Maria Alice Donati- Convegno Mitocon 2014

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Maria Alice Donati- Convegno Mitocon 2014

  1. 1. Maria Alice Donati UO Malattie Metaboliche e Muscolari Ereditarie Dipartimento di Neuroscienze AOU Meyer Firenze Tivoli Terme 23-25 maggio 2014 4° Convegno Nazionale Malattie Mitocondriali L’uso di antibiotici,anestesie e… in pazienti mitocondriali pediatrici
  2. 2. ANESTESIA GENERALE NEL BAMBINO - NON COLLABORANTE AG NECESSARIA PER: - ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO/follow- up: BIOPSIA MUSCOLARE, RM encefalo - PEG - accesso venoso centrale (URGENZA) IMPORTANTE VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE PREANESTESIA VALUTAZIONE CARDIOLOGICA
  3. 3. MALATTIA MITOCONDRIALE E ANESTESIA GENERALE 38 PAZIENTI PEDIATRICI con MALATTIA MITOCONDRIALE 58 ANESTESIE PERIODO 1989-2005 INDUZIONE: PROPOFOL (28), SEVOFLURANO (21) MANTENIENTO: SEVOFLURANO (21), ISOFLURANO (30) MIORILASSANTI: ATRACURIUM (26) OPPIACEI: FENTANYL (24) NO IPERTERMIA MALIGNA NO RABDOMIOLISI 3 AVVENTI AVVERSI: -IPOTENSIONE-IPOVOLEMIA -INS. RENALE ACUTA IN PZ CON IRC -SCOMPENSO METABOLICO 24 h post AG – exitus Footitt EJ, British J Anaesth, 100 (4),436(2008) IMPORTANTE INFUSIONE GLUCOELETTROLITICA
  4. 4. ANESTESIA GENERALE NON DIFFERISCE DA NORMALE POPOLAZIONE PEDIATRICA INDUZIONE (30-60’): PROPOFOL o SEVEFLURANO MANTENIMENTO con ALOGENATI: SEVOFLURANO, ISOFLURANO NO USO PROLUNGATO DI PROPOFOL sindrome da propofol:cardiomiopatia,rabdomiolisi, acidosi lattica PROPOFOL(contiene ACIDI GRASSI 0,1g /1ml) VLCADD RABDOMIOLISI CONTROINDICATO IN DIFETTI BETAOSSIDAZIONE Vellekoop P. Mol Genet Metab. 2011; 103 (1)96-7
  5. 5. IL BAMBINO HA UN MAGGIORE CONTENUTO IN ACQUA E MAGGIORE RICHIESTA METABOLICA/IDRICA -AG RICHIEDE ALMENO 5 ORE DIGIUNO precedenti + IL TEMPO INTERVENTO e POST OPERATORIO RIALIMENTAZIONE -EVITARE DIGIUNO PROLUNGATO: INIZIO INFUSIONE dal digiuno preoperatorio -MONITORAGGIO GLICEMICO -BILANCIO IDRICO -ELETTROLITI -CREATINKINASI -EGA/LATTATO DISIDRATAZIONE/SCOMPENSO METABOLICO
  6. 6. IMPORTANTE INFUSIONE GLUCOELETTROLITICA: Es Fisiologica NaCl 0,9% con Glucosio 5% o SEP NO INFUSIONE SOLUZIONI con LATTATO (es.Ringer Lattato) APPORTO LIQUIDI E GLUCOSIO IN RELAZIONE A ETA’- PESO - CONDIZIONI CLINICHE ES LIQUIDI: PESO<10 Kg 100 ml/kg/die 10-20 kg 50 ml/kg/die > 20 Kg 20 ml/kg/die Es bambino di 25 Kg liquidi da infondere 1600 ml/24 h
  7. 7. PROBLEMI RESPIRATORI Debolezza dei muscoli respiratori Riflesso della tosse debole Accumulo di secrezioni/Alterata deglutizione/Aspirazione Infezioni frequenti e durature No controindicazioni a antibiotici di uso comune Amoxicillina+clavulanico CEFIXIMA (8mg/kg/1 volta al dì) os Ceftazidime im TERAPIA ANTIBIOTICA Nei bambini con malattie mitocondriali i problemi respiratori e cardiaci sono causa frequente di emergenze CLORANFENICOLO, ERITROMICINA, STREPTOMICINA, TETRACICLINE, AMINOGLICOSIDI, LINEZOLID CEFTRIAXONE im ELEVATA CREATINKINASI
  8. 8. Il BAMBINO CON MALATTIA MITOCONDRIALE E LE VACCINAZIONI? INDICAZIONI? CONTROINDICAZIONI?
  9. 9. PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE 2012-2014
  10. 10. Quanti antigeni ci sono in un vaccino? Vaccini Proteine 1 200 5 3217 7 3041 1 124 Vaiolo Vaiolo DTP Polio DTaP Polio MPR DTaP-Polio- Hib-HBV MPRV Pneumo Meningo 1900 1960 1980 2013anno
  11. 11. A quanti antigeni può rispondere un lattante? Calcolando il numero di linfociti B presenti, un bambino potrebbe teoricamente rispondere a 10.000 vaccini contemporaneamente Il fattore limitante sono i linfociti B (produttrici di anticorpi) I vaccini che somministriamo nel I anno rappresentano 0,1% del carico che il sistema può gestire
  12. 12. Approximately half of infants less than 1 year of age who get pertussis are hospitalized. Centers for Disease Control and Prevention Vaccination of pregnant women with Tdap is especially important to help protect infants. Worldwide, there are an estimated 30-50 million cases of pertussis and about 300,000 deaths per year. Coughing fits due to pertussis infection can last for up to 10 weeks or more; sometimes known as the "100 day cough." http://www.cdc.gov/pertussis/fast-facts.html In 2012, 48,277 cases of pertussis (whooping cough) were reported in the U.S., but many more go undiagnosed and unreported. This is the most number of cases reported in the U.S. since 1955 when 62,786 cases were reported.
  13. 13. Cosa dice l’American Academy of Pediatrics? (AAP) Tutti gli adolescenti tra 11 e 18 anni dovrebbero ricevere una dose di TdaP anziché Td (età preferita: 11-12 anni) AAP, Pediatrics, 2006; 117:965-978 1 Se hanno fatto già un richiamo Td, fare 1 dose di TdaP. L’intervallo consigliato è 5 anni, (anche 2 anni è accettabile, soprattutto per categorie a rischio per pertosse) 2 Il TdaP può essere somministrato insieme al menigococcico tetravalente coniugato (se non si somministra insieme, qualunque intervallo è accettabile) 3 La strategia di vaccinazione universale con TdaP ha un buon rapporto costo-beneficio4
  14. 14. PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE 2012-2014 ELENCO DELLE CATEGORIE PER LE QUALI LA VACCINAZIONE STAGIONALE E’ RACCOMANDATA BAMBINI ETA’ > 6 MESI
  15. 15. PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE 2012-2014 ELENCO DELLE CATEGORIE PER LE QUALI LA VACCINAZIONE ANTIINFLUENZALE E’ RACCOMANDATA BAMBINI ETA’ > 6 MESI IPOTONIA RITARDO PSICOMOTORIO/ALTERAZIONI POSTURALI ALTERAZIONE RESPIRATORIA/TOSSE INEFFICACE SCOLIOSI CARDIOMIOPATIA MIOPATIA INS. RENALE EPATOPATIA CONDIZIONI GENERALI SCADENTI
  16. 16. PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE 2012-2014 VACCINAZIONE ANTIPNEUMOCOCCICA Pneumovax (3-5 anni)
  17. 17. PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE 2012-2014 14-01-2013 EMA, 27-05-2013 AIFA: MENINGOCOCCO B: MenB
  18. 18. Consensus Conference, 1996 • Malattia acuta lieve delle vie aeree superiori con temperatura < 38.5°C •Convalescenza, terapia antibiotica •Infezioni cutanee localizzate, dermatosi •Reazione locale a una dose precedente di DTP o temperatura > 40°C •Recente esposizione a malattia infettiva FALSE CONTROINDICAZIONI ALLE VACCINAZIONI
  19. 19. •Convulsioni febbrili •Allattamento al seno •Malattie allergiche (escluso anafilassi) •Storia familiare di SIDS •Storia familiare di reazioni avverse a vaccini •Malnutrizione •Sindrome di Down •Figlio di madre HCV positiva •Prematurità Consensus Conference, 1996 FALSE CONTROINDICAZIONI ALLE VACCINAZIONI
  20. 20. La maggior parte delle malattie infettive può aggravare o complicare il quadro di molte malattie croniche (cardiopatie, asma bronchiale grave persistente, malattie metaboliche, polmonari, renali). Sono pertanto indicate le vaccinazioni anti-Hib, influenza, pneumococco, pertosse…..varicella
  21. 21. Il vaccino anti- varicella è un vaccino vivo e quindi non deve essere somministrato ai pazienti con immunodeficit….
  22. 22. Un’immunodeficienza di uno di questi due settori può facilitare eventi avversi da vaccino soppesare rischio/beneficio (chiediamo consiglio….) Come ci difendiamo dalla varicella (e dai virus in generale)? linfociti B (produzione di anticorpi) linfociti T (citotossici) La protezione contro i virus è essenzialmente a carico di
  23. 23. La NEUTROPENIA e’ una CONTROINDICAZIONE A VACCINAZIONI? LA RISPOSTA A VACCINAZIONE E’ LINFOCITA B DIPENDENTE NEUTROPENIA ELEVATO RISCHIO di INFEZIONI BATTERICHE
  24. 24. Am J Hum Genet. 1997,61:862-7 IV: 5 III:7 II:1 II:2 II:3 II:4 II:5 II:6 I:1 I:2 II:7 III:5III:4 III: 6 IV: 4 III:2III:1 III: 3 IV: 3IV: 2IV: 1 ANALISI gene TAZ (G 4.5) c.877G>A p.G197R M.A.Donati et al. J I M D. 2006;29:684. SINDROME DI BARTH X-LINKED CARDIOMIOPATIA INFANTILE con mitocondri abnormi MIOPATIA NEUTROPENIA 3-METILGLUTACONICO ACIDURIA (Kelley, J Pediatr 1991, 119, 738) ANALISI MS/MS SPOT SANGUE MONOLISOCARDIOLIPINA/CARDIOLIPINA Kulik W. Clin Chem. 2008;54:371 IV: 6 X-LINKED ISOLATED NON COMPACTION OF LEFT VENTRICULAR MYOCARDIUM (INVM) Bleyl Am J Med Genet 1999, 85,190)
  25. 25. Un deficit dei granulociti neutrofili non solo non è una controindicazione, ma può essere considerato una indicazione al vaccino anti-varicella perché può predisporre a complicanze batteriche I granulociti neutrofili sono un’arma essenziale nella difesa contro le infezioni batteriche
  26. 26. Review della letteratura riguardante le vaccinazioni dei pazienti con malattie metaboliche al giugno 2006. Evaluation of Immunization Rates and Safety among children with inborn errors of metabolism Klein NP et al Pediatrics 2011 271 bambini affetti da IEM NON AUMENTATO RISCHIO per AVVENTI AVVERSI
  27. 27. Pink Book 2008 • Non parla di alcuna malattia metabolica come controindicazione a nessuna vaccinazione… • La problematica è per i casi con encefalopatia progressiva, se insorta entro 7 giorni dalla VACCINAZIONE e finchè ancora non si è diagnosticata la causa..
  28. 28. I nostri dati… • 86 pazienti (50 M 36 F) seguiti dal settembre 2007 al settembre 2013 • Tutti i pazienti sono stati vaccinati secondo il calendario vaccinale toscano • Seguiti in follow-up a 1 e 6 mesi dopo ogni vaccinazione Azzari C, Donati M.A. et al, dati non pubblicati
  29. 29. I nostri dati… I pazienti sono stati divisi in 2 gruppi: • Pazienti con alterazione metabolica definita e alterazioni neurologiche • Pazienti con alterazione metabolica definita senza alterazioni neurologiche Azzari C, Donati M.A. et al, dati non pubblicati
  30. 30. I nostri dati… In tutti i gruppi si è notato una sicurezza delle vaccinazioni, ed in nessun caso è stata osservata una progressione dell’encefalopatia in seguito alla vaccinazione o altre complicanze Azzari C, Donati M.A. et al, dati non pubblicati
  31. 31. Concludendo.. La maggior parte dei pazienti seguiti ha eseguito anche la vaccinazione antivaricella e la vaccinazione antiinfluenzale, senza alcuna differenza di eventi avversi rispetto al gruppo di controllo rappresentato da bambini sani Azzari C, Donati M.A. et al, dati non pubblicati
  32. 32. E’ necessaria l’esecuzione di ulteriori studi, soprattutto di tipo multicentrico, per poter valutare meglio patologie numericamente molto rare in modo statisticamente significativo…. Azzari C, Donati M.A. et al, dati non pubblicati
  33. 33. Ad oggi non vi sono motivi per controindicare le vaccinazioni in soggetti affetti da malattia metabolica, che anzi sono da ritenersi soggetti a rischio di “scompenso metabolico” o complicanze in corso di infezione… Azzari C, Donati M.A. et al, dati non pubblicati
  34. 34. MALATTIE METABOLICHE Indicazioni specifiche per vaccinazioni facoltative Vaccinazione antiinfluenzale Vaccinazione antivaricella Vaccinazione antipneumo23 ………………….
  35. 35. Se infatti è vero che sono necessari dati ulteriori sulle vaccinazioni in pazienti con malattie metaboliche.. E’ certo che le infezioni rappresentano una delle cause principali di scompenso metabolico e exitus ..
  36. 36. Grazie per l’ attenzione!!!!
  37. 37. PICASSO La gioia di vivere
  38. 38. ANESTESIA GENERALE IPERTERMIA MALIGNA (MH): •Difetto farmacogenetico dell’omeostasi del Calcio •TRIGGER: •ANESTETICI INALATORI E SUCCINILCOLINA (ALOTANO>ISOFLURANO>ENFLURANO>METOXIFLURANO) CONTRATTURE,RABDOMIOLISI,IPERTERMIA EXITUS TERAPIA: DANTROLENE ev •NO TRIGGER XENON E NITROSSIDO CENTRAL CORE DISEASE S. KING-DENBOROUG Gene RYR
  39. 39. ANESTESIA GENERALE IN: -DISTROFIE MUSCOLARI •Età INFANTILE: RABDOMIOLISI •Età ADOLESCENZA-ADULTA: INS.CARDIACA e RESPIRATORIA NB: valutazione cardiologica •TRIGGER: •ANESTETICI INALATORI E SUCCINILCOLINA -MALATTIE MITOCONDRIALI •ATTENZIONE PROPOFOL INIBISCE CI,CII(ALTE DOSI) •NO RINGER LATTATO; NB:valutazione cardiologica e MULTIDISCIPLINARE, GLUCOSIO E.V. •NO PROPOFOL IN DIF BETAOSSIDAZIONE

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