2011-Cáncer de próstata: cuándo no tratar

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2011-Cáncer de próstata: cuándo no tratar

  1. 1. WATCHFUL WAITING Muertes por ca próstata en pacientes de bajo riesgo Bill-Axelxon et al; NEJM 2011; 364:1708-17
  2. 2. ACTIVE SURVEILLANC intención curativa; pacientes de bajo riesgo Choo et al, J Urol 2002; 167:1664-9
  3. 3. 1979 2002 4, xNational Cancer Institute; SEER-studie:www.seer.cancer.gov/staffacts/htmprost.html?staffacts_page=prost.html&x=18&y=16
  4. 4. Roobol et al, Eur Urol 2009; 56:584- 91 Loeb et al, JCO 2011; 29; 464-67NNT
  5. 5. Roobol et al, Eur Urol 2009; 56:584- 91 Loeb et al, JCO 2011; 29; 464-67
  6. 6. Roobol et al, Eur Urol 2009; 56:584- 91 Loeb et al, JCO 2011; 29; 464-67
  7. 7. Sackr et al, J Urol 1993; 150:379- 85prevalencia
  8. 8. Cáncer de próstata Cáncer colorrectal 8 Cáncer de pulmónRatio incidencia/mortalidad 2,1 1,3 Albertsen, Acta Oncol 2011; 50 (suppl 1):120-6
  9. 9. Identificación del Educaciónpaciente apropiado del paciente Tratamiento Monitorización apropiado cuando estrecha reclasificación a alto riesgo
  10. 10. ¿Qué cáncer de próstata es significativo? Epstein D’Amico1/3 o menos de biopsias core positivas Gleason < 6Densidad de PSA < 0.15 PSA < 10 ng/ml Afectación del 50% o Estadio T1, 2a menor en cualquier biopsiaEpstein et al, JAMA 1994; 271:368-74 Lee et al, BJU Int 2010; Boorjian et al, J Urol; 2008; 105:1526-30 174: 1354-60
  11. 11. ¿Qué cáncer de próstata es significativo? CAPRA 0-2: bajo riesgoCooperberg et al; J Urol 2005; 173:1938-42
  12. 12. Estudios devigilancia activa
  13. 13. Criterios de inclusión Criteriosvan As, 2008 T1-2a; Gleason < 7, PSA <15, < 50% biopsias positivasCarter, 2007 T1c, Gleason <6, densidad de PSA<0,15, menos de 2 cores +, < 50% afectación coreRoemeling, T1c-2, PSA < 15; Gleason < 82007Soloway, 2008 < 2 cores + (mínimo de 10)van der Bergh, T1c-2b, no patrón Gleason 4 o 5, densidad2009 de PSA<0,2, menos de 3 core positivasKlotz, 2010 T1c, PSA<10-15, Gleason <6,Dall’Era, 2008 T1-2a, Gleason <6, PSA < 10
  14. 14. Seguimiento Rebiopsia PSA y DREvan As, 2008 18 m; después PSA/1-3-6 m; DRE bianual cada 3 y 6 mCarter, 2007 Anual 6 mesesSoloway, 2008 Anual 3-4 m x 2 años y después cada 6 mvan der Bergh, A 1, 2 y 7 años, o si 3 m PSA y 6 m2009 T3 o PSADT< 3 DRE añosKlotz, 2010 6-12 m en el primer PSA cada 3 m y año; después cada DRE 6 x 2 años; 6 2-3 años m PSA y 12 m DRE despuésDall’Era, 2008 Cada 1-2 años PSA cada 3 m;
  15. 15. Criterios de tratamiento Criteriosvan As, 2008 Velocidad PSA>1 ng/ml/año; Gleason >4+3, o > 50% cáncer por coreCarter, 2007 Gleason > 7 en rebiopsia, patrón 4/5, >2 cores; >50% afectación de un coreRoemeling, PSADT2007Soloway, 2008 Incremento Gleason, PSA o PSADT; progresión estadio, incremento biopsiavan der Bergh, Gleason >7, > 2 biopsias positivas2009Klotz, 2010 PSADT< 3 años, progresión clínicaDall’Era, 2008 Gleason > 7 en rebiopsia, aumento PSA, incremento en volumen (parámetros biopsia)
  16. 16. Resultados n Edad Seguim OS CSS (%) (meses)van As, 2008 326 67 22 98 100Tosoian, 2011 769 66 78 98 100Khatami, 2007 270 64 63 Not 100 statedRoemeling, 278 70 41 89 1002007Soloway, 2008 99 66 45 100 100van der Bergh, 533 70 48 90 992009Klotz, 2010 452 70 80 82 97Dall’Era, 2008 221 63 42 100 100
  17. 17. RESUMEN
  18. 18. Criterios de inclusión Gleason < 6-7 PSA < 10-15 T1-2Número biopsias +/afectación 50%
  19. 19. SeguimientoRebiopsia al año; después más espaciada PSA: cada 3-6 meses inicialmente DRE: cada 6 m
  20. 20. Criterios de tratamiento Cambios en biopsiaAumento/velocidad de PSA
  21. 21. ¿En cuántos pacientes hay que intervenir?
  22. 22. ResultadosKlotz et al. J Clin Oncol 2010; 28:126–131
  23. 23. ResultadosKlotz et al. J Clin Oncol 2010; 28:126–131
  24. 24. ¿Qué pasa después de que se indica un tratº?Klotz; JCO 2009; 28:126-31 Tosoian; JCO 2011; 29:2185-90
  25. 25. Problemas
  26. 26. problemas Pacientes de Número de Tasa de bajo riesgo y biopsias a admisiones porprostatectomía realizar: complicaciones inmediata: 6- 21 vs 12 de biopsias:8% pasan a ser biopsias duplica incremento del de alto riesgo el nº de 1% al 4% en los (PEAT) pacientes de últimos 10 años alto riesgo 28 vs 14%Lawrentschuk; BJU Ploussard; Eur Nam; J Urol Int 2009; Oncol; 2009; 2010;183:963-9 105:1231-6 56:891-8 Davis; BJU Int
  27. 27. problemas Stress Stress psicológico psicológicoNiveles bajos de Buena ansiedad aceptación de AS van der Bergh; J Más stress siUrol 2010;183:1786- elevación de 91 PSALesión indolente Steginga; World J de origen Urol 2008; 26: 469- epitelial 74 (Esserman, JAMA
  28. 28. Imagen y
  29. 29. Imágenes en T2 especificidad baja: 54-80% sensibilidad variable: 46-96% RMRM-difusiónSíndrome del tumor anterior evasivo Nprostático Lawrentschuk, BJU Int 2010; 105:1231-6
  30. 30. CEU SLocaliza tumoresprostáticos en el 80%de los pacientesWink et al, Eur Urol2008;54:982-92
  31. 31. PCA3 J Urol 2008; 179:1804-9
  32. 32. PCA3 J Urol 2010; 183:534-8
  33. 33. Otras cosas…
  34. 34. Coste INTERVENCIÓN Coste a los 10 años ($) Prostatectomía radical 15.084 Prostatectomía robótica 22.762 Radioterapia externa 23.953 Braquiterapia 17.824 Vigilancia activa 13.116Eldefrawy et al.; (2011). Active surveillance vs. treatment for low-risk prostate cA cost comparison URO, 1–5. Elsevier Inc. doi:10.1016/j.urolonc.2011.04.005
  35. 35. CosteEldefrawy et al.; (2011). Active surveillance vs. treatment for low-risk prostate cA cost comparison URO, 1–5. Elsevier Inc. doi:10.1016/j.urolonc.2011.04.005
  36. 36. Toma de decisiones en < 50 añosSidana (2011). Treatment decision-making for localizedprostate cancer: What younger men choose and why.The Prostate, n/a–n/a. doi:10.1002/pros.21406
  37. 37. Progresión patológica Quimioprevención Finelli, Eur Urol; 2011; 509-14
  38. 38. Quimioprevención Dutasteride Placebo N (%) N (%)Progresión ca próstata 54 (38) 71 (49) Progresión patológica 43 (80) 51 (72) Progresión terapéutica 11 (20) 20 (28)Cambios en el Gleason score No cáncer 50 (36) 31 (23) No cambios 71 (51) 83 (61) Progresión 19 (14) 22 (16) Fleshner; JCO 2011; 29 (suppl 7; abstract 2)
  39. 39. GUÍAS
  40. 40. NICE Bajo riesgo: PSA menor de 10 Gleason < 6 Estadios T1-T2aMen with low-risk localised prostate cancer who areconsidered suitable for radical treatment should first beoffered active surveillance.
  41. 41. NCCN
  42. 42. CONCLUSION ES
  43. 43. Incremento en el número de pacientesdiagnosticados de cáncer de próstata
  44. 44. No todos los tumores tienen el mismo comportamiento
  45. 45. Selección de pacientes en función de riesgo
  46. 46. Selección de pacientes en función de riesgo PSA > 10 Gleason < 6 Estadios T1-T2a
  47. 47. Procedimiento seguro:resultados reproducibles
  48. 48. Supervivencia específica por cáncer de próstata
  49. 49. 3 estudios enmarcha Estudios deimagen Marcadores
  50. 50. "si quieres ir rápido,camina solo... si quieres llegar lejos, ve en Rx compañía"OM AP UR OR

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