica
< 135
< 80
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2
) 20-25
Universidad Autónoma de Guadalajara, AC. © 2009 1

LECCIONES DEL UKPDSLECCIONES DEL UKPDS
 Control intensivo de la glucemia disminuyó enControl intensivo de la glucemia disminuyó en
un 35% las complicaciones microvascularesun 35% las complicaciones microvasculares
para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sinpara cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin
reducción importante en el riesgo dereducción importante en el riesgo de
complicaciones macrovasculares.complicaciones macrovasculares.
 El control más rígido de la presión arterial fueEl control más rígido de la presión arterial fue
eficaz en reducir la incidencia de accidenteseficaz en reducir la incidencia de accidentes
cardiovascularescardiovasculares
2

D
I
E
T
A
22

E
J
E
R
C
I
C
I
O

HIPOGLUCEMIANTESHIPOGLUCEMIANTES
ORALESORALES
 SULFONILUREAS
 BIGUANIDAS
 TIAZOLIDINEDIONAS
 MEGLITINIDAS
 INHIBIDORES DE LA α-GLUCOSIDASA
 ANÁLOGOS DEL GLP-1
 INHIBIDORES DE LA DPP-4

Objetivos del control de laObjetivos del control de la
glucemiaglucemia
Aliviar los síntomas
Prevenir las complicaciones
microvasculares: retinopatía,
nefropatía, neuropatía
Prevenir las complicaciones
macrovasculares: cardiopatía,
enfermedad cerebrovascular y
vascular periférica

SULFONILUREASSULFONILUREAS
Derivan del ácido sulfónico y urea
Se unen al receptor de las células ß :
Depolarización de la membrana
celular
Sierre de los canales de K++
Ingreso de Ca++
Liberación de insulina

SULFONILUREASSULFONILUREAS
Reducen la gluconeogenesis
hepática
Facilitan la unión de
somatostatina e insulina con las
células blanco
Reducen la HbA1c (1-2%)

SULFONILUREAS DE ISULFONILUREAS DE IAA
GENERACIÓNGENERACIÓN
Cloropropamida
Se administra una vez al día (100 ó
250mg)
Los efectos duran hasta >48 h
Causa hipoglucemia y SIADH

SULFONILUREAS DE ISULFONILUREAS DE IAA
Tolbutamida
Es metabolizada por el higado
Tiempo de acción 6-10 h

SULFONILUREAS DE IISULFONILUREAS DE IIAA
Glibenclamida
Mayor incidencia de
hipoglucemia, es similar a la
cloropropamida (UKPDS)
Dosis máxima 20mg/día
Precaución en insuficiencia
renal

Glipizida
Menos potente que la glibenclamida
5mg VO 30min antes del desayuno
Dos tomas si la dosis es >15mg/día
Ningún beneficio adicional con
>20mg/día

Glimepirida
Es la más potente (1,2,4mg/día)
Provee una mejor secreción
postprandial de insulina
Totalmente metabolizada en hígado
Segura en ancianos (-hipoglucemias)

BIGUANIDASBIGUANIDAS
METFORMIN
 la gluconeogenesis hepática y renal
 la glucosa en ayuno (30-40%)
 la absorcíón intestinal de glucosa
 la glucosa postprandial
 la sensibilidad periférica a la
insulina

BIGUANIDASBIGUANIDAS
METFORMIN
Dosis inicial 500mg/día
A la semana 500mg 2 veces/día
Efecto máximo con 2000mg/día
850mg 2 veces/día
En monoterapia baja la HbA1c de
1.5-1.9%

METFORMINMETFORMIN
 TG (50%), LDL, VLDL y HDL
(10%)
 Peso corporal (1-1.5kg)
 Agregación plaquetaria
Actividad fibrinolítica
Flujo arterial
Significativa reducción de infarto al
miocardio y mortalidad

METFORMINMETFORMIN
EFECTOS GASTROINTESTINALES
Menor absorción de:
aa., Vit. B12, sales biliares y agua
Sabor metálico, hiporexia, síntomas
ácido-pépticos y diarrea
(Suspensión del tratamiento en < 5% de
los pacientes)

METFORMINMETFORMIN
CONTRANDICACIONES
Mayores de 60 años
Insuficiencia hepática y renal
Insuficiencia cardiopulmonar
Acidosis metabólica crónica,
desnutrición
Alcoholismo, cirugía, neoplasias,
sepsis
Estudios con medio de contraste

TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONAS
PIO y ROSIGLITAZONAPIO y ROSIGLITAZONA
Up-regulation en genes insulino
dependientes
Aumentan el GLUT-1 y GLUT-4
Mejoran la sensibilidad periférica a la
insulina
Se metabolizan en hígado (citocromo
P450 interfierendo con anovulatorios
VO y ketoconazol)

Aumento de peso (grasa
subcutánea)
Reducción de la grasa (visceral,
hepática y muscular)
Retención de líquidos (edema y
hemodilución)
Hepatoxicidad

Menor riesgo de enfermedad
cardiovascular
Inadecuadas en: edema
preexistente, moderada
insuficiencia cardiaca congestiva,
insuficiencia renal, insulinoterapia
y c con la ALT >2.5 veces los
valores normales

INHIBIDORES DE LAINHIBIDORES DE LA
α−α−GLUCOSIDASAGLUCOSIDASA
Bloquean la digestión de los CHO y
de los azúcares complejos en el
intestino tenue
Controlan el pico hiperglucémico
postprandial
Actúan localmente (no hipoglucemia)
Mejoran la HbA1c (1-2%)

ACARBOSAACARBOSA
EFECTOS GASTROINTESTINALES
Meteorismo, flatulencia y diarrea
(iniciar con 25mg/día)
Pérdida de peso ?
Asociados a HGO: mayor riesgo de
hipoglucemia

MEGLITINIDASMEGLITINIDAS
Derivados del ácido benzóico
Actúan en forma similar a las SU
Su unión con las células b es através
de un receptor diferente
Su tiempo de acción es corto
No liberan insulina sin el estímulo de
la glucosa

4

REPAGLINIDA YREPAGLINIDA Y
NATEGLINIDANATEGLINIDA
Menor hipoglucemia
Eficaz en ancianos, con o sin
insuficiencia renal o con otra
predisposición a la hipoglucemia
Dosis inicial 0.5mg antes de las
comidas
hasta 1-2mg/día

ANÁLOGOS DEL GLP-1ANÁLOGOS DEL GLP-1
ExenatidaExenatida
Diabetes mellitus 2
Secretagogo mediado por glucosa
Retardo de vaciamiento gástrico
SC de 5-10mg cada 12 horas
Incidencia de hipoglucemia baja
Efectos secundarios:
Náuseas 40.8% (transitoria y de leve a
moderada)..PANCREATITIS AGUDA

ANÁLOGOS DEL GLP-1ANÁLOGOS DEL GLP-1
ExenatidaExenatida
 Normaliza la fase rápida de secreción
 Normaliza la hipersecreción de glucagon
 Reduce la producción pp de glucosa hepática
 Favorece un vaciamiento gástrico más lento
 Mejoría de la glucemia postprandial
 Modesta pérdida de peso

INHIBIDORES DE LA DPP-4INHIBIDORES DE LA DPP-4
 Intensifican los efectos del GLP-1 y GIP,
incrementan la secreción de insulina mediada por
glucosa
 Inhiben la secreción de glucagon.
 Disponibles: la sitagliptina (100 mg Q.D.), la
vildagliptina (50 mg BID) y saxagliptina (5 mg)
para prescribirse como monoterapia o en
combinación con metformina o tioazolidinedionas.

DM2DM2 YY RESPRESPUEUESTASTA
TERAPTERAPÉÉUTICAUTICA
• La falla secundaria a los agentes
orales constituye una consecuencia
natural de la evolución de la
DM2 .....................
• Y es definitiva y permanente

ADVERTENCIAADVERTENCIA
El tratamiento de la DM2 ha sido, muchas veces,
insuficiente y subóptimo debido a un temor al uso de
insulina o a modalidades farmacológicas
inadecuadas.

INDICAINDICACIONCIONESES PARAPARA USOUSO
DE INSULINA EDE INSULINA EN LAN LA DM2DM2
•Hiperglucemia severaHiperglucemia severa
•Gran pérdida de pesoGran pérdida de peso
•Descompensación cetótica y no-cetóticaDescompensación cetótica y no-cetótica
•Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinadoHiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinado
•Situaciones intercurrentes con hiperglucemiaSituaciones intercurrentes con hiperglucemia
•EmbarazoEmbarazo
•CorticoterapiaCorticoterapia

PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DEPERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE
LAS INSULINAS HUMANASLAS INSULINAS HUMANAS
TipoTipo InicioInicio PicoPico DuraciónDuración
Accion rapida
Lispro, Aspart,
Glulisina
5 min 1 h 3-4 h
Acción corta
Regular 30-60 min 2-3 h 6-8 h
Acción
intermedia
NPH
Lenta
2-4 h
2-4 h
6-7 h
8-12 h
16-20 h
18-24 h
Acción
prolongada
Ultralenta
Glargina
Detemir
2 h
20-24 h
Premezclas
70/30
70/25
5 min -1 h Dual 10-16 h

ELEL IDEAL DIDEAL DE LE LA ACCIÓNA ACCIÓN
INSULÍNICA BASALINSULÍNICA BASAL
Que se asemeje lo más posible al modelo basal de
secreción de insulina endógena.
•No posea efecto pico.
•Efecto continuo por 24 h.
•Riesgo reducido de hipoglucemia nocturna.
•Dosis única de administración.
•Modelo de absorción previsible.

ANÁLOGOS DE INSULINAANÁLOGOS DE INSULINA
GLARGINA
Larga acción : glucemia basal
Perfil de acción con menos picos
Acción total >24 h

6
5
4
3
2
1
0
0 10
Tiempo (h) despues de inyeción SC
Fin del período de observación
20 30
Glargina
NPH
Tasadeutilizacióndeglucosa
(mg/kg/h)Perfiles de acción con Clamp de glucosa
INSULINA GLARGINAINSULINA GLARGINA
PERFIL TERAPEUTICOPERFIL TERAPEUTICO
6Universidad Autónoma de Guadalajara, AC. © 2009

ANÁLOGOS DE INSULINAANÁLOGOS DE INSULINA
LiSPRO, ASPART
Corta acción: glucemia
postprandial
Inicio 5-15min vs 30min regular
Pico 60-90min vs 2-4 h regular
Acción total 4 h vs 6-8 h regular

Drogas potencializadorasDrogas potencializadoras
 Sulfonamidas
 Salicilatos
 Cumarinicos
 Clofibrato
 Fenilbutazona
 Cloranfenicol
 Dextropropoxifeno
 Inhibidores de la MAO
 Alopurinol
 Alcohol
 Propranolol
 Ácido paraminobenzóico
 Haloperidol

CréditosCréditos
Dra. Elena Calarco ZaccariDra. Elena Calarco Zaccari
IMÁGENESIMÁGENES
1.1. Study Group. Lancet 1998 and UK ProspectiveStudy Group. Lancet 1998 and UK Prospective
Diabetes Study Group. BMJ 1998.Diabetes Study Group. BMJ 1998.
2.2. Folleto promocional.Folleto promocional.
3.3. Folleto promocionalFolleto promocional
4.4. Folleto promocional.Folleto promocional.
5.5. www.cap-semfyc.com/.../Act97-Fig4.jpgwww.cap-semfyc.com/.../Act97-Fig4.jpg
6. Lepore, et al.Diabetes.1999;48(suppl 1):A97.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA
1.
Flores, F., Cabeza, A., Calarco, E. (2005). Endocrinología (5ta.
ed.). México: Méndez Cervantes.
2. Greespan, F. Forsham, P. (2007). Endocrinología Básica y
Clínica (8va. Ed.). México: El Manual Moderno,
3. Williams. (2007). Textbook of Endocrinology (11va. Ed.). USA :
Saunders.
4. Mentlein R. Therapeutic assessement of glucagon-like peptide-
1agonist compared with dipeptidyl peptidase IV inhibitors as
potential anidiabetic drugs.Expert Opin Investig
Drugs.2005;14:57-64

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