Clase de cirugia bariatrica

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cirugia bariatrica, manga gastrica

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Clase de cirugia bariatrica

  1. 1. Hospital Alemán Nicaraguense Servicio de Cirugía Dr. Marlon López Alvarez Cirujano Laparoscopista
  2. 2.  1993 Sociedad Argentina de nutricion : 1/3 de la población adulta y pediátrica sufre de sobrepeso u obesidad y un 1 a 3% padecen obesidad mórbida.  La prevalencia de la obesidad mórbida ajustada a la edad en el período 1999-2000 fue del 30,5% comparada con el 22,9% en 1980.  La OMS en el 2002 estimo que mundialmente más de 2,5 millones de muertes por año son atribuibles al exceso de peso.
  3. 3.  “ La perdida de peso con o sin modificaciones de hábitos o farmacoterapia tiene una inaceptable alta incidencia de recuperación de peso dentro de los dos años posteriores a la máxima perdida de Kg”  El tratamiento quirúrgico debe ser ofrecido a los pacientes con obesidad mórbida en los cuales el tratamiento médico haya fallado
  4. 4.  La OMS en 1997 y la NIH 1998 adoptaron el índice de masa corporal (IMC) como parámetro para medir el grado y severidad de la obesidad.  IMC = Peso Actual en Kg/m2 (Altura en metros) 2 Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad Clase 1 <18,5 Kg/m2 18,524,9 Kg/m2 25-30 Kg/m2 Clase 2 Clase 3 Clase 4 3034,9 Kg/m2 3539,9 Kg/m2 40-50 Kg/m2 > 50 Kg/m2
  5. 5. Limitaciones físicas: el obeso mórbido no puede realizar ciertas actividades que los no obesos si pueden 1. Ejercicio físico es limitado debido a:  Cansancio temprano  Dificultad respiratoria  Dolores articulares
  6. 6. Son excluidos o es difícil su participación en deportes o actividades de grupo o familiar.  El acceso a autos, transporte público, aviones  Caminar en supermercados, vías públicas  Uso de servicios sanitarios en general  Dificultades para higienizarse y conseguir ropa adecuada
  7. 7. 2. Limitaciones psico-sociales:  Dificultad para vestirse  Imposibilidad para seguir la moda  Repercusiones en la vida afectiva y sexual.  Discriminación y rechazo Social  Depresión  Inadaptación o incapacidad para el trabajo  Dificultades para ser contratado  Dificultades para conservar el empleo
  8. 8. 1. Enfermedades y complicaciones cardiovasculares  Enfermedad coronaria  Hipertensión arterial  Várices y flebitis  Descompensación cardiaca  Esclerosis arterial
  9. 9. <50 años 50+ años Incidencia/1,000 600 500 440 400 300 200 366 333 350 255 177 100 0 <25 25-<30 30+ IMC Hubert HB et al. Circulation 1983;67:968-977. Metropolitan Relative Weight of 110 is a BMI of approximately 25.
  10. 10. 20 25 30 35 40 IMC Brown WJ et al. Int J Obes 1998; 22: 520-528.
  11. 11. 2. Complicaciones respiratorias Su sobrecarga de grasa aumenta su necesidad de oxigeno y disminuye a la vez su capacidad respiratoria.  Síndrome de Pick-week  Apnea del sueño  Somnolencia  Bronquitis  Acumulo de secreciones pulmonares  Síndrome de hipoventilación
  12. 12. 20 25 30 35 40 IMC Brown WJ et al. Int J Obes 1998;22:520-528.
  13. 13. 3. Complicaciones digestivas  Cálculos de la vesícula biliar  Hepatitis y cirrosis  Cáncer de colon  Reflujo gastro-esofágico
  14. 14. 4. Complicaciones osteo-musculares  Artrosis de la cadera  Artrosis de las rodillas  Artrosis y deformación de la columna vertebral
  15. 15. 20 25 30 35 40 IMC Brown WJ et al. Int J Obes 1998;22:520-528.
  16. 16. 20 25 30 35 40 IMC Brown WJ et al. Int J Obes 1998;22:520-528.
  17. 17. 6. Complicaciones dermatológicas  Infección por hongos  Infecciones bacterianas  Estrías, maceración de la piel, fisuras
  18. 18. 300 Edad 20-29 30-39 250 200 150 100 Riesgo 0 15 20 Riesgo Bajo 50 Riesgo Moderado Alto 25 30 35 40 Índice de Masa Corporal (kg/[m2]) Bray GA. Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence and risks. Ann NY Acad Sci 1987; 499: 14-28.
  19. 19.  En las personas cuyo peso sobrepasa el doble de su peso corporal ideal, el riesgo de una muerte prematura se duplica en relación a las personas no obesas.  La posibilidad de muerte por diabetes o ataque cardíaco es de 5 a 7 veces mayor.
  20. 20. La obesidad mórbida: 1. Altera la calidad de vida. 2. Multiplica los riesgos de tener enfermedades y complicaciones graves. 3. Los tratamientos médicos y quirúrgicos son más difíciles y riesgosos en el paciente obeso. 4. Disminuye de manera significativa la expectativa de vida.
  21. 21. Paciente con un IMC > 40 kg/m2  Paciente con un IMC > 35 kg/m2 con 1 comorbilidad mayor ó 2 ó más comorbilidades o porcentaje de sobrepeso > 40% (resultado de dividir el peso ideal entre los kilos de sobrepeso).  NIH, 2002.
  22. 22. Las claves del éxito en el tratamiento son: 1. Adecuada selección de los pacientes 2. Una técnica quirúrgica segura, altamente especializada 3. Seguimiento constante por el grupo multidisciplinario.
  23. 23.  Se define como éxito en una cirugía de reducción de peso el lograr perder 50% o más del sobrepeso corporal y mantener este nivel durante por lo menos cinco años. NIH, 2002.
  24. 24.  La selección preoperatoria de pacientes para cirugia bariatrica debe estar basada estrictamente en las recomendaciones actuales de la NIH (National Institute of Health)
  25. 25.  Estabilidad psicológica. No padecer ninguna enfermedad psiquiátrica grave.  Coeficiente intelectual normal (comprensión del tratamiento).  Aceptar firmar el consentimiento escrito de cirugía.  Disposición completa para seguir las instrucciones del Grupo Multidisciplinario.  Buena relación Médico-Paciente.  Visión positiva hacia el tratamiento.
  26. 26.  Más de 5 años de obesidad.  Riesgo quirúrgico aceptable.  Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad, bajo supervisión, por lo menos por 24 meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido.  Aceptación y deseo del procedimiento, con compromiso de los requerimientos del mismo.  No-adicción a drogas.  No-alcoholismo.
  27. 27.  Las recomendaciones actuales de la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) y de la American Society for Bariatric Surgery (ASBS) subrayan la necesidad de un abordaje en equipo
  28. 28.  Riesgo quirurgico prohibido  Indicacion de falta de cumplimiento del regimen perioperatorio  Uso incontrolado de drogas o alcohol
  29. 29.  Depresion incontrolada o otros desordenes mentales  Falta de apoyo familiar o desacuerdo importante con la cirugia
  30. 30.  Estas indicaciones y contraindicaciones estan sujetas a cambios  Las aseguradoras requieren al menos 6 meses de cuidados dieteticos supervisados
  31. 31.  Comprende dos aspectos diferentes:  1- La Evaluacion Preoperatoria especifica como candidato a cirugia bariatrica  2- Evaluacion de comorbilidades
  32. 32.  Es necesario un planteamiento en equipo       Cirujano Ayudante Experto en nutricion Anestesiologo Enfermera de quirofano Enfermera o auxiliar circulante de quirofano
  33. 33.  Evaluaciones siguientes      Evaluacion psicologica completa y especifica Evaluaciones por especialistas Aprobacion por compañía de seguros Endoscopia flexible alta según indicacion Ecografia de la vesicula biliar
  34. 34.  Incrementan la perdida de peso con una mayor resolucion de comorbilidades mediante  La exclusión de partes del intestino delgado Con riesgo elevado de malnutricion
  35. 35.  Los procedimientos perdida de peso: restrictivos inducen  Limitando la entrada a pequeñas porciones de alimentos  Retrasando el vaciamiento gástrico con un pequeño fluido en el tracto
  36. 36.  Gastroplastías  Horizontal (70% de fracaso)  Vertical (55% de perdida del exceso de peso a 3 años).  Banda gástrica  No ajustable  Ajustable. ▪ En 1986 Kusmak, 1ª banda ajustable convencional. ▪ Belachew y Forsell la 1ª banda ajustable. ▪ Reservorio de 10 -30 cc ▪ Banda Sueca, LAP BAND, MIDBAND, Heliogast Band.  Gastrectomía en manga
  37. 37.  Hay más de 100.000 bandas colocadas en Europa y Australia.  900 pacientes con un seguimiento de hasta 8 años demuestran una perdida de peso de 59,3% del exceso de peso.  Mortalidad y conversiones 0%  Con un adecuado seguimiento y ajustes periódicos la perdida de peso a 3 años llega hasta el 60-70%.
  38. 38.  Alternativa como 1ª cirugía en personas con IMC >55 o en pacientes de alto riesgo por comorbilidades severas.  Perdida del 40-50% del exceso de peso a 6 meses.  Alternativa más efectiva que el balón gástrico como preparación a cirugía definitiva en pacientes superobesos y supersuperobesos.
  39. 39. Payne  Scott Derivaciones biliopancreaticas (absorción en los 50 a 100 cm de ileon distal) ▪ Derivación biliopancreatica (Scopinaro) ▪ Derivación biliopancreatica con switch duodenal (Hess)
  40. 40. Derivacion biliopancreatica (Scopinaro)  Resección gástrica distal  Derivación bilioprancreatica en íleon distal (50 cm)  70-80% de perdida del exceso de peso a 18 años. 200-500 mL
  41. 41.  Procedimientos combinados:  Bypass gástrico proximal  Bypass gástrico distal
  42. 42. Los procedimientos combinados restrictivos y de malabsorción leve (By-pass de asa corta o proximal y larga o distal), retardan la mezcla del alimento con la bilis y el jugo pancreático.
  43. 43.  Diseñado por Edward Mason en 1969.  En 1994 Wittgrove y Clark describen la vía laparoscopica.
  44. 44.  El resultado es una sensación de pronta saciedad (10-12 meses), combinada con un sentido de satisfacción que disminuye las ansias de comer.  Considerada por la mayoría de los cirujanos bariatricos de USA el ¨gold Standard¨ para la obesidad mórbida con la cual hay que comparar los resultados de las nuevas técnicas.  Perdida del 70% del exceso de peso a 2 años.
  45. 45. Reservorio de 30 cc (5 a 7 cm de largo por 2-3 cm de ancho)  Extensión del asa alimentaria (antecólica y antegástrica):   IMC entre 35 y 40 (150 cm)  IMC mayor de 40 (200 cm)  Extensión del asa biliopancreatica  50 cm  Anastomosis reservorio-yeyunal de 1 a 2 cm de diámetro.
  46. 46.  La aparición de complicaciones depende del tipo de intervención y de la experiencia del equipo quirúrgico.  Aprox un 20% de los enfermos presentan algún tipo de complicación.
  47. 47. Complicaciones generales inherentes a cualquier cirugía en pacientes de altoriesgo complicaciones específicas las cuales dependen del tipo de procedimiento realizado.
  48. 48. Malnutrición proteica La cantidad de alimento que se ingiere disminuye como consecuencia a los procedimientos bariátricos. Las proteínas son el componente más importante de los alimentos.
  49. 49. Al disminuir la cantidad de alimento, también disminuye la cantidad de vitaminas y minerales que se ingieren con la dieta. La cantidad de vitaminas y minerales que se absorben es mínima.
  50. 50.  La TEP es la principal causa de muerte en los pacientes bariátricos, se presenta de manera súbita en los días posteriores a la cirugía.  Para disminuir el riesgo de formar coágulos sanguíneos, se deben administrar medicamentos y emplear diferentes medidas desde antes de la cirugía.
  51. 51. Al crear un pequeño reservorio gástrico, la cantidad de alimento que puede ingerirse es mucho menor. Si un paciente no regula la cantidad de alimento que ingiere, con el paso del tiempo el pequeño reservorio se irá dilatando para permitir acomodar cada vez mas cantidad de alimento.
  52. 52.  Hernias de la pared abdominal  Hemorragias  Lesión al hígado, bazo, páncreas, estómago o intestino  Cálculos en la vesícula
  53. 53. La finalidad de todo procedimiento bariátrico es la pérdida de peso. Existen causas por las cuales no logra alcanzarse este objetivo : dilataciones del reservorio, transgresiones de la dieta, o un mal apego al tratamiento
  54. 54.  Banda Gastrica  Manga gastrica  By pass gastrico
  55. 55. Ajustes periódicos Si la banda está demasiado ajustada, los pacientes no pueden comer y presentan dolor, vómito e incluso reflujo Si está demasiado floja, se pierde el fenómeno de restricción, acompañándose de la sensación de hambre y una pérdida de peso insuficiente o nula.
  56. 56. En ocasiones la banda se desliza sobre el estómago, alojándose en el esófago o en una parte mas baja del estómago
  57. 57. Cuando las bandas están demasiado ajustadas, ejercen una gran presión sobre el estómago. Esta presión produce inflamación de la pared gástrica, y puede llegar incluso a erosionar la pared del estómago.
  58. 58. En algunos pacientes, sobretodo aquellos que no llevan una buena alimentación y un control adecuado de la banda, puede presentarse la dilatación del esófago.
  59. 59.  Fugas dehiscencias y En el borde de la resección puede abrirse parcial o totalmente, favoreciendo la fuga del material gástrico o intestinal hacia la cavidad abdominal.
  60. 60. El vaciamiento del estómago puede bloquearse si el diámetro interno del reservorio gástrico es muy estrecho.
  61. 61. Fugas y dehiscencias En el caso del bypass gástrico, el riesgo aumenta de manera considerable, ya que el número de segmentos que se seccionan es mayor
  62. 62. El remanente gástrico se vuelve más propenso a la formación de úlceras. Estas pueden producir sangrado e incluso la perforación del estómago.
  63. 63. Los pacientes con bypass gástrico pueden complicarse con una fístula entre el reservorio gástrico y el estómago remanente, en ocasiones como consecuencia de alguna úlcera o de alguna fuga preexistentes.
  64. 64. la anastomosis entre el estómago y el intestino debe de ser lo suficientemente amplia para permitir el libre paso del alimento del reservorio gástrico hacia el intestino, pero lo suficientemente estrecha para reducir la velocidad a la que se vacía el reservorio
  65. 65. La remodelación intestinal inherente al bypass gástrico crea algunos espacios o defectos a través de los cuales puede introducirse algún asa intestinal.
  66. 66.  El riesgo de desnutrición calórico/proteica (hipoalbuminemia e hipoproteinemia) esta relacionado al largo del asa común.  5 cm (26%)  75 cm (13%)  150 cm (8%)  > 200 cm (< 1%)
  67. 67.  La labor del equipo responsable no termina tras la intervención quirúrgica y el alta hospitalaria. A partir de ese momento empieza una nueva tarea de la que dependerá en gran medida el éxito o fracaso de lo realizado anteriormente
  68. 68. desconocimiento del paciente  desmotivación  complicaciones anatómicas problemas fisiológicos gastrointestinales  síntomas asociados a la pérdida de peso
  69. 69.  Es difícil predecir que pacientes desarrollaran complicaciones postoperatorias.  Para evitarlas es fundamental que el paciente comprenda la naturaleza de la intervención y las posibles complicaciones y valorar la motivación del paciente y los factores de riesgo psicosocial
  70. 70.  La dieta en el postoperatorio es determinante para el éxito de la cirugía, sobre todo de las técnicas restrictivas.  El paciente deberá seguir inicialmente una dieta líquida durante dos o cuatro semanas que permita la cicatrización de las suturas y una readaptación digestiva progresiva.
  71. 71.    Paciente N.V.B.L. Expediente: 473756 Sexo femenino , Soltera , Edad: 26 años APP: No    Peso ideal: 75 Kg Peso real: 136 kg (299 lbs) Talla: 1.69 Mts IMC: 40 %  Sobrepeso en libras: 140 lbs
  72. 72.  Gastrectomia vertical en manga  Fecha: 9 Dic 2009  Duracion del procedimiento: 7 horas  Evolucion post operatorio inmediato: UCI Criterio de ingreso: anestesia prolongada
  73. 73.  Dias en UCI: 2 dias Evolucion satisfactoria  Dias de hospitalizacion general: 5 dias  Complicaciones inmediatas: Ninguna  Avaluo de Evolucion intrahospitalaria: Altamente satisfactorio Alta: 13 Dic 2009
  74. 74.  Peso actual: 200 Lbs  Porcentaje de perdida de sobrepeso a los 6 meses: 36 %  Total de libras perdidas a los 6 meses: 50 lbs  Total de libras perdidas al año: 99 lbs.  Porcentaje de sobrepeso perdido: 72 %
  75. 75. Ahora: 200 Lbs. Antes: 299 Lbs.
  76. 76.  Los pacientes operados a partir del año mejoran su expectativa de vida en forma significativa.  Nuevos trabajos prospectivos, comparativos y randomizados permitiran en el futuro hacer una selección más fácil y precisa de pacientes y del procedimiento quirúrgico. LG
  77. 77.  La realización del bypass gástrico, en base a la literatura consultada ha demostrado ser tanto por vía laparoscópica o convencional, seguro, eficaz y reproducible en este tipo de pacientes.  Debemos poner en evidencia que los procedimientos laparoscopicos tienen una menor tasa de complicaciones . LG
  78. 78.  LG Lamentablemente en nuestro medio estos procedimientos tienen un costo muy elevado sobre todo por la diferencia en el número de suturas mecánicas utilizadas y la tijera del armónico y el uso de ligasure
  79. 79.  El riesgo de muerte por NO operarse es mayor a los riesgos de posibles complicaciones posteriores al procedimiento quirúrgico. NIH, 2002.
  80. 80. MUCHAS GRACIAS… LG
  81. 81. Dr. Luis Gramatica, FACS. Argentina Dr. Cairo Suarez Cirujano endoscopista . SAGES Nicaragua. Agradecimientos: Dra. Aracely Rios, Medico residente Cirugia HAN- Nicaragua. Dr. Yader Martinez, Medico residente Cirugia HAN- Nicaragua Dr. Nelson Lopez. Medico residente Cirugia HAN-Nicaragua

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