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  1. ENFERMEDADENFERMEDAD PELVICAPELVICA INFLAMATORIAINFLAMATORIA Universidad Autónoma de GuadalajaraUniversidad Autónoma de Guadalajara Dra. Alicia Hernandez PereyraDra. Alicia Hernandez Pereyra
  2. ObjetivoObjetivo  El alumno identificara al termino de la conferencia, las principales características de la enfermedad pélvica inflamatoria, factores de riesgo, agente etiológico, diagnostico y tratamiento.
  3. EPIEPI DenominacionesDenominaciones  Adnexitis  Endometritis  Metritis  Ooforitis  Parametritis  Absceso pélvico  Celulitis pélvica AHP Enfermedad Pélvica InflamatoriaEnfermedad Pélvica Inflamatoria  Peritonitis pélvica  Perimetritis  Salpingitis  Salpingooforitis  Absceso tubo-ovárico  Complejo tubo-ovárico
  4. EPIEPI DefiniciónDefinición OMSOMS.. Enfermedad inflamatoria de los órganosEnfermedad inflamatoria de los órganos pélvicos femeninospélvicos femeninos CDCCDC. (1982). Síndrome clínico asociado con. (1982). Síndrome clínico asociado con invasión de microorganismos vía ascendenteinvasión de microorganismos vía ascendente (no relacionados al embarazo o cirugía) de la(no relacionados al embarazo o cirugía) de la vagina o cérvix al endometrio, trompa devagina o cérvix al endometrio, trompa de Falopio y/o estructuras contiguasFalopio y/o estructuras contiguas Enfermedad Pélvica InflamatoriaEnfermedad Pélvica Inflamatoria
  5. Condición inflamatoria que afecta losCondición inflamatoria que afecta los órganos genitales femeninosórganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo pélvicosuperiores, tejido conectivo pélvico adyacente y cavidad pélvicaadyacente y cavidad pélvica Enfermedad Pélvica InflamatoriaEnfermedad Pélvica Inflamatoria
  6. Enfermedad Pélvica InflamatoriaEnfermedad Pélvica Inflamatoria 50% Embarazo Ectópico Edad Reproductiva 30% Infertilidad 25 años Dolor pélvico
  7. EPIEPI EpidemiologíaEpidemiología -- EDAD. 15-25> 35 añosEDAD. 15-25> 35 años - SEXO. Negras > blancas- SEXO. Negras > blancas - 85% ocurre en mujeres sexualmente activas y se presenta posterior a menst. - 15% ocurre posterior a un procedimiento invasivo <1% es transperitoneal (apendicitis, ruptura viscera) - 75% son nuliparas
  8.  SU PRIMER SIGNO ES LA CERVICITISSU PRIMER SIGNO ES LA CERVICITIS AGUDA.AGUDA.  LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDADLA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD DA LUGAR A ENDOMETRITIS,DA LUGAR A ENDOMETRITIS, SALPINGITIS Y FORMACION DESALPINGITIS Y FORMACION DE ABSCESOS.ABSCESOS.
  9. EPIEPI EpidemiologíaEpidemiología  Estado socioeconómico bajoEstado socioeconómico bajo  Estado civilEstado civil  Uso de drogasUso de drogas  Practicas sexualesPracticas sexuales  TabaquismoTabaquismo  Duchas vaginalesDuchas vaginales  MenstruaciónMenstruación  Anticonceptivos: hormonales orales, DIUAnticonceptivos: hormonales orales, DIU
  10. EPIEPI EpidemiologíaEpidemiología Hospitalizaciones por EPI. Edad de 15-44 años 0 50 100 150 200 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 Inespecifica Aguda Cronica
  11.  EPI previa : riesgo 2.3 veces EPIEPI previa : riesgo 2.3 veces EPI secundariasecundaria  1er episodio : 11%1er episodio : 11%  2do episodio : 23%2do episodio : 23%  3er episodio : 54%3er episodio : 54% EPIEPI EpidemiologíaEpidemiología
  12. ETIOLOGIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  13. •CLAMIDIA • N. GONORREAE • TRICHOMONA • CHLAMYDIA • GARDNERELLA • OTROS Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  14. CLAMIDIA TRACHOMATISCLAMIDIA TRACHOMATIS  Parásito intracelular obligado relacionado con BG-Parásito intracelular obligado relacionado con BG-  Poseen RNA y DNAPoseen RNA y DNA  Pared celular rígida, carece de Ac. MurámicoPared celular rígida, carece de Ac. Murámico  Posee ribosomas, los virus noPosee ribosomas, los virus no  Liberan COLiberan CO22 a partir de glucosaa partir de glucosa  Se inhiben con la tetraciclina y eritromicinaSe inhiben con la tetraciclina y eritromicina  0.30.3 µµm de diámetrom de diámetro  Cuerpos de inclusiónCuerpos de inclusión 0.5-10.5-1 µµm ricos en glucógenom ricos en glucógeno  Gram: negativoGram: negativo  Ag: lipopolisacáridos termoestables: A, B, Ba,Ag: lipopolisacáridos termoestables: A, B, Ba, C-KC-K,, Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  15. INCLUSIONES DE CLAMIDIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  16. CLAMIDIA TRACHOMATISCLAMIDIA TRACHOMATIS  Periodo de incubación: 3-10 díasPeriodo de incubación: 3-10 días  Su replicación puede ser inhibida por antibacterianosSu replicación puede ser inhibida por antibacterianos de la síntesis de pared celular como la penicilina yde la síntesis de pared celular como la penicilina y las Cefalosporinas. Lo ideal son los inhibidores delalas Cefalosporinas. Lo ideal son los inhibidores dela síntesis de proteínas como las Tetraciclinas y lasíntesis de proteínas como las Tetraciclinas y la EritromicinaEritromicina  DX: anticuerpos fluorescentes, Giemsa en etapasDX: anticuerpos fluorescentes, Giemsa en etapas tempranas. Inclusiones, serología, etc..tempranas. Inclusiones, serología, etc.. Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  17. NEISSERIA GONORRHOEAENEISSERIA GONORRHOEAE  Diplococo G-, inmóvilDiplococo G-, inmóvil  0.8 mm0.8 mm  capa de polisacáridoscapa de polisacáridos  Crece en Thayer Martin (48h)Crece en Thayer Martin (48h)  AerobiosisAerobiosis  Fermenta carbohidratos (solo glucógeno) y produceFermenta carbohidratos (solo glucógeno) y produce ácido pero no gasácido pero no gas  Oxidasa +Oxidasa +  Ag: pili, POR, UPA. RPM, LPS, LIPH8, etc.Ag: pili, POR, UPA. RPM, LPS, LIPH8, etc. Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  18. GONORREICAS NO GONORREICAS •LINFATICA: Postparto, post LUI, DIU, celulitis parametrica, retroperitoneo •CONTIGUIDAD: endometrial, endosalpinx peritoneal: EPI no puerperal, ascenso bacterica patologicas •HEMATOGENA: TB DISEMINACION Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  19. PATOGENESISPATOGENESIS  Instrumentación uterina (DIU).Instrumentación uterina (DIU).  Cambios hormonales durante el sangradoCambios hormonales durante el sangrado menstrualmenstrual Perdida de la barrera mecánica quePerdida de la barrera mecánica que ayuda al ascenso de bacterias.ayuda al ascenso de bacterias.  Menstruación retrógrada.Menstruación retrógrada.  Virulencia del microorganismoVirulencia del microorganismo Center of Desease Control Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  20. PATOGENESIS
  21. FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria EXPOSICION NO INFECCION INFECCION SISTEMICA O ENF. INVASIVA E. SINTOMATICA RESOLUCION E. ASINTOMATICA RESOLUCION CRONICA O SECUELAS ADVERSAS Exposición
  22. DIAGNOSTICO Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  23. CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO Sintomas:Sintomas:  Dolor abdominal bajo, variable, continuo, intermitenteDolor abdominal bajo, variable, continuo, intermitente  bilateralbilateral  Dolor CSD (Sx Fitz-Hugh-Curtís)Dolor CSD (Sx Fitz-Hugh-Curtís)  En apendicitis el dolor es previo a 48 h (prom 21 h) yEn apendicitis el dolor es previo a 48 h (prom 21 h) y en EPI es de más de 3 sem previasen EPI es de más de 3 sem previas  Otros: flujo transvaginal, STV, nausea, vómito,Otros: flujo transvaginal, STV, nausea, vómito, diarrea, disuria, poliuriadiarrea, disuria, poliuria Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  24. CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO SignosSignos  Masa anexialMasa anexial  Fiebre (>38°C)Fiebre (>38°C)  DIUDIU Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  25. LABORATORIOLABORATORIO  Descartar embarazoDescartar embarazo  PCR sensibilidad 74-93% Valores >6mg/lPCR sensibilidad 74-93% Valores >6mg/l  VSG (> 15 mm/h) sensibilidad 75-81%VSG (> 15 mm/h) sensibilidad 75-81%  LeucocitosisLeucocitosis  IgG sérica Ac C. Trachomatis.IgG sérica Ac C. Trachomatis.  IgA sérica Ac C. Trachomatis *IgA sérica Ac C. Trachomatis * Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  26. DIAGNOSTICODIAGNOSTICO HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA LABORATORIOLABORATORIO ESPECULOSCOPIAESPECULOSCOPIA CULDOCENTESISCULDOCENTESIS USGUSG RMRM LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  27. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Dolor parte baja del abdomen y pelvis, al inicio o cese de la menstruacion con flujo transvaginal • Hipersensibilidad uterina • Fiebre mayor de 38ªC • Leucocitosis (mayor del 10,000/mcL
  28. BASES PARA EL DIAGNOSTICOBASES PARA EL DIAGNOSTICO  Masa inflamatoria (examen oMasa inflamatoria (examen o ultrasonografía)ultrasonografía)  Diplococos intracelulares G- enDiplococos intracelulares G- en secreciones vaginales.secreciones vaginales.  Material purulento (leucocitos) de laMaterial purulento (leucocitos) de la cavidad peritoneal (culdocentesis ocavidad peritoneal (culdocentesis o laparoscopía).laparoscopía). Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  29. ESPECULOSCOPIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria Material purulento que fluye a través del orificio cervical
  30. EVALUACION DIFERENCIAL DEL LIQUIDO OBTENIDO POR CULDOCENTESIS S a n g r e • E m b a r a z o e c tó p ic o r o to , • Q u is te s d e l c u e r p o lú te o • M e n s tr u a c ió n r e tr ó g r a d a • R o tu r a d e b a z o o d e l h íg a d o • S a lp in g itis a g u d a • H e m o r r a g ia g a s tr o in te s tin a l P u s • A b s c e s o tu b o - o v á r ic o r o to • A p é n d ic e o v ís c e r a r o to s • R o tu r a d e u n a b s c e s o d iv e r tic u la r • A b s c e s o u te r in o c o n m io m a T u r b io • P e r ito n itis p é lv ic a ( c o m o la q u e s e o b s e r v a c o n la s a lp in g itis g o n o c o c ic a a g u d a ) . • Q u is te to r c id o d e lo s a n e x o s • O tr a s c a u s a s d e p e r ito n itis : a p e n d ic itis , p a n c r e a titis , e tc .
  31. DIAGNOSTICO DE EPIDIAGNOSTICO DE EPI LAPAROSCOPÍALAPAROSCOPÍA Confirma hasta el 65% de las EPIConfirma hasta el 65% de las EPI con los siguientes criterios:con los siguientes criterios:  Material purulento provenienteMaterial purulento proveniente del ostium tubo-ovárico odel ostium tubo-ovárico o piosalpinxpiosalpinx  Material frescoMaterial fresco  Adhesiones perianexialesAdhesiones perianexiales  Exudado en la superficie tubo-Exudado en la superficie tubo- ováricaovárica
  32. CRITERIOS LAPAROSCOPICOS PARA VALORARCRITERIOS LAPAROSCOPICOS PARA VALORAR SEVERIDAD DE LA SALPINGITISSEVERIDAD DE LA SALPINGITIS  LEVE.LEVE. Trompas libres y móviles y con ostium permeableTrompas libres y móviles y con ostium permeable  MODERADA.MODERADA. Trompas no movibles libremente, permeabilidad delTrompas no movibles libremente, permeabilidad del ostium inciertoostium incierto  SEVERO.SEVERO. Pelvoperitonitis y/o formación de abscesoPelvoperitonitis y/o formación de absceso
  33. DIAGNOSTICO DE EPIDIAGNOSTICO DE EPI BIOPSIA ENDOMETRIALBIOPSIA ENDOMETRIAL 5 o mas PMN x 400 x campo de superficie del epitelio5 o mas PMN x 400 x campo de superficie del epitelio endometrial + 1 o más células plasmáticas x 126 xendometrial + 1 o más células plasmáticas x 126 x campo de estroma endometrial correlacionado concampo de estroma endometrial correlacionado con salpingitis aguda y una infección del tracto genitalsalpingitis aguda y una infección del tracto genital inferiorinferior sensibilidad de 78% para EPIsensibilidad de 78% para EPI 50 leucocitos por 400 x campo en el estroma50 leucocitos por 400 x campo en el estroma inflamatorio endometrialinflamatorio endometrial
  34. SALPINGITIS AGUDA (FASE PRECOZ) SALPINGITIS AGUDA (FASE AVANZADA) PIOSALPINX DE GRAN TAMAÑO Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  35. PERITONITIS PELVICA ABSCESO EN FONDO DE SACO DE DOUGLAS Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  36. DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Mujer 35 años con salpingitis bilateral SALPINGES Liquido libre en cavidad RM CORTE SAGITAL Enfermedad Pélvica Inflamatoria SALPINGES
  37. RM Liquido RM CORTE SAGITAL OVARIO CON POLIQUISTOSIS Enfermedad Pélvica Inflamatoria TROMPA UTERINA Mujer 35 años con salpingitis bilateral DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
  38. Enfermedad Pélvica Inflamatoria Mujer 48 años con torsión tubáricaUS PELVICO RM DIAGNOSTICODIAGNOSTICO RM
  39. PIOSALPINX
  40. Enfermedad Pélvica Inflamatoria PATOLOGIA
  41. TUBERCULOSIS PERITONEAL Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  42. DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Apendicitis agudaApendicitis aguda  Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico  Rotura de quiste del cuerpo lúteo con hemorragiaRotura de quiste del cuerpo lúteo con hemorragia  DiverticulitisDiverticulitis  Aborto sépticoAborto séptico  Torsión anexialTorsión anexial  Degeneración leiomiomaDegeneración leiomioma  EndometriosisEndometriosis  Infección de vías urinariasInfección de vías urinarias  Enteritis regionalEnteritis regional  Colitis ulcerativaColitis ulcerativa Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  43. INFORMACION EPI OTROS NUEVOS PATRONES SEXUALES SI NO ANTECEDENTE DE DIU SI NO INTRODUCCION RECIENTE DIU SI NO INICIO DEL DOLOR GRADUAL ESPONTANEO DURACION DEL DOLOR < 3 SEM >3 SEMANAS CARÁCTER DEL DOLOR CONSTANTE INTERMITENTE LOCALIZACION DEL DOLOR BILATERAL UNILATERAL Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  44. INFORMACION EPI OTROS ULTIMA MENSTRUACION ABUNDANTE LEVE O TARDIA OTB NO SI USO DE ANTIC. ORALES NO SI PRUEBA DE EMBARAZO NEGATIVA POSITIVA VSG >15MM/H <15 MM/H PCR >6 MG/L <6 MG/L CULTIVOS P/ CLAM O GONOC POSITIVO NEGATIVO LIQUIDO LIBRE VISIBLE USG NO VISIBLE
  45. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION ENCRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN PACIENTES CON EPIPACIENTES CON EPI Todos los casos de enfermedad pélvica inflamatoria aguda? Sospecha de absceso tubo-ovárico Embarazo Temperatura >38°C Diagnóstico incierto Náusea y vómito persistente ante medicamentos orales Signos de irritación peritoneal Falla a respuesta oral de antibióticos después de 48 h Adolescentes
  46. PRINCIPALES OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE EPI 1. RESOLVER EL PROCESO INFLAMATORIO1. RESOLVER EL PROCESO INFLAMATORIO 2. FERTILIDAD2. FERTILIDAD 3. EMBARAZO ECTOPICO3. EMBARAZO ECTOPICO 4. DISMINUCION DEL DOLOR PELVICO4. DISMINUCION DEL DOLOR PELVICO
  47. TRATAMIENTOTRATAMIENTO CHLAMYDIA TRACHOMATISCHLAMYDIA TRACHOMATIS  Doxiciclina 100 mg VO x 7 díasDoxiciclina 100 mg VO x 7 días  Azitromicina 1 g VO DUAzitromicina 1 g VO DU NEISSERIA GONORRHHOEAENEISSERIA GONORRHHOEAE  Ceftriaxona 125 mg IM DUCeftriaxona 125 mg IM DU  Cefixima 400 mg VO DUCefixima 400 mg VO DU  Ofloxacina 400 mg VO DUOfloxacina 400 mg VO DU
  48. TRATAMIENTO.TRATAMIENTO. CDC MANEJO AMBULATORIO EPI (1993)CDC MANEJO AMBULATORIO EPI (1993)  CefoxitinaCefoxitina 2 g IM PLUS Probenecid 1 g VO DU2 g IM PLUS Probenecid 1 g VO DU óó -- Ceftriaxona 250 mg IM u otras cefalosporinas-- Ceftriaxona 250 mg IM u otras cefalosporinas de 3ra. Generación (ceftizoxima o cefoxtaxime)de 3ra. Generación (ceftizoxima o cefoxtaxime) ++ ---- Doxiciclina 100 mg VO c/12 h x 14 dDoxiciclina 100 mg VO c/12 h x 14 d -- Ofloxacina 400 mg VO c/12h x 14 d ó-- Ofloxacina 400 mg VO c/12h x 14 d ó -- Tetraciclina 500 mg VO c/6 h-- Tetraciclina 500 mg VO c/6 h  ClindamicinaClindamicina 450 mg VO c/6h ó metronidazol450 mg VO c/6h ó metronidazol VO c/12h x 14 dVO c/12h x 14 d
  49. COMPLICACIONES
  50. Enfermedad Pélvica Inflamatoria PARAMETRITIS COMPLICACIONES
  51. ADHERENCIAS PELVICAS Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  52. ABSCESO PELVICOABSCESO PELVICO (FONDO DE SACO)(FONDO DE SACO) Complicación rara de la inflamación pélvicaComplicación rara de la inflamación pélvica recurrente o crónica.recurrente o crónica. Posterior a aborto.Posterior a aborto. Común anaerobios: BacteroidesComún anaerobios: Bacteroides S y SS y S: masa fondo de saco, defecación dolorosa.: masa fondo de saco, defecación dolorosa. Algunas veces asintomática.Algunas veces asintomática. Dx diferencial:Dx diferencial: absceso periapendicular, embarazoabsceso periapendicular, embarazo ectópico, neoplasia ovárica, endometriosis,ectópico, neoplasia ovárica, endometriosis, carcinomatosis, diverticulitis con perforacióncarcinomatosis, diverticulitis con perforación
  53. GRAN QUISTE OVARICO ABSCESOS TUBO-OVARICOS Enfermedad Pélvica Inflamatoria ABSCESO QUE AFECTA LA TOTALIDAD DEL OVARIO
  54. EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO
  55. TRATAMIENTOTRATAMIENTO  Penicilina G 20-30 millones de U IV x 24 h +Penicilina G 20-30 millones de U IV x 24 h + Cloranfenicol 4-6 g IV x 24 hCloranfenicol 4-6 g IV x 24 h  Penicilina G 20-30 millones de U o Ampicilina 8 g IV xPenicilina G 20-30 millones de U o Ampicilina 8 g IV x 24 h+ Clindamicina 900 mg Iv c/8h + Gentamicina 524 h+ Clindamicina 900 mg Iv c/8h + Gentamicina 5 mg/kg IV x 24 hmg/kg IV x 24 h El Metronidazol puede sustituir a la Clindamicina a dosis deEl Metronidazol puede sustituir a la Clindamicina a dosis de 15 mg/kg de carga y luego 7.5 mg/kg c/6 h15 mg/kg de carga y luego 7.5 mg/kg c/6 h  Cefoxitina 8-12 g IV x 24 h + Gentamicina oCefoxitina 8-12 g IV x 24 h + Gentamicina o Tobramicina 5 mg/kg IV x 24 hTobramicina 5 mg/kg IV x 24 h  Cefotaxima 6-8 g x 24 h.Cefotaxima 6-8 g x 24 h.
  56. OBSTRUCCION DE LAS TROMPAS POR EPI OCLUSION COMPLETA FIMOSIS PARAFIMOSIS OCLUSION PARCIAL AGLUTINACION SIMPLE Enfermedad Pélvica Inflamatoria
  57. COMPLICACIONES: FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME
  58. CONCLUSIONESCONCLUSIONES  Condición inflamatoria que afecta los órganosCondición inflamatoria que afecta los órganos genitales femeninos superiores, tejido conectivogenitales femeninos superiores, tejido conectivo pélvico adyacente y cavidad pélvicapélvico adyacente y cavidad pélvica  Agentes etiológicos: Clamidia y N. GonorreaeAgentes etiológicos: Clamidia y N. Gonorreae  25 años25 años  Asociados a complicaciones como embarazosAsociados a complicaciones como embarazos ectópicos, dolor pélvico e infertilidad y/oectópicos, dolor pélvico e infertilidad y/o esterilidadesterilidad  Aguda o CrónicaAguda o Crónica
  59. CONCLUSIONESCONCLUSIONES  Existes criterios para manejo de EPI ambulatorio o a nivel hospitalario  El pronostico dependerá del diagnostico oportuno y el tratamiento administrado oportunamente para evitar complicaciones
  60. BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA  OBSTETRICIA WILLIAMS PANAMERICANAOBSTETRICIA WILLIAMS PANAMERICANA  GINECOLOGIA DE NOVAK INTERAMERICANAGINECOLOGIA DE NOVAK INTERAMERICANA  COMPENDIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA ED MANUAL MODERNOCOMPENDIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA ED MANUAL MODERNO  DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GINECOLOGIA DE BENSONDIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GINECOLOGIA DE BENSON  FUNDAMENTOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL LA RAZAFUNDAMENTOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL LA RAZA 20042004  NORMAS DE GINECOOBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DENORMAS DE GINECOOBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA 2003PERINATOLOGIA 2003  NORMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL INSTITUTONORMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DEPERINATOLOGIANACIONAL DEPERINATOLOGIA  AMERICAN JOURNAL OBSTETRICIANAMERICAN JOURNAL OBSTETRICIAN  OSBTET GYNECOLOSBTET GYNECOL  CLINICAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICASCLINICAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS  GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE MEXICOGINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE MEXICO

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