Presentatie mdr v2 r0 ok

411 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
411
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
10
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • <systeem laten zien zoals we dat voor bevallingen neerzetten>
  • Use this sheet for human factors research and usability testing. Save money: Fewer modifications to products / Less training and support required / Lower maintenance costsImprove turnover: User is happier with fitted (usable) products / Increased productivity / Higher conversion rates of websitesMake people happier: Customer stays with supplier when user is satisfied with product / People choose products with their feelings
  • Use this sheet for corporate prospects. This is only a small selection of well-known brands from a broad variety of fields. We have over 200 companies as customers. Many of these customers do some kind of human factors research. In the automotive and aerospace industry The Observer is used to improve safety and ergonomics. In the telecom industry it is about user interaction with mobile devices, that have much functionality in a small box with few controls and a tiny screen. Software builders use it for user experience improvement. Rabobank, a leading bank in The Netherlands, uses it for usability testing of web banking. They received a prestigious award for their website as a result. Human factors research is often conducted in labs where The Observer XT is the control unit and integration center for behavior logging, video, audio, screen caputre, eye tracking, and sometimes physiology. Unilever and Nestle are in consumer research. Application of The Observer in this area is relatively new, although its added value is obvious. Direct observation and quantitative data are of much worth in that area. Contrary to human factors research consumer research has often modest technical requirements. Another important group are the pharmaceuticals companies (Pfizer, GSK, Johnson & Johnson) who use The Observer XT in their drug development. For reasons of space we put on only three logos. There are many more (e.g. Bayer, AstraZeneca, Organon, Merck, Solvay, Novartis, Boehringer Ingelheim).
  • Presentatie mdr v2 r0 ok

    1. 1. De Medical Data Recorder op de Operatiekamer Veiliger & efficiënter © Medical Data Recorder
    2. 2. 1750 vermijdbare doden per jaar in het ziekenhuis (EMGO/Nivel) © Medical Data Recorder
    3. 3. Vermijdbare schade Nederlandse cijfers*: • 1,3 miljoen opnames • 5,7% onbedoelde schade • 2,3 % vermijdbare schade – 30.000 patiënten – 6.000 patiënten met blijvend letsel – 1735 patiënten potentieel vermijdbare sterfte • Kosten: 1% ziekenhuis budget = 167 miljoen euro* Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Nivel, emgo VUMC. 2007 © Medical Data Recorder
    4. 4. 1 incident =10 “bijna”- incidenten het ging maar net goed… © Medical Data Recorder
    5. 5. © Medical Data Recorder
    6. 6. © Medical Data Recorder
    7. 7. Verschil van 2 ordegroottes! (is 100x veiliger) © Medical Data Recorder
    8. 8. Gedrag bepaalt kwaliteit• Medicus en Piloot – Veel routine, plotselinge complexiteit – Beslissen onder hoge (tijds)druk – Informatieverwerking • Hoge piekbelasting • Task switching • Grote hoeveelheid informatie – Grote consequenties bij beslissingen – Gebruik protocollen• Wat van elkaar te leren? © Medical Data Recorder
    9. 9. Pijlers• Gerichtheid op leren ipv schuld – Just Culture• Kwaliteit organisatie boven individuele voorkeuren – Lerende organisatie• Objectieve vastlegging – Analyse mogelijk maken achteraf © Medical Data Recorder
    10. 10. Just culture safety punitive blame free• To be human is to err …• Open rapportages voor incidenten• Opsporen systeemfouten• Niet gericht op schuld maar op leren• Grove nalatigheid blijft strafbaar … © Medical Data Recorder
    11. 11. © Medical Data Recorder
    12. 12. De Lerende Organisatie Crew Resource management Leerproces Organisatie Medical Leerproces Data Medicus Recorder Medicus Operatie © Medical Data Recorder
    13. 13. © Medical Data Recorder
    14. 14. Objectieve analyse• Menselijk geheugen slecht onder tijdsdruk – Meer dan 50% operatieverslagen klopt niet• Ieder heeft eigen werkelijkheid – Anesthesioloog, Chrirurg, Verpleegster, … © Medical Data Recorder
    15. 15. Tot 90% van de reconstructie achteraf klopt niet*, dus: Objectief Inzicht!*Lerou et al. Journal of Clinical Monitoring 4, 1988, 37-47. © Medical Data Recorder
    16. 16. Pijlers veiligheid luchtvaart• Open veiligheidscultuur (just culture) – Niet gericht op (be)schuldigen, voorkom herhaling! – “veilige omgeving” om fouten te melden• Gefundeerde procedures (lerende organisatie) – Niet vrijblijvend – Onderbouwde standaardisatie – Altijd ruimte voor afwijking maar wel transparant• Samenwerkingsprocessen (CRM) – Sterke focus op organiseren samenwerking (Crew Resource Management, CRM)• Flight Data Recorder (objectieve analyse) – Systematisch data opslaan en analyseren © Medical Data Recorder
    17. 17. CAO Martinair: onderzoek• gebruik van vluchtgegevens bij veiligheidsonderzoek / vluchtanalyse: met bemanningsleden: een belangrijke bron van informatie voor veiligheidsonderzoeken;• deskundig, onafhankelijk en vertrouwelijk onderzoek;• Met gekwalificeerde VNV accident/incident onderzoeker;• Doel = niet: vaststellen van schuld of laakbaar handelen, wel: leren en herhaling voorkomen,• zo groot mogelijk aantal vliegveiligheidsvoorvallen onderzoeken. © Medical Data Recorder
    18. 18. © Medical Data Recorder
    19. 19. patiëntenveiligheid:“het nagenoeg ontbreken van de kans op aan patiënttoegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) dieontstaan is door het niet volgens de professionelestandaard handelen van hulpverleners en / oftekortkomingen van het zorgsysteem”:1. Kans op schade2. Professionele standaard3. Zorgsysteem ≈ kwaliteitssysteem © Medical Data Recorder
    20. 20. Zelden één oorzaak © Medical Data Recorder
    21. 21. Medical Data Recorder• Meerdere video stream – Overzicht, instrumenten, operatiegebied, …• Audio – Gesprekken tussen aanwezigen• Sensorische data patient – Bloeddruk, hartslag, …• Sensoren – Deur, apparatuur, …• Analysemogelijkheden! © Medical Data Recorder
    22. 22. Kern voor medische toepassing• Deskundig Vertrouwelijk Onafhankelijk – Ontkoppel van EPD! – informatie uit de Medical Data Recorder ≠ voor IGZ – gegevensopslag = beveiligd – Onafhankelijkheid onderzoek• Integraal en objectief “Rich Data” – Objectief meten en vastleggen (video, audio, sensoren) – Integraal: alle gegevens in samenhang• Alleen gebruikt om te leren – Niet gericht op schuldvraag! – Geen onnodige opslag van gegevens © Medical Data Recorder
    23. 23. Van Individuele Helden naar een Lerende Organisatie © Medical Data Recorder
    24. 24. De technologie © Medical Data Recorder
    25. 25. Geïntegreerde gegevens van verschillende bronnen Meetgegevens van monitors / infusoren Gemarkeerde gebeurtenissen Beeld en geluid © Medical Data Recorder
    26. 26. Analyse van gegevens met de daarvoorbeschikbare krachtige software: bv: • Acties en taken • Interacties • Gebaren • Gelaatsuitdrukkingen • Spraak • Beweging • Fysiologie • En nog veel meer © Medical Data Recorder
    27. 27. Privacy van de patiënt• MDR data beveiligd: geen ongewenst gebruik• Video data na normaal verloop procedure vernietigd• Informed Consent patiënt © Medical Data Recorder
    28. 28. Bestaande gebruikers © Medical Data Recorder
    29. 29. Pre-flight inspection © Medical Data Recorder

    ×