Evidencia sobre la efectividad de las nuevas vacunas

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  • 1. EVIDENCIA SOBRE LAEFECTIVIDAD DE LAS NUEVAS VACUNAS Javier Gómez Marco María José Álvarez Pasquín Grupo Infecciosas-Papps
  • 2. Objetivos► Repasar las nuevas vacunas disponibles en el mercado en los últimos años.► Revisar la evidencia científica sobre su efectividad.► Informar sobre la polémica desatada sobre gripe A y papilomavirus.► Recordar la importancia de las vacunas en el contexto actual,► incidir en las enfermedades reemergentes, algunas de ellas como consecuencia de la falta de credibilidad en este recurso por parte de los profesionales médicos y pacientes.► Analizar los puntos clave de comunicación sobre vacunas.
  • 3. ¿Hay un problema?La vida humana está tan extrañamente constituida que incluso el más perfecto entendimiento intelectual combinado la más rica experiencia vital es incapaz de conquistar las debilidades. S. Zweig http://hk.youtube.com/watch?v=KV6Ik8Uo7p0
  • 4. Las vacunas han perdido su inocencia► Ya no son pocas y limitadas al campo de la salud pública► Han pasado a estar disponibles para financiación privada► El “nuevo paciente” opina sobre su uso► Están en el campo de mira de Farmaindustria por el gran potencial que ofrecen► Se han politizado
  • 5. Internet: ¿caja de Pandora postmoderna?A postmodern Pandoras box: anti-vaccination misinformation on the Internet.Kata A.Vaccine. 2010 Feb 17;28(7):1709-16.
  • 6. La información
  • 7. El 20% de las búsquedas en Internet son sobre saludAumentan en un 230 por ciento las búsquedas de este ámbito debido a la aparición de la gripe A V Congreso de Periodismo Sanitario 2009
  • 8. Nos preocupa el mundo de lasvacunas, de los niños del presente y futuro, de sus adultos y ancianos
  • 9. Nos preocupa la visión actual de mis compañeros sobre las vacunas
  • 10. El traslado del foro de la discusión a canales y tono poco adecuadosLa desconfianza transmitida de unos a otrosprofesionales en VPH y gripe Herzog R RSBMC Nurs. 2009 Apr 20;8:4.Competency, confidence and conflicting evidence: key issues affecting health visitors use ofresearch evidence in practice.Hilton S, Bedford H, Calnan M, Hunt K.
  • 11. http://www.youtube.com/watch?v=gKwk8Kq8QXA
  • 12. El traslado del foro de la discusión a canales y tono poco adecuadosLa desconfianza en las autoridades sanitarias Infect Dis Clin North Am. 2009 Jun;23(2):431-57. Meta-analyses on pediatric infections and vaccines. Grammatikos AP, Mantadakis E, Falagas ME. Beliefs and behaviours: understanding chiropractors and immunization. Russell ML, Injeyan HS, Verhoef MJ, Eliasziw M. Vaccine. 2004 Dec 2;23(3):372-9.
  • 13. http://pelladegofio.blogspot.com/
  • 14. El traslado del foro de la discusión a canales y tono poco adecuadosLa desconfianza trasmitida a los pacientesCancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 Feb;18(2):363-72. Epub 2009 Feb 3.Disparities in how parents are learning about the human papillomavirus vaccine.Hughes J, Cates JR, Liddon N, Smith JS, Gottlieb SL, Brewer NT.J Clin Epidemiol. 2009 Jul;62(7):687-94. Epub 2009 Jan 4.New strategies are needed to improve the accuracy of influenza vaccine effectiveness estimates among seniors.Nelson JC, Jackson ML, Weiss NS, Jackson LA.Health Informatics J. 2008 Dec;14(4):323-34.A content analysis of mass media sources in relation to the MMR vaccine scare.Guillaume L, Bath PA.
  • 15. Vivimos en el día de las teorías de la confabulación, la web 2.0, los blogs, lospodcasts, wikipedia, twitter, tuenti, f acebook… BMJ 2009;339:b4065
  • 16. Nuevos fenómenos ► 65% de los jóvenes entre 18 y 24 años de edad declaran que Internet es un medio ideal y preferente para el aprendizaje y la formación ► Triple pantalla: ordenador/TV/móvil…y más Figura 23. Clasificación nueva industria audiovisual, Elaboración propiaDE LA PLANIFICACIÓN EN TV A LA PLANIFICACIÓN AUDIOVISUAL Y SOCIALDesafíos para la industria publicitaria ante un cambio de paradigma. Alvarez Gala M.
  • 17. ¿Influye la fuente? ► La información lanzada en respuesta a la pandemia del 2009 parece que generó preocupación sobre el hecho más que sobre la gripe estacional pero no reafirmó a los adultos sobre la seguridad y el valor de la vacuna pandémica. ► Las diferencias en la percepción de la seguridad vacunal pueden ser un factor importante en explicar la baja cobertura vacunal de la vacuna pandémica respecto a la estacional en función de la información distribuida.Perceived seriousness of seasonal and A(H1N1) influenzas, attitudes towardvaccination, and vaccine uptake among U.S. adults: does the source of informationmatter?Maurer J, Uscher-Pines L, Harris KM. Prev Med. 2010 Aug;51(2):185-7.
  • 18. Why health communication is important in public health http://www.who.int/bulletin/volumes/87/4/08-056713.pdf Bull World Health Organ 2009;87:247 NACCHO Public Health Communications Toolkit Ideas para mensajes Modelos Cubrir a los medios Enlaceshttp://www.doh.wa.gov/phip/communications/tools/tools.htmhttp://www.naccho.org/advocacy/Marketing/toolkit/media.cfmhttp://archive.naccho.org/documents/Communication-toolkit.pdf
  • 19. Gripe: hay dudas pero…► En los estudios de cohorte, los sanos con mejor acceso a la sanidad, se vacunan más, sobrestimando la efectividad de la vacuna.► Evidence from RCTs, in which bias is reduced, is limited because of the relatively small total number of patients studied.► Debido a la recomendación universal de la vacuna en mayores, es improbable que se realice un ensayo randomizado con placebo.► Sin embargo, los resultados de la rev sistemática apoyan que la el beneficio de la vacunación es máximo en los pacientes con mayor riesgo de complicaciones de la gripe.
  • 20. ¿Qué ha pasado esta temporada?► Spain: Los datos provienen de un sistema de control creado para la pandemia.► Desde la semana 40/2010 a 09/2011 hay 1305 graves hospitalizados.► En el grupo 15–64 años (64%), 15% menores de 5 años y 17% mayores de 64.► De los casos graves, 25% sin factores de riesgos.► De 1157 casos con información, 139 fallecidos (13% sin FR).► De estos casos, 845 tenían información de inmunización 2010/2011 sólo 121 (14%) casos habían sido inmunizados.► 9% de los hospitalizados habían recibido la monovalente en 2009 cases.► 87 % de los ingresados y 82% de los fallecidos estaban incluidos en los grupos de riesgo y no habían sido vacunados
  • 21. Efectividad► We estimate the impact of the two previous influenza seasonal vaccines and the pandemic vaccine on risk of A (H1N1) 2009 laboratory confirmed hospitalizations during the autumn 2009 pandemic wave in Castellón, Spain.► We conducted a test-negative, hospital-based, case-control study. Influenza A (H1N1) 2009 infection was detected in 147 (44%) of 334 patients hospitalized for a presumptive influenza related illness.► No effect was observed for the 2008-2009 and 2009-2010 seasonal influenza vaccines.► However, the pandemic vaccine was associated with an adjusted vaccine effectiveness of 90% (95% CI, 48- 100%).► Pandemic vaccines were effective in preventing pandemic influenza associated hospitalizations
  • 22. Efectividad► Sentinel practitioners swabbed ILI patients using systematic sampling. We included in the study patients meeting the European ILI case definition with onset of symptoms >14 days after the start of national pandemic vaccination campaigns.► We compared pH1N1 cases to influenza laboratory-negative controls. A valid vaccination corresponded to >14 days between receiving a dose of vaccine and symptom onset► The multivariate imputation (n = 2902) adjusted pandemic VE estimates were 71.9% (95% [CI] 45.6-85.5) overall; 78.4% (95% CI 54.4-89.8) in patients <65 years; and 72.9% (95% CI 39.8-87.8) in individuals without chronic disease. And 68% in chronic disease► However, the late availability of the pandemic vaccine and subsequent limited coverage with this vaccine hampered our ability to study vaccine benefits during the outbreak period. will occur before the influenza season starts.
  • 23. ¿Cuidamos bien anuestros pacientes?
  • 24. Sarampión: la historia continua..
  • 25. Brote sarampión Europa
  • 26. Europa: Brotes SARAMPIONPaís Pacientes Comentarios (2010)Francia 2.660 82% no vacunadosAlemania 504 Mayoría no vacunadosItalia 551 No vacunadosIrlanda 355 Menores de1 año y no vacunadosBulgaria 21.106 17 muertes. Neumonía. <4 años no vacunados
  • 27. España: brotes sarampión► Almería, Madrid, La Rioja. Canarias, Barcelona, Campo Gibraltar…► Año 2006:363.► Año 2007: 224.► Año 2008: 296.► Año 2009: 42► Año 2010: 264. Granada(59), Barna (18)► Año 2011: Sevilla 18 NO VACUNADOS
  • 28. Brote de sarampión. 2010El brote afectaba hoy ya a 46 personas, ocho adultos y el restomenores; 14 han requerido atención hospitalaria y trespermanecen ingresadas. Un tercio de los afectados tienenmenos de 15 meses.El Juzgado Contencioso Administrativo 5 de Granadaha ordenado la vacunación forzosa de 35 niños contrael sarampión en Granada. La medida, sin precedenteen España, responde a una petición de la Delegaciónde Salud de la Junta de Andalucía para frenar un broteepidémico de sarampión detectado a principios de estemes en un colegio de la capital.La Delegación de Salud en Granada tomó la decisión elpasado lunes de solicitar la intervención judicial ante lanegativa de 58 padres a vacunar a sus hijos y ante elavance del brote, que ya afecta a 46 personas.
  • 29. Brote sarampión 2011.Detectado un nuevo brote de sarampión en Andalucía17 afectados menores de 19 años en San Juan deAznalfarache.- Uno de los pacientes ha tenido que serhospitalizadoSe ha establecido, como medidaexcepcional y transitoria mientras dure lasituación actual, que los lactantes de seis a15 meses reciban una dosis de lavacuna, que deberá repetirse a los 15meses y los tres años para que larespuesta inmunitaria a la vacunaproporcione una protección completa.
  • 30. Enfermedad versus vacunaComplicaciones: Fiebre 1/6.30%OTITIS:1/10 Erupción cutánea 1/20DIARREA:8/100 Convulsiones febriles: 1/3000NEUMONIA: 1/2O trombopenia leve 1/3000ENCEFALITIS:1/1000 Reacciones graves 1/1000.000Mortalidad 1-2/1000 Eficacia:99% (2 dosis)
  • 31. ¿Vacunación obligatoria?
  • 32. 1. Profesionales: nueva Ley General de Salud Pública. 2. Población: a propósito del brote de sarampión en Granada.
  • 33. Conclusiones1. Cómo estrategia general: NO.2. Nueva LGS: no mención. 3. En caso de brote osituación epidemiológica de riesgo: SI y para TODOS/AS.
  • 34. La Ley de Salud Pública crearáuna estrategia nacionalEl Consejo de Ministros del pasado viernesaprobó de forma definitiva el anteproyecto de laLey de Salud Pública, que renuncia a algunasaspiraciones iniciales como la creación de unaagencia estatal o el calendario vacunal único,pero que prevé la creación de una estrategia nacionalen salud pública. Entre las novedades figuratambién la obligación de someter a evaluaciónprevia el impacto de todas las medidas deprevención en salud.
  • 35. Luces ysombras en lavacunación del VPH
  • 36. Coberturas Vacunales Medias de la Vacunación VPH2008-09 ASTURIAS CANTABRIA NAVARRA 83,8% 51,1% PAÍS GALICIA VASCO 91,4% CASTILLA Y LEON RIOJA CATALUÑA ARAGON 97,4% 76,8 % 94,2%Media General cobertura 1ª dosis: 86,2% MADRID MADRID 3ª dosis: 75,2% 70,5% VALENCIA EXTREMADURA CASTILLA-LA MANCHA BALEARES 73,7% 95,9% 80,6% MURCIA 90,9% ANDALUCIA 62,2% Madrid: 92,1% 76,1% CANARIAS Valencia: 86,3% 74,5% Cataluña: 90,4% 76,8% Andalucía: 73,9% 62,2% CEUTA MELILLA Jornadas de Actualización en Vacunas del Hospital Doce de Octubre. Isabel Pachón. Consejería de Sanidad
  • 37. Cuestiones a tratar► Impacto de la enfermedad en nuestro país.► Seguridad de las vacunas contra el VPH.► Duración de la protección. ¿Harán falta dosis de recuerdo?► Mecanismos de protección► ¿Hay protección contra genotipos de VPH no incluidos en la vacuna?► ¿Habrá reemplazo de genotipos?► ¿Se puede administrar simultáneamente la vacuna anti-VPH con otras vacunas?► Pautas interrumpidas► Vacunación de los varones► Vacunación universal
  • 38. bronchospasm, gastroenteritis, headache,hypertension, injection-site pain,decrease in joint movement at injectionsite, hypersensitivity to injection, chills,headache and fever. Four of the seventrials reported zero injection-relatedserious AEs (Figure ​(Figure7B).7B).Among those reporting vaccine-relatedserious AEs, the event rate ranged from0-0.1%. Overall there was no statisticallysignificant difference in the risk forvaccine-related serious AEs betweenvaccine and control groups (RR, 1.82;95% CI: 0.79-4.20).
  • 39. Cambio comportamiento sexual mujeres españolas:► Mujeres < 25 = x 39 inicio antes 18 que mujeres > 55► Mujeres < 25 = x 4 tener 2 o + parejas que mujeres > 55 a menor edad, inicio más precoz y mayor promiscuidad Edad media inicio 20.9 años – 31% < 19 años
  • 40. Acontecimientos adversos sistémicos (AAS) y nuevas condiciones médicas Los AAS GRAVES son raros, en el grupo vacunado y en el grupo control  La intensidad fue similar en ambos grupos Fue similar (en vacunados y control), la incidencia de …  Condiciones médicas significativas  Nuevas enfermedades crónicas  Enfermedades autoinmunes Ninguno de los raros casos de muerte se asoció a la vacunación La incidencia de AAS es independiente de la existencia de infección VPH antes de la vacunación Puntos clavehttp://www.who.int/wer/2009/wer8415.pdf
  • 41. Disminución en la presencia de verrugas genitales al año de laimplementación del programa de vacunación tetravalente para elVPH en mujeres jóvenes (Fairley C K et al – Melbourne, Australia)CONTEXTO:Programa de vacunación VPH en Australia (aproximadamente un70% de cobertura) Cohorte de niñas de 12-13 años en las escuelas Programa de catch-up en niñas de 13-18 años (desde abril 2007) Mujeres 26 años en atención primaria (desde julio 2007)OBJETIVO:Determinar si el programa de vacunación australiano VPH tiene unimpacto en la presencia de verrugas genitales, al cabo de un año Número de NUEVOS pacientes con VG = Ade su implementación. Número de NUEVOS pacientes con cualquier ETS = BMEDIDA DE LAS VARIABLES PRINCIPALES:Ratios de prevalencia clínicos (RR) y IC 95% se calcularon según Proporción de ETS que tenían VGla proporción de nuevos pacientes con verrugas genitales y se (Prevalencia [P]) = A / Bestratificaron según género, edad, y grupo de riesgo para la Ratio Prevalencia = P 2008 / P (2004 – 2007)combinación de los años 2004-2007 comparados con 2008. Ratio Prevalencia < 1 implica que el riesgoDISEÑO: ha disminuido en la población vacunada con Gardasil®Estudio retrospectivo que compara la proporción de nuevospacientes con verrugas genitales en el Melbourne Sexual HealthCentre (MSHC) desde Enero 2004 a Diciembre 2008.
  • 42. Demostración de la disminución del riesgo de VerrugasGenitales rapidamente medible despues del inicio delprograma de vacunación Porcentaje de nuevos casos de Verrugas Genitales 20 18 16 14 Porcentaje 12 Mujeres<28 10 Mujeres ≥28 8 HSV 6 4 2 0 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Q1 Q3 Q1 Q3 Q1 Q3 Q1 Q3 Q1 Q3 Cuatrimestres desde 2004
  • 43. Vacuna VPH: Mayor inmunogenicidad en niños y niñas < 15 años que en mujeres hasta 26 años
  • 44. ¿Quién se pueden beneficiar de la vacunación frente al VPH? MUJERES SEXUALMENTE ACTIVAS Mujeres Expuestas al VPH Mujeres con infección previa antes de Mujeres infectadas por alguno de los tiposvacunarse por alguno de los tipos vacunales. vacunales y que aclararon la infección The Future II Study Group. J Infect Dis. 2007;196(10):1438-46. antes de vacunarse Olsson SE et al. Human Vaccines 5:10. 694-701; Octubre 2009 Mujeres sometidas a terapia definitiva Joura E et al. Oral Presentation ESGO 2009 Abstract 2009
  • 45. ¿Quién se pueden beneficiar de la vacunación frente al VPH? MUJERES SEXUALMENTE ACTIVAS No expuestas a VPH Mujeres NaïvePrevención de la enfermedad asociada a los 4 tipos de VPH vacunales Mujeres mayores de 26 años Muñoz et al. Lancet 2009
  • 46. Conclusiones► Las vacunas tetravalente y bivalente frente a los VPH son eficaces, inmunógenas, seguras y están indicadas para la prevención de lesiones genitales precancerosas ( cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical y verrugas genitales asociadas a VPH 6 y 11 en el caso de la vacuna tetravalente y lesiones cervicales premalignas y cáncer de cervix en el caso de la vacuna bivalente.► En el momento actual “No existen datos de seguridad, inmunogenicidad o eficacia que apoyen la intercambiabilidad” .► El impacto de ambas vacunas derivado de la protección cruzada se considera muy limitado dada la baja frecuencia de cánceres asociados a dicho tipos de VPH (31, 33 y 45) y la alta frecuencia de infecciones múltiples que implica dudas sobre la asignación de causalidad.► A medio plazo la comercialización de vacunas nonavalentes podrán contribuir a ampliar el espectro de protección frente a la infección por VPH y que dicho efecto será mayor que el que actualmente pueden aportar ambas vacunas con la protección cruzada actual.► SE recomienda continuar con la vacunación de las niñas a los 14 y se aconseja también acompañar la estrategia vacunal con campañas de educación sexual en los centros de enseñanza secundaria.
  • 47. Vacunación frente awww.vacunas.org tétanos, difteria y tos ferina José Mª Bayas Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia Hospital Clínic. Barcelona jmbayas@clinic.ub.es
  • 48. Tos ferinA► A pesar de la vacuna y los altos niveles de cobertura vacunal contra Bordetella pertussis se ha observado un significativo resurgimiento de la tos ferina en las dos últimas décadas► Este incremento de casos notificados es debido en gran parte a infecciones en adolescentes y adultos, y puede ser explicado por  un aumento en la concienciación de la enfermedad  disponibilidad de nuevas técnicas de diagnóstico,  disminución de la inmunidad inducida por la vacuna .
  • 49. Incidencia de tos ferina. EDO 1998-2010 (datos hasta la semana 43 de 2010) 6,00 5,52 5,32 5,00 Casos por 100.000 hab 4,00 3,14 2,95 2,78 3,00 2,29 1,91 1,78 2,00 1,51 1,61 1,17 1,17 1,00 0,37 0,00 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 (1-43)
  • 50. Tabla 3. Incidencia de tos ferina por Comunidades Autónomas. Años 2005-2009 2005 2006 2007 2008 2009 Mediana Andalucía 0,31 0,54 0,5 0,64 0,55 0,54 Aragón 1,97 1,1 2,7 1,03 0,86 1,1 Asturias 0,74 0,09 0,09 0,19 0,86 0,19 Baleares 1,02 0,6 0 0,87 0,28 0,6 Canarias 0,61 1,55 1,33 1,09 0,69 1,09 Cantabria 0,53 1,23 0,87 1,95 2,82 1,23 Castilla-La Mancha 0,21 0,16 0,25 0,15 0,05 0,16 Castilla-León 0,56 0,52 0,2 0,73 0,2 0,52 Cataluña 0,64 1,96 2,55 4,4 3,84 2,55 C. Valenciana 0,94 0,35 0,82 0,73 0,53 0,73 Extremadura 0,46 0,37 0,18 0,09 0,19 0,19 Galicia 0,14 0,18 0,14 0,37 0,18 0,18 Madrid 1,51 1,61 2,78 1,91 1,77 1,77 Murcia 0,07 0,15 0,22 0,14 0,28 0,15 Navarra 1,68 1,33 0,99 1,66 0,66 1,33 País Vasco 0,24 0,94 1,26 1,94 0,76 0,94 La Rioja 0 0 0,97 1,94 0,96 0,96 Ceuta 0 0 0 0 1,44 0 Melilla 0 0 0 4,45 0 0 España 0,69 0,86 1,23 1,48 1,19 1,19
  • 51. Incidencia semanal de casos de tos ferina menores de 6 meses. EDO. Año 2010 y comparación con el quinquenio anterior (datos hasta la semana 43 de 2010) 10 P75 (2002-2009) 8 Mediana (2005-2009) 2010Nº casos 6 4 2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Semanas
  • 52. ESTRATEGIAS► El NNV (número necesario a vacunar) para prevenir un caso en la población general, fue menor para la estrategia de vacunación de adolescentes, pero para prevenir un caso en niños menores de 1 año la NNV menor fue para la estrategia cocoon.► Los datos epidemiológicos locales, el diferente coste de la enfermedad por edad, y la accesibilidad a la población diana son determinantes para elegir la estrategia más adecuada.
  • 53. Vacunación de la mujer …. En edad fértil (¿Qué planea un embarazo?) Embarazada Puerperio y Lactancia
  • 54. Vacunación de la mujer en edad fértilVacunas contraindicadas NingunaVacunas a considerar SRP Varicela-zoster Td, dTpa o ninguna ? Otras, si están indicadas (HB …)
  • 55. Vacunación de la embarazadaVacunas contraindicadas Las vivas (hay excepciones)Vacunas a considerar Gripe Td, si > 10 a desde última dosis (primovac. correcta) dTpa (mejor que Td?... está contraindicada? ) Otras, si están indicadas (HB …)¿ En qué trimestre? (mejor 2º o 3º, excepto gripe)
  • 56. Vacunas contraindicadas
  • 57. Vacunación en puerperio y lactanciaVacunas contraindicadas Ninguna (precauciones con FA)Vacunas a considerar dTpa (cualquier intervalo con Td / T anterior) Otras, si están indicadas (HB …)
  • 58. Vacuna HERPESZOSTER ADULTOS
  • 59. VVZ: CONCEPTOS► Herpes zoster es la consecuencia de la reactivación del virus varicela-zóster (VVZ) que se encuentra latente en los ganglios sensoriales. El cuadro clínico se manifiesta con exantema vesicular y dolor.► Virus exclusivo humano, muy contagioso,pero …ERRADICABLE
  • 60. VARICELA VERSUS ZOSTERPrimoinfección (varicela)VACUNA VARICELA LatenciaUNA O DOS DOSIS VACUNA ZOSTERReactivación( h. zóster)
  • 61. VVZ: PATOGÉNESIS
  • 62. VVH: carga enfermedad► Incidencia VVH: 2,2-14/1000h/año.► Riesgo infección largo vida: 20-30%► Consulta AP: 3-5 zoster/año.► España (99-2000):6324(8,4/100.000)► FR: edad, inmunodepresión.► Complicaciones Zóster (12-15%): NPH(7-32%), sobreinfección (2,3%),C. oculares(1,6%). Hospitalizaciones.
  • 63. NPH: neuralgia posherpética► Dolor crónico ( 3meses) neuropático, a veces invalidante y refractario al tratamiento ( Clin Infect Dis 2003;36:877-82 ).► Prevalencia: 7-32 %► ¿ Qué sabemos ?:  ¿ Criterios diagnósticos? ¿3 mes¿  Alteraciones físicas, psíquicas.  Fármacos: No prevención. Eficacia limitada disminuir la severidad y duración .  Asistencia sanitaria: gastos directos e indirectos NECESITAMOS CONOCIMIENTO
  • 64. HZ: FISIOPATOLOGIA
  • 65. VARICELA VERSUS ZOSTER► Vacuna varicela inactivada disminuye la probabilidad de zóster en linfoma (N Engl J Med 2002;347:26-34).► Menor riesgo de zóster en adultos expuestos a niños con varicela ( Lancet 2002;360:678-682).
  • 66. ECA: Shingles Prevention StudyN Engl J GRUPO GRUPOMed VACUNA PLACEBO INTERPRETACION2005:352:2271-84T. Muestra 19.270 19.276 N= 38.546Edad media 69 años 69 años ( 60-80 ) añosTiempo 3,12 años 3,12 años ( 1- 4,9 ) años.seguimientoIncidencia 5,4/1000 p- 114/1000 p/año Eficacia 51% (41-57)HZ añoIncidencia 27 casos 80 casos Eficacia 66% (47-79)NPHEfectos Locales:+++ Locales:+ Más frecuentes aunquesecundarios Generales: Generales: no leves grupo vacuna cefalea
  • 67. Annals of Internal Medicine► Safety of Herpes Zoster Vaccine in the Shingles Prevention Study► A Randomized Trial► Conclusion: Herpes zoster vaccine is well tolerated in older, immunocompetent► Ann Intern Med. 2010;152:545-554.
  • 68. Herpes Zoster Vaccine in Older Adultsand the Risk of Subsequent HerpesZoster Disease JAMA. 2011;305(2):160-166► Estudio de cohortes retrospectivo.► Objetivo: riesgo de infección VHZ en mayores de 60 años vacunados y no vacunados.► Resultados:  Infección VH.: OR 0,54 ( IC 0,42-0,48).  Herpes oftálmico. 0,37 ( IC 0,23-0,61).  Hospitalizaciones 0,35 8 IC 0,24-0,51).  Similar a todos los tramos de edad y patologías crónicas. DISMINUCION DE LA INCIDENCIA HZ 55%
  • 69. CONCLUSIONES► Problema sanitario relevante.► Limitaciones fármacos.► Vacuna varicela………herpes.► Eficacia/efectividad/coste eficacia.► Vacuna abre vía interesante… que no es definitiva.► Incluida CV USA 2006.Prevención del VZ VACUNACION
  • 70. Recomendaciones de la Ponencia de Vacunas. Ministerio de Sanidad y Consumohttp://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf
  • 71. Tétanos en España, 1997-2007 Incidencia anual (1997-2007)  25 casos - 83% en > 45 años - 71% en > 60 años Mortalidad anual (1997-2007)  7 casos Ningún caso en vacunados con  3 dosis
  • 72. Vacuna del tétanos. Pautas similares a las empleadas en España“antes” Vacunación en la infancia Vacunación en Adolescentes/Adultos sinPaíses o Instituciones Dosis de recuerdo en la Pauta calendario infantil antecedentes de edad adulta vacunación Primovacunación: 2, 3, 4 meses Dosis de recuerdo:  Primovacunación: 3 dosis Una dosis de Td cada 10Francia -1ª- 18 meses años  Una dosis de recuerdo -2ª: 6 años cada 10 años -3ª: 11-13 años -4ª: 16-18 años Primovacunación: 2, 4, 6 meses Dosis de recuerdo:Estados Unidos -1ª- 15-18 meses id id -2ª: 4-6 años -3ª: 11-12 años Primovacunación: 2, 4, 6 meses Dosis de recuerdo:Canadá -1ª- 18 meses id id -2ª- 4-6 años -3ª: 14-16 años Primovacunación: 2, 4, 6 meses Una dosis de Td cada 10 Dosis de recuerdo: años hasta los 55 años. AAustria -1ª- 12-24 meses partir de entonces, cada 5 id -2ª: 6-9 años años -3ª: 13-16 años
  • 73. Vacuna del tétanos. OMS Vacunación en la infancia Vacunación en Adolescentes/Adultos sin Países o Instituciones Dosis de recuerdo en la Pauta calendario infantil antecedentes de edad adulta vacunación Primovacunación: 3 dosis en el primer año de Organización vida Una dosis de Td en la 5 dosis en total Mundial de la Salud2 Dosis de recuerdo: edad adulta -1ª- 4-7 años -2ª: 12-15 añosWHO. Tetanus Vaccine. Position Paper. WER, 2006: 81:198–208. Disponible en: http://www.who.int/wer/2006/wer8120.pdf
  • 74. Vacuna del tétanos. Países con “otras pautas” Vacunación en la infancia Vacunación enPaíses o Adolescentes/Adultos sinInstituciones Dosis de recuerdo en la antecedentes de Pauta calendario infantil edad adulta vacunación Primovacunación: 2, 3, 4  Primovacunación: 3 dosis meses No recuerdos si  4ª dosis a los 5 años de laReino Unido Dosis de recuerdo: vacunación correcta en la 3ª dosis -1ª- 3-5 años infancia  5ª dosis a los 10 años de la -2ª: 13-18 años 4ª dosis Primovacunación: 2, 3, 4 meses No recuerdos si Dosis de recuerdo:Holanda -1ª- 11 meses vacunación correcta en la infancia -2ª: 4 años -3ª: 9 años Primovacunación: 2, 4, 6  Primovacunación: 3 dosis meses  4ª dosis a los 10 años de la Una dosis de recuerdo aAustralia Dosis de recuerdo: los 50 años 3ª dosis -1ª- 4 años  5ª dosis a los 10 años de la -2ª: 12-17 años 4ª dosis Primovacunación: 1,5; 3, 5 meses Una dosis de recuerdo a  Primovacunación: 3 dosisNueva Zelanda Dosis de recuerdo: los 45 años y otra a los 65  Una dosis de recuerdo a los -1ª- 4 años años 10 años -2ª: 11 años
  • 75. Vacuna del tétanos. España, nuevas recomendaciones 2009 (1) Primovacunación en adultos Adultos no vacunados Td 1ª dosis Td 2ª dosis Td 3ª dosis Adultos sin dosis previas Tan pronto como sea Al menos 1 mes Al menos 6 meses posible después de la 1ª después de la 2ª Adultos con primovacunación incompleta Completar la pauta de primovacunación hasta las 3ª dosis. Se contabilizará cualquier dosis administrada previamente. No reiniciar vacunación: “DOSIS PUESTA, DOSIS QUE CUENTA”http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf
  • 76. Vacuna del tétanos. España, nuevas recomendaciones (2) Dosis de recuerdo en adultos Adultos vacunados en la infancia correctamente (5-6 dosis) Una única dosis de recuerdo a los 65 años Adultos vacunados en la infancia de forma incompleta Completar las dosis necesarias hasta completar 5 dosis Adultos primovacunados en la edad adulta 1er Recuerdo (4ª dosis) 2º Recuerdo (5ª dosis) Adultos primovacunados 10 años tras la 3ª dosis 10 años tras la 3ª dosis “de adultos” Intervalo mínimo entre 12 meses desde la 3ª 12 meses desde la 3ª dosishttp://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf
  • 77. Profilaxis antitetánica en heridas a Herida limpia Herida tetanígena 1 Antecedentes de IGT vacunación Vacuna (Td) b Vacuna (Td) IGT b SÍ SÍ < 3 dosis o desconocida (completar NO SÍ (completar vacunación) vacunación) NO NO (Administrar una (Administrar una dosis si 3 ó 4 dosis NO NO2 dosis si >10 años > 5 años desde la última desde la última dosis) dosis) NO (si >10 años de la última dosis, valorar la 5 ó más dosis NO NO NO2 administración de una única dosis adicional en función a En inmunodeprimidos y usuarios de drogas por vía parenteral, se administrará una dosis de IGT del tipo de herida) b IGT. 250 UI. Si han transcurrido > 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI. 1 Heridas tetanígenas: heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, fracturas con herida, mordeduras, congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que ésta se retrasa más de 6 horas, y aquellas que se presenten en pacientes que tienen sepsis sistémica. 2 Aquellas heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que puede contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado (heridas de alto riesgo), recibirán una dosis IGT.http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf
  • 78. Argumentos en contra de los recuerdos decenales  Dudas sobre su necesidad real  Rareza de casos en vacunados correctamente  Larga persistencia de los anticuerpos ( > 25 años, Dinamarca, Holanda)  Menor inmunogenicidad del toxoide no adsorbido anteriormente usado  Variabilidad en la potencia de cada preparado  Consumo innecesario de recursos  Reactogenicidad  Dificultades de cumplimiento
  • 79. Recomendaciones de Profilaxis antitetánica para adultos en Cataluña El Consejo Asesor de Vacunaciones de la Generalitat de Cataluña, considera que las nuevas recomendaciones acerca de la profilaxis antitetánica postexposición son difíciles de aplicar en la práctica asistencial actual de Cataluña, debido a varias razones: diferencias de calidad en el registro de vacunación en las historias clínicas informatizadas según la edad, lugar de residencia y proveedor de servicios de salud, y estado vacunal actual de la población catalana.http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2084/recomana_tetanus_breus.pdf
  • 80. Antecedentes Heridas pequeñas limpias Otras heridas vacunales Td IgT Td IgT Desconocidos o < 3 dosis Si No Si Si  3 dosis No (1) No No (2) No (1) Si > 10 años desde la última dosis: 1 dosis de recuerdo. (2) Si > 5 años desde la última dosis: 1 dosis de recuerdo.CDC. MMWR 1991; 40 (RR-10): 1-28
  • 81. A modo de conclusiones► Compromiso de los sanitarios con la vacunación, contigo y con los pacientes► Factor determinante para la vacunación es la recomendación por su MF, pediatra y enfermera► Los dos parámetros fundamentales de una vacuna son eficacia y seguridad► Estrategias de información ante las dudas sobre las vacunas► LGS: Inmunización es actividad prínceps