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Importancia de la edad y comorbilidad en el paciente con cáncer
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Importancia de la edad y comorbilidad en el paciente con cáncer

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  • 1. Comorbilidad y edad como factores limitantes de las maniobras de diagnóstico y de tratamiento La juventud es un defecto que se corrige con el tiempo E Jardiel Poncela
  • 2. COMORBILIDAD 55-64 años >75 Condiciones comorbilidad 2.9 4.2 Yancik, Cancer 1997;80:1273-83 Asociación con la edad Estudio con más de 7600 pacientes con cáncer mayores de 55 años
  • 3. Comorbilidad y mortalidad Piccirillo, JAMA 2004;291:2441-7 Adult Comorbidity Evaluation 27 (ACE-27). 3 niveles N=17712
  • 4. Comorbilidad y mortalidad Piccirillo, JAMA 2004;291:2441-7
  • 5. Piccirillo, JAMA 2004;291:2441-7 Supervivencia global en función de la severidad de la comorbilidad
  • 6. ¿Más toxicidad en pacientes con comorbilidad? Sí Asmis, J Clin Oncol 2008;26:54-59 1200 pacientes con NSCLC; Charlson
  • 7. ¿Menos supervivencia en pacientes con comorbilidad? Sí Asmis, J Clin Oncol 2008;26:54-59
  • 8. ¿Más toxicidad en pacientes con comorbilidad? No Moscetti, J Chemother 2005;17:685-92 46 pacientes mayores de 65 años con NSCLC 130 ciclos Charlson score Toxicidad Porcentaje Neutropenia grados 3-4 22 Astenia grado 3 4.5 Emesis 4.5 Nefrotoxicidad 4.5 No diferencias entre diferentes grupos
  • 9. Morbilidades específicas
  • 10. Cáncer de próstata y patología coronaria previa Nanda, JAMA 2009;302:866-73 5077 pacientes con tratº hormonal seguido de RDT Mayor mortalidad por cualquier causa en pacientes con enfermedad coronaria conocida que haya resultado en fallo cardiaco o IAM (26.3 vs 11.2%)
  • 11. Diabetes y progresión tumoral Meyenhardt, J Clin Oncol 2003;21:433-40 TOXICIDADES
  • 12. Índices más utilizados
  • 13. Charlson, J Chronic Dis 1987;40(5):373-383 No comorbilidad: 0-1 puntos Comorbilidad baja: 2 puntos Comorbilidad alta: 3 o más
  • 14. En seguimientos cortos (<3 años) 0: 12% mort/año 1-2: 26% 3-4: 52% >5: 85% En seguimientos largos
  • 15. >80 años: 56% comorbilidad; <50 años: 9% Louwman, Eur J Cancer 2005;41:779-85 Edad al diagnóstico Nº comorbilidades <50 50-69 70-79 >80 0 79% 67% 50% 35% 1 8% 16% 27% 34% >2 1% 4% 14% 22% Tipo de condición (%) Cáncer previo 2 5 8 12 Enf cardiovascular 1 5 14 21 EPOC 2 4 7 7 DM 1 6 14 17 Cerebrovascular 0 1 5 8 Demencia 0 0 1 5
  • 16. No guías firmes Cardiopatías Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Patología pulmonar
  • 17. 60% de todos los pacientes con cáncer y 70% de la mortalidad por cáncer… …ocurren en pacientes mayores de 65 años En el 2030 se calcula que el 20% de la población será anciana y el 70% de todos los cánceres serán en esta población Movsas, Semin Rad Oncol 2012;22:263-4
  • 18. Kumar, J Clin Oncol 2010;28:4086-93
  • 19. Tipos de cáncer más frecuente en ancianos
  • 20. Etiopatogenia en el anciano • Carcinogénesis: acúmulo de exposición a carcinógenos con los años • Alteraciones del metabolismo • Mayor potencial mutaciones • Acortamiento telómeros • Disregulación inmunitaria • Mayor susceptibilidad al stress oxidativo
  • 21. Características del anciano • Susceptibilidad al tratamiento • Comportamiento neoplásico – Más agresivas: LMA, LH, sarcoma osteogénico, GBM – Menos agresivas: mama, pulmón
  • 22. Características del anciano • Dificultades para el diagnóstico precoz: – Síntomas y signos de enfermedades crónicas que enmascaran síntomas del cáncer – No beneficio detección precoz?
  • 23. >80 años: 56% comorbilidad; <50 años: 9% Louwman, Eur J Cancer 2005;41:779-85 Edad al diagnóstico Nº comorbilidades <50 50-69 70-79 >80 0 79% 67% 50% 35% 1 8% 16% 27% 34% >2 1% 4% 14% 22% Tipo de condición (%) Cáncer previo 2 5 8 12 Enf cardiovascular 1 5 14 21 EPOC 2 4 7 7 DM 1 6 14 17 Cerebrovascular 0 1 5 8 Demencia 0 0 1 5
  • 24. Pero la literatura sugiere… Los pacientes mayores, incluso sin morbilidad, reciben tratamientos con intención curativa con menor probabilidad
  • 25. Louwman, Eur J Cancer 2005;41:779-85 Estudio holandés con casi 9000 pacientes estudiadas con ca de mama Tratamiento primario del cáncer de mama
  • 26. Louwman, Eur J Cancer 2005;41:779-85 Disección axilar
  • 27. CNMP enfermedad local, regional metastásica Wang, J Clin Oncol 2012;30:1447-1455 20551 pacientes >65 años Charlson comorbidity index score (0, 1 to 3, 4) Conclusion Advancing age is a much stronger negative predictor of treatment receipt among older veterans with NSCLC than comorbidity. Individualized decisions that go beyond age and include comorbidity are needed to better target NSCLC treatments to older patients who may reasonably benefit.
  • 28. Y esto ocurre a pesar de… …que hay estudios que demuestran que la población anciana seleccionada tiene eficacia similar en supervivencia y control de la enfermedad que en pacientes jóvenes
  • 29. Por ejemplo, en un estudio en cáncer de pulmón estadio IV la poliquimioterapia demostró más efectividad que la monoterapia Frasci, J Clin Oncol; 2000;18:2529-36 Supervivencia al año: 30 vs 13%
  • 30. Muss, JAMA 2005;293:1073-81 N=6487 8% mayores de 65 años
  • 31. Edad y comorbilidad a la hora de recibir tratamiento agresivo
  • 32. Análisis SEER-Medicare en cáncer de próstata 50% de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo no recibió tratº con intención curativa; con la edad, el uso de la prostatectomía disminuyó, así como se incrementó el uso de manejo no curativo Chen ASCO 2010, abstract 9002
  • 33. Análisis SEER-Medicare en cáncer de próstata Características de los pacientes Chen ASCO 2010, abstract 9002 AA (n=2174) Caucasian (n=11551) Age 65-69 33% 25% 70-74 31% 31% >75 36% 44% Prostate cancer risk Low 20% 23% Intemediate 30% 29% High 50% 47%
  • 34. Adherencia guías Odds Ratio P-Value Race Caucasian 1 --- AA 0.79 <0.001 Edad 65-69 1 --- 70-74 0.86 0.008 75+ 0.35 <0.001 Comorbilidad 0.72 <0.001 Grupo de riesgo Bajo 1 --- Intermedio 1.01 0.902 Alto 0.27 <0.001
  • 35. Cáncer de vejiga: NC Database n 40.000 Fedeli, J Urol 2011;185:72-8
  • 36. Schonberg, J Clin Oncol 2010;28:2038-45 SEER database: cáncer de mama en pacientes ancianas n=50.000; >67 años; estadios I y II
  • 37. SEER database: cáncer de mama en pacientes ancianas n=50.000; >67 años; estadios I y II Schonberg, J Clin Oncol 2010;28:2038-45
  • 38. Comorbilidad y edad: tratº adyuvante en ca colon Schrag, J Nat Cancer Inst 2001;93:850-7 Características N=6262 % tratados Unadjusted odds ratio Unadjusted p value Ajusted odds ratio Adjusted p value Edad 65-69 78 1 1 70-74 74 0.76 0.79 75-79 58 0.37 0.39 80-84 34 0.14 0.14 85-89 11 0.04 0.04 >90 2 0.01 <0.001 0.01 <0.001 Comorbilidad 0 60 1 1 51 0.73 >2 42 <0.001 0.44 <0.001
  • 39. Hospitalización y edad Schrag, J Nat Cancer Inst 2001;93:850-7
  • 40. Edad y comorbilidad: toxicidad relacionada con el tratamiento
  • 41. Tratamientos • Cirugía • Radioterapia – tolerancia disminuida en un 10%?; médula ósea menor actividad • Quimioterapia – Exclusión en ensayos clínicos – Farmacología,…
  • 42. Quimioterapia: farmacocinética • Disminución del filtrado glomerular y del volumen de distribución de los fármacos hidrosolubles: debido a que la eliminación renal del fármaco disminuye con la edad, la dosis administrada deberá ajustarse según la función renal individual • La biodisponibilidad de los fármacos vía oral no disminuye hasta los 80 años, por lo que los pacientes ancianos pueden beneficiarse de un manejo más cómodo domiciliario, utilizando la vía oral cuando sea posible
  • 43. Quimioterapia: farmacodinámica La resistencia de las neoplasias a los fármacos antineoplásicos puede aumentar con la edad por la existencia de varios factores: – proteínas que eliminan los fármacos de la célula tumoral (es el caso del fenotipo de la leucemia aguda que expresa la glucoproteína P), – anormalidades en las enzimas diana del fármaco, – proliferación tumoral más lenta o por la anorexia neoplásica.
  • 44. Quimioterapia: tolerancia tisular • Los tejidos más vulnerables a la quimioterapia son la médula hematopoyética, el sistema nervioso y las mucosas • El riesgo de neutropenia e infecciones neutropénicas aumenta después de los 65 años. El filgrastrim, en cuatro estudios aleatorizados logró reducir el riesgo de neutropenia
  • 45. Estudio en 1208 pacientes tratados con radioterapia • 1208 pacientes tratados en 6 ensayos de la EORTC; ca pulmón y esófago • Pacientes en 2 grupos – <50 años – >70 años • La edad no se asoció con toxicidad aguda ni tardía Pignon, Radiother Oncol 1998;46:239-48
  • 46. 2 estudios CALGB; ca pulmón n=515 Rocha Lima, Cancer 2002;94:181-7 No se incluyeron pacientes con más de 80 años, aunque estaba permitido Mayor toxicidad hematológica en mayores de 70 años
  • 47. 2 estudios CALGB; ca pulmón n=515 Rocha Lima, Cancer 2002;94:181-7
  • 48. Ca próstata y toxicidad por radioterapia Jam, Urology 2005;65:1157-62 Estudio retrospectivo; 527 pacientes que recibieron RDT
  • 49. Jam, Urology 2005;65:1157-62 Patient age did not independently influence GI or GU toxicity after RT for nonmetastatic prostate cancer and should not be used as an independent factor in treatment decision making or in patient counseling with regard to GI and GU toxicity outcomes after RT
  • 50. Pacientes mayores “fit” pueden considerarse para tratamientos agresivos, pudiendo beneficiarse en igual medida que pacientes más jóvenes Monitorización más estrecha
  • 51. Valoración geriátrica integral Abordaje de los 2 pasos: • Pruebas sencillas de screening : – Abbreviated Comprehensive Geriatric Assessment – G8 – SAOP 2 Screening Tool – Vulnerable Elders Survey 13 – Groeningen Frailty Index – Timed Up and Go • Modelos de predicción de riesgo Extermann, Sem Radiat Oncol 2012;22:272-6
  • 52. Identificación de fenotipo clínico de riesgo • Agotamiento reflejado por el propio paciente • Pérdida de peso (>4.5 kg en el último año) • Caminar lento • Debilidad • Actividad física disminuida 3 factores o más: mayor riesgo de hospitalización y muerte Fried, J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2001;56:M146-57
  • 53. Recomendaciones • Cirugía – La edad no es una consideración primordial – Valoración estado fisiológico • Radioterapia – Precaución con la utilización concomitante de radioterapia y quimioterapia, puede ser necesaria la modificación de las dosis de quimioterapia. – Si la RT induce mucositis, controlar la nutrición y el dolor.
  • 54. Recomendaciones Quimioterapia • Neurotoxicidad – Evitar los regímenes combinados de cisplatino y paclitaxel cuando sea posible. – Monitorizar la pérdida auditiva y evitar los agentes ototóxicos si aparece una pérdida auditiva significativa. – Si se utiliza alta dosis de citarabina, monitorizar la función cerebelosa. • Cardiaca – Valorar la función ventricular mediante técnicas de imagen. – Si la FE < 45% es sintomática o asintomática, considerar como alternativas
  • 55. Recomendaciones • Médula ósea – Utilizar los factores de estimulación de colonias de forma profiláctica cuando se requiera una intensidad de dosis para responder o curar (por ejemplo, la utilización de factores de crecimiento— Utilizar baja dosis de quimioterapia si el objetivo es el tratamiento sintomático. – Mantener niveles de Hb > 12 g/dl. – Considerar la terapia secuencial cuando no se tolere la radioterapia y la quimioterapia de forma concomitante. • Renal – Ajustar las dosis según el filtrado glomerular para reducir la toxicidad sistémica. • Mucositis – En pacientes que desarrollan disfagia o diarrea considerar la hospitalización precoz. – Soporte nutricional. – Profilaxis oral.
  • 56. Conclusiones • Ausencia de guías firmes para la comorbilidad; considerar fármacos en función de toxicidades previstas • Los pacientes ancianos en buen estado pueden considerarse para tratamiento agresivo • Monitorización más estrecha
  • 57. Teme a la vejez, porque nunca viene sola Platón