Tratamiento EmpíRico De Las Infecciones Respiratorias En Ap

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  • Hablar de cipro: patron golden en resistencias
  • Hidratación (ambiental, paciente, lavados) Dormir con la cabeza elevada y evitar el humo de tabaco. Analgésico si hay dolor o fiebre. No antihistamínicos sistémicos o corticoides tópicos si no alergia.
  • AMOXICILINA  niños: 80-90 mg/Kg/día, 3 tomas; 10 d CEFUROXIMA  niños: 30 mg/Kg/d, 2 tomas CLARITRO  niños: 15 mg/Kg/d, 2 tomas AZITRO  10 mg/Kg/d, 1 toma; 3 d, ó 10 mg/Kg/d, 1 toma el 1.er d + 5 mg/Kg/d, 1 toma; 4 d
  • La mayor parte de las guías de 10-14. Los ensayos de 7 a 10 días.
  • al no producir betalactamasas ni desarrollar resistencias por la alteración de las PBP
  • 1º Clínica: CENTOR 2º TDRA 3º Si negativas en niños o adolescentes, cultivo.
  • Penicilia v:Niños:<12 años (ó <27 Kg): 250 mg/12 h; 10 d AMOXI: NIÑOSniños: 40-50 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 d CLINDAMICINA: niños: 15-25 mg/Kg/d, 3 tomas; 10 d PENICILINA G: <12 años (ó <27 Kg): 0,6 x 106 UI
  • La mayor parte de las guías de 10-14. Los ensayos de 7 a 10 días.
  • 1º Clínica: CENTOR 2º TDRA 3º Si negativas en niños o adolescentes, cultivo.
  • Amoxi:niños (<2 años): 80-90 mg/Kg/d, 3 tomas; 8-10 d niños (>2años): 40 mg/Kg/d, 3 tomas; 8-10 d AMOXI-clav:niños: 80-90 mg/Kg/d, 3 tomas; 10 d CLARITRO: niños: 15 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 d AZITROniños: 10 mg/Kg/d, en 1 toma; 3 d ó 10 mg/Kg/d, en 1 toma 1.er día + 5 mg/Kg/d, 1 toma; 4 d CEFUROXIMA: niños: 20-30 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 d
  • Tos < 3 semanas. Seca, o con expectoración mucosa o purulenta.
  • Medidas generales: hidratación del paciente y del ambiente con vaporizaciones, evitar tabaco y ambiente con humo, beta 2 si sibilancias (broncoespasmo), antitusígenos si tos seca y contínua. No hay evidencias del uso de antih1.
  • La mayor parte de las guías de 10-14. Los ensayos de 7 a 10 días.
  • Empeoramiento de la disnea • Aumento del volumen del esputo • Esputo purulento • Cualquier combinación de estos tres síntomas.
  • BRONCODILATADORES:Es preferible comenzar con anticolinérgicos porque presentan menos efectos secundarios y son mejor tolerados. Pueden asociarse en el caso de no obtener respuesta con dosis máxima de uno de ellos. Juntos, mejor (A) CORTICOIDESen el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC aumentando la función pulmonar (FEV1). Mucolíticos y expectorantes: No se ha evidenciado su beneficio en el tratamiento de la R-EPOC13. En los sujetos con bronquitis cronica o EPOC estable, el tratamiento con mucoliticos por via oral (N-acetilcisteina, S-carboximetilcisteina, bromexina, ambroxol, sobrerol, citiolona, letosteina, glicerol yodado, N-isobutirilcisteina o mirtol) se asocio con una reduccion pequena de las exacerbaciones agudas y una reduccion algo mayor en el numero total de dias de discapacidad14. deben reservarse para aquellos pacientes con tos cronica productiva en los que se obtenga una disminucion de la frecuencia de la tos y de la cantidad de expectoracion. Por otra parte, la hiperhidratacion del paciente no ha demostrado su eficacia en la facilitacion de la expectoracion. Los antitusivos no deben ser utilizados en estos pacientes

Transcript

  • 1. TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS EN AP. Julia García Gozalbes R4 MFyC C. S. Camas
  • 2. INTRODUCCIÓN
    • España gran consumo de ATB y gran tasa de resistencias.
    • 90% prescripciones en AP.
    • Empírico.
    • Infecciones de origen respiratorio las más frecuentes.
    • No nuevos ATB hasta dentro de 10 años.
  • 3. SELECCIÓN DE ANTIBIOTERAPIA
      • Existencia de infección.
      • Localización
      • Conocer microorganismos más frecuentes
      • Resistencias área geógrafica (patrones locales).
      • Necesidad de ATB
  • 4.
    • Edad, sexo
    • Enfermedad de base
    • Hipersensibilidad a los antibióticos
    • Función hepática y renal
    • Embarazo
    • Estado inmunológico/coagulopatías/alergias
    • Hospitalización previa y su duración
    • Uso previo de antibióticos y su duración
    SELECCIÓN DE ANTIBIOTERAPIA
  • 5.
      • Composición y características farmacológicas
      • Espectro de acción
      • Dosis y forma de administración
      • Vía y período de administración
      • Interacción con otros antibióticos
      • Efectos adversos y contraindicaciones
      • Potencial de inducción de resistencia
      • Disponibilidad
      • Costo
    SELECCIÓN DE ANTIBIOTERAPIA
  • 6. RESISTENCIAS AUMENTAN SI...
    • No hay indicación (víricas...)
    • Mala selección del ATB.
    • Incumplimiento del tratamiento.
    • Automedicación.
  • 7. Penicilinas
    • Amoxicilina  de elección.
    • Las resistencias mediadas por
    • Neumococo  PBP  80-90 mg/Kg/d.
    • H. Influenzae  penicilinasas  amoxicilina + clavulánico.
  • 8. Cefalosporinas
    • Cefuroxima, cefpodoxima y cefditoreno
    • pivoxilo  únicas con actividad frente a S.
    • pneumoniae y H. Influenzae 
    • alergia no anafiláctica (no tipo I) a la Penicilina.
  • 9. Fluoroquinolonas
    • Levofloxacino y moxifloxacino activas frente a
    • casi el 100% de las cepas de S. pneumoniae y H.
    • influenzae,
    • Para evitar el rápido desarrollo de resistencias 
    • casos resistentes o alérgicos
  • 10. Macrólidos
    • 14 y 15: eritromicina, claritromicina y azitromicina
    • 16: josamicina, midecamicina
    • S. Pneumoniae  50%
    • S.pyogenes  30%
    • Hipersensibilidad tipo I a las penicilinas y en
    • los que no estarían indicadas las cefalosporinas
  • 11.
    • SINUSITIS
  • 12.
      • Streptococcus pneumoniae, 20-35%
      • Haemophilus influenzae 6-26%,
      • Virus, 1-10%
      • Anaerobios, 0-10%,
      • Staphylococcus aureus, 0-8%,
      • Streptococcus pyogenes, 1-3%,
      • Moraxella catarrhalis, 0-3%.
    ETIOLOGÍA
  • 13.
    • 60-70% de leves-moderadas  curan sin ATB
    • TTO :
      • lavados+analgesia.
      • AntiH1 y corticoides tópicos: no demostraron eficacia en aguda.
      • ATB si...
        • Dolor maxilar
        • Rinorrea purulenta 3-4 días
        • Síntomas persistentes >10-14d
        • Fiebre>39º
    TRATAMIENTO
  • 14. Streptococcus pneumoniae 20-35%
    • Resistencia
      • Penicilinas se debe a modificaciones en las PBP, afectando también a las cefalosporinas  29%
      • Macrólidos: 26%
        • 14 y 15 átomos de carbono (eritromicina, claritromicina y azitromicina)  30%
        • A todos ellos  no usar
      • Fluorquinolonas : 3.6%
  • 15.
    • Resistencia
      • Penicilinas  betalactamasas
      • Macrólidos  “ bombas de expulsión” presentes en casi todas las cepas de H. Influenzae
    H influenzae 6-26% Así, la susceptibilidad varía Penicilinas del 82% al 1,4%, Azitromicina de 100% a 2,2% Claritromicina de 72,3% a 1,2%.
  • 16. ATB DE ELECCIÓN ELECCIÓN ALTERNATIVA Necesidad ATB Amoxicilina oral 500-875 mg/8 h; 7-14 d Amoxicilina+clavulánico 875 mg-125/8 h; 7-10 d Fracaso terapéutico a las 48-72 h Amoxicilina+clavulánico 875 mg/8 h; 10 d Cefuroxima axetilo 500mg/12 h;8-10d Cefditoreno 400 mg/12 h; 5-7 d En sinusitis frontal, esfenoidal o cuadros maxilar con tto ATB en < 3 meses Levofloxacino 500 mg/día; 7-10 d Moxifloxacino 400 mg/día; 7-10 d Alergia a penicilinas (hipersensibilidad tipo I): Claritromicina 250-500 mg/12 h/10d Azitromicina oral: 500 mg/d; 3-5 d Alergia a penicilina (no hipersensibilidad tipo I): Cefuroxima axetilo oral: 500 mg/12 h; 8-10 d
  • 17. La mayoría cura sin ATB. CONCLUSIONES
  • 18.
    • FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
  • 19.
      • Virus , 40-70%
      • S. Pyogenes, 15-20%
      • Mycoplasma pneumoniae, 10-15%
      • Chlamydia pneumoniae, 8-10%
      • Anaerobios, 0-5%.
    ETIOLOGÍA
  • 20.
    • Resistencias
      • A betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas)  no.
      • A macrólidos
        • 14 y 15 átomos: eritromicina, claritromicina y azitromicina  33.2%
        • 16 átomos : josamicina, midecamicina...  no
    S. pyogenes 15-20% Resistencia global a la eritromicina del 33,2 %, siendo más elevada en niños ( 36,0 %)
  • 21.
    • Hasta 70%, virales  curan sin ATB
    • TTO : analgesia+/-antiinflamatorios.
    • ATB 
      • Inmunosupresión o AP de F. Reumática
      • Brote S grupo A
      • Evidencia (cultivo/Test rápido)  NIÑOS
      • Criterios Centor (75% Sy E)  ≥2
        • Fiebre > 38ºC
        • Exudado faringoamigdalar
        • Adenopatías cervicales dolorosas anteriores
        • Ausencia de tos, rinorrea, afonía, diarreas
    TRATAMIENTO 6 EUROS
  • 22.
      • Penicilina V, 250-500/6/7-10d
    • Penicilina-Benzatina G,
      • 1.200.000U im
      • Amoxicilina, 500/8/10 d
      • Amoxicilina-clav, 500-125/8h 10 d
      • Clindamicina 300/8h/10d
    ATB DE ELECCIÓN Si no mejoría en 48h
  • 23.
    • Alergia :
    • Clindamicina 300/8h 10d
    • Azitromicina 500/24h 3d
    • Josamicina 1g/12h 8d
    • Faringoamigdalitis de repetición :
    • Penicilina-Benzatina G 1.200.000 U im.
    • Amoxicilina-clav 500mgrs/8h/10 días
    • Penicilina V (250/6h )+ rifampicina 300/12h / 4 dias
    ATB ALTERNATIVA
  • 24. ELECCIÓN ALTERNATIVA Penicilina V: >27 Kg: 500 mg/12 h; 10 d Amoxicilina: 750 mg/d, 1 toma; 10 d Amoxicilina clav 500-125/8h 10d Clindamicina 250/8h/10d Alergia a penicilinas (hipersensibilidad tipo I): Clindamicina: 150-300 mg/8 h; 10 d Josamicina: 30-50 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 d Diacetilmidecamicina: 35-50 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 d Alergia a penicilinas (no hipersensibilidad tipo I): Cefadroxilo 30 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 d Cefuroxima axetilo oral: 20 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 d Incumplimiento o intolerancia oral Penicilina G-benzatina IM: 1.200.000 UI FAA de repetición Penicilina-Benzatina G Amoxicilina-clav Penicilina V + rifampicina 300/12h /4d Cefuroxima axetilo
  • 25.
    • Reducción leve de clínica
    • Prevenir complicaciones S.pyogenes
    • Prevenir contagios
    CONCLUSIONES
  • 26. OTITIS
  • 27.
    • Oe difusa:
      • Bacteriana: P. aeruginosa , S.aureus ; 72,5%
      • Fungica; 7%
      • Mixta; 10.5%
    • OE circunscrita, S.aureus
    • OE maligna, P. aeruginosa
    OTITIS EXTERNA
  • 28.
    • Presentan resistencia intrínseca a ampicilina, cefazolina, cefuroxima y ácido nalidíxico,
    • Quinolonas  17%
    P. aeruginosa
  • 29. S. aureus
    • Resistencias
    • B-lactamasas  penicilina 90%  clavulánico
    • Modificaciones PBP;  2 0% penicilinas, cefalosporinas,macrólidos, lincosamidas, aminoglucósidos y fluoroquinolonas
  • 30. OTITIS EXTERNA
    • OE difuso:
      • Polimixina B + neomicina 7-10 g/8h 8-10d 
      • amox-clavulanico 500-125 /8h 10 dias 
      • ciprofloxacino tópico 7-10 g/8h 10d
      • Cloxacilina 0,5 -1 g/ 6h/ 10 d
      • Claritromicina 500/12h 10d
    • Oecircunscrita:
    • Cloxacilina 0,5-1/6h 10d
    • OE maligna  derivar
  • 31. DERIVACIÓN
    • otitis media recurrente (3/ 6meses o 4/1 año)
    • ; b) ausencia de respuesta a 2 series de antibióticos
    • c) efusión bilateral o que persiste más de 3meses
    • d) múltiple intolerancia a fármacos
    • ) complicaciones
  • 32.
    • OTITIS MEDIA AGUDA .
  • 33.
      • Streptococcus pneumoniae: 32,5%
      • Haemophilus influenzae: 28,7%
      • Streptococcus pyogenes: 5%
      • Moraxella catharralis, S. Aureus, virus: 11%
    ETIOLOGÍA
  • 34.
    • Resolución espontánea 75-90%  AINEs
    • ATB si:
      • OMA bilateral en < 2 años
      • Otorrea
      • Síntomas sistémicos: fiebre o vómitos
      • Recurrentes
      • AF secuelas de pérdida de audición
      • No mejoría en 48-72h
    TRATAMIENTO
  • 35. ATB DE ELECCIÓN 10 días en : <2 años Perforación Recurrencia Poca sensibilidad H.influenzae ELECCIÓN ALTERNATIVA Amoxicilina 500-1.000 mg/8 h; 8-10 d <2 a: 80-90 mg/Kg/d, 3 tomas; 8-10 d >2a: 40 mg/Kg/d, 3 tomas; 8-10 d Fracaso a las 48-72 h: Amoxicilina+clavulánico 875 mg/8 h;8-10 d Cuadro grave (fiebre>39ºC u otalgia intensa) Amoxicilina+clavulánico 875 mg/8 h; 8-10 d Ceftriaxona IM: 50 mg/Kg/d; 3 d Alergia a penicilinas (hipersensibilidad tipo I): Claritromicina 250-500 mg/12 h; 10 d Azitromicina 500 mg/d; 3-5 d Alergia a penicilina (no hipersensibilidad tipo I): Cefuroxima axetilo oral: 500 mg/Kg/12 h; 10-14 d Incumplimiento o intolerancia oral Ceftriaxona IM: 50 mg/Kg/d; 3 d
  • 36. DERIVACIÓN
    • edema del conducto que limita la aplicación de gotas
    • celulitis subcutánea importante
    • fracaso terapéutico tras 10 días
    • sospecha de otitis externa maligna
    • tras la cirugía otológica.
  • 37.
    • BRONQUITIS AGUDA
  • 38.
      • Virus respiratorios, 95%
      • Mycoplasma neumoniae
      • Chlamydia pneumoniae
      • Haemophilus influenzae
    ETIOLOGÍA
  • 39.
    • Medidas generales.
    • Valorar
      • Antitusígenos
      • Agonistas Beta 2-adrenérgicos
    • Claritromicina 500/12h 10-14 días
      • > 3 semanas o brote Bordetella pertussi
      • >65, enfermedad de base, gravedad y purulencia
      • Inmunodepresión
    • Amoxicilina ó azitromicina.
    TRATAMIENTO
  • 40.
    • Si persistente descartar neumonía
    •  Rx
    • Si frecuente, descartar asma
    •  espirometría
    CONCLUSIONES
  • 41.  
  • 42.
    • Infección  50-70%
      • Bacterias
        • H. influenzae,
        • S. Pneumoniae
        • M. catharralis:
        • C.pneumoniae+ M. pneumoniae: 30%
      • Virus. Rhinovirus, Myxovirus:30%
    • No infecciosas  30-50%
      • Exposición a tóxicos
      • Exacerbaciones
      • Desconocidas
    ETIOLOGÍA 50%
  • 43.
    • SOSPECHA
    • Hospitalización reciente
    • Administración frecuente de antimicrobianos (4 cursos en el último año)
    • EPOC muy grave
    • Aislamiento de P. aeruginosa en exacerbaciones previas o colonización en la fase estable.
    P. aeruginosa
  • 44.
      • Aumento de la disnea
      • Aumento del volumen del esputo
      • Aumento de la purulencia del esputo*
    * Valorar la prescripción de antibiótico siempre que se presente expectoración purulenta DIAGNÓSTICO
  • 45.
    • LEVE  1 síntoma +
    • Infección de vías respiratorias altas en los últimos 5 días
    • Fiebre sin causa aparente
    • Aumento de las sibilancias
    • Aumento de la tos
    • Aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca del 20% sobre los valores basales
    • MODERADA  2 síntomas
    • GRAVE  3 síntomas
    DIAGNÓSTICO
  • 46.
    • Broncodilatadores
      • Agonistas beta 2 y/o anticolinérgicos inhalados .
    • Corticoides orales
      • 20-60 mg/día por 7-14d
    • Antibióticos
      • Exacerbaciones moderadas, severas
      • EPOC grave
      • Esputo purulento.
    TRATAMIENTO
  • 47. TRATAMIENTO TRATAMIENTO EPOC LEVE Y MODERADA
    • Aumento de broncodilatadores de acción corta (dosis y frecuencia)
    • Antibióticos *
    • Corticoides orales hiperreactividad bronquial o cuando la evolución inicial no es favorable
    • Reevaluar en 48-72 horas
    EXACERBACIÓN EPOC GRAVE Y MUY GRAVE O EPOC LEVE Y MODERADA SIN MEJORÍA A LAS 48-72 HORAS.
    • Aumento de broncodilatadores de acción corta (dosis y frecuencia)
    • Antibióticos*
    • Corticoides orales
    • Protector gástrico
    • Valorar uso de Teofilinas de liberación retardada.
    • Oxigenoterapia.
    • Diuréticos si insuficiencia cardiaca derecha
  • 48.
    • EPOC GRAVE (FEV1 < 50%)
    • Cualquier grado
    • si...
    DERIVACIÓN . Insuficiencia respiratoria · Taquipnea (>25 respiraciones por minuto) · Uso de músculos accesorios · Signos de insuficiencia cardiaca derecha · Hipercapnia · Fiebre (>38,5ºC) · Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio · Comorbilidad asociada grave · Disminución del nivel de consciencia o confusión · Mala evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación · Necesidad de descartar otras enfermedades: Neumonía Neumotórax Insuficiencia cardiaca izquierda Tromboembolia pulmonar Neoplasia broncopulmonar Estenosis de la vía aérea superior
  • 49. Microorg. Tto Alternativas Días FEV1 > 50% H.Influenza S.Pneumoniae M.catarrhalis Amox-Clav (2g/12 5días 875/8 7días) Moxifloxacino Levofloxacino Cefditoreno 5-7 FEV 1 >50% H.Influenza S.Pneumoniae Enterobacterias Moxifloxacino (400/24 5días) Levofloxacino (500/24 5-14d) Amox-Clavu Cefditoreno (400/12 5-10d) 5-7 FEV 1 <50% H.Influenza S.Pneumoniae Enterobacterias Moxifloxacino Levofloxacino Amox-Clavu Cefditoreno 5-7 FEV1 <50% H.Influenza S.Pneumoniae Enterobacterias P.Aeruginosa Levofloxacino Ciprofloxacino (750/12 10-14d) Betaláctimo activo 10-14
  • 50.  
  • 51.
      • No identificados , 40-60%
      • Atípicos *, 22%
      • S. pneumoniae , 20%
      • Virus, 12%
      • H. influenzae, 3%
      • Legionella ssp, 2%
      • Otros (Enterobacterias, S. aureus...) < 1%
    ETIOLOGÍA M.pneumoniae C.pneumoniae C.psittaci C. burnetti
  • 52. ETIOLOGÍA Factor de riesgo Microorganismo Edad >65 años S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila EPOC y/o bronquiectasias S. pneumoniae, C. pneumoniae y H. influenzae. En caso de bronquiectasias: P. aeruginosa Paciente institucionallizado Bacilos gram negativos y anaerobios Hábito tabáquico S. pneumoniae, L. pneumophila y C. pneumoniae Factores ambientales L. pneumophila Comorbilidad: Insuficiencia cardiaca Diabetes mellitus Virus S. pneumoniae y S. aureus Corticoterapia Hongos (Aspergillus) y S. Aureus
  • 53.
    • Analgésicos
    • Hidratación abundante
    • No utilizar antitusivos de manera rutinaria.
    TRATAMIENTO
  • 54.
    • En < 65 años sin comorbilidades ni factores de riesgo: Amoxicilina 1 g/8h 7-10 días.
    • En > 65 años o riesgo de infección por H.influenzae: Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h 7-10 días.
    • Alternativa:
      • Levofloxacino: 500 mg/24 horas 7-10 días
    TRATAMIENTO:Neumonía típica
  • 55.
    • Claritromicina 500 mg/12 horas 7-10 días.
    • Azitromicina 500 mg/24 horas 3-7 días.
    • Alternativa:
      • Levofloxacino: 500 mg/24 horas durante 7-10 días.
    TRATAMIENTO:Neumonía atípica
  • 56. DERIVACIÓN: Fine
  • 57. DERIVACIÓN: Fine DEMOGRÁFICAS Edad Hombres Mujeres Residente en institución Enfermedad coexistente : Neoplasia Enf hepática ICC Enf cerebrovascular Enfermedad renal Años Años -10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 EXPLORACIÓN FÍSICA Estado mental alterado FR › 30 rpm PAS ‹ 90mmHg T ‹ 35˚o › 40˚ FR › 125 lpm +20 +20 +20 +15 +10 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS pH arterial ‹ 7,35 BUN › 30 mg/dl Na ‹ 130 mmol/l Glucosa › 250 mg/dl Hematocrito ‹ 30% pO2 ‹ 60 mmHg Derrame pleural +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 Categoría Puntación Mortalidad a 30 días Riesgo Tratamiento Clase I Según Algoritmo 0.1% Bajo Ambulatorio Clase II 0-70 0,6% Bajo Ambulatorio Clase III 71-90 0,9 - 2,8 % Bajo Observación Clase IV 91-130 8,2 - 9,3% Moderado Hospitalario Clase V >130 27 - 29,2 % Alto Hospitalario
  • 58. DERIVACIÓN: CREB-65 Sat <90% Inestabilidad hemodinámica Comorbilidad descompensada, Intolerancia oral Dificultad para el seguimiento ambulatorio
  • 59.
    • Cordero Matía E et al. Aproximación clínica y terapéutica a las infecciones de las vías respiratorias. Documento de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(4):253-62
    • Guía clínica para el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. F. Díez, MªÁ. Fernández Calvo, S. Durán Pérez, MªJ. Pérez Prieto, J. Nicolás Cañibano, A. Díez Astorgano. FAP, Volumen 4, n.º 2 2006 51
    • Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es
    BIBLIOGRAFÍA
  • 60.
    • Protocolo clínico de la SEIMC. infecciones en el tracto respiratorio inferior . Coordinador J. Pachón
    • Tratamiento empírico de las infecciones respiratorias de vías altas en atención primaria. Cedime. Año 2009, Volumen 25 nº 3
    • Infecciones en el tracto respiratorio inferior en el adulto. Boletín cántabro. Marzo, 2009.
    • Tratamiento infecciones en el tracto respiratorio inferior. Guía terapéutica interniveles de las Islas Baleares
    BIBLIOGRAFÍA