TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS     (Produto operado pela Sorriso Operadora Odontologica, ANS n° 41663-1. Plano regi...
ENDODONTIA   2010  TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES - 1 CONDUTO                 R$ 22,62   2020  TRATAMENTO EN...
* Valor médio dos                                                                                        procedimentos não...
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Tabela procedimentos Casas Bahia

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  1. 1. TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS (Produto operado pela Sorriso Operadora Odontologica, ANS n° 41663-1. Plano registrado sob o n° 460.274/09-9, Sorriso) Serviços cobertos com co-participaçãoDIAGNÓSTICO 100 CONSULTA INICIAL (EXAME CLÍNICO, ORÇAMENTO) R$ 4,02URGÊNCIA / EMERGÊNCIA 120 CONSULTA DE URGÊNCIA EM HORÁRIO NORMAL R$ 8,22 121 URGÊNCIA NOTURNA - DE 22:00 AS 6:00 HS., SÁBADOS,DOMINGOS E FERIADOS R$ 11,76 122 CURATIVO E / OU SUTURA EM CASO DE HEMORRAGIA BUCAL / LABIAL R$ 11,76 123 CURATIVO EM CASO DE ODONTALGIA AGUDA / PULPECTOMIA / NECROSE R$ 10,56 124 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA TEMPORÁRIA R$ 11,76 125 RECIMENTAÇAÕ DE TRABALHO PROTÉTICO R$ 8,22 126 TRATAMENTO DE ALVEOLITE R$ 8,16 127 COLAGEM DE FRAGMENTOS R$ 6,00 128 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO EXTRA-ORAL R$ 9,00 129 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO INTRA-ORAL R$ 8,22 130 REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO R$ 11,76 131 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM R$ 11,76 132 SUTURA DE FERIDA BUCO -MAXILO - FACIAL R$ 11,76 133 TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO R$ 11,76PREVENÇÃO 140 ORIENTAÇÃO EM HIGIENE BUCAL / ATIVIDADE EDUCATIVA R$ 5,04 150 APLICAÇÃO TÓPICA PROFISSIONAL DE FLÚOR (QUATRO HEMIARCADAS) R$ 4,50 160 EVIDENCIAÇÃO DE PLACA BACTERIANA ( QUATRO HEMIARCADAS) R$ 4,38EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNÓSTICO 111 EXAME HISTOPATOLÓGICO R$ 6,48 200 AUDITORIA CLÍNICA INICIAL E FINAL R$ 6,00 210 RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 1,50 211 RADIOGRAFIA PERIAPICAL SÉRIE COMPLETA R$ 15,00 220 RADIOGRAFIA BITE-WING R$ 1,50 230 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 3,48 260 RADIOGRAFIA PANORÂMICA R$ 39,00ODONTOPEDIATRIA 180 APLICAÇÃO DE SELANTE (POR SEGMENTO POST-MOLARES E PRÉS) R$ 4,92 190 APLICAÇÃO DE SELANTE TÉCNICA INVASIVA (POR SEGMENTO ) R$ 6,12 640 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (QUATRO HEMIARCADAS) R$ 4,62 650 REMINERALIZAÇÃO-FLUORTERAPIA(LIMITADA A QUATRO SESSÕES) R$ 2,16 660 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM IONÔMERO DE VIDRO (POR ARCADA) R$ 9,60 670 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM IRM (POR ARCADA) R$ 8,28 680 RESTAURAÇÃO COM IONÔMERO DE VIDRO R$ 8,82 690 RESTAURAÇÃO PREVENTIVA (IONÔMERO + SELANTE) R$ 7,50 700 COROA DE AÇO / ACETATO / POLCARBONATO R$ 13,32 720 PULPOTOMIA R$ 8,64 730 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES DECÍDUOS R$ 10,56 740 EXODONTIA DE DECÍDUOS R$ 6,48 780 CONDICIONAMENTO ODONTOPEDIÁTRICO (MÁXIMO DE DUAS SESSÕES) R$ 7,80DENTÍSTICA 910 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE R$ 7,68 920 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES R$ 9,42 930 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES R$ 10,62 940 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES R$ 10,80 950 RESTAURAÇÃO A PINO DE AMÁLGAMA OU RESINA R$ 14,22 960 RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - 1 FACE R$ 7,68 970 RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - 2 FACES R$ 9,42 980 RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - 3 FACES R$ 10,62 990 RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - 4 FACES OU FACETA DIRETA R$ 10,80 1000 RESTAURAÇÃO DE ÂNGULO R$ 10,62 1010 RESTAURAÇÃO DE SUPERFÍCIE RADICULAR R$ 7,68 1050 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO R$ 9,06 1060 AJUSTE OCLUSAL R$ 4,02PERIODONTIA 170 PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO (4 HEMIARCADAS) R$ 8,16 3010 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL, ALISAMENTO E POLIMENTO CORONÁRIO (4 HEMIARCADAS) R$ 10,56 3020 RASPAGEM, SUPRA E SUB-GENGIVAL ALISAMENTO E POLIMENTO RADICULAR / CURETAGEM DE BOLSA PERIODONTAL (POR HEMIARCADA) R$ 5,28 3030 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL(POR ARCADA) R$ 11,10 3060 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA TEMPORÁRIA OU PERMANENTE (6 DENTES) R$ 15,48 3110 GENGIVECTOMIA/ GENGIVOPLASTIA(POR HEMIARCADA) R$ 20,58 3120 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO (POR SEGMENTO) R$ 21,18 3130 SEPULTAMENTO RADICULAR (4 ELEMENTOS) R$ 10,74 3140 CUNHA DISTAL R$ 20,88 8500 AUMENTO DE COROA CLÍNICA (POR DENTE) R$ 8,58
  2. 2. ENDODONTIA 2010 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES - 1 CONDUTO R$ 22,62 2020 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES -2 CONDUTOS R$ 31,38 2030 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES -3 CONDUTOS R$ 44,22 2040 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES - 4 CONDUTOS OU MAIS R$ 48,72 2050 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO - 1 CONDUTOS R$ 27,72 2060 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO - 2 CONDUTOS R$ 38,28 2070 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO - 3 CONDUTOS R$ 60,60 2080 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO - 4 CONDUTOS R$ 65,34 2090 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO RADICULAR R$ 14,40 2100 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR / CORPO ESTRANHO R$ 9,96 2101 REMOÇÃO DE OBTURAÇÃO RADICULAR R$ 5,10 2110 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO R$ 4,32 2150 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA R$ 6,00CIRURGIA 5010 EXODONTIA SIMPLES R$ 10,74 5011 EXODONTIA MÚLTIPLA COM ALVEOLOPLASTIA R$ 32,22 5020 EXODONTIA A RETALHO R$ 12,60 5030 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL R$ 10,74 5040 ALVEOLOPLASTIA R$ 16,50 5050 ULOTOMIA R$ 10,74 5051 ULECTOMIA R$ 9,78 5060 BIÓPSIA DE BOCA R$ 48,90 5061 BIÓPSIA DE GLÂDULA SALIVAR R$ 48,90 5062 BIÓPSIA DE LÁBIO R$ 48,90 5063 BIÓPSIA DE LÍNGUA R$ 48,90 5064 BIÓPSIA DE MANDIBULA/MAXILA R$ 48,90 5065 TRAT. CIR. DE HIPERPLASIAS DE TEC. ÓSSEOS/ CARTILAGINOSOS MAND./MAXILA R$ 109,50 5066 TRAT. CIR. DE HIPERPLASIAS DE TEC. MOLES DA REGIÃO BUCO MAXILO FACIAL R$ 109,50 5067 EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS MAXILA E MANDIBULA R$ 111,00 5070 SULCOPLASTIA POR ARCADA R$ 18,00 5080 CIRURGIA PARA TÓRUS PALATINO R$ 21,90 5090 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL R$ 15,90 5100 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL R$ 27,00 5110 APICECTOMIA UNIRRADICULAR R$ 21,60 5120 APICECTOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 24,18 5130 APICECTOMIA BIRRADICULAR R$ 26,58 5140 APICECTOMIA BIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 29,28 5150 APICECTOMIA TRIRRADICULAR R$ 31,56 5160 APICECTOMIA TRIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 34,32 5170 FRENECTOMIA LABIAL R$ 15,00 5180 FRENECTOMIA LINGUAL R$ 17,70 5190 CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES R$ 18,30 5200 REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS (INCLUSOS OU IMPACTADOS) R$ 27,18 5201 REMOÇÃO DE DENTES DO CISO ERUPCIONADOS R$ 10,74 5202 REMOÇÃO DE SUPRA-NUMERARIO R$ 10,74 5203 EXODONTIA POR INDICAÇÃO ORTODONTICA R$ 10,74 5300 EXCISÃO DE RÂNULA R$ 16,20 5340 EXCISÃO DE MUCOCELE R$ 14,94 5660 REDUÇÃO CRUENTA ( FRATURAS ALVÉOLO-DENTÁRIAS ) R$ 27,00 5670 REDUÇÃO INCRUENTA ( FRATURAS ALVÉOLO-DENTÁRIAS ) R$ 15,00 5680 HEMISSECÇÃO COM OU SEM AMPUTAÇÃO RADICULAR R$ 21,12PRÓTESE 4040 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA R$ 160,80 4080 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO R$ 110,10 4081 NÚCLEO PRÉ-FABRICADO R$ 110,10 4082 COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA R$ 333,30 4090 COROA ACRÍLICA PROVISÓRIA R$ 64,20 4160 COROA TOTAL METÁLICA R$ 190,80
  3. 3. * Valor médio dos procedimentos não Serviços não cobertos cobertos realizados na Rede CredenciadaSERVIÇOS COMPLEMENTARES 280 TELERADIOGRAFIA SEM TRAÇADO R$ 37,50 410 TESTE DO RISCO DE CÁRIE R$ 30,00 420 TESTE DE FLUXO SALIVAR R$ 30,00 440 MODELOS ARTICULADOS PARA DIAGNÓSTICO R$ 35,10 1070 PINOS DE RETENÇÃO (EXCLUINDO RESTAURAÇÃO) R$ 5,70 2130 CLAREAMENTO DE DENTES DESVITALIZADOS R$ 79,20 3050 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTINÁRIA (POR ARCADA) R$ 31,80 3150 EXTENSÃO DE VESTÍBULO R$ 105,90 3160 ENXERTO PEDICULADO OU DESLIZANTE (POR SEGMENTO) R$ 93,00 3170 ENXERTO LIVRE (POR SEGMENTO) R$ 111,00 3200 EXODONTIA COM ODONTOSSECÇÃO R$ 105,90 3210 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 105,60 3220 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 120,60 5280 EXCISÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR R$ 171,60 5700 CIRURGIA DE TUMORES INTRA-ÓSSEOS R$ 111,00 5710 TRATAMENTO DE LESÃO CÍSTICA (ENUCLEAÇÃO) R$ 127,20 5720 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR R$ 171,60 5730 TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍSTULA BUCO-SINUSAL OU BUCO-NASAL COM RETALHO R$ 171,60 5740 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR R$ 171,60 5741 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBLINGUAL R$ 171,60 5210 CIRURGIA DE OSTEOMA E ODONTOMA R$ 111,00 5220 CIRURGIA DE CISTO DE DESENVOLVIMENTO R$ 150,90 5230 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS R$ 127,20 5550 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL R$ 156,00 6190 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA BASICA R$ 84,90 6200 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA COMPLETA R$ 110,10 6250 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA ESPECIAL R$ 196,50 6210 DOCUMENTAÇÃO ORTOPÉDICA R$ 115,20PRÓTESE I 3090 PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE R$ 134,70 4030 AJUSTE OCLUSAL PROTÉTICO R$ 46,80 4060 REMOÇÃO DE PRÓTESES FIXA OU UNITÁRIA (remoção de restaurações metalicas) R$ 25,50 4100 COROA EM RESINA PRENSADA R$ 142,50 4120 COROA DE RESINA ACRÍLICA COM PINO R$ 161,40 4121 CONSERTO OU SUBSTITUIÇÃO DE DENTES EM PROTESE TOTAL /REMOVÍVEL R$ 41,10 4110 REEMBASAMENTO DE PROVISÓRIOS R$ 41,10 4240 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA R$ 390,90 4250 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL DEFINITIVA R$ 672,60 4260 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXE R$ 726,00 4280 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL/REMOVÍVEL R$ 123,90 4290 PRÓTESE TOTAL R$ 765,00 4291 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA R$ 575,70 4360 GUIA CIRÚRGICO PARA PRÓTESE IMEDIATA R$ 105,00ORTODONTIA 750 MANTENEDOR DE ESPAÇO (FIXO /MÓVEL, UNI OU BILATERAL) _ 770 PLANO INCLINADO _ 6010 APARELHO EXTRA BUCAL _ 6020 PALATINO OU ARCO LINGUAL _ 6030 PLACA LÁBIO-ATIVA _ 6040 DISJUNTOR PALATINO _ 6050 QUADRI-HÉLICE _ 6060 GRADE PALATINA FIXA _ 6070 GRADE PALATINA MÓVEL _ 6080 PLACA DE HAWLEY E APARELHOS PARA PEQUENOS MOVIMENTOS _ 6090 MENTONEIRA _ 6100 ORTOPEDIA FUNC.DOS MAXILARES:BIONATOR DE BALTERS MONO PLANO BIMLER-FRANKEL _ 6110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO TOTAL-1 ARCADA _ 6120 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO PARCIAL-1 ARCADA _ 6130 MANUTENÇÃO APARELHO MÓVEL Valor entre R$ 60,00 6140 MANUTENÇÃO APARELHO FIXO e R$ 120,00

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