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Premier livrable ars 21112012

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La coordination des acteurs en santé mentale …

La coordination des acteurs en santé mentale
Analyse critique des dispositifs de concertation


Analyse critique des dispositifs de concertation



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  • 1. Premier livrablede la mission ARSLa coordination des acteurs en santé mentaleAnalyse critique des dispositifs de concertation21/11/12
  • 2. Mission ARS : Premier Livrable1Introduction 4A Méthodologie de la phase exploratoire 51 Des entretiens individuels 52 Les réunions des Comités Départementaux d’Organisation 6B Premiers éléments d’analyse des informations collectées 81. Le médico-social à la croisée de multiples représentations 81.1 Le médico-social en construction entre le sanitaire et le social 81.2 Confrontations, cloisonnements et discordances 91.3 Territoires : la multiplicité des définitions 141.4 Les concurrences2. Apports des comités départementaux d’organisation 182.1 Pourquoi les coordinations deviennent-elles une priorité actuellement? 182.2 Quels sont les espaces que vous mobilisez dans vos pratiques ? 202.3 Des coordinations : Pourquoi ? Pour quoi faire ? 232.4 Les facteurs de fonctionnements et/ou dysfonctionnements 242.5 Constats majeurs formulés au cours des échanges 243. Les espaces de coordination 263.1 Identifications des espaces 263.2 Les outils et missions de coordination 403.3 Les espaces d’interconnaissance 423.4 Les espaces de gouvernance 434 – Facteurs clefs 444.1 Une condition première : l’interconnaissance 444.2 La sécurisation du fonctionnement 444.3 Une institutionnalisation nécessaire 454.4 L’interdépendance des niveaux 454.5 Une identification claire des acteurs utiles 454.6 Un pilotage adapté à l’enjeu 464.7 Construction d’une articulation efficace 46Conclusions 47Annexes
  • 3. Mission ARS : Premier Livrable2Le présent document restitue la première étape d’une mission confiée parl’ARS à Convergence Bretagne. Elle vise à «élaborer une méthodologierégionale de mise en place et d’animation d’un dispositif de coordinationdes acteurs de santé mentale.Selon les termes de la lettre de mission, le rapport « présente une analyse desdispositifs de santé mentale et les attentes des acteurs qui sont nombreux. Ilne s’agira pas de faire l’inventaire des dispositifs, mais plutôt de repérer lesdifférents modes de coordination opérationnels et performants afin de nourrirla réflexion ».
  • 4. Mission ARS : Premier Livrable3INTRODUCTIONCette première phase de la démarche vise à recueillir l’histoire et le fonctionnement descoordinations significatives existantes sur les territoires. La phase de collecte desinformations prévoit dans un premier temps la réalisation d’entretiens permettant d’êtreenseignés principalement sur les coordinations « institutionnelles », puis, dans un secondtemps, l’organisation de réunions départementales interrogeant prioritairement lescoordinations « de terrain ». En parallèle, des données complémentaires de cadrage et deperspective sont collectées pour alimenter l’analyse mais aussi les échanges à venir lors de laseconde phase.Suivant cette orientation initiale, nous nous attendions à recevoir en premier lieu desindices, voir des descriptions, des listes d’espaces de coordination mais il en fut quelque peudifféremment : les coordinations existantes furent rarement évoquées lors des premièresparties d’entretiens. A plusieurs reprises, ces espaces ont été nommés en toute dernièrepartie des entrevues ou même au cours des temps informels qui s’en suivaient. Cettesingularité n’apparaît pas contredire l’expression unanime de l’intérêt exprimé de semobiliser pour améliorer les coordinations. Ce point a également un impact important sur laconstruction de la réflexion menée et a conduit, concrètement et ainsi que l’ont fait lesacteurs, à présenter les éléments d’analyse et de compréhension de la dynamique descoordinations avant de décrire les espaces existants.Une analyse critique est produite au fil de l’eau par les membres opérationnels de larecherche en lien avec le comité de pilotage et Convergence Bretagne. Le contenu desentretiens et des groupes débordant obligatoirement le point précis des coordinations, nousrelevons tout et nous faisons en sorte d’examiner les à-côtés, les digressions, lesmalentendus (principalement liés aux significations des mots employés) qui peuvent éclairerautrement ce dont nous parlons.
  • 5. Mission ARS : Premier Livrable4A - Méthodologie de la phase exploratoire1. Des entretiens individuelsLe choix des acteurs rencontrés s’est fait selon une logique de réseau. Le comité de pilotageconstitue le noyau, et a nommé le premier cercle des interviewés. Les personnes rencontrées ont àleur tour nommé des acteurs, qui forment le second cercle. 5 entretiens initiaux ont été conduits auprès de membres du comité de pilotage, 23 entretiens ont été menés en Bretagne auprès de professionnels du sanitaire, du médico-social et du politique. 8 entretiens collectifs portent à 34 le nombre de personnes rencontrées.Répartition des interviewés en fonction du champ d’activité et du territoireCotes d’Armor Finistère Ille et Vilaine MorbihanSanitaireSt Jean de DieuBon SauveurCentre WinnicottCH. LanderneauCHGRCliniques privéesEPSM st AvéEPSM CaudanMédico-socialLes NouellesSAVS BégardL’ADAPTService social EPSMITEPCDAS JanzéSauvegardePolitique MDPHCLSM MorlaixCLSM RennesATS Pays de VitréCG Ille et VilaineDT ARSConseil généralDT ARSRégional : Thierry Dael, président de la Conférence Régionale de santéLes entretiens, menés en binôme sur le lieu d’exercice des professionnels, faisaient l’objet d’uneprésentation de la mission globale confiée à Convergence et se sont conclus par une invitation àparticiper à la journée du 4 décembre. Conduits assez librement, en connaissance des hypothèsespréalablement identifiées, ils étaient enrichis des questionnements que la dynamique d’échangefaisait émerger. Les points clés étaient interrogés directement en fin d’entretien s’ils n’avaient étésoulevés spontanément par l’(les) interviewé(s).
  • 6. Mission ARS : Premier Livrable52. Les réunions des Comités Départementaux d’OrganisationRecueillir des données dans une dynamique de réflexion collective.Dans un second temps, des réunions visaient à explorer plus particulièrement les coordinations « deterrain ». Il semblait complémentaire de consacrer un temps particulier au recueil de l’existant perçupar les professionnels de chaque département, et à leur mise en lien.Les finalités : susciter une description dynamique de l’existant permettre des échanges sur la façon dont les professionnels perçoivent les coordinationsexistantes favoriser des réflexions collectives à partir de questions préétablies ou d’idées émergeantes organiser une première confrontation des points de vueObjectif opérationnel - les données de l’existantObjectif processuel - coopération et coordinations à soutenir et créerLes entretiens montrent que les coordinations constituent bien un objet complexe et rarementidentifié comme tel, c’est seulement au bout d’un certain temps d’échanges que les acteursreconnaissent tel ou tel ensemble de lien comme espace de coordination.Il était, en conséquence, préférable de ne pas poser le débat sous l’angle théorique, et certainementfermé, d’une définition commune des coordinations pour nous intéresser aux enjeux, espaces,raisons et fonctions des coordinations (quoi ? pourquoi ? pour quoi faire ? – le comment estapparemment resté en suspens, rien n’interdit de penser qu’il apparaisse de lui-même lors deséchanges, en filigrane ou en transversal).Quatre questionsElles ont été déterminées sur la base des points majeurs soulevés et des points significativementesquivés ou omis lors des entretiens.1. Pourquoi, selon vous, les coordinations en santé mentale deviennent-elles une prioritéactuellement ?2. Quels sont les espaces de coordination que vous mobilisez dans vos pratiques ?3. Pourquoi et pour quoi faire ?4. Quels sont les facteurs de fonctionnement et/ou disfonctionnement ?Une technique d’animation et une structuration identiques sur les 4 départementsAfin de permettre une analyse comparative des données recueillies par comité départemental, lesupport d’échange et l’animation sont restés identiques d’une réunion à l’autre.a) Construction des groupes hétérogènes (2 groupes minimum de 6 à 15 personnes)b) Identification d’un animateur et d’un rapporteur par groupe
  • 7. Mission ARS : Premier Livrable6c) Introduction en binôme local/régional (15 minutes) Présentation de Convergence Bretagne (certains invités viennent pour la première fois) Présentation CDO et tour de table Présentation lettre mission (démarche globale, groupes fonctionnels, lien site)d) Temps délimité d’échanges autour d’une question : réflexion/synthèse 5 idées clés Débats (1 h 30) Ateliers : 4 x 10 minutes : 6 minutes d’échanges / 4 minutes de synthèsee) Restitution dynamique en plénière : une idée initiale est livrée et les autres groupesproposent leurs idées en réaction aux précédentes (par rapprochement ou différenciation)Mise en commun : 30 minutesInformations (30 minutes)Actualités locales, échanges, mises en perspectiveInfos régionales : journées du 25 octobre et du 4 décembreLes supports Fiches d’émargement produites par chaque CDO Fiches questions pour les rapporteurs Outil power point pour projection des réponsesLeur déroulementLes 4 réunions se sont tenues sur une période de 15 jours. Une centaine de personnes ont participé àces demi-journées, comptant des représentants sur chaque de territoire de chacun des trois champsprofessionnels concernés (sanitaire, social et politique), et des représentants des usagers et famillesd’usagers. Chaque réunion a suivi le schéma de rencontre annoncé en co-animation animateurlocal/animateur région. Les ateliers de réflexion ont donné lieu aux échanges escomptés et leurrestitution à la production de documents étayant les 4 questions initiales. La première rencontre(Côtes d’Armor) nous a conduits à modifier très légèrement la méthode d’animation en distinguantl’animateur de séance plénière des animateurs d’atelier et en proposant que la restitution en grandgroupe soit faite par des participants plutôt que par les animateurs. Les temps de restitution ont étéinteractifs, la salle précisant, validant, ou rediscutant les propositions faites par les groupes.
  • 8. Mission ARS : Premier Livrable7B - Premiers éléments d’analyseProposer une description critique des espaces de coordination significatifs implique de mettre enlumière les organisations internes de ces espaces, mais également de comprendre l’articulation de cesespaces entre eux. Un faisceau d’oppositions qui semblent constituer le tissu des moteurs etrésistances à l’œuvre dans la mise en place et le fonctionnement des espaces de coordination (I) s’estdessiné au cours de l’analyse. Nous envisagions initialement d’analyser conjointement les proposrecueillis en entretiens et en comités d’organisation départementaux. Cependant, les informationsrécoltées par les premiers et les seconds présentent des structurations et, de ce fait, des possibilitésd’analyses très différentes. Pour cela, et parce que les réunions de CDO ont dégagé des pistes quiglissent déjà vers la phase suivante (notamment par la formulation de certaines attentes et/oupréconisations), nous proposerons dans un second temps une lecture des points abordés enréunions(II).Les espaces de coordination feront l’objet d’un troisième point (III).1 . Le médico-social : à la croisée de multiples représentationsLa nécessité des coordinations en santé mentale semble tenir pour partie à « la différence entre lesmondes du médical et du médico-social qui se connaissent très peu et connaissent des problèmesd’articulation ». Cependant, la mise en place et l’animation des coordinations se heurtent à plusieursniveaux de cloisonnements d’ordre culturel (et identitaire), territorial, et stratégique. Pour poser dèsà présent les bases d’un travail visant essentiellement la clarification du champ multi-professionnelqu’est le champ de la santé mentale, il semble nécessaire de distinguer le sanitaire, le médico-socialet le social.1.1 Une construction entre sanitaire et socialAvant la mise en œuvre de la loi de 2005, le sanitaire, soit la psychiatrie, était un acteur polyvalent,gérant lui-même ses structures médico-sociales, et partant, les dynamiques de passage (dans un senset dans l’autre) entre l’hôpital et les établissements ou services médico-sociaux. A l’opposé, l’actionsociale s’occupait d’assurer l’accès aux droits des personnes, se focalisant, de ce fait, sur les moyensd’une meilleure équité sociale. La loi de 2005, en introduisant la notion de handicap psychique faitglisser les lignes et charge le social d’intégrer la reconnaissance des désavantages d’originespsychique comme motif de compensation. Le médico-social spécialisé en santé mentale s’immisceainsi dans le social.L’action sociale se voit confier la responsabilité d’un public nouveau, présentant des troublespsychiques importants. Certains disent « le sanitaire se déverse chez nous », d’autres soulignentplutôt les limites de leurs compétences, leurs difficultés à s’occuper de ce public. Les acteurs del’action sociale identifient également nombre de personnes « dont la psychiatrie devrait s’occuper maiselle ne le fait pas », du fait de la complexité de l’accès aux soins, du déni, des délais …Entre le sanitaire et l’action sociale, le « médico-social » occupe un espace et assure des missions queles uns et les autres ont du mal à définir. Un des points importants de cette analyse préliminaire viseà produire, au fil des rencontres, des éléments stables d’identification et de définition du médico-social - enjeu d’autant plus lisible que les interviewés ne distinguent pas par les mots le médico-social
  • 9. Mission ARS : Premier Livrable8de l’action sociale mais emploient volontiers l’unique qualificatif « social ». Un premier élément dedistinction peut être dégagé ici : le médico-social s’occupe d’un public identifié : « des personnesprésentant un handicap psychique ». Ce premier élément annonce un ensemble de réflexions sur lesvoies de reconnaissance de ce handicap, et les conditions de l’accessibilité au médico-social.1.2 Confrontations, cloisonnements et discordancesLes mondes professionnels de la santé et de l’action sociale reposent sur des représentationshétérogènes qui se forment dès le temps des enseignements initiaux. Il a été plus surprenant deconstater combien des oppositions de lecture du monde scindaient également les professionnels dechaque champ exploré. Ces lectures différenciées du patient pour les uns, de l’usager pour les autres,se manifestent dans les pratiques par des cloisonnements entre les champs professionnels, maiségalement au sein de chacun d’entre eux. Nous discuterons plus loin la façon dont ces oppositionstraversent ou modèlent les espaces de coordinations en santé mentale, et plus encore comme elles ysont elles-mêmes transformées.Des « lignes de choc » entre le sanitaire et le socialAu cours des entretiens, nous avons relevé les perceptions réciproques du sanitaire et du social.Nous avons pu noter combien, ces champs professionnels sont paradoxalement marqués par unehyperspécialisation des professions (entendue comme une réduction du champ et de laresponsabilité d’intervention), et une aspiration à développer une approche globale de la personne.Ce paradoxe apparait dès les formations initiales et se traduit dans l’opposition manifeste entrepsychiatrie et santé mentale. « Aujourd’hui, l’hyperspécialisation de la psychiatrie semble s’opposerau champ élargi de la santé mentale. Il faut limiter le champ de compétences de la psychiatrie parrapport au champ du handicap psychique »1.Dans une perspective scientifique, un facteur oppose médical et médico-social au regard de ladynamique du trouble : « le médical s’intéresse au neuro-développement de la personne, qui est unprocessus ascendant, alors que le médico-social s’occupe de la neuro-déficience, processusdescendant ». Concrètement, cette appréhension dynamique de la distinction entre les champs dusanitaire et du médico-social - que l’on ne pourrait d’ailleurs généraliser à l’ensemble de lapsychiatrie, sauf à ignorer les cloisonnements internes à la profession – a une incidence nette sur larépartition des missions de chacun dans un parcours individuel : « la médecine sert à soigner. Lapsychiatrie observe des symptômes, identifie un syndrome et pose un diagnostic qui entrainera untraitement. Et le temps du médical s’arrêterait là. Si le syndrome a pour corollaire un handicap, qu’ilsoit transitoire ou pérenne, cela relèverait du médico-social ». Un tel avis peut-être controversé,puisque d’autres considèrent que le risque d’une telle séparation serait soit de rendre la coordinationimpossible, soit de poser le sanitaire en position supra.Les représentations déterminent les pratiques. Le vocabulaire employé retient certaines acceptions audétriment d’autres ; par exemple, les termes « social » (comme on l’a vu), « maladie », « diagnostic »,« santé mentale » ne recouvrent pas la même chose pour chaque interlocuteur et à chaque moment.Si nous prenons par exemple l’expression « santé mentale », elle peut être prise comme synonyme dela psychiatrie. Elle peut par contre s’en distinguer, la psychiatrie n’étant alors que le domaine quis’intéresse aux maladies mentales et le champ de la santé mentale, traitant de la santé, est alors1Les citations entre guillemets sont des paroles de nos interlocuteurs recueillies au cours des entretiens.
  • 10. Mission ARS : Premier Livrable9étendu au champ médico-social et social et inclue la psychiatrie (en particulier sur le domaine de laprévention !).Autre exemple, le terme « sanitaire » recouvre parfois la stricte notion d’hospitalisme, parfois plusglobalement la psychiatrie, intégrant ici les services sociaux des hôpitaux et cliniques, là les rejetant.Si nous nous plaçons à présent dans une perspective sociale, selon laquelle « associer le social, c’est ce quidistingue la santé mentale de la psychiatrie », nous retrouvons une idée connexe de celle défendue par lesanitaire : « la psychiatrie est un outil du parcours d’une vie, pas une fin en soi ». Il est presque surprenantd’évoquer une tension ici, alors que les professionnels des deux champs semblent s’entendre surl’élargissement de la prise en charge par l’accompagnement social. Pourtant certains professionnels dusocial continuent à penser que « le médical veut tout réduire à la maladie alors que le social créel’ouverture ». Au-delà des pratiques, ce qui est en jeu, c’est bien la différence de représentations despatients/usagers par les acteurs d’une part, et des professionnels entre eux d’autre part. Cependant, etnous y reviendrons, la professionnalité (les manières d’exercer sa profession) évolue dans une sociétéelle-même en changements.Une autre opposition entre le sanitaire et social, dans les murs même de l’hôpital, repose non plussur ce que chacun fait mais sur ce que chacun nie des préoccupations de l’autre : « le déni de lapathologie caractérise le social tandis que le déni de la prévention caractérise le sanitaire ». Cesomissions semblent renvoyer dos à dos :- les travailleurs sociaux qui voudraient « faire fi de la maladie », ou « la remettre à sa justeplace » dans une acception plus sociologique de l’individu, et- les travailleurs médicaux qui placent au centre la pathologie, comme déconnectée des autresaspects de la vie.Dans les pratiques, ces oppositions prennent des formes repérables. Les uns redoutent « que lestraitements soient administrés à la légère », ou déplorent que « les logements privés plutôt quecommunautaires soient incontrôlables, ingérables ». Les autres regrettent le peu de considérationpour les temps sociaux qui pourraient contribuer à prévenir la maladie et «l’ignorance desproblématiques sociales lors des prises en charge médicales ».La fluctuation du champ de la psychiatrie fait dire à des soignants « on n’a plus le temps pour nospsychotiques », tandis que certains acteurs sociaux souhaitent éviter « de récupérer la prise encharge de malades qui sont déjà pris en charge ailleurs ».Un autre écart de représentations se manifeste : Si la déficience suscite la compassion, les troublespsychiques réveillent plutôt les craintes, voir des suspicions. A ce sujet, Denise Jodelet2distinguait,dans les représentations de la folie, deux types de « fous ». Cette forme de stigmatisation s’exprimedans la comparaison entre « les déficients n’y sont pour rien – et leurs parents inspirent unesolidarité face à l’événement injuste qui leur arrive, contrairement aux autres auxquels on attribueune responsabilité dans ce qui leur arrive, à eux ou à leurs parents ». Cette opposition façonne dediverses manières les coordinations et coopérations entre les champs, freinant les projets de mixitédes publics dans les structures médico-sociales (tant dans les établissements que dans les services),activant les résistances au développement et au soutien de structures spécialisées sur les territoires.2D. JODELET, Folie et représentations sociales, PUF, 1989, 398p.
  • 11. Mission ARS : Premier Livrable10Les oppositions thématiques que nous avons retenues caractérisent les formations initiales etnettement disjointes des acteurs de la santé et du social. L’un d’eux souligne « l’opacité entre lesfacultés de médecine et de psychologie », qui n’est pas sans rappeler l’antique dichotomie entre lecorps et l’esprit. Mais ces oppositions, loin d’être vaines, contribuent à définir les identitésrespectives et indispensables des champs professionnels. La nécessité, défendue par les uns et lesautres, de tendre vers plus de coordination n’exige pas pour autant de résoudre les antagonismes quicaractérisent des missions différentes. Il s’agirait moins d’abattre des murs que d’y percer des fenêtreset des portes.Des cloisonnements inter champ et des cloisonnements intra champLes cloisonnements intra jouent au moins autant que les cloisonnements inter et sont également lacible de stratégies de mise en lien, principalement par les dispositifs de formations continues. Onparle de « conflits de chapelles » dans les EPSM. «Il faut donner à la notion de secteur toute sadimension. Pour l’instant, le secteur crée une balkanisation, pour travailler sur une dimension pluscollective, on met l’enjeu à l’extérieur ».Les oppositions opèrent aussi entre l’intra et l’extra hospitalier : « Derrière le secteur, il y a la notionde pouvoir : entre l’intra et l’extra hospitalier. La psychiatrie a gardé la notion de chef de service alorsque les services se sont étiolés. Ce qui pose la question des espaces du pouvoir médical. Que lesprésidents de CME ne soient pas chef de pôle crée des opportunités, les lignes se déplacent un peu ».De son côté, le médico-social est peu structuré et très cloisonné. Des restructurations (ou tentativesde structuration ?) sont à l’œuvre, mettant en lumière le défaut de circulation des informations dansles structures. Les cloisonnements opèrent par thématiques : logement/travail/vie sociale. Lesassociations ont une capacité à faire du lien si elles sont pilotes, capacité qu’elles perdent lorsqu’ellessont prestataires. Ainsi, une association qui présente « une palette de services complémentairescorrespondant à différents temps de la vie » reconnait que les articulations sont rares, regrettel’éparpillement mais souligne que « quand on est pilote de l’accompagnement, ça marche bien ».Notons que si le social ordonne son activité par thématiques, le sanitaire, lui, s’organise par public.Au-delà de ce que cela dit des différences de représentations des professionnels de chaque champ,nous soulignons la complexité du fait : doivent se coordonner des professionnels qui appréhendentles usagers selon deux entrées différentes.Nous n’évoquions précédemment que la complexité de la structuration interne des associationssociales qui portent des structures et services médico-sociaux. Pour comprendre le terme« nébuleux » souvent employé – tant par les acteurs du sanitaire que par les acteurs du médico-social – pour qualifier « le social », il convient d’intégrer la dimension multi associative : « la limitede notre activité, c’est la méconnaissance des partenaires externes ». Ainsi, dans le social également,les cloisonnements se jouent à différents niveaux : au sein des associations et entre les associations.Au sujet du « médico-social », il nous faut distinguer dès à présent les deux formes contenues danscette juxtaposition : elle désigne aussi bien les structures issues du sanitaire que du social. Ainsi, onpeut se demander quelle proximité il y a entre un SAVS d’EPSM et un SAVS initialement formé parune association accompagnant la déficience. Pourrait-on dire qu’il existe un « médico-social social »et un « médico-social sanitaire » ? Si nous reprenons l’idée selon laquelle l’identité professionnelleest un facteur déterminant de la coordination avec les autres champs professionnels, on peut sedemander si une identité professionnelle médico-sociale existe au-delà des appartenancesrespectivement sanitaires et sociales sous-jacentes. Au niveau de leurs fonctionnements, nous
  • 12. Mission ARS : Premier Livrable11savons, par exemple, que « les coordinations se font autour d’une structure d’hospitalisation uniquequand l’ancrage est sanitaire alors que plusieurs acteurs du soin sont impliqués lorsque l’ancrage estsocial (et notamment des médecins libéraux). »Les oppositions fondamentales, qui confèrent à chaque champ son identité propre, ont desrésonnances immédiates dans les modalités d’accompagnement, de prise en charge, et de passagepar et entre les deux champs.Entre psychiatrie et médico-social : une circulation encombréeUne opposition fondamentale semble crisper une partie du monde sanitaire vis à vis du médico-social par rapport aux dynamiques préoccupantes des entrées et sorties d’hospitalisation : exerçantun service public, les établissements sanitaires publics ont un devoir d’accueil systématique desrequérants alors que le jeu des commissions d’admission freine sérieusement les adressages dusanitaire vers le médico-social. « Le sanitaire a besoin du passage vers le médico-social mais ledéséquilibre se joue sur l’injonction à l’entrée : le sanitaire est obligé alors que le médico-social a desfiltres de sélection ». Sur ce point, il est intéressant de constater le rapprochement entre lapsychiatrie publique et l’action sociale, par opposition au médico-social et à la médecine libérale(incluant les établissements privés de santé mentale). Comme cette partie du sanitaire, l’actionsociale assure une mission de service public et à un devoir systématique à l’égard des bénéficiaires.La dynamique des orientations est dissymétrique – le social se « déverse » à l’hôpital tandis queles sorties d’hospitalisation sont souvent différées, et nullement systématiques. Les exemples sontnombreux, depuis le jeune passé par plus de 40 familles d’accueil et qui « finit » à l’hôpital jusqu’à lafille de la patiente restée 30 ans à l’hôpital. Les hospitalisations « inadéquates » semblentfréquentes. Rappelons cependant que certains professionnels de la psychiatrie regrettent qued’autres types de patients occupent les services et mobilisent des compétences pourtant destinésaux psychotiques.De leur côté, certains acteurs médico-sociaux et de la sphère politique, déplorent que lespersonnes en souffrance psychique « encombrent » les structures sociales. Cela n’a rien desurprenant si l’on tient compte du fait que les établissements sociaux sont déjà saturés. De la mêmefaçon que la psychiatrie défend « son cœur de métier » en voulant du temps pour les personnespsychotiques et autres « vrais » malades mentaux, le social place ses priorités au cœur de lasouffrance sociale : l’hiver dernier une femme et son enfant ont dormi dans la rue à Saint-Brieuc (!)l’urgence « sociale » chasse l’urgence « psychique ». Les files d’attentes à la sortie de l’hôpital versle médico-social entrent en concurrence avec les files d’attentes au sein du médico-social(notamment avec les amendements Croton) et s’alimentent l’une l’autre. Un acteur du sanitaires’interroge : « la sensibilité au social exclut-elle la sensibilité au handicap psychique ? », un autreaffirme : « le conseil général ne veut pas de suivi social en santé mentale, selon eux ils l’ont déjàailleurs ! ».Parmi les perspectives formulées par les uns et les autres, il est souvent rappelé que « le médico-social devrait être une passerelle entre le sanitaire et le social, or ce qui devrait être transitoiredevient trop souvent définitif ». A l’inverse, l’hospitalisation, lorsque nécessaire, devrait être untemps inclut dans le parcours global de l’usager. Certains professionnels se sont déjà organisés pourque les patients soient accompagnés dans cette étape d’hospitalisation par leur structure d’origineet que le retour se fasse dans la continuité.
  • 13. Mission ARS : Premier Livrable12Rythme, délais, indisponibilité, concomitance : des temps variablesParmi les « séparations » marquantes évoquées, ou les silences éloquents, nous retiendrons ceux quis’immiscent entre psychiatrie publique et médecine libérale. Des voies d’amélioration ont étépoursuivies avec notamment le « courrier de sortie informatisé », ou des tentatives de réunionslocales entre CMP et médecine de ville mais ces tentatives sont finalement décrites comme « descoups d’épée dans l’eau ». Les psychiatres renouvellent des traitements de tous ordres puisqu’ils« n’arrivent pas à se rencontrer avec les généralistes ». (Et les généralistes renouvellent lesordonnances des psychiatres sans échanger avec eux).Un faisceau d’éléments de compréhension particulièrement intéressant s’est dessiné au fil desentretiens : propre aux médecins d’une part, soulignant principalement leur sur-mobilisation(diabète, cancer…), et le défaut de représentativité collective, mais propre aussi aux psychiatres eux-mêmes en évoquant la question de leur disponibilité et plus particulièrement de la difficulté à lesjoindre. C’est la question de la réactivité des psychiatres, du délai de réponses par rapport à lademande d’évaluation psychiatrique en CMP, « donc les médecins adressent directement leurspatients aux urgences ». Un psychiatre dira « culturellement, la psychiatrie n’est pas dans l’urgence,elle n’est pas structurée pour y répondre ». Quand l’entrée arrive à se faire par les généralistes, laquestion reste « comment pérenniser le lien ? ». A cette fin, certains ont exprimé la volontéd’expérimenter en zone rurale, et en ville aussi, un accueil ponctuel par une infirmière en psychiatrie.Le rapport aux infirmières libérales, semble caractérisé par un paradoxe qui reste pour l’instantinexpliqué : « leur mobilisation est rare alors qu’elles paraissent en demande ». Quant à la psychiatrielibérale, « il n’y a pas de clivage mais on ne se fréquente pas ». Notons qu’à ce point de la réalisationde la mission, nous ne pouvons que constater la rareté des soignants libéraux à nos réunions ouentretiens malgré l’attention que nous portons à la médecine de ville. Peut-être ne les avons-nouspas sollicités de la bonne manière ?Toujours dans une problématique de continuité des parcours, la juxtaposition des temps apparaitcomme élément déterminant dans le rapport entre le sanitaire, le social et les instancesd’évaluation. Il apparait lisiblement que la singularité des missions professionnelles de chacun nes’oppose nullement à une concomitance des accompagnements et prises en charge en amont et enaval de l’hospitalisation. Le temps de la priorité au soin reste souvent un temps suspendu, délié del’avant et l’après, au regret des travailleurs du sanitaire comme du social, autant que des usagers etde leurs familles. « Il faudrait pouvoir penser la sortie au cours de l’hospitalisation, la préparer, etl’accompagner ». Les professionnels arrangent (parfois bénévolement) des temps superposés tandisque « les scènes qui permettent d’organiser le parcours manquent ».Enchevêtrement du sanitaire et du socialRencontre complexe, voire difficile, des deux culturesDifférences sémantiquesFrontières et cloisonsRéciprocité des regards critiques du sanitaire et du socialApproche globale de la personne et hyperspécialisation des métiersFormations initiales disjointesFiles d’attente, service public et réactivité
  • 14. Mission ARS : Premier Livrable131.3 Territoire : la multiplicité des définitions.La compréhension et les logiques de territoires, sans grande surprise d’ailleurs, se sont révélées d’unegrande complexité pour tous les acteurs rencontrés, de façon plus problématique pour la psychiatrieet peut-être plus marquée encore pour le Morbihan. Cependant, cette difficulté n’est pas propre à lasanté mentale. C’est un aspect de la réalité qui s’impose à tous mais qui, probablement, s’activeparticulièrement pour un public dont les difficultés relèvent justement de la précarité des liens. Lamultiplicité des découpages créent des espaces vides et des fléchages inattendus qui exacerbent lesdifficultés de parcours et font échos à des difficultés propres aux troubles psychiques. Nousaborderons quelques éléments de cette complexité avant d’explorer sa résonnance à chaque niveaude territoire.Une notion non stabiliséeLa coordination entre corps professionnels distincts implique nécessairement la rencontre entre desréalités géographiques différentes de par la diversité des découpages territoriaux actifs. Si lesdécoupages de référence de chaque corps professionnel sont déjà complexes ou contestés, leurrencontre, ou leur incompatibilité, cause, inévitablement, nombre difficultés.De son côté, la psychiatrie a du mal à trouver ses propres découpages entre la perspective maldéfinie, et finalement peu connue, du « secteur rénové », et la persistance des entrées par pôles.« La psychiatrie a gardé la notion de chef de service alors que les services se sont étiolés ». Nousrelions évidemment cet aspect aux cloisonnements infra évoqués précédemment. Une note positiveest apportée par un directeur d’établissement considérant « que les présidents de CME ne soient paschefs de pôles déplacent un peu les lignes, crée des opportunités ».Certains professionnels ontévoqué la concurrence des territoires en soulignant par exemple que « quand il y a un travailcommun, il n’y a pas de reconnaissance ». Ils constatent à regret une injonction paradoxale desinstitutions : « coopérez et soyez concurrents ! ». La psychiatrie enfin, rappelons-le, est aux prisesavec l’angoisse « d’absorption des petits et moyens établissements ».Il peut également être paradoxal de prendre en compte les besoins hétérogènes sur un secteur touten s’appuyant sur des financements au bénéfice plus particulier de certaines catégories de patients.D’un point de vue plus global, nous avons constaté que la sectorisation peut être différente selonles territoires - « des micro-secteurs sont inscrits dans différents territoires » - et connaissait quelquesaménagements locaux (ainsi, il arrive qu’un établissement comptant officiellement trois secteursfonctionne en réalité avec deux, le troisième ayant été scindé et réparti entre les deux). A l’inverse,certains secteurs, organisés en sous-secteurs, génèrent un fort degré d’autonomie de ces derniers.Lorsqu’il s’agit de santé mentale, ces découpages internes aux territoires de santé rencontrentnécessairement d’autres découpages politiques tels que celui de l’action sociale (carte des CDAS),mais aussi les cartes spécifiques de l’éducation nationale, des CODEM, ou de la PJJ… autant deschématisation de la région qui tracent des limites d’action, de compétences, d’adressage etdessinent des territoires aux besoins et offres parfois très hétérogènes. Or, la territorialisationpolitico-administrative connait une période d’interrogation qui accentue le manque de lisibilitépour les acteurs.
  • 15. Mission ARS : Premier Livrable14La dynamique de proximité : un atout en manque de lisibilité.Le niveau local est celui qui intéresse les acteurs. Ils ont finalement peu livré leurs difficultésd’appréhension au niveau du territoire de référence ou de la région. Dans la gestion de la proximité,on retrouve la dichotomie entre psychiatrie et santé mentale : ce qui guide l’action des psychiatres(et préoccupe en premier lieu les familles), c’est de trouver des solutions pour leurs patients. Lesautres acteurs de la santé mentale cherchent quant à eux « quelles places pour les usagers sur leterritoire ? ». De ces deux dynamiques se distingue celle des élus : quelle cohésion sociale estpossible avec et pour la santé mentale ?Les professionnels décrivent la circulation des usagers sur les territoires, certains faisant « le tour dela Bretagne », dans le jeu déraisonnable des territoires selon l’hôpital par lequel ils sont passés, leCMP dont ils dépendent, en fonction de leur lieu de résidence d’origine et leur lieu d’hébergementactuel. Des aménagements informels fonctionnent plus ou moins bien ici et là pour tenter deredonner de la cohérence géographique à certains parcours de vie.Toujours au niveau local, et plutôt dans la dynamique de cohésion sociale poursuivie par les élus, desconseils locaux de santé mentale (CLSM) se sont développés sur certains territoires (Brest, Morlaix,Locminé, Saint-Malo, Rennes) plus ou moins articulés avec les contrats locaux de santé (CLS).Cependant, en termes de lisibilité, nous avons constaté que ces CLSM ne remplissent pas tous lesmêmes fonctions, ne sont pas forcément bien distincts des CLS, sont plus ou moins pérennes etenfin, ne couvrent qu’une minorité de territoires (et des territoires limités à une ville).Du territoire de référence au territoire d’organisation ?Les termes « territoire de référence » recouvrent des réalités particulièrement diverses. Nouspourrions dire qu’entre le local et le régional, il existe une multiplicité d’échelons parmi lesquels setrouvent le département et le territoire de santé, deux références majeures (et concurrentes ?)lorsqu’il s’agit de santé mentale. Plutôt que de se superposer les cartes s’enchevêtrent. Cependant,la multiplicité n’est pas une difficulté en elle-même, elle induit des freins à la coordination relatifs àla compréhension des acteurs entre eux, à la lisibilité du champ et à l’inégalité des territoires.Pour ce qui est de comprendre la logique des territoires, les difficultés se jouent à deux niveaux. Enpremier lieu elles relèvent de la reconnaissance même des territoires de référence notamment parles acteurs concernés. Il ne nous semble pas exagéré de rapporter que la psychiatrie « résiste » auxdécoupages des territoires de santé calqués sur le découpage MCO. L’autre niveaud’incompréhension se joue entre les différents acteurs de la santé mentale, qui, « en ne se référantpas au même territoire ne parle pas le même langage ». La question des territoires de référence estteintée de nostalgie, notamment celle du département. (Nous notons d’ailleurs que les délégationsterritoriales de l’ARS ont bien une distribution départementale).Lisibilité et hétérogénéité sont deux questions connexes. Il existe une grande diversité de l’offre surles territoires (pays, communautés de communes, CODEM…). La possibilité d’intégration peut êtrecomplètement différente d’un territoire à l’autre (par exemple, un seul département ouvre l’accèsaux SAVS sans notification de la MDPH préalable, alors qu’un autre en limite l’accès en fonction ducontexte familial des personnes). De même, l’offre libérale (effectif de psychiatres libéraux, nombrede cliniques privées) varie ostensiblement entre les territoires. Des différences particulièrementimportantes existent entre les territoires urbains, suburbains et ruraux, comme entre des sous-territoires aux dynamiques économiques contrastées. Le manque de lisibilité des dispositifs tient
  • 16. Mission ARS : Premier Livrable15enfin à la définition du service rendu pour un même type de dispositif selon les territoires, ainsi unSAMSAH dans le Finistère équivaut sensiblement à un SAVS dans les Côtes d’Armor (au regard dubudget et de l’orientation).Le territoire de référence ne devrait-il pas être le territoire de l’observation de l’offre, l’échelon decohérence entre l’offre et la demande ? Les professionnels du soin disent ne plus trouver les espacesde contribution à la lecture des besoins (au-delà de la nostalgie du SROS), les MDPH produisent desorientations vers des structures qui n’existent pas « pour faire remonter les besoins sur le territoire »,les conférences de territoire apparaissent comme terra incognita ou au contraire comme énième« espace factice, nous sommes las des grands messes, la conférence de territoire n’est pas un espacepolitique ni de débat ». Un intérêt manifeste s’exprime pourtant, à plusieurs reprises, au sujet desgroupes de travail de la conférence : « ce sont des espaces d’échanges sur des difficultés etd’objectivation qui peuvent être utiles pour des pistes politiques. On a besoin de faire quelque chosemais moins lourd : des rencontres régulières d’un petit groupe et puis aller vers l’élargissement ».Le niveau régional : évidence et réticenceDans cet enchevêtrement de territoires aux réalités excessivement diverses en matière de santémentale, il semble légitime de s’interroger sur la capacité du niveau régional à produire une analyseglobale.La question de la légitimité de la dimension régionale s’est posée en entretiens. Les interviewés ontparlé de redondance, du « recommencement avec l’ARS qui semble repartir de zéro alors que lesprofessionnels ont déjà contribué à des projets importants comparables ». D’autres soulignent que« L’ARS pose une injonction alors qu’on ne l’a pas attendue pour faire de la coopération (charte decoopération 35)». D’un autre côté, l’accueil que nous avons connu au cours de ces entretiens et letemps qui leur a été consacré (plus de 2 heures par entretien !) manifeste l’ambivalence desprofessionnels, à la fois prêts à s’engager dans une démarche régionale et un peu « échaudés », oudéstabilisés dans le contexte actuel de remaniement politico-administratif.Au niveau régional, des mouvements importants traversent aussi le monde associatif. Desrecompositions sont à l’œuvre, remodelant le tissu associatif et modifiant les réponses qu’il apporte.Les logiques de ce monde évoluent elles aussi, et les termes « fusion » ou « absorption » ne sont passans évoquer les craintes « des petits et moyens » formulées parallèlement par le sanitaire. Deschangements s’opèrent sur l’ensemble de la région, ils viennent certainement renforcer le sentimentde « pertes de repères » déjà évoqué, et contribuer à une certaine forme de repli sur soi.Enfin, il est apparu que la dimension régionale était perçue inégalement par les acteurs des troischamps. La psychiatrie dispose déjà de certains repères régionaux du fait de sa proximité initialeavec l’ARH. Le médico-social a une représentation principalement départementale. L’action sociale aune structuration sur le territoire de référence mais plus encore par territoires de proximité. Hormisquelques personnes repérables, la scène régionale est peu habitée par les acteurs du social et dumédico-social. On y voit par contre les représentants des usagers et des familles d’usagers.Un concept polysémiquePour les acteurs et les usagers : incontournable proximitéObservation et organisation de l’offrePrégnance régionale
  • 17. Mission ARS : Premier Livrable161.4 Les concurrencesLe climat qui domine les entretiens est un climat d’incertitude. Les repères des professionnels, tantchez les acteurs de terrain que chez les acteurs institutionnels et politiques, ont été bouleversés parla Révision Générale des Politiques Publiques, les incertitudes sur la décentralisation, leschangements de logiques récents induits par la loi HPST, et plus encore la loi de 2005 évoquéeprécédemment et introduisant le « handicap psychique ». Les repères sont à (re)construire autourde la définition du handicap et de la reconnaissance des limitations psychiques. La place de lafonction de handicap dans les problématiques de santé mentale est spécifique : quand il s’agit detroubles psychiques, on ne peut pas séparer la santé du handicap. Si cela est clair dans l’esprit desresponsables politico-administratifs, ce ne l’est pas forcément pour les acteurs impliqués dans lesgroupes de travail.Dans le domaine de la santé mentale, le changement le plus marquant est certainement l’intégrationdu médico-social par l’ARS, qui modifie l’architecture, et interroge les appartenances etresponsabilités des uns et des autres. C’est l’articulation du médico-social et du social qui est encause, sans oublier que l’action sociale est elle-même dans une période de redéfinition del’organisation (Plan Territorial d’Insertion). L’assimilation ne s’est pas encore faite.Entre le Programme Interdépartemental d’Accompagnement des handicaps et de la Perted’Autonomie (PRIAC), les schémas départementaux handicap et l’axe santé mentale du Plan Régionalde santé (PRS), les acteurs s’égarent, ne trouvent pas les logiques d’articulation entre ces troisniveaux interdépendants. Ajoutons à cela la diversité des calendriers d’un territoire à l’autre d’unepart (notamment dans l’écriture des schémas départementaux), et les « collisions » avec la politiquede dépendance d’autre part. L’enchevêtrement de stratégies crée du trouble, un manque de lisibilitéqui peut conduire les acteurs à se retrancher sur leurs convictions, les maintenir dans la nostalgie dessystèmes antérieurs qui au moins, étaient assimilés, connus. L’inquiétude maintes fois expriméequant à la dynamique des « appels à projets » ne saurait être parfaitement dissociée de ce fondd’incertitude.Paradoxalement, la présence des acteurs au point de rencontre des différents dispositifs pourraitconduire à la création d’un espace de cohérence. La distinction, pour ne pas dire la scission entre lesespaces de rencontre des politiques et des techniciens ne facilite pas cette cohérence. Ce serait unélément à prendre en compte dans la formalisation de ces espaces.Au regard de l’ensemble des développements précédents, on peut identifier trois niveaux deconcurrence qui traversent le champ de la santé mentale. Au niveau idéologique, nous trouvonsprincipalement les concurrences qui animent la psychiatrie selon les grands courants « défendus »par telle ou telle école. Au niveau économique, les concurrences s’activent entre les sphères del’action sociale, du médico-social et du sanitaire, mais aussi au sein des sphères : entre les structuresmédico-sociales et à l’interne du sanitaire (entre hôpital et CMP ou dans la stratégie de réduction dunombre de lits). Les concurrences que nous nommons « de pouvoir » s’exercent quant à elles entreles élus, les techniciens, les gestionnaires, les soignants et les « savants », et se lisent dans le tongénéral des entretiens, échangeant sur la santé mentale en défendant chacun à leur façon leurposition.De nouveaux repères à construireDes zones de pouvoirLoi HPST et appels à projets
  • 18. Mission ARS : Premier Livrable172 Apports des Comités départementaux d’organisationL’intérêt premier de ces réunions est de nature « processuelle ». Au cours de la démarche, c’est l’étapequi permet la réunion des acteurs au niveau départemental. Or les professionnels le disent, c’est làque se joue pour eux la coordination, avec des acteurs de proximité. Nous présentons une synthèserégionale de chacune des 4 questions explorées en réunion, mais gardons à l’esprit que la mise en liendes quelques 100 personnes mobilisées sur ces temps était l’enjeu majeur. Nous dégagerons ensuiteles quelques constats les plus significatifs de ces temps de réflexion.2.1 Pourquoi, selon vous les coordinations deviennent-elles une priorité actuellement ?La formulation de cette question laissait la place à une appropriation de chacun qu’il est intéressantde souligner : nous demandions pourquoi c’était un sujet prioritaire actuellement et les personnes onttraité de la question 3 soit « à quoi servent les coordinations ? ». Parmi les échanges qui ont eu lieusur les 4 départements, nous avons pu regrouper les arguments selon 3 axes différents. L’importancedes coordinations peut relever selon les acteurs d’enjeux de nature différente. Ils distinguent en effetl’importance de se coordonner pour les usagers et l’importance pour les professionnels. Lesarguments plus explicatifs du focus mis sur la coordination « actuellement » s’appuient d’une part surla diversité et la complexité des dispositifs de prise en charge de la santé mentale, et d’autre part surles évolutions plus ou moins récentes du cadre législatif perçues par les professionnels. Pour aller duplus général vers le plus singulier, nous présentons les éléments d’analyse en commençant par lecadre, puis la perception des dispositifs avant d’évoquer les enjeux perçus pour les professionnelsd’une part et les usagers d’autre part.« Changements de société », évolutions politiques et législativesDeux types d’éléments de cadrage explicatifs de l’importance de se coordonner ont fait l’objet desdébats. Les uns sont centrés sur l’approche citoyenne émergente de la santé mentale. Ils insistentsur la nécessité de soutenir la destigmatisation, et de travailler au changement de regard descitoyens sur la santé mentale. Les autres lisent les évolutions politiques et législatives commemoteur du besoin de coordination. La modification de la place de l’usager dans les textes,notamment avec l’avènement de la notion de handicap psychique (loi de 2005), entérine lacontinuité des prises en charge entre le sanitaire et le médico-social. Cette modification fait entrer deplein droit le handicap psychique dans l’action des professionnels du handicap et modifie le statutmême des usagers qui bénéficieront dès lors d’accompagnements vers l’autonomie. La diminutiondu nombre de lits et plus généralement la baisse des moyens financiers de l’hôpital psychiatriquesont nommées comme logiques contributives de ce mouvement vers les professionnels du médico-social, illustré par la focalisation sur « le projet de sortie ».Il apparait lisiblement dans ces échanges que c’est une modification des pratiques professionnellesqui est à l’œuvre, induite par une restructuration des politiques autour de la santé mentale. Lescoordinations apparaissent certaines fois comme moyens, d’autres fois comme enjeux de ceschangements professionnels.
  • 19. Mission ARS : Premier Livrable18Se coordonner pour répondre aux besoins des professionnelsLa coordination est à la fois un effet de modifications professionnelles et un moteur de changementdans les pratiques. Selon les participants, elle est notamment motivée par des évolutions du champprofessionnel lui-même, telles que le développement de la réhabilitation psycho-sociale.Selon les acteurs, ces changements, ces évolutions de pratiques (notamment dans la prise en chargeet le soin) créent différents besoins. Le premier, et systématiquement nommé, est le besoin des’identifier les uns et les autres, qui est qui, et de savoir qui fait quoi. On comprend que ce besoinrelève en premier lieu d’une nécessité concrète, évidente, d’avoir une lisibilité des rôles de chacunpour s’y retrouver, savoir qui dispose de quelle ressource et dans quelle mesure elle peut êtremobilisée. Mais on peut supposer qu’en arrière-plan, cette nécessité repose sur des craintesévoquées de récupération de mission, de tâches, d’une confusion qui pourraient conduire les uns etles autres à se voir « prendre leur travail ». D’ailleurs les participants précisent bien qu’il s’agit de« définir les rôles, les missions, les limites des acteurs et des institutions ». Les professionnelsprojettent cet enjeu d’interconnaissance sur les espaces de coordination. Ils insistent nommémentsur l’importance de ce prérequis à toute action commune.Dépassant la simple mention de cette nécessité, les participants énoncent les intérêts de cetteconnaissance réciproque (et peut-être d’une connaissance commune, de savoirs partagés). Elle doitpermettre des collaborations pour favoriser la cohérence des interventions. Un des corolaires deschangements évoqués ci-dessus est le développement de la notion de prise en charge globale qui nesaurait, selon les professionnels, faire l’économie des regards croisés sur des situations spécifiques.L’approche complémentaire, donc concertée, des professionnels est une condition sine qua nond’une « prise en charge globale ».Un autre besoin des professionnels a été évoqué, avec force en Ille et Vilaine : répondre à /prévenirl’isolement des professionnels. On comprend que cet enjeu soit vivement à l’esprit desprofessionnels de ce département si l’on se réfère aux espaces de coordination existants sur leterritoire, et notamment aux instances de coordination et de concertation développées depuis 1998(RAMPES). Ces instances ont pour objectif affirmé de permettre un soutien réciproque desprofessionnels face à des situations qui les mettent en difficulté. La transposition du dispositif initialn’a pas garanti que cet objectif soit premier pour toutes les autres instances constituées, mais cetenjeu reste fort et véhiculé par une part des professionnels mobilisés. Nous retrouverons cettenotion de soutien réciproque exprimée par certains professionnels du médico-social qui ont vu semultiplier les accompagnements aux personnes en situation de handicap psychique et demandent dusoutien, des échanges, des éclairages médicaux et sont prêts à livrer en retour des compétences quileurs sont propres. Par exemple, dans le Morbihan, l’association réseau pour l’emploi (ARPE) soutientles référents des travailleurs handicapés du PLI, notamment sur la question de l’accompagnement despersonnes en situation de déni des troubles psychiques.Spécificités du handicap psychique et des parcours en santé mentaleLes participants soulignent avec force que la spécificité des troubles psychiques tient à la « non-demande », au besoin de sécurisation, et à la variabilité psychique des personnes. Cescaractéristiques particulières induisent une nécessité de coordination des différents accompagnants.Les professionnels relèvent également une évolution de la demande des personnes accompagnées. Ellepeut aujourd’hui être qualifiée de «demande citoyenne », associée à une amélioration de l’expression desbesoins et de la connaissance des ressources mobilisables. On voit s’installer dans le langage commun
  • 20. Mission ARS : Premier Livrable19les termes de globalité, de cohérence, d’efficience dans la prise en charge des personnes en situationde souffrance psychique et la prépondérance aujourd’hui des attentes, voire des prérogatives del’usager. Outre l’impact sur les fonctionnements institutionnels, cette modification du rapport deforce entre le monde des professionnels et les ouvrant-droit introduit un questionnement sur laresponsabilité, pouvant aller jusqu’à une mise en cause judiciaire.« L’influence nouvelle de l’usager dans les pratiques », et « l’auto-organisation croissante desbénéficiaire » apparaissent comme facteurs importants des modifications professionnelles à l’œuvre.Un exemple des changements à l’œuvre peut se lire dans la problématique du logement. Dans lesannées 70-80, certains établissements ont fait l’acquisition de logements ruraux pour les sortantsd’hospitalisation. La possibilité d’avoir un logement « hors les murs » était au premier plan et leslogements investis par les usagers. Aujourd’hui, le projet de sortie s’est généralisé et la situationgéographique des logements est aussi un élément de choix des usagers. Certains logements restentinhabités, se dégradent.« C’est parce que les parcours sont complexes et les réponses nécessairement individuelles que lacoordination est si importante ». Il faut composer à la fois avec la profusion d’acteurs (parfois trèscloisonnés) et la nécessité de maintenir cohérence et continuité dans les parcours, d’éviter lesruptures (perte de temps pour les usagers et les professionnels). L’orientation concertée peut limitersérieusement les risques de rupture dans les parcours.La multiplicité est nommée tant par rapport aux acteurs qu’aux dispositifs existants, aux rationalitésdiverses. Un souci d’optimisation des ressources, moyens et interventions apparait aussi commemoteur des coordinations. Les participants identifient une nécessité d’harmoniser les dispositifs et defédérer les acteurs. La pluralité des approches est validée par le respect entre les professionnels.2.2 Quels sont les espaces de coordination que vous mobilisez dans vos pratiques ?Chacun des 4 groupes a procédé par classement des espaces de coordinations. Ainsi, sur chaqueterritoire, lorsque l’on pose la question des espaces existants, le souci des acteurs se porteinvariablement sur les manières de distinguer ces espaces, de les répertorier. Par territoire, noustranscrivons la liste des espaces de coordination nommés en fonction de la catégorisation proposée.1. Les Côtes d’Armor Les espaces de coordination autour de la personne- Synthèses ou échanges en interneDes équipes, qui peuvent être pluridisciplinaires, se regroupent en interne pouréchanger sur des situations spécifiques. Ces temps de mise en commun dans lesstructures sont cités par les professionnels comme des « espaces de coordination ».Cela invite à réfléchir sur ce que sont les coordinations, la diversité des acceptions dece terme parmi les acteurs mobilisés.- Faisceaux d’espaces de coordination autour de la personneCes espaces sont davantage investis par le social et le médico-social, qui déplorentsouvent le manque de participation du sanitaire. :Services d’Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS),Association costarmoricaine d’accompagnement et de protection (ACAP)La Cellule Sésame, qui réunit, elle, des intervenants de chaque champ.
  • 21. Mission ARS : Premier Livrable20Les professionnels identifient les Centres médico-psychologiques (CMP) commeacteurs de la coordination au niveau sanitaire. Les Espaces de coordination thématiqueL’équipe mobile psychiatrie précarité (EMPP) pour l’articulation avec le soin,Le Système intégré d’accueil et d’orientation(SIAO) pour le logement et les situations urgentes,La commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH),Les Centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS).Les Animations territoriales de santé (ATS), plutôt identifiées sur des thématiques deprévention et promotion de la santé. Les Espace de coordination stratégiqueLa plateforme de coordination départementale créé par l’ADAPEI qui comprend un Serviced’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés (SAMSAH), une coordinationdes 6 SAVS (Service d’Accompagnement à la Vie Sociale) et une équipe de professionnels(ergothérapeute et assistante sociale) intervenant à domicile et auprès des établissements etservices de lADAPEI 22. Espaces de rencontres, formation, colloques :La semaine d’information sur la santé mentale (SISM) est identifiée comme un espace decoordination ayant cette fonction, ainsi que,Le travail conduit par le CREAI autour de la charte de coopération, plutôt repéré par lesacteurs comme un espace de rencontres, d’interconnaissance.2. Ille et VilaineLes acteurs rencontrés sur ce départemental ont proposé des axes permettant de distinguer, donc derepérer, les espaces de coordination. Peu d’entre eux ont finalement été nommés. L’on peutsupposer que la concentration sur ces éléments de lisibilité est un effet notamment de la profusiond’acteurs et de structures sur le territoire. D’une part, ils distinguent des coordinations :- Qui concernent l’intra- hospitalier et l’extra hospitalier- Qui permettent une mise en lien des acteurs en amont ou en aval de l’hospitalisation D’autre part, ils différencient :- les instances de concertation- les liens de coopération- les espaces de coordination Enfin, ils identifient trois fonctions de coordination différentes:- Fonction de mise en lien et d’animation (ils citent en exemple le rôle des assistantessociales).- Fonction d’appui aux professionnels. En citant le Comité Départemental d’actionsociale (CDAS), et le Centre hospitalier guillaume Régnier (CHGR), les participants fontréférence au comité de circonscription de Janzé qui fut à l’origine de la création desInstances de Coopération et de Concertation. La première de ces ICC (RAMPES) avaiteffectivement pour fonction majeure et formelle cet appui aux professionnels. Lesacteurs du département sont visiblement marqués positivement par cette expérience
  • 22. Mission ARS : Premier Livrable21et soulignent plus que tout autre l’importance de ces espaces officiellement dédiés auxsituations des professionnels.- Fonction « d’instance politique » : identification des procédures, besoins, situationsnon résolues. Ce qu’ils ont décrits comme fonction « d’instances politiques » semblerecouvrir à la fois une fonction de lisibilité de l’offre et d’évaluation de la demande surles territoires.3. FinistèreDans le Finistère, les participants ont également commencé par identifier une variable de classificationdes espaces de coordination, avant de citer, les espaces de coordination mobilisés sur leur territoire. La distinction des espaces de coordination peut se faire en fonction « des degrés decoordinations » autour de la personne (des acteurs de terrain à l’institutionnel) :Entretiens avec la personne, avec les partenairesRéunions de coordination sur les projets personnelsTravail entre professionnelsRéunions inter structures et conventions Les Espaces de coordination mobilisés sur leur territoireLes services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS)Les conseils locaux de santé mentale (CLSM) de Brest et MorlaixLes groupements d’entraide mutuelle (GEM)L’équipe mobile, en soulignant que la coordination est « l’essence de son activité »La maison départementale des personnes handicapées (MDPH) et le conseil général4. Morbihan Trois niveaux de coordination sont identifiésAutour de la personne (moment de la synthèse – SAVS/SAMSAH - SIAO)Au niveau du territoire (projet)Réunion pluridisciplinaire MDACellule d’évaluation 56Avec les chartes ou conventionsCharte des services mandatairesCharte police/justiceGCSMS Charcot/Saint-Avé Espaces intermédiaires inter-associatifs (GEM) Espaces de coordination politiqueSchéma départemental du handicapConférences ARSCoordinations avec l’économie à développer
  • 23. Mission ARS : Premier Livrable222.3 Des coordinations : Pourquoi ? Pour quoi faire ?Ainsi que nous l’avons indiqué, une certaine confusion s’est faite entre la première question, qui visaitles raisons extrinsèques de la nécessité des coordinations en santé mentale, et celle-ci, qui interrogeles raisons de l’investissement des espaces de coordination et leurs objectifs. Quelques redondancesse sont de ce fait imposées. La structuration des réponses de la première question est réapparue,distinguant à nouveau les objectifs pour l’accompagnement des personnes, pour les professionnels, etles objectifs stratégiques. Pour éviter les répétitions, la présentation se concentre principalement surles éléments nouveaux, et élude de ce fait partiellement les propos recueillis pour cette question.Des garanties dans l’accompagnement des personnesLa dynamique de coordinations des professionnels est perçue comme garante de certainesnécessités fondamentales telles que « limiter la souffrance en limitant l’exclusion », permettrel’accès aux soins, l’accès aux droits, mais aussi l’accès à l’emploi (alors que « L’insertionprofessionnelle reste le mur le plus haut »).Les coordinations doivent garantir le sens et la qualité de l’action en anticipant et prévoyant, enévitant les doublons, en facilitant la concertation, ou même, parfois, en mettant fin à une action. Lesprofessionnels attendent des coordinations qu’elles permettent de comprendre la situation etd’identifier des problèmes, notamment en ayant un éclairage médical, dans le respect du secretprofessionnel. « La coordination est un élément de soin ».Des apports pour les professionnelsLes coordinations sont perçues comme une voie d’enrichissement des pratiques. Elles facilitentl’accès à des ressources diverses et ouvrent sur d’autres coopérations. Elles ouvrent un espace derecherche de synergie, potentiellement porteur d’idées ou de solutions nouvelles, créateurd’innovation et d’outils communs.Au niveau des interactions professionnelles, elles sont une occasion de confrontation et decompréhension des discours des uns et des autres (« frotter les discours »). Ainsi permettent-elles ladestigmatisation entre professionnels et l’évolution des pratiques (formation).Enfin, les espaces de coordination peuvent constituer des cadres cohérents. « Y être à plusieurs,croiser nos regards, négocier ensemble les passages de relais, c’est un rempart à la toute-puissance ».Une structuration des réponsesEst apparu au cours de ces réunions un enjeu rarement évoqué en entretien, celui de permettre, parla coordination des acteurs, une structuration des réponses sur les territoires. Les participants voientdans le processus de coordination un moyen d’identifier un besoin et d’en porter collectivementl’expression. Ils évoquent la possibilité de faire, dans un espace de coordination, un état des lieuxdes réponses existantes dans une perspective d’amélioration.De « faire ensemble », les acteurs passent à « penser ensemble », percevant des espaces pourorganiser la coordination (en nommant des référents par exemple). Ils y voient un moyen de passerde la verticalité à la transversalité. Les participants associent à ces axes de développement des« raisons économiques » de se coordonner.
  • 24. Mission ARS : Premier Livrable232.4 Les facteurs de fonctionnements et/ou dysfonctionnements des coordinationsEn synthèse des échanges des CDO, quatre conditions favorisantes d’une bonne coordination sesont dégagées : L’interconnaissance préalable des participants La sécurisation du fonctionnement par des repères clarifiés L’institutionnalisation des espaces de coordination afin de dépasser la fragilité liée à l’aperso-dépendance Prendre en considération l’interdépendance des niveaux de proximité, institutionnel etpolitiqueDans un souci de cohérence, il est apparu plus lisible d’intégrer ces différents éléments sous le titre« Les facteurs clefs » (page 44).2.5 Constats majeurs formulés au cours des échangesUn élément particulièrement marquant des échanges au cours des réunions, tous départementsconfondus, tient à la primauté des préoccupations liées à la gestion des parcours.Dans chaque réunion, la distinction entre coordinations autour du projet de la personne etcoordinations institutionnelles a été nommée, réaffirmant systématiquement la primauté despremières et la nécessité des secondes, mais encore au service des coordinations autour despersonnes.Ces affirmations répétées soulèvent une inquiétude latente des professionnels quant aucloisonnement des niveaux de coordination les uns par rapport aux autres.Les coordinations institutionnelles et politiques pourraient être déconnectées despréoccupations « de terrain », perdre « l’enjeu fondamental » de LA coordination en santémentale (tous niveaux confondus) qui est le parcours de l’usager.Cet élément peut être rapproché d’une forme de « désertion », voire de désillusion par rapport àcertains lieux de coordination supra nommés précédemment « grand-messe ».Parmi les facteurs de fonctionnement, un point, qui peut sembler une évidence mais ne mérite pasmoins d’être mentionné, tient à la chronologie des niveaux d’interaction dans les espaces decoordination. On peut distinguer, entre les différents espaces de coordination, trois niveauxd’interaction : un premier pourrait être appelé « niveau d’interconnaissance », c’est celui de larencontre, de l’échange, du « qui fait quoi ? ». Le second pourrait être nommé précisément « niveaude coordination », c’est là que les acteurs s’organisent ensemble, que ce soit pour des actions àfinalité individualisée ou de public. Le dernier niveau, que nous désignons comme celui de« coopération » est celui du « faire ensemble ». Ce que nous disent les participants aux réunions,c’est que ni la coordination ni la coopération ne sont possibles sans interconnaissance« préalable ». Si cela tombe apparemment sous le sens, il y a pourtant un indicateur temporelimportant qui invite à bien considérer que les acteurs n’arrivent pas à s’organiser ensemble ou à faireensemble si c’est l’enjeu premier. Le temps réservé à la rencontre est un temps nécessaire enpréambule, et peut-être par la suite en parallèle des actions pensées ou menées à plusieurs.
  • 25. Mission ARS : Premier Livrable24Un dernier point, qui est apparu de façon plus évidente en réunions qu’en entretiens, et se révèleplus marqué en Ille et Vilaine que dans les autres départements, tient à la particularité descoordinations visant expressément une régulation interprofessionnelle. Sur chaque territoire, lesacteurs ont nommé l’influence des liens de coordination sur la modification des représentationsrespectives des professionnels, une forme « d’équilibrage » des professions, par la reconnaissancemutuelle, par l’identification des limites de compétences de chacun… Une régulation implicite, déjà àl’œuvre et à poursuivre, est bien identifiée sur l’ensemble des territoires. Ce qui est moins souventnommé, c’est la fonction même, non plus en filigrane mais au premier plan, de régulationprofessionnelle visée par certains espaces de coordination. Le développement des instances deconcertation et de coopération en Ille et Vilaine est nécessairement en lien avec cet enjeu decoordination formulé comme étant au bénéfice des professionnels eux-mêmes. Ils ont besoind’espaces d’échanges interprofessionnels visant moins à trouver des « solutions » par rapport à unesituation qu’à partager une difficulté.Ces trois points laissent déjà entrevoir des pistes d’éléments projectifs tenant d’une part à lavisibilité des « ponts », des moyens de cohérence entre les niveaux de coordination (« de terrain »,institutionnelle et politique), et d’autre part à la complémentarité des fonctions de certains espacesde coordination : un espace du « faire ensemble » devrait être précédé (puis concomitant ?) d’unespace dédié à « être ensemble ».
  • 26. Mission ARS : Premier Livrable253. Les espaces de coordinationLes espaces de coordination en santé mentale sont, par définition, à l’intersection de mondesprofessionnels divers (sanitaire et social). Les espaces d’entente des acteurs n’ont jamais tant lieu d’existerqu’aux points charnières des parcours individuels (changements de classe d’âges, passage de prise encharge à l’accompagnement…). Ces simples éléments interdisent de penser l’organisation des espaces decoordination de façon linéaire.Les acteurs nomment parfois « espaces de coordination » des dispositifs qui n’en sont pas (tels que leséquipes mobiles), à l’inverse certains espaces ont été peu ou pas cités. Pour clarifier la présentation, lesespaces de coordination sont présentés dans un premier temps, un second point sera consacré à ladescription de dispositifs constituant plutôt des objets ou des missions de coordination.Que nous abordions la description des espaces de coordination en entretien ou en réunion, il arrivetoujours le temps de l’organisation de ces espaces entre eux : comment pouvons-nous classer les espacesde coordination ? Un troisième point présente les facteurs de distinction utilisés par les uns et les autres.3.1 Identification des espacesLes espaces de coordination organisent les passages dans les parcours individuels. L’on peut distinguerles coordinations qui interviennent en amont, en aval ou pendant le temps de la priorité au soin.En amont du temps de la priorité au soinDeux types de coordination significatifs ont été identifiés. Le premier est spécifique à un territoire,alors que le second, existant en plusieurs lieux et formes, fait l’objet d’une analyse comparativepermettant de dégager des conditions d’efficacité des coordinations.Le groupe ressources local pilotée par la Protection Judiciaire de la Jeunesse à BrestGroupe ressources local (GRL)ObjetPartenariat actif, interdisciplinaire, de professionnels mandatés par leursinstitutions respectives.OrganisationPilotageGroupe organisé et piloté par la protection judiciaire de la jeunesseAnimationLe groupe se réunit une fois par mois pour formuler des propositions. Discussionsur la base de situations.Participants- Direction des Territoires d’Action Sociale -- Direction Enfance Famille - CG29.- Inspection Académique du Finistère.- ADSEA.- ADPEP29.- CMPI Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.- Psychiatrie pour adultes EPSM Gourmelen.- AEC "Avel Mor".- Fondation Massé Trévidy.- PJJ.Territoire Département du Finistère.
  • 27. Mission ARS : Premier Livrable26Ce groupe de coordination « jeunesse » est organisé par la PJJ. Il rassemble des professionnels del’aide éducative en milieu ouvert, des foyers de l’enfance, de la pédopsychiatrie et de l’éducationnationale. Il est possible que l’implication des acteurs d’autres services de l’Etat (protectionjudiciaire de la jeunesse, éducation nationale, culture) joue un rôle de stabilisation de l’espace decoordination (comparable à celui de l’Université pour le CLSM de Brest qui est évoqué ci-après).Le groupe a été créé « à la demande des villes et des services éducatifs de prévention face à desenfants qui posaient problème ». Il s’agit d’un dispositif sur la déscolarisation où les discussions entreprofessionnels sont menées sur la base de situations (à Brest, Morlaix, Quimper). Les professionnelsde l’enfance et de l’adolescence partagent une préoccupation majeure de repérage etd’identification des troubles de la santé mentale. Le facteur temps est particulièrement importantdans la période « précoce », et les acteurs de l’enfance, s’ils sont nombreux, présentent l’avantaged’être identifiés (éducation nationale, sport, culture). « On a besoin de travailler en amont avec despublics plus jeunes et en lien avec l’éducation nationale - qui est dans une grande méconnaissance,surtout depuis les économies sur les postes d’enseignants spécialisés et de rééducateurs ». Le lienavec l’éducation nationale se travaille différemment d’un département à l’autre. Ici, lapédopsychiatrie développe avec l’éducation nationale un projet de convention sur un volet deformation et d’accompagnement des enfants avec troubles envahissant du comportement ; là unITEP crée un point d’écoute pour les parents mais aussi les professionnels en difficulté avec desenfants ou des adolescents.Cette fonction auprès des enfants et adolescents fait l’objet d’initiatives locales diverses qui relèventdavantage de l’informel ou de l’accompagnement que de la coordination (liens entre des services depsychiatrie ou des établissements médico-sociaux avec des personnes de l’éducation nationale,soutien aux enseignants et médecins de ville par le biais de réseau d’écoute…) En Ille et Vilaine, parexemple, un autre espace de coordination possible est nommé au travers de l’association Tout Atout(associant des partenaires de proximité notamment médico-sociaux), en regrettant que «le CHGRsoit en train de rater la marche, l’association a besoin d’un accompagnement professionnel, sinon elleva péricliter ».Il apparait que la thématique si préoccupante de la prévention des troubles psychique chez lesjeunes trouve des solutions très locales sans que la coordination nécessaire des acteurs soit penséede façon transversale.Les conseils locaux de santé mentaleDans un premier temps, il est apparu que les CLSM sont des outils en cours d’appropriation, qui seconstruisent différemment selon les territoires. La distribution sur l’ensemble de la Bretagne est éparsepuisque nous comptons 2 CLSM dans le Finistère (Brest et l’agglomération de Morlaix), 1 en coursd’élaboration dans le Morbihan (Locminé), le CLSM de Saint-Malo et le comité rennais de santé mentaleen Ille et Vilaine. En France en 2012, une centaine de CLSM sont répertoriés dont la moitié sont encore encours d’élaboration. Au regard de ce développement des conseils, on peut supposer que le schéma initialde construction était pensé pour des espaces métropolitains, et que l’invention de formes moinsurbaines nécessite des adaptations.
  • 28. Mission ARS : Premier Livrable27Les conseils locaux de santé mentale (circulaire du 14 Mars 1990 et plan santé mentale 2005-2008)CLSM RENNES CLSM MORLAIXObjet- Elaborer et concrétiser des projets ou dispositifs contribuant à une meilleure priseen compte et une meilleure prise en charge des problématiques de santé mentale àl’échelle de la ville.- Permettre la concertation et la coordination entre les acteurs de la santé, dumédico-social, du social, les services publics, les habitants tout en restant en lienétroit avec la collectivité.OrganisationLes CLSM sont composés :- d’une assemblée plénière ;- d’un comité de pilotage ;- de groupes de travail thématiques.PilotageUn comité de pilotage défini les orientations et veille à leur mise en œuvre.Il assure la représentation des participants. Il se réunit deux fois par an.Animation4 groupes de travail thématiques :- logement social et santé mentale ;- addictions ;- jeunes et mal être ;- errance.2 groupes ressources assurent la co-animation des instances de projet :- promotion de la santé mentale ;- Lutte contre l’exclusion des personnes ayantdes troubles psychiques.Participants- Services du Conseil Général 35;- Services de l’Etat : service de laPréfecture, de la cohésion sociale etde la protection des personnes ;- Services de la ville de Rennes ;- Centre Hospitalier GuillaumeRégnier ;- Etablissements de soins privés :Centre de la Thébaudais, cliniqueSaint Laurent, groupe Générale desanté ;- CHU ;- Services de protection juridique desmajeurs (APASE, ATI, CHGR) ;- Associations d’usagers: Antre 2,Autre regard, Coop1service.- Associations gestionnaires de- Service du Conseil Général 29 ;- Service de la ville de Morlaix, de Morlaixcommunauté, des communes del’agglomération ;- Services de l’Etat : sous-préfecture,Direction Départementale de la CohésionSociale, police- Etablissements et services sanitaires,sociaux et médico-sociaux : CentreHospitalier des pays de Morlaix, SAVS DonBosco, Centre social Carré d’As,…- Délégation Territoriale de l’ARS, MDPH,DDCS ;- Bailleurs sociaux ;- Associations :UNAFAM, An Treiz,Association Tutélaire du Ponant,…
  • 29. Mission ARS : Premier Livrable28Ce que nous apprennent les CLSM des conditions de fonctionnement des coordinations :Parmi les facteurs qui distinguent les CLSM, nous avons relevé des dynamiques de constitutiondifférentes. Les CLSM de Rennes et de Morlaix se sont formés à partir de réseaux préexistants (Collectifd’information sur la santé mentale ou groupe thématique sur le logement) alors que celui de Brest aconnu un processus émergent (diagnostic puis constitution). Certains restent très perso-dépendants,dynamisés par un axe politique fort au niveau local, mais sans qu’il y ait nécessairement uneappropriation de l’outil par les acteurs qui s’y associent. D’autres s’appuient sur des institutionsextérieures - tels le CLSM de Brest qui s’adosse à l’Université de Bretagne Occidentale (UBO). Il sepourrait que cet appui apporté par des institutions relativement extérieures au champ (par leur objetet/ou leur niveau) favorise la stabilisation des espaces de coordination (pérennité et sécurité).Un constat, qui pourrait bien déborder la question de ces comités et tracer un axe d’amélioration descoordinations, tient aux objets des CLSM. Notons d’abord que ces conseils ont systématiquement despréoccupations de promotion de la santé, qui n’est pas forcément un axe très développé, ou qui restepeu repéré, en santé mentaleVenons-en maintenant au constat qui nous semble le plus instructif : un des CLSM bretons semble sedévelopper plus aisément que les autres. Nous nous sommes interrogés sur ses particularités et avonsnotamment relevé qu’il développait un axe de formation important. Les CLSM ont pour certains desobjets thématiques (commission logement), et partagent communément une mission d’animation deréseau sur la ville ou la communauté, et un appui aux professionnels sur les situations complexes, soitune mission de gestion de la crise.services : Espoir 35, ALAPH, APARTH,itinéraire bis, les Maffrais, Fil rouge.- Associations de soutient auxpersonnes et aux proches : UNAFAM35, SOS amitié,…- Bailleurs sociaux : habitat 35, Espacilhabitat,…- CLIC, MDPH, Maison Associative dela santé.Thématiques- Accès et maintient dans le logementsocial (animé par l’APRAS) ;- Prévention et prise en charge desaddictions ;- Accès aux soins psychiatriques sansconsentement ;- Jeune et mal être ;- Public en errance et souffrancepsychique.- Le logement :du côté du « savoir habiter », du mieux vivredans le quartier.- L’insertion sociale et professionnelle ;- La prévention du suicide ;- L’estime de soi avec les collégiens ;TerritoireLa ville de rennes (pas decompétence de Rennes Métropole).Morlaix communauté : territoire quiregroupe 28 communes.
  • 30. Mission ARS : Premier Livrable29L’hypothèse que nous formulons est que ce qui est partagé par les acteurs autour de la mission deformation crée le terreau permettant à la fois l’expansion du réseau et le climat de résolution dessituations complexes. Plus globalement, nous supposons qu’un espace de coordination sera d’autantplus efficace sur des missions « en tension » comme celle de gérer la crise dans la cité que les acteursse seront liés sur des enjeux « à plus bas bruit ». Cette hypothèse n’est pas sans rappeler le propos dit« évident » soutenu en CDO selon lequel il y aurait une chronologie du développement des espaces decoordination, un temps dédié expressément à l’interconnaissance avant de penser ou d’agir ensemble.Enfin, l’observation des CLSM annonce des enjeux de pilotage. Cette question sera discutée plus loin,cependant, un des CLSM révèle que le pilotage par un acteur unique peut être particulièrement difficilelorsque cet acteur est partie prenante aux débats. A ce sujet, un pilote expliquait ledysfonctionnement du CLSM ainsi : « on était tiers, on est devenu partie, on ne peut plus coordonnerautour de nos propres enjeux ». Un référentiel des CLSM est actuellement en cours d’élaboration. Ilproposera notamment une forme nouvelle de pilotage pour éviter les écueils du « pilote unique ».L’on peut dès à présent soulever l’hypothèse de pilotages adaptés aux fonctions des coordinations :il se pourrait que des espaces aux enjeux forts (type gestion de la crise) nécessitent un mode depilotage coopératif alors que des coordinations aux enjeux moindres (type interconnaissance)pourraient fonctionner avec un pilote unique.Les animations territoriales de santéLes ATS couvrent une réalité territoriale spécifique puisqu’elles sont réparties sur 8 pays bretons.Ces dispositifs mis en place à l’initiative de l’Etat ont expressément pour mission de « faire du lienentre les différents acteurs et de permettre une meilleure cohérence et coordination des acteurs ».Les « différents acteurs » désignent des professionnels du territoire, des élus, des bénévoles, et desacteurs de promotion de la santé. Nous retrouvons ici un enjeu de mise en adéquation entre lescourants descendants et ascendants de la politique de santé puisque ces dispositifs ont pourmission de « mettre en œuvre la politique territoriale et faire remonter les spécificités ». Si cesdispositifs visent à clarifier le tissu des structures de santé mentale sur leur territoire (notammentpar la diffusion des fascicules « ressources locales en santé »), ils sont eux-mêmes inclus dans legrand flou des « dispositifs », confondus avec les contrats locaux de santé (CLS), les conseils locauxde santé mentale(CLSM)…
  • 31. Mission ARS : Premier Livrable30Les animations territoriales de santé (ATS)Animations territoriales de santé en BretagneObjet- Développer la promotion de la santé dans le territoire en impliquant lesacteurs de santé, les élus, les bénévoles, la population.- Renforcer les liens entre les différents acteurs, améliorer la cohérence et lacoordination de leurs actions.- Elaborer collectivement un programme territorial d’actions.OrganisationLe pays de Vitré s’est engagé en 2004 dans ce dispositif régional avec lerecrutement d’une animatrice territoriale de santé. Le dispositif bénéficie definancements de l’Agence Régionale de Santé, de la Région Bretagne, du paysde Vitré. Une convention est signée entre les financeurs et un cahier descharges fixe les modalités de mise en œuvre.PilotageL’animatrice territoriale de santé va à la rencontre des acteurs pour recueillirleurs perceptions de la santé au niveau local, identifier les réseaux existants,définir le programme d’actions.Animation Etablissement d’un diagnostic territorial partagé des besoins en promotionde la santé (notamment grâce aux études de l’Observatoire Régional deSanté en Bretagne). Sur la base de ce diagnostic, l’animatrice territoriale de santé mobilise lespartenaires autour des priorités définies et d’actions dédiées.4 priorités de prévention identifiées:-Suicide ;-Addictions et alimentation ;-Violences conjugales ;-Publics prioritaires : adolescents, jeunes adultes, personnes ensituation de précarité sociale. Autour de ces 4 priorités, l’animatrice territoriale de santé mobilise lesacteurs locaux et les partenaires départementaux pour mettre en œuvre desactions de prévention à destination du grand public ou des acteurs : tempsd’information, de formation, cinés-débat, soirées d’échanges, création deplaquettes,…Participants Acteurs du territoire : professionnels, élus, bénévoles.Territoire8 pays bretons**Pays de Saint Malo, Pays de Centre Ouest Bretagne, Pays de Guingamp, Pays de Trégor-Goëlo, Pays dePloërmel - Cœur de Bretagne, Pays dAuray, Ville de Rennes, Pays de Vitré - Porte de Bretagne.
  • 32. Mission ARS : Premier Livrable31Le temps de la priorité au soinLe temps même de l’hospitalisation est loin d’être le temps premier de la coordinationinstitutionnalisée. Par contre, c’est bien le temps des coordinations informelles, et de la nécessité dese coordonner. Eviter les ruptures dans les parcours dépend clairement du développement descoordinations en ce temps précisément. Les professionnels insistent sur la reconnaissance de lamission de coordination comme élément du soin. Une perspective d’amélioration importante seprofile dans le passage des actions professionnelles « juxtaposées » aux actions professionnelles« tuilées ». Les maisons des adolescents apparaissent comme une tentative de coordination autemps particulier de la priorité donnée au soin.La maison des adolescents, département d’Ille-et-Vilaine et des Côtes d’Armor :Ille-et-Vilaine Côtes d’ArmorObjetRôle de coordination :- Lieu d’échanges, de réflexion entre les professionnels : permet l’analysecollective d’une situation particulière.- Travail de coordination entre les professionnels et structures impliqués dansla prise en charge de situations difficiles.Permet l’orientation, vers la structure adaptée, des adolescents de 13 à 21 ansen rupture d’insertion ou de prise en charge socio-éducative et médico-éducative.OrganisationOrganisme porteur : CentreHospitalier Guillaume Régnier.Structure multi partenariale adosséeà un service psychiatrique pouradolescents et jeunes adultes.Des conventions de partenariat lientle service psychiatrique avec :- le service de Médecine PréventiveInteruniversitaire et de Promotionde la Santé des deux universitésrennaises- le Centre Médical et Pédagogiquede Rennes Beaulieu ,- le service de pédiatrie du CHGR.Organisme porteur : l’association SaintJean de Dieu.Structure multi partenariale.Co-financement et mise à dispositionde personnel par l’ARS.Pilotage- Un comité de pilotage.- Responsable : Docteur Le Huédé,médecin psychiatre du Centrehospitalier Guillaume Régnier (CHGR)- Un comité de pilotage assure lareprésentation des partenaires.- Coordonnateur : M. MerrienEquipe de la structure :- une assistante sociale,- une éducatrice de la ProtectionEquipe de la structure :- un coordonnateur du Centrehospitalier de Bégard,
  • 33. Mission ARS : Premier Livrable32Animationjudiciaire de la jeunesse,- une éducatrice de l’Aide sociale àl’enfance du Conseil Général,- une psychologue,- deux infirmiers,- une secrétaire du CHGR.- un éducateur de la protectionjudiciaire de la jeunesse,- un psychologue,- un pédopsychiatre,- un secrétaire,- un infirmier du centre Saint-Jean deDieu.ParticipantsConvention avec des partenaires :- le Conseil Général et la PJJ pourl’affectation de personnel ;- le CHGR pour l’affectation depersonnel ;- l’Inspection académique et laDirection diocésaine del’enseignement catholique pour laparticipation aux travaux.Convention avec des partenaires- le préfet des Côtes d’Armor ;- le Conseil Général des Côtesd’Armor ;- l’association de gestion du Centrehospitalier et des institutions médico-sociales Saint-Jean de Dieu de Léhon ;- l’ARH(convention signée en 2007)Territoire Le département d’Ille-et-Vilaine. Le département des Côtes d’Armor.On aurait pu penser que ces maisons répondaient à la nécessité de se coordonner pendant le soin.Cependant les missions contrastées de ces structures (soin et coordination), ne permettent pas quela coordination se dégage lisiblement.Les informations sur ces maisons ont été délivrées « au compte goutes » en entretiens, et elles ontrarement été évoquées en réunions. Ce qui a par contre été souligné, c’est « qu’il manque unedimension autour des jeunes ».Les écarts de fonctionnement entre les maisons des adolescents tiendraient en priorité à « leurmanque d’assise juridique, de légitimité, tant qu’elle n’aura pas choisi entre une mission decoordination et une mission de prise en charge ». Une autre personne exprimait cette ambiguïté endisant « c’est une filière presque de soins ». Une clé de fonctionnement des espaces de coordinationpourrait tenir selon l’exemple de ces « maisons des ados » à la clarification de la mission decoordination, notamment en la distinguant concrètement du soin. A un autre plan, ledéveloppement de ces maisons fut une des occasions « d’amener les élus locaux à traiter la questiondes enfants et des adolescents ».Les espaces situés « en amont » partagent une fonction de « gestion de la crise » qui est un pointcentral et controversé, perçu comme enjeu majeur des coordinations. Ce qui se joue au moment dela gestion de la crise ressemble à un renvoi de responsabilités dos à dos, qui se manifeste par l’effettrop souvent nommé de la « patate chaude ». La responsabilité première qui est en jeu est-elled’ordre sanitaire ou propre à la cohésion sociale ?
  • 34. Mission ARS : Premier Livrable33En aval du temps de la priorité au soinNous avons identifié plusieurs fonctions participatives de la gestion des parcours. Certains dispositifstendent à évaluer et réévaluer les orientations possibles et à prendre les décisions en conséquences(ce qui, nous le verrons, est loin d’être un lien systématique). D’autres visent à solutionner dessituations complexes ou encore à permettre des régulations professionnelles.Dispositifs d’évaluation et d’orientationLes espaces de coordination visant l’évaluation des situations se distinguent des espaces décisionnelsd’orientation. Il s’agit bien ici de répertorier les espaces pluri-professionnels permettant derassembler les pièces et points de vue complémentaires pour évaluer des situations individuelles etproposer des orientations possibles. Sur chaque département, cette fonction est plus ou moinsinvestie par les maisons des adolescents d’une part, et par les équipes pluridisciplinaires des MDPHd’autre part. Nous relèverons cependant des spécificités territoriales.Elle se fait principalement par les commissions des droits et de l’autonomie des personneshandicapées CDAPH. La commission plénière entérine les décisions prises par la commissionspécialisée « Handicaps psychiques mentale et cognitif ». Dans les côtes d’Armor, « toutes lesdécisions ne passent pas en commission mais deux tiers de celles qui y passent relèvent du handicappsychique ». L’orientation pose effectivement une question de compétence et de pièces disponiblespour statuer. « La prestation de compensation est difficile à attribuer pour le handicap psychique, onne sait pas toujours comment argumenter les difficultés ». L’accès au droit des personnes en situationde handicap psychique, et notamment à la prestation compensatoire est nommé comme un « enjeumajeur de la coordination ».Certaines MDPH, par intention de faire connaître les besoins de leur territoire, éditent desnotifications vers des structures inexistantes, nous l’avons dit. L’une d’elle, par souci de cohérence,distingue bien sur les notifications celle qui serait adaptée de celle qui fait, faute de structureadéquate, l’objet de l’orientation. Ce point interroge la responsabilité des MDPH en matièred’identification des besoins sur un territoire, et la reconnaissance de cette responsabilité par lesautorités responsables de l’offre. On voit ici se former les prémices d’une demande de clarificationdes correspondances possibles entre les besoins des territoires et les offres sur la région (trèsdisparates au sein des territoires mais aussi entre eux).
  • 35. Mission ARS : Premier Livrable34La cellule d’évaluation du handicap psychique dans le Morbihan.ObjetCellule crée pour répondre à l’éclatement du secteur psychiatrique sur ledépartement du Morbihan.Cellule ayant pour mission d’évaluer la coordination des évaluations sanitaires,sociales et professionnelles réalisées au bénéfice des individus porteurs dehandicap psychique.Cette évaluation a pour objet de permettre au demandeur soit :- d’intégrer un dispositif de réinsertion sociale ou professionnelle ;- d’améliorer le parcours de soins ou de vie de la personne ;- de mettre en œuvre le droit à compensation issu de la loi de 2005 ;- de pouvoir envisager une réorientation professionnelle.OrganisationLa cellule a fait l’objet d’une expérimentation tout au long de l’année 2011. Ladémarche est aujourd’hui encouragée par le Conseil Général et l’ARS.PilotageLa Communauté Hospitalière EPSM de Caudan/ EPSM de Saint-Avé, le centre deréadaptation de Billiers, et le centre de postcure psychiatrique le Moulin Vertde Sarzeau.AnimationLa cellule associe des psychiatres et des assistantes sociales des structuresparticipantes.Participants- EPSM de Caudan ;- Centres de Billiers et de Kervillard ;- EPSM Saint Avé ;- Association « La Sauvegarde 56 » ;-la Maison de l’autonomie.Territoire Département du Morbihan.La cellule d’évaluation a été créée en parallèle de la commission d’évaluation de la maison del’autonomie, « très arrimée au département qui en a la présidence, même si c’est un groupement ».Cette cellule s’est constituée à l’initiative concertée de la psychiatrie et du médico-social pour tenterde réduire les délais et apporter de la cohérence aux notifications. La cellule associe lesétablissements Charcot et Saint-Avé, le centre de Billiers, le Centre le Moulin Vert de Sarzeau etl’association La Sauvegarde (cependant, la Sauvegarde n’y est pas encore présente de façonrégulière). Elle a pour mission de finaliser l’instruction des dossiers complexes, de dégager unephilosophie de l’action, d’évaluer et réévaluer les situations, et de gérer l’accompagnement de ladécision. Un processus d’élargissement est à l’œuvre puisque les porteurs souhaiteraient que « lacellule grossisse, se structure et ait une vitrine : une bibliothèque ouverte sur le handicap et laspécificité des structures d’accueil et d’accompagnement ».
  • 36. Mission ARS : Premier Livrable35Les équipes techniques pluridisciplinaires des Maisons Départementales des PersonnesHandicapées dIlle-et-Vilaine, du Finistère et des Côtes dArmor.Caractéristiques communesObjetLes équipes évaluent les besoins de la personne handicapée et son incapacité permanentesur la base de son projet de vie et proposent un plan personnalisé de compensation duhandicap (PPC).OrganisationLes équipes pluridisciplinaires sont présentes au sein des MDPH. Elles aident et préparentla décision de la Commission des Droits et de lAutonomie des Personnes Handicapées.PilotageLes membres de léquipe pluridisciplinaire sont nommés par le directeur de la maisondépartementale, qui désigne en son sein un coordonnateur chargé dassurer sonorganisation et son fonctionnement.Participants Réunit des professionnels ayant des compétences dans des domaines différents :-médical ou paramédical,-psychologie,-travail social,-formation scolaire et universitaire. Sa composition se construit autour de la personne en fonction du projet de vieexprimé. Elle peut varier en fonction du handicap de la personne (composition à géométrievariable).L’équipe pluridisciplinaire sollicite, si nécessaire et lorsque les personnes concernées enfont la demande, le concours d’établissements, de services ou de centres désignés enqualité de centres de référence pour une maladie rare ou un groupe de maladies rares.(Article 64 L146-8 Loi 2005).Territoire Le départementIlle-et-Vilaine Finistère Côtes dArmorActionscoordonnéesComposition de léquipe :- 6 conseillèressociales et professionnelles,- un référent insertionprofessionnelle,- 3 médecins psychiatres.Ces personnes sollicitentléclairage de collèguesdétablissement de soins oude services sociaux etmédico-sociaux.- Convention passée aveclassociation AN Treiz pourdes avis techniques.- Intervention deprofessionnels des secteursde psychiatrie.
  • 37. Mission ARS : Premier Livrable36Les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ont été évoquées de façoncontrastée selon les territoires. Pour comprendre les freins au fonctionnement de ces maisonsdépartementales, il est nécessaire d’éclairer les éléments de contexte de leur action. Il s’agitd’espaces nouveaux qui ont souffert d’une part, des transformations inhérentes à leur avènement(passage d’un système ancien, COTOREP –CDES, donc connu, à un système nouveau impliquant detrouver de nouveaux repères), et d’autre part d’une forte pression relative à la masse de dossiers àtraiter, qui a conduit à prioriser la quantité sur la qualité. La perte des repères antérieurs a joué tantà l’interne, et notamment au sein des équipes pluridisciplinaires, qu’à l’externe, c’est-à-dire sur lescollaborations et coopérations qui existaient avec les acteurs périphériques en amont et en aval desorientations. L’introduction du handicap psychique marque un tournant important qui impliquenécessairement le développement de compétences nouvelles mais également d’interactions avecdes partenaires nouveaux. Face à ces enjeux, deux options différentes ont été prises respectivementdans les Côtes d’Armor et le Morbihan, que nous décrivons à présent.Les équipes pluridisciplinaires des MDPH sont interprofessionnelles dans leur composition interne etse sont ouvertes pour certaines à des acteurs extérieurs, permettant le croisement des regards autemps de l’évaluation. Elles sont initialement composées de personnels de la MDPH (médecins,psychologues, travailleurs sociaux, infirmière, ergothérapeute et coordonnateurs). Afin d’obtenir desinformations pour « diminuer le risque d’erreur et gagner du temps » des expérimentations sontmenées dans les Côtes d’Armor. L’équipe pluridisciplinaire a été enrichie de responsables de serviceset/ou établissements médico-sociaux, de pédopsychiatres et de professionnels de l’éducationnationale pour les orientations scolaires et médico-sociales (enfants), de représentants du servicepublic de l’emploi, de travailleurs sociaux de la CARSAT, de la MSA et d’associations sociales, pour lesorientations professionnelles. La MDPH qui a introduit cette dynamique a effectivement étéspontanément nommée comme espace de coordination par les acteurs de son territoire. Loin d’êtreanodine, cette spécificité de la MDPH ouvre une piste d’éléments projectifs (associer de partenairesau temps de l’évaluation, c’est ouvrir un espace de coordination de l’organisation des parcours) quenous ne faisons, à ce stade, que souligner.les Instances de Concertation et de Coordination,Elles n’ont pas toutes le même objet, ni le même fonctionnement, ni la même composition. Cesinstances autour de situations individuelles de personnes ou de familles en souffrance psychiquedésignent des « rencontres régulières de travail et d’échanges entre professionnels de la psychiatrieet intervenants sociaux sur des situations complexes ». Elles ont fait l’objet d’un rapport du CREAI3suite à la signature de la Charte de coopération relative au handicap psychique en 2007, pour l’Ille etVilaine. Elles sont aujourd’hui au nombre de 12 et permettent le développement des coopérationsentre le travail social et la psychiatrie.3« Recensement et analyse qualitative des instances de coordination et de concertation autour desituations individuelles de personnes ou de familles en souffrance psychique en Ille et Vilaine »,rapport du CREAI, mars 2012.
  • 38. Mission ARS : Premier Livrable37Les instances de coordination et de concertation (ICC)Lampadaires RAMPESObjetVise à proposer un lieu de travail et deréflexion aux intervenants sociaux,médico-sociaux et médicaux desquartiers de Maurepas et Villejean.Aider les professionnels à trouver desréponses plus adaptées aux besoinsdes adultes en difficultéspsychologiques, en améliorant lacoordination des acteurs et enrecherchant des solutions innovantes.Organisation Signature d’une Charte.Organisation en réseau depuisOctobre 1997 (réseau d’aide médico-psychologique).PilotageMise en place d’un comité de pilotageinter-institutionnel (CHGR, élus,institutions sociales, organismesHLM)4 membres permanents (CHGR, CDAS,APASE, Le Relais)AnimationRéunions régulières et concertationavec certains quartiers de Rennes.Réunions une fois par trimestre auCMP-CATTP de la Guerche deBretagne.PartenairesMembres du premier cercle :- pour le CMP St Exupery : le psychiatre,la cadre de santé, l’infirmière, uneassistante sociale de la psychiatrieenfant ;- pour les Espaces Sociaux Communsdes deux quartiers, infirmière du CDASde Maurepas, un assistant social duCDAS de Villejean, un ALI d’une desantennes CCAS, un professionnel duCentre social de Villejean et unreprésentant des antennes de laMission Locale des deux quartiers.Le second cercle est composé de toutautre professionnel des servicessociaux ou services publics du territoiredes quartiers concernés (organismesHLM, organismes mandataires, servicesdinsertion sociale et professionnelle,AGV35 travaillant auprès desgens du voyage, CHRS,…)Membres permanents :- CDAS : une assistante sociale- Psychiatrie CHGR : un infirmier, unpsychiatre- Service Mandataire APASE adulte,une éducatrice,- Le Relais, une conseillère d’insertionprofessionnelle.Des membres invités : toute personneconcernée par la situation présentéeet sollicitée par le professionnel ensituation de blocage.Participent ainsi ponctuellement : desALI du CDAS, le Point Accueilemploi, Mission Locale, service APASEenfance et des membres des CCAS deJanzé ou de Retiers, une infirmière del’entreprise Bridel, des enseignants, unprofessionnels de Habitat 35, desgendarmes (notamment pour desproblèmes de voisinage) »TerritoireQuartier Maurepas-Patton-Longchamps/ Villejean-Beauregard-Saint-MartinTerritoire du CDAS du Pays de laRoche-aux-Fées
  • 39. Mission ARS : Premier Livrable38Les instances se distinguent notamment en fonction de la nature du porteur (CDAS ou psychiatrie),et de la primauté de l’objet (régulation professionnelle ou résolution de situations). Le rapportsouligne cependant « la diversité des configurations » entre les instances en montrant toutparticulièrement la variabilité de l’ouverture aux acteurs sociaux (organisme HLM, CCAS, SAVS….). Ilsouligne aussi que « le lien entre ces instances et le médico-social est assez ténu ». Ce dernier constatrappelle que le médico-social et le sanitaire ont (parfois) leurs espaces respectifs de coordination.Un espace de coordination peut avoir des objectifs multiples.L’analyse des instances de coordination et de concertation (ICC) montre que chacun de ces espacesde coordination a potentiellement des objectifs multiples. Ici, nous pouvons distinguer un objectifde résultat de type « trouver une solution à une situation complexe », qui concernerait en prioritél’usager, et un objectif dynamique qui intéresse davantage les professionnels et relève plutôt de lacollaboration. On peut alors se demander si les différents professionnels présents dans ces espacesviennent bien pour la même chose. Autrement dit, y a-t-il un enjeu de partage de l’objectif ? Certainsdisent en réunion « il convient déjà de s’entendre sur ce que nous voulons faire ensemble ». Rienn’interdit de penser que certains espaces de coordinations soient investis de façons différenciés parles acteurs : certains veulent résoudre des problèmes, d’autres veulent le dépasser… Il semble quepour bien fonctionner, les espaces de coordination aient à clarifier leur objet.Des espaces de coordination similaires peuvent avoir des objectifs différentsLa diversité des objectifs de la coordination peut se jouer entre les espaces. A l’origine, il y a euRampes, et puis d’autres instances ont vu le jour, plus ou moins en lien avec l’étude conduite parl’APRAS sur le dispositif initial né du comité de circonscription du CDAS de Janzé. Le rapport du CREAIpointe cependant « la diversité des configurations » qui ont émergées de cette dynamiquerelativement partagée :- d’une part au regard de la composition des instances : ce ne sont pas toujours les mêmesstructures qui composent le noyau dur de ces instances autour du couple, parfois unique,Psychiatrie adulte-CDAS,- d’autre part dans la dynamique de structuration de ces espaces : certains sont le fruit d’unréseau vivant préexistant (Rampes), d’autres émergent sans ce préalable (on retrouve,comme pour les CLSM, une distinction selon les modalités de formation de l’espace).Des espaces apparemment similaires pourraient mettre au premier plan des objectifs connexes maisdifférents : résolution de situations ou mieux-être des professionnels ? Cette observation contribue àexpliquer le manque de lisibilité des coordinations. Elle invite également à s’interroger sur la« transposabilité » des dispositifs dont l’appropriation est nécessaire, même lorsque ledéveloppement s’appuie sur un acteur constant (étude de l’APRAS).L’éclaircissement de la fonction des coordinations (clarification des objectifs et priorisation)apparait comme une des conditions premières de fonctionnement.
  • 40. Mission ARS : Premier Livrable393.2 Les outils et missions de coordinationCertains dispositifs ont été nommés comme « espaces de coordination » par les personnesrencontrées en entretiens ou en réunions. Cependant, il convient de distinguer les espaces qui « fontexpressément de la coordination », des dispositifs qui « créent de la coordination ».Tout un ensemble de commissions et de synthèses ont été nommées par les uns et les autres. Cesont des espaces pluri-professionnels, internes ou inter-structures dans lesquels les professionnelsorganisent les parcours des usagers en associant leurs points de vue. Ces espaces caractérisent lesstructures sociales et médico-sociales. Le constat est largement partagé que le regard sanitaire y faitsouvent défaut, « alors qu’il est absolument nécessaire ». Ces commissions ont été au cœur deséchanges sur les coordinations dans les réunions de CDO. Elles sont clairement identifiées par lesacteurs de terrain comme des espaces fondamentaux de « coordination autour du projet de vie despersonnes ». Leurs équivalents dans le sanitaire sont nommés réunions pluridisciplinaires : « on inviteles professionnels concernés par les situations qui posent problème ».Les équipes mobiles ont souvent été citées au cours des entretiens comme des réunions. Unedistinction est rapidement apparue entre les équipes mobiles dont il est ici principalement question,qui assurent plutôt une fonction d’accompagnement et de veille sanitaire dans la cité (à domicile,dans les structures médico-sociales, dans la rue) et les équipes mobiles d’urgence que nousévoquerons au point suivant. Un des points d’opposition entre le sanitaire et le médico-social sefocalise sur la composition de ces équipes : le sanitaire mise fortement sur la figure très mobilisée del’infirmier alors que les structures médico-sociales demandent la participation directe des médecinsdans ces équipes de vigilance.Le service psychiatrique d’accueil et d’orientation (SPAO) n’a pas souvent été repéré comme espacede coordination. Les quelques personnes qui l’ont évoqué spontanément faisaient partied’établissement de santé mentale, que ce soit des services sociaux ou sanitaires de l’établissement.Nous retrouvons ici un espace de coordination qui semble propre au sanitaire, et n’a pas été citécomme tel par les acteurs extrahospitalier. Cette observation invite à se souvenir de la dualité descloisonnements, qui n’opèrent pas seulement entre les mondes professionnels mais aussi en intra,conférant une valeur spécifique aux espaces de coordination intra-structures.Au niveau du territoire de référence, nous avons identifié la Charte de coopération. La Charte a étécitée de façon quasiment systématique par les acteurs d’Ille et Vilaine, et même assez tôt dans lesentretiens (ce qui fait un peu exception par rapport au constat dressé plus haut sur la dynamiqueglobale des entretiens – espaces de coordination nommés dans un second temps). Les professionnelsont souvent souligné le rapprochement du sanitaire et de la polyvalence de secteur, et le maintien àdistance du médico-social. L’essoufflement de la dynamique qui a guidé la signature de la charte estlargement perçu. Synthétiquement, nous pouvons dire que « tous en parlent », mais au passé. Lesexplications données à cet essoufflement recourent à différents types d’argument. Certainsévoquent les restructurations politiques : « On tente de relancer les partenaires, mais ce n’est pasl’ARS qui a signé, c’est la DRASS ! ». D’autres soulignent la partialité de l’implication des acteurs autravers de « la difficulté à mobiliser les professionnels de la psychiatrie et particulièrement lesmédecins ». Que ce soit au niveau du terrain ou au niveau politique, ces deux arguments parlent biende la même chose : la difficulté de mobiliser les uns (sanitaires) quand l’initiative est portée par lesautres (social).
  • 41. Mission ARS : Premier Livrable40Certains points positifs ou d’interrogation par rapport à la charte ont également été abordés. Lamise en lumière, notamment au travers du rapport du CREAI, de la différence entre psychiatrie etsanté mentale, et de la centralité de l’enjeu de passage entre l’un et l’autre. L’implication de la villede Rennes est également un élément porté au crédit de la démarche, « même si la ville n’a pasofficiellement signé la charte ». L’enjeu de coordination quant à lui est bien inscrit dans la chartemais les acteurs s’interrogent : « mais quelle mise en œuvre ? ».Aujourd’hui, une dynamique tente d’être relancée, par l’étude du CREAI d’une part et visant d’autrepart à faire un bilan sur les conventions existantes entre les établissements dans l’idée de soutenirleur développement. Une dernière dimension de la Charte, traduisant un élément manquant sur ledépartement a été exprimé de la façon suivante : « Il n’y a pas de reproductibilité des initiatives, ilmanque un observatoire. La charte était un bon départ mais il manquait l’opérationnalité despratiques ».La Charte de coopération Handicap psychique en Ille-et-VilaineCharte de coopération 35ObjetRenforcer les passerelles entre les professionnels par :- la mise en place d’actions collectives conjointes, favorisantl’interconnaissance des acteurs ;- la mise en place de prestations auprès des usagers ;- le développement d’actions de réflexion interinstitutionnelle entreprofessionnels.PilotageLe Conseil Général, Direction personnes âgées personnes handicapées.Comité de suivi.AnimationOrganisation d’un cycle départemental de conférences sur le handicappsychique. Coordonnateur : le CREAI (Centre régional d’études et d’actionssur les inadaptations et les handicaps).Thématiques :-Les modes d’interventions dans des situations d’urgence ;-La continuité des soins ;-La participation à la vie sociale ;-L’insertion professionnelle ;-Projet de vie et plan de compensation ;-Ethique et pratique professionnelles de partenariats.ParticipantsCharte conclue en 2007 par 30 signataires :-Le Conseil Général ;-Le préfet ;-La DDAS,-Les 3 Etablissements de psychiatrie publique du département,- Autres partenaires.Territoire Département d’Ille-et-Vilaine
  • 42. Mission ARS : Premier Livrable41Au niveau régional, le réseau thématique de prévention suicide apparaît comme un espace visant àfaire de la coordination locale et produisant de la coordination régionale. Au niveau local, desexpériences sont menées pour former des « veilleurs » chargés de voir et d’entendre, de repérer lespersonnes en difficulté psychique dans la cité. Dans les côtes d’Armor, « 15 vigilants veilleurs sontformés par un infirmier et un psychiatre de Bégard ». Au niveau régional, un recensement est encours sur tout le territoire, dont on entend parler à ce jour de Rennes à Lannion. Le dispositif estrécent, et multi-niveaux, une forme de recherche-action, qui semble bien reçue par la psychiatrie.Reste à voir comment le social va accueillir ce mouvement de formation par le sanitaire… nousn’avons pour le moment pas eu d’écho en ce sens. Plusieurs interviewés ont nommé la nécessitéd’aborder la coordination « par la bande », mettant le focus sur des thèmes, des projets communs,« parce que la coordination se joue mieux là où elle ne se dit pas ».3.3 Les espaces d’interconnaissanceLes espaces d’interconnaissance permettent à la fois le repérage des acteurs et la reconnaissancemutuelle des espaces de compétences.La Semaine d’Information sur la Santé MentaleSISMObjet- Sensibiliser le grand public aux questions de santé mentale ;- Informer sur les différentes approches de la santé mentale ;- Rassembler professionnels et usagers de la santé mentale ;- Aider au développement de réseaux de solidarité, de prévention et desoins en santé mentale ;-Informer sur les lieux, les personnes, les moyens pouvant apporter unsoutient de proximité.OrganisationLe comité décide du thème chaque année mais ne réalise aucune action.Les professionnels de santé, éducation, social, associations, usagers, éluslocaux sont invités à réaliser des actions à destination du grand public.PilotageUn comité de coordination national regroupe un collectif de 16partenaires (ADESM, AFP, UNAFAM,…)Animation Organisation de manifestations sur toute la France.Territoire Territoire national24èmesemaine (18 au24 Mars 2013)Thème : « Ville et santé mentale ».L’interconnaissance s’avère être de façon transversale la clé ou le préalable à toute dynamique decoopération ou de coordination.
  • 43. Mission ARS : Premier Livrable423.4 Les espaces de gouvernanceDes espaces de coordination sur l’organisation des politiques de santé seraient susceptibles d’œuvrer auxtrois niveaux de territoire identifiés. Au niveau local, les conseils de santé mentale discutésprécédemment, ainsi que les comités de circonscription tels que celui dont est né RAMPES peuvent jouerun rôle d’organisation. Au niveau du territoire d’organisation, ce sont les conférences de territoire quisont citées (en réponse à la question que nous avons pris l’habitude de poser), et plus particulièrementles groupes de travail sur le handicap psychique évoqués en Ille et Vilaine et dans le Morbihan comme deslieux qui « pourraient » avoir une dimension de cet ordre. Cependant, la question pour les uns et lesautres, discutée plus tôt, est celle de la portée réelle de ces espaces, qui s’illustre notamment par lemanque de lisibilité de l’impact de ces travaux collectifs. Le silence qui peut être entendu comme unedifficulté à nommer les enjeux de pouvoir dans chacun des espaces où se joue la coordination. Si l’onnous a souvent confié un besoin de structuration, de lisibilité - mis à part les élus politiques -, beaucoupsemblent se protéger d’être perçus comme voulant prendre le pouvoir, avec probablement la questionde la responsabilité adjacente.La Conférence de territoireObjet- Mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projetrégional de santé et les programmes nationaux de santé publique.(article 1437-17 CSP)- Lieu privilégié de la concertation dans les territoires de santé ;- Constitue, avec la Conférence régionale de santé et de l’autonomie, lesinstances de la démocratie sanitaire.OrganisationL’assemblée plénière de la conférence se réunit sur convocation de sonprésident au moins deux fois par an.Elle se réunit également à la demande de la moitié au moins de sesmembres et à la demande du directeur général de l’ARS.Pilotage La conférence élit en son sein un président et un vice-président.AnimationLe président fixe l’ordre du jour.La conférence délibère lorsque plus de la moitié de ses membres sontprésents. Ses avis et propositions sont rendus publics.ParticipantsAu maximum 50 membres regroupés, en Bretagne, dans 8 collègesreprésentant :- Les établissements de santé ;- Les services et établissements sociaux et médico-sociaux ;- Des organismes œuvrant dans le domaine de la promotion de la santéet de la prévention ou en faveur de l’environnement et de la lutte contrela précarité ;- Les professionnels de santé libéraux ;- Les centres, pôles et réseaux de santé ;- Les établissements assurant des activités de soins à domicile ;- Les services de santé au travail ;- Les associations d’usagers.TerritoireUne conférence par territoire de santé.En Bretagne, une conférence de territoire pour chacun des 8 territoiresde santé.Sources : décret du 31 Mars 2010 relatif à la composition et au mode de fonctionnement des conférences deterritoire.
  • 44. Mission ARS : Premier Livrable434. Facteurs clés4.1 Une condition première : l’interconnaissanceLes espaces de coordination fonctionnent à condition d’aller vers une interconnaissance du handicappsychique, au sens de « connaître ensemble » des spécificités de ce handicap (c’est un travail sur lesreprésentations du sanitaire, du médico-social et du politique, qui ont été développées au point B.1).L’interconnaissance, c’est aussi :- la connaissance réciproque des professionnels pour sortir des oppositions(« certains pensent l’Etre, d’autres l’Avoir, on ne s’entend pas »),- la connaissance des limites d’intervention de chacun pour rassurer les uns et lesautres, se départir des craintes de « remplacement » précédemment évoquées,- la reconnaissance des légitimités respectives, pour éviter la primauté d’acteurs surd’autres.Connaissance et reconnaissance sont les garantes de l’égalité des acteurs dans les espaces decoordination. En cela, elles sont un préalable incontournable aux actions communes.La culture partagée, le développement du langage commun (par des formations continues parexemple), apparaissent comme des facteurs de fonctionnement des coordinations dans la mesure oùils sont les « outils » de cette interconnaissance.4.2 La sécurisation du fonctionnementUn certain nombre de conditions pratiques de fonctionnement sont évoquées pour assurer un cadrefavorisant un climat de confiance et de non-jugement permettant les confrontations sans ruptured’échanges :- Les premières sont relatives au nombre des participants : un trop grand nombre departicipants entraine un risque de confusion, et des problèmes de lisibilité.- Les secondes concernent la dynamique de réglementation des espaces : il estnécessaire de « se donner des règles ». Formuler ainsi, la condition est bien celled’une réglementation émergente.- Les troisièmes relèvent du pilotage : sans en expliciter les modalités, les participantsprécisent les enjeux. Le pilotage doit permettre de réguler les places, les pouvoirs, lamaitrise des uns et des autres. La responsabilité partagée des acteurs doit guider laconception des modalités de pilotage.Le cadre des coordinations a aussi pour fonction d’assurer le sens et l’éthique dans ces espaces.- Les acteurs interrogent le lien entre les modalités de coordination et la liberté, ladignité des personnes. Le droit à la coordination passe-t-il par l’autorisation de lapersonne ?- Le secret partagé et la confidentialité apparaissent fréquemment comme des motifsde freins à la coordination. Ces notions nécessitent des éclaircissements quipourraient être, selon les acteurs, d’ordre juridique.
  • 45. Mission ARS : Premier Livrable444.3 Une institutionnalisation nécessaireSi les échanges sur les coordinations sont très marqués par l’oscillation entre bénéfices et contraintesrespectives du « bricolage » et de l’institutionnalisation, les professionnels identifient clairement ceque leur apporte(rait) la formalisation des espaces. L’enjeu systématiquement nommé est d’ordretemporel, « les coordinations sont éphémères si elles restent perso-dépendantes ». La permanencedes coordinations passe par l’institutionnalisation des espaces.La formalisation permet aussi une reconnaissance de la coordination comme mission spécifique etincontournable pour les uns et les autres. Les changements professionnels induits par les évolutionsdiverses (voir 3.1), font de la coordination une nécessité professionnelle qui doit s’inscrireofficiellement dans les pratiques. Les corolaires seraient une reconnaissance des temps et moyens,concrets (répertoire…), humains et financiers, dédiés à cette mission.4.4 L’interdépendance des niveaux de proximité, institutionnel et politiqueL’interdépendance des niveaux de coordination n’a pas échappé aux acteurs rencontrés. Lescoordinations de proximité ne fonctionnent et se maintiennent qu’à condition qu’elles soientsoutenues par des volontés institutionnelles et politiques.D’autre part, pour mieux se coordonner au niveau du terrain, il est nécessaire de clarifier le niveaupolitique : qui impulse ? Quelle pertinence des rapprochements de structures, de territoires ? Quellesuperposition des niveaux ?Au niveau interinstitutionnel, harmoniser, notamment les fonctionnements des EPSM, et se dégagerdes logiques de concurrences, soutiendraient également les efforts de mise en lien des différentschamps professionnels.L’enjeu de « structuration des réponses » réapparait dans la demande « d’adaptation des réponsesaux besoins et non l’inverse ».Entre les instances politiques et institutionnelles deux types de contradictions sont soulignés :- Le premier oppose législation et mode de régulation impulsé : penser la compensation comme« accompagnement au parcours », ainsi qu’y invitent les textes, permettrait cette forme decoordination égalitaire à laquelle les acteurs aspirent.- La seconde relève l’écart entre l’ambition de coordonner et les moyens employés (congruence).Les fonctions d’interconnaissance et de gouvernance (organisation des politiques) apparaissentcomme des fonctions piliers, permettant le fonctionnement des espaces de coordination autour de lagestion des parcours. D’autres éléments se révèlent être des facteurs décisifs de coordination.4.5 Une identification claire des acteurs utilesUne question majeure se pose sur ce point : sont-ce les « bonnes » personnes présentes ? Or cettequestion impacte sérieusement la pérennité et l’efficacité des espaces de coordination.Au niveau des coordinations de terrain (synthèses, commissions, instances de coordination et deconcertation…), celles qui se jouent « autour de la personne », sont de composition très variable enfonction des professionnels concernés par la situation abordée. Et cette souplesse est décisive si l’onécoute les acteurs « si nous ne sommes pas concernés par la réunion, nous ne revenons pas la foissuivante ».
  • 46. Mission ARS : Premier Livrable45Au niveau du territoire de référence, la question de la composition des espaces se pose plutôt dansla recherche de l’efficacité : « les acteurs utiles sont-ils présents ? ». Cette préoccupation trouve desaménagements différents selon les territoires : dans le Morbihan, une cellule d’évaluation est venuerenforcer le travail de la Maison de l’Autonomie, associant des acteurs importants qui ne faisaientpas initialement partie de la commission technique. Répondant à cette problématique, les MDPH ontdéveloppé, à côté de leurs équipes pluridisciplinaires, des commissions spécialisées « Handicapspsychique, mental et cognitif » qui permettent d’associer à l’évaluation des professionnelsextérieurs.Une autre source de confusion peut naître d’une clarification insuffisante des places respectives desélus et des techniciens. Il se peut que ces derniers soient mobilisés sur des espaces de coordinationqui concerneraient plutôt des acteurs politiques.4.6 Un pilotage adapté à l’enjeuLa question du pilotage a été beaucoup plus souvent nommée en entretiens qu’au cours des CDO.Cependant, en réunion les arguments relatifs aux professionnels (égalité des uns et des autres, pasde hiérarchie…) et au « cadre des coordinations », incluaient nécessairement le pilotage. C’est unpoint central de la coordination qui implique la reconnaissance d’une légitimité, et interroge laresponsabilité majeure engagée. Les « il faut que… » sont nombreux, mais les recettes pourraient serévéler inadaptées. Il se pourrait par exemple, que les modalités de pilotage diffèrent en fonctionde types de coordinations concernés. Ainsi pouvons-nous supposer que les coordinations de réseau(telles que le collectif d’information sur la santé mentale, ou les comités de circonscription), et lescoordinations partenariales – qui réunissent des acteurs poursuivant un même objectif mais pour desraisons différentes (RAMPES ou Cellule Sésame) – nécessitent pour les premières un pilotagecentralisé (voire individuel) et pour les secondes, un pilotage partenarial.Une résistance majeure au pilotage, tient à la crainte « d’être coordonnés ». Il s’agit bien là d’unedéfense d’autonomie, de pouvoir, qui pourrait être perdus au profit d’un pilote. Il existe notammentdes espaces de coordinations visant à articuler un ensemble de services du même type mais issuspour les uns du social, pour les autres du sanitaire. L’espace est piloté par un des porteurs de cesservices. Si ceux qui viennent du même champ professionnel que le porteur sont présents dansl’espace, ceux de l’autre champ n’y sont pas restés. Plusieurs fois nous avons entendus uneméfiance à l’égard de ceux qui pourraient « être juges et partis » (par exemple avec l’un des CLSM).Nombreux sont ceux qui disent que la fonction d’élu est la fonction du pilotage.4.7 Construction d’une articulation efficaceLes technico-politiques n’ont pas toujours de visibilité sur le sens et la perspective des actionsqu’ils ont à mener. Ainsi, certains groupes de travail produisent collectivement des réflexions,identifient des besoins, sans savoir si ce travail pourra ou non être poursuivi d’effets. Cetteméconnaissance, ou plus avant, la vérification du « non-aboutissement » des travaux, entraîne unedémobilisation des acteurs. Dans le même ordre d’idées, les difficultés d’articulation peuventconduire à la production de décisions pour le moins incohérentes pour les structures ou pour lesusagers. Nous voyons par exemple des orientations données vers des structures qui n’existent pas,ou au contraire, des notifications ne mentionnant pas l’établissement vers lequel la personne est enréalité orientée.
  • 47. Mission ARS : Premier Livrable46ConclusionLa coordination des acteurs en santé mentale apparait comme une problématique renouvelée par lesdiverses évolutions de contexte évoquées. La reconnaissance partagée d’une nécessitéd’amélioration rend l’ensemble des acteurs mobilisable sur la question. Les fonctionnementsexistants se révèlent d’une grande diversité. Cette mosaïque de pratiques offre à la fois desenseignements sur des facteurs favorables mais aussi une visibilité sur les freins et limites desdifférents dispositifs. Nombre d’enjeux de ces mises en lien ont été identifiés comme « majeurs » parles uns et les autres. Nous retenons par primauté, mais sans exclusivité, l’enjeu d’articulation àchaque « passage » spécifique à la santé mentale : les passages d’âges en premier lieu, et laméconnaissance réciproque des acteurs des différents âges de la vie, les passages entre le soin etl’accompagnement dans la cité, dans un sens et dans l’autre.Le manque de lisibilité qui était supposé initialement s’est révélé criant pour les acteurs. Il manquedes éléments de structuration, ce qui fait dire aux uns « les réseaux existent mais il n’y a pas derepérage », et aux autres « la coordination se fait là où elle ne se dit pas ». On peut même décelerune illusion de lisibilité de la part, et du fait, de ceux qui pensent avoir cette lisibilité. Un élémentconnexe se dégage avec la méconnaissance, quelque peu inattendue, de certains aspects : pour lesprofessionnels les fonctions de l’action sociale et du médico-social restent imprécises et doncambiguës. Le manque de lisibilité global ne saurait à présent être abordé sans relever les difficultésde définition des territoires qui s’entremêlent entre logiques géographiques, logiquesprofessionnelles et logiques stratégiques.Enfin, et sans revenir ici sur les quelques pistes projectives qui introduiront la seconde phase, nousretiendrons la confusion entre gestion de la crise et accès au soin qui invite à explorer le passageentre responsabilité sanitaire et responsabilité relevant de la cohésion sociale.La première phase de cette démarche a permis d’identifier certaines nécessités qui permettent desoutenir, en tenant compte des paradoxes, ce mouvement vers la coordination : Permettre une lisibilité des espaces en clarifiant leurs enjeux : à ce jour, deux espacesnommés de la même façon peuvent différer à bien des titres. Il s’agit moins d’harmoniser cesespaces que de clarifier leurs différences, principalement au regard de leur fonction. Améliorer la visibilité des coordinations, Adapter les stratégies en fonction des objets de coordination :- De l’informel au réglementaire- Du piloté au coopératif- Du ponctuel au permanent.Tenir compte des paradoxes inhérents à l’organisation collective des pensées et des actes impliqued’envisager des modalités de coordination différentes selon les espaces concernés. Ce sontprécisément ces manières de se coordonner en fonction des objets qui sont explorées et débattuesau cours des réunions de la seconde phase.
  • 48. Mission ARS : Premier Livrable47Cinq conditions de fonctionnement ont été identifiées par l’observation comparative decoordinations existantes. L’éclaircissement de la fonction, l’interconnaissance préalable, lastabilisation des coordinations sur des enjeux moindres, l’association de tous dès le début,l’équilibrage interprofessionnel des espaces de coordination posent les axes majeurs dedéveloppement et/ou de renforcement de dispositifs de coordinations. Elles définissent le cadre deséchanges à venir qui cherchent les modalités concrètes de coordination, autant que la mise en lien,en réflexion, et en action des acteurs de la santé mentale.Ce premier bilan conduit à envisager des espaces de coordination par niveau de territoire, certes,mais qui permettent aussi une cohérence entre ces niveaux. A quelles conditions le territoired’organisation pourrait-il assurer une fonction d’interface entre territoires de proximité et territoirerégional ?La première phase a également permis de percevoir que les acteurs tiennent à se réunir pardépartement du fait de leur implication plus importante à ce niveau. Il conviendra peut-être derevoir la démarche en conséquences, notamment pour le temps de présentation des scenarii.Une autre distinction significative est apparue entre les coordinations autour du parcours despersonnes et les coordinations sur la structuration des réponses. Si les premières ont fait l’objet dela majeure partie des échanges, les secondes représentent un enjeu rarement évoqué et pourtantincontournable de développement des dispositifs de coordination.