Sesión presentada en la Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria del Hospital Virgen de las Nieves el 17/06/2014. Sesión sobre conceptos relacionados con los determinantes sociales de salud que además recoge evidencias sobre las desigualdades sociales en los diferentes procesos del enfermar (desde la exposición al factor de riesgo, hasta la supervivencia).

1. Desigualdades Sociales en Salud
“La historia natural de Valentí y
Elena”
Irene Fernández Peralta

2. Objetivos de la sesión
- Comprender y entender los conceptos relacionados con las
desigualdades sociales en salud
- Identificar los ejes de desigualdad
- Conocer el impacto de los ejes de desigualdad sobre la salud
colectiva y la individual
- Aprender a desenfocar el individuo para enfocar a la población a la
que pertenece
- Identificar y manejar a los colectivos más vulnerables

3. Para empezar...
¿Por qué este paciente
contrajo esta enfermedad
en este momento?
Roy Acheson

4. Por azar
“Nos puede pasar a cualquiera”

5. Por determinismo - Determinantes en salud
¿Biológico?
¿Genético?
¿Social?

6. Fuente: Analysis by London Health Observatory using Office for National Statistics data revised for 2002-06. Diagram produced by Department of
Health

9. Algunos conceptos previos
➔ Determinante de salud
➔ Determinante social de salud
Circunstancias. Distribución poder-recursos. Política. Exposición y vulnerabilidad FR.
➔ Desigualdad social en salud = Inequity in health
Son diferencias sistemáticas, injustas, y evitables en el estado de salud
entre distintos grupos socioeconómicos.
Whitehead M. The concepts and
principles of equity and health. Int J
Health Serv 1992; 22: 429-455

10. Otros conceptos previos
❏ Bienestar social
❏ Equidad social en salud
- ∃ salud injusta
❏ Biopoder "Práctica de los Estado
Modernos para explotar numerosas y diversas
técnicas para subyugar los cuerpos y controlar la
población”.

11. La historia natural de Valentí y Elena
Fuente: Leavell H, Clark E. Preventive Medicine for Doctor in this Community. An epidemiologic approach. New York: Mc
Graw-Hill. Book Company; 1965.
Periodo prepatogénico Periodo patogénico
Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria
Exposición a factores de
riesgo
Predisposición genética
Promoción de la salud
Diagnóstico precoz
Tratamiento precoz
Diagnóstico
Tratamiento
Supervivencia
Rehabilitación
1 2

12. Fuente: Comisión Nacional para reducir
las desigualdades sociales en Salud.
Avanzando hacia la equidad: Propuesta
de políticas e intervenciones para
reducir las desigualdades sociales en
salud en España. Ministerio de Sanidad
y Consumo. 2010.

13. Periodo pre-
patogénico

14. Desigualdad en
1) Exposición a factores de
riesgo
2) Entornos que favorecen o
dificultan la exposición a
factores de riesgo
3) Campañas específicas:
Vacunación y educación
para la salud

16. 1) Desigualdad en exposición FR
Fuente: Franco M et al. Control of Coronary Heart Disease Risk Factors and Evidence-Based Therapies: Joint Efforts for Coronary Heart Disease Prevention
in Spain. Rev Esp Cardiol. 2011; 64:11

17. Contribución de FRCV y de terapias a la disminución de mortalidad
cardiovascular en España:
● 52% atribuible a cambios en población
● 48% atribuible en cambios en tratamientos
Continúan
impidiendo la
disminución de
mortalidad cardio-
vascular:
● IMC
● Tabaco
● Diabetes

18. 1) Desigualdad en exposición a FR
Una pincelada poblacional:
● Sick individuals, Sick populations. G Rose.
● Estrategia poblacional, estrategia de alto riesgo.
Grau M, et al. Factores de riesgo cardiovascular en
España en la primera década del siglo XXI : análisis
agrupado con datos individuales de 11 estudios de base
poblacional, estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;64:
295-304

19. DESIGUALDAD EN EXPOSICIÓN A TABAQUISMO
● 18,58% de clase I vs 23,47% de
clase VI.
● Mayor gradiente en varones.
● Género: Incremento del
consumo de tabaco en mujeres:
9% (en 1988) a 19,7% (en
2005).

20. DESIGUALDAD EN IMC

21. DESIGUALDAD EN INACTIVIDAD FÍSICA

22. DESIGUALDAD EN CONSUMO DE REFRESCOS AZUCARADOS

23. DESIGUAL CONSUMO DE DROGAS
Fuente: Marsh A, McKay S. Poor smokers.
London, Policy Studies Institute, 1994.

24. 2) Entornos favorecedores

25. 3) Campañas
Educación para la salud
Mayor efectividad del
consejo breve contra el
alcoholismo en varones de
edad media vs mujeres y vs
mujeres embarazadas.
O’Donell A. The Impact of Brief Alcohol Interventions in Primary
Healthcare: A Systematic Review of Reviews. Alcohol and
Alcoholism. 2014.49
Inmunización
Brotes de Sarampión y
cobertura de la vacunación
Sevilla 2011 Granada 2010
Número de casos 1759 308
Causa de baja
cobertura
Socioeconómica
Cobertura 56%.
Ideológica
Cobertura 63%
No se tomaron
medidas judiciales
Se tomaron
medidas judiciales

26. Campañas

27. Período pre-patogénico: Qué podemos hacer
En la Consulta
● Salutogénesis: Evitar la
medicalización de los “problemas de la
vida”.
● Utilizar códigos Z
● Registrar en la historia clínica nivel de
estudios y socioeconómico
En la Comunidad
● Salutogénesis: Valorar “activos” en
salud de la comunidad
● Conocer a la comunidad
● Empoderar a nuestra población
Fuente: Montaner I, Foz G, Pasarín MI. La salud: ¿un asunto individual…? AMF 2012; 8 (7)

28. Periodo
patogénico
Presintomático

29. Acceso a programas de cribado:
1) Cáncer de colon
2) Cáncer de cervix:
- Nivel socioeconómico y nivel educativo bajos.
Palència L, et al. Socioeconomic inequialities in breast and cervical cancer
screening practices in Europe: influence of the type of screening program.
International Journal of Epidemiology. 2010; 39.
- Población más necesitada: VIH.
Stuardo V, et al. Low Prevalence of Cervical Cancer Screening Among HIV-
Positive Women in Catalonia (Spain). AIDS Clinic Res 2013; S3.
3) Cáncer de mama:
- Menor acceso a programas de cribado en nivel
socioeconómico y educativo bajos.
Desigualdad en
VULNERABLE!!

31. Dinamarca, 2005-2006.
● Mayor participación en nivel educativo alto (OR 1.38); Nivel de ingresos (OR 1.94).
● Menor participación en personas con discapacidad (0.77); desempleados (0,83).
Posibles factores de confusión: Lugar de administración de kit SHO.
Existe menos conocimiento del CCR en población con menor nivel educativo
(Pullyblank et al, 2002; Keighley et al, 2004; Sessa et al, 2008)

32. Fuente: Devaux, M. and M. de Looper (2012), “Income-Related Inequalities in Health Service Utilisation in 19 OECD Countries, 2008-2009”,
OECD Health Working Papers, No. 58, OECD Publishing.
http://dx.doi.org/10.1787/5k95xd6stnxt-en

33. Periodo
patogénico
Sintomático

34. Desigualdad en...
1) Acceso al sistema sanitario
2) Diagnósticos adecuados y en el momento
oportuno
3) Tratamientos adecuados y en el momento
oportuno

35. 1) Acceso al sistema sanitario

36. 1) Acceso al sistema sanitario
Trato desigual en consulta:
● Satisfacción con la asistencia sanitaria en función de
percepción de trato discriminatorio.
Sorkin D et al. Racial/Ethnic Discrimination in Health Care: Impact on Perceived
Quality of Care. J Gen Intern Med 25(5):390–6
● Variaciones en la comunicación médico-paciente en función
del status socioeconómico del paciente.
Verlinde E. The social gradient in doctor-patient communication. International Journal
for Equity in Health 2012 11:12.

37. 1) Acceso al sistema sanitario
Trato desigual en consulta:
● Tiempos de espera.
Abásolo I, et al. Equity in specialist waiting times by socioeconomic groups:
evidence from Spain. Eur J Health Econ. 2014; 15: 233-234.
● LGBT: Falta de habilidades, conocimientos, o trato
respetuoso por parte de los profesionales.
Chapman R, et al. A descriptive study of the experiences of lesbian, gay and
transgender parents accessing health services for their children. Journal of Clinical
Nursing. 2011: 21.

38. 2) Diagnóstico
Barreras diagnósticas en discapacidad física:
● Equipos de mamografía no adaptados, exploración con
la paciente sentada: por camillas no adaptadas o por no
iniciativa de médico.
Lezzoni L et al. Physical Access Barriers to Care for Diagnosis and Treatment
of Breast Cancer Among Women with Mobility Impairments. Oncol Nurs Forum.
2010 November 1; 37(6): 711–717

39. 3) Tratamiento
● Cancelación de intervenciones: Mayor probabilidad
de cancelación de intervenciones quirúrgicas en grupos
socioeconómicamente bajos.
Cookson G, Jones S, Mcintosh B. Cancelled precedures; inequality, inequity and the national
health service reforms. Health Econ. 2012.
● Prescripción diferencial de psicofármacos: Mujer,
50 años, ama de casa, vive en pareja, con estudios
primarios y nivel socioeconómico bajo.
Soler Vila M, et al. Factores de riesgo asociados al consumo de antidepresivos. Aten Primaria.
1998.

40. 3) Tratamiento
● Discapacidad mental y neurológica y Ca de
mama:
- Menos probabilidad de recibir tratamiento recomendado
- Menor tasa de cirugía conservadora y radioterapia.
- Menor supervivencia
McCarthy E, et al. Disparities in Breast Cancer Treatment and Survival for Women with
Disabilities. Annals of Internal Medicine.2006: 145; 9.
Iezzoni L I, et al. Early Stage Breast Cancer Treatments for Youger Medicare
Beneficiearies with Different Disabilities. Health Services Research. 2008.

41. 4) Carga de enfermedad
● Prevalencia 60% superior.
● Severidad 30% superior.
● Problemas respiratorios
más severos.
● Epilepsia y dificultades
para leer/analfabetismo.

42. 5) Supervivencia
Las mujeres
experimentan IAM
más letales y severos
independientemente
de comorbilidad, edad
o angina previa.

43. 5) Supervivencia
CÁNCER DE PULMÓN
Fuente: Makenbach et al. Inequalities in lung
cancer mortality by the educational level in 10
European populations. European Journal of
Cancer 40 (2004) 126–135

44. - Mayor incidencia de Ca. Laríngeo respecto a clases sociales del cuartil superior.
- Mayor mortalidad (el doble) respecto a clases sociales del cuartil superior.
Feja Solana C, Alcala Nalvaiz J T, Rabanaque Hernández M J, et al. Desigualdades geográficas en mortalidad e incidencia por cáncer de
laringe en varones: factores socioeconómicos y ambientales. Rev. Esp. Salud Publica. 2010: 84;6.
CÁNCER DE LARINGE

45. 4 recomendaciones
BÁSICAS para tu
residencia de familia

46. 1.- Una serie: The Wire
2.- Un artículo de AMF:
La salud: ¿Un asunto
individual?
3.- Un libro: La
estrategia de la
medicina preventiva
4.- Una web: El
observatorio de salud
en Asturias
http://www.
obsaludasturias.
com/obsa/

47. Bibliografía (en orden de aparición)
● Portal de London Health Observatory [Página principal de internet], Reino Unido: London Health Observatory; 2010
[Actualizada en octubre de 2010, acceso en junio de 2014]. http://www.lho.org.uk/download.aspx?urlid=15463&urlt=1
● Benach J, Martínez J M. Atlas de mortalidad en municipios y unidades censales en España (1984-2004) [libro electrónico].
Fundación BBVA: Bilbao 2013 [acceso junio de 2014]. Disponible en: http://www.fbbva.
es/TLFU/microsites/atlasmortalidad/js/archivos/atles_protegit.pdf
● Segura F J. La “estratificación” a la atención a pacientes crónicos y sus determinantes sociales. 2013 abril 27. Salud
pública y otras dudas [Internet]. Disponible en: http://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2013/04/27/la-
estratificacion-de-la-atencion-a-pacientes-cronicos-y-sus-determinantes-sociales/
● Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. Int J Health Serv 1992; 22: 429-455
● Leavell H, Clark E. Preventive Medicine for Doctor in this Community. An epidemiologic approach. New York: Mc Graw-
Hill. Book Company; 1965.
● Comisión Nacional para reducir las desigualdades sociales en Salud en España. Avanzando hacia la equidad: Propuesta
de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Ministerio de Sanidad y
Consumo. 2010.
● Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Salud 2011-2012.

48. Bibliografía
● Franco M, Cooper R, Bilal U, Fuster V. Control of Coronary Heart Disease Risk Factors and Evidence-Based Therapies:
Joint Efforts for Coronary Heart Disease Prevention in Spain. Rev Esp Cardiol. 2011;64:962-4
● Rose G. Sick individuals and sick populations. International Journal of Epidemiology, 1985, 14: 32–38
● Grau M, et al. Factores de riesgo cardiovascular en España en la primera década del siglo XXI : análisis agrupado con
datos individuales de 11 estudios de base poblacional, estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;64:295-304
● Marsh A, McKay S. Poor smokers. London, Policy Studies Institute, 1994.
● Diez A. Residential Environments and Cardiovascular Risk. Journal of Urban Health. 2003.
● O’Donell A. The Impact of Brief Alcohol Interventions in Primary Healthcare: A Systematic Review of Reviews. Alcohol and
Alcoholism. 2014.49
● Luna A, Rodríguez LM, Ortega PC. Análisis de un brote de Sarampión en una barriada de la provincia de Sevilla,
Andalucía. 2013. Rev Esp Salud Pública. 2013; 87.
● Navarro E, et al. Study of a measles outbreak in Granada with preventive measures applied by the courts, Spain, 2010 to
2011. Eurosurveillance. 2011; 18: 43.
● Stronegger W, Freidl W. A hierarchical analysis of social determinants of measles vaccination coverage in Austrian
schoolchildren. European Journal of Public Health. 2009; 20.

49. Bibliografía
● Montaner I, Foz G, Pasarín MI. La salud: ¿un asunto individual…? AMF 2012; 8 (7)
● Palència L, et al. Socioeconomic inequialities in breast and cervical cancer screening practices in Europe: influence of the
type of screening program. International Journal of Epidemiology. 2010; 39.
● Stuardo V, et al. Low Prevalence of Cervical Cancer Screening Among HIV-Positive Women in Catalonia (Spain). AIDS
Clinic Res 2013; S3.
● Joseph D, King J, Miller J, Richardson L. Prevalence of colorectal Cancer Screening Among Adults - Behavioral Risk
Factor Surveillance system. National Center of Disease Control. 2010.
● Frederiksen BL, et al. Socioeconomic Position and participation in colorectal cancer screening. Br J Cancer. 2010; 103:
1496-501.
● Devaux, M. and M. de Looper (2012), “Income-Related Inequalities in Health Service Utilisation in 19 OECD Countries,
2008-2009”, OECD Health Working Papers, No. 58, OECD Publishing. Disponible en http://dx.doi.org/10.
1787/5k95xd6stnxt-en
● Hart JT. The Inverse Care Law. Lancet. 1971; i:405-12.
● Sorkin D et al. Racial/Ethnic Discrimination in Health Care: Impact on Perceived Quality of Care. J Gen Intern Med 25(5):
390–6

50. Bibliografía
● Verlinde E. The social gradient in doctor-patient communication. International Journal for Equity in Health 2012 11:12.
● Abásolo I, et al. Equity in specialist waiting times by socioeconomic groups: evidence from Spain. Eur J Health Econ. 2014;
15: 233-234.
● Chapman R, et al. A descriptive study of the experiences of lesbian, gay and transgender parents accessing health
services for their children. Journal of Clinical Nursing. 2011: 21
● Lezzoni L et al. Physical Access Barriers to Care for Diagnosis and Treatment of Breast Cancer Among Women with
Mobility Impairments. Oncol Nurs Forum. 2010 November 1; 37(6): 711–717
● Cookson G, JOnes S, Mcintosh B. Cancelled precedures; inequality, inequity and the national health service reforms.
Health Econ. 2012.
● Soler Vila M, et al. Factores de riesgo asociados al consumo de antidepresivos. Aten Primaria. 1998.
● McCarthy E, et al. Disparities in Breast Cancer Treatment and Survival for Women with Disabilities. Annals of Internal
Medicine.2006: 145; 9.
● Long Term Conditions Team. Long Term Conditions Compendium of Information: Third Edition. Department of Health,
NHS. 2012. Disponible en http://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/216528/dh_134486.pdf

51. Bibliografía
● Marrugat J, Sala J, Masiá R, et al. Mortality Differences Between Men and Women Following First Myocardial Infarction.
JAMA. 1998;280(16):1405-1409. doi:10.1001/jama.280.16.1405.
● Makenbach et al. Inequalities in lung cancer mortality by the educational level in 10 European populations. European
Journal of Cancer 40 (2004) 126–135
● Feja Solana C, Alcala Nalvaiz J T, Rabanaque Hernández M J, et al. Desigualdades geográficas en mortalidad e
incidencia por cáncer de laringe en varones: factores socioeconómicos y ambientales. Rev. Esp. Salud Publica. 2010: 84;
6.

52. ¡Muchas gracias!