Caso clínico 3

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Caso clínico 3

  1. 1. Caso Clínico Inverso MESA # 3 ARIANE VILLAVICENCIO TANYA CORTEZ MA TERESA ROMERO CLAUDIA GALLARDO FAUSTO VILLALOBOS MOCTEZUMA CABRERA
  2. 2. Ficha de Identifiación Nombre: XYZ Edad: 42 Años Género: Masculino Edo. Civil: Unión Libre Ocupación: Albañil Religión: Católica Tipo de Sangre: O Factor RH: + Fecha: 22 de Septiembre de 2010
  3. 3. Motivo de Consulta Ictericia y palidez progresivas en intensidad desde hace 1 mes, es la primera vez que presenta el cuadro, se acompaña de astenia, adinamia, fatiga y malestar general, lo que ha afectado su vida laboral llegando a suspenderla la semana pasada por el incremento en la intensidad de los síntomas.
  4. 4. Motivo de Consulta Dolor a nivel de región lumbar izquierdo, de 1 mes de evolución, lo atribuye a la caída que sufrió hace un mes, cayó sentado de una altura de aprox. 3 metros. El dolor es localizado, sin irradiación, de tipo sordo, persiste a lo largo del día, no ha disminuido a la ingesta de AINES ni al reposo, en intensidad de 5 según escala de 1 a 10, su evolución a la fecha se ha mantenido constante.
  5. 5. Interrogatorio Órganos de los sentidos: ha notado cambios de coloración en sus ojos, volviéndose amarillentos. Neurológico: Somnolencia diurna desde hace 2 semanas, la última semana ha dormido 4 horas en el día además de sus 10 horas en la noche. Al levantarse de la cama siente que las cosas le dan vueltas. Cardiaco: Refiere “palpitaciones” desde hace 1 mes, que antes no sentía y que aumentan con actividad física.
  6. 6. Interrogatorio Respiratorio: Disnea que antes se presentaba a los grandes esfuerzos físicos en su trabajo y ahora se presenta con solo subir las escaleras de su casa. Gastrointestinal: No refiere cambios en hábitos intestinales, 1 evacuación x 24h Bristol 3 por la mañana, sin sangre, moco, parásitos, heces, niega pujo o tenesmo. Desayuna por lo general huevo con frijol y bolillo o tortilla con un café, refiere que come un gansito y una fanta en el trabajo y cena tacos de frijol.
  7. 7. Interrogatorio Genitourinario: Ingiere aprox. 2lt de líquidos, 3 micciones al día, color amarillo transparente, sin pujo o tenesmo vesical, ni sangre o sedimentos. Músculo-Esquelético: Lo referido en motivo de consulta. Piel y Tegumentos: Nota palidez general y últimamente la gente le dice que se ve amarillo.
  8. 8. Antecedentes Relevantes APP: Tabaquismo (-) Alcoholismo (+) cada 15 días llegando a la embriaguez ingiriendo 1 botella de tequila, Toxicomanias (-) APNP: Vivienda con todos los servicios, en zona sub urbana sin pavimentación. AHF: Madre con DM y no conoce a su papá.
  9. 9. Exploración Física Peso: 68kg Talla: 1.70m IMC: 23.53% T.A. 100/60mmHg F.C. 120x’ F.R. 24x’ Temp: 37.5°C
  10. 10. Exploración Física Ojos: palidez importante en conjuntivas, esclerótica con tinte ictérico (amarillo). Boca: Mucosa oral pálida. Tórax anterior: Ruidos cardiacos rápidos, aumentados en frecuencia. Tórax posterior: Campos pulmonares limpios, bien ventilados, respiración rápida y superficial. Abdomen: Plano, depresible, 1cm de panículo adiposo, ruidos peristalticos presentes, sin dolor a la palpación superficial o profunda, percusión con timpanismo y submatidez predominantes.
  11. 11. Exploración Física Abdomen: A la maniobra de deslizamiento y enganchamiento de bazo, se palpa 2cm debajo del reborde costal. Giordano (-), Puntos dolorosos (-). Extremidades y Columna: Llenado capilar de 5 segundos en miembros Ss e Is. Pulsos palpables disminuidos en intensidad. Se despierta dolor en la región lumbar izquierda a la digito-presión.
  12. 12. Laboratorio y Gabinete Fosfatasa alcalina aumentada Pruebas de función hepática.
  13. 13. Pruebas de Función Hepática Albúmina: 4.2 g/dL (3.4 – 5.4 g/dL) Alfa-1-Antitripsina: 3.0 g/L (1.5 – 3.5 g/L) Fosfatasa Alcalina: 155 UI/L (44 – 147 UI/L) ALT: 28 UI (8 – 35 UI/L) AST: 30 UI (10 – 34 UI/L) Gammaglutamiltranspeptidasa GGT: 40UI (0 – 51 UI/L) Tiempo de Protrombina: 13 seg (12 a 14 seg)
  14. 14. Bilirrubinas Bilirrubina Total: 4.2 mg/dL (0.3 – 1.9mg/dL) Bilirrubina Directa: 0.2 mg/dL (0 – 0.3mg/dL) Bilirrubina Indirecta: 4.0 mg/dL (mg/dL)
  15. 15. Frotis Sanguíneo Reticulocitos y se caracterizan por presentar una red de filamentos y gránulos, signos indirectos de regenarción medular: macrocitosis con basofilia difusa, normoblastos.
  16. 16. Prueba de Coombs Directa (+), aglutinación. Indirecta (-).
  17. 17. Diagnóstico Definitivo Anemia Hemolítica Autoinmune
  18. 18. Tratamiento Individualizado Corticoides: respuesta en 80% de casos idiopáticos y 50% de secundarios. Prednisona 20mg VO 3 veces al día. Cita a control en 7 dias.
  19. 19. Interconsultas. Interconsulta a Hematología.
  20. 20. Gracias por su Atención.

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