Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus

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  • La neuropatía afecta hasta el 70% de sujetos con diabetes en el momento del diagnóstico, que conduce a 55,000–60,000 amputaciones en los EE. UU., cada año. La retinopatía, glaucoma o cataratas se presentan en alrededor del 10% de las personas después de 15 años de padecer diabetes. La ceguera afecta alrededor del 2%. La nefropatía es la causa que conduce a la enfermedad renal de la etapa final. La enfermedad cardíaca de las coronarias (CHD) afecta al 7.5 – 20% de todas las personas con diabetes de más de 45 años de edad en los EE.UU. El riesgo de la CHD es dos a cuatro veces mayor que en las personas sin diabetes. En el caso de la enfermedad cerebrovascular, el riesgo de apoplejía es dos a cuatro vece smayor en personas con diabetes. Quince por ciento de las personas con diabetes de tipo 2 mueren de apoplejía. El riesgo de enfermedad vascular periférica es cuatro a ocho veces mayor en gente con diabetes de tipo 2. Organización Mundial de la Salud/Federación Internacional de Diabetes. The economics of diabetes and diabetes care: a report of the Diabetes health Economics Study Group. Ginebra: OMS. 1999.
  • Mortality in People with Diabetes: Causes of Death Among people with diabetes, about two-thirds of deaths are due to cardiovascular disease. Approximately 40% are due to ischemic heart disease, about 15% are due to other heart disease, principally congestive heart failure, and about 10% are due to stroke. These data suggest that therapies to treat diabetes should be evaluated at least in part by their effects on cardiovascular disease. Reference: Geiss LS, Herman H, Smith PJ. Mortality in non-insulin-dependent diabetes. In: National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 1995:233-257.
  • Es probable que toda reducción en HbA 1c reduzca el riesgo de complicaciones. El estudio UKPDS 35 fue uno prospectivo, de observación, para determinar la relacion entre la exposición a la glucemia a través del tiempo y el riesgo de complicaciones macrovasculares o microvasculares en pacientes con diabetes de tipo 2. Los 3,867 pacientes que tuvieron concentraciones de FPG de 6.1 – 15.0 mmol/l y ningún síntoma de hiperglucemia fueron distribuidos al azar para recibir un control común o un control intenso de la glucosa. El propósito en el grupo que recibió el control convencional (sobre todo, dieta; n = 1,138) fue obtener una FPG < 15 mmol/l. El propósito en el grupo intensivo (n = 2,729) fue alcanzar una FPG < 6 mmol/l con una sulfonilurea (cloropropramida, gliburida, o glipizida) o con insulina. La incidencia de las complicaciones clínicas estuvo asociada significativamente con hiperglucemia. Es probable que toda reducción en HbA 1c reduzca el riesgo de complicaciones, siendo el riego menor en aquellos con valores de HbA 1c en el intervalo normal (< 6.0%). Factor de conversión de glucosa sanguínea de mmol/l a mg/dl = x 18. Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412.
  • Los resultados cardiovasculares de personas hipertensas con diabetes de tipo 2 (presión media de 160/94 mmHg) fueron vigilados en el estudio UKPDS durante una mediana de vigilancia de 8.4 años. La reducción en el control de la presión con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, captopril, o un bloqueador β , atenolol, permitió obtener reducciones importantes en el riesgo de enfermedades macrovasculares y mortalidad relacionada con la diabetes ( P = 0.019 en ambos casos) que con un control menos estricto. UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703–713.
  • De acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes, el colesterol de LAD (LAD-C) puede ser el predictor más consistente de la enfermedad cardíaca de las coronarias en personas con diabetes de tipo 2. 1 En el estudio de Intervencion de Alta Densidad de Asuntos de Veteranos (VA-HIT), 2 2,531 hombres con un antecedente de enfermedad cardíaca de las coronarias fueron vigilados por un mediana de 5.1 años, para determinar si la reducción en los eventos de la enfermedad cardíaca de las coronarias con fibrato de gemfibrozil podría ser atribuido a cambios en los niveles plasmáticos de lípidos. En este estudio, los HDL-C fueron relacionados inversamente con la enfermedad cardíaca de las coronarias ( P = 0.02), pero los niveles de triglicéridos no predijeron los eventos de la enfermedad cardíaca de las coronarias. 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1):S58–S61. 2. Robins SJ, et al . JAMA 2001; 285 :1585–1591.
  • Este estudio de control de casos demostró que una preponderancia de partículas pequeñas, densas, de LAD, está asociado con un aumento de riesgo de enfermedades cardiovasculares de la enfermedad (ECV). En este estudio, partículas pequeñas y densas de LAD fueron asignados significativamente con un riesgo tres veces mayor de infarto de miocardio (P < 0.01, ajustado por edad y sexo), comparado con pacientes con partículas más grandes, más densas de LAD. Para controlar todo efecto de confusión de género, estimado de Mantel y Haenszel toma en cuenta la proporción de desigualdades a través de los estratos de sexo. Austin MA, et al . JAMA 1988; 260: 1917–1921.

Transcript

  • 1. COMPLICACIONES CRÓNICASCOMPLICACIONES CRÓNICASDE LA DIABETES MELLITUSDE LA DIABETES MELLITUS
  • 2. La DM de tipo 2 está asociada conLa DM de tipo 2 está asociada concomplicaciones microvasculares ycomplicaciones microvasculares ymacrovasculares gravesmacrovasculares gravesRetinopatía,glaucoma ocataratasNefropatíaNeuropatíaMICROVASCULARES MACROVASCULARESEnfermedadcerebrovascularEnfermedadde lascoronariasEnfermedadvascularperiféricaWorld Health Organization/International Diabetes Federation, 1999. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1):S5–S20.
  • 3. COMPLICACIONES CRÓNICASCOMPLICACIONES CRÓNICASENFERMEDAD MACROVASCULARENFERMEDAD MICROVASCULARRetinopatíaNefropatíaNeuropatía
  • 4. ENFERMEDADENFERMEDADMACROVASCULARMACROVASCULARCausa el 80% de las muertesFactores que la determinan : daño delendotelio capilar, lípidos, eritrocitos ysistema de coagulaciónPredispone al AVC e IM
  • 5. 01020304050Cardiopatíaisquémica%demortalidadGeiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nded. 1995; chap 11.Mortalidad en población diabéticaMortalidad en población diabéticaOtrascardiopatíasDiabetes Cancer AVC Infección Otras
  • 6. ENFERMEDADENFERMEDADMACROVASCULARMACROVASCULARSon factores de riesgo para su presentaciónHipertensión arterialObesidadTabaquismo
  • 7. ENFERMEDADENFERMEDADMACROVASCULARMACROVASCULARAfecta:Extremidades inferiores...........claudicaciónintermitente o gangrenaArterias coronarias...................isquemiacardíacaArterias cerebrales...................trombosiscerebral
  • 8. RETINOPATÍARETINOPATÍAIncidencia del 90% >20-30 años evoluciónAfecta a casi todos los diabéticos tipo 1 y al60% de los tipo 2En occidente es la primera causa deceguera en adultos
  • 9. RETINOPATÍARETINOPATÍANo proliferativaPreproliferativaProliferativa
  • 10. RETINOPATÍARETINOPATÍAEn la DM tipo 1 examen oftalmológicodentro de los primeros 3 años yrevisión anualEn la DM tipo 2 el examen debeefectuarse al momento del diagnósticoDurante el embarazo revisiónobligatoria en cada trimestre
  • 11. RETINOPATÍARETINOPATÍATRATAMIENTOTRATAMIENTOPanretino-fotocoagulaciónEndo – fotocoagulaciónCirugía vitreorretinianaIECA (lisinopril)
  • 12. Control glucémico: efecto en las complicacionesControl glucémico: efecto en las complicacionesmicrovasculares y macrovascularesmicrovasculares y macrovascularesToda caída de 1% en HbA1c significa una reducción del riesgode:21% todo final relacionado con diabetes P <0.000121% muerte relacionada con diabetes P <0.000114% toda causa de mortalidad P <0.000114% infarto del miocardio P <0.000112% apoplejía P = 0.03543% de enfermedad vascular periférica* P <0.0001 Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405−412.*Amputación de extremidades inferiores o enfermedad vascularperiférica fatal
  • 13. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 38). BMJ 1998; 317:703–713.Control de la presión sanguínea en pacientesControl de la presión sanguínea en pacientescon diabetes de tipo 2 (UKPDS)con diabetes de tipo 2 (UKPDS)Control estricto de PS (144/82 mmHg) vs control menosestricto de PS (154/87 mmHg)Resultados:24% de reducción de riesgo en todos los finales relacionados con diabetesP = 0.004632% reducción del riesgo en muertes relacionadas con diabetesP = 0.01944% reducción del riesgo en apoplejía P = 0.01334% reducción de riesgo en todos los finales macrovasculares P = 0.01937% reducción de riesgo en finales microvasculares P = 0.0092
  • 14. Las HDL-colesterol son un predictorLas HDL-colesterol son un predictorconsistente de riesgo cardiovascularconsistente de riesgo cardiovascularDel estudio de Asutos de losVeteranos de Intervención deLipoproteínas de Alta Densidad (VA-HIT):– ↑6% LAD → ↓22% IM o muertepor coronarias– ↓31% triglicéridos → no es predictor delresultadoAdaptado de Miller M. Am J Cardiol 2000; 86 (Suppl 1):23–27.
  • 15. Austin MA, et al. JAMA 1988; 260:1917–1921.HombreAjustado por géneroMujerRiesgo reducido con LDLpequeñas y densas0.1Riesgo relativo de infarto al miocardio1 10Riesgo mayor conLDL pequeñas y densasLas LDL pequeñas y densas aumentanLas LDL pequeñas y densas aumentanel riesgo cardiovascularel riesgo cardiovascularBarras de error = IC del 95%
  • 16. NEFROPATÍANEFROPATÍALa incidencia en la DM tipo 1 es del30% y en la tipo 2 del 4-20%La insuficiencia renal crónica (IRC) sepresenta en el 50% de los diabéticostipo 1 con 10 años de evolución y en el90% con 20 años. La IRC afecta el 20-30% de los tipo 2
  • 17. NEFROPATÍANEFROPATÍAFISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍAElevación de la presión intraglomerularProductos finales de la glucosilaciónMayor actividad del metabolismo de lospoliolesHipertrofia y proliferación del mesangioCambios de la membrana basalglomerularEscape de albúmina al túbulo renal
  • 18. NEFROPATÍANEFROPATÍAMicrolabuminuria (30-300mg/24h)Macroalbuminuria (>300mg/24h)Síndrome nefróticoInsuficiencia renal
  • 19. NEFROPATÍANEFROPATÍAMejor control metabólico y IECABloqueadores de los canales de calcioy antagonistas adrenérgicosDieta hipoproteica (0.5g/kg/día)Cambio del estilo de vidaDiálisis hemo y peritonealTrasplante renal
  • 20. NEUROPATÍANEUROPATÍAAfecta el 60-70% de los diabéticosIncidencia del 7.5% al momento deldiagnóstico de DM y del 50%después de 25 añosTeoría vascular, del sorbitol y glucosi-lación no enzimática de proteínas
  • 21. NEUROPATÍANEUROPATÍACLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNDistal o polineuropatía difusaMononeuropatíasAmiotrofíaNeuropatía autónoma o vegetativa
  • 22. NEUROPATÍA DISTALNEUROPATÍA DISTALHiposensibilidad simétrica en extremi-dades inferioresDolor en los pies y piernasSensación de: hormigueo, entumeci-miento o ardorosaLos síntomas empeoran duranre elreposo nocturno
  • 23. NEUROPATÍANEUROPATÍAARTROPATÍA DE CHARCOTARTROPATÍA DE CHARCOTCambios degenerativos de las articula-ciones de los pies y tobillosProceso indoloro secundario a traumati-smos recurrentes y desapercibidosEn ocasiones causa invalidez
  • 24. Involucran nervios craneales (III, IV, VI)y raíces de los torácicosSe caracterizan por dolor en eldermatomaDiagnóstico diferencial con tumores yaneurismas en los primeros y herpeszoster, enfermedades cardíacas,pulmonares o gastrointestinales en losotrosNEUROPATÍANEUROPATÍAMONONEUROPATÍASMONONEUROPATÍAS
  • 25. NEUROPATÍANEUROPATÍAAMIOTROFÍAAMIOTROFÍALesión vascular del plexo lumbar?Nervios pélvicosDolor, debilidad y atrofia del cuadriceps30% de secuelas
  • 26. NEUROPATÍANEUROPATÍADIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODisminución de los reflejos osteotendinososMenor percepción de la vibraciónBiotesiometríaValoración con monofilamentos de nylonElectromiografía
  • 27. NEUROPATÍANEUROPATÍATRATAMIENTOTRATAMIENTOAnalgésicosAntidepresivos tricíclicosAnticonvulsivosCapsaicinaLidocaina
  • 28. NEUROPATÍA AUTÓNOMANEUROPATÍA AUTÓNOMASISTEMA DIGESTIVOSISTEMA DIGESTIVOCompromiso esofágicoGastroparesiaDiarreaIncontinencia fecalConstipación
  • 29. NEUROPATÍA AUTÓNOMANEUROPATÍA AUTÓNOMASISTEMA DIGESTIVOSISTEMA DIGESTIVODomperidona y cisapridaEritromicinaPsilliym plantagoLoperamida, difenoxilato, eritromicinaClonidina, verapamilo y somatostatina
  • 30. NEUROPATÍA AUTÓNOMANEUROPATÍA AUTÓNOMASISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA CARDIOVASCULARSe manifiesta con hipotensión ortostáticaPérdida de las variaciones en la frecuenciacardíaca en respuesta a diferentesestímulosEl diagnóstico es por exclusión(hipoglucemia, problemas vestibulares,deshidratación, etc,.)
  • 31. NEUROPATÍA AUTÓNOMANEUROPATÍA AUTÓNOMASISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA CARDIOVASCULAREvitar los cambios posturales bruscosFluohidrocortisona
  • 32. NEUROPATÍA AUTÓNOMANEUROPATÍA AUTÓNOMASISTEMA GENITO-URINARIOSISTEMA GENITO-URINARIOVejiga neurogénicaEyaculación retrógradaDisfunción eréctil
  • 33. NEUROPATÍA AUTÓNOMANEUROPATÍA AUTÓNOMASISTEMA GENITO-URINARIOSISTEMA GENITO-URINARIOClorhidrato de betanecol para eliminarla estasis urinaria y las infeccionesRespuesta satisfactoria al sildenafil enla disfunción eréctil