La historia clínica pediátrica y del adolescente
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    La historia clínica pediátrica y del adolescente La historia clínica pediátrica y del adolescente Presentation Transcript

    • La historia clínica pediátrica y del adolescente
      Dr. Julio Valdés
      Pediatra
    • Historia clínica pediátrica
      El ambiente físico
      Menor tiempo posible
      La educación comienza en la sala de espera
      Privacidad y confidencialidad
      Limpio y ordenado
      Privacidad y confidencialidad
    • Historia clínica pediátrica
      Relación médico paciente
      El éxito depende de la comunicación lograda
      La principal diferencia :
      la historia se toma de un intermediario
    • Historia clínica pediátrica
      Factores que intervienen en la relación:
      Afectivos
      Éticos
      Técnicos
      Sociales
      Ambientales
    • Historia clínica pediátrica
      Principios de la ética médica
      Beneficencia
      No maleficencia
      Justicia
      Autonomía
    • Historia clínica pediátrica
      Tipos de consulta
      Control infantil
      Morbilidad
      Emergencias
      Domiciliar
    • Historia clínica pediátrica
      La entrevista
      Objetivos de esta :
      Recopilar información
      Detectar problemas
      Educar y motivar
      Establecer acuerdos
      Mejorar la relación médico paciente.
    • Historia clínica pediátrica
      Etapas de la entrevista
      • Apertura
      ( Ganar confianza)
      • Cuerpo
      (Recopilar información)
      • Cierre
      (Indicaciones y acuerdos)
    • Historia clínica pediátrica
      Apertura
      Empático y respetuoso
      Contacto visual
      Lenguaje claro
    • Historia clínica pediátrica
      Técnicas :
      Facilitar
      Repetir
      Aclarar
      Enfatizar
      interpretar
    • Historia clínica pediátrica
      Cuerpo o anamnesis
      • Próxima
      (Enfermedad actual)
      • Remota
      (Antecedentes)
      • Por sistemas
    • Historia clínica pediátrica
      Historia próxima
      Agotar el síntoma
      Ser observador y preguntar por lo que se presente, aunque no sea mencionado por el paciente
    • Historia clínica pediátrica
      Historia remota
      Neonatos y lactantes:
      Crecimiento y desarrollo
      Inmunizaciones
      prenatal
      Alimentación y lactancia
      Antecedentes familiares y socio económicos
    • Historia clínica pediátrica
      Historia remota
      Preescolar y escolar:
      crecimiento y desarrollo(puberal)
      inmunizaciones
      factores de riesgo de maltrato o accidentes
      hábitos y conducta
      Alimentación
    • Historia clínica pediátrica
      Historia remota
      crecimiento y desarrollo(puberal)
      hábitos y conducta
      autoestima
      Relaciones sexuales y embarazo
      Consumo de sustancias
      alimentación
      Relación con los padres
    • Historia clínica pediátrica
      Cierre o epicrisis
      Resumen
      Diagnóstico
      Negociar un plan
      Educar y entregar indicaciones
      Aclarar dudas
      Despedida
    • Historia clínica pediátrica
      Registro
      Dos tipos de historia
      Clásica
      Orientada por problemas
      SOAP(Subjective, Objective, Assessment, Plan)
    • Historia clínica pediátrica
      Historia clínica Clásica
      Fecha, hora y datos del paciente
      Motivo de consulta
      Anamnesis
      Examen físico
      Diagnóstico
      Plan
      Nombre , sello y firma
    • Historia clínica pediátrica
      Historia clínica por problemas
      Problemas
      Subjetivo
      Objetivo
      Diagnóstico
      Plan
      (Plan diagnóstico, terapéutico, educacional)
    • Historia clínica pediátrica
      Bibliografía
      1.Semiología Pediátrica: Conociendo al niño sanoAutores: Luisa Schonhaut, Marcela AssefPrimera edición, 2004
      2.El Pediatra Eficiente.
      Leal Quevedo, Francisco; Plata Rueda, Ernesto
      Editorial Médica Panamericana S.A.
      6a edición (2002)
    • Historia clínica pediátrica
      Bibliografía
      Medical records that guide and teach
      N Engl J Med. 1968 Mar 14;278(11):593-600