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Asma

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  • 1. Asma BronquialAutores Puntos claveArturo Louro González ▪ El asma es una enfermedad respiratoria crónica, con base inflamatoria y de etiología desconocida. En estos pacientes la vía aérea es sensible a múltiplesEspecialista en Medicina Familiar y Comu- estímulos irritantes y es reversible espontáneamente o con tratamientonitaria. ▪ El diagnóstico de asma puede hacerse en base a la historia clínica y la aus-Guías Clínicas 2004; 4 (15) cultación. Las pruebas complementarias indicadas varían de una a otra región dependiendo de los recursos disponibles ▪ Existen evidencias definitivas de que programas educativos reducen los in- gresos hospitalarios, las visitas médicas no programadas y otros parámetros de morbilidad ▪ Los corticoides son una parte esencial del tratamiento del asma persistente. En pacientes con síntomas diarios los esteroides inhalados son más eficaces (mejor capacidad pulmonar y calidad de vida) que los beta-2 y que los antago- nista de los leucotrienos. Las dosis de esteroides deben individualizarse para optimizar el control de sín- tomas y espirometría. Debe usarse la menor dosis diaria aunque se empiece con dosis altas ¿Qué es el asma bronquial? E l asma es una enfermedad respiratoria crónica, con base inflamatoria y de etiología desconocida. En estos pacientes la vía aérea es sensible a múltiples estímulos irritantes y es reversible espontáneamente o con trata- miento. Es una enfermedad de prevalencia elevada: 2-6% de la población. Suele cursar con tos prolongada, disnea, respiración sibilante y sensación de opre- sión torácica. ¿Qué pruebas diagnósticas están indicadas ante la sos- pecha de asma? E l diagnóstico de asma puede hacerse en base a la historia clínica y la aus- cultación. Las pruebas complementarias indicadas varían de una a otra región dependiendo de los recursos disponibles. Las de más utilidad son: • Espirometría forzada: curva de volumen/ tiempo a partir de una inspi- ración máxima. Debe realizarse con test de broncodilatación (repetir la espirometría a los 15´ de administrar salbutamol). Se considera positivo si el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) tiene un aumento ≥15% (y 200 ml). Por otro lado si el FEV1 aumenta ≥15% (y 200 ml) tras prueba de tratamiento con esteroides orales o disminuye ≥15% a los 6 minutos de iniciar un ejercicio, el diagnóstico de asma es muy probable.Elaborada con opinión de un médico y revisión pos- • Medición del Flujo espiratorio máximo (FEM): máximo flujo alcanzado conterior por colegas una espiración. La monitorización del FEM en casa es una prueba de gran valor para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con asma. UnaConflicto de intereses: Ninguno declarado. variación diurna ≥20% en ≥3 días a la semana, 2 semanas sugiere fuer-Aviso a pacientes o familiares: temente diagnóstico de asma.La información de este sitio está dirigido a profesionales de • Test de laboratorio: determinación de eosinófilos en sangre y esputoatención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti- (pueden estar elevados) e IgE específica en algunos casos (test cutáneoscar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existenciade un problema de salud, imprima este documento y consulte a no disponibles).su médico de cabecera. • Radiografía de tórax: ayuda a descartar otras patologías y evaluar la pre-www.fisterra.com 1
  • 2. Asma Bronquial Guías Clínicas 2004; 4(15) sencia de complicaciones, aunque habitualmente • Las dosis de esteroides inhalados deben indivi- es normal en los asmáticos. dualizarse para optimizar el control de síntomas • Radiografía de senos: la sinusitis puede ser causa y espirometría. Debe usarse la menor dosis diaria de tos prolongada y ésta es frecuente en pacien- aunque se empiece con dosis altas. Los efectos tes con asma. adversos son escasos y menores que el tratamien- • Pruebas alérgicas cutáneas (técnica de prick) per- to oral [B]. A dosis medias son tan efectivos como miten determinar la posible sensibilización a los 7,5-10 mgrs. de prednisolona oral. neumoalérgenos más frecuentes. Pueden indicar- • Los beta-2 agonistas son seguros para el manejo se si existe sospecha clínica. de la exacerbación de asma, en la prevención del asma inducida por el ejercicio y para el control de los síntomas intermitentes [A]. Algoritmo de diagnóstico general • No está recomendado el uso de forma sistemáti- ca de los beta-2 como tratamiento “de fondo”. No produce efectos adicionales en relación a su uso a demanda, incluso puede deteriorar el control del asma en algunos pacientes [C]. • El uso regular de beta-2 de acción larga está in- dicado en pacientes con asma no controlado con esteroides inhalados [B] • Los agentes antileucotrienos obtienen una tasa de exacerbaciones similar a la de los esteroides in- halados, pero los esteroides inhalados producen mejor función pulmonar, mejor calidad de vida, reducción de los síntomas, de los despertares noc- turnos y de la necesidad de beta2-agonistas de rescate. [A] • La adición de agentes antileucotrienos a los cor- ticoides inhalados mejora los síntomas del asma, aunque en menor grado que el aumento de la do- sis de los corticoides o la adición de un beta2 [B]. El papel de estos fármacos en el tratamiento del asma en el adulto es escaso. • Puede ser necesario el uso de corticoides orales de forma ocasional [B] • La Aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y los betabloqueadores deben usarse con extremo cuidado. Un 10-20% de los asmáticos son alérgi- cos a los 2 primeros y los betabloqueadores sue- len empeorar el asma. • Los antihistamínicos no tienen utilidad en el asma [B]. • Los antibióticos solo están indicados si existen signos de infección añadida. Los antitusivos no están indicados en ningún caso. La presencia de Siempre que sea posible debe realizarse hematime- tos puede ser un síntoma de control insuficiente y tría, espirometría y prueba broncodilatadora. La me- debe aumentarse el tratamiento. dición del FEM con medidor de flujo (Pick Flow Met- • La inmunoterapia puede ser útil en algunos casos. ter) es muy útil para el seguimiento. Reduce los síntomas y el uso de medicamentos y mejora la hiperreactividad bronquial [A]. Puede ¿Cómo tratar el asma? producir anafilaxia. Principios generales Clasificar y decidir • El adiestramiento del paciente en el autocontrol Clasificar el asma según los síntomas, la función pul- y uso de la medicación es clave para su mejora. monar y la medicación habitualmente requerida pue- Existen evidencias definitivas de que programas de ser útil para el manejo del paciente con asma. educativos reducen los ingresos hospitalarios, las visitas médicas no programadas y otros paráme- Más en la red tros de morbilidad. [A] Es muy útil la entrega de material escrito. ▪ Guías Clínicas sobre asma en MEDLINE [http://www. • No existen evidencias suficientes como para hacer ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=PureSearch recomendaciones acerca del valor de la acupuntu- &db=PubMed&details_term=(“asthma”[MESH] AND ra para el tratamiento del asma. Practice Guideline[ptyp])] • La vía inhalatoria es la vía de elección para la ad- ministración de la mayoría de fármacos. • La monitorización del PEF es útil para manejar los ▪ Coleccion de artículos sobre asma en BMJ [http:// bmj.com/cgi/collection/asthma] pacientes complicados. • Los medicamentos antiinflamatorios (corticoides) son una parte esencial del tratamiento del asma ▪ SIGN. British guideline on the management of as- persistente. [A] thma. 2004 [http://www.sign.ac.uk/guidelines/full- • En pacientes con síntomas diarios los esteroides text/63/index.html] inhalados son más eficaces (mejor capacidad pul- monar y calidad de vida) que los beta-2 y que los ▪ Guía de Asma en el niño en fisterra.com [http://fiste- antagonista de los leucotrienos. [B] rra.com/guias2/asma_infantil.asp]2 www.fisterra.com
  • 3. Guías Clínicas 2004; 4(15) Asma Bronquial Tiene síntomas < 2 veces/semana; nocturnos < 2 veces/ Función pulmonar normal mes.Asma leve intermitente Consejo antitabaco [A] Medidas de higiene ambiental No precisa medicación diaria Beta-2 de acción corta según síntomas: < 3 inhalaciones por semana (de rescate) [B] Puede afectar la actividad habitual Función pulmonar normal Síntomas > 2 veces/semana, nocturnos > 2 veces/ mes Variabilidad FEM 20-30%Asma leve persistente Esteroide inhalado (*) (200-800 mcg/día) [A]. Si persisten síntomas: Beta-2 de larga duración (síntomas nocturnos) [B]. Mantener solamente si mejora el control [B]. Afecta a la actividad diaria Función pulmonar: FEV1 o FEM Síntomas nocturnos > 1 vez /semana > 60 % y < 80%Asma moderada persis- Variabilidad FEM >30%tente Esteroide inhalado (*) (800-2000 mcg/día) [A] y Beta-adrenérgico de larga duración [A] Si mejora el control [B]. Beta-2 de corta duración a demanda (máximo 3-4 veces/ día) Síntomas continuos Función pulmonar: FEV1 o FEM Vida diaria muy alterada < 60 % Síntomas todas las noches Variabilidad FEM >30% Esteroide inhalado (*) (1200-4000 mcg/día) [A]Asma grave persistente Beta-adrenérgico de larga duración [A] Esteroide oral a la mínima dosis posible para controlar síntomas [A] Teofilina retard (en algunos casos) [B] Ipratropio inhalado (en ancianos) [A] Antagonista de los leucotrienos [B]. Evaluar efecto, respuesta favorable en 3-4 semanas de tratamiento.(*) Beclometasona o equivalente.Elaboradoof asthma. 1997 y SIGN. British guideline on the management of asthma. 2003.Esta medicación puede reducirse gradualmente des- pués del tratamiento y al altapués de observar un alivio sintomático, teniendo en • Aun sin disponer de gasometría debe adminis-cuenta la severidad del asma, efectos adversos, be- trarse oxígeno a altas concentraciones (35%).neficios y preferencias del paciente. La reducción de Aunque exista hipercapnia, esta no empeoraesteroides inhalados se hará a razón de 25-50% de con el oxígeno. La saturación de oxígeno medidala dosis cada 3 meses hasta alcanzar la dosis mínima con pulsioximetría es útil para valorar la eficaciasuficiente. de la oxigenoterapia que debería mantener una SpO2 >92%.¿Cómo manejar de las situaciones ur- • Los beta- 2-agonistas constituyen el tratamien- to de primera línea para el asma aguda en ur-gentes en el asma? gencias. Deben administrarse por vía inhaladaV alorar la gravedad con cámara espaciadora (o con oxígeno median-Manifestaciones Leve Moderada GraveDisnea Andando Hablando En reposoFrecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30/minUso de musculatura accesoria No Frecuente HabitualmenteSibilantes Moderados Importantes Importantes o silencio ausculta- torioPulso < 100 100-120 > 120 o bradicardiaSignos neurológicos Nervioso Agitación Agitación o baja concienciaFEM antes de broncodilatador > 80 % 50-80 % < 50 % del mejor personal o esperadoPaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHgPaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHgSaturación de O2 % >95% 92-95% <92%Modificad1997Tratar te nebulizaciones en situaciones graves con dis- ponibilidad técnica) y medir el resultado de su • La severidad de la limitación del flujo aéreo de- acción mediante datos clínicos y objetivos del bería determinarse midiendo el PEF antes, des- grado de limitación del flujo aéreo [A]www.fisterra.com 3
  • 4. Asma Bronquial Guías Clínicas 2004; 4(15)Grados de Reco- 4-8 puf cada 15-20´ (hasta 20-40 puf) de sal- para seguimiento en el segundo nivel durante almendación butamol menos un año [B].[A] Existen pruebas • Debe añadirse siempre tratamiento anticolinér-sólidas para hacer gico en los casos muy graves y ser considerado Bibliografíaesta recomenda-ción. Existen estu- en los demás [A] No debe usarse como trata- miento solo de primera elección.[B] Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM Inmunoterapia con alergenos para eldios o alguna revi- asma. En: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: Johnsión sistemática de 500 µgrs cada 4 horas nebulizado con O2 o aire Wiley & Sons, Ltd. Texto completo en: Cochrane Plusbuena calidad conresultados homogé- de bromuro de ipratropio • Aunque su inicio de acción es tardía (al menos Beveridge, RC. Grunfel, AF. Verbeck, PR. Guidelines for the emergencyneos y claros. manegement of asthma in adults. CMAJ 1996; 155: 25-37. 4 horas), deben usarse siempre esteroides en[B] Existen pruebassuficientes para ha- casos de asma moderada y grave [A] ya que Boulet LP, Becker A, Berube D, Beveridge R, Ernst P. Canadian asthma disminuye la necesidad de ingreso hospitalario. consensus report, 1999. CMAJ 1999 Nov 30;161(11 Suppl):S1-61cer la recomenda-ción con claridad. La vía oral parece al menos tan efectiva como Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents compared to inhaledHay al menos un es-tudio de muy buena la parenteral. corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma Metilprednisolona 40 mgrs/ iv/ 6 horas (primera in adults and children (Cochrane Review). En: The Cochrane Library,calidad o múltiples Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Texto completoestudios con dise- dosis doble: 80 mgrs) en: Cochrane Plusño aceptable que lasustentan. • La adrenalina (sc o iv) son alternativas al tra- tamiento convencional en casos graves que no Grupo de Trabajo Respiratorio de la SAMFYC. Guía de Práctica Clínica de Asma. [Internet] Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comni-[C] Existen pruebas respondan. Los beta-2 iv no parece que tengan taria; 26/2/2002.[ Acceso 22 de Abril de 2004].limitadas. Al menosalgún estudio acep- beneficios mayores que por vía inhalatoria [B] • El alta debería basarse siempre en resultados ICSI Health Care Guideline. Diagnosis and management of asthma.table. [Internet]. ICSI; Marzo 2003 [Acceso 22 de Abril de 2004]. espirométricos y la evaluación de los riesgos[D] No hay prue-bas basadas en es- clínicos de recaída. Puede usarse el PEF en re- Linde K, Jobst K, Panton J Acupuntura en el asma crónica. En: La Co- lación con el mejor conocido del paciente o en chrane Library plus en español. Oxford: Update Software.tudios clínicos. Larecomendación se su defecto el correspondiente en tablas de re- National Institutes of Health (NIH). National Heart, Lung, and Bloodsustenta únicamen-te en la opinión de ferencia [C] Institute. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. [<50%: Admisión en hospital] [50-75%: Conti- Expert Panel Report 2. [Internet]. NIH; July 1997. [Acceso 22 de Abrilexpertos. de 2004]. nuar tratamiento en urgencias y valorar la ad- misión en el hospital] [ 75% o más: Alta] Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. Ipratropium bromide in acute adult • Todos los pacientes deberían considerarse can- severe asthma: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 1999;107:363 370. didatos para recibir esteroides orales al alta [A]. Los que necesiten esteroides orales deben re- Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW.. Early cibirlos también inhalados [A]. No se requiere emergency department treatment of acute asthma with systemic cor- ticosteroids (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, disminución gradual en pautas cortas. 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 30-60 mgrs de prednisona oral o su equivalente durante 7-14 días Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA , Bota GW. Corticos- teroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma • Los pacientes deberían recibir al alta un plan (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chiches- de tratamiento e instrucciones claras de segui- ter, UK: John Wiley & Sons, Ltd miento. Debe incluir al menos: un tratamiento Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) . British guideline con esteroides orales o inhalados [A], un beta-2 on the management of asthma [Internet]. British Thoracic Society; inhalado, un PFM cuando sea posible (con ins- Abril 2004 [Acceso 22 de Abril de 2004]. trucciones de uso), explicación clara de la me- Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Asma: manejo dicación y el uso de los inhaladores y una cita del asma en Atención Primaria. SemFyC: Barcelona, 19964 www.fisterra.com

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