La historia clínica pediátrica y del adolescente

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La historia clínica pediátrica y del adolescente

  1. 1. La historia clínica pediátrica y del adolescente <br />Dr. Julio Valdés <br />Pediatra<br />
  2. 2. Historia clínica pediátrica<br />El ambiente físico<br />Menor tiempo posible<br />La educación comienza en la sala de espera<br />Privacidad y confidencialidad<br />Limpio y ordenado<br />Privacidad y confidencialidad<br />
  3. 3. Historia clínica pediátrica<br />Relación médico paciente<br />El éxito depende de la comunicación lograda<br />La principal diferencia :<br />la historia se toma de un intermediario<br />
  4. 4. Historia clínica pediátrica<br />Factores que intervienen en la relación:<br />Afectivos<br />Éticos<br />Técnicos<br />Sociales <br />Ambientales<br />
  5. 5. Historia clínica pediátrica<br />Principios de la ética médica<br />Beneficencia<br />No maleficencia<br />Justicia <br />Autonomía<br />
  6. 6. Historia clínica pediátrica<br />Tipos de consulta<br />Control infantil<br />Morbilidad <br />Emergencias<br />Domiciliar<br />
  7. 7. Historia clínica pediátrica<br />La entrevista<br />Objetivos de esta :<br />Recopilar información<br />Detectar problemas<br />Educar y motivar<br />Establecer acuerdos<br />Mejorar la relación médico paciente.<br />
  8. 8. Historia clínica pediátrica<br />Etapas de la entrevista<br /><ul><li>Apertura</li></ul>( Ganar confianza)<br /><ul><li>Cuerpo </li></ul>(Recopilar información)<br /><ul><li>Cierre</li></ul>(Indicaciones y acuerdos)<br />
  9. 9. Historia clínica pediátrica<br />Apertura<br />Empático y respetuoso<br />Contacto visual<br />Lenguaje claro<br />
  10. 10. Historia clínica pediátrica<br />Técnicas :<br />Facilitar<br />Repetir<br />Aclarar<br />Enfatizar<br />interpretar<br />
  11. 11. Historia clínica pediátrica<br />Cuerpo o anamnesis<br /><ul><li>Próxima</li></ul>(Enfermedad actual)<br /><ul><li>Remota</li></ul>(Antecedentes)<br /><ul><li>Por sistemas</li></li></ul><li>Historia clínica pediátrica<br />Historia próxima<br />Agotar el síntoma<br />Ser observador y preguntar por lo que se presente, aunque no sea mencionado por el paciente<br />
  12. 12. Historia clínica pediátrica<br />Historia remota<br />Neonatos y lactantes:<br />Crecimiento y desarrollo<br />Inmunizaciones<br />prenatal<br />Alimentación y lactancia<br />Antecedentes familiares y socio económicos<br />
  13. 13. Historia clínica pediátrica<br />Historia remota<br />Preescolar y escolar:<br />crecimiento y desarrollo(puberal)<br />inmunizaciones<br />factores de riesgo de maltrato o accidentes<br />hábitos y conducta<br />Alimentación<br />
  14. 14. Historia clínica pediátrica<br />Historia remota<br />crecimiento y desarrollo(puberal)<br />hábitos y conducta<br />autoestima<br />Relaciones sexuales y embarazo<br />Consumo de sustancias<br />alimentación<br />Relación con los padres<br />
  15. 15. Historia clínica pediátrica<br />Cierre o epicrisis<br />Resumen<br />Diagnóstico<br />Negociar un plan<br />Educar y entregar indicaciones<br />Aclarar dudas<br />Despedida<br />
  16. 16. Historia clínica pediátrica<br />Registro<br />Dos tipos de historia<br />Clásica<br />Orientada por problemas<br />SOAP(Subjective, Objective, Assessment, Plan)<br />
  17. 17. Historia clínica pediátrica<br />Historia clínica Clásica<br />Fecha, hora y datos del paciente<br />Motivo de consulta<br />Anamnesis<br />Examen físico<br />Diagnóstico<br />Plan<br />Nombre , sello y firma<br />
  18. 18. Historia clínica pediátrica<br />Historia clínica por problemas<br />Problemas<br />Subjetivo<br />Objetivo<br />Diagnóstico<br />Plan <br />(Plan diagnóstico, terapéutico, educacional)<br />
  19. 19. Historia clínica pediátrica<br />Bibliografía<br />1.Semiología Pediátrica: Conociendo al niño sanoAutores: Luisa Schonhaut, Marcela AssefPrimera edición, 2004<br />2.El Pediatra Eficiente.<br />Leal Quevedo, Francisco; Plata Rueda, Ernesto<br />Editorial Médica Panamericana S.A.<br />6a edición (2002)<br />
  20. 20. Historia clínica pediátrica<br />Bibliografía<br />Medical records that guide and teach<br />N Engl J Med. 1968 Mar 14;278(11):593-600<br />

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