Cv b troisième livrable

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Cv b troisième livrable

  1. 1. Troisième livrablede la mission ARS25 Avril 2013La coordination des acteurs en santé mentaleElaboration d’un dispositif
  2. 2. Mission ARS : Troisième Livrable2« Nous vivons en ce monde pour nous efforcer d’apprendre toujours, pour nous éclairer lesuns les autres au moyen d’échange d’idées, et pour nous appliquer à aller toujours plusloin en avant dans la science et les arts. » W. A. Mozart, 4 septembre 1776.1Préambule 41 Considérations générales 42 La coordination : toujours et par tous 53 La mission confiée à « Convergence Bretagne » 6A Les étapes d’élaboration des propositions 71 Méthodologie globale 72 Rappels sur le premier livrable 73 Les apports de la seconde phase 9B Le dispositif de coordination 141. La structuration globale 141.1 Les fonctions parcours 151.2 Les trois niveaux de coordination 171.3 Les fonctions supports 182. Proposition de schéma de gouvernance 192.1 Les variables de gouvernance 192.2 La déclinaison du schéma de gouvernance 223. Les recommandations 30C La mise en œuvre et l’animation du dispositif 321 Les constats et enseignements de la démarche processuelle 322 Des choix à faire pour la mise en œuvre 35Conclusions 36Annexes1Cité par Lucien Bonnafé dans « Psychiatrie populaire. Par qui ? Pour quoi ? ». Edition Scarabée,CEMEA, 1981.
  3. 3. Mission ARS : Troisième Livrable3Le présent document restitue la troisième étape d’une mission confiée parl’ARS à Convergence Bretagne. Elle vise à «élaborer une méthodologierégionale de mise en place et d’animation d’un dispositif de coordinationdes acteurs de santé mentale ».Selon les termes de la lettre de mission, le rapport présente «un documentproposant des scenarii alternatifs argumentés de dispositifs de coordination(caractéristiques, points forts, points faibles) et une note proposant une (oudes) stratégie(s) possible(s) de mise en œuvre et d’animation »2.2Annexe 1 : la lettre de mission de l’ARS, 16 avril 2012 (document joint au rapport).
  4. 4. Mission ARS : Troisième Livrable4Préambule« Nul naime tourner à vide, agir en robot, cest-à-dire faire des actes, se plier à des penséesqui sont inscrites dans des mécaniques auxquelles il ne participe pas ». Célestin Freinet.1 – Considérations généralesPenser la personne (au-delà du patient, du malade, du « cas » social…) dans sa globalité et évoluantdans un contexte socio-historiquement marqué « oblige » les acteurs du soin, de l’action sociale à secoordonner. La coordination peut (doit ?) même aller jusqu’à intégrer les acteurs du social au senslarge. On entend en général par acteurs de l’action sociale, les professionnels des CentresDépartementaux et des Centres Communaux ou intercommunaux d’Action Sociale. Les acteurssociaux incluent bien d’autres professionnels (logements, transports, police, culture…), les élus, lesacteurs associatifs… Cette première remarque montre qu’il est important de préciser d’abord lestermes employés, le vocabulaire, impropre par principe, est toujours polysémique et variable dans letemps (et l’espace).Chaque personne évolue dans une dynamique de circulation sur le terrain et dans un temps (unedurée) plus ou moins long. Quand nous disons dynamique, celle-ci est plus ou moins importante mais, entout cas, elle est à penser comme potentielle, possible même, si elle n’est pas immédiatement avérée.Nous assistons (depuis quelques décennies) à une évolution des systèmes de prises en charge etd’accompagnements en santé mentale qui engendre (ou tente d’engendrer) le décloisonnement desorganisations (les établissements). L’exemple–type en est la sectorisation3en psychiatrie qui ouvrel’hôpital et en modifie complètement le fonctionnement (tant à l’extérieur qu’en intra-hospitalier).On peut dire que la notion de santé mentale est apparue en France progressivement dans les années19504, intégrant la psychiatrie comme le secteur intègre l’hôpital psychiatrique. La psychiatriedevient aussi l’affaire d’une équipe (de plus en plus formée, même si ce n’est pas toujours comme ilconviendrait !), pas seulement une affaire de psychiatres et la santé mentale (à laquelle les équipesde psychiatrie doivent s’intéresser de près) devient une préoccupation des différents acteurs de lacité. A l’instar de la Politique de secteur, la psychiatrie intégrée, la démarche intégrative désignentune « posture » où il s’agit d’entendre, comme le dit Mozart en exergue de notre travail, lesquestions nouvelles qui se posent aux acteurs au décours de « l’évolution du monde » plutôt que dese « recroqueviller » sur un pré carré au-delà duquel les tickets ne sont plus valables. Il s’agit ensuite(ou en anticipant par des pratiques souvent plus intuitives que raisonnées) de tenter de répondreaux modifications palpables, visibles, constatées.Cette modification des « structures » auraient dû s’accompagner d’une modification planifiée des« professionnalités5». Celle-ci n’est pas en chemin. Il est, en effet, bien plus demandé actuellementde se concentrer sur le cœur du métier, alors que nous allons voir que c’est aussi aux marges (lapeau, Cf. le moi-peau de Didier Anzieu) que bien des choses se jouent. L’un ne va pas sans l’autre !Les acteurs de terrain vivent au quotidien, subissent (ou réagissent à) cette « nécessité » de modifierleur manière d’exercer leur métier, à la fois « intérieurement » mais aussi « extérieurement » (poureux-mêmes et pour autrui !). La méthode est le plus souvent la coordination, puis la collaborationavec d’autres professionnels, d’autres « partenaires ».3Notamment circulaire de 1960, circulaire de 1972 qui va impulser une mise en œuvre (conseil de secteur),puis loi de 1985.4La Fédération Croix Marine s’appelle fédération d’aide à la santé mentale dès 1952.5La professionnalité est la manière dont le professionnel exerce sa profession. Il est contraint de mesurerrapidement l’écart entre ce qui lui est demandé et ce qu’il pense devoir faire, non seulement concernant lesmoyens qu’on lui octroie mais aussi les consignes qu’on lui donne ou impose…
  5. 5. Mission ARS : Troisième Livrable5La clinique se modifie, le monde change, il va s’agir de s’adapter, selon la proposition6de devenir,d’être des partenaires et non pas d’avoir des partenaires.Sur le terrain les professionnels se sont déjà organisés de manière délibérée et volontaire ou bien« contraints et forcés » par un souci de remplir au mieux leurs missions (telle qu’ils se lesapproprient !).Une dernière remarque de ces considérations générales porte sur le caractère « processuel » denotre travail. Notre propre organisation, avec les trois mousquetaires7, le Comité de Pilotage, lesréunions de Convergence Bretagne (CDO, AG…), les réunions diverses nous ont permis d’analyser endirect, pour nous-mêmes et entre nous, les aléas et les avatars d’une certaine forme de coordinationen santé mentale.2 – La coordination : toujours et par tousIl faut pour porter un projet de coordination prendre du temps : cela ne se fait pas immédiatement,c’est un cheminement nécessaire.D’autre part, il n’y a pas de coordination sans transformation de chacun des protagonistes et ceciquel que soit le niveau où l’on exerce.Les acteurs témoignant tous d’un manque de disponibilité, il faut insister sur le fait qu’il ne s’agit pasde rajouter à ce qui existe mais bien plutôt d’intégrer ce qui existe dans un schéma global, unesorte de guide (ou de charte). La dimension éthique, l’évaluation critique de la coordination doiventêtre à l’œuvre simultanément à leur développement. Peut-être faudrait-il proposer des rencontres(les biennales des coordinations en santé mentale) pour que chacun puisse s’imprégner de ce quis’est construit ailleurs, tant pour les idées que pour les pratiques, non pas pour les copier-coller maispour en retirer ce qui peut être transposable et à amender (modifier) à leur « endroit ».Il ne s’agit pas d’adopter une langue commune mais plutôt un système de traduction simultanéepermettant de mieux comprendre les discours puis les positions, les postures8des différentsacteurs.Développer une culture de l’intéressement9aux différentes « situations » dont on a connaissance, ycompris quand celles-ci ne sont pas de notre ressort (pour la mise en place du secteur, LucienBonnafé disait aux équipes d’aller sur le terrain avec cette proposition ouverte : « qu’est-ce qu’il y apour votre service ? »). La coordination ne porte pas seulement sur telle ou telle situation (casindividuel) qui nous échoit mais elle peut viser à fournir un meilleur service à la population(dimension citoyenne de nos métiers). Nous soulignons par là qu’il n’y a pas seulement à imaginer etagir des réponses « individuelles » mais qu’il faut aussi imaginer, anticiper des réponses en forme deservice éventuellement à rendre. A ce titre le domaine de la prévention (des préventions ?) peut sedistinguer de celui du soin et du prendre soin (le souci de).6Jean-Luc Roelandt. Il est l’auteur, avec Eric Piel, du rapport intitulé : « De la psychiatrie à la santé mentale », 2001.7Sophie Tazé, André Biche, Dominique Launat. C’est une version actualisée qui « intègre » notamment, parmiles « qualités » des mousquetaires, la participation féminine au service de la bonne cause !8Nous préférons «posture » à « position », ce dernier terme ayant acquis, selon nous, un sens plus « arrêté »,plus stable (pour ne pas dire catatonique !). Nous postulons que dans le terme de posture, il y aurait plus dedynamisme, de jeu, à l’exemple en gymnastique ou au cirque, de la posture du porteur dans une pyramidehumaine qui corrige sans cesse sa « position » pour garder l‘équilibre de l’ensemble.9Il est bien évident que nous prenons intéressement au sens de l’intérêt porté à la personne et pas au sens duseul intérêt au sens financier, économique (l’intérêt du capital !). Nous parlons plus spécialement en termesd’économie psychique.
  6. 6. Mission ARS : Troisième Livrable6La coordination ne nous semble pas relever d’une mission dédiée à des « coordinateursprofessionnels » (qui auraient donc à coordonner les autres !) mais c’est une fonction qui doitcependant être reconnue, valorisée, par exemple en y dédiant des temps spécifiques quipermettraient de « rembourser » les différents services impliqués. Les implications pouvant évoluerau cours du temps.Il faut prendre en compte cependant que l’aptitude à la coordination n’est pas une « qualité » quiserait répandue de manière équivalente chez tout-un-chacun, dans telle profession plutôt que telleautre. De ce point de vue aussi, la formation, initiale ou continue, est peut-être à revoir…Notamment concernant la prise en compte de l’action collective, citoyenne… pour élargir les« traditionnels » projets de soins individuels ou, maintenant dit « personnalisés » par exemple !Qu’en est-il du collectif ? Que signifie individuel ? A quoi renvoie le concept de « personne » ?Il serait intéressant de proposer, de cultiver une dimension « politique » de la professionnalité, enregard de, ou en écho à la « politique » de secteur (et avec le même sens).3 – La mission donnée à « Convergence Bretagne »L’ARS a sollicité « Convergence Bretagne ». Nous avons une expérience d’acteurs de coordination,expérience récente, mais affirmée, reposant sur une histoire ancienne de développement decoordination, de coopérations, de mise en réseaux. Nous développons une politique d’observationde ce qui « germe » sur le terrain et une stratégie d’échanges inter-catégoriels et interdisciplinaires,au-delà des cloisonnements qui s’installent « systématiquement ».Nous sommes partis des rencontres auprès des acteurs de terrain puis avons décliné des rencontresà plusieurs niveaux (entretiens individuels, à trois ou quatre et réunions de groupes. Les opinions senuancent en fonction du contexte de la rencontre et notamment en fonction de qui est là et combiensont là…).Notre démarche est aussi, pour nous, à la fois une sensibilisation aux coordinations en même tempsqu’une expérimentation. Nous avons réuni de nombreux acteurs qui n’ont pas tous l’habitude de separler !En même temps qu’il y a un réel souhait d’améliorer le travail, nous avons pu remarquer certainesdéfenses qui se mettent en place, de la réticence à la résistance aux changements. Le réflexe quiconsiste à penser que le changement doit venir des autres est assez répandu. C’est souvent unpremier temps à dépasser pour envisager, dans un second temps, de se coordonner. La crainte estd’être coordonné et non pas de se coordonner.Une autre « défense » est la crainte de la complexification du système des coordinations. La craintede voir venir une nouvelle organisation s’ajoutant, sur le mode des mille-feuilles, à ce qui existe déjà.Notre propos est bien de coordonner plutôt que d’ordonner les coordinations qui existent.
  7. 7. Mission ARS : Troisième Livrable7A- Les étapes d’élaboration des propositionsL’élaboration des propositions de dispositif s’est construite progressivement au cours d’unedémarche globale comportant plusieurs phases (1). Elle s’appuie sur les constats établis dans lepremier livrable (2), sur les échanges menés d’une part entre les membres du comité de pilotage,d’autre part entre les acteurs réunis en groupes thématiques (3), et sur les réactions des acteurs auxpropositions initiales qui leur ont été soumises lors de réunions départementales.1. Méthodologie globale10L’ensemble de la démarche se décline en trois phases. Une première, dite exploratoire, a procédépar entretiens et réunions départementales pour dresser une analyse des dispositifs de santémentale significatifs et des attentes des acteurs. L’analyse a fait l’objet d’un premier livrable11. Il meten exergue les jeux de représentations et les conditions structurelles qui freinent et soutiennent lescoordinations en santé mentale (2). Une seconde phase, dite d’élaboration, a étudié les implicationsactuelles et les projections des acteurs rassemblés en groupes thématiques (3.1). Les donnéesrecueillies ont contribué à la formation des premières hypothèses12. Ces pistes ont ensuite étésoumises aux acteurs lors de nouvelles réunions départementales13. Aujourd’hui, les propositionsformulées sont moins des scenarii qu’une proposition optionnelle argumentée (B).2. Rappels du premier livrableLa phase exploratoire a permis d’éclairer les représentations qui façonnent les cloisonnements tantau sein des champs professionnels de la santé mentale qu’entre ces différents champs. De son côté,la psychiatrie est traversée de courants divergents qui nécessitent des coordinations internes. Lemédico-social quant à lui, reste un champ « en construction » entre le sanitaire et le social, danslequel on distingue un « médico-social social » et un « médico-social sanitaire ».La loi de 2005, en reconnaissant le handicap psychique, impulse un rapprochement entre lesorientations sanitaires et la politique du handicap. Ces deux axes relèvent d’autorités différentes,habituées à fonctionner de façon autonome mais invitées à aller vers une certaine complémentarité.L’enjeu commun, moteur de cette mission, est bien de faciliter les passages entre le soin etl’accompagnement dans la cité, dans un sens et dans l’autre.Le premier livrable - ayant exploré certains espaces de coordinations existants, ainsi que leursfacteurs de fonctionnement/dysfonctionnement - présente 7 conditions de coordination (2conditions génériques, et 5 plus spécifiques) :10Annexe 2 : Synthèse de la méthodologie d’ensemble de la démarche.11Annexe 3 : Résumé du premier livrable12In Annexe 2 : Second livrable « Première proposition de structuration globale du dispositif ».13D’un point de vue opérationnel, ces réunions ont principalement nourri les fiches de déclinaison du schémade la gouvernance ©. Les enseignements que nous en tirons concernent largement le plan processuel et ferontl’objet de développements relatifs à la mise en œuvre et l’animation du dispositif ©.
  8. 8. Mission ARS : Troisième Livrable8Deux conditions de coordination génériques L’interdépendance des niveaux opérationnels, organisationnels et stratégiquesLes coordinations de proximité ne fonctionnent et se maintiennent qu’à condition qu’elles soientsoutenues par des volontés institutionnelles et politiques. La coordination en santé mentaleprocède à un rapprochement entre des champs professionnels organisés par des politiquesdisjointes. Clairement, la reconnaissance réciproque des acteurs de terrain est liée à la capacité deco-organisation des politiques qui régissent les différents champs. Notamment, l’amélioration de lacohérence des parcours ne se fera qu’à condition que l’offre en santé mentale soit adaptée auxbesoins. Penser la compensation comme « accompagnement au parcours », ainsi qu’y invitent lestextes permettrait cette forme de coordination égalitaire. L’articulation entre des logiques professionnelles diversesDans le champ de la santé mentale interagissent des acteurs qui exercent selon des entréesdifférentes : le sanitaire réfléchit en fonction de territoires d’appartenance, le médico-social « classele monde » selon les différents types de public et le social distribue son activité par thématiques(logement, insertion, formation, vie sociale…). Aller vers une coordination des acteurs nécessitent deconsidérer cette différence, de l’intégrer comme composante de leur articulation.Cinq conditions de coordination spécifiques La reconnaissance institutionnelle de la fonction de coordinationLa coordination est une mission propre en santé mentale. C’est même ce qui la distingue de lapsychiatrie : les acteurs ont besoin de se coordonner, beaucoup le font de manière informelle. Il estnécessaire, pour qu’une amélioration de la cohérence des parcours puisse se faire, que cette missionsoit reconnue comme telle. C’est la professionnalité de tous qui est en changement. L’interconnaissanceL’interconnaissance apparait comme condition – et non comme objet ou enjeu – de la coordination.Elle est à entendre à la fois dans le sens d’une connaissance réciproque des acteurs, mais aussi danscelui d’une connaissance partagée de la santé mentale. Ce qui est en jeu, c’est bien que les acteurspuissent découvrir le point de vue des autres, et les écarts notamment de langage qu’il peut y avoirentre les différents champs. Un pilotage et une animation adaptés à l’enjeuLa santé mentale nécessite que la coordination se fasse par impulsions réciproques. Le pilotage peutêtre un outil précieux de ce type de coordination en permettant que deux responsabilitésdifférentes soient engagées conjointement sur un espace tel que celui de la gestion de la crise parexemple. On pourrait distinguer des modes de pilotage différents selon l’enjeu de l’espace decoordination, en pensant notamment des modalités différentes lorsqu’il s’agit de coordinationsautour du parcours des personnes ou de structuration des réponses. La forme de l’animation peut secombiner avec le mode de pilotage pour reconnaître le rôle de chacun dans une dynamiquecommune de coordination.
  9. 9. Mission ARS : Troisième Livrable9 La clarification des objets et acteursL’effort global de lisibilité passe par la clarification des objets et acteurs des espaces de coordination.Parce que le champ de la santé mentale est varié, les acteurs sont multiples et les sollicitations trèsnombreuses. Pour favoriser la mobilisation des uns et des autres, il convient donc de poserclairement ce qui se travaille dans chaque espace, et quels sont acteurs nécessaires pour chaquerencontre (penser des espaces modulables en fonction de l’objet pour que chacun ne soit passystématiquement mobilisé mais bien en fonction de la nécessité de présence). La sécurisation du fonctionnementCe qui est à garantir en matière de « sécurité » pour assurer le fonctionnement des espaces decoordination est de deux ordres : d’une part, favoriser un climat de confiance et de non-jugementpermettant les confrontations sans rupture d’échanges, d’autre part assurer le sens et l’éthique deces espaces, et particulièrement en balisant la question de la gestion de l’information, qui peut sanscela apparaitre comme un outil de cloisonnement.Ces 7 conditions ont guidé l’élaboration de la structure globale du dispositif et viendront de ce faitéclairer les motifs des propositions formulées. Les options qui vont être proposées garantiront plusou moins le respect de ces facteurs favorables à l’instauration et au maintien des scènes decoordination (Convergence Bretagne soutiendra fortement les options qui favorisent au mieux lerespect de ces conditions).3. Les apports de la seconde phaseLa seconde phase s’organise selon une dynamique progressive. Dans un premier temps, lesimplications et projections des acteurs ont été discutées dans des groupes dits « thématiques ».Puis, les données de ces groupes associées aux constats initiaux ont permis l’élaboration d’unepremière structuration d’un dispositif de coordination régional qui a été discutée en comité depilotage et soumise aux acteurs des territoires lors de journées départementales14.Dans le respect de la méthodologie globale de ce travail, la seconde phase poursuit à la fois desobjectifs opérationnels (recueil des données et avis) et des objectifs « processuels », qui désignentla dynamique relationnelle qui est activée entre les acteurs de la santé mentale. Ainsi toutes lesréunions occasionnées, incluant celles du comité de pilotage, constituent à la fois un tempsd’observation et un temps d’activation de la coordination des acteurs en santé mentale. Ce qui s’ypasse renseigne sur le processus de coordination autant que ce qui s’y dit, et tout ensemble ycontribue. Les observations d’ordre « processuel » viendront principalement à l’appui despropositions de mise en œuvre et d’animation du dispositif15.Au cours des réunions en groupes thématiques, parmi la profusion des propos échangés, certainsaxes d’amélioration des coordinations se sont dégagés. Il est a noté cependant que le maître motdes propos recueillis, et qui est également le pivot de ces axes, c’est la cohérence.14Rappel : la méthodologie est présentée en annexe 2 et les enseignements majeurs des journéesdépartementales sont développés au point ©.15Le projet initial prévoyait la rédaction d’une « note sur la mise en œuvre et l’animation du dispositif » qui faitl’objet du dernier chapitre de ce livrable ©.
  10. 10. Mission ARS : Troisième Livrable10 Pour une organisation globale plus cohérenteLes acteurs soulèvent principalement deux points d’amélioration en ce sens. D’une part, ilssouhaitent une harmonisation des calendriers décisionnels (PTS et schéma handicap notamment) etentre les calendriers décisionnels et opérationnels (CPOM). D’autre part, une piste d’améliorationgénérale est très largement partagée mais souvent considérée irréaliste vise l’harmonisation, ou toutau moins une simplification des découpages territoriaux. Pour une meilleure lisibilité des réponses en santé mentalePour aller en ce sens, au niveau sanitaire, l’accent est mis sur la visibilité et l’extériorité des CMP.Leurs fonctionnements sont très variables d’un territoire à un autre, et même au sein des territoires.Sans aller de façon radicale vers une homogénéisation totale de leur fonctionnement, certains axespourraient être communément développés, soutenant une action vers la cité. Ce qui est observé,c’est que les CMP gardent pour certains d’entre eux un fonctionnement très proche de l’hospitalier,leur activité relevant davantage du centre de consultation, extension de l’hôpital, plutôt que pivotpour une équipe de secteur mobilisable. S’agissant de la visibilité de l’offre en santé mentale, uneproposition a émergé qui figurera au nombre des « outils » assortis au dispositif : que la psychiatriesoit présente dans les maisons pluridisciplinaires de santé qui sont actuellement en projet.Au niveau du médico-social, la lisibilité de l’offre reste également un défi à relever. Les efforts declarification d’une typologie de l’offre en santé mentale, incluant la distinction entre médico-socialsocial et médico-social sanitaire, participe de cette amélioration et devra être complétée d’unrecensement exhaustif des structures et services existants sur les différents territoires. Nombre dedémarches en ce sens ayant été conduites ici et là, il semblerait judicieux de recenser préalablementses outils, pour favoriser leur complémentarité, et leur développement là où ils sont manquants.Enfin, l’offre étant aussi évolutives que disparate, un tel travail nécessite d’être engagé dans la durée. Pour améliorer la cohérence des parcoursUn premier axe concerne la circulation et plus particulièrement la réciprocité des informationstransmises entre les acteurs de santé mentale. Ce besoin de réciprocité a été fortement exprimé parles acteurs a priori « périphériques » de la santé mentale, soit ceux qui pourraient être dits de la« sphère citoyenne ». Ainsi en va-t-il par exemple des professionnels de l’éducation nationale et del’éducation pour la santé. Dans une perspective « sanitaro-centrée », l’on peut penser que cesacteurs sont à la lisière du champ de la santé mentale. Pourtant, si l’on considère à présent laquestion de l’accès aux soins comme une question centrale de la coordination en santé mentale, cesacteurs qui sont en place de « repérer » des personnes fragilisées et de les orienter peuvent jouer unrôle prépondérant dans un parcours (et ce d’autant plus qu’on sait l’impact d’une orientationprécoce sur la suite du parcours). L’association de ces « veilleurs » au champ de la santé mentalepasse par la reconnaissance de leur rôle. Les reconnaître, c’est notamment, selon eux, leurcommuniquer quelques informations en retour des orientations qu’ils ont faites (ce qui implique deposer clairement les limites de l’information transmissible).Plus globalement, face à la perte d’information dans les parcours, certains participants aux groupesproposent de développer un « livret de parcours » porté par la personne et transmissible auxdifférents interlocuteurs (ce qui n’est pas sans soulever à nouveau les questions liées au secret).
  11. 11. Mission ARS : Troisième Livrable11Un second axe d’amélioration de la cohérence des parcours s’est exprimé largement dans la notionde « référence », selon deux acceptions différentes. Parce que la santé mentale est transversale etintéresse un grand nombre d’acteurs, un effort peut être fait dans le sens d’identifier des personnes« référentes de parcours » et/ou « correspondantes de structures ».La référence de parcours est une proposition qui revient fréquemment mais n’est pas unanime, loins’en faut. L’idée est bien qu’un parcours individuel en santé mentale mobilise un nombre importantde personnes, comporte des étapes successives et concomitantes, excluant la simple perspective derelais linéaire qui peut s’appliquer pour les désordres somatiques. Les informations se perdent et serépètent, les interlocuteurs se succèdent et s’ajoutent, les ruptures de parcours arrivent et le liendisparait. Si les professionnels du soin soutiennent vivement que « la rupture est un effet même de lamaladie mentale », certaines ruptures relèvent davantage d’un défaut d’organisation que descaractéristiques intrinsèques du trouble psychique. Une des réponses proposées pour atténuer ces« ruptures structurelles » est d’identifier des « référents de parcours » qui font le lien entre lesdifférents acteurs et étapes. Il se pourrait que cette figure change au cours du parcours (plusieursréférents successifs). Il se pourrait aussi que cette figure stable soit rassurante pour certains usagerset pas pour d’autres ; ce qui pose la question de la systématisation du référent : tous les parcoursnécessitent-ils un référent ? Tous les usagers supporteront-ils un référent ? Quant à la question « quiserait le référent ? », la réponse qui se dessine est une réponse souple, modulable : acteurs social,citoyen ou sanitaire choisi en fonction des personnes et des étapes.Les correspondants de structure quant à eux, existent déjà sous différents noms sur certainsterritoires. La pluralité des sollicitations en santé mentale a conduit certaines structures à identifierun référent qui centralise ce qui relève de ce champ. Cette pratique s’observe au niveau opérationnel(dans des structures sociales incluant l’accompagnement des personnes en situation de handicappsychique par exemple), mais aussi dans des structures stratégiques (conseil général notamment).Un troisième axe souligne la nécessité d’améliorer l’articulation entre les actions de soin, deréadaptation et de participation sociale. Si le manque de « fluidité des parcours » est vivement vécuet repéré dans la phase centrale d’un parcours en santé mentale (alternance de soin etd’accompagnement proche du soin), la coordination des acteurs est tout aussi importante dans laphase suivante qui va vers le retour en acte à une pleine citoyenneté. On retrouve ici la notiond’acteurs ou d’actions « périphériques » si l’on se place dans une perspective « maladie mentale »,mais qui deviennent à un moment « centraux » dans une perspective de « santé mentale ». Pour des évaluations/orientations plus cohérentesCette thématique a été très présente dans les groupes SAVS-SAMSAH, structures médico-sociales, etbien entendu « évaluation/orientation ». Le premier livrable a développé certains points de tensionpropres à cette question (délais, qualité, cohérence avec l’offre…). Ce qui est ressorti fortement lorsdes groupes thématiques, c’est le manque de cohérence de certaines orientations qui perdurent.Ainsi, la difficulté à laquelle sont confrontés nombre de professionnels de l’aval (et donc usagers) estd’accueillir pour une durée indéterminée des personnes qui n’adhèrent pas au projet del’établissement ou du service ou tout simplement, n’y correspondent pas, que ce soit pour desraisons « expertes » ou « contextuelles » (lieu par rapport à la situation géographique de la famille…).
  12. 12. Mission ARS : Troisième Livrable12Bien sûr, cette observation soulève pour partie la question de l’offre disponible sur les territoires - partieque nous développerons plus loin – mais elle comporte également une partie « qualité de l’évaluation ».Ce que défendent les acteurs « destinataires » des orientations, c’est que la justesse de cesadressages dépend de la complémentarité des regards portés. Ils proposent de ce fait deux axesd’amélioration. Un premier consiste à associer ces acteurs de l’aval à la décision. D’une certainemanière, cet axe-là est déjà expérimenté selon au moins deux versions différentes : la celluled’évaluation du Morbihan permet l’exercice de ces regards croisés en amont de la décision et enparallèle de l’évaluation de la maison de l’autonomie, la MDPH des côtes d’Armor expérimente,quant à elle, l’évaluation par une équipe pluridisciplinaire de la CDAPH. Un second axe diffèreraitl’avis de ces acteurs de l’aval en proposant que les orientations initiales ne soient entérinéesqu’après un temps de vérification dans la structure ou le service désigné. On retrouve ici ladimension de réciprocité.Ce travail mené sur les coordinations précise le mouvement qui doit se faire pour sortir des schémasà sens unique et favoriser l’échange, les allers et retours entre les acteurs de santé mentale. Pour des actions territoriales concertéesLes acteurs de la santé mentale s’interrogent sur la place et le développement des Conseils locauxen santé mentale, ainsi que sur leur lien avec les contrats locaux de santé. Effectivement, le premierlivrable a rapporté l’émergence de plusieurs conseils locaux dans la région, qui présentent cependantdes objectifs et des fonctionnements assez divers. Et de nouveaux projets de CLSM s’y ajoutentdepuis. Les retentissements locaux sont également variables et ce qui semble commun, ce sont lesinterrogations que ces conseils soulèvent : quel est leur rôle ? Permettent-ils une meilleure prise encharge de la situation de crise ? Masquent-ils le défaut d’équipes d’urgence spécialisées ? Sont-ilsune énième scène de réflexion dénuée d’opérationnalité ou un outil précieux pour les acteurs de lasanté mentale – et en ce cas, lesquels? Doivent-ils s’inscrire dans les contrats locaux de santé ?Ces questionnements traversent l’élaboration du dispositif : dans quelle mesure le dispositif peut-ilintégrer les CLSM comme outil de coordination ? Une des propositions sera faite en ce sens, invitant àleur développement, selon certaines conditions de fonctionnement (notamment en termes de pilotage).Un autre point d’ancrage des actions territoriales pourrait-être le conseil de secteur, conseils quiétaient prévus déjà, dans les circulaires des 14 et 16 mars 1972 sur la sectorisation mais n’ont jamaisété constitués. Voici un extrait : « Il (le secteur) est confié à un médecin psychiatre chef de secteur,qui a la responsabilité dune équipe composée de médecins, assistantes sociales,psychologues, infirmières, etc. Outre les soins, ce médecin, assisté de léquipe, doit assurer lesliaisons utiles avec tous ceux qui peuvent contribuer à la réadaptation et la réinsertion socialedes malades, et notamment les médecins praticiens, les services sociaux de base, le serviceunifié de lenfance, les médecins conseils de la sécurité sociale, les employeurs et les servicesde reclassement professionnel, les mouvements danciens malades, lappareil judiciaire, lecas échéant, etc.. ». Et de celle du 16 mars : « Dans ce domaine également, les conseils de santémentale de secteur doivent jouer un rôle essentiel pour la coordination, l’information, l’étude desbesoins, le choix des objectifs prioritaires ».Une autre circulaire n° 891 du 9 mai 1974 insistera encore.La dynamique annoncée de « secteur rénové » pourrait envisager l’activation des conseils de secteur.
  13. 13. Mission ARS : Troisième Livrable13Quelques points de repèresLe dispositif doit permettre1. Le maintien et la création d’espaces de coordination mixtes sanitaires/social-médico-social tantau niveau opérationnel qu’aux niveaux organisationnel et stratégique.2. D’éviter la juxtaposition, voire la superposition, des espaces et des missions en clarifiant leschéma de la gouvernance.3. D’augmenter la cohérence entre l’offre et la demande en santé mentale en créant un niveaumédian comme interface entre l’opérationnel et le décisionnel.4. D’activer les 7 conditions de la coordination identifiées lors de la phase exploratoire.La place des usagers et des famillesLes usagers16sont acteurs de la coordination en santé mentale. La problématique de santé mentalefait partie de celles qui impactent fortement leur environnement, tout particulièrement les proches.Cette spécificité est aujourd’hui reconnue par les politiques de santé qui recommandent dedévelopper de l’aide aux aidants. Chaque espace de coordination doit intégrer une place aux usagerset aux proches. De la même manière, le dispositif de coordination dans sa globalité doit intégrer desreprésentants de chacun de ces groupes.Les classes d’âgesIl est à préciser que ce dispositif est principalement pensé pour le monde des adultes. La mission ainclus les autres âges de la vie17et constaté des écarts importants dans les fonctionnements etattentes de coordination. Fondamentalement, la question de l’autonomie ne se pose pas de la mêmemanière pour les adultes que pour les autres classes d’âges (qui, par définition, ne sont pasautonomes). D’autre part, l’espace social est relativement unifié pour les enfants et les personnesâgées alors qu’il est multiple pour les adultes. Le point qui est apparu avec force au cours de cettedémarche sur les coordinations, c’est la question des « ruptures d’âges ».Les acteurs de l’enfance/adolescence et du grand âge ont des organisations propres (maison desAdos, Maïa, conventions psychiatrie de secteur…). Le dispositif devra plutôt intégrer cesorganisations et permettre leur articulation avec celles de l’adulte. Enfin, il convient de renforcerl’intégration de la santé mentale et de la psychiatrie aux politiques de protection de l’enfance et dugrand âge.16Les associations d’usagers et de familles d’usagers ont été présentes à chaque temps de la démarche. Ungroupe thématique spécifique a réuni des représentants de ces associations.17Rencontres d’acteurs de l’enfance/adolescence, et du grand âge en entretiens, en réunions départementaleset à l’occasion d’un groupe thématique spécifique « rupture d’âges »
  14. 14. Mission ARS : Troisième Livrable14B – Le dispositif de coordinationL’élaboration du dispositif se fait en ayant à l’esprit :1. Que des espaces de coordination très divers et d’efficacité variable existent sur lesterritoires. Le dispositif doit permettre de valoriser et/ou remodeler l’existant d’une part, etd’impulser ou accompagner le développement de nouveaux espaces d’autre part.2. Que la coordination est l’affaire de tous les acteurs de la santé mentale, s’intégrant dansleurs pratiques et provocant des transformations pour tous les professionnels et à tous lesniveaux (opérationnels, institutionnels, stratégiques et politiques).3. Que le dispositif va vers un système intégré, s’inscrivant dans les missions des professionnels(contrairement à d’autres dynamiques qui proposeraient de créer des missions spécifiquesde coordination parallèles, extérieures aux acteurs).4. L’importance de la forme processuelle de la démarche :Qui vise à déterminer la faisabilité d’un tel dispositif régional de coordination. Il laisse doncentrevoir les moteurs, les dynamiques soutenant une telle démarche (mobilisationcroissante des acteurs) mais également les freins et résistances émergeants. Le premierrapport avait mis au jour certains de ces mécanismes de défense, propres notamment auxreprésentations respectives des différents champs professionnels et internes à ces champs.La deuxième phase a activé plus nettement les résistances de nature politique et stratégique.1. La structuration globaleLe dispositif se construit à partir des 5 temps majeurs qui nécessitent de la coordination dans lesparcours des personnes, et qui seront qualifiées de « fonctions parcours » (1). Pour ce faire, ilprocède selon une organisation en trois niveaux permettant l’interface dynamique entre les sphèresopérationnelle et décisionnelle (2). Il s’appuie sur 4 « fonctions support » qui doivent garantir uncontexte global favorable à l’émergence et au maintien des coordinations opérationnelles (3). Enfin,il se décline selon un schéma de gouvernance souple et structurant, qui sera présenté comme autantde formes et d’options possibles pour répondre aux questions : quoi ? Où ? Avec qui ? Comment ?(4).5 temps du parcours nécessitent de se coordonner. Les leviers sont de deux ordres :a. Organiser l’appui à la gestion des situations :- Soutien à la mise en œuvre des espaces de coordination- Appui à la sphère opérationnelle pour les situations complexesb. Impulser des dynamiques « supports » – trame de fond des coordinations- Formation sensibilisation – pierre angulaire du dispositif- Observatoire (enjeu de mutualisation)- Structuration des réponses (cohérente et coordonnée)- Ressources (lisibilité et visibilité de l’offre en santé mentale pour tous les acteurs)
  15. 15. Mission ARS : Troisième Livrable151.1 Les fonctions parcours (Ce qui nécessite de se coordonner)Le schéma présenté ici est un modèle-type. Chaque personne étant singulière, son parcours reste particulier.a. Prévention/Accès aux soins :La fonction spécifique de prévention invite à créer des espaces de coordination opérationnelspermettant que des professionnels divers (enseignants, médecins libéraux, acteurs sociaux,éducateurs pour la santé…), des bailleurs sociaux, des voisins, des parents… trouvent les ressourcesnécessaires lorsqu’ils sont confrontés à des situations évoquant des difficultés de santé mentale.Cette première fonction de soutien aux acteurs « vigilants » dans la cité doit faciliter l’accès aux soinssi nécessaires et contribuer à prévenir les situations de crise.Enjeu : soutenir les « veilleurs », le repérage et l’orientation premièreMoyen : Appui aux acteurs hors psychiatrie – centres ressourcesb. Gestion de la crise :Un second type d’espace de coordination a été fortement sollicité par plusieurs groupesthématiques. Il concerne la gestion de la crise. Si des moyens matériels de gestion de la crise (SAMUpsychiatrique…) sont aussi évoqués, la coordination d’un certain nombre d’acteurs autour dessituations de crise apparait comme une piste sérieuse d’amélioration des parcours (les conditions dupremier accès aux soins étant un facteur important du déroulement même du parcours qui
  16. 16. Mission ARS : Troisième Livrable16s’ensuivra). La manière de penser le dispositif global de coordination doit permettre d’assurer, toutparticulièrement sur ce point, une responsabilité partagée entre le sanitaire et la cohésion sociale.Enjeu : traitement des situations qui menacent la cohésion sociale.Moyen : Poser les conditions pour que les personnes accèdent le plus tôt possible au soin nécessaire.Responsabilité partagée entre le soin et la cohésion sociale – cellule de crise (attachée CLSM ou axeSM des CLS)c. Gestion de la période critique :L’effort de coordination est alors axé sur « les conditions favorisant le passage de relais des acteurs ».Si les coordinations informelles sont nombreuses en la matière, c’est bien « la reconnaissanceinstitutionnelle de la fonction de coordination » qui est en jeu. Les professionnels soulèvent pourbeaucoup la possibilité d’instituer des référents de parcours comme garants de leur continuité.Enjeu : éviter les ruptures et éviter l’abandon quand il y a ruptureMoyen : tuilage entre institutions (la psychiatrie se sent débordée par tous les maux sociaux, lasphère sociale se sent négligée par la psychiatrie) – instances sur la professionnalitéd. Evaluation/orientation :Dès le temps de l’hospitalisation, des solutions sont à trouver pour que les éléments de la sphèresociale se maintiennent, ou ne se dégradent pas en l’absence de la personne (i). Au cours du tempsde la priorité au soin vient celui de l’orientation (ii). C’est à ce moment-là qu’un effort decoordination pourrait permettre d’éviter les situations de blocage décrites dans le premier rapport.EvaluationEnjeu : éviter les phénomènes d’exclusionMoyen : Evaluation précoce, globale et pluridisciplinaire dès la période de priorité aux soinsOrientationEnjeu : éviter les orientations inadéquates (à contretemps, inadaptées ou ignorant le contexte)Moyens : participation des professionnels de la sphère sociale, ou orientations « à valider ».e. Chronicité/handicap :Dans certains parcours individuels, une certaine chronicisation s’instaure, et même lorsqu’un certaindegré d’autonomie est retrouvé, les ruptures se poursuivent. Ces cas complexes en dernière phasedu parcours décrivent un cinquième espace de coordination qui n’est pas sans rappeler le premier,une certaine nécessité de veille.Enjeu : prévention tertiaire : elle vise à " diminuer la prévalence des incapacités chroniques oudes récidives dans une population, donc à réduire les modalités fonctionnelles consécutives à lamaladie " ; en logopédie, cela concerne les soins, c’est à dire la rééducation, les techniquesdiverses de remédiation (notamment sous forme associative et citoyenne) et les interventionsécologiques pour une bonne réinsertion scolaire, familiale, professionnelle, sociale etculturelle du sujet.Moyens : veilleurs, inclusion socioprofessionnelle.
  17. 17. Mission ARS : Troisième Livrable171.2 Les niveaux de coordinationLe dispositif est envisagé en distinguant trois niveaux de coordination. La première phase de lamission a dégagé deux conditions générales de la coordination liées au constat de transversalité dela santé mentale d’une part, et à l’exigence de lisibilité d’autre part : l’interdépendance etl’articulation entre les différents niveaux de la coordination.Le niveau opérationnel. Si la diversité des territoires invite à définir des périmètres d’actionvariables, le niveau opérationnel lui, peut être identifié de façon générale et homogène. Il recouvretoutes les formes de découpages infra-départementaux (communes, communauté de communes,bassin de vie, territoires de santé…). C’est au niveau opérationnel que se coordonnent les acteurspour gérer les situations spécifiques, quelle que soit la fonction parcours dont elles relèvent. Ceniveau est aussi celui du recensement des besoins particuliers sur les territoires et de la mise en liendes opérateurs.Le niveau organisationnel. Le niveau organisationnel, parce qu’il est le niveau intermédiaire, assureles transmissions réciproques entre le niveau opérationnel et le niveau stratégique. Il constitue unappui pour la sphère opérationnelle en organisant la mise en œuvre des espaces de coordination eten étant mobilisable lorsqu’une situation spécifique reste bloquée. Il assure la lisibilité des réponsesde terrain et le maintien des conditions favorables aux coordinations. Il garantit la cohérence entrel’offre et la demande de soin et d’accompagnement sur les territoires. Enfin, le niveauorganisationnel est celui de la mise en œuvre des fonctions support.Le niveau stratégique. C’est à ce niveau que seront déterminées les modalités de cadrage dudispositif, les options stratégiques, ainsi que la mise en œuvre et l’animation du dispositif global. Lesmissions du niveau stratégique recouvrent les nécessités : de cadrage et d’évolution de l’ensemble du dispositif, d’élaboration d’une structuration des réponses en adéquation avec les besoins identifiés auniveau organisationnel, d’impulsion des missions transversales de la coordination (formation, observatoire…).Pour chaque fonction de la coordination, les missions seront réparties selon ces trois niveauxcomplémentaires et interactifs. Les liens et moyens d’échanges établis entre les niveauxpermettront d’éviter les écueils inhérents au cloisonnement qui peut exister entre les sphèresdécisionnelles et opérationnelles. Cette répartition des missions par niveaux vise à : Faciliter la lisibilité du dispositif Assurer une cohérence entre les constats de terrain et les options stratégiques Garantir le respect des particularités territoriales et le soutien aux innovationsOption relative au niveau stratégiqueLe niveau stratégique ayant à la fois des missions de cadrage global et de mise en œuvre dudispositif, et des missions stratégiques propres aux différents fonctions, l’on peut envisager de créerune instance unique chargée de l’ensemble, ou de distinguer entre le niveau stratégique (chargé desmissions du même nom et sur un périmètre infrarégional) et le niveau supra stratégique élaborantune définition régionale du cadre et de la mise en œuvre de ce dispositif.
  18. 18. Mission ARS : Troisième Livrable181.3 Les fonctions « supports » (ce qui permet de se coordonner)Quatre fonctions transversales sont identifiées. Toujours dans un souci de clarté, de lisibilité, ellessont présentées séparément ; pourtant, ces fonctions sont interdépendantes les unes des autres etdoivent bien être pensées dans un dispositif global homogène qui permet une mise en cohérencenotamment des éléments « ascendants » et « descendants » du dispositif. La fonction « observatoire »Cette observation permettra à la fois le recueil de l’offre existante et des besoins exprimés surchaque territoire. Cette fonction, si elle répond prioritairement à la nécessité d’améliorer la lisibilité,nourrira parallèlement la fonction « ressources » déclinée ci-dessous. La fonction « structuration des réponses »L’enjeu du dispositif est bien d’assurer une cohérence entre cette fonction et la précédente(cohérence verticale), et entre les différents acteurs de la sphère stratégique d’une part, et de lasphère opérationnelle d’autre part (cohérence horizontale).Dans une pensée qui a été nommée « système de santé intégrée », la transversalité de la santémentale devrait guider les options prises pour la structuration et la répartition des moyens. Ce quiest en jeu par cette « coordination » autour des missions transversales, c’est précisément la mise encohérence des politiques du soin et du handicap. La fonction « formation/sensibilisation »Cet axe vise d’un côté les citoyens, en permettant de faire connaître la santé mentale, dans unedémarche globale de destigmatisation, et d’un autre côté les professionnels, en favorisantl’interconnaissance identifiée comme condition de la coordination (à la fois se connaître/reconnaitreet partager des connaissances sur la santé mentale). La fonction « ressource »Cette dernière fonction transversale répond à l’enjeu premier de visibilité, à la fois de l’offre et desorganisations. Il apparait nécessaire de procéder au repérage systématique des structures et acteurssanitaires sociaux et médico-sociaux sur chaque territoire. Cette fonction ressource tend à garantir lerecensement et la mise en cohérence des structures et acteurs. En lien avec la fonctiond’observatoire, la fonction ressource est celle de la mise à disposition pour tous des informationsdisponibles sur les territoires.Le dispositif de coordination doit s’adapter le mieux possible à la diversité des réalités. En mêmetemps, il doit constituer une structure stable (un repère) pour l’ensemble des acteurs et permettreune dynamique commune. Cet équilibre entre direction et adaptation est à trouver d’une part,entre les éléments structurants et les éléments variables du dispositif, d’autre part, dans ladynamique même de sa mise en œuvre.
  19. 19. Mission ARS : Troisième Livrable19Proposition de schéma de gouvernanceLa structure globale du dispositif organise la distribution des rôles des uns et des autres sur troisniveaux et selon des fonctions montantes d’une part (fonctions « parcours »), et descendantesd’autres part (fonction « support »). Par fonction, on identifie un espace de coordination à chaqueniveau. Le schéma propose de modéliser la gouvernance du dispositif selon 4 éléments adaptablesaux différents espaces ainsi repérés. Pour maintenir l’équilibre entre détermination et souplesse, ilest envisagé que chaque niveau soit piloté par le niveau supérieur. Ainsi, la déclinaison du schémapropose que les éléments de la gouvernance organisationnelle soient arrêtés au niveau stratégiqueet que les éléments de la gouvernance opérationnelle soit arrêtés au niveau organisationnel (ens’appuyant sur les outils transmis par le niveau stratégique).2.1 Les variables de gouvernanceLe dispositif tend à créer des espaces de coordination ENTRE les acteurs, notamment, du sanitaire etdu médico-social, et plus largement de la sphère sociale. Il a déjà été dit qu’à ce jour, il existe uncertain nombre d’espaces de coordination exclusivement sanitaires en parallèle d’espaces decoordination exclusivement sociaux, et que l’enjeu du dispositif est bien de favoriser le soutien desacteurs du sanitaire dans les espaces sociaux et l’inverse. Comment faire se rencontrer les acteursdes différents champs dans des espaces communs en évitant une « sur-sollicitation » ?Le schéma de la gouvernance doit améliorer la lisibilité et la transversalité de la santé mentale. Pource faire, il détermine pour chaque fonction, à chaque niveau les acteurs nécessaires, le périmètreadapté, les missions spécifiques et les modalités de pilotage et d’animation les plus adéquates.a. Qui sont les acteurs ?L’effort de lisibilité incontournable pour une meilleure coordination passe par une identification desacteurs indispensables et nécessaires pour chaque espace. Cette identification - et la modularité desespaces - est aussi une des conditions de la coordination. L’enjeu ici est de deux ordres : équilibrer les échanges entre les acteurs du soin et ceux du médico-social, reconnaître la centralité de certains acteurs a priori périphériques : ceux de la sphère citoyenneIl a été montré que, au cours du parcours en santé mentale, alternent les temps de priorité au soin(gestion de la période critique), de coopération (gestion de la crise et évaluation) et de priorité ausocial (prévention/accès aux soins et gestion de la chronicité/handicap). Cette lecture du parcoursinvite à penser la coordination en espaces priorisant alternativement l’un ou l’autre des acteurs,reconnaissant ainsi la primauté de chacun mais à des temps différents du parcours. Cette perspectivepermet d’intégrer pleinement le temps de la priorité au soin comme un (ou des) temps spécifiquesdu parcours et plus comme centre autour duquel il s’organise.Croisant les parcours « en santé mentale » qui nécessitent un suivi psychiatrique long etl’intervention du médico-social (qui ne concernent pas plus de 2% de la population), la majeurepartie des personnes connaissant des troubles psychiques resteront dans la sphère citoyenne et nerencontreront la psychiatrie que très ponctuellement (23% de la population). Il semblerait bienréducteur d’envisager un dispositif de coordination n’incluant que les acteurs du soin et del’accompagnement médico-social, et laissant à la périphérie les nombreux et précieux acteurs dusocial au sens large (bailleurs, enseignants, police de proximité, familles, éducateurs…).
  20. 20. Mission ARS : Troisième Livrable20b. Quel est le périmètre adapté ?Le premier rapport a décrit la multiplicité des définitions des territoires. Cette diversité desréférences territoriales est source de difficulté à chaque niveau de territoire. Au niveauopérationnel, la superposition des découpages territoriaux induit des situations bloquées quipeuvent aller jusqu’à la rupture de parcours, mais aussi des incohérences géographiques pour lespersonnes qui peuvent se retrouver, par exemple, isolées de leur soutiens relationnels. Au niveaustratégique, les découpages territoriaux inadaptés, notamment entre territoires d’action sociale etterritoires de santé, constituent un facteur majeur de cloisonnement entre les stratégies propres ausanitaire et celles relatives au handicap. De la même manière qu’au niveau opérationnel, les acteursse retrouvent au croisement de plusieurs territoires et les sollicitations se multiplient au plangéographique. Les acteurs se fatiguent, voir se retirent, faute de lisibilité entre ces espaces,particulièrement au regard de la définition de leur objet et de l’identification des acteurs nécessaires.Il semble un peu naïf d’envisager une « simplification » globale des découpages territoriaux.Cependant, certaines pistes peuvent-être poursuivies dans l’objectif de limiter l’impact decloisonnement. Le dispositif prévoit d’atténuer les frontières en les englobant au niveau stratégique,en se glissant en-dessous au niveau opérationnel et en maintenant une cohérence au niveauorganisationnel.La définition des territoires de proximité pose la question du choix entre les territoires politique,administratif et sanitaire (qui diffèrent entre psychiatrie et MCO). Le cloisonnement se jouantprincipalement entre les territoires administratif et sanitaire, le territoire politique apparaitrasouvent comme une troisième voie, qui contourne les frontières par l’infra. A ce sujet, un des atoutsdu dispositif, est de permettre une souplesse dans la définition des périmètres. Ainsi, il sera envisagéque des périmètres différents soient choisis selon la fonction de l’espace de coordination concerné. Ilserait par exemple envisageable de définir l’intercommunalité comme périmètre de la fonction« gestion de la crise », et le territoire de santé comme périmètre de la gestion des parcours.Un point invite à une certaine vigilance: La définition du périmètre pourrait apparaitre comme unfacteur d’invitation ou d’exclusion des espaces : définir un périmètre « secteur » pour la fonction« gestion de la période critique » par exemple, c’est mettre l’accent sur l’acteur prioritaire ce quipourrait freiner l’association des acteurs secondaires. Face à cela, définir des périmètres différentsselon les fonctions peut permettre une régulation sur l’ensemble - entre les espaces de coordination- favorisant une reconnaissance de la primauté de chacun, à des temps différents du parcours.c. Quelles sont les missionsLe premier rapport a montré qu’un des freins majeurs à la coordination tient à la peur de se voir« usurper ses missions par un acteur d’un autre champ ». La clarification des missions respectives desuns et des autres est, dans cette perspective, un facteur fondamental d’adhésion au processus decoordination. Si chacun perçoit plus nettement les limites d’action des autres, les craintes alimentéespar la confusion s’estompent. D’autre part, la clarification des missions doit permettre un repéragedes objets de la coordination dans chaque espace (condition de la coordination). Mieux les acteurs serepèrent parmi les espaces de coordination, mieux ils s’y engagent. Enfin, dans une perspective plus« verticale », la description des missions permet d’identifier les responsabilités « mobilisables » selonles fonctions. Ainsi, pour une situation qui ne trouverait pas de solution au niveau opérationnel, onpourrait légitimement solliciter le niveau organisationnel dont la mission d’appui est repérée.
  21. 21. Mission ARS : Troisième Livrable21d. Quelles sont les modalités de pilotage et d’animationLa problématique du pilotage, rappelons-le, est étroitement liée à la question de la coresponsabilitéentre les acteurs de santé mentale. Le copilotage de certains espaces doit permettre de limiter leseffets de renvois réciproques de responsabilités dans le cas de certaines situations complexes. Unpilotage mixte est aussi une forme de reconnaissance mutuelle de la complémentarité des acteurs.Sur des espaces aux enjeux moins conflictuels, on pourra envisager des modalités de pilotage plusclassiques, d’autant plus que la description des fonctions parcours reconnait l’alternance de lapriorité des champs professionnels de la santé mentale.Structuration globale du dispositif de coordinationStructurationglobaleObservatoire Structurationdes réponsesFormationsensibilisationRessourcesstratégiqueorganisationnelOpérationnelAccès auxsoinsGestion decriseÉvaluationglobaleorientationGestion dela périodecritiqueGestionchronicitéHandicapActeursPilotageanimationMissionsPérimètreCe schéma va à présent être décliné en fiches par niveau de coordination et par fonction.
  22. 22. Mission ARS : Troisième Livrable222.2 Déclinaison du schéma de la gouvernanceLa proposition que formule Convergence Bretagne vise à établir une structuration lisible et stablepermettant une grande souplesse des éléments variables, « aussi cadrant que nécessaire et pas plus quebesoin ».Scénario 1 Une instance stratégique unique de territoire régionalScénario 2 Une instance stratégique régionale et 4 instances stratégiques départementalesLE NIVEAU STRATEGIQUEPérimètregéographiqueRégionalacteursDirection ARSConseils générauxEtatAdministrations :Cohésion socialeTravailEducation nationaleCulturejusticeun représentant de la commission des politiques publiquesReprésentation des fédérations de professionnels / d’usagers / de famillesDélégation des instances organisationnellesPilotage Mixte : ARS + Conseils générauxAnimationARSRéunions semestrielles/trimestriellesMissionspropresPorter l’intégration de la santé mentale comme axe transversal des politiques publiquesIntégrer les politiques nationales « psychiatrie et santé mentale » avec les politiquesdépartementales « handicap » et « action sociale »Cadrage global du dispositifTransmission des outils de lisibilité et de gouvernancePilotage de l’évolution du dispositifMissionssupportObservatoireDéfinition desobjetsConception desoutilsStructurationElaborer etimpulser unepolitiqueconcertée en santémentaleFormationContribuer àl’évolution desformationsinitiales etcontinuesRessourcesDiffusion desévolutions (PPSM)et innovationsinfra et suprarégionalesBoite à idéesJournées biennales en santé mentaleSoutenir le développement des CLSM, SISM…
  23. 23. Mission ARS : Troisième Livrable23LE NIVEAU ORGANISATIONNELPérimètregéographiqueDépartement Territoire de santé (si scenario 2)acteursDirection des établissements sanitairesDirection des structures médico-socialesDirection des services sociauxDélégation du comité stratégiquePilotage Comité mixte DT ARS + CGAnimationInstance plénière et groupes de travailRéunions régulières (trimestrielles)Saisine à la demande d’un espace de coordination opérationnelleMissionspropresPour les fonctions parcours, le niveau organisationnel détermine le schéma degouvernance à partir : des orientations et outils fixés au niveau stratégique- schéma des 5 temps du parcours- 5 fiches de gouvernance du niveau opérationnel (ci-dessous) de l’existant identifié au niveau opérationnel.Mettre en place et contrôler le niveau opérationnelDéfinir les territoires opérationnelsOrganiser les liens entre :La psychiatrie et le socialLa psychiatrie et la médecine générale et de prévention…MissionstransversalesObservatoireSynthétiser lesdonnées (besoinset offres)Recenser lesacteurs et lesactionsStructurationVeiller audéploiement desmoyensIdentifier lescorrespondants destructureFormationOrganiser laformation pour lesacteursDévelopper uneculture communedescorrespondantsRessourcesPiloter un serviceécoute/infosRendre visible lesacteurs et lesactions (répertoiredes structures)Boite à idéesCorrespondants de structuresCentre ressourcesScénario 1 Un niveau stratégico-organisationnel départementalScénario 2Option 1 Un niveau organisationnel départementalOption 2 Un niveau organisationnel par territoire de santé
  24. 24. Mission ARS : Troisième Livrable24Schéma de gouvernance du niveau opérationnelL’usager, voire ses proches, seront, autant que faire se peut, parmi les acteurs de chacun de sesespaces.NIVEAU OPERATIONNEL : AXE PREVENTION ET ACCES AUX SOINSPérimètregéographiqueDécoupages de l’action socialeCirconscription d’action socialeAgences départementalesCLIC/CODEMacteursPsychiatrie (CMP – Equipe de secteur)Acteurs sociaux de proximité (CCAS, AEMO, espaces culturels, CLIC, aide à domicile,veilleurs, mission locale…)Médecins traitants, InfirmiersActeurs de prévention et promotion de la santé (médecins de prévention, infirmièrescolaire, éducateurs pour la santé, animateurs territoriaux de santé…)Etablissements et services d’accompagnement à la personneEquipe mobileAssociations d’usagers et de famille (GEM, UNAFAM…)Maison des ados, Services jeunes, protection de l’enfancePilotageCo pilotageAction sociale etpsychiatrie de secteur etCLSM (si présent)Sous-groupe de laConférence de territoireConseil GénéralCollectivités localesPsychiatrieConseil généralCollectivités localeAnimationAssemblée plénière annuelleCellule de travail par sous fonctionRéunion à la demande d’un requérantMissionspropresInformation aux citoyens rencontrant une difficulté liée à la santé mentaleVigilance sur la santé mentale des populations du territoireAppui aux professionnels « embarrassés » par des situations préoccupantesElaboration de stratégies de soutienMise en lien des acteurs de 1errecours avec les professionnels en compétenceEspace d’information sur l’accès à la santé mentaleEcoute, conseil, orientationPrévention, promotion de la santé mentaleRepérer les premiers symptômesMissionstransversalesObservatoireRecensement des besoinset offresFormation/sensibilisationParticipationRessourcesMise à disposition de laconnaissance des acteurset actions existantsBoite à idéesCentres ressources (plaquettes, numéro de téléphone)Instance de concertation et de coordination/cellule de rencontres d’acteursCartographie des acteurs de la santé mentaleEquipe d’intervention à domicile mixte psychiatrie de secteur et travailleurs sociauxpour évaluation clinique et préconisationPsychiatrie dans les maisons pluridisciplinaires de santé
  25. 25. Mission ARS : Troisième Livrable25NIVEAU OPERATIONNEL : GESTION DE LA CRISEPérimètregéographiqueBassin de vie comme territoire cohérent défini autour des :IntercommunalitésIntersecteursacteursActeurs prioritairesMunicipalitésPsychiatrie (CMP)Médecine de villeUrgencesActeurs potentielsPoliceBailleurspompier / SAMUCDAS et autres intervenants sociauxmédecin traitantfamillesmandataires judiciairesjustice…Pilotage Mixte : Ville/psychiatrieAnimationCLSM ou à défaut co-animation municipalité/CMPIdentifier un secrétariat permanentStructure légère, réactive, réservée aux acteurs soumis au « devoir de réserve »MissionspropresGestion de la crise dans la citéMissionstransversalesObservatoireRecensement des besoinset offresFormation/sensibilisationParticipationRessourcesMise à disposition de laconnaissance des acteurset actions existants
  26. 26. Mission ARS : Troisième Livrable26NIVEAU OPERATIONNEL : EVALUATION/ORIENTATIONPérimètregéographiqueDépartementCDAPHCLIC/CODEM/Antennes MDPHacteursActeurs décisionnelsMDPH/MDAPsychiatrie / pédopsychiatrieActeurs consultatifsService social de l’ESMReprésentants des thématiquesimpliquées (logement, emploi, vie sociale…)Acteurs en amont du parcoursActeurs potentiels d’avalPilotage MDPH/ESM/CGAnimationCellule d’évaluationMobilisation en appui à la MDPH ou sur sollicitation d’un professionnelMissionspropresEvaluation globale/sociale dès l’accès aux soinsOrientationMissionstransversalesObservatoireRecensement des besoinset offresFormation/sensibilisationParticipationRessourcesMise à disposition de laconnaissance des acteurset actions existantsBoite à idéesParticipation des acteurs de l’aval à l’évaluationOrientations modulablesLivret de parcours
  27. 27. Mission ARS : Troisième Livrable27NIVEAU OPERATIONNEL : AXE GESTION DE LA PERIODE CRITIQUEPérimètregéographiqueIntersecteur de psychiatrie Secteur de psychiatrieacteursPsychiatrieEtablissements et services médico-sociauxPolyvalence de secteurActeurs de la sphère sociale (emploi, logement, éducateurs, PMI, éducationnationale…)Médecine de villeMandataires judiciairesPilotage Psychiatrie / médico-socialAnimationStructure référentes de la personneComité de coordination saisi à la demande des acteurs pour les personnes sansréférentSecrétariat permanentMissionspropresGestion des parcours / tuilageMissionstransversalesObservatoireRecensement des besoinset offresFormation/sensibilisationParticipationRessourcesMise à disposition de laconnaissance des acteurset actions existantsBoite à idéesCorrespondants de structureRéférents de parcoursLivret de parcoursDévelopper les SAVS SAMSAH comme outils majeurs du suivi de parcours
  28. 28. Mission ARS : Troisième Livrable28NIVEAU OPERATIONNEL : AXE GESTION DE LA CHRONICITE/DU HANDICAPPérimètregéographiqueBassin de vie comme territoire cohérent défini autour des :Découpages d’action socialeIntersecteursacteursService d’accompagnement actifAction sociale (CDAS, CCAS…)Acteurs de la sphère sociale (emploi,logement, éducation…)Médecine de ville (infirmièreslibérales…)Psychiatrie (CMP ou libérale)Etablissements et services médico-sociauxPilotageCo pilotageAction sociale etpsychiatrie de secteur etCLSM (si présent)Sous-groupe de laConférence de territoireConseil GénéralCollectivités localesPsychiatrieConseil généralCollectivités localeAnimationAssemblée plénière annuelleRéunion à la demande d’un requérantMissionspropresSoutien aux veilleursPrévenir les aggravations ou rechutesMissionstransversalesObservatoireRecensement des besoinset offresFormation/sensibilisationParticipationRessourcesMise à disposition de laconnaissance des acteurset actions existantsBoite à idéesPsychiatrie dans les maisons pluridisciplinaires de santéRéférent de parcoursLivret de parcours
  29. 29. Mission ARS : Troisième Livrable302. RecommandationsNiveau stratégique Faire de la santé mentale une politique transversale de santé, action sociale, cohésion sociale…- Demander une impulsion à la commission de coordination des politiques publiques- Harmoniser les calendriers : schémas départementaux, PRS, PRIAC- Unifier certains groupes de travail (ARS, CG, PTS, schémas départementaux…) Renforcer les cohérences territoriales- Considérer la dimension structurante du département- Penser le niveau opérationnel à partir des « bassins de vie »- Soutenir le développement des CLSM (si possible comme déclinaison des contrats locauxde santé) : Soutenir l’opérationnel Recommander l’engagement des ESM Identifier un pilotage qui active la coresponsabilité Instituer la fonction de coordination comme élément constitutif de la professionnalité de chacundes acteurs investis d’une mission en santé mentale (système intégré)- Renforcer les compétences à la coopération via la formation (initiale et continue)- Inscrire à chaque projet d’établissement/ de service l’engagement à la coordination- Prévoir dans l’évaluation des services/établissement un chapitre sur la mise en œuvrede la coordination- Penser dans le financement des établissements et services la prise en compte de tempsde coordination plutôt que de postes de coordination- Soutenir la mise en place d’animateurs de coordination Assurer la promotion de la santé mentale- Intégrer les trois dimensions de l’axe formation/sensibilisation : Formation initiale : place signifiante des problématiques de psychiatrie et santémentale dans l’ensemble des formations des professionnels de santé et desintervenants sociaux Formation continue : soutenir le développement d’un axe psychiatrie et santémentale dans le Développement professionnel Continu, en particulier auprès desmédecins généralistes et des médecins de prévention Sensibilisation grand public : soutenir la Semaine d’Information sur la Santé Mentale- Organiser des biennales de la santé mentale alternativement sur la région et lesdépartements- Assurer au dispositif une dimension critique, éthique, évolutive
  30. 30. Mission ARS : Troisième Livrable31Niveau organisationnel Convoquer les institutions de chaque champ à une mobilisation conjointe en faveur de la santémentale. Organiser la prévention, le soin et la postvention autour de la personne :- Profiter de la rénovation du secteur pour faire coïncider les territoires d’action sociale etles secteurs psychiatriques- S’appuyer sur la centralité des CMP- Considérer l’hôpital comme un moyen du secteur- Intégrer l’équipe mobile au secteur ou à l’intersecteur Veiller à l’adéquation entre l’évolution des moyens et l’évolution des besoins pour son territoire Identifier et former des correspondants de structureNiveau opérationnel Adopter une approche globale et dynamique des parcours quelle que soit les modalités d’entrée(thématique, territoriale ou populationnelle) Réaliser une cartographie évolutive des acteurs par territoire Valoriser l’expression de l’expertise des usagers et des proches, notamment dans la dynamiquede formation/sensibilisation. Développer les espaces d’appui aux acteurs :- Tels les Instances de coordination et de Concertation- Espaces ressources- Plate-forme de recours Développer les SAVS SAMSAH comme outils majeurs de cohérence des parcours Prévoir un représentant de la psychiatrie dans les maisons pluridisciplinaires de santé Veiller à ce que les acteurs d’amont et d’aval soient informés des évolutions de parcours(notamment le médecin traitant), voire associés au projet. Renforcer la psychiatrie de liaison
  31. 31. Mission ARS : Troisième Livrable32C – La mise en œuvre et l’animationLe dispositif global devra trouver sa dynamique ; à la fois la méthode de mise en actions del’ensemble et les forces qui permettront son maintien. Ce deuxième point est d’autant plusimportant que nous avons relevé, en matière de coordination, la difficulté de pérenniser les formesémergentes. Pour dégager les axes de cette dynamique, on peut tirer un ensemble d’enseignementsde la démarche processuelle conduite pour cette mission (1), et formuler, à l’aune des observationset propos recueillis tout au long, certaines préconisations ou précautions (2) pour favoriser ledéploiement de cet important dispositif.1. Les constats et enseignements de la démarche processuelleChaque phase de la démarche comportait des objectifs processuels. Nous nommons ainsi les enjeuxd’activation des relations entre les acteurs des différents champs constituant la santé mentale. Lecomité de pilotage de la mission constitue à ce titre un espace intéressant de compréhension desdynamiques à l’œuvre en matière de coordination. En phase d’exploration, nous avons rencontréplus d’une centaine d’acteurs en situation de face à face et de réunions. Lors de la phased’élaboration, les groupes thématiques d’une part, et les réunions départementales d’autre part ontété des temps fort de partage entre les acteurs. La mobilisation des uns et des autres sur lesterritoires, la comparaison de la forme des échanges sur les territoires éclairent certains processusdéjà à l’œuvre entre les acteurs. Il convient d’intégrer également dans cette réflexion lesprésentations qui ont pu être faites dans des instances externes telles que la journée ConvergenceBretagne du 4 décembre 2012, la présentation de la mission au groupe thématique santé mentale del’ARS en mars dernier, ou encore, en conférence de territoire, en Conseil Local de Santé Mentale, ouà l’occasion de la Semaine d’Information sur la Santé Mentale.Sur l’engagement des acteurs dans les espaces de coordinationLe comité de pilotage s’est constitué comme instance de référence pour la mission. L’équipeopérationnelle a présenté les travaux de chaque phase au comité de pilotage pour validation etorientation. Au cours de la seconde phase, le comité s’est réuni spécifiquement en groupe de travailpour participer à l’élaboration des propositions. Il a lui-même connu diverses phases au cours de ladémarche, qui permettent de souligner les points suivants : La mobilisation des acteurs dépend de la responsabilité qui leur ai confiée : c’est à partir dumoment où le comité de pilotage a été sollicité pleinement comme instance de validation dupremier livrable que la participation des membres s’est stabilisée dans le sens d’unengagement plus clair des uns et des autres. Une instance technique fonctionnera d’autant mieux qu’elle est disjointe d’une instancepolitique. Un espace de rencontre est un espace de négociations. Clairement, si la questionde la structuration des réponses n’occupe pas un espace de discussion dédié, elle vientbrouiller tout espace de coordination visant un autre enjeu. Une responsabilité partagée s’engagera plus aisément sur la base d’un copilotage.
  32. 32. Mission ARS : Troisième Livrable33Sur la notion de système intégréLes acteurs restent dans une certaine confusion :a) entre les fonctions informelles et la participation à des espaces de coordination formalisés.Cette confusion entre les coordinations informelles et formalisées invite à une certaine vigilance parrapport aux ambitions du dispositif. Des coordinations informelles se font spontanément, et souventefficacement entre les acteurs de la santé mentale. La mise en œuvre du dispositif doit permettre depréserver cette forme de coordinations « spontanées». Pour oser la question de manière imagée, onpeut se demander comment « ne pas supprimer la machine à café ? ». Cette attention à l’existantfait bien partie de ce qu’implique une démarche « intégrée » : laissons aller aux espaces decoordination ce qu’il est nécessaire de spécifier. Il s’agit bien d’ajouter à l’existant et non d’ysubstituer.b) quant à leur positionnement dans les niveaux opérationnels, organisationnels et stratégiquesLa plupart des acteurs se situent au moins dans deux niveaux. Cela dénote dans les pratiques unmanque de clarté sur les fonctions respectives des acteurs dans le sens vertical : le problème deconfusion des rôles ne se joue pas que d’un champ professionnel à l’autre mais aussi d’un niveau àl’autre, y compris au sein d’un même champ. C’est l’effet « tuyau d’orgue » si souvent nommé qui estinduit par cette confusion dans les représentations mais aussi dans les actions. Le sentiment deprofusion de réunions où « il se passe la même chose » et les peurs liées à la perte de rôle - voirlivrable 1 – sont deux freins importants aux coordinations.Sur la dynamique des échanges en réunionPour avoir testé des formes de regroupements différents : avec des acteurs principalement opérationnels réunis par département, avec des acteurs de même niveau de coordination réunis en région, avec des acteurs de chaque niveau réunis par département,Il apparait que ces choix de regroupement (parmi d’autres) ont un impact important sur ce qui peuts’échanger dans une réunion. Si la présentation du dispositif s’est faite par département, c’est à lademande des acteurs. Ce qui peut s’écrire aujourd’hui, c’est que les regroupements tous niveauxconfondus n’ont un véritable intérêt que pour la culture commune. Un espace de coordinationtransversal aux trois niveaux ne permettrait certainement pas que des décisions se prennent. Nousavions précédemment relevé qu’il était nécessaire de distinguer les espaces décisionnels des espacespolitiques, de la même manière, pour que la parole se libère, il est préférable que les acteurs seregroupent par niveau de coordination et au plus près de leur territoire.Sur la dynamique d’échange, un autre point est à soulever : l’équilibre des forces en présence. Quenous observions le comité de pilotage ou les réunions de différentes sortes, il apparait, de façonpeut-être paradoxale, que les échanges sont d’autant plus fluides que tous les champs concernéssont représentés. Autrement dit, l’absence de l’un ou l’autre des acteurs contributifs d’un espace,crée une zone de silence, ou cristallise des oppositions, qui agissent comme des « interférences » aucours des échanges.
  33. 33. Mission ARS : Troisième Livrable34Sur la proposition de dispositif de coordinationLors des présentations du dispositif en réunions départementales, de façon très générale, le modèleprésenté a suscité des réactions. Les participants de chaque réunion se sont impliqués dans unediscussion sur les différents éléments structurants du dispositif – insistant sur des points différentsselon les territoires18. Ce qui est à noter tout particulièrement et constitue une informationimportant pour la mise en œuvre du dispositif, c’est l’accueil qui a été fait au schéma descriptif destemps du parcours nécessitant de la coordination19. Les acteurs y trouvent une lisibilité précieuse etdemandent à ce que l’outil soit diffusé. C’est précisément cet outil stratégique qui devrait être confiéau niveau organisationnel pour mettre en place les espaces de coordination de manière cohérentesur l’ensemble de la région, et transmis aux acteurs opérationnels.Parmi les facteurs favorisant la mise en œuvre du dispositif, on peut relever également certainesattitudes sur les territoires : un certain nombre de projets actuels attendent de pouvoir s’appuyer surles résultats, mais plus encore, sur la poursuite de la dynamique menée dans le cadre de cettemission. Ainsi, des projets de coordinations locales, impulsées par des CLIC, des GEMS, ou des élus locaux,ont émergé ici et là avant ou pendant la mission, et pourraient aujourd’hui s’inscrire dans le dispositif.Enfin, à l’occasion d’une des présentations du dispositif, nous avons été interpelés sur la nécessitéd’introduire une dimension critique, évaluative, éthique, qui garantisse également le caractèreévolutif de l’ensemble. Il semblait moins judicieux de créer une nouvelle instance dédiée qued’aménager cette dimension au sein même du dispositif (dans une perspective définitivementintégrative). La présence de représentants d’association à chaque niveau du dispositif est unecomposante majeure de cette dimension.Sur la question des territoiresLa santé mentale nécessite de sortir de l’hospitalo-centrisme ; elle part des territoires, et saréférence médicale, c’est le CMP. Pour que la question des territoires ne reste pas un outil decloisonnement, il semble nécessaire de reconnaître les enjeux qu’elle porte pour chacun, et toutparticulièrement celui de reconnaissance mutuelle.Le secteur peut apparaître comme un périmètre de coordination intéressant à partir du momentoù il tient compte de l’organisation de l’action sociale.Dans la définition du territoire de proximité, une opportunité peut être à saisir : le secteur rénové. Laréflexion qui est à l’œuvre pourrait intégrer une « rénovation géographique du secteur », ainsi qu’il aété fait en Ille et Vilaine (la carte sanitaire coïncide mieux aujourd’hui avec le découpage des CDAS).La « rénovation » pourrait également mobiliser les textes initiaux en allant vers des secteurs déclinésà partir des CMP (plutôt que de l’hôpital – outil de soin des CMP), et en activant les conseils desecteur comme antennes de coordination.- Le secteur rénové géographiquement : convergence entre secteur psychiatrique et action sociale- Faire rentrer le secteur dans les limites territoriales de l’action sociale18Voir Annexe 2.19Schéma des fonctions parcours, p.14.
  34. 34. Mission ARS : Troisième Livrable352. Des choix à faire pour la mise en œuvreLes propositions forment une structure globale, pose l’architecture du dispositif et les règlesélémentaires de son fonctionnement. Il reste à présent à mettre l’ensemble en mouvement, ce quinécessite de faire des choix quant à la dynamique même de ce dispositif (son mouvementfondamental), et au processus d’activation de ce mouvement.Une dynamique contributive?Pour activer le dispositif, plusieurs dynamiques pourraient être envisagées. Il s’agit ici d’explorer lesdirections de l’action dans le dispositif de coordination. On pourrait appeler « dynamiqueadministrée » une mise en œuvre classique, descendante, selon laquelle les variables degouvernance de chaque niveau seraient déterminées par le niveau stratégique. Concrètement, lesacteurs stratégiques arrêteraient les fiches de gouvernance des deux autres niveaux et répondraientainsi pour tous aux questions : Quoi ? Qui ? Où ? Comment ? Le niveau organisationnel serait alorschargé d’appliquer les directives pour ordonner le niveau opérationnel. Les risques majeurs de cetteméthode sont :- Une modélisation standard des coordinations ne permettant pas la prise en compte desparticularités territoriales- Un défaut d’applicabilité de l’ensemble du dispositif : les acteurs de la santé mentale étant liésà des autorités diverses, l’injonction ne saurait s’appliquer de la même manière pour tous.A l’opposé, on pourrait envisager une « dynamique associative ». Chaque niveau déterminerait pourlui-même ses variables de gouvernance. Mais les risques d’un tel modèle seraient à l’inverse demaintenir une disparité excessive sur les territoires, et peut-être un désengagement d’un certainnombre d’acteurs par manque de structuration. La mise en coordination des acteurs de la santémentale est une dynamique progressive, qui ne peut que stimuler l’intention des différentsprotagonistes, inviter à se coordonner, et principalement par l’effort que celui qui demande fait lui-même pour faciliter les liens. Cependant, si l’intention d’aller vers appartient à chacun, le sens-lui, ladirection, doit être manifeste pour tous, ce qui ne serait pas vraiment soutenu par une dynamiqueassociative.La dynamique qui semble la plus porteuse peut être nommée « dynamique contributive ». Danscette perspective, pour chaque niveau, le niveau n+ fixe les variables de gouvernance, et unreprésentant (ou une délégation) de chaque niveau participe à l’instance du niveau supérieur. Ainsi,un représentant de l’opérationnel participe à l’instance organisationnelle, et un représentant decette dernière participe à l’instance stratégique. Le niveau stratégique répond aux 4 questions(quoi ? avec qui ? où ? comment ?) pour le niveau organisationnel, et lui soumet des propositions deréponse pour le niveau opérationnel. Le niveau organisationnel fait de même pour l’opérationnel, ens’appuyant sur les propositions stratégiques. Une telle dynamique place le niveau organisationnelcomme interface entre les deux autres, permettant une plasticité dans les échanges, les conditionsd’une structuration suffisante et d’une souplesse nécessaire.
  35. 35. Mission ARS : Troisième Livrable36Etapes préliminaires de la mise en œuvreLe dispositif proposé est adapté à une problématique complexe. Dynamisé et accompagner deschangements, de nature organisationnelle mais aussi professionnelle, impliquant des changementsde représentations, prendra du temps. Cependant, ces changements sont déjà à l’œuvre, et se sontinscrits dans la démarche initiale de cette mission qui doit à présent maintenir un certain rythme,pour ne pas perdre le processus amorcé. Les prochaines étapes pourraient être :- L’élaboration d’un calendrier stratégique- La validation politique partagée du dispositif et de sa dynamique, pour une visibilité de lamise en œuvre rapide- Une entrée dans la mise en œuvre par l’axe de formationConclusionL’élaboration d’un dispositif de coordination des acteurs en santé mentale apparait aujourd’huicomme un exercice de funambule, une recherche d’équilibre entre structure et souplesse, entre unexistant à préserver et des innovations à impulser (des espaces à créer). C’est cet équilibre que ledispositif vise à maintenir en désignant le niveau organisationnel comme « interface » entre lestratégique et l’opérationnel. Cette intermédiarité devrait permettre un ajustement créateur entreles lignes directives posées au niveau stratégique – cadre, impulsion et maintien des coordinations -et les entreprises spontanées ou volontés émergentes des gens « de terrain ».Concrètement, l’instance stratégique mettra à disposition de (ou livrera à) l’organisationnel les outilsnécessaires à la mise en place des coordinations opérationnelles : le schéma de parcours permettantd’identifier les temps nécessaires de la coordination, et les fiches de déclinaison de la gouvernance,décrivant l’ensemble des réponses possibles aux 4 questions : Où ? Avec qui ? Quoi ? Et comment ?Ces outils constituent un cadre de référence à la fois homogène et modulable en fonction desréalités de territoires. Les fiches feront initialement l’objet de certains choix stratégiques dansl’étendue des possibles et maintiendront un ensemble de choix à faire au niveau organisationnel. Parexemple, le schéma décrit 5 temps de coordination pouvant se décliner en 5 espaces de coordinationdifférents ; les instances organisationnelles pourront procéder à des regroupements entre ces tempspour définir deux ou trois espaces20.20Exemple de regroupement : Un premier espace de coordination dédié à la prévention/accès aux soins et à lagestion de la crise. Un second regroupant la gestion de la période critique et de la chronicité/handicap. Untroisième pour l’évaluation/orientation.
  36. 36. Mission ARS : Troisième Livrable37La proposition formulée doit permettre de poser les conditions nécessaires pour qu’une meilleurecoordination se fasse entre tous les acteurs, et ils sont nombreux. Une stratégie globale decoordination des acteurs ne saurait faire l’économie de quatre axes fondamentaux de lacoordination que sont l’observation des besoins et de l’offre existante sur les territoires, lastructuration concertée des réponses en fonction de cette observation partagée entre les autoritésassociées en santé mentale (santé, handicap et action sociale), la visibilité des ressources pour tousles acteurs, et, la dernière mais non la moindre, le développement d’une culture de la santé mentalepar la formation et la sensibilisation du plus grand nombre.Ce dernier axe, parce qu’il est identifié comme un « besoin » par des acteurs de chaque niveau, parcequ’il est le vecteur principal de l’interconnaissance, et parce qu’il représente un enjeu commun pourtoutes les parties, devrait constituer une porte d’entrée dans la mise en œuvre du dispositif.A la fin de cette mission, trois points soulèvent des questionnements spécifiques :- La question des territoires - dont la complexité a été discutée, longuement, dans le premierlivrable, mais encore au cours de maints échanges des autres phases. Elle reste un « nœud »pour les coordinations en santé mentale. On peut penser que, si la superposition desdécoupages pose des difficultés pratiques observables (mais pas généralisées), c’est plusencore le fait qu’elle croise la problématique de la difficile articulation des compétences(politiques et professionnelles), qui explique une telle focalisation des attentions.- La dynamique de mise en œuvre du dispositif. Un choix important reste à faire sur ce pointentre une stratégie descendante et une stratégie contributive. C’est un élément qui peut serévéler décisif pour l’implication des acteurs de chaque niveau. Certaines logiquesprofessionnelles accueilleront plus facilement ce qu’ils identifieront comme un cadre claird’action, d’autres « rejoindrons » le projet à condition de s’en sentir parties prenantes,acteurs, au sens contemporain. C’est une fois encore la peur fondamentale d’êtrecoordonnés, et le besoin de reconnaissance réciproque, qui motivent l’invitation à cetteprudence. Un modèle contributif doit permettre cet équilibre entre ce qui descend et ce quimonte.- La diffusion du dispositif. Comment, derrière le schéma, permet-on une compréhensionsimple de ses enjeux et de son fonctionnement? Le dispositif en lui-même n’invente pas, ilpose un modèle structurant sur des choses plus ou moins opérantes et révèle des espacesvides, à investir. L’enjeu qui a guidé son élaboration est de favoriser la lisibilité de ce qui sefait et de ce qui reste à faire.La proposition invite à favoriser la visibilité, le renforcement et le développement des pratiquesmettant au centre la coordination des actions. Une telle démarche repose autant sur deschangements culturels que structurels dans les pratiques et les organisations professionnelles. Ladémarche en elle-même a activé une dynamique de rencontres, d’échanges et de réflexion qu’ilconviendra de prolonger dans un délai raisonnable. L’efficience du dispositif proposé reposera sur lasynergie entre l’évolution des professionnalités et le déploiement sur le terrain d’outils et demodalités favorables à la fluidité et à la cohérence des parcours.
  37. 37. Annexes Mission ARS : Troisième Livrable1ANNEXE 2 : Méthodologie globale de la démarcheA. La phase d’exploration21Cette première phase de la démarche vise à recueillir l’histoire et le fonctionnement descoordinations significatives existantes sur les territoires. La phase de collecte des informationsprévoit dans un premier temps la réalisation d’entretiens permettant d’être enseignésprincipalement sur les coordinations « institutionnelles », puis, dans un second temps, l’organisationde réunions départementales interrogeant prioritairement les coordinations « de terrain ». Enparallèle, des données complémentaires de cadrage et de perspective sont collectées pour alimenterl’analyse mais aussi les échanges à venir lors de la seconde phase.1. Des entretiens individuelsLe choix des acteurs rencontrés s’est fait selon une logique de réseau. Le comité de pilotageconstitue le noyau, et a nommé le premier cercle des interviewés. Les personnes rencontrées ont àleur tour nommé des acteurs, qui forment le second cercle. 5 entretiens initiaux ont été conduits auprès de membres du comité de pilotage, 23 entretiens ont été menés en Bretagne auprès de professionnels du sanitaire, du médico-social et du politique. 8 entretiens collectifs portent à 34 le nombre de personnes rencontrées.Répartition des interviewés en fonction du champ d’activité et du territoireCotes d’Armor Finistère Ille et Vilaine MorbihanSanitaireSt Jean de DieuBon SauveurCentre WinnicottCH. LanderneauCHGRCliniques privéesEPSM st AvéEPSM CaudanMédico-socialLes NouellesSAVS BégardL’ADAPTService social EPSMITEPCDAS JanzéSauvegardePolitique MDPHCLSM MorlaixCLSM RennesATS Pays de VitréCG Ille et VilaineDT ARSConseil généralDT ARSRégional : Thierry Dael, président de la Conférence Régionale de santéLes entretiens, menés en binôme sur le lieu d’exercice des professionnels, faisaient l’objet d’uneprésentation de la mission globale confiée à Convergence et se sont conclus par une invitation àparticiper à la journée du 4 décembre. Conduits assez librement, en connaissance des hypothèsespréalablement identifiées, ils étaient enrichis des questionnements que la dynamique d’échangefaisait émerger. Les points clés étaient interrogés directement en fin d’entretien s’ils n’avaient étésoulevés spontanément par l’(les) interviewé(s).21Extrait du premier livrable.

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