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Hemorragia uterina disfuncional

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  • 1. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Mª ISABEL QUIRÓS MOLINA RESIDENTE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (R1)
  • 2. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
    • Sangrado procedente de aparato genital .
    • Aproximadamente en un 25%, la causa del sangrado es un trastorno orgánico.
    • Las hemorragias en prepúberes y postmenopaúsicas suelen ser originadas por una alteración orgánica.
    • El 75% restante son debidos a un trastorno funcional: alteraciones hormonales que afectan al control del sistema hipotálamo–hipófiso–ovárico. Son particularmente frecuentes en mujeres de edad fértil. Es la llamada Hemorragia Uterina Disfuncional (H.U.D.)
  • 3.
    • CLASIFICACIÓN
    • ALTERACIONES
    • MENSTRUALES
    PATRÓN MENSTRUAL NORMAL VALOR MEDIO LÍMITES CANTIDAD 60 – 80 gr. 50 – 150 gr. DURACIÓN 3 – 4 días 2 – 7 días INTERVALO 28 días 21 – 35 días ASPECTO Rojo oscuro, no coagulable. ALTERACIÓN CANTIDAD/DURACIÓN HIPERMENORREA (MENORRAGIA) HIPOMENORREA ALT. FRECUENCIA POLIMENORREA OLIGOMENORREA HEMORRAGIA SOBREAÑADIDA ADICIONALES (PRE O POSTMENSTRUALES) INTERCALARES (SPOTTING) HEMORRAGIA IRREGULAR PERSISTENTES (MENOMETRORRAGIA DISCONTINUAS (ATAXIA MENSTRUAL)
  • 4. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (H.U.D.)
    • Conjunto de alteraciones menstruales por exceso que provocan un sangrado procedente de cavidad uterina (metrorragia) que responde a un trastorno funcional (tras exclusión de causas orgánicas).
    • Son originadas por la existencia de ciclos anovulatorios o bien, por defectos de las fases folicular o lútea en ciclos ovulatorios.
    • Según su ETIOLOGÍA :
      • ANOVULATORIAS
      • OVULATORIAS
  • 5.
    • ANOVULATORIAS
    • Estímulo prolongado de estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona.
      • Ovario polifolicular
      • Folículo persistente
    • De forma global: Causa + frecuente
    • Adolescentes y periodo premenopaúsico (ciclos anovulatorios)
    • Manifestación clínica: MENORRAGIA
    • OVULATORIAS
    • Alt. Fase Folicular: Mayor o menor duración
    • Alt. Fase Lútea: Insuficiencia del cuerpo luteo: disminuye la producción de estrógenos y progesterona en la 2ª mitad del ciclo (duración del ciclo acortada)
    • Causa + frecuente en mujeres de edad fértil
    • Manifestación clínica: POLIMENORREA +/- spotting premenstrual.
  • 6. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
    • HUD PUBERALES:
      • 20% tienen trastornos en la época puberal
      • 4-5% encuadradas en HUD
      • Producción continua y baja de estrógenos por un aparato folicular que no llega a un desarrollo adecuado, pero si suficiente para provocar pequeñas hemorragias (por privación hormonal o por disrupción)
      • Menorragias o hemorragias irregulares.
  • 7.
    • HUD PREMENOPAÚSICAS:
      • El 75% de las mujeres presentan trastornos hemorrágicos antes de la retirada definitiva de la menstruación.
      • Cuadro típico: Mujer de 40 – 50 años que tras períodos de 2 a 6 semanas de amenorrea presentan una fuerte hemorragia. Es la Metropatía hemorrágica .
      • Cuadro más frecuente es el que sigue un patrón irregular.
    • HUD EN EDAD FÉRTIL:
      • Polimenorreas
  • 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
    • CAUSAS GINECOLÓGICAS
    • Complicaciones del embarazo: E. ectópico, aborto, enfermedad trofoblástica gestacional.
    • Neoplasias benignas: hiperplasia endometrial, pólipos, adenomiosis.
    • Neoplasias malignas: ca endometrio, ca cervical.
    • Infección: EPI, cervicitis, endometritis, vaginitis
    • Sangrado vaginal: cuerpo extraño, varices, ca vulva
    • Sangrado cervical: ectropion, condilomatosis, ulceración (PROCESO DE CÉRVIX)
    • Neoplasias ováricas con secreción activa de estrógenos
  • 9.
    • CAUSAS NO GINECOLÓGICAS
    • Enfermedades sistémicas: trastornos de coagulación, PTI, leucemia, hepatopatía, nefropatía.
    • Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fístula anal, lesiones colo-rectales
    • Trastornos genito-urinarios: Hematuria
    • Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea, enfermedad suprarrenal
    • Iatrogénicas: Anticoagulantes orales, anticolinérgicos, anticonceptivos orales, fenotiacina, morfina
  • 10. DCO DIFERENCIAL POR EDADES:
    • INFANCIA:
      • Pubertad precoz (importante observar el desarrollo mamas y vello púbico)
        • Alt. Cerebrales
        • Fármacos: Estrógenos
        • Tumor suprarrenal u ovárico productor de hormonas
        • Disminución hormona tiroidea.
      • Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido glandular) > riesgo cáncer de cérvix y vagina.
      • Traumatismo genital (accidental versus abuso sexual)
      • Cuerpo extraño (flujo maloliente y sanguinolento)
  • 11.
    • EDAD REPRODUCTIVA :
      • SOP (cuadro clínico característico: sobrepeso/obesidad, sin descendencia, con ciclos menstruales irregulares, características androgénicas como hirsutismo)
      • Métodos anticonceptivos: ACHO, DIU, progesterona.
      • Embarazo y sus complicaciones.
      • Endometriosis
      • Miomas:
        • Subseroso e Intramural: escasa clínica
        • Submucoso: Provoca metrorragias frecuentemente
      • Patología de cérvix
      • Cáncer de endometrio (no es frecuente en esta edad pero conviene recordarlo!) u otro de origen ginecológico
  • 12.
    • POSTMENOPAUSIA:
      • CÁNCER DE CAUSA GINECOLÓGICA:
        • Endometrio: Tumoración que con más frecuencia produce sangrado.
          • Edad media: 61 años.
          • Factores de riesgo: Menopausia tardía, nuliparidad, obesidad, antecedentes de ciclos anovulatorios, DM, HTA.
        • Cérvix
        • Vagina y Vulva (menos frecuente)
      • Vaginitis atrófica (2ª al déficit estrogénico)
      • Pólipo endometrial
      • Alteraciones benignas en el grosor endometrial (hiperplasia endometrial)
  • 13. El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de todas las edades. La etiología es de lo más variada aunque las causas se agrupan por edades. Por ello no es adecuado generalizar a propósito de etiología y terapéutica en ningún momento de la evolución del problema. El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clínico .
  • 14. ESTUDIO DIAGNÓSTICO: T. Gestación
  • 15. ESTUDIO DIAGNÓSTICO:
  • 16.
    • Anamnesis cuidadosa
    • Exploración ginecológica
    • Hemograma Determinación hormonal
    • (eventual)
    • Ecografía
    • Normal Anormal
    • TTO de prueba Histeroscopia
    • BIOPSIA ENDOMETRIAL
  • 17. TRATAMIENTO DE H.U.D. CLOMIFENO PG ACHO COMBINADA HISTERECTOMÍA +/- Doble anexectomía
  • 18.
    • Anovulación:
      • Deseo de descendencia: Inducción ovulación
      • No deseo: Anticoncepción hormonal
    • Menorragias:
      • Gestágenos 2ª fase del ciclo: Progesterona micronizada 200mg/d
      • DIU levonorgestrel
      • AINEs (disminuyen el flujo menstrual)
      • Ác tranexámico: 1g/6h.
    • Polimenorrea: Estrógenos (del 5 al 25 día) + Gestágenos 2ª mitad
    • Hemorragias premenstruales: (I.C.L) Gestágenos o progesterona micronizada 10 ó 15 días en la 2ª mitad del ciclo.
    • Hemorragias postmenstruales: ACO combinados
  • 19. Los dos elementos esenciales para el diseño y selección de las medidas terapéuticas aplicables a cada caso, son la etiología y la etapa reproductiva de la mujer.
  • 20. CASO CLÍNICO nº 1
    • Paciente de 15 años que acude a la consulta con su madre por hemorragia vaginal diaria de 2 meses de duración, de cantidad variable que ha aumentado en los últimos 3 días (8 compresas/día)
    • AP: Pubertad a los 12 años, ciclos menstruales irregulares (60-90 / 5-8), mantiene relaciones sexuales sin anticoncepción.
    • FUM hace 2 meses.
    • AF: Sin interés
  • 21.
    • Exploración:
        • Peso: 50,5 kg.
        • Talla: 158 cm.
        • TA: 90/65 FC: 98 lpm
        • Ligera palidez conjuntival, se palpa tiroides de tamaño normal.
        • Soplo holosistólico funcional.
        • Abdomen blando, depresible, no doloroso. Peristaltismo positivo.
        • Se comenta la necesidad de una exploración ginecológica. La paciente niega delante de su madre haber mantenido relaciones. Por ello se realiza tacto rectal: útero en anteversión, de tamaño normal y contorno regular. Anejos no palpables.
  • 22. El diagnóstico más probable es:
    • Aborto incompleto
    • Hemorragia uterina disfuncional
    • Púrpura trombopénica idiopática
    • Miomatosis uterina
    • Hipertiroidismo
  • 23. ¿Qué pruebas complementarias serán más útiles?
    • Prueba de embarazo, perfil hormonal ginecológico, ecografía
    • Hematología básica, estudio de la coagulación, prueba de funcionamiento hepático
    • Perfil tiroideo
    • Biopsia de endometrio
    • Exudado vaginal, citología exfoliativa vaginal
  • 24. ¿Qué tratamiento sería más recomendable?
    • Legrado uterino
    • Progestágenos en la 2ª fase del ciclo
    • Observación y suplemento de hierro
    • Anticonceptivos combinados de bajas dosis
    • Antibioticoterapia
  • 25. CASO CLÍNICO Nº 2
    • Paciente de 65 años que consulta por pérdidas serosanguinolentas de 3 meses de evolución.
    • AG: Menarquia a los 12 años, tipo menstrual regular 3-4/28. Menopausia a los 53.
      • Fue tratada con fármacos inductores de la ovulación para su esterilidad, que no dieron resultado.
      • A los 47 años, tras una amenorrea de 3 meses y metrorragia profusa posterior, se le realizó un legrado + biopsia donde se encontró un endometrio con hiperplasia glandular.
    • AP: HTA y DM en tratamiento con dieta y ADO.
    • No sintomatología urinaria ni digestiva.
  • 26.
    • EXPLORACIÓN GENERAL:
      • BEG, obesidad importante para su estatura
      • TA 180/110
      • Cabeza y cuello sin alteraciones apreciables. No se palpan adenopatías cervicales, supraclaviculares ni axilares.
      • Auscultación pulmonar: MVC sin ruidos patológicos.
      • Auscultación cardíaca: Signos de hipertrofia ventricular (2ª a HTA)
      • Abdomen: Obesidad muy marcada a este nivel, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se aprecian masas ni organomegalias.
  • 27.
    • EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA:
      • Genitales externos con buen trofismo, vagina con mucosa de aspecto normal
      • Cérvix de aspecto normal (se practica triple toma citológica). Se observa una discreta pérdida hemática a través del orificio cervical externo.
      • Tacto vagino-abdominal: Útero discretamente aumentado de tamaño. No dolor a la movilización cervical. No se palpan anejos.
    • Ante la normalidad de la exploración, salvo el origen intracavitario del sangrado, se deriva al ginecólogo de forma preferente para valoración.
  • 28. ¿DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE ?
    • CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA:
      • Ecografía ginecológica
      • Legrado + biopsia
      • Histeroscopia
      • Si se confirma: Estudio de extensión
    • TTO: Histerectomía + doble anexectomía + tto según extensión (RT – QT)
    CÁNCER DE ENDOMETRIO
  • 29. ¡¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!

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