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2. evaluación y preparación del paciente qx 2011
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  • 1. “ Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico” Indispensable en paciente que se someterá a cirugía urgente o programada
  • 2. Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico Determinación integral del estado de salud de un paciente que va a ser sometido a una cirugía, con el fin de identificar enfermedades que puedan afectar el pronóstico, la realización y la recuperación del acto quirúrgico.
  • 3. El propósito no es ” descartar “pacientes programados para una cirugía electiva. Si no más bien evaluarlos y si es necesario, implementar las medidas conducentes (terapéuticas – profilácticas), para que toleren sin mayor problema el acto Qx ........... reduciendo así ,la morbimortalidad perioperatoria “ Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico”
  • 4. “ Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico” Requiere de seis pasos : 1.-Definición del estado fisiológico actual del paciente 2.-Determinar todos los procesos patológicos presentes y su grado de actividad 3.-Evaluación de su estado nutricional 4.-Delinear su estado, cognitivo y emocional. 5.-Identificar los factores de riesgo Qx. en el pre,trans y postoperatorio 6.-Plan de acción para minimizar riesgos .
  • 5. RIESGO QUIRURGICO
    • Probabilidad de morbimortalidad resultante de la preparación preoperatoria, anestesia, manejo transoperatorio, tipo de cirugía, postoperatorio y convalecencia.
  • 6. DETERMINAR LOS FACTORES DE RIESGO IMPORTANTES
    • HEPATICOS
    • TRASTORNOS DE LA COAGULACION
    • CARDIOVASCULARES
    • RESPIRATORIOS
    • RENALES
    • DIABETICOS
    • NUTRICIONALES
    • ADICCIONES
  • 7. Historia Clínica
    • Ficha de Identificación
    • Padecimiento Actual y Motivo de la intervención
    • Antecedentes patológicos: Tratamientos actuales para una enfermedad coexistente (Aspirina – Insulina - Antihipertensivos).
    • Antecedentes no patológicos : Tabaquismo ,Drogas ,Alcohol
    • Antecedentes familiares
    • Aparatos y Sistemas
  • 8. Así como el Cirujano estudia a la paciente, la paciente estudia al Cirujano
  • 9. La cara del Cirujano debe ser de confianza , no catastrófica
  • 10. Exploración Física
    • Inspección
    • Signos vitales
    • Cabeza y cuello
    • Tórax y abdomen
    • Extremidades y Columna
    • Exploración Rectal – Ginecológica
    • Examen Neurológico
  • 11. Paraclínicos
    • LABORATORIO:
    • Biometría Hemática.Electrolitos y Gases
    • Examen General de Orina
    • Tiempo de Protrombina
    • Tiempo parcial de Tromboplastina
    • Química Sanguínea
    • Sangre Oculta en Heces .
  • 12. Estudios Especiales
    • GABINETE:
    • Tele de Tórax - Espirometría
    • Electrocardiograma
    • Placa simple abdomen ?
    • Ultrasonografía ?
    • Tomografía Computada ?
    • Resonancia Magnética ?
  • 13. Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico
    • ENFERMEDADES QUE INCREMENTAN
    • EL RIESGO Qx – ANESTÉSICO
    • IAM b) Arritmias
    • c) DM I-II d) I. Hepática
    • e) Trastornos de la Coagulación
    • f) PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO
    • Con HIV (+), o con SIDA - Trasplantado
    • g) Desnutrido -Obeso
    • h) Alérgico
  • 14. “ Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico-I” Lo esencial de la Valoración Preoperatoria : 1.-Establecer el Diagnóstico e Identificar problemas médicos concurrentes que afecten riesgo Qx por medio de : a) Historia Clínica Completa. b) Excelente comunicación interpersonal c) Exámenes Paraclínicos (Laboratorio y Radiológicos)
  • 15. 2 .- Clasificación del Riesgo Qx en el paciente mediante : a) Evaluación del riesgo Anestésico y Qx de ASA b) Evaluación de riesgo Cardiaco : Escala de Goldman c) Evaluación de Función Pulmonar “ Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico-II”
  • 16.
    • CLASE I
      • Proceso localizado ,sin relación con trastornó general alguno.
      • saludable (sin alteraciones)
      • EJ. HERNIA INGUINAL SIMPLE
    • CLASE II
      • Con enfermedad sistémica leve ó moderada ,controlable
      • en relación con patología a operar
      • o sin relación con ella
      • EJEMPLO: DM II, HAS (MODERADAS)
    Clasificación del R iesgo Anestésico-Quirúrgico según ASA
  • 17. Clasificación del R iesgo Anestésico-Quirúrgico según ASA
    • CLASE III
      • Con enfermedad sistémica severa pero no incapacitante
      • en relación ó no con el trastorno que requiere cirugía
      • difícil de pronosticar
      • EJ: TIROTOXICOSIS NO CONTROLADA, IAM < 6MESES
  • 18.
    • CLASE IV
      • Con enfermedad sistémica incapacitante que amenaza contra la vida con ó sin cirugía
      • puede morirse independientemente de la cirugía
      • EJEMPLO: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
    Clasificación del R iesgo Anestésico-Quirúrgico según ASA
  • 19. Clasificación del R iesgo Anestésico-Quirúrgico según ASA
    • CLASE V
      • Peor pronostico :
      • moribundo con pocas posibilidades de vida,
      • cirugía desesperada ,como último recurso.
      • EJEMPLO: ANEURISMA disecante de aorta ABDOMINAL , TROMBOSIS MESENTERICA .
  • 20. Clasificación de ASA
    • VI- Paciente que ingresa a quirófano para procuración de órganos
    • 1- Mortalidad 0.07 Porcentaje %
    • 2-0.2
    • 3-1.1
    • 4-7.6
    • 5-33
    • 6-xxxxxx
  • 21. ESCALA DE GOLDMAN : Evaluación del Riesgo Cardiaco Clasificación de los pacientes según riesgo cardiovascular Historia Clínica: Edad >70 años 5 Puntos Infarto del miocardio en los últimos 6 meses 10 “ Examen físico: S galope o ingurgitación yugular 11 ” Estenosis aórtica importante 3 “
  • 22. Escala de Goldman: Evaluación del Riesgo Cardiaco Electrocardiograma: Ritmo cardíaco diferente a sinusal o extrasístole auriculares 7 Ptos Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto 7 ” Malas condiciones generales 3 “ *Hipoxemia-hipercapnia *Hipopotasemia *Acidemia *Retención nitrogenada (Creatinina >3.0 mg/dl) *Enfermedad hepática crónica *Pacientes no ambulatorios por enfermedad crónica 4 “ * Tipo de Cirugía : Intratorácica ,Intraabdominal 4 “
  • 23. Escala de Goldman : Evaluación del Riesgo Cardiaco
    • El riesgo de muerte cardiaca y de complicaciones letales aumentan en forma progresiva con la puntuación total:
    • A) 0 - 5 puntos 1-2%
    • B) 6- 12 puntos 2-7%
    • C) 13 - 25 puntos 7-12%
    • D >26 puntos 13-55%
  • 24. “ Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico” Disfunción Pulmonar
    • Es importante valorar la función respiratoria del paciente con problemas pulmonares ya que su deterioro, representa un mayor riesgo de presentar complicaciones ,como la atelectasia, hipoxia y neumonía en el posoperatorio.
  • 25. “ Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico” Factores de riesgo para la Disfunción Pulmonar: a) Tabaquismo intenso. b) Tos: productiva? Características, disnea, tolerancia al ejercicio. c) Obesidad. d) Edad avanzada. e) Operaciones intratoracicas. f) Enfermedad Pulmonar preestablecida.
  • 26. “ Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico” Sistema Respiratorio Indicativas de alto riesgo de morbi-mortalidad a) Espirometría : 1.-Máxima Capacidad Respiratoria inferior al 50% del valor previsible 2.- Volumen Espiratorio Máximo por segundo inferior a 2 litros b) Gasometría : 1.- PCO2 arterial > 45 2.- PaO2 < 55
  • 27. Riesgo bajo tx: medias compresivas mas ambulacion temprana Riesgo moderado tx: medias compresivas mas enoxiparina a dosis bajas : 5000u c/8-12 hs Riesgo alto tx: medias compresivas, más heparina o heparina de bajo peso molecular (20 u x 2) o warfarina (Heparina :2hs antes y 8 días después subcutánea) PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
  • 28. “ Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico” PREPARACIÓN PREOPERATORIA
    • La Preparación Preoperatoria incluye las siguientes etapas:
    • 1.- Información al paciente y familia del Riesgo Quirúrgico.
    • 2.- Consentimiento Informado
    • 3.- Ordenes de Preoperatorios.
    (CIRUGIA DE URGENCIA )
  • 29. APACHE II ( A cute P hysiology a nd C hronic H ealth E valuation) Puntaje para evaluar el estado del paciente con datos de Abdomen Agudo .
  • 30. APACHE II
    • Es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico.
    • En base a esta puntuación se puede predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva.
  • 31. Componentes de la Escala APACHE II
    • Variables Fisiológicas (12)
        • Temperatura
        • Presión arterial media
        • Frecuencia cardiaca
        • Frecuencia respiratoria
        • Oxigenación
        • pH arterial
        • Sodio en suero
        • Potasio en suero
        • Creatinina en suero
        • Hematocrito
        • Leucocitos
        • Glasgow
    • Edad
    • Enfermedad crónica
      • Insuficiencia orgánica severa
      • Inmunidad comprometida
  • 32. Puntuación APACHE II
    • Suma de A+B+C
        • A = APS (Acute Physiology Score)
            • suma de las 12 variables
        • B = Puntuación por edad
        • C = Puntuación por enfermedad crónica
  • 33.  
  • 34. Puntuación APACHE II
    • Puntuación por enfermedad crónica (letra C): Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde:
        • 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y
        • 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva.
    • Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previo al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:
        • Hígado:
          • Cirrosis (con biopsia),
          • hipertensión portal comprobada,
          • antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta o episodios previos de fallo hepático,
          • encefalohepatopatía, o coma.
        • Cardiovascular:
          • Clase IV según la New York Heart Association
  • 35. Puntuación APACHE II
        • Respiratorio:
            • enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir o hipoxia crónica probada,
            • hipercapnia,
            • policitemia secundaria,
            • hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria.
        • Renal:
            • Hemodializados.
        • Inmunocomprometidos:
            • que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infección
  • 36. Puntuación APACHE II
    • Interpretación del resultado de la suma de A+ B+ C 
    Puntuación Mortalidad (%) 0-4 4 5-9 8 10-14 15 15-19 25 20-24 40 25-29 55 30-34 75 >34 85
  • 37. Información al Paciente (CONSENTIMIENTO INFORMADO)
    • Es responsabilidad del cirujano explicar : a) El estado actual del paciente (diagnósticos, pronóstico).
    • b) La Indicación Quirúrgica
    • c) El procedimiento quirúrgico a realizarse y sus posibles riesgos y complicaciones, en términos entendibles tanto para el paciente como para sus familiares. (Válido solo para la operación programada)
      • Autorización por separado para: Transfusión Sanguínea. La Anestesia y sus riesgos -
  • 38. RELACION MEDICO-PACIENTE
      • Al considerar una intervención quirúrgica, el cirujano debe establecer un nexo genuino de empatía y de comunicación y responsabilidad personal con el paciente.
      • Es factible que se reduzca el riesgo de acciones legales tomadas por un paciente si el medico se ha esforzado concienzudamente para lograr tal comprensión, antes de llevar a cabo la cirugía
  • 39. “ Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico” HOJA DE EVALUACION INICIAL . 1.-Identificación y Perfil del paciente 2.-Tipo de Padecimiento : Agudo...Adquirido...Localizado...y Complicado con.... 3.-Manifestado por: ( Sinopsis del Cuadro Clínico ) 4.-Reconocemos los Síndromes siguientes : (Enumerar y fundamentar los Síndromes en orden de gravedad) . 5.-Reconocemos como causa primera ....la cual se ha complicado con....
  • 40. “ Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico” HOJA DE EVALUACION INICIAL .-Proponemos Dxs a) Diagnósticos de Laboratorio b) Diagnósticos Radiológicos .-Proponemos el siguiente Manejo :
  • 41. INDICACIONES PREOPERATORIAS A.- MEDIDAS GENERALES B.-SOLUCIONES PARENTERALES C.-MEDICAMENTOS D.-MEDIDAS ESPECIALES
  • 42.
    • INDICACIONES PREOPERATORIAS
    • MEDIDAS GENERALES :
    • 1.-Consentimiento Informado
    • 2.- Nada por vía oral
    • 3,-Posición en la cama
    • 4.-SVPT o con la frecuencia necesaria
    • 5.-CGE (cuidados generales de enfermería)
    • 6.-Obtener acceso intravenoso
    • 7.-Medias elásticas .
    • B) SOLUCIONES PARENTERALES :(RB + PI) +PP +Déficit
  • 43.
    • C) MEDICAMENTOS :
    • 1.- Administrar Diluidos y Lentos.
    • (Antibióticos,Analgésicos, etc:
      • OMEPRAZOL 40 mgrs c/24 Hs
      • Enoxiparina 20 mgrs c/12 Hs subcutánea
    • D) MEDIDAS ESPECIALES :
    • 1.- O2 Suplementario
    • 2.- Vigilancia de Sondas (NG,Vesical y Catéteres)
    • 3.- Anotar Ingresos y Egresos Hoja de Balance de Líquidos x turno
    • 4.-Solicitar Tel e- Tórax Interconsulta con el Cardiólogo, con el Anestesiólogo (comunicar resultados e indicaciones).
    • 5.- Pasarlo a Quirófanos Horario
  • 44. POSTOPERATORIO : Se Realiza la nota Operatoria con todas sus características Dx Pre- Dx P.Q. Tipo de Anestesia. Cirugía Realizada. Descripción de Técnica. Hallazgos. Sangrado. Recuento de gasas y material. Complicaciones. Pronostico.
  • 45. Bibliografía.
    • Polderman KH, Christaans HM JP,Spijkstra JJ, Girbes AR. Intra-observer variability in APACHE II scoring Intensive Care Med 2001 Sep;27 (9);1550-2
  • 46. DR. GONZALO CARLO ORTIZ UAG CIRUgía GENERAL IMSS CMNO

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