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    4 guia asma 4 guia asma Document Transcript

    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoREVISION Guía de buenas prácticas clínicas asma bronquial en el niñoParra Cruz JM.1, Fagés Ramírez M.2, González Oro M.3, Peña Hidalgo B.4, Rodríguez González B.5, Mallo Cordón R.6 Hospital Pediátrico Universitario. Octavio de la Concepción de la Pedraja. Servicio de Respiratorio. Holguín1 Servicio de Respiratorio. Hospital Pediátrico Universitario de Holguín. Especialista de 1erGrado en Pediatría. Diplomado en Pediatría Intensiva. Profesora Asistente.2 Jefa del Servicio de Alergia. Hospital Pediátrico Universitario de Holguín. Especialista de 1erGrado en Pediatría y 2do Grado en Alergia. Máster en Medicina Natural y Tradicional.Profesora Asistente.3 Jefa del Servicio de Respiratorio. Hospital Pediátrico Universitario de Holguín .Especialista de1er Grado en Pediatría. Profesora Instructora.4 Servicio de Respiratorio. Hospital Pediátrico Universitario de Holguín. Especialista de 1ergrado en Pediatría. Diplomado en Pediatría Intensiva. Profesor Asistente.5 Servicio de Respiratorio. Hospital Pediátrico Universitario de Holguín. Especialista de 1erGrado en Pediatría. Profesora Instructora.6 Servicio de Respiratorio. Hospital Pediátrico Universitario de Holguín. Especialista de 1erGrado en Pediatría. Profesor Asistente.ResumenEl Asma Bronquial es la enfermedad Octavio de la Concepción de la Pedraja decrónica no transmisible de mayor la Provincia Holguín.prevalencia en la infancia mundialmente yen Cuba por lo que se considera unproblema de salud. Su prevalencia ha 1. Condición problémicaaumentado en las últimas décadas siendomal diagnosticada y tratada. Existe Existe desinformación del personal médico,desinformación del personal médico, paramédico, enfermos, familiares yparamédico, enfermos y familiares sobre su población en general sobre la prevención,prevención, correcto diagnóstico, correcto diagnóstico, pronóstico ypronóstico y tratamiento. Por lo que desde tratamiento de la enfermedad.el año 2006 el servicio de respiratorio yalergia del Hospital Pediátrico Universitariode Holguín realiza talleres y cursos de 2. Aspectos claves a tener en cuentacapacitación, con el fin de actualizar losconocimientos y unificar criterios en el 2.1 Conceptomanejo integral del niño asmático en todoslos niveles de atención y de esta forma El Asma es un trastorno inflamatoriomejorar la calidad de vida de los mismos, crónico de las vías aéreas de etiologíapara lo que se elaboró esta Guía de multifactorial. Se manifiesta por crisis deBuenas Prácticas Clínicas. disnea de diversa intensidad, que se caracterizan por ser reversibles yPalabras Claves: Asma Bronquial, recidivantes.Enfermedad Crónica no transmisible,Broncoespasmo. Estas vías afectadas son hiper-reactivas y cuando se exponen a diversos estímulos oAspectos Éticos: Para la redacción de la factores desencadenantes, se obstruyen yGuía de Buenas Prácticas fueron tomados en consecuencia producen un descensoen consideración los lineamientos de la del flujo aéreo, bronco-constricción,declaración de Helsinki y los materiales tapones de moco y aumento de laelaborados fueron sometidos a la revisión inflamación.crítica de los comités de ética de lainvestigación del Hospital PediátricoRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 13
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río2.2 Prevalencia 2.3.2 Factores Desencadenantes o ExógenosEs la afección pulmonar crónica másfrecuente en la infancia mundialmente y en 1. Específicos o Inmunológicos oCuba, por lo que se considera un problema alérgicos (Alergenos).de salud. 2. Inespecíficos o no InmunológicosEsta patología da lugar a incapacidad en (Ambientales).grado variable, es motivo de ausenciasescolares de los niños y laborales de suspadres, causa afectación de la dinámica 1. Específicos o Inmunológicosfamiliar, produce grandes gastos directos e (alergenos)indirectos y potencialmente puede provocar Para que tenga lugar una sensibilización esla muerte. necesario que haya un contacto frecuente con el mismo alergeno, ya sean inhalables o ingeribles.2.3 EtiopatogeniaSu etiología es multifactorial en ellaintervienen factores predisponentes y Alérgenos Inhalablesfactores desencadenantes: Son sustancias pulverulentas que están en• Factores predisponentes endógenos suspensión en el aire y penetran en el árbolque determinan la personalidad alérgica o respiratorio con los movimientos de laasmática. inspiración.• Factores desencadenantes exógenos • Ácaros Dermatophagoides: Parásitoque pueden ser específicos o habitual de las viviendas que abundaninmunológicos (alérgenos) e inespecíficos o en dormitorios, colchones, ropa deno inmunológicos (irritantes o ambientales). cama, cortinas, alfombras, muebles tapizados y libros. • Epitelios (pelo, plumas, lana, caspas y2.3.1 Factores Predisponentes o saliva) de animales domésticos gatos,Endógenos perros, aves, conejos, ratas, ratones y1. Edad: Comienza en la mayoría de los cucarachas.casos (85%) entre el segundo y cuarto año,entre el primero y segundo año loslactantes padecen crisis de disnea o • Polvo de casa compuesto por ácaros,respiración silbante que no corresponde a hongos, residuos textiles, pólenes,crisis de Asma. restos de insectos y productos de animales.2. Sexo: Predomina en el varón durante laniñez, desaparece la diferencia en la • Hongos y Polen.pubertad y se invierte en el adulto.3. Herencia: El 70% de los pacientes, Alérgenos Ingeriblestiene APF de enfermedades alérgicas. Incluye alimentos y medicamentos:4. Atopia. • Alimentos. Leche de vaca (las5. Broncolabilidad e inflamación. proteínas de la leche de vaca son las6. Psiquismo. primeras en sensibilizar al lactante), cereales, jugo de cítricos, mariscos,7. Sistema Endocrino. huevo, chocolate, tomate, etc.8. Sistema Nervioso. • Medicamentos: Rara vez causan Asma,9. Características anatomo-funcionales es más frecuente que el niño asmáticodel aparto respiratorio. se sensibilice secundariamente. ASA, Penicilina, Sulfas, etc.Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 14
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río2. Inespecíficos o no Inmunológicos • APP y APF. (ambientales o irritantes) • Cuadro clínico y exploración física.• Infecciones sobre todo virales en niños menores de cinco años. • Complementarios.• Clima y Estación. En la historia clínica es importante la anamnesis.• Temperaturas extremas sobre todo el frío. APP• Cambios meteorológicos. Debe interrogarse sobre el síndrome de• Contaminación ambiental por zonas nariz tupida, síndrome respiratorio alérgico, industrializadas, viviendas en cólicos abdominales y dermatitis atópica. construcción o en mal estado, irritantes físicos debido al tabaquismo activo o • Antecedentes de síntomas: pasivo y por emanaciones producidas 1. Nasales: Rinitis, prurito nasal, por la combustión de derivados de estornudos. biomasa como el keroseno, petróleo y 2. Oculares: Conjuntivitis, prurito ocular, gasolina. lagrimeo.• Productos químicos (detergentes, 3. Ótico: Otitis, prurito ótico. desinfectantes, aromatizantes, pinturas 4. Laríngeos: Laringitis o Pseudo-crup y otros olores fuertes), fábricas nocturno. caseras, talco, perfume, etc. 5. Traqueales: Tos seca, pertinaz, nocturna.• Sobre esfuerzo físico en el Asma 6. Bronquiales: Catarros o Bronquitis inducida por ejercicios. repetidas.• Emociones fuertes: ansiedad, miedo, 7. Abdominales: Cólicos o Intolerancia depresión. láctea. 8. Dermatológicos: Dermatitis, Eczema,• Nivel Socio económico. Urticaria.En resumen el Asma es un síndromemultifactorial en el que influyen por una APFparte la predisposición condicionada pordiversos factores endógenos y por otra los Antecedentes de alergia en familiares defactores exógenos desencadenan la crisis, primera línea como:de ellos los inespecíficos actúan sobre los 1. Asmareceptores traqueo-bronquiales(colinérgicos) y los específicos o alergenos 2. Urticariadesencadenan la reacción antígeno- 3. Rinitisanticuerpo en el órgano de choqueconstituido por las partes inferiores del 4. Edema angioneuróticosistema bronquial, motivando espasmos de 5. Dermatitisla musculatura bronquial y bronquiolar,edema de la mucosa, hipersecreción de 6. Conjuntivitismoco y demás alteraciones que - La ausencia de estos antecedentes nocaracterizan a la enfermedad . excluirá el posible origen alérgico. - Debe considerarse además para realizar2.4 Diagnóstico el diagnóstico, los siguientes aspectos:El diagnóstico es eminentemente clínico, se • Carácter recidivante de los episodios.debe considerar el diagnóstico positivo,etiológico y diferencial (ver anexo 1). • Respuesta al tratamiento con broncodilatadores y esteroides. • Relación del cuadro con un factor2.4.1 Diagnóstico Clínico desencadenante.El diagnóstico positivo se realiza por:Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 15
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoCuadro Clínico Particularidades diagnósticas en el niño menor de 3 añosEl inicio de un episodio asmático puede serbrusco, aparece regularmente durante la Entre el primero y segundo año losnoche o en horas de la tarde, es habitual lactantes padecen crisis de disnea oque sea precedido (en minutos, horas o respiración silbante que no corresponden adías) por manifestaciones que se conocen crisis de Asma, ya que en su etio-patogeniacomo pródromos, ejemplo rinorrea, intervienen otros factores anatómicos yestornudos, congestión o prurito nasal u fisiológicos, pero la similitud clínica puedeocular, enrojecimiento conjuntival o inducir a errores diagnósticos o a retrasosecreción ocular serosa, tos seca rebelde en el inicio del tratamiento anti-alérgicomás o menos intensa sin expectoración, correcto, lo que puede influirsensación de peso y opresión en el pecho, negativamente. Las crisis de dificultadluego aparece respiración abdominal. respiratoria están facilitadas por las características fisiológicas, como son laEl niño se encuentra ansioso, pálido y vagotonía del lactante y la estrechez de lassudoroso, en dependencia de la severidad vías respiratorias, así como la mayorde la crisis puede haber aleteo nasal y en facilidad para padecer infeccionescasos intensos, cianosis distal, los mayores respiratorias por la inmadurez inmunitaria.prefieren estar sentados mientras que losmenores toleran bien el decúbito. En lactantes no es muy aceptado el diagnóstico de Asma Bronquial, el cuadroEn general no hay fiebre, pero puede haber clínico no es tan característico a veces sólofebrícula, la presencia de fiebre hace se encuentra respiración ruidosa,sospechar una infección desencadenante o espiración prolongada sin sibilancias y grancomplicación del Asma. cantidad de estertores húmedos que sonEl predominio nocturno está condicionado precedidos de una infección viral.por la hiper-vagotonía propia del niño, la Por lo general en lactantes y pre-escolares,inhibición del reflejo tusígeno por el sueño, existen dos patrones de la enfermedadla retención de secreciones mucosas, la infecciosa viral, sibilantes con remisióndisminución de la capacidad respiratoria espontánea en la niñez o que persisten,con la posición horizontal, por la después de ella, los factores que seintervención de factores psíquicos y porque asocian con la persistencia y continuaciónal acostarse el niño se pone en contacto del Asma son la historia familiar o personalcon alergenos existente en el dormitorio, en de Asma o alergia, exposición a factores deel colchón, almohada o ropas de cama, etc. riesgo como es el tabaquismo y otros.El cuadro clínico varía en dependencia dela severidad de la crisis, pudiendo ser Leve, Categorías de las SibilanciasModerado y Severo o Grave (ver anexo 2). • Sibilancias transitorias que inicianEl Status Asmático es la forma más grave antes de los tres años y después sede la crisis de Asma, el diagnóstico se hace resuelven. El factor de riesgo inicial espor la prolongación de la crisis más de 24 una disminución del tamaño pulmonar,horas, la no respuesta al tratamiento la función pulmonar es normal a losdespués de 6 horas y el fallo respiratorio seis años de edad, no se asocia concon Acidosis, Hipercapnia superior a 65 riesgo mayor de sufrir Asma.mmHg e Hipoxemia inferior a 70 mmHg,además del agravamiento de todos los • Sibilancias persistentes inician a lossignos respiratorios, se produce depresión tres años o antes y después persisten.del sensorio pudiendo llegar al Coma, Los factores de riesgo iniciales incluyenaparecen manifestaciones del ACV exposición pasiva al humo de tabaco,(taquicardia sinusal, pulso paradójico, ritmo antecedentes de Asma materna yde galope, hepatomegalia), son frecuentes aumento de los niveles de IgE en ellas Atelectasia y las Infecciones primer año de vida, reducciónsobreañadidas, si el tratamiento no es irreversible de la función pulmonar a losadecuado el desenlace puede ser fatal. seis años de edad y mayor riesgo de padecer Asma.Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 16
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río• Sibilancias de aparición tardía estas En niños menores de 5 años, se debe tener inician entre los tres a seis años de especial atención, pues es el grupo en que edad. más difícil es el diagnóstico de laSe postula el uso del Algoritmo Predictivo enfermedad, lo que constituye unade Asma (Asthma Predictive Index), que es experiencia en todo el mundo parauna herramienta simple, validada en cualquier médico.estudios longitudinales y que nos permiteidentificar tempranamente ese fenotipo delactantes sibilantes, cuya función pulmonar Examen Físicopresenta su principal deterioro irreversible Este varía en dependencia de la severidaden los primeros años de vida, con riesgo de de la crisis (ver anexo 2).desarrollar Asma. El examen físico puede ser normal en losEl algoritmo se utiliza para identificar a los períodos de intercrisis y muy rico enlactantes con cuadros de sibilancias o signología durante los episodios, conbronquitis obstructivas recurrentes, que van signos de disnea, limitación del flujoa ser futuros asmáticos atópicos según sibilancias e hiperinsuflación. Se debecriterios clínicos y de laboratorio simples. prestar especial atención a los indicadoresEn aquellos lactantes con más de tres de atopia, rinitis y sinusitis, ejemplo:episodios de sibilancias o crisis de cornetes edematosos, pálidos, violáceos,bronquitis obstructivas al año durante los dermatitis en las mejillas, eczemaprimeros tres años de vida que además retroauricular, lengua geográfica, se debecumplan con un criterio mayor y dos buscar activamente la presencia de signoscriterios menores o dos criterios mayores, extra pulmonares que sugieran else les llama "API positivos". diagnóstico de una condición distinta a la de Asma Bronquial, como la desnutrición y el hipocratismo.Criterios mayores: 1. Inspección: Palidez o cianosis distal,• Antecedente Patológico Personal de agitación, angustia, sudoración, tos seca, Dermatitis atópica cambios de postura para facilitar la• Antecedentes Patológicos Familiares respiración, aleteo nasal, disnea de Asma en los padres espiratoria, taquipnea inspiratoria en niños menores y bradipnea espiratoria en los mayores. Tiraje bajo al inicio y luegoCriterios menores: intercostal y generalizado.• Diagnóstico médico de Rinitis alérgica 2. Palpación: Hay disminución de la expansibilidad torácica (en niños mayores• Eosinofilia mayor de 4%. de cinco años) y vibraciones vocales disminuidas.• Sibilancias precoz sin catarro. 3. Percusión: Hipersonoridad generalizada, a veces con disminución deNiño con Sibilancias precoz y con un factor la matidez cardiaca.de riesgo mayor y dos menores tiene alta 4. Auscultación: Se escucha murmulloprobabilidad de padecer Asma persistente vesicular disminuido o abolido según laatópica. severidad del cuadro clínico, espiración prolongada, estertores roncos y sibilantes; a veces puede haber estertores húmedos yLas recurrencias de los episodios para taquicardia. plantear el diagnóstico, son:• Hasta los 23 meses: Más de tres episodios de sibilancias sin catarro. 2.4.2 Diagnóstico Etiológico• De dos a cinco años: tres episodios de Se basa en la historia clínica y la disnea o dos con buena respuesta al exploración alérgica. tratamiento con broncodilatadores y Los exámenes complementarios esteroides. contribuyen al diagnóstico esclareciendoRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 17
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Ríoaspectos de la fisiopatología, etio- El diagnóstico de la severidad se confirmapatogenia y permiten una mejor elección por la evaluación de la función pulmonar,del tratamiento. Las pruebas de mayor mediante Pruebas Funcionalescomplejidad se reservan para pacientes de Respiratorias.evolución tórpida y diagnóstico incierto. 1. Flujometría para medición del FlujoEl diagnóstico etiológico o de las causas se Espiratorio Máximo (FEM) (medianteestablece además de con el cuadro clínico aparato medidor para autocontrol).y exploración física, mediante exámenes 2. Espirometría (mediante espirómetro).complementarios. 3. Pruebas de provocación bronquial inespecífica.1. Imagenología: Radiografía de tórax simple AP y lateral. Es importante 4. Pruebas de esfuerzo. verificar su normalidad no sólo en las La Espirometría y el FEM deben crisis sino en los períodos de intercrisis, realizarse a partir de los seis años de se pueden indicar además Rx de edad como parte del diagnóstico, Senos Peri-nasales, de Esófago, seguimiento y pronóstico. Las pruebas Estómago y Duodeno, Esófagograma, de provocación y de esfuerzo serán Ecografía y TAC de tórax. realizadas a criterio del servicio más2. Hematológicos: Hemograma y especializado. Eritrosedimentación, Gasometría, IgE Provocación con dosis progresivas de total y específica, Conteo absoluto de una sustancia broncoconstrictora por eosinófilos en sangre. vía inhalada (metacolina, histamina,3. Heces Fecales. adenosina o suero salino hipertónico).4. Electrolitos en sudor. Prueba de esfuerzo: positiva con caída > ó = del 15 % del FEV 1 luego de la5. Estudios de alergias: Prick Test para reacción del ejercicio. alergia a ácaros y hongos. Esquema de investigación según nivel de6. Estudios microbiológicos: Exudado atención (ver anexo 3). Nasal y Faríngeo.7. Conteo absoluto de eosinófilos en secreciones nasales, en la 2.4.3 Diagnóstico Diferencial expectoración y en contenido gástrico Hay que tener en cuenta que “todo lo que en ayuna. El aumento de estos silba no es Asma y que a veces el Asma no parámetros es útil, pero poco sensible y silba”. Se debe considerar la edad del específico. paciente si es menor o mayor de 1 año y si8. Estudios inmunológicos. el cuadro clínico es agudo o recidivante.9. Electrocardiograma. Entre los diagnósticos diferenciales de las sibilancias en el lactante se consideran.10. Laringoscopia. Broncoscopia. Fluoroscopia. - Infección: por Virus Sincitial Respiratorio, Parainfluenza, Adenovirus, Influenza,11. Manthoux. Rinovirus y Otros: Clamydia trachomatis,12. Alfa 1 antitripsina. Tuberculosis, Histoplasmosis.13. Estudio de disquinesia ciliar, test de sacarina. - Asma (tres fenotipos en niños menores de cinco años).14. Marcadores de la inflamación: • Sibilancias transitorias (inicia antes de• IgE total y específica en suero. los tres años y después se resuelve). El• Proteína catiónica del eosinófilo (ECP) en factor de riesgo inicial es una disminuciónsuero. del tamaño pulmonar, la función pulmonar es normal a los seis años de edad, no se• Niveles de óxido nítrico en aire exhalado. asocia con riesgo mayor de sufrir Asma. • Sibilancias persistentes (inicia a los tres años o antes y después persiste). LosRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 18
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Ríofactores de riesgo iniciales incluyen • Traqueobronquitis (sobre todo enexposición pasiva al humo de tabaco, lactantes).antecedentes de Asma materna y aumento • Tosferina y paratosferina (lactantesde los niveles de IgE en el primer año de pequeños).vida, reducción irreversible de la función • Tuberculosis miliar en forma inicialpulmonar a los seis años de edad y mayor (niños mayores de 1 año).riesgo de padecer de Asma. • Aspiración de cuerpo extraño (niños• Sibilancias de aparición tardía (inicia mayores de 1 año).entre los tres a seis años de edad).- Alteraciones anatómicas. En los Episodios recidivantes debemos• Alteraciones de las vías respiratorias descartar.centrales: Malacia de la laringe, la traquea Vía aérea superior:y los bronquios. Fístula traqueo esofágica(sobre todo fístula en H). Hendidura • Anomalías congénitas de la regiónlaríngea (puede causar aspiración). laríngea: laringomalacia, parálisis de cuerdas vocales, angiomatosis• Alteraciones extrínsecas de la vía laríngea, membrana laríngea.respiratoria que causa compresión de lamisma: Anillo vascular. Linfo-adenopatíasmediastínica por inflamación o tumor. Masa Obstrucción de las grandes vías aéreas:o Tumor del mediastino • Anomalías congénitas de la tráquea y• Alteraciones intrínsecas de la vía bronquios principales: traqueomalacia,respiratoria: Hemangioma de la vía broncomalacia, estenosis traqueal orespiratoria. Malformaciones bronquial.adenomatoidea quística. Quiste bronquial opulmonar. Enfisema lobar congénito. • Anillos vasculares.Bronquio-traqueal aberrante. Secuestro • Cuerpo extraño en tráquea opulmonar. Cardiopatía congénita con bronquios.comunicación de izquierda a derecha(edema pulmonar). • Adenopatías o tumores endobronquiales.- Hereditarias: Fibrosis Quística.Inmunodeficiencias (Deficiencia de IgA,Deficiencia de linfocitos B, Discinesia ciliar Obstrucción de las pequeñas vías aéreasprimaria, SIDA neonatal, Bronquiectasias).Displasia Broncopulmonar. • Bronquiolitis obliterante o viral.- Síndromes por aspiración (Enfermedad • Fibrosis Quística.por RGE, Disfunción faríngea). • Displasia Broncopulmonar.- Neumopatía Intersticial incluida laBronquiolitis obliterante. • Discinesia Ciliar Primaria.- Cuerpo Extraño. Otras:Según la recurrencia • Reflujo gastro-esofágico y síndromes aspirativos.En el Episodio agudo se debe descartar,otras causas que producen un Síndrome de • Cardiopatías congénitas con flujoObstrucción Bronquial Difusa: pulmonar aumentado.• Bronquiolitis (sobre todo en lactantes y • Anomalías congénitas de la aorta o sus menores de 2 años). vasos.• Insuficiencia Cardiaca Aguda • Tumores del mediastino. (Miocarditis, Fibro-elastosis • Deficiencias Inmunológicas: endocárdica y otras). Hipogammaglobulinemia,• Bronconeumonías (en lactantes).Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 19
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río Agammaglobulinemia, c) Retraso escolar. Disgammaglobulinemia. d) Alteraciones emocionales: trastorno de• Glucogenosis. la personalidad, dependencia, neurosis o psicosis, mala adaptación social,• Hemosiderosis pulmonar. mala auto-imagen• Hipertensión Pulmonar Primaria. e) Deformidades torácicas.• Colagenopatías. f) Enfisema pulmonar, que puede• Síndrome Heiner: Se caracteriza por conducir al cor-pulmonar crónico afección respiratoria crónica, anemia g) Producción o exacerbación del RGE. ferripriva, sangrado gastrointestinal crónico.• Anomalías de esófago. Calasia y 2.6 Evolución acalasia, fístula traqueo-esofágica y Generalmente el Asma tiene una evolución anomalías de la mecánica deglutoria. más benigna en el niño que en el adulto. Alrededor del 50% del Asma infantil bien tratada deja de dar síntomas en un período2.5 Complicaciones variable de años, pudiendo reaparecer en Inmediatas y Mediatas. un grupo de ellos. Tardías o a largo plazo. Los Factores de Riesgo para que se mantenga el Asma son: Comienzo de la afección antes de los dos años de edad, Madre asmática, Atopia y pruebas alérgicas2.5.1 Inmediatas y Mediatas positivas, Alteración de la función pulmonara) Estatus asmático. persistente.b) Infecciones bronco pulmonares Severidad de la enfermedad: se evaluará bacterianas: Bronconeumonías y según la clasificación internacional vigente Neumonías (ver anexo 4) basada en la sintomatología clínica y las pruebas funcionalesc) Atelectasia lobar, segmentaria, masiva respiratorias, es práctica para la decisión o microatelectasia. inicial en el manejo del paciente, pero parad) Edema pulmonar no cardiogénico. su seguimiento posterior, el objetivo principal es el control de la enfermedad (vere) Aire extra-alveolar: neumomediastino, anexo 5). neumotórax y/o enfisema o aire subcutáneo. Se distinguen dos tipos de ASMAf) Insuficiencia Cardiaca Aguda. 1. Intermitente o Episódica. Evolucionag) Insuficiencia Respiratoria Aguda y con crisis de disnea con intervalos alteración de la ventilación perfusión asintomático. con hipoxia con o sin hipercapnia. 2. Persistente o Crónica. Síntomas más oh) Deshidratación hipertónica menos permanentes y sostenidos coni) Reacción adversa a los medicamentos exacerbación periódica. ejemplo: agitación, temblor, taquicardia, De acuerdo a la severidad del proceso en vómitos, nauseas, gastritis cada paciente, se clasifica en: hemorrágica, insomnio, poliuria, anorexia. Leve: no interfiere con las actividades cotidianas y es de sencillo controlj) Muerte. farmacológico. Moderada: interfiere con las actividades2.5.2 Tardías o a largo plazo. normales y a veces requiere terapia más agresiva para su control.a) Bronquiectasias Grave (Severa): interfiere seriamente conb) Retardo pondo-estatural. las actividades cotidianas, implica unRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 20
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Ríocontrol exhaustivo y poli-terapia o 4. Tratamiento de la crisis o exacerbaciónevoluciona con episodios que ponen en aguda.peligro la vida (Asma Letal). 2.9.1 Tratamiento Preventivo.Niveles de Control del Asma: son útiles Está dirigido a la vida intrauterina ypara el seguimiento posterior, donde el extrauterina de aquellos niños conobjetivo principal es el control de la familiares alérgicos que se considera elenfermedad. factor de riesgo más importante en elControlado: No tiene síntomas diurnos (o Asma.estos ocurren dos o menos veces por Prenatal: se indica en la embarazadasemana), no limitación de actividades asmática o atópica, que debe evitar elfísicas, no síntomas nocturnos que tabaquismo, la ingestión de alimentos quedespierten al paciente, no necesidad de han sido planteados como que puedanmedicamentos de rescate (o los necesitan, sensibilizar al feto, Ej. huevo, chocolate,dos o menos veces por semana), la función mariscos, evitar el contacto con alergenospulmonar es normal y no hay o irritantes capaces de aumentar o producirexacerbaciones. respuesta atópica durante el embarazo yParcialmente controlado: Síntomas diurnos preparar a la madre para que alimente a sumás de dos veces por semana, alguna bebé hasta los seis meses de edad,limitación de actividades físicas, algunos exclusivamente con lactancia materna.síntomas nocturnos que despierten al Postnatal: se indica a los niños que sepaciente, más de dos veces por semana consideran predispuestos por herencia denecesitan medicamentos de rescate la Asma o de atopia en familiares de primerafunción pulmonar es menor del 80% del línea y se debe incentivar la lactanciavalor predictivo o mejor valor personal y materna exclusiva, no adición de ningúnhay una o más exacerbaciones al año. alimento durante los primeros seis mesesNo controlado: Tres o más características de vida y prolongar la introducción dedel Asma parcialmente controlada alimentos como la clara del huevo, cítricos,presentes en cualquier semana y cereales, mariscos, chocolate y otrosexacerbaciones una vez por semana alimentos o medicamentos que puedan sensibilizar al niño, evitar la exposición a aeroalergenos, en particular los ácaros del2.7 Pronóstico polvo de la casa y de las cucarachas.El Pronóstico de curación es difícil. Siendobueno en el que se manifiesta en edad 2.9.2 Tratamiento de Intercrisis o a largotemprana y en los episodios intermitentes. plazo.Y malo en los episodios persistentes ocontinuos, estatus asmático, Debe ser individualizado según la edad, lacomplicaciones o cortico-dependencia. severidad y reacciones a los medicamentos, medio sociocultural y facilidades.2.8 MortalidadEs baja y se debe a la aparición decomplicaciones no controladas. Pilares • Educación al paciente, familiares, maestros, profesores de educación2.9 Tratamiento física y promotores de salud.Se basa en: • Control ambiental estricto (evitar1. Tratamiento Preventivo. factores causales y exacerbantes).2. Tratamiento de Intercrisis o a largo • Medicamentos continuos oplazo. intermitentes.3. Tratamiento Abortivo de la crisis.Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 21
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río• Inmunoterapia que es el tratamiento Es fundamental la identificación de los específico y evita el factor desencadenantes medioambientales que desencadenante. inducen la inflamación bronquial. al evitarlos se logra una reducción de los• Apoyo psicológico y emocional. síntomas secundaria a la disminución de la• Apropiado entrenamiento físico. inflamación bronquial. se informará y educará al niño y a su familia para que sean capaces de identificar "sus"Educación desencadenantes medioambientales (específicos), sean estos alergenos,Se considera el pilar fundamental en el irritantes físicos o químicos.tratamiento de la enfermedad, para lograrel control, es necesaria la educación del La exposición pasiva al humo de cigarrillo,niño y adolescente asmático y de todos los debida a la presencia de uno o másque le rodean con el objetivo de que fumadores en el hogar, es altamenteparticipen de forma activa en el tratamiento, frecuente. En niños con asma eseste comprende. indiscutible el impacto negativo del humo de cigarrillo, que incrementa la gravedad de• Conocimientos generales sobre el la enfermedad y la frecuencia de las crisis. Asma. La prohibición de fumar en todo el ámbito• Eliminar o evitar en lo posible los de la casa debe ser absoluta. de ninguna factores desencadenantes. manera sirven las estrategias como la ventilación o la filtración de aire, que sólo• Conocer los medicamentos que se logran ocultar el olor en el ambiente sin utilizan para la prevención y para las atenuar las características irritantes, dado exacerbaciones (dosis, horarios, que el humo de tabaco ambiental es una formas de administrar y reacciones que mezcla de partículas sólidas. pueden producir) Los aeroalergenos: en niños con asma los• Conocer el manejo de los equipos que alérgenos ambientales son una importante ha de utilizar el paciente. causa de inflamación de la vía aérea. el control del medio ambiente tiene como• Reconocer la intensidad del episodio objetivo reducir la exposición a los agudo, cómo iniciar su tratamiento y alérgenos intra domiciliarios. Los ácaros del cuándo se debe buscar ayuda médica. polvo doméstico, con su detritus constituyen el alérgeno más importante. noMedidas de control ambiental deben ser ignorados los alérgenos originados en las cucarachas que son cadaestán dirigidas al control de los factores de vez más prevalentes en el medio urbano.riesgo causales y desencadenantes del Los niños alérgicos también tienden aasma, a evitar o disminuir la exposición a sensibilizarse frente a la caspa, saliva,los factores causales, ácaros, pólenes, orina y pelo de los animales de sangrehongos, epitelios, pelos, plumas, saliva, caliente, como perros, gatos, pequeñosorina, animales domésticos, medicamentos roedores y pájaros. El polen es causa dey alimentos entre otros, el control incluye alergia estacional y sensibilizan con másademás factores desencadenantes o frecuencia a los adolescentes. Las medidasexacerbantes como humo de cigarro , de control ambiental deben sercombustible usado en el hogar y otros implementadas en todos los hogares dondecontaminantes del aire interior y exterior, viven niños con asma y serán más estrictasinfecciones respiratorias agudas, cambios cuanto mayor sea la gravedad del cuadrode temperatura bruscos, factores clínico.climáticos, emocionales, endocrinos,dietéticos y relacionados con el ejercicio. Las indicaciones para disminuir la concentración de alérgenos e irritantes enel control ambiental relacionado con los el hogar, especialmente en la habitaciónalérgenos junto a la inmunoterapia donde el niño duerme o pasa gran parte delespecífica es el único tratamiento etiológico día, son las siguientes: piso de materialdel asma de causa alérgica, ningún fácilmente lavable y sin alfombra. latratamiento se considera completo sino se limpieza se hará tratando de evitar esparcircumple con estas medidas. el polvo, no se aconseja el uso de escobasRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 22
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Ríoy plumeros y se sugiere usar un trapo - Otras opciones: Antihistamínicos antihúmedo o aspiradora. Los estantes, H1:(son efectivos en pacientes con Rinitisrepisas, cuadros y juguetes colgados alérgica sobre todo en los primeros años dedeben mantenerse bien limpios. Se la vida). Cromonas. Antileucotrienos.prefieren los colchones y las almohadas de Teofilinas de acción retardada.goma, espuma o poliéster, sin muchosaños de uso, pueden usarse fundas denylon antialérgicas. se recomienda no Asma Persistente Moderadaemplear frazadas, cortinas y utilizarlas sison fácilmente lavables, evitar la lana o Diariamente: Glucocorticoides inhaladosaquello que sueltan pelusa. Elegir juguetes 400 – 800 microgramos de Budesonida o equivalente.rellenos (peluches) con material sintéticofácilmente lavable; evitar los rellenos con - Otras opciones: Glucocorticoidesalpiste u otra sustancia vegetal en su inhalados menos de 800 microgramosinterior. Es conveniente ventilar y limpiar más Antileucotrienos. Glucocorticoideslas habitaciones antes de la llegada del inhalados menos de 800 microgramosniño. Las paredes deben ser lisas y libres más Teofilina de acción retardada.de moho, se deben baldear periódicamente Glucocorticoides inhalados menos delas paredes, el piso y el techo. las plantas y 800 microgramos más Beta 2 agonistaslos acuarios desarrollan moho y se des- de acción prolongada. Glucocorticoidesaconseja instalarlos en las habitaciones. inhalados más de 800 microgramos.Evitar el empleo de insecticidas, pinturafresca, perfumes, desodorantes Asma Persistente Severa.ambientales, talcos, etc. todo producto de Diariamente: Glucocorticoides inhaladoscombustión como el cigarrillo, carbón o más de 800 microgramos de Budesonida oleña son irritantes importantes de las vías equivalente.aéreas y desencadenantes de crisis. laalergia alimenticia es un desencadenante - Otras opciones: Antileucotrienos.infrecuente del asma. La restricción Teofilina de acción prolongada. B2 dealimenticia no debe ser recomendada salvo acción prolongada. Glucocorticoides orales.ante un diagnóstico de absoluta certeza. Anticuerpos monoclonales contra Ig EAlgunos fármacos (aspirina, aine y β- (Omalizumab).bloqueadores) pueden agravar odesencadenar síntomas. Inmunoterapia (Vacuna)Medicamentos Continuos o Sus efectos se producen a los dos a tresIntermitentes años y mantienen gran eficacia después de terminado el tratamiento. Se indicanEstos medicamentos se utilizan para cuando han fallado los demás tratamientosmantener la enfermedad sin síntomas, preventivos. Disminuye el número dedeben usarse con cámara espaciadora pacientes con Rinitis que desarrollan Asmacomercial o casera, deben tomarse con el tiempo. Previene el desarrollo deregularmente, el fracaso en el tratamiento nuevas sensibilizaciones en pacienteses por incumplimiento de él mismo. Se alérgicos a un sólo alérgeno. Tiempo deutilizan en los pacientes clasificados como utilización dos a cinco años, en ácaros y enPersistentes, no así en los Intermitentes bacterias un año.(ver anexo 6). Se indica en pacientes con Rinitis, con Asma Intermitente. Rinitis y Asma, con Asma dependiente deEducación y Control de factores IgE, pacientes sensibilizados a alergenos ambientales. que es imposible su erradicación, pacientes que requieren farmacoterapia frecuente y Asma Persistente Leve. en los que la farmacoterapia es cada vezDiariamente: Glucocorticoides inhalados. menos eficaz e induce efectos indeseables.Dosis: 100 – 400 microgramos de Hay que tener presentes lasBudesonida o equivalente. Budesonida contraindicaciones, la fundamental en el(puff 200 mcg / dosis). Beclometasona (puff Asma no controlada.50 mcg / dosis).Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 23
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoAnti - IgE (Omalizumab): se indica cuando 2.9.3 Tratamiento abortivo de la crisis.hay escasa respuesta a las medicacionesconvencionales o que requieran altas dosis • Sacar al niño del lugar de comienzo delde corticoides orales para controlar los pródromo hacia un lugar bien ventilado.síntomas asmáticos. La dosis se determina • Administrarle abundantes líquidos.en función de los niveles séricos de IgE delpaciente. La administración es inyectable • Administrarle una dosis decada 15-30 días, según la dosis prescripta. antihistamínico.Los efectos colaterales son escasos. Su • Administrarle una dosis deindicación debe ser realizada por el broncodilatador de acción rápida (oral oespecialista. Su alto costo limita su empleo inhalado).a pacientes muy seleccionados.Recientemente fue aprobado en nuestropaís el Omalizumab, un anticuerpo 2.9.4 Tratamiento de la crisis omonoclonal dirigido contra la porción exacerbación según la Sevidad (verconstante de las cadenas pesadas de la anexo 7).IgE (Fc-epsilon). Este fármaco se une alreceptor de alta afinidad de la IgE Bases del tratamiento.circulante libre, impide la unión a Recibir al paciente como una urgenciamastocitos e inhibe así la cascada médica en cualquier lugar yinflamatoria. Los estudios han demostrado circunstancia.su utilidad en pacientes con AsmaPersistente muy grave. Administrar oxigeno lavado en agua destilada estéril, durante 10 minutos como mínimo en crisis Leve y mantenerApoyo psicológico y emocional en crisis Moderada y Severa. PorDado que esta enfermedad está catalogada careta a 6L / min. y por catéter ocomo una enfermedad psicosomática se tenedor nasal: Menor de un año (0.5 -impone la valoración del psicólogo con el 1L / min.), Uno a tres años (2 - 3 L /objetivo de brindar debida información a min.), Mayor de cuatro años (4 ó más Lfamiliares y pacientes sobre la enfermedad, / min.).contribuir a que la enfermedad no interfiera Paralelamente interrogar alen el normal desarrollo del niño y la familia, acompañante para definir detalles yevitar la sobreprotección, entrenar al examinar al paciente.paciente en técnicas de relajación ehipnosis, remitir al psiquiatra a los que se Clasificar la crisis de Asma en Ligera,haya demostrado un componente Moderada o Grave (Según Anexo 2).emocional que agrave o desencadene sus Las crisis Ligeras y Moderadas queepisodios alérgicos. evolucionen bien podrán tratarse en cualquier nivel de atención.Apropiado entrenamiento físico Las crisis Moderadas que no evolucionen bien y las crisis GravesInsistir en el tratamiento sobre ejercicios deberán ser remitidas a la atenciónrespiratorios. secundaria con las mejores condiciones de traslado.Pautas del tratamiento: Reeducación El tratamiento variará según ladiafragmática. Ejercicios correctores de la intensidad del cuadro (ver anexo 7).deformidad torácica. Drenaje autógeno ypostural. Medicina Física (Infrarrojo,Magnetoterapia, Diatermia y Ultrasonido). Episodios Ligeros recibidos en elDeportes (la natación es el más Cuerpo de Guardia del Hospital o enrecomendado). Medicina Natural y APSTradicional (Acupuntura, Digitopuntura, 1. Oxígeno. Se debe mantener laAuriculopuntura, Masajes reflexológico, oxigenación por 10 minutos, debe serYoga, Tai –Chi, Homeoterapia, Terapia lavado en agua destilada estéril, por caretaFloral, Relajación e Hipnosis. a un flujo de seis litros o más por minuto yRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 24
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Ríopor catéter o tenedor nasal a un flujo según 10. Si el cuadro ha mejorado o nola edad: menor de un año: 0.5 a un L / reaparece en las cuatro horas que siguenminuto, de uno a tres años: dos a tres L / al tratamiento con broncodilatadores, seminuto, de cuatro o más años: cuatro o enviará a su domicilio con el tratamientomás L / minuto. establecido, utilizando Salbutamol por vía bucal o por MDI con espaciador (niños entrenados) o por nebulizadores. Si esto no2. Broncodilatadores es posible se comenzará entonces con Teoflilina bucal.Estimulantes beta-2 adrenérgicos: 11. Debe ser seguido por su médico de- Salbutamol (albuterol) por vía bucal o por APS en las 12 o 24 horas siguientes, quienvía inhalada en solución al 0.5%. Se continuará o modificará el tratamientoutilizarán tres dosis, cada 20 a 30 minutos y según la evolución.examinando al paciente antes y 20 minutosdespués de cada administración.- Terbutalina por vía oral (0.075mg / kg / d) Episodios Moderados en el Cuerpo decada seis u ocho horas por MDI. En polvo Guardia del hospital o en APS.con Terbuhaler 200 mcg / puff, un puff cada 1. Oxigeno. Se debe mantener lacinco minutos por dos dosis. oxigenación por más de 10 min.- Teofilina por vía oral (excepcionalmente), Lo ideal sería determinar la SO2 por mediosólo en aquellos que no se pueda utilizar el de un oximetro digital. Cifra normal mayor aSalbutamol). 90 mm/Hg.- Epinefrina en solución acuosa al 1x 1000por vía SC, Dosis: (0,01ml / kg / dosis) una 2. Broncodilatadordosis cada 20 a 30 minutos hasta tres dosisy examinando al paciente antes y 20 - Salbutamol en nebulizaciones (solución alminutos después de cada administración. 0,5%), Se utilizarán tres dosis, cada 20 aDosis máxima 0,3 ml / dosis. Sólo en 30 minutos y examinando al paciente antesaquellos que no se pueda utilizar el y 20 minutos después de cadaSalbutamol. administración. Después de la tercera dosis si existe mejoría se observará al paciente,- El Bromuro de Ipratropio por si no existe mejoría, se repetirá una nuevanebulizaciones dosis a la hora de la tercera dosis.3. Hidratación por la vía oral según Si hay mejoría hasta las cuatro horasrequerimientos y deseos del niño. desde que se comenzó el tratamiento, se4. Sacarlo del medio en donde puedan continuará este, cada seis horas en la casahaber precipitantes de las exacerbaciones. o en cualquier establecimiento de APS según facilidades.5. Antitérmicos si fiebre, evitando el ácidoacetilsalicílico. 3. Corticoide por vía oral o parenteral. Cuando no hay mejoría después de la6. Nunca antibacterianos, excepto frente a tercera dosis de Salbutamol. Se .una crisis desencadenada por infección utilizará por vía oral o parenteral si haybacteriana. manifestaciones de colapso vascular, el7. Explicar a la familia el estado del niño; niño se niega a ingerir la Prednisona oevitar la ansiedad y responder a las presenta vómitos, se usará entonces elinterrogantes que ellos planteen. esteroides por vía IV. La dosis se . repetirá cada seis horas las primeras8. No utilizar en niños con exacerbaciones: 24 horas, pasando a la Prednisona porsedantes, antitusígenos, “expectorantes” o vía oral lo más pronto posible,“fluidificantes” incluyendo la N-acetil manteniéndola dos veces al día (7:00cisteína, atropina, sulfato de magnesio u a.m. y a las 3:00 p.m.) por tres a sieteotros medicamentos de eficacia no días (promedio cinco día). Dosis 1 - 2comprobada o que puedan producir efectos mg/ kg / día.adversos.9. Se ingresarán, si existen factores deriesgo importantesRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 25
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río4. Hidratación por vía oral. Se enviará para el Hospital en la posición Excepcionalmente intravenosa, preferida por el paciente y cuidando no se ingresado en el Hospital. flexione el cuello, siempre acompañado por5. Consideraremos los acápites: 4, 5, 6, 7, personal adiestrado en la urgencia médica 8, 9 y 10 igual que en los episodios y con Oxigenoterapia. Ligeros. Al llegar al Hospital: Se debe hospitalizar6. Ingreso. Podrá continuarse el inmediatamente. tratamiento en el domicilio del niño, • Se mantendrá Oxigeno y se realizaran salvo que no haya mejoría o existan investigaciones como Gasometría y Rx factores de riesgo por lo que sea de tórax AP y lateral. necesario ingresarlo. Antes de remitirlo • Se continuará con Broncodilatadores en al hogar se debe vigilar al niño por dependencia de las dosis de aerosol que pocas horas constatando que ha se hayan puesto en APS (tres cada 20 mejorado o que las manifestaciones no minutos y tres cada una hora) y luego cada regresan antes de cuatro horas. De no cuatro a seis horas y el esteroide cada seis mejorar el niño se hospitalizará con horas. oxígeno por varias horas según la • Se ingresará en dependencia de la evolución clínica y se tratará como un gravedad y de los factores de riesgo en la episodio severo. sala de Respiratorio si Severa sin factor de7. Al enviarlo a su domicilio desde el riesgo, en UTIM si Severa con factor de servicio de urgencia o después de estar riesgo y en UTIP si Estatus Asmático. ingresado en el hospital el menor Si no hay mejoría con el tratamiento tiempo posible, se seguirán las mismas impuesto con Oxigeno, Broncodilatadores y recomendaciones que el epígrafe 11 Esteroides, se debe entonces utilizar: de episodios Ligeros. • Aminofilina. Cuando no hay la mejoría esperada a las tres a cuatro horas deEpisodios Severos. Conducta a seguir comenzado el tratamiento de Oxigeno,en Cuerpo de Guardia de Atención broncodilatadores y esteroides. Se indicaPrimaria de Salud (APS) y de los en venoclisis con 50 ml de Dextrosa al 5%Hospitales. o Cloruro de sodio al 0.9% (tiempo de uso de la venoclisis alrededor de una hora).1. Cuando llega a APS un paciente con Repetir cada ocho horas. Se suspenderá intensidad Severa o Grave, debe ser tan pronto mejore el cuadro. enviado rápidamente para su ingreso • Hidratación. Se indicará venoclisis con hospitalario, pero se debe comenzar, necesidades diarias (1000 ml / m2 / día) se en espera de que llegue la ambulancia, pasará a la vía oral lo más pronto posible. con Oxígeno. • Considerar los acápites: 4, 5, 6, 7 y 82. Corticoesteroide. En esta severidad se igual que en los episodios Leves. prefiere iniciar con el esteroide y luego • Si Edema Pulmonar no cardiogénico. poner los broncodilatadores, las Furosemida IV (1 mg / Kg / dosis cada primeras 24 horas se indican cada 6 h. cuatro a seis horas), suspender venoclisis y La vía debe ser IV para los casos trasladarlo a UCIP. señalados en las crisis Moderadas. • Utilización del Bicarbonato de Sodio al 4 %: (0.6 / kg / BE - 2,5 entre dos). Con una3. Broncodilatadores. justificación discutida en conjunto y nunca- Salbutamol en forma de nebulizaciones, en el Servicio de Respiratorio.igual que en los episodios Moderados cada • Posición Fowler20 min. hasta tres y después cada una hora • Alta del paciente. Alrededor de lostres dosis más, vigilando efectos adversos cuatro a seis días, con ninguna o pocacardiovasculares. Si mejoría se continuará manifestaciones esteto-acústicas, secada cuatro o seis horas. enviará por escrito, firmado por el Médico- Bromuro de ipratropio. Es discutido si del Servicio que fue el responsable de supotencia la acción del Salbutamol. Se ha atención y con fecha, un resumen de loutilizado de manera aislada, con buenos presentado y el tratamiento utilizado.resultados, cuando hay contraindicacionesen el uso del Salbutamol.Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 26
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoPacientes Graves o Severos que fracaso en el tratamiento del Asmaingresan en UCIP con Estatus Asmático. Bronquial.El tratamiento será básicamente el mismo • Corticoides: constituyen en laque el utilizado en el servicio de actualidad la terapia de primera línea, losRespiratorio para episodios Severos, corticoides son las drogas anti-inflamatoriasdiferenciándose principalmente, en que más potentes y efectivas para elserán sometidos al uso de Aminofilina IV. tratamiento del Asma, no poseen efecto broncodilatador, pero mejoran la funciónSi es necesario, Ventilación Mecánica, por pulmonar y disminuyen la hiperreactividadel menor tiempo posible, prefiriéndose bronquial a largo plazo y la necesidad demétodos no invasivos como el PEEP con broncodilatadores. Budesonida (Pulmicort),máscaras que cubran la nariz y la boca y Beclometasona (Becotide, Becloforte,que estén bien ajustadas. Beclo-asma) y Fluticasona (Flixotide,- Si no mejora, se utilizarán métodos Flusonal) son los fármacos de este grupoinvasivos, teniendo en cuenta los nuevos disponibles. A las dosis convencionales seconceptos del Volumen Corriente más toleran bien, los efectos adversos suelenbajos y frecuentes, con espiración ser: candidiasis oro-faríngea, disfonía porprolongada e hipoventilación controlada. atrofia de la musculatura laríngea, tos irritativa. Estos efectos son menos- Ya el paciente estará en manos de los frecuentes con dosis bajas o usandoIntensivistas Pediátricos que son los que cámaras espaciadoras y el hábito dedecidirán la conducta a seguir. enjuagar la boca luego de la inhalación. Por su absorción pueden producir osteoporosis y disminución del crecimiento, cuando seConsideraciones sobre los usa a dosis altas. La dosis utilizadafundamentales medicamentos continuos depende de la severidad del Asma, seo intermitentes que se utilizarán en el deben indicar en pacientes con Asmapaciente asmático. Persistente, a partir del Asma LeveActualmente se utilizan distintos fármacos Persistente donde fracasan las Cromonaspara el tratamiento del Asma: y preferentemente en pacientes con Asma• Fármacos para uso preventivo o de Persistente Moderada y Severa, elcontrol de los síntomas: preventivos de la tratamiento preventivo siempre se debeobstrucción bronquial cuya acción más iniciar en la dosis más baja posible deimportante es la antiinflamatoria acuerdo a la clasificación que se le haya(corticoides sistémicos, corticoides asignado, este debe realizarse por tiemposinhalados, antileucotrienos, combinación de prolongados, por lo menos seis meses ycorticoides inhalados / beta 2 agonistas de con dosis adecuadas en función de laacción prolongada, Omalizumab, Teofilina, gravedad y evolución de la enfermedad, laCromoglicato disódico). dosis es individualizada reduciéndola a• Fármacos para uso en las crisis o de medidas que el paciente mejore, debiendorescate: actúan principalmente por ser revisada cada tres meses paradilatación de las vías aéreas al relajar el mantener el paciente con la menor dosismúsculo liso bronquial, revierten los que se mantenga controlado, no se debesíntomas del Asma (beta 2 agonistas de suspender ni indicar por períodos cortos,acción corta, anticolinérgicos, Aminofilina). una dosis única al día es tan efectiva como dos sub dosis.Debe ser individualizado según la edad, laseveridad y reacciones a los Los corticoides pueden ser administradosmedicamentos, medio sociocultural y por vía parenteral, oral o inhalatoria. Actúanfacilidades. fundamentalmente en la fase tardía de la reacción asmática, pero cuando sonEstos medicamentos se utilizan en los administrados regularmente reducen lapacientes clasificados como Persistentes, broncoconstricción inmediata secundaria ano así en los Intermitentes, para mantener factores desencadenantes. El efectola enfermedad sin síntomas, deben usarse protector no es inmediato, se debencon Cámara espaciadora comercial o en su esperar tres o más semanas para evaluarausencia casera, el fracaso en el su eficacia. Son fármacos preventivos quetratamiento es por incumplimiento de él no producen un cambio en la historiamismo, siendo esto la mayor causa deRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 27
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Ríonatural del Asma. Estudios clínicos con a largo plazo han demostrado su eficacia yprescripción de corticoides (CTC) inhaladosseguridad. En los últimos años, diferentes Ciclesonide es el único corticoide inhaladopublicaciones apuntan un retraso de la con eficacia comprobada cuando sevelocidad de crecimiento durante el primer administra una vez por día. Esta modalidadaño de tratamiento, independientemente de administración permite tambiéndel corticoide empleado, el efecto se disminuir la biodisponibilidad oral y elminimiza a lo largo del tiempo y no se han riesgo de efectos colaterales sistémicos. Endemostrado modificaciones en la talla final los niños pequeños, la prescripción de CTCen la edad adulta. Se sugiere realizar inhalados debe ser cuidadosamentecontroles periódicos de crecimiento y evaluada, tanto en relación con eldesarrollo. En pacientes pediátricos, es diagnóstico de Asma, difícil de evaluar enexcepcional la necesidad de recurrir a altas este grupo etario, como por la mayordosis diarias de esteroides inhalados, susceptibilidad a los posibles efectossiempre se debe emplear la mínima dosis secundarios de la medicación. En caso denecesaria para mantener el control de la infecciones virales agregadas, comoenfermedad. Budesonida y Fluticasona se varicela u otras, el tratamiento conadministran dos veces al día, corticoides tópicos no se suspende, pero elBeclometasona dos a tres veces por día y uso de los corticoides sistémicos debe ser evaluado. Medicamentos. Dosis Baja Dosis Media Dosis Alta Beclometasona. 100-400 mcg 400-800 mcg >800 mcg Budesonida. 100-200 mcg 200-400 mcg >400 mcg Fluticasona. 100-200 mcg 200-500 mcg >500 mcg Flunisolida. 500-750 mcg 1000-1250 mcg >1250 mcg Triamcinolona 400-800 mcg 800-1200 mcg >1200 mcg acetónido. 200 mg en dependencia de la Esteroide Sistémico: no deben edad. ser utilizados en el tratamiento a largo plazo. Solo en casos Antileucotrienos: los leucotrienos excepcionales en el Asma son derivados del metabolismo del Persistente Severa, vigilando sus ácido araquidónico que se complicaciones y pasando a los comportan como potentes inhalados lo más rápido posible. mediadores de la inflamación en el Asma Bronquial. Desde hace algo Prednisona o Prednisolona Tab. 5 y más de una década, se dispone 20 mg. Bb de 20 mg - 2cc y 60 mg para el tratamiento preventivo del – 5cc. Dosis 1 - 2 mg / Kg / día. Asma de fármacos antagonistas del Dosis máxima 40 - 60 mg / dosis, receptor Cisteynil leucotrieno según la edad en una o dos (CysLT1). Los inhibidores de subdosis. leucotrienos son broncodilatadores Hidrocortisona: Bb de 100 mg – 2cc y antiinflamatorios específicamente y 500 mg – 4cc. Dosis 5 mg / kg / dirigidos contra la síntesis o la dosis cada seis horas las primeras acción de los leucotrienos 24 horas y luego pasar a vía oral (mediadores lípidos, bronco- en una o dos subdosis de constrictores y pro-inflamatorios) en Prednisona. Dosis máxima 100 - el árbol bronquial. Su acción anti- inflamatoria es menor que la de losRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 28
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río corticoides tópicos, son la segunda relajan el músculo liso de la vía elección en el tratamiento del aérea, aumentan la depuración Asma. Indicados en el Asma mucociliar y disminuyen la Persistente Leve-Moderada, que no permeabilidad vascular. Al ser responde a otros tratamientos, han selectivos sobre los receptores β2 demostrado reducir los síntomas, tienen acción broncodilatadora, con mejorar los valores de la función mínimos efectos cardíacos. Los de pulmonar, disminuir el acción prolongada se utilizan en el requerimiento de β2 agonistas y Asma Persistente Moderada y atenuar la frecuencia y la gravedad Severa por vía inhalatoria y de las exacerbaciones. Atenúan la siempre asociados a esteroides respuesta precoz y tardía inhalados. Efectos adversos desencadenada por alergenos y la importantes. No hay experiencia en broncoconstricción secundaria al niños pequeños, se conocen el ejercicio. Buena respuesta en el Salmeterol y el Formoterol por vía Asma inducida por ejercicios. inhalada, debe darse asociado al Reducen el número de eosinófilos esteroide inhalado uno a dos puff en esputo y suero y bloquean la dos veces al día. Los reacción inducida por el ácido broncodilatadores de acción corta acetilsalicílico. Asociados a los son drogas de acción rápida y de corticoides inhalados, podrían gran ayuda en caso de obstrucción permitir la reducción de la dosis de bronquial aguda. Tienen efecto éstos, en casos de Asma broncoprotector en el Asma Persistente. A pesar de tener una desencadenada por el ejercicio. alta variabilidad de respuesta Actúan exclusivamente en la terapéutica y costo mayor, la respuesta inmediata ante la administración por vía oral y el exposición a alergenos pero no buen perfil de seguridad convierten disminuyen la hiperreactividad a estos fármacos en una alternativa bronquial. En el Asma Intermitente, en el tratamiento preventivo del que no requiere tratamiento Asma pediátrica. Existen el preventivo, se administran ante la Montelukast (Singulair) y el aparición de síntomas clínicos. No Zafirlukast (Acolate), Zileuton y deben usarse en forma regular Pranlukast, todos se toman en como tratamiento de base ya que comprimidos por vía oral y una vez no actúan sobre la inflamación. al día, como monoterapia, La falta de respuesta rápida y indicados a partir de los cinco años, sostenida de los agonistas beta 2 aunque algunos plantean que a en las exacerbaciones indica la partir de los dos años, sobre todo el necesidad de agregar corticoides Montelukast, cuando ha fallado el orales durante un período corto. tratamiento anterior. Mínimos Las dosis recomendadas para el efectos colaterales, por su tratamiento ambulatorio son de 200 hepatotoxicidad debe vigilarse las µg con una frecuencia máxima transaminasas periódicamente. cada cuatro horas. Los agonistas Zafirlukast se administra en dos beta-2 de larga duración dosis diarias y está aprobado para disponibles en la actualidad son el niños mayores de seis años. Salmeterol y el Formoterol. Ambos tienen acción broncodilatadora Montelukast está aprobado para sostenida, durante 10-12 horas. Sin niños mayores de dos años. Tab de embargo, el inicio de la acción 4, 5 y 10 mg. broncodilatadora difiere, es máxima Dosis: 2 – 5 años: 4 mg / día, a los 3-5 minutos para el 6 – 15 años: 5 mg / día, >15 Formoterol y más tardía para el años: 10 mg / día. Salmeterol (30 min.). En el tratamiento del Asma pediátrica su Broncodilatadores beta 2 indicación se limita a pacientes con agonistas de acción corta y Asma Persistente Moderada o prolongada: Los agonistas β2 son Grave que no logren controlar sus drogas broncodilatadoras queRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 29
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río síntomas con dosis moderadas de publicaciones en niños son CTC inhalados. La asociación de escasas. Las formas de ambos fármacos ha demostrado presentación corresponden a la vía mejorar el control del Asma y inhalatoria, en aerosoles de dosis permitido utilizar menores dosis de medidas o en polvo para inhalar. CTC tópicos. Esta terapia Salmeterol y Formoterol se pueden combinada ha sido ampliamente prescribir a partir de los cuatro a estudiada en adultos pero las seis años, respectivamente Medicamentos. Dosis. Salmeterol. 50-100 mcg / 2v al día en mayores de 4 años (spray) Formoterol. 12-24 mcg / día en mayores de 12 años (spray) Clembuterol. 5 -10 mcg / día en mayores de 12 años vía oral. tratamiento precoz con corticoides oralesSalbutamol: (albuterol) por vía oral (tableta puede detener la progresión del episodio2 mg y cucharadita 2 mg-5cc) cada seis u agudo. El Bromuro de Ipratropio estáocho horas para la vía oral y por vía indicado cuando el paciente es intoleranteinhalada solución 0.5% = (5 mg en 1cc). o con una respuesta paradójica (rara) deDosis máxima 5 mg. broncoconstricción al Salbutamol o en lasSe utilizará una dosis a 0,15 mg / kg / dosis crisis agudas producidas por la utilizacióncada 20 a 30 minutos hasta tres dosis, de bloqueadores beta-2 adrenérgicos comoDosis máxima 5 mg es decir 1cc equivale a el Propanolol por cualquier vía, incluyendo20 gotas diluidos en 3cc de Solución gotas oculares.Salina, luego cada una hora hasta tres Nebulizaciones (250-500 mcg /dosis) cadadosis y si no mejora cada cuatro o seis una hora por tres dosis ó cada 20 ó 30horas bajo monitoreo médico. Vigilar minutos por tres dosis asociado alreacciones adversas al Salbutamol: Salbutamol, M.D.I (40 mcg /puff) un pufftaquicardia superior a 160 por minuto, cada cinco minutos por dos dosis y luegopalidez, cianosis, sudoración, frialdad, entre cada una hora hasta tres dosis.otros, si esto aparece se debe suspender elmedicamento y administrar oxigeno. • Cromonas: Puede ser el primer medicamento a utilizar antes de los• Los anticolinérgicos inhalados, como esteroides inhalados. El Cromoglicato deel Bromuro de Ipratropio, bloquean las vías sodio (Intal, Frenal) inhibe la degranulaciónvagales eferentes post ganglionares. Son de mastocitos y es capaz de controlar elbroncodilatadores menos potentes que los Asma en algunos pacientes. Duranteagonistas β2 y el inicio de acción es más muchos años se le consideró de eleccióntardío. Los anticolinérgicos no disminuyen para el tratamiento preventivo inicial della reacción alérgica inmediata, ni la tardía, Asma, pero en la actualidad se ha dejadoni el broncospasmo inducido por el de usar debido a su menor eficacia y suejercicio. costo elevado comparado con losEn el comercio existen asociaciones de esteroides inhalados. El Nedocromil sódicoBromuro de ipratropio con agonistas β2, (Ildor, Cetimil, Tilade) tiene efectosque han demostrado una acción sinérgica similares. Se puede utilizar en Asmacon mayor eficacia que cada una de las Persistente Leve y en la inducida pordrogas por separado. Ante la falta de ejercicios, por cambios de temperatura, airerespuesta a los broncodilatadores, un frío, contaminación atmosférica de uno aRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 30
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Ríodos puff de tres a cuatro veces al día. Las debe diluir en 50cc de Dextrosa o Solucióncromonas son inocuas, debe evitarse Salina y pasar lento en 30 minutos a unaasociación con los esteroides inhalados. La hora.respuesta aparece en el curso de dos Ketotifeno: Antihistaminico H1 de acciónmeses, sino aparece utilizar esteroides prolongada. Es un medicamento profilácticoinhalados. y antinflamatorio. Su uso es debatido. EsCromoglicato de sodio (INTAL): (cápsula más efectivo en pacientes con Rinitispara spinhaler con polvo seco 20 mg) y alérgica asociada al Asma y en Asma(aerosol 5 mg por puff) se inicia cada seis Persistente Leve y sobre todo en loshoras el primer mes, cada ocho horas el primeros años de la vida. No es efectiva ensegundo mes y cada 12 horas el tercer el Asma inducida por ejercicios. Sumes, luego mantener uno ó dos dosis efectividad aparece a las cuatro a seisdiaria, siempre una al acostarse, se debe semanas del tratamiento.retirar pasado tres meses, si no hay Ketotifeno: tab y cdta de 1mg. Dosis: 6resultados. meses - 1año: 0.5mg / dosis (dos v / día)• Teofilina: cuatro décadas atrás la >1año: 1mg / dosis (dos v / día).Teofilina se prescribía como tratamiento Loratadina: tab 10 mg y cdta 5mg. Dosis:preventivo del Asma crónica. En la Menos de 30 kg ó de dos a 12 años: 5 mg /actualidad, otros agentes anti-inflamatorios día, (una ó dos dosis). Más de 30 kg yhan demostrado ser más efectivos y tener mayor de 12 años: 10 mg / día (uno ó dosmenos efectos colaterales, motivo por el dosis).cual ha caído en desuso. Su empleo actualse limita a pacientes seleccionados y comosegunda línea de tratamiento. Acción Recomendaciones relacionadas con elbroncodilatadora más lenta y menos Esteroide.potente que los beta 2 agonistas. Tiene • Pilar básico de la terapéutica de lastambién cierta acción anti-inflamatoria einmunomoduladora. Actualmente se crisis Moderadas y Graves de Asmarestringe para casos de Asma nocturna y Bronquialsevera, cuyos síntomas no se logran • Usar también en crisis Leves (0.5-1mg /controlar totalmente con esteroides kg) si:inhalados asociados a beta 2 agonistas deacción prolongada o antileucotrienos. Se • No mejoría con b-2 adrenérgicos.usa asociada a los esteroides inhalados. • Crisis previas hayan precisadoDeben chequearse periódicamente los esteroides.niveles sanguíneos de este medicamento.No debe utilizarse en niños menores de • Si la mejoría dura menos de 3 horas.dos años. • Se insiste en la prioridad de la vía oralControfilina (de acción retardada). Cada 12 en cualquier crisis.ó 24 h. (tab 200 mg) a 10 mg / kg / día enuna ó dos dosis puede llegar hasta 16 mg/Kg /día. Recomendaciones relacionadas con la Aminofilina.Teofilina por vía bucal (2,5 - 5 mg / kg/dosis) cada ocho horas. Se reducirá la • No usar en tratamiento ambulatorio adosis a la mitad si se ha utilizado Teofilina ninguna edad.en las últimas ocho horas o Teofilina deliberación lenta en las últimas 24 horas. • No usar en menores de 2 años y conHoy no se utiliza en el tratamiento de los monitorización directa.episodios agudos. No se recomienda • No usar nunca por vía rectal.asociarla con otro broncodilatador, enparticular agonista beta-2 adrenérgicos, ni • No usar antes de cada 8 horas.utilizar Teofilina o sus derivados por vía • No usar si el niño tiene vómitos.rectal. • Si se usara EV, hacerlo conAminofilina: ámpula de 250 mg – 10cc. observación estricta y empezar a 2.5 mg /Dosis 2,5 - 5 mg / kg / dosis cada ocho kg / dosis las menos dosis posibles.horas hasta que mejore el paciente, seRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 31
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río2.10 CRITERIOS DE INGRESO. 3. Krawiec M, Lemanske RF. Sibilancias en los lactantes. En: Behrman RE,1. Crisis prolongada de Asma de Kliegman RM, Jenson HB. Nelsoncualquier intensidad que no mejora a pesar Tratado de Pediatría. 17ª Edición.del tratamiento adecuado. Madrid: Editorial Elsevier, 2005: Parte2. Crisis complicada de Asma. XVIII. Capítulo 379.2, p. 1417 – 1419.3. Pacientes asmáticos en crisis con 4. Bont TF. Sibilancias recidivantes opatologías de base que pongan en riesgo la persistentes. En: Behrman RE,evolución satisfactoria. Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Tratado de Pediatría. 17ª Edición.4. Crisis Moderada de Asma que no Madrid: Editorial Elsevier, 2005: Partemejore con el tratamiento de rescate XVIII. Capítulo 370.2, p. 1401 – 1403.impuesto en Cuerpo de Guardia. 5. Mallol J, Cortez E, Amarales L,5. Crisis Grave de Asma. Sánchez L, Calvo M, Soto S, et al. Prevalencia del asma en escolares6. Pacientes con Asma Lábil partiendo de chilenos. Estudio descriptivo de 24.470su análisis individual. niños. ISAAC-CHILE. Rev Med Chile7. Pacientes con situación geográfica y 2002; 128: 279-285.ambiental desfavorable. 6. Kuehni CE, Frey U. Age-related differences in perceived asthma control in childhood: guidelines and2.11 CRITERIOS DE EGRESO. reality. Eur Respir J 2002; 20: 880- 889.1. El alta hospitalaria es con ninguna opocas manifestaciones esteto-acústicas. 7. Muñoz-López F, Cruz Hernández M. Asma Bronquial Infantil. En: CruzSe enviará resumen por escrito del Hernández M. Tratado de Pediatría.diagnóstico, evolución y tratamiento 8va Edición. Madrid: Editorial Ergónutilizado. SA, 2001: Volumen II. Sección 9na,2. El seguimiento por el médico de familia Capítulo 115, p. 1260 – 1272.se realizará hasta una semana después del 8. Rojo Concepción M. Asma Bronquial.alta hospitalaria. En: Autores cubanos. Pediatría. Ciudad de la Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2007: Tomo III.2.12 SEGUIMIENTO INTEGRAL EN Parte XII. Capítulo 76, p. 975-1011.CONJUNTO CON ATENCIÓN PRIMARIA. 9. Fabré Ortíz D. Epidemiología del Asma Bronquial en Cuba. XXVI2.12.1 Equipo de Trabajo Interdisciplinario Congreso Nacional de Pediatría; 2008según Nivel de Atención (ver anexo 9). noviembre 11 – 14. Ciudad de la Habana: Palacio de las Convenciones.2.12.2 Niveles de Atención según Severidad de la enfermedad (Ver 10. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anexo 10). Programa Nacional de Atención integral al niño y adolescente asmático. Ciudad de la Habana, 2006.Referencias 11. Varona Pérez P. Asma Bronquial Certificado de larga vida. [Artículo en1. Barreda P. Asma Bronquial en los línea]. Rev Cub Ped 2004: 12(4): 175- niños. [Documento en línea]. 177 http://bvs.sld.cu. [Consulta: 12 http://www.pediatraldia.cl. [Consulta: mayo 2009]. 12 mayo 2009]. 12. Epidemiología. Microsoft student2. Tardío E. Desarrollo anatomo- 2009. [DVD]. [Documento en línea]. funcional del aparato respiratorio. En: http://encartaupdate.msn.com. Cruz Hernández M. Tratado de [Consulta: 12 junio 2009]. Pediatría. 8va Edición. Madrid: Editorial Ergón SA, 2001: Volumen II. 13. Negrín Villavicencio JA. Definiciones, Sección 9na, Capítulo 107, p. 1179- epidemiología y clasificación del Asma 1186. Bronquial. En: Aspectos básicos para un tratamiento integral según la etapaRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 32
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    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoAnexo 1ALGORITMO DIAGNÓSTICO - APP y APF de atopia. - Cuadro clínico y examen físico. - Relación con un factor desencadenante. Diagnóstico - Respuesta al tratamiento con clínico broncodilatador y esteroides. - Recurrencia de los episodios. Exámenes complementarios habituales o adicionales Diagnóstico Asma diferencial Diagnóstico Diagnóstico etiológico funcionalRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 38
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoAnexo 2Clasificación de severidad de la Crisis Aguda de Asma Bronquial Episodios. Síntomas y Signos. Ligero Moderado Severo 1. Frecuencia Normal o Aumentada: Muy aumentada: Respiratoria aumentada e / 25% y 50% de lo más del 50% de FR normal según menos de un normal. normal. edad. Menos de 2 m: < 25% de lo 60 / min. normal. 2 - 12 meses < 50 / min. 1 - 4 años: < 40 / min. 5 - 9 años: < 30 / min. 10 o > años: < 20 / min. 2. Disnea (según edad) No o ligera Moderada (mientras Severa (en reposo). (mientras habla). camina). 3. Tiraje. No o ligero. Moderado. Severo. (bajo) (alto y bajo) 4. Estertores. Sibilantes Sibilantes Muchos estertores o espiratorios. espiratorios e inspira puede no haber torios. sibilancias * 5. Murmullo vesicular. Normal. Disminuido. Muy disminuido o ausente. 6. Lenguaje. Normal. Frases cortas. Palabras aisladas. 7. Músculos cervicales No. Uso del Uso, además del accesorios Esternocleido- Trapecio y del (contracturados) mastoideo. Escaleno. 8. Piel y mucosas. Normales. Pálidas. Pálidas, sudorosas o cianóticas. 9. Sensorio. Normal. Normal o Muy irritable u Irritable. obnubilado con pobre respuesta. * 10. Pulso paradójico. <10 10 – 20 > 20 (mm / Hg) 11. O2 sat (%). >95 90 – 95 < 90 12. PCO2 (mm / Hg). < 35 35 - 40 > 40 13. FEM (% de lo normal > 80% 60 – 80% < 60% o cifras básicas del pcte).Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 39
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoAnexo 3Esquema de las investigaciones según Nivel de Atención Policlínico Hospital Centro de investigación 1. Hemograma 1. Hemograma Completo. • Interleuquinas 4, 5, Completo. 2. Conteo absoluto de y TNF. 2. Conteo absoluto eosinófilos en sangre. • Sub-poblaciones de eosinófilos en 3. Citología en secreciones. celulares (CD). sangre. 4. Pruebas cutáneas. • Proteínas del 3. Citología en 5. Estudios microbiológicos. eosinófilo. secreciones. • Investigaciones con 6. Estudios imagenológicos. 4. Estudios extractos 7. Estudios inmunológicos. microbiológicos. alergénicos. • Determinación de IgE 5. Estudios total. imagenológicos. • Determinación de IgE específica. • Cuantificación de Inmunoglobulinas. • Cuantificación de CH 50, ICC, C3 y C4. • Sub-poblaciones linfocitarias: CD3, CD4 y CD8. • Degranulación del basófilo. • Determinación de oxido nítrico • Test de liberación de histaminaRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 40
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoAnexo 4Clasificación de la severidad del Asma.(Características clínicas antes del tratamiento). Pruebas Síntomas Clasificación Síntomas Funcionales nocturnos Respiratorias Continuos o casi < 60% del Severo continuos. Frecuentes. estimado. Persistente Actividad física muy Variabilidad > 30% alterada y limitada. > 2 veces a la semana; 60 - 80% del 10 o más veces / año. Moderado > 2 veces a la estimado Los ataques afectan Persistente semana. Variabilidad la actividad física > 30% diaria. Uso de agonistas B2 diario < 2 veces / semana; 5-9 veces / año. > 80% del estimado Leve > 2 veces al Actividad física Variabilidad entre Persistente mes. puede o no estar 20 - 30% alterada. < 1 vez / semana; < 5 veces / año. > 80% del estimado < 2 veces al Intermitente Actividad física no Variabilidad mes. alterada < 20% Variabilidad FEM= FEM max / 24h – FEM min / 24h x 100 FEM max / 24hRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 41
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoAnexo 5Clasificación de los niveles de control del Asma Parcialmente controlada. Controlada (Cualquier medidaCaracterísticas. (Todos los presente en cualquier No Controlada. siguientes). semana).Síntomas diurnos. No o (dos o menos Más de dos veces por Tres o más veces por semana. características del semana). Asma parcialmente controladaLimitación de las No Alguna. presentes enactividades. cualquier semana.Síntomas Nocturnos / No Algunos.despiertan al paciente.Necesidad de tratamiento No o (dos o Dos o más veces porde rescate. menos veces por semana. semana).Función Pulmonar. Normal < 80% valor predicho o(PEF o FEV1) mejor valor personalExacerbaciones. Ninguna Una o más / año * Una vez / semanaRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 42
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoAnexo 6Medicación recomendada según severidad del Asma Medicación de Control Otras opciones de Nivel de diario. Tratamiento. Severidad. No. Intermitente. Glucocorticoides Teofilina de acción retarda, Leve Persistente. inhalados. 100-400 µg de Cromonas o Antileucotrienos. Budesonida o equivalente. Glucocorticoides-Glucocorticoides inhalados (< Moderada inhalados 400-800 µg 800 µg Budesonida o Persistente. Budesonida o equivalente. equivalente) más Teofilina de acción prolongada, o -Glucocorticoides inhalados(< 800 µg Budesonida o equivalente) más β2 agonistas acción prolongada, o -Glucorticoides inhalados(< 800 µg Budesonida o equivalente ) más Antileucotrienos, o -Glucocorticoides inhalados a altas dosis (> 800 µg Budesonida o equivalente). Glucocorticoides (>800 µg Si es necesario uno o más de los Severa Persistente. Budesonida o equivalente) siguientes: Teofilina de acción prolongada. β2 de acción prolongada. Antileucotrienos. Glucocorticoides orales. Anticuerpos Monoclonales.Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 43
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoAnexo 4.7Algoritmo para el Tratamiento de la exacerbación del Asma Bronquial Determinar la LEVE SEVERA Severidad MODERADA Oxigeno mediante careta o cateter nasal. Esteroide parenteral Aerosol de Salbutamol c/20min hasta 3 aerosoles. Hidratación oral. - Ingresar. Mejora - Mantener oxigeno. No Mejora - Hidratación parenteral. - Aerosol de Salbutamol c/1hora hasta 3 y luego - Se envía al domicilio - Mantener Oxigeno. c/4h o 6h con Salbutamol oral - Aerosol de Salbutamol 1 - Esteroides parenteral c/ c/6hrs. hora después del tercer 6h. - Seguimiento por aerosol. - Aminofilina EV c / 8h. Médico de Familia las - Esteroides oral o parenteral - Seguimiento siguientes 24hrs. c/ 6h hemogasométrico. Si fracaso ventilatorio Mejora No Mejora Ventilación MecánicaRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 44
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoAnexo 8Medicamentos en las exacerbaciones o crisis de Asma Medicamentos y Vías Dosis (d) Continuación Salbutamol (albuterol). oral (jarabe2 mg /5ml) 0,1 mg /Kg /d o según cada 6 – 8 h tab 2 mg edad: < 1 año = 1 mg /d > 1 año = 2 mg /d nebulizaciones cada 20 – 30 min. x 3d (sol. 0,5% = 5mg /mL) 0,1-0,3 mg /kg /d. después c/1h x 3d, luego c/4 o 0,15 mg / kg / d c/6 h (según evolución y Dosis máxima: severidad) 5 mg = 1 ml = 20 gotas m.d.i. (100 mcg / ”puff” ) cada 1-5 min. x 2-4 dosis con espaciador 1 “puff” después c/1h, c/4h o c/6 h -Terbutalina oral cada 6-8 h m.d.i. (200 mcg / “puff”) 0,075 mg /kg /d cada 1-5 min. x 2d con “ terbuhaler” 1 “puff” - Epinefrina SC 0,01 ml /kg /d cada 20-30 min. X 3d; Solución acuosa al 1 x 1000 Dosis máxima: (0,3 ml /d) -Bromuro de ipratropio. cada hora x 3 d ó cada nebulizaciones 250-500 mcg 20-30 min. x 3 d (con o sin (250-500 mcg /ml) Salbutamol) m.d.i. (40 mcg / “puff”) 1 “puff” cada 1 a 5 min. x 2 d y después c/ hora x 3 d. -Xantinas. oral (Teofilina) tab. 170 mg. 4 – 5 mg /kg /d cada 8 h IV (Aminofilina) amp.250 mg - 3 - 5 mg /kg /d cada 8 h (b) continua: 0,6 – 0,9 10 cc mg /kg x hora (b)=bolo lento (20-30 min.) -Esteroides. Prednisona tab. 5 mg 1 mg /kg /d cada 6 h durante 24 h; bbo 20 mg - 2cc Dosis máxima: 40 - 60 mg /d luego: 7am y 3 pm / 5día. Prednisolona tab. 20 mg luego:1 a 2 mg /kg /día im, iv bbo 60 mg - 5cc Hidrocortisona im, iv cada 6h. IM o EV (pasar a un bbo.100 mg -2 cc 5 mg /kg /d esteroide oral lo más 500 mg -4 cc Dosis máxima:100 a 200 pronto posible) mg por dosis.Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 45
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoAnexo 9.Equipo interdisciplinario de salud según Nivel de Atención. Hospitales. Alergólogo. Fisiatra. Inmunólogo. Pediatra neumólogo. MNT. Genetista. Psicólogo. Enfermero. Trabajador Social. Policlínico. Alergólogo. Fisiatra. T. Social Médico entrenado. MNT Enfermero (Pediatra o MGI). Psicólogo. Consultorios. Médico de Familia. Enfermera.Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 46
    • Revista Pediatría Electrónica Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoAnexo 10Niveles de Atención según la severidad del Asma Tercer nivel HOSPITAL PEDIATRICO HOSPITAL MUNICIPAL CON SERVICIO DE ALERGIA PEDIATRICA Funciones: Atención al asmático severo y otras características de gravedad Segundo nivel POLICLINICO Funciones: Atención a asmáticos Persistentes (ligeros y moderados) Escuelas sobre el Asma Primer nivel CONSULTORIO Funciones: Diagnóstico y dispensarización Atención de los asmáticos Intermitentes Jerarquizar los PersistentesRev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918 47