1. Caso Clínico Inverso
MESA # 3
ARIANE VILLAVICENCIO
TANYA CORTEZ
MA TERESA ROMERO
CLAUDIA GALLARDO
FAUSTO VILLALOBOS
MOCTEZUMA CABRERA

2. Ficha de Identifiación
Nombre: XYZ
Edad: 42 Años
Género: Masculino
Edo. Civil: Unión Libre
Ocupación: Albañil
Religión: Católica
Tipo de Sangre: O
Factor RH: +
Fecha: 22 de Septiembre de 2010

3. Motivo de Consulta
Ictericia y palidez progresivas en intensidad desde
hace 1 mes, es la primera vez que presenta el cuadro,
se acompaña de astenia, adinamia, fatiga y malestar
general, lo que ha afectado su vida laboral llegando a
suspenderla la semana pasada por el incremento en
la intensidad de los síntomas.

4. Motivo de Consulta
Dolor a nivel de región lumbar izquierdo, de 1 mes
de evolución, lo atribuye a la caída que sufrió hace
un mes, cayó sentado de una altura de aprox. 3
metros.
El dolor es localizado, sin irradiación, de tipo sordo,
persiste a lo largo del día, no ha disminuido a la
ingesta de AINES ni al reposo, en intensidad de 5
según escala de 1 a 10, su evolución a la fecha se ha
mantenido constante.

5. Interrogatorio
Órganos de los sentidos: ha notado cambios de
coloración en sus ojos, volviéndose amarillentos.
Neurológico: Somnolencia diurna desde hace 2
semanas, la última semana ha dormido 4 horas en el
día además de sus 10 horas en la noche. Al levantarse
de la cama siente que las cosas le dan vueltas.
Cardiaco: Refiere “palpitaciones” desde hace 1 mes,
que antes no sentía y que aumentan con actividad
física.

6. Interrogatorio
Respiratorio: Disnea que antes se presentaba a los
grandes esfuerzos físicos en su trabajo y ahora se
presenta con solo subir las escaleras de su casa.
Gastrointestinal: No refiere cambios en hábitos
intestinales, 1 evacuación x 24h Bristol 3 por la
mañana, sin sangre, moco, parásitos, heces, niega
pujo o tenesmo.
Desayuna por lo general huevo con frijol y bolillo o
tortilla con un café, refiere que come un gansito y
una fanta en el trabajo y cena tacos de frijol.

7. Interrogatorio
Genitourinario: Ingiere aprox. 2lt de líquidos, 3
micciones al día, color amarillo transparente, sin
pujo o tenesmo vesical, ni sangre o sedimentos.
Músculo-Esquelético: Lo referido en motivo de
consulta.
Piel y Tegumentos: Nota palidez general y
últimamente la gente le dice que se ve amarillo.

8. Antecedentes Relevantes
APP: Tabaquismo (-) Alcoholismo (+) cada 15 días
llegando a la embriaguez ingiriendo 1 botella de
tequila, Toxicomanias (-)
APNP: Vivienda con todos los servicios, en zona sub
urbana sin pavimentación.
AHF: Madre con DM y no conoce a su papá.

9. Exploración Física
Peso: 68kg
Talla: 1.70m
IMC: 23.53%
T.A. 100/60mmHg
F.C. 120x’
F.R. 24x’
Temp: 37.5°C

10. Exploración Física
Ojos: palidez importante en conjuntivas, esclerótica
con tinte ictérico (amarillo).
Boca: Mucosa oral pálida.
Tórax
anterior:
Ruidos
cardiacos
rápidos,
aumentados en frecuencia.
Tórax posterior: Campos pulmonares limpios, bien
ventilados, respiración rápida y superficial.
Abdomen: Plano, depresible, 1cm de panículo
adiposo, ruidos peristalticos presentes, sin dolor a la
palpación superficial o profunda, percusión con
timpanismo y submatidez predominantes.

11. Exploración Física
Abdomen:
A la maniobra de deslizamiento y
enganchamiento de bazo, se palpa 2cm debajo del
reborde costal. Giordano (-), Puntos dolorosos (-).
Extremidades y Columna: Llenado capilar de 5
segundos en miembros Ss e Is. Pulsos palpables
disminuidos en intensidad.
Se despierta dolor en la región lumbar izquierda a la
digito-presión.

12. Laboratorio y Gabinete
Fosfatasa alcalina aumentada
Pruebas de función hepática.

14. Pruebas de Función Hepática
Albúmina: 4.2 g/dL (3.4 – 5.4 g/dL)
Alfa-1-Antitripsina: 3.0 g/L (1.5 – 3.5 g/L)
Fosfatasa Alcalina: 155 UI/L (44 – 147 UI/L)
ALT: 28 UI (8 – 35 UI/L)
AST: 30 UI (10 – 34 UI/L)
Gammaglutamiltranspeptidasa GGT: 40UI (0 – 51
UI/L)
Tiempo de Protrombina: 13 seg (12 a 14 seg)

15. Bilirrubinas
Bilirrubina Total: 4.2 mg/dL (0.3 – 1.9mg/dL)
Bilirrubina Directa: 0.2 mg/dL (0 – 0.3mg/dL)
Bilirrubina Indirecta: 4.0 mg/dL (mg/dL)

16. Frotis Sanguíneo
Reticulocitos
y
se
caracterizan
por
presentar una red de
filamentos y gránulos,
signos
indirectos
de
regenarción
medular:
macrocitosis con basofilia
difusa, normoblastos.

17. Prueba de Coombs
Directa (+), aglutinación.
Indirecta (-).

18. Diagnóstico Definitivo
Anemia Hemolítica Autoinmune

19. Tratamiento Individualizado
Corticoides: respuesta en 80% de casos idiopáticos y
50% de secundarios.
Prednisona 20mg VO 3 veces al día.
Cita a control en 7 dias.

20. Interconsultas.
Interconsulta a Hematología.

21. Gracias por su Atención.