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Dolor en paciente terminal

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CONTROL DEL DOLOR EN EL PACIENTE EN SITUACIÓN TERMINAL

CONTROL DEL DOLOR EN EL PACIENTE EN SITUACIÓN TERMINAL

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  • Es la escala + utilizada en la clínica por ser la más sensible y reproductible.
  • Transcript

    • 1. CONTROL DEL DOLOR EN EL PACIENTE EN SITUACIÓN TERMINAL
      • Santiago Rodríguez Suárez
      • MIR Medicina Interna
      • Centro de Salud de Camas
      • Marzo 2010
      AGRADECIMIENTOS A JAVIER GALINDO Y ROCIO GONZALEZ
    • 2. DEFINICIONES
      • Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión real o potencial de los tejidos o que se describe como producida por dicha lesión.
      • IASP: Asociación Internacional Estudio del Dolor
      • Dolor crónico : dolor que dura más de 3 meses.
      • Dolor irruptivo : dolor de aparición repentina, a lta intensidad, limitante y corta duración (30 minutos).
      • Paciente en situación terminal : paciente que padece enfermedad sin posibilidad de cura cuya expectativa de vida es menor a 6 meses
      • * I mpresión clínica, Indice de Karnofsky < 40, ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) > 2, presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delirium. La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida. Parámetros analíticos: hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia, hipoalbúminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia. Valoración Multidimensional Individualizada (VMI) = capacidad funcional (Barthel, Lawton-Brody), cognitiva (Pfeiffer), valoración emocional (Yesavage) y social (Gijón).
    • 3. EVALUACIÓN
      • Diagnóstico etiológico.
      • Evaluación de severidad: escalas.
      • Escalas unidireccionales
      0 5 4 1 2 3 6 7 8 9 10 Escala Numérica Descriptiva simple No dolor Medio Moderado Severo Muy severo El peor dolor Escala de expresión facial. Basada en rostros faciales. Niños y personas con trastornos lenguaje o enfermedades mentales.
    • 4. Escala Analógica visual (EVA) Escalas multidimensional.
      • - Wisconsin Brief Pain Questionnaire (BPI).
      • - Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ).
      • - Memorial Pain Assesment Card.
      • Escala de dolor de Lanss.
      NUNCA ESPERAR PARA TRATAR EL DOLOR
    • 5. ARSENAL TERAPEÚTICO
      • - Analgésicos no opioides
        • Paracetamol y AINEs
      • - Opiáceos
      • - Coadyuvantes
        • Antidepresivos tricíclicos e ISRS
        • Análogos del GABA y otros anticomiciales
        • Anestésicos locales
        • Antagonistas NMDA (ketamina, dextrometorfano)
        • Bifosfonatos.
        • Benzodiacepinas
      • - Dispositivos:
      • TENS ( transcutaneous electrical nerve stimulation)
      • Catéter epidural
      • Estimulador medular intradural.
      • Neurolisis química o física
      • - Cirugía
    • 6. ESCALA ANALGÉSICA Cuarto escalon: TENS, catéter epidural, estimulador medularintradural, neurolisis química o física, cirugía.
    • 7. AINEs
      • Indicado en dolor leve a moderado
      • Analgesia muy eficaz si existe inflamación: artritis, osteítis, metástasis óseas
      • Efecto meseta
      • Efectos secundarios potencialmente graves:
        • Gastritis erosiva/ulcus/HDA (dosis)
        • Úlceras colon (dosis)
        • Deterioro función renal
        • Elevación cifras tensionales
        • Descompensación insuficiencia cardiaca
        • Riesgo cardiovascular
    • 8. COMPLICACIONES AINEs
    • 9. Gastroprotección y AINE consenso AEG-SER 2003
      • Profilaxis 1ª/2ª de HDA : omeprazol
      • - Antecedentes de ulcus y/o HDA
      • - > 75 años (OR 3,84; VIGOR)
      • - > 60 años o comorbilidad importante.
      • - Uso concomitante de AAS o corticoides.
      • - Uso concomitante de anticoagulación.
    • 10. OPIOIDES MENORES
        • Indicado en dolor moderado que no cede con AINES
        • - Codeína. Combinaciones paracetamol-codeína
        • 30-60mg/4-6h
        • - Dihidrocodeína
          • 60-120/12h
        • - Tramadol
          • 50-100 mg/12h
    • 11. OPIOIDES MAYORES
      • Indicados en dolor severo refractario a otros tratamientos.
      • MORFINA
      • Agonista puro μ . S in techo
      • No teratógeno. Baja concentración en la leche materna.
      • Ancianos: mayor sensibilidad (reducir dosis iniciales)
      • Dosis:
      • Oral: 10 mg/4 h inicial (2,5-5 en ANCIANOS)
      • Oral liberación retard o controlada: 10-30 mg/12 h inicial
      • Oral retard Unicontinus©: 30-200 mg/24 h
      • Parenteral: 2-5 mg IV/SC, repetir en 15 min
      • Perfusión continua: 0,8 mg/h ascendiendo
      • Insuficiencia renal: Clcr 10-50 ml/min 75% de dosis
      • Clcr < 10 ml/min 50% dosis
    • 12. OPIOIDES MAYORES
      • OXICODONA
      • Agonista puro de rec. µ y κ . Sin techo
      • Analgésico ansiolítico y sedante. Menor emésis
      • Sinérgico con morfina
      • Biodisponibilidad oral 87% (Fc más predecible que morfina).
      • Sólo reducir dosis en IRC o IH graves
      • Se metaboliza por CYP2D6 (interacciones con fluoxetina, fluvoxamina)
      • Reduce la biodisp. de ciclosporina y la rifampicina
      • Menos prurito y efectos psicotrópicos (alucinaciones) que morfina
      • Indicaciones: Dolor neuropático, dolor oncológico.
      • Dosis inicio 10 mg/12 h hasta 40 mg/12 h. Aumentar 25-50% cada 24 h.
      • Doble potencia que morfina. Dosis equivalente MFN x ½ VO.
    • 13. OPIOIDES MAYORES
      • BUPRENORFINA
      • Opiáceo agonista-antagonista µ, κ , δ y ORL-1
      • Antagonista κ y agonista débil δ
      • Agonista parcial µ (efecto meseta) a dosis bajas
      • Puede antagonizar morfina a dosis altas
      • Disponible en comprimidos y parches
      • Inicia 35 mcg/h. Permite subir a 52 mcg/h y 70 mcg/h
      • Útil en dolor neuropático. Escasa experiencia en dolor oncológico .
    • 14. OPIOIDES MAYORES
      • FENTANILO TRANSDÉRMICO
      • Alternativa eficaz y segura a la morfina en pacientes con dolor crónico con requisitos estables de opioides con intolerancia a v.o., falta de adherencia y como alternativa a vía s.c.
      • No en pacientes que requieran titulación rápida.
      • En presencia de fiebre aumenta la absorción: reducir o retirar.
      • No útil para disnea.
      • Dosis de inicio y manejo posterior:
      • - Convertir dosis de morfina oral en 24 h en la equivalente de fentanilo.
      • - Parche 25 mcg/h en pacientes naive ó 12.5 en ancianos.
      • - Cubrir analgesia primeras 12-24 horas con morfina liberación normal.
      • - Pautar rescates (idem morfina retardada). 5-10 mg morfina oral por cada 25 mcg/h.
      • - Los parches de cambian cada 72 horas. Rotar lugar.
      • - Si más de 3 rescates/día aumentar dosis en 25 mcg/h o acortar intervalo a 48 h si los rescates son necesarios sobre todo el 3º día.
      • FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO ( CFOT)
      • Efectivo para dolor irruptivo.
      • Requisitos: dosis diaria morfina de 60 mg o fentanilo 50 al menos una semana.
      • Analgesia en 5 minutos, pico 20 min. Duración 2 h.
      • Precisa correcta administración. Dificultades en paciente terminal.
      • Dosis: 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 μ g. (Actiq©)
    • 15. OTROS OPIÁCEOS
      • PENTAZOCINA
      • Agonista-antagonista con techo terapéutico
      • Sólo en dolor agudo (sublingual)
      • Nunca asociar a opiáceos mayores, nunca en IAM (aumentar presión art. pulmonar y Ao)
      • MEPERIDINA (DOLANTINA©)
      • Se metaboliza a normeperidina: metabolito tóxico que va acumulándose al repetir dosis (más si insuficiencia renal)
      • Disforia, agitación y crisis comiciales (excitador SNC).
      • METADONA
      • Larga vida media (15-60 h) sin metabolitos activos
      • Duración de analgesia 6-12 horas. Dosis inicial 3-5 mg/8 h. ↑ 33%/72 h
      • Efecto inhibidor de recaptación de monoaminas en la sustancia gris periacueductal
      • Inhibe los receptores NMDA a nivel presináptico
      • Desventaja: larga vida media , duración efecto menor , acumulación, depresión respiratoria y sedación, sobre todo ancianos. Prejuicios sociales.
      • Posible riesgo de taquicardia ventricular polimorfa a dosis muy elevadas (400 +-283 mg/24h)
    • 16. MANEJO OPIOIDES
      • 1.Estudio de características e intensidad del dolor: escalas y capacidad funcional
      • 2. Morfina vía oral como fármaco y vía de elección
      • 3. Titular la dosis diaria inicia ulizando preparados de morfina de absorción rápida
      • 5-10 mg/6-8h
      • 4. Pautar siempre una medicación de rescate
      • si es posible misma vía y mismo opiáceo siempre en fórmula de absorción rápida
      • 5. Se debe iniciar conjuntamente un tratamiento preventivo del estreñimiento.
      • 6. Corregir la dosis hasta conseguir la analgesia adecuada
      • Si se utiliza morfina los incrementos de dosis no serán 30-50% D previa
      • 7. Tener en cuenta situaciones: edad avanzada, IH, IRC y tolerancia
      • 8. Atención a aparición de efectos secundarios
      • 9. Limitar la aparición de tolerancia:revisiones periódicas y coadyuvantes.
    • 17. Criterio fracaso terapeútico
      • Fallo primario/tolerancia rápida
      • no reduce > 50% EVA tras subir 100% de D en < 5 días para morfina o fentanilo, o 15 días para metadona.
      • Toxicidad:
      • FACTORES DE RIESGO: Edad avanzada. Insuficiencia renal. Dosis elevadas. Dolor neuropático incidental. Tratamientos prolongados.Interacciones medicamentos. Delirium previo. Estrés psíquico. Somatizació. Deshidratación. Abuso de sustancias.
      • *Porta Sales J., Gómez-Batiste Alentorn X., et al: Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. Arán Ediciones. 2004
      Síntomas Incidencia Gastrointestinal Nausea,vómito, estreñimiento 15-40% SNA Xerostomía, retención urinaria,hipotensión postural Sin datos SNC Sedación, deterioro cognitivo, mioclonía alucinación,delirium, hiperalgesia, convulsiones 20-60% Piel Prurito, hipersudoración 2-10%
    • 18. Estrategia ante fracaso terapeútico
      • - Depresión respiratoria: NALOXONA
      • - Rotación opiáceos:
      • Siempre dosis de rescate.
      • Al rotar empezar por dosis menor y volver a titular.
      Morfina mg/día Morfina sc mg/d Morfina iv mg/d Fentanilo tts/72h Oxicodona vo mg/d Hidromorfona vo mg/d Buprenorfina tts Tramadol vo/d Metadona vo mg/8h 10-30 15 10 12 10-15 4 17 3 60 30 20 25 20-40 8 37 100 5 90 45 30 37.5 45 12 52 200-300 7 120 60 40 50 60 16 70 - 180 90 60 75 80-100 24 105 - 240 135 90 112.5 120-135 32 140 - 360 180 120 150 180 40 No dar -
    • 19. TRATAMIENTO ADYUVANTE
      • ANTIDEPRESIVOS
      • Amitriptilina, Fluoxetina, Paroxetina, Venlafaxina, Duloxetina
      • - Dolor neuropático
      • - Dolor acompañado de depresión e insomnio
      • - Contracciones vesicales
      • ANTICONVULSIONANTES/ANTIEPILÉPTICOS
      • Gabapentina, Pregabalina.
      • - Dolor neuropático
      • GLUCOCORTICOIDES
      • Prednisona, Metilprednisolona, Dexametasona
      • - Dolor neuropático.
      • - Linfedema.
      • - Afectación ósea.
      • - Dolor por distensión de órgano ( hepatomegalia)
      • - Compresión medular e hipertensión endocraneal.
      • - Aumento de apetito y antiemético
      • ANTAGONISTAS NMDA
      • Ketamina, Dextrometorfano.
      • BIFOSFONATOS
      • Zolendronato, Pamidronato.
      • - Dolor óseo: metástasis óseas, fracturas patológicas, radiación/cirugía ósea, compresión medular, hiperCa tumoral
    • 20. 4º ESCALÓN ANALGÉSICO
      • Conjunto de técnicas invasivas reservadas para el dolor de difícil control con la analgesia habitual, o cuando existe intolerancia a dosis altas de morfina.
      • - Analgesia espinal ( intratecal o epidural): infusión de fármacos en el SNC. El más empleado morfina. Evita toxicidad sistémica.
      • - Bloqueo nervioso : interrumpir la vía dolorosa que conduce la aferencia nociceptiva (raquídeo, SNP, SNA). Dolor somático y visceral.
        • Puede ser temporal ( anestésico) o prolongado ( neurolisis).
      • - Quimioterapia y hormonoterapia paliativas.
      • - Radioterapia paliativa.
      • - Radioisótopos ( Estroncio 89 y Samario 153)
      • - Vertebroplastia percutánea.
      • - Cirugía paliativa.
    • 21. ESCALA ANALGÉSICA Cuarto escalon: TENS, catéter epidural, estimulador medularintradural, neurolisis química o física, cirugía.
    • 22. MUCHAS GRACIAS

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