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26 trauma abdominal1 Presentation Transcript

  • 1. Trauma Abdominal
    • 2011
    • Departamento de Cirugía
  • 2. Anatomía Externa del Abdomen
    • A. Abdomen anterior. Localizado entre una linea superior que cruza los pezones, y los ligamentos inguinales y la sinfisis del pubis como linea i nferior y las lineas axilares anteriores como limites laterales
    • B. Costado . Entre las lineas axilares anteriores y las posteriores y desde el 6to espacio intercostal hasta la cresta iliaca
    • C. Espalda . Localizada detras de las lineas axilares posteriores desde las puntas de las escápulas hasta las crestas ilíacas
  • 3. Anatomía Quirúrgica del Abdomen El abdomen se divide en tres regiones anatómicas : 1.- La Cavidad Peritoneal que se subdivide a su vez en: a) Abdomen superior , la región ubicada bajo el diafragma y la caja costal , donde se hallan el hígado,bazo,estómago y colon transverso y b) Abdomen Inferior , la parte baja de la cavidad peritoneal que contiene el intestino delgado y el resto del colon Intraabdominal. 2.-Espacio Retroperitoneal ,. D onde están ubicados la Aorta, la - Cava Inferior, el páncreas, los riñones y sus Ureteres - y algunas porciones del colon y el duodeno 3.-La Pelvis- , D onde se albergan el Recto,la vejiga la próstata, los vasos iliacos y los órganos genitales femeninos
  • 4.  
  • 5. Anatomia de la 􀂾􀂾 Pelvis y Retroperitoneo : 􀂾 Organos: pancreas, grandes vasos, riñones, colon útero y anexos = Sin signos peritoneales
  • 6. TRAUMA ABDOMINAL Tiene lugar cuando este compartimento orgánico,sufre la acción violenta de agentes que le producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en su pared o en su contenido ó en ambos. CAUSAS * Todo la situación que produce trauma , frecuentemente es parte de un politraumatismo y en estas condiciones deberán ser establecidas prioridades de tratamiento.
  • 7. El Trauma Abdominal se clasifica en: a) Trauma Abdominal Cerrado (Contuso) Y b) Trauma Abdominal Penetrante (Abierto)
        • El tipo especifico de lesión en pacientes estables se obtiene con US y/o TAC abdominal.
        • En pacientes inestables se precisa en el transoperatorio .
  • 8. Mecanismos de Lesión
    • a).-Trauma Cerrado
            • Compresión o lesión por aplastamiento de viscera
            • Deforma los órganos sólidos y huecos provocando su ruptura  hemorragia secundaria y peritonitis.
            • Desaceleración  higado (40-55%), bazo (35-45%) intestino delgado (5–10%)
            • Hematoma retroperitoneal (15%)
  • 9. Mecanismos de Lesion
    • b).-Trauma Penetrante (Abierto)
            • Daño por laceración o corte
            • Arma blanca o Arma de fuego
            • Higado (40%)
            • Intestino delgado (30%)
            • Diafragma (20%)
            • Colon (15%)
  • 10.  
  • 11. Fracturas de la 9a y 10a costillas izquierdas, se asocian con rupturas del bazo y las derechas con lesiones hepáticas (Esplenectomía Vacuna) .Las lesiones de bazo y e hígado deben considerarse como exanguinantes .Lo mismo las de Aorta y de Vena Cava.(shock) Heridas penetrantes del tórax por debajo del 4° Espacio Intercostal.así como Trauma Cerrado con impacto sobre la porción inferior de la reja costal, deben ser manejados como Traumas Abdominales. En relación con el Tórax
  • 12.  
  • 13. DISTRIBUCION TRIMODAL DE LA MORTALIDAD EN TRAUMA 􀂾􀂾 1º ETAPA : primeros segundos, grandes lesiones , muy pocos sobreviven y solo en grandes centros urbanos. =PREVENCION . 􀂾􀂾 2º ETAPA: minutos a horas, evaluación y reanimación oportuna y precoz de lesiones recuperables. = SALA DE EMERGENCIA . 􀂾􀂾 3º ETAPA : días a semanas, depende de la calidad de atención de la 1º y 2º etapa,.Dada por SEPSIS o FOM . = UNIDADES INTENSIVAS .
  • 14. EVALUACION Y MANEJO INICIAL ( Iniciar siempre con el A B C del A T L S ) A.-Mantenimiento de la Vía Aérea . B.-Respiración y Ventilación C.-Circulación con control de las hemorragias D.-Disability control del SNC y Periférico E.-Exposición de todo el cuerpo En segundo lugar, determinar si existe alguna lesión Intraabdominal que requiera intervención Qx ...
  • 15.
    • La Evaluación y Manejo Inicial debe incluir .
    • Historia Clínica muy completa: (Relato del accidente) *) Exploración Física sistemática e integral *) Examen Rectal ... Examen Vaginal *) Sonda NG y Sonda Vesical *) Lavado Peritoneal Diagnostico *
    • Laparoscopía.
    • c) Exámenes de Laboratorio (Sangre y Orina)
    • d) Imagenología : 1) Rx de Columna Cervical * 2) Rx Simple de Tórax,Abdomen y de Pelvis * 3) US de Abdomen y de Pelvis. (FAST)* 4) TC 5) RMI
  • 16. Exploración Física : 1.- Debe ser Completa (según circunstancias) 2.-Cabeza ,Cuello, tórax ,Abdomen y extremidades 3.-No olvidar la cara posterior del cuerpo 4.-Enfocarse en las huellas del Trauma para deducir topográficamente órganos lesionados. 5.-En heridas por arma blanca ,no olvidar la exploración digital del trayecto. 6.-La impresión clínica norma la evaluación y el planteamiento terapéutico
  • 17. EXPLORACION DE ABDOMEN
    • 1.- INSPECCIÓN :
    • a) Abdomen “prominente” (hemoperitoneo- S de Cullen)
    • b) Hematomas (huellas del cinturón de seguridad,.)
    • c) Ubicación de Heridas Penetrantes
    • 2.-PALPACION :
    • Hiperestesia,Resistencia muscular, Defensa, Crepitación y trayecto subcutáneo de la bala orificio de salida
    • b) Palpación digital del Trayecto por arma blanca (aponeurosis)
    • Palpación del borde hepático y el esplénico (crepitación costal)-( BALLANCE)
    • 3.-PERCUSIÓN : 4.-AUSCULTACION
    • Signo de JOUBERT a) Ruidos Intestinales
    • Matidez declive
  • 18. Exploración Física
  • 19. LAVADO PERITONEAL . 98% de sensibilidad para lesión intraabdomnal y sangrado intraperitoneal ( Ver esquema)
    • Examen Rectal
        • Examen digital es esencial.
        • *Sangre
  • 20. Muestras de Sangre y Orina
    • BH
    • Glucosa
    • Amilasa
    • Niveles de Alcohol
    • Urianalisis :
    • Búsqueda de drogas en la orina
    • Prueba de embarazo en todas las mujeres en edad gestacional
  • 21. Intubación
    • Sonda Gástrica
        • Aliviar la dilatación gástrica aguda
        • Descomprimir el estómago antes de realizar el lavado peritoneal diagnóstico
        • Reducir el riesgo de aspiración
      • Cateter Urinario
          • Aliviar la retención (¿ Hematuria ?)
          • Descomprimir la vejiga antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico
          • Monitoreo de la diuresis
          • -Medir la Presión Intraabdominal
  • 22. Estudios diagnósticos en Trauma Cerrado
    • FAST (Evaluación de trauma por estudio focalizado de US)
    • Lavado Peritoneal Diagnóstico
    • Peritoneoscopía
    • Tomografia Computarizada y RMI
  • 23.  
  • 24. FAST
  • 25. FAST
  • 26.  
  • 27. Lavado Peritoneal
  • 28.  
  • 29.  
  • 30. Abordaje General
    • Reanimación y optimización de la perfusión tisular (C argas)
    • Determinar el mecanismo de lesión
    • Mantener un alto índice de sospecha en relación con lesiones vasculares y retroperitoneales ocultas
    • Examen físico repetitivo y meticuloso y evaluación de los cambios detectados.
    • Selección de maniobras diagnosticas según sea necesario, realizadas con una pérdida mínima de tiempo.(Iniciar con LPD y ó L aparoscopía) y/o FAST- U.S.
    • Reconocer la necesidad inmediata de intervención quirúrgica
  • 31. y Realizado estudios y manejos previos a la laparotomía....... Las indicaciones para la Laparotomía son (ATLS ) : a) Hipotensión con evidencia de lesión Intraabdominal 1.-Herida de bala 2.-Herida Penetrante por arma blanca 3.-LPD (+) ( FAST US ;PERITONEOSCOPÍA ) b) Peritonitis c) Hipotensión recidivante a pesar de reanimación adecuada d ) Neumoperitoneo (S.Joubert +) e) Herida del Diafragma (hernia) INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA Tienen lugar después de haber de haber completado la Reanimación del paciente
  • 32. (Sigue indicaciones para Laparotomía) : f) Perforación de Vejiga (cistografía) g) Demostración por TAC de lesión del páncreas, - y lesiones específicas del Hígado, bazo o Riñón . h) Examen Radiológico contrastado positivo del Tracto GI. Alto o Bajo. i) Persistencia de amilasemia elevada ,en presencia de signos abdominales positivos
  • 33. Prioridades Quirúrgicas
    • Control de la hemorragia
    • Control de la contaminación
    • Retiro del tejido desvitalizado
    • Reparación del tejido dañado
    • Reparación de lesiones retroperitoneales
    • Evitar el Síndrome Compartimental
  • 34. TECNICA QUIRURGICA .- 1.- Laparotomía Media Supra e Infraumbilical 2.- Primera prioridad : Identificar y controlar el sangrado 3.- Prevenir contaminación 4.- Revisar sistemáticamente todos los órganos intraabdominales, y los retroperitoneales (páncreas y duodeno ,que se seccionan contra la columna vertebral) 5.-En ocasiones recurrir al Empaquetamiento hemostático .Hemorragias por lesión de Hígado , Bazo grandes Venas y Arterias .Que será retirado a las 12 , 24 ó 36 Hs. 6.- Evitar Síndrome Compartimental
  • 35.
    • Indicaciones de la técnica del “ Control de Daños ”
    • En Quirófano:
    • Control del sangrado (Ligaduras-anastomosis)
    • b) Control de la contaminación
    • Control de perforaciones y heridas del tracto GI
    • Empaquetamiento Abdominal ( y pasa a UCI )
    • En U C I
    • Estabilización Hemodinámica y Ventilatoria
    • Manejar .Hipotermia,Coagulopatía y Acidosis .
    • Regresa a Quirófano :
    • Cirugía definitiva (Resecciones,Anastomosis)
    • Manejo del Síndrome Compartimental .
    • 8.- Manejar “Síndrome Compartimental”
    • Dejar la Laparotomia abierta para evitar la Hipertensión Intraabdominal ,consecutiva a la cirugía, al edema de asas y compresas.
    • b)”Laparostomía Contenida” con una bolsa de Bogotá por ejemplo o con Vacuom Pack
  • 36. TRES PROBLEMAS A RESOLVER : I.-Hipotermia Central 2.-Coagulopatía 3.-Acidosis Metabólica ¿Juntos ? R:I:P: TRIADA MORTAL : Alteraciones fisiopatológicas en la muerte por DESANGRAMIENTO
  • 37. LAPAROTOMIA INICIAL Control de la Hemorragia Control de la Contaminación Packing......Cierre Temporal CIRUGIA DEFINITIVA Retiro del Packing Tratamiento definitivo REANIMACION ....EN U.C.I. Homeostasis Térmica Corrección de Coagulopatia Mejorar Hemodinamia Apoyo Ventilatorio Identificación de Lesiones LAS TRES ETAPAS DEL CONTROL DE DAÑOS 2.- 3.- 1.-
  • 38. SECUENCIA DE ACTOS
  • 39. ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME (ACS)
    • ACS is the result of unrecognized IAH
      • “ If you don’t look for it, you won’t find it”
      • left untreated, IAH and ACS uniformly lead to multiple system organ failure and death
    • Treatment is IMMEDIATE abdominal decompression to reduce IAP and improve organ perfusion
  • 40. Bolsa de Bogotá
  • 41. “ VACUUM PACK” CLOSURE
  • 42. Control de Daños y síndrome Compartimental.Bolsa de Bogota
  • 43. Uso de Malla y Zipper en caso de lavados repetitivos
  • 44.  
  • 45. Lesión traumática de intestino delgado
  • 46. Perforación de Víscera hueca Ruptura de Hemidiafragma Izq
  • 47.  
  • 48. Fractura de Hígado Sutura
  • 49.  
  • 50.  
  • 51.  
  • 52. Hemoperitoneo Esplenectomía
  • 53. Gran Hematoma Subcapsular – GDO III
  • 54. Auto-injerto Esplénico
  • 55.  
  • 56. Anatomia de la 􀂾􀂾 Pelvis y Retroperitoneo : 􀂾 Organos: pancreas, grandes vasos, riñones, colon útero y anexos = Sin signos peritoneales “ No tocar” Hematomas retroperitonales.Embolizar la arteria.
  • 57. Sección de Páncreas y Duodeno
  • 58. Trauma Renal D. Urograma IV
  • 59.  
  • 60. Trauma Abdominal Cerrado En Urgencias Extravasación delContrtaste Hematoma Desgarro Sutura (Lesión del Riñón derecho) UROGRAMA CIRUGIA
  • 61.  
  • 62. Fractura de la Uretra Membranosa Lesión del cuello de la Vejiga
  • 63. Departamento de Cirugía 2011
    • Próximamente Simposium con invitados gracias no faltes atentamente.
    • YO