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  • 1. Enfisema Pulmonar Y Bronquítis Crónica EPOC Dr. J. Javier Díaz Castañón Neumología Hospital Dr. Ángel Leaño Universidad Autónoma De Guadalajara
  • 2. Enfisema Pulmonar
    • Definición :
    • dilatación y destrucción de las estructuras distales al bronquiolo terminal.
  • 3. Enfisema Pulmonar Alveolo Sano Enfisema
  • 4. Enfisema Pulmonar
    • Centroacinar :
      • Afecta principalmente las bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares.
      • Envuelve minimamente los acinos periféricos
    • Panacinar :
      • Afecta la porción periférica y central del acino
    • Paraseptal
    • Irregular
    • Buloso
  • 5. Pulmón normal
  • 6. Enfisema Pulmonar Centroacinar
  • 7. Enfisema Pulmonar Panacinar
  • 8. Enfisema irregular Enfisema Buloso
  • 9. Enfisema Pulmonar signos y síntomas
    • Disnea
    • Escasa tos y expectoración
    • “ Pink Puffer”
    • Taquipnea
    • Espiración prolongada
    • Síndrome de Rarefacción
    • Hipoxemia, Hipocapnia
  • 10. Enfisema Pulmonar Hallazgos radiológicos
  • 11. Enfisema Pulmonar Hallazgos radiológicos
  • 12. Enfisema Pulmonar Hallazgos radiológicos TAC
  • 13. Bronquitis Crónica
    • Definición:
      • La presencia de tos productiva de mas de tres meses de duración por mas de 2 años consecutivos, en ausencia de otra causa de tos.
      • Es la 4ta causa mas común de tos crónica después de rinorrea posterior, asma, y reflujo gastroesofagico.
  • 14. Bronquitis Crónica Índice de Reid
    • La relación del grosor de la capa de glándulas mucosas al grosor de la pared entre el epitelio y el cartílago es conocido como el índice de Reid . Un índice de Reid normal es menos de 0.4 y se encuentra incrementado en la bronquitis crónica.
  • 15. Bronquitis Crónica Índice de Reid
  • 16. Bronquitis Crónica signos y síntomas
    • Disnea
    • Tos crónica productiva
    • Blue Bloater
    • Estertores Roncantes y silbantes
    • Edema
    • Cor Pulmonale
    • Hipoxemia, Hipercapnia
    • Poliglobulia
  • 17. Bronquítis Crónica Hallazgos radiológicos
    • Las radiografías de tórax suelen ser normales o con algún aumento en los trazos o marcas pulmonares.
  • 18. Bronquitis crónica y Enfisema Alveolo Normal Bronquitis crónica Enfisema Pulmonar
  • 19. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Diagrama de Venn no proporcional
  • 20. Definición de EPOC
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitación al flujo aéreo que es irreversible o parcialmente reversible. La limitación al flujo aéreo es habitualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a particulas nocivas o gases especialmente humo de tabaco y humo de leña
    • GOLD 2003 ATS/ERS Consenso Mexicano EPOC
  • 21. Características de la Definición
    • La limitación al flujo aéreo es progresiva
      • Resalta el aspecto funcional
    • Se asocia con una respuesta inflamatoria de bronquios y pulmones a partículas nocivas o gases
      • Se introduce el término inflamatorio y se incluyen otros factores de riesgo diferentes al tabaquismo
    GOLD 2001
  • 22. Otros Aspectos a Considerar en la Enfermedad
    • Tos y producción de expectoración precede por varios años al desarrollo de limitación al flujo aéreo y no todos los individuos con estos síntomas van a desarrollar EPOC
    • Las exacerbaciones caracterizan a la enfermedad
    GOLD 2001
  • 23. Hechos de EPOC
    • EPOC es la 4ta. causa principal de muerte en los Estados Unidos (detras de enfermedad cardíaca, cancer, y enfermedad cerebrovascular ).
    • En 2000, la OMS estimó 2.74 millones de muertes en el mundo de EPOC.
    • En 1990, EPOC fué 12 avo como importancia de enfermedad; para 2020 está proyectada para 5 ta .
  • 24. Causas principales de Muerte en E.U.A. 1998 Causa de Muerte Numero Enfermedad Cardiaca 724,269 Otras causas de muerte 469,314 10. Enfermedad Hepatica Cronica 24,936 9. Nefritis 26,295 8. Suicidio 29,264 7. Diabetes 64,574 6. Neumonia e influenza 93,207 5. Accidentes 94,828 4. Enf. Respiratorias (EPOC) 114,381 3. Enfermedad Cerebrovascular 158,060 2. Cancer 538,947 1.
  • 25. Porcentaje de cambio en indices de muerte ajustados por edad, E.U.A., 1965-1998 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 – 59% – 64% – 35% +163% – 7% Enfermedad coronaria EVC Otras enf. Cardiovasc. EPOC Todas las Causas
  • 26. Principales causas de muerte en México Fuente: INEGI, SSA/DGEI, 1999.
    • 1- Enfermedades del corazón 69,278
    • enfermedades isquémicas del corazón (44,070)
    • 2- Tumores malignos 53,662
    • 3- Diabetes mellitus 45,632
    • 4- Accidentes 35,690
    • accidentes de tráfico de vehículos de motor (11,659)
    • 5- Enfermedades del hígado 27,040
    • enfermedad alcohólica del hígado 13,417
    • 6- Enfermedades cerebrovasculares 25,836
    • 7- Ciertas afecciones originadas en el período perinatal 19,268
    • 8- Influenza y Neumonía 14,068
    • 9- Agresiones (homicidio) 12,249
    • 10- Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas 11,319
  • 27. Principales causas de muerte en México Fuente: INEGI, SSA/DGEI, 2000.
    • 1.- Diabetes Mellitus 46525
    • 2.-Enfermedades isquemicas de corazón 43753
    • 3.-Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 25378
    • 4.-Enfermedad cerebrovascular 25357
    • 5.-Ciertas afecciones originadas en el período
    • perinatal 19377
    • 6.- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 15890
    • 7.-Infecciones respiratorias agudas bajas 14213
    • 8.-Accidentes de trafico de vehículo de motor 13755
    • 9.-Agresiones (homicidios) 10634
    • 10.-Nefritis y nefrosis 9782
  • 28. Factores de riesgo de EPOC Factores del huesped Genes (alfa1-antitripsina) Hiperreactividad Desarrollo pulmonar Exposición Humo de tabaco y de Leña Quimicos y polvos ocupacionales Infecciones Estado Socioeconomico
  • 29. Fumadores 30% de la población mundial Total de fumadores 15% EPOC
  • 30. Función Pulmonar Y Tabaquismo Fletcher y Peto. Brit Med J 1977; 1:1645 0 25 50 75 100 25 50 75 Muerte Incapacidad Dejaron de fumar a los 65 años Dejaron de fumar a los 45 años Nunca fumaron o no son susceptibles al humo del cigarro Fumaron regularmente y son susceptibles a los efectos del cigarro VEF 1 (% del valor a la edad de 25 años ) Edad (años)
  • 31.
    • Colombia: 50% en mujeres expuestas
    • (Denis, et al, 1996)
    • México: 68% en mujeres expuestas
    • (Pérez Padilla, et al, 1995)
    • Guatemala: 42% en mujeres expuestas
    • (Luna, et al, 1996)
    • * Todas NO fumadoras
    • * Todas con VEF 1 < 2.5 litros
    EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA
  • 32. Patogénesis de EPOC AGENTES NOCIVOS (Humo de tabaco, contaminantes, ocupacionales) EPOC Factores genéticos Infecciones respiratorias Otros
  • 33. Particulas Nocivas y Gases Factores del huésped Inflamación pulmonar Anti-proteinasas Anti-oxidantes Stress Oxidativo Proteinasas Mecanismos de reparación EPOC histológico
  • 34. INFLAMACION LIMITACION AL FLUJO AEREO
    • Enfermedad de vía aérea pequeña
    • -inflamación
    • remodelación
    Destrucción parenquimatosa -perdida de las uniones alveolares -disminución de la elasticidad
  • 35. ASMA Agente sensibilizante EPOC Agente nocivo INFLAMACION ASMATICA Linfocitos T CD4 Eosinófilos INFLAMACION EPOC Linfocitos T CD8 Macrófagos Neutrófilos Limitación al flujo aéreo Completamente reversible Completamente irreversible
  • 36. Causas de limitación al flujo aéreo
    • Irreversible
      • Fibrosis y estrechamiento de las vías aéreas
      • Perdida de la elasticidad debida a destrucción alveolar
      • Destrucción del soporte alveolar que mantiene abiertas las vías aéreas pequeñas
  • 37. Causas de limitación al flujo aéreo
    • Reversible
      • Acumulación de celulas inflamatorias, moco, y exudado en bronquios
      • Contracción de musculo liso en vías aéreas centrales y periféricas
      • Hiperinflación dinámica durante el ejercicio
  • 38. Patología de la Vía Aérea en EPOC Normal Ruptura de clavas y Paredes alveolares (enfisema) Inflamación de la mucosa y fibrosis Hipersecreción de moco Vía aérea permanentemente abierta . Observar integridad de clavas alveolares Obstrucción de la vía aérea EPOC
  • 39. Hipersecreción de Moco en EPOC Mucosa Humo de Cigarrillo Epitelio Nervio sensitivo Hiperplasia de células caliciformes Hiperplasia de glándula mucosa Citocinas más estrés oxidativo Acetilcolina NE= elastasas de neutrófilos SP Nervio colinérgico Neutrófilos Inflamación
  • 40. Diagnóstico de EPOC
    • El diagnóstico de EPOC se basa en la historia de exposición a factores de riesgo y la presencia de limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible , con o sin la presencia de síntomas.
  • 41. Diagnóstico de EPOC
    • Para el diagnóstico y evaluación de EPOC, la espirometría es el estandar de oro.
    • Los trabajadores de la salúd que participan en el diagnóstico y manejo de EPOC deberían tener acceso a espirometría.
  • 42. SINTOMAS Tos esputo disnea EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO tabáco ocupacionales contaminación ambiental ESPIROMETRIA Diagnóstico de EPOC 
  • 43. ESPIROMETRIA
  • 44. ESPIROMETRIA
    • Valores mas importantes:
      • VEF1 : Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo.
      • CVF : Capacidad vital Forzada
      • Relación vef1/cvf
      • Fef 25-75 o Femf
  • 45. Espirometría en EPOC
  • 46. Espirometría en EPOC
  • 47. Clasificación por Severidad de GOLD Estadio Caracteristicas 0: en riesgo Espirometría Normal Sintomas crónicos (tos, esputo)  I: Leve VEF 1 /CVF < 70%; VEF 1  80% predicho Con o sin sintomas (tos, esputo) II: Moderado VEF 1 /CVF < 70%; 50%  VEF 1 < 80% predicho Con o sin sintomas crónicos (tos, esputo, disnea) III: Severo VEF1/CVF < 70%; 30%  VEF 1 < 50% predicho Con o sin sintomas crónicos (tos, esputo, disnea) IV: Muy Severo VEF 1 /CVF < 70%; VEF 1 < 30% predicho o VEF 1 < 50% predicho mas falla respiratoria o signos clinicos de falla cardiaca derecha
  • 48. Objetivos del manejo del EPOC
    • Prevenir la progresión
    • Aliviar síntomas
    • Mejorar la tolerancia al ejercicio
    • Mejorar el estado de salúd
    • Prevenir y tratar exacerbaciones
    • Prevenir y tratar complicaciones
    • Reducir mortalidad
    • Minimizar eféctos colaterales del tratamiento
  • 49. Manejo de EPOC estable
    • La estrategia para el manejo del EPOC estable debe ser caracterizada por un aumento paso a paso en el tratamiento, dependiendo de la severidad de la enfermedad.
    • Para pacientes con EPOC, la educación de la salúd puede jugar un papel importante en mejorar las habilidades para enfrentar la enfermedad, y el estado de salúd. Es efectiva tambien en lograr ciertas metas, incluyendo dejar de fumar.
  • 50. Manejo de EPOC estable Broncodilatadores
    • Los broncodilatadores son basicos en el manejo sintomatico del EPOC. Son administrados por razón necesaria o en un regimen con horario para prevenir o reducir síntomas.
    • Los principales broncodilatadores son Anticolinergicos, Beta 2 -agonistas, teofilina, y una combinación de estos medicamentos.
    • Se prefiere la vía inhalada
    • Son preferibles los broncodilatadores inhalados de acción prolongada
    • Combinar broncodilatadores en mejor que aumentar dósis.
  • 51. Broncodilatadores
    • 2 agonistas
      • Acción corta – Salbutamol, terbutalina, fenoterol
      • Acción Prolongada – Salmeterol, Formoterol
    • Anticolinergicos
      • Acción corta – Ipratropio
      • Acción prolongada – Tiotropio
    • Metilxantinas
      • Teofilina , aminofilina.
  • 52. Glucocorticoesteroides
    • Sistémicos – solo recomendados en exacerbaciones ( NO a largo plazo).
    • Inhalados – Solo en aquellos pacientes que demuestran una respuesta espirometrica, o én los que tiene exacerbaciones frecuentes. (budesonida, fluticasona, beclometazona, etc.)
    • NINGUN PAPEL los de deposito .
  • 53. Manejo de EPOC: Todos los Estadios
    • Evitar agentes Nocivos
    • - Dejar de fumar
    • - Reducción de la contaminación en el hogar. - Reducción de la exposición ocupacional
    • Vacunación anti - Influenza - vacunación antineumococcica
  • 54. Manejo de EPOC: Estadio 0: En riesgo Caracteristicas Tratamiento Recomendado
    • Sintomas Crónicos - tos - esputo
    • No anormalidades espirometricas
    EVITAR FACTORES DE RIESGO
  • 55. Manejo de EPOC Estadio I: EPOC leve Caracteristicas Tratamiento Recomendado
    • VEF 1 /CVF < 70 %
    • VEF 1 > 80 % predicho
    • Con o sin sintomas
    • Broncodilatador de acción corta por razón necesaria
  • 56. Manejo de EPOC Estadio II: EPOC moderado Caracteristicas Tratamiento recomendado
    • VEF 1 /CVF < 70%
    • 50% < VEF 1 < 80% predicho
    • Con o sin sintomas
    • Tratmiento regular con uno o mas broncodilatadores
    • Rehabilitación
    • Esteroides inhalados si hay respuesta en función pulmonar y sintomas
  • 57. Manejo de EPOC Estadio III: EPOC severo Caracteristicas Tratamiento recomendado
    • VEF 1 /CVF < 70%
    • 30% < VEF 1 < 50% predicho
    • Con o sin síntomas
    • Tratamiento regular con uno o mas broncodilatadores
    • Rehabilitación
    • Esteroides inhalados si hay respuesta en función pulmonar y sintomas o si hay exacerbaciones repetidas.
  • 58. Manejo de EPOC Estadio IV: EPOC muy severo Caracteristicas Tratamiento recomendado
    • Vef 1 /Cvf < 70%
    • Vef 1 < 30% predicho o presencia de falla respiratoria o falla cardiaca derecha.
    • Tratamiento con uno o mas broncodilatadores
    • Esteroides Inhalados si hay respuesta en función pulmonar y sintomaso exacerbaciones repetidas.
    • Tratamiento de las complicaciones
    • Rehabilitación
    • Oxigenoterapia de largo plazo si hay falla respiratoria.
    • Considerar opciones quirurgicas
  • 59. Otros tratamientos farmacológicos
    • Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina
    • Antibioticos – exacerbaciones infecciosas
    • Mucolíticos – Beneficios globales muy escasos
    • Antioxidantes – N-acetilcisteína
    • CONTRAINDICADOS
    • Antitusivos
    • Narcóticos
  • 60. Tratamiento no farmacológico
    • Oxigenoterapia
      • PaO2 igual o menor a 55 mmHg o SaO2 inferior a 88% con o sin hipercapnia
      • PaO2 entre 55 mmHg y 60 mmHg o SaO2 de 89%, si existen evidencias de hipertensión pulmonar, edema periférico sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia
    • La administración a largo plazo de oxigeno (> a 15 horas por dia) en pacientes con I.R. Crónica aumenta la supervivencia.
  • 61. Comparación del % de Sobrevida con Oxígeno 15 Horas o más al Día 45 45 54 55 67 70 92 20 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 oxigeno control % de sobrevida Años Días a partir de la admisión 1 2 3 4 5 Medical Research Council Working Party (1981). Lancet 1: 681-686 54 0 10 30 40 50 60 70 80 90 100
  • 62. Tratamiento no farmacológico
    • Rehabilitación
      • Reducir síntomas
      • Mejorar la calidad de vida
      • Aumentar la participación física y emocional de los pacientes en las actividades cotidianas
  • 63. Tratamiento quirurgico
    • Bulectomía
    • Cirugía de reducción de volumen pulmonar
    • Trasplante pulmonar
  • 64. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease www.goldcopd.com