Dislipemias

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  • MUY ALTO: EC( historia de IAM, angor estable o inestable, angioplastia o by-pass coronarios o evidencia de isquemia miocárdica clínica) y equivalentes con: a)múltiples FR (st DM), b) FR mal controlados (tabaquismo) c) sdre metabólico d) pacientes con SCA ALTO: EC y equivalentes a) otras formas de enf ateroesclerótica (enf carotídea, enf arterial periférica, aneurisma de aorta abd, estenosis de arterias viscerales b)DM 2 c) 2 o+ FR (tabaquismo, HTA, empleo de medicación antiHTA, HDL <40mg/dl, antecedentes en familiares de 1º grado de EC antes de los 55 años en hombres y de los 65 en mujeres) que confieren un riesgo >20% según escala Framingham MOD-ALTO: 2 o + FR y riesgo calculado según las escala de Framingham de 10-20% MODERADO: 2 o + FR y riesgo calculado según la escala FRAMINGHAM <10% BAJO: 1 o ningún FR
  • ECV o DM 2 supondría >20% de mortalidad coronaria o IAM en 10 años ( alto riesgo) FR mayores sin ECV: si 1 FR , el 90% tienen un R <10% de mortalidad. Se considera bajo riesgo y no se calcula, por tto el RCV si 2 o + FR se hace el cálculo de R sg las tablas
  • Probucol disminuye LDL y HDL AC. GRASOS OMEGA 3: disminuye TG 30-50% a dosis altas THS estrógenos aumenta la aparición de ca., enf, tromboembólica, litiasis biliar
  • *estatinas + RII: + efectivo que dosis altas de estatinas. Se usa dosis media de estatinas *estatinas + fenofibratos: uso seguro *estatinas+ac nicotínico: poca evidencia
  • Dislipemias

    1. 1. DISLIPEMIAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR LORENA RIAL VALVERDE
    2. 2. DISLIPEMIAS <ul><li>DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN. </li></ul><ul><li>¿CUÁNDO DIAGNOSTICAR? </li></ul><ul><li>ESTUDIO DEL PACIENTE DISLIPEMICO Y CLASIFICACIÓN EN 1ª O 2ª. </li></ul><ul><li>CRITERIOS DEFINITORIOS DE DISLIPEMIAS 1ª. </li></ul><ul><li>CÁLCULO DE RIESGO CARDIOVASCULAR. </li></ul><ul><li>ALGORITMOS DE MANEJO. </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO: FÁRMACOS HIPOLIPEMIASNTES. </li></ul><ul><li>ESTUDIOS CLÍNICOS. </li></ul><ul><li>CRITERIOS DE DERIVACIÓN. </li></ul>
    3. 3. DEFINICIÓN <ul><li>ALTERACIÓN DE LOS NIVELES DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEINAS PLASMÁTICAS. </li></ul><ul><li>FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR </li></ul>
    4. 4. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA <ul><li>DISLIPEMIAS PRIMARIAS </li></ul><ul><ul><li>Hipercolesterolemia familiar monogénica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercolesterolemia familliar poligénica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertrigliceridemia familiar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperlipemia familiar combinada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disbetalipoproteinemia familiar. </li></ul></ul><ul><li>DISLIPEMIAS SECUNDARIAS. </li></ul><ul><ul><li>Consumo de alcohol </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes mellitus </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades renales y hepáticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Antihipertensivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticonceptivos orales </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia hormonal sustitutiva con estrógenos/progestágenos </li></ul></ul>
    5. 5. CLASIFICACIÓN SIMPLIFICADA <ul><li>Hipercolesterolemia límite : CT 200-249 mg/dl y TG < 200 mg/dl. </li></ul><ul><li>Hipercolesterolemia definida : CT ≥ 250 mg/dl y TG < 200 mg/dl. </li></ul><ul><li>En caso de estar ante un paciente con enfermedad vascular conocida (prevención secundaria) o diabético, se considerará hipercolesterolemia definida cuando los valores de colesterol total ≥ 200 mg/dl. </li></ul><ul><li>Hipertrigliceridemia : CT < 200 mg/dl y TG ≥ 200 mg/dl. </li></ul><ul><li>En caso de estar ante un paciente con enfermedad vascular conocida (prevención secundaria) o diabético, se considerará hipertrigliceridemia cuando los valores de triglicéridos ≥ 150 mg/dl. </li></ul><ul><li>Hiperlipemia mixta : CT ≥ 200 mg/dl y TG ≥ 200 mg/dl. </li></ul>
    6. 6. ¿CUÁNDO DIAGNOSTICAR? TODOS LOS PACIENTES DM Y ALT METAB GLUCOSA, HTA, OBESIDAD, IRC, PANCREATITIS, HIPERCOLESTEROLEMIA, SOSPECHA DISLIPEMIA 1ª. DETECCION DE HIPER-TG TODOS LOS PACIENTES <ul><li>DM Y ALT METAB GLUCOSA, HTA, TABAQUISMO, OBESIDAD, SOSPECHA DISLIPEMIA 1ª, ANTECEDENTES FAMILIARES. </li></ul><ul><li>En población general: antes de 35 años en ♂ y 45 años en ♀ .Cada 5 años hasta los 75 años. </li></ul>DETECCION DE HIPER-COL PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION PRIMARIA
    7. 7. ESTUDIO DEL PACIENTE CON DISLIPEMIA <ul><li>ANAMNESIS : </li></ul><ul><li>AF, AP, FRCV, OH, FÁRMACOS, DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA. </li></ul><ul><li>EXPLORACIÓN FÍSICA : </li></ul><ul><li>PESO, TALLA, IMC, TA, AUSCULTACIÓN CARDÍACA, SOPLOS, PULSOS PERIFÉRICOS, PERÍMETRO ABDOMINAL, BÚSQUEDA DE XANTOMAS, XANTELASMAS, ARCO CORNEAL. </li></ul><ul><li>EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: </li></ul><ul><li>CT, TG, HDLc y LDLc. </li></ul><ul><li>HG, Glucemia basal, Cr, GOT, GPT, FA, GGT, TSH y T4 libre, Ac. Úrico, ECG, sistemático de orina (con microalbuminuria en DM), índice tobillo- brazo. </li></ul>
    8. 9. Criterios diagnósticos de la hipercolesterolemia familiar heterocigota
    9. 10. CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
    10. 12. NO APLICABLES EN … <ul><li>Pacientes en prevención secundaria (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o vascular cerebral). </li></ul><ul><li>Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria. </li></ul><ul><li>Pacientes en prevención primaria que padezcan una hiperlipidemia familiar con elevado riesgo aterogénico: </li></ul><ul><ul><li>Hipercolesterolemia familiar monogénica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperlipidemia familiar combinada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disbetalipoproteinemia. </li></ul></ul>
    11. 13. Excepciones. <ul><li>Formas graves de HTA, hipercolesterolemia: RCV ALTO. </li></ul><ul><li>AF de enfermedad cardiovascular precoz o tabaquismo grave: factor de correcion 1’5. </li></ul><ul><li>Fumadores > 20cig/dia e hiperTG u obesidad: riesgo superior al calculado. </li></ul><ul><li>Sind. Metabólico: categoria superior al calculado. </li></ul>
    12. 14. Las prioridades en la prevención cardiovascular en la práctica clínica son por este orden: <ul><ul><li>Prevención Secundaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevención Primaria: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo ≥ 5 % en 10 años. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperlipidemias familiares con elevado riesgo aterogénico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Familiares de pacientes con ECV precoz o con RCV muy alto. </li></ul></ul></ul>
    13. 17. TRATAMIENTO EN PREVENCIÓN SECUNDARIA <ul><li>Tratamiento farmacológico: </li></ul><ul><ul><li>Basado en niveles de LDL: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li><100: no farmacológicas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Entre 100 y 129: no farmacológico intensivo 3 meses y valoración </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>>130: tratamiento farmacológico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pravastatina de 40 mg/dia o Simvastatina 20-40mg/dia (A). </li></ul></ul><ul><ul><li>Información sobre cumplimiento terapeútico (C) </li></ul></ul>
    14. 18. TRATAMIENTO EN PREVENCIÓN PRIMARIA. <ul><li>Tratamiento no farmacológico. </li></ul><ul><ul><li>Modificar los estilos de vida (A). </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervención dietética: dieta mediterránea (A). </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción del peso corporal (B). </li></ul></ul><ul><ul><li>Ejercicio físico aeróbico regular (B). </li></ul></ul>
    15. 19. DISLIPEMIAS TRATAMIENTO
    16. 20. CRIBADO <ul><li>>20 años/ 5 años </li></ul><ul><li>FR </li></ul><ul><li>Determinaciones </li></ul><ul><li>*colesterol total </li></ul><ul><li>*LDLc </li></ul><ul><li>*TG en ayunas </li></ul><ul><li>*HDLc </li></ul>CONFIRMAR ANTES DE TRATAR
    17. 21. OBJETIVOS <ul><li>Evitar ACV </li></ul><ul><li>Actuar sobre LDLc </li></ul>
    18. 22. OBJETIVOS TERAPEÚTICOS E INDICACIÓN DE TRATAMIENTO >190 >160 <160 Bajo >160 >130 <130 Moderado >130 >130 <130 (opcional<100) Mod-alto >100 Indpdte <100 Alto (opcional <70) Indpdte Indpdte <70 Muy alto INICIAR TERAPEÚTICA FARMACOLÓGICA INICIAR MODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA OBJETIVO CATEGORÍA DE RIESGO
    19. 23. EVALUACIÓN RCV <ul><li>ECV o DMII : alto R </li></ul><ul><li>FR > sin ECV (HDL> 60 mg/dl:- 1 FR) </li></ul><ul><li>1 FR: bajo R </li></ul><ul><li>> 2 FR: tablas NCEP/ATP III o SCORE </li></ul><ul><li>www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol </li></ul>
    20. 24. MEDIDAS DIETÉTICAS Y MODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA 1ª ACTUACIÓN <ul><li>NO ESTUDIOS QUE DEMUESTREN EFECTIVIDAD EN DISMINUIR INCIDENCIA C.I. PERO SÍ TENDENCIA POSITIVA </li></ul>
    21. 25. <ul><li>Peso ideal </li></ul><ul><li>Ejercicio aeróbico regular </li></ul><ul><li>Alcohol moderado o nulo si TG </li></ul><ul><li>Tabaco </li></ul><ul><li>Dieta grasas <35%(<7%saturadas) </li></ul><ul><li>5-10 g/d fibra soluble </li></ul><ul><li>2-3 g/d fitoesteroles aceite de girasol y soya </li></ul><ul><li>¡Ω3 NO ESTUDIOS SOBRE EFECTOS BENEFICIOSOS DE LDL PERO SÍ PROBADO EN PREVENCIÓN 2º ENF CORONARIA! </li></ul>20%LDL
    22. 26. <ul><li>Seguimiento cada 6-8 meses si conseguimos objetivo en base al cálculo R </li></ul><ul><li>Tratamiento fm si objetivo no alcanzado <3 meses </li></ul><ul><li>Si muy alto-alto R, tto fm INMEDIATO </li></ul>
    23. 27. 1. LDL <ul><li>ESTATINAS </li></ul><ul><li>ESTATINAS + FIBRATOS: LDL + TG </li></ul>
    24. 28. INICIO Cambio estilo vida Cambio estilo vida + fm 6-8sem 6-8sem SI SI ¿LDL objetivo? ¿LDL objetivo? NO NO Revisión 6-8 sem Doblar dosis estatina/añadir 2º fm(quelantes ác. Biliares, ác. nicotínico, ezetimibe ¿LDL objetivo? ¿LDL objetivo? SI SI Revisión 4-6 sem NO NO intensificar terapia/remitir especialista Control anual
    25. 29. 2. TG HIPERTRIGLICERIDEMIA Control glucemia, abstención alcohólica, Incremento actividad física y pérdida de peso 150-199 mg/dl 200-500mg/dl >500mg/dl Control cada 2-4 años FIBRATO, ác. Nicotí- nico, a.grasos Ω3 Control cada 1-3m Riesgo bajo-mod Riesgo alto Control cada 3-6m hasta objetivo. Intensificar medidas dietéticas Control cada2-4a si obj estatina, fibrato o a. nicotínico Control cada 6 m si objetivo
    26. 30. <ul><li>Objetivo LDL salvo si TG > 500mg/dl (fibrato) : prevención pancreatitis aguda </li></ul><ul><li>Objetivo: CHO no HDL no > 30mg/dl del </li></ul><ul><li>objetivo LDL </li></ul><ul><li>TG < 200 mg/dl </li></ul>
    27. 31. 3. HDL <ul><li>¡FR INDEPENDIENTE! </li></ul><ul><li>Si LDL o CHO no HDL normales: tto </li></ul><ul><li>LDL o CHO no HDL alt+ ECV: Ac. Nicotínico, fibratos </li></ul>
    28. 32. 4.ESTATINAS (1ªELECCIÓN) <ul><li>LDL </li></ul><ul><li>incidencia y mortalidad EC e IAM, ictus, enf. Art. Periférica </li></ul><ul><li>Efectividad probada en prevención 1ª-2ª </li></ul><ul><li>Mejor noche </li></ul><ul><li>Dosis-dpd </li></ul>
    29. 33. <ul><li>E2º: </li></ul><ul><li>hipertramsaminasemia (dosis-dpd)-: </li></ul><ul><li>retirar si >x3 </li></ul><ul><li>miopatía: > ancianos, polimedicados,IR </li></ul><ul><li>(¡CPK!) </li></ul><ul><li>No indicación clara para cada una: </li></ul><ul><li>atorvastatina muy alto R, postSCA </li></ul><ul><li>atorvast y rosuvastatina TG </li></ul><ul><li>rosuv.y simvast. HDL> atorv. </li></ul><ul><li>atorv. Y fluvastatina IR </li></ul>
    30. 34. 5.RESINAS DE INTERCAMBIO CATIÓNICO COLESTIRAMINA, COLESTIPOL <ul><li>CHO hepático </li></ul><ul><li>HDL (3-5%) </li></ul><ul><li>LDL receptor </li></ul><ul><li>LDL (20-30%) </li></ul><ul><li>TG </li></ul><ul><li>Antes de comidas </li></ul>
    31. 35. <ul><li>No se absorben </li></ul><ul><li>Mala tolerancia digestiva y estreñimiento </li></ul><ul><li>CI: disbetalipoproteinemia </li></ul><ul><li>TG >400mg/dl </li></ul><ul><li>+/- estatinas </li></ul><ul><li>Niños o en quienes requieren peq. LDL </li></ul>
    32. 36. 6.FIBRATOS BAZAFIBRATO, FENOFIBRATO, GEMFIBROCILO <ul><li>TG 20-35% </li></ul><ul><li>LDL 5-20% </li></ul><ul><li>HDL 10-35% </li></ul><ul><li>E2º: litiasis biliar </li></ul><ul><li>rabdomiolisis (+ estatinas, sobre todo </li></ul><ul><li>gemfibrocilo. Así mejor asociar a fenofibrato) </li></ul>
    33. 37. <ul><li>INDIC: disbetalipoproteinemia </li></ul><ul><li>TG >500 mg/dl </li></ul><ul><li>hiperlipemia mixta +estatina </li></ul><ul><li>C.I.:hepatopatía </li></ul><ul><li>IR grave </li></ul><ul><li>litiasis biliar </li></ul><ul><li>+IMAO </li></ul><ul><li>Tras comidas </li></ul>
    34. 38. 7.AC. NICOTÍNICO O NIACINA <ul><li>LDL 5-25% </li></ul><ul><li>TG 20-30% </li></ul><ul><li>HDL </li></ul><ul><li>E.2º: </li></ul><ul><li>descontrol glucemia en DM </li></ul><ul><li>hepatotoxicidad </li></ul><ul><li>intolerancia g-i </li></ul><ul><li>enrojecimiento facial </li></ul><ul><li>miositis (+estatinas) </li></ul><ul><li>C.I.:DM I, hepatopatía, gota </li></ul>
    35. 39. 8.EZETIMIBE <ul><li>CHO 16-18% </li></ul><ul><li>+ estatinas : hipercolesterolemia graves en pacientes de muy alto R si no conseguimos objetivo LDL </li></ul><ul><li>Si intolerancia estatinas: MONOTERAPIA (no si IH mod-grave) </li></ul>
    36. 40. 8.OTROS <ul><li>PROBUCOL : NO </li></ul><ul><li>AC. GRASOS Ω3: prevención 2ª </li></ul><ul><li>TG 30-50% </li></ul><ul><li>THS ESTRÓGENOS: C.I. en prevención </li></ul><ul><li>1ª-2ª </li></ul>
    37. 41. 9.ASOCIACIONES <ul><li>Estatinas+RII </li></ul><ul><li>Estatinas+fibratos (fenofibrato) </li></ul><ul><li>estatinas + ac. Nicotínico: poca evidencia </li></ul><ul><li>Estatinas + ezetimibe : </li></ul><ul><li>hipercolesterolemias graves </li></ul>
    38. 42. 10.MBE <ul><li>“ CONLUSIONS: the sort-term RCT clinical evidence demonstrated that ezetimibe was effective in reducing LDLc when administered as monotherapy or in combination with a statin. However when used as monotherapy, ezetimibe is less effective than statins in lowering LDLc. Given the limitations in the effectiveness data, there is great uncertainted in the economic results. These suggest that ezetimibe could be a cost-effective treatment for individuals with hight baseline LDLc values, for patients with diabetes and for individuals with heterozygous familial hipercholesterolaemia. Long-term clinical outcome studies are needed to allow more precise cost-effectiveness estimates to be calculated.” </li></ul>
    39. 43. <ul><li>REVISION DE LOS RESULTADOS DE ENSAYOS CLÍNICOS Y METANÁLISIS: </li></ul><ul><li>Un descenso de LDL>20% con estatinas es el q consigue una disminución substancial de morbi-mortalidad cardiovascular </li></ul><ul><li>Dosis mínima de estatinas que han demostrado beneficio en ECV: atorvastatina 10mg/d, simvastatina 20-40mg/d, lovastatina 20-40mg/d, pravastatina 40mg/d </li></ul><ul><li>Dosis +altas que produzcan descensos +acusados de LDL: mayores beneficios </li></ul>
    40. 44. <ul><li>Estatinas en prevención 2ª: </li></ul><ul><li>* IAM, ictus, mortalidad c-v, mortalidad total </li></ul><ul><li>*la prevención de ictus se realiza a expensas </li></ul><ul><li>de enf. Tromboembólica y del ictus no fatal </li></ul><ul><li>Estatinas en prevención 1ª: </li></ul><ul><li>* IAM, mortalidad coronaria </li></ul>
    41. 45. Ensayos clínicos sobre eficacia del tratamiento hipolipemiante en prevención secundaria
    42. 46. Ensayos clínicos sobre eficacia del tratamiento hipolipemiante en prevención primaria
    43. 47. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Manual de diagnóstico y terapeútica médica. HU 12 Octubre </li></ul><ul><li>Ezetimibe for the treatment of hipercholesterolaemia: a sistematic review and economic evaluation. Mayo 2008. school of health and related reserch(ScHARR). university of sheffield </li></ul><ul><li>www.shireslade.es </li></ul><ul><li>http://www.nice.org.uk/TA094 </li></ul><ul><li>Información terapeútica del sistema nacional de salud Vol.28 </li></ul><ul><li>Dislipemias, Guias clínicas de fisterra. </li></ul><ul><li>Proceso de riesgo vascular de sas. </li></ul><ul><li>Guia de actuación en AP, SEMFYC. </li></ul>

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