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  • 1. VASCULITIS SISTEMICAS PRIMARIAS DR. MARIANO CUCHO VENEGAS SERVICIO DE REUMATOLOGIA - HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN. ESSALUD
  • 2. DEFINICION  Los síndromes de vasculitis son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por infiltración de células inflamatorias y necrosis de la pared de los vasos sanguíneos.  Los síndromes se clasifican de acuerdo al tamaño y tipo de vaso afectado.
  • 3. Aorta Arteria grande a mediana Arteria pequeña Arteriola Capilar Vénulas Vena Arteritis de célula gigante (temporal) y Arteritis de Takayasu Poliarteritis nodosa y enfermedad de Kawasaki Granulomatosis de Wegener y Síndrome de Churg-Strauss Poliangitis Microscópica (poliarteritis microscópica) Púrpura Henoch-Schönlein y Vasculitis crioglobulinémica esencial Angiitis leucocitoclástica cutánea Jennete JC Falk RJ, Andrassy K et al. Arthritis Rheum 1994;37-187-192
  • 4. Vasculitis Sistemicas Vasculitis de pequeños vasos: VASCULITIS ASOCIADA A ANCA -POLIANGEITIS MICROSCOPICA -GRANULOMATOSIS DE WEGENER -SINDROME DE CHURG STRAUSS
  • 5. POLIANGEITIS MICROSCOPICA DATOS HISTORICOS  Periarteritis nodosa Kussmaul A, Maier K: Dtsch Arch Clin Med 1866;1:484-518  Poliarteritis nodosa (PAN) microscópica Wohlwill F. Arch Pathol Anat 1923;246:377-411 Davson J, Ball J, Platt R.: QJM 1948;17:175-202  Criterios de Clasificación PAN- ACR Lightfoot R, Michael B: Arthritis Rheum 1990; 33: 1088-1093  Poliangeitis microscópica (PAM): Conferencia de consenso Chapell Hill Jennete JC, Falk RJ, Andrassy K: Arthritis Rheum 1994;37:187-192
  • 6. CRITERIOS DE CLASIFICACION ACR 90  En 1990 criterios de clasificación del ACR:siete entidades clínico- patológicas más frecuentes y mejor caracterizadas: » vasculitis por hipersensibilidad » púrpura de Henoch-Schönlein » granulomatosis de Wegener » síndrome de Churg-Strauss » poliarteritis nodosa » arteritis temporal » arteritis de Takayasu  sensibilidad entre el 71 y el 94 % y una especificidad del 87 al 92 %.  criterios se idearon con la finalidad de estandarizar los diferentes tipos de vasculitis y no con propósitos diagnósticos, por lo que únicamente tienen utilidad desde el punto de vista clasificatorio
  • 7. CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL ACR 1990 POLIARTERITIS NODOSA * pérdida de Peso  4 kg * livedo reticulares * dolor testicular * mialgias, debilidad o sensibilidad en piernas * mononeuropatía o polineuropatía * presión diastólica>90mmhg * urea y creatinina elevada * virus Hepatitis B * anormalidad Arteriográfica * biopsia arteria de pequeño/ mediano tamaño con PMN
  • 8. VASCULITIS SISTEMICA Chapel Hill (Arthritis Rheum. 37: 187-192,1994) VASCULITIS DE VASOS GRANDES Arteritis (temporal) de células gigantes Arteritis de Takayasu VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS Poliarteritis Nodosa (clásica) Enfermedad de Kawasaki VASCULITIS DE VASO PEQUEÑO Granulomatosis de Wegener Síndrome de Churg Strauss Poliangeítis microscópica Púrpura de Henoch Schonlein Vasculitis por crioglobulinemia esencial Angeitis cútanea leucocitoclástica
  • 9. Aorta Arteria grande a mediana Arteria pequeña Arteriola Capilar Vénulas Vena Arteritis de célula gigante (temporal) y Arteritis de Takayasu Poliarteritis nodosa y enfermedad de Kawasaki Granulomatosis de Wegener y Síndrome de Churg-Strauss Poliangitis Microscópica (poliarteritis microscópica) Púrpura Henoch-Schönlein y Vasculitis crioglobulinémica esencial Angiitis leucocitoclástica cutánea Jennete JC Falk RJ, Andrassy K et al. Arthritis Rheum 1994;37-187-192
  • 10. DEFINICIONES DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO DE CHAPEL HILL 1994  VASCULITIS DE VASO DE MEDIANO CALIBRE:  Poliarteritis Nodosa (PAN): vasculitis necrotizante de arterias de pequeño y mediano calibre, sin compromiso de capilares, vénulas y arteriolas  VASCULITIS DE VASO DE PEQUEÑO CALIBRE.  Poliangiitis Microscópica (PAM): vasculitis necrotizante que afecta capilares, vénulas y arteriolas, puede comprometer arterias de pequeño y mediano calibre; con escaso o sin depósito inmune.  Granulomatosis de Wegener (GW): inflamación granulomatosa que compromete el tracto respiratorio y vasculitis necrotizante que afecta vasos de pequeño y mediano calibre (capilares, vénulas y arteriolas).  Sindrome de Churg-Strauss (SCS): inflamación granulomatosa y rica en eosinófilos que compromete el tracto respiratorio y vasculitis necrotizante que afecta vasos de pequeño y mediano calibre.
  • 11. POLIANGIITIS MICROSCOPICA  Varias series de pacientes con vasculitis que han sido reclasificadas en base a la nueva definición del consenso de Chapell Hill, muestran que muchos de los pacientes antes clasificados como PAN (ACR 90), quedan redefinidos como PAM (CCCH 94), con esta redefinición la PAN clásica sería una enfermedad poco frecuente
  • 12. VASCULITIS SISTEMICAS HNGAI 1990-2002 * 53 pacientes con Vasculitis Sistémica: 1990 - 2002 * según criterios de clasificación ACR 90: * 46 casos de Poliarteritis Nodosa * 5 casos de Granulomatosis de Wegener * 2 casos de Sindrome de Churg Strauss * según definiciones de la CCCH 94: * 36 casos de Poliangeitis Microscópica. * 5 casos de Poliarteritis Nodosa. * 8 casos de vasculitis de diagnóstico indefinido. * 3 casos de Granulomatosis de Wegener * 1 caso de Sindrome de Churg Strauss
  • 13. RESULTADOS DATOS DEMOGRAFICOS * Edad: 53 pacientes con VSP. * 52,32 años (rango 30 - 80 años). * Poliarteritis Nodosa (CCCH) : 54,2 (30-80) * Poliangeitis Microscópica(CCCH): 59,9 (32-73) * Vasculitis de Dx indefinido(CCCH): 58,4 (30-73) * Granulomatosis de Wegener(ACR): 51,6 (43-66) * Sindrome de Churg-Strauss(ACR): 32,5 (30-35) * 40 de 53 pacientes (75,5%) > 50 años * pico en grupo 50 - 69 años: 33 casos (62,3%)
  • 14. EPIDEMIOLOGIA DE LA POLIARTERITIS NODOSA KURLAND (1951 A 1967); OLMSTEAD USA INCIDENCIA: 7 / MILLON SCOTT (1972 A 1980); BRISTOL UK INCIDENCIA: 4,6 / MILLON McMAHON (1974 A 1985); ALASKA INCIDENCIA: 77 / MILLON KURLAND ( 1976 A 1979); 0LMSTEAD USA INCIDENCIA: 9 / MILLON WATTS (1988 A 1994); NORWICH UK INCIDENCIA: 0 / MILLON* WATTS (1988 A 1997); NORWICH UK INCIDENCIA: 0 / MILLON* * DEFINICIONES CCCH
  • 15. EPIDEMIOLOGIA DE LA POLIANGEITIS MICROSCOPICA ANDREWS (1980 A 1986); LEICESTER UK INCIDENCIA: 0,5 / MILLON ANDREWS (1987 A 1989); LEICESTER UK INCIDENCIA: 3,3 / MILLON • WATTS (1988 A 1994); NORWICH UK INCIDENCIA: 3,6 / MILLON * WATTS (1988 A 1997); NORWICH UK INCIDENCIA: 8,0 / MILLON * • INTRODUCCION ANCA. * DEFINICIONES CCCH.
  • 16. RESULTADOS Tabla 2 Características clínicas distintivas entre Poliarteritis Nodosa y Poliangiitis Microscopica. HNGAI 1990 -1999 Característica clínica Pacientes PAN Pacientes PAM n/ total n/total Neuropatía periférica 4/4 25/29 baja de peso 3/4 24/29 manifestaciones renales 2/4 18/29 fiebre 4/4 17/29 mialgias 1/4 13/29 artralgias 4/4 21/29 artritis 0 13/29 hipertensión arterial 3/4 6/29 manif. gastrointestinales 2/4 6/29 compromiso pulmonar 0/4 6/29 compromiso cutáneo 1/4 14/29 compromiso ocular 0/4 1/29
  • 17. Purpura palpable:Vasculitis leucocitoclastica
  • 18. Hemorragia alveolar en poliangiitis microscopica
  • 19. Hemorragia pulmonar:Capilaritis pulmonar
  • 20. RESULTADOS Tabla 2 Manifestaciones clínicas observadas en ambas series de pacientes con Poliangeitis Microscópica Manifestaciones clínicas Peruanos n=29 GEFV n= 85 * p Mononeuritis múltiple n(%) 25 (86.2) 49 (57,6) 0,01 Pérdida de peso 24 (82,8) 62 (72,9) 0,41 Artralgias 21 (72,4) 43 (50,6) 0,04 Manifestaciones renales 18 (62,1) 67 (78,8) 0,12 Fiebre 17 (58,6) 47 (55,3) 0,75 Mialgias 13 (44,8) 41 (48,2) 0,75 Artritis 13 (44,8) ND Compromiso cutáneo 11 (37,9) 53 (62,4) 0,038 Compromiso gastrointestinal 6 (20,7) 26 (30,6) 0,43 Compromiso pulmonar 6 (20,7) 21 (24,7) 0,85 Hipertensión arterial 6 (20,7) 29 (34,1) 0,26 Compromiso ocular 1 ( 3,4) 1 (1,20) 0,45 Compromiso del SNC 0 10 (11,8) 0,06  Falla cardiaca 0 15 (17,6) 0,009  Sinusitis 0 1 ( 1,20) 0,74  * Guillevin L, et al. Arthritis Rheum. 1999; 42 (3): 421-430.  test exacto de Fisher.
  • 21. RESULTADOS Tabla 3 Descripción y comparación de las manifestaciones renales en ambas series de pacientes con Poliangeitis Microscópica Manifestaciones renales Pacientes peruanos n=18/29 Pacientes GEFV n=67/85 * p Creatinina sérica (promedio  DE) 1,33  1,58 2,59 2,96 < 0,05 Insuficiencia renal n(%) 6 (33,3) 47 (70,1) 0,01 Sindrome Nefrótico n(%) 1 ( 5,6) 10 (14,9) 0,39 Proteinuria ‡ n(%) 8 (44,4) 54(80,6) < 0,01 Hematuria n(% 14 (77,7) 45(67,2) 0,56 Leucocituria n(%) 10 (55,6) 30(44,8) 0,58 * Guillevin L, et al. Arthritis Rheum. 1999; 42 (3): 421-430.  creatinina > 1,36 mg/dl ‡ proteinuria > 0,5 gr en 24 horas
  • 22. VASCULITIS SISTEMICAS  Anticuerpos Anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) Davies DJ, Moran JE, Niall JF et al BJM 1982;285:606 Van der Woude FJ, Rasmussen N, Lobato S et al. Lancet 1985,1:425-9 Falk RJ, Jennete JC N Engl J Med 1988;318:1651-1657  Five Factor Score (FFS) Guillevin L et al. Medicine 1996; 75: 17  Indice de Actividad en Vasculitis. Birmingham: Luqmani R et al. Baillier’s Clin Rheum 1997; 11: 423 IAV: : Whiting-O’Keefe Q et al Arthritis Rheum 1999;42:2365
  • 23.  Anticuerpos Anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) Davies DJ, Moran JE, Niall JF et al BJM 1982;285:606 Van der Woude FJ, Rasmussen N, Lobato S et al. Lancet 1985,1:425-9 Falk RJ, Jennete JC N Engl J Med 1988;318:1651-1657  Five Factor Score (FFS) Guillevin L et al. Medicine 1996; 75: 17  Indice de Actividad en Vasculitis. Birmingham: Luqmani R et al. Baillier’s Clin Rheum 1997; 11: 423 IAV: : Whiting-O’Keefe Q et al Arthritis Rheum 1999;42:2365 VASCULITIS SISTEMICAS
  • 24. FACTORES PRONOSTICOS  DETERMINARON FACTORES PRONOSTICOS EN UN COHORTE DE 342 PACIENTES  EL FIVE FACTOR SCORE (FFS) PARA PREDECIR MORTALIDAD  VALOR DE CREATININA SERICA > 1,58mg/dl  PROTEINURIA > 1 gr  COMPROMISO SEVERO GASTROINTESTINAL  DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL  CARDIOMIOPATIA. FFS MUERTE % RR 0 11,9 0,62 1 25,9 1,35 2 45,9 2,40
  • 25. VASCULITIS SISTEMICAS  Anticuerpos Anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) Davies DJ, Moran JE, Niall JF et al BJM 1982;285:606 Van der Woude FJ, Rasmussen N, Lobato S et al. Lancet 1985,1:425-9 Falk RJ, Jennete JC N Engl J Med 1988;318:1651-1657  Five Factor Score (FFS) Guillevin L et al. Medicine 1996; 75: 17  Indice de Actividad en Vasculitis. Birmingham: Luqmani R et al. Baillier’s Clin Rheum 1997; 11: 423 IAV: : Whiting-O’Keefe Q et al Arthritis Rheum 1999;42:2365
  • 26. INDICE DE ACTIVIDAD EN VASCULITIS  LA ACTIVIDAD DE VASCULITIS MEDIDA POR EL INDICE DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD (IAV)  VALIDADO EN EVALUACION DIRECTA DE PACIENTES ASI COMO EN LA EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS  APLICACIÓN ES SENCILLA Y HA MOSTRADO SER SENSIBLE A CAMBIOS OCURRIDOS EN EL TIEMPO.  EVALUA 9 SISTEMAS Y 3 MEDIDAS INDIRECTAS DE ACTIVIDAD, CADA UNA CON PUNTAJE 0-4 EN EAV  MAXIMO 12 PUNTOS
  • 27. Anatomia patologica de biopsia del nervio sural
  • 28. TRATAMIENTO Sobrevida a 5 años: 10% Vasculitis sin tratamiento Frohnert PP et al Am J Med 1967; 43: 8 Sobrevida a 5 años: 55% tto con corticoides Cohen RD et al Mayo Clinics Proc 1980; 55:148 Sobrevida a 5 años: 82% tto Corticoides + inmunosupresores (CFA) Fauci AS et al NEJM 1979; 301: 235 FFS= 0 Corticoides FFS 1 Corticoides + inmunosupresor
  • 29. CONCLUSIONES * En nuestros pacientes, PAM es la VSP más frecuente. * De acuerdo a las definiciones de la CCCH, PAN es una enfermedad poco frecuente. * GW y SCS son raras en nuestro medio. * Las VSP fueron más frecuentes en pacientes > 50 años y predominó en el sexo femenino. * Las definiciones de la CCCH, aportan principalmente a la distinción entre PAM y PAN clásica. * El tratamiento de las vasculitis sistémicas debe definirse de acuerdo a los factores pronósticos.
  • 30. GRANULOMATOSIS DE WEGENER CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of Wegener's granulomatosis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1101-1107. 1. Inflamación nasal u oral. Desarrollo de úlceras orales dolorosas o no, o emisión hemo rrágica o purulenta nasal. 2. Rx tórax anormal.Presencia de nódulos, infiltrados fijos o cavidades. 3. Sedimento urinario anormal. Microhematuria (más de 5 hematíes por campo) o presencia de hematíes en el sedimento urinario. 4. Inflamación granulomatosa en biopsia.Cambios histológicos que muestran inflamación granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en el área peri o extra vascular (arteria o arteriola). Decimos que un paciente tiene Granulomatosis de Wegener si al menos 2 de estos 4 criterios están presentes.
  • 31. Granulomatosis de Wegener 
  • 32. Granulomatosis de Wegener:Deformidad en silla de montar
  • 33. Granulomatosis de Wegener:nodulos pulmonares
  • 34. Glomerulonefritis focal, segmentaria necrotizante
  • 35. ENFERMEDAD DE CHURG-STRAUSS CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE CHURG-STRAUSS Hasi AT, Hunder GG, Lie VT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of Churg-Strauss syndrome (Allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990; 33: 1094-1100. 1. Asma. Historia de estornudos o crepitantes agudos difusos en la espiración. 2. Eosinofilia. mayor del 10% en el recuento diferencial de leucocitos de la sangre. 3. Mono o Polineuropatía.Desarrollo de mono o polineuropatía o mononeuropatía múlti- ple (distribución guante/calcetin) 4. Infiltrados pulmonares. Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios en Rx (no incluyendo infiltrados fijos) atribuibles a vasculitis sistémica. 5. Anormalidad de senos paranasales.Historia de dolor paranasal agudo o crónico o hipersensibilidad al tacto u opacificación radiológica de senos paranasales. 6. Eosinofilia extravascular. Biopsia incluyendo arterias, arteriolas o venulas que mues- tran acumulación de eosinófilos en áreas extravasculares. Se requieren 4 ó más de estos 6 criterios para decir que un paciente tiene un Síndrome de Churg-Strauss.
  • 36. Sindrome de Churg Strauss
  • 37. ARTERITIS DE LA TEMPORAL CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE ARTERITIS DE LA TEMPORAL Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of Giant Cell arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1122- 1128. 1. Edad de comienzo de la enfermedad mayor o igual a 50 años. Desarrollo de los síntomas a la edad de 50 años o mayor. 2. Dolor de cabeza. Cefalea de nuevo comienzo o nuevo tipo de localización. 3. Anormalidad de la arteria temporal.Sensibilidad a la palpación de la arteria temporal o disminución de pulso no relacionada con arterioesclerosis de arterias cervicales. 4. VSG elevada. VSG mayor o igual a 50 mm Hg por el método de Westergren. 5. Biopsia anormal de arteria temporal. La biopsia debe mostrar una vasculitis caracterizada por predominio de infiltración de células mononucleares o inflamación granulomatosa normalmente con células gigantes multinucleadas. Para etiquetar a un paciente de Arteritis de la Temporal es preciso que se cumplan al menos 3 de estos 5 criterios.
  • 38. Arteritis de la arteria temporal
  • 39. Arteritis de la arteria temporal
  • 40. Arteritis de la arteria temporal 
  • 41. Arteritis de la arteria temporal  LABORATORIO » Anemia, trombocitosis » RFA incrementados » Alteración enzimas hepaticas  BIOPSIA AT (2-3cm) » Uni o bilateral » Pannarteritis » Necrosis fibrinoide(raro)
  • 42. Arteritis de la arteria temporal  Corticosteroides » PDN 1mg/Kg » Reducción 10-20% dosis nicial c/2 sem  Inmunosupresores » MTX o MTX+PDN » 16/19 con PDN y 9/20 c/MTX+PDN(similar)
  • 43.  CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LA ARTERITIS DE TAKAYASU (Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1129-134).  1. Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años.Desarrollo de los síntomas o hallazgos relacionados con Arteritis de Takayasu a la edad de 40 años o menos.  2. Claudicación de extremidades.Desarrollo y empeoramiento de la fatiga y malestar en losmúsculos de una o más extremidades con la actividad, especialmente de extremidades superiores.  3. Disminución del pulso de arteria braquial.Disminución de pulsación de una o ambas arterias braquiales.  4. Presión arterial diferencial mayor de 10 mm Hg.Presión diferencial mayor de 10 mm Hg en la sistólica entre ambos brazos.  5. Soplo sobre arterias subclavia o aorta.Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos arterias subclavias o la aorta abdominal.  6. Arteriografía anormal.Estrechamiento u oclusión arteriográfica de toda la aorta sus ramas primarias o grandes arterias en la zona próximal de extremidades superiores e inferiores, no debida a arte- rioesclerosis, displasia fibromuscular o causas similares; cambios habitualmente focales o segmentarios. Para etiquetar a un paciente de Arteritis de Takayasu deben estar presentes al menos 3 de estos 6 criterios.
  • 44. Arteritis de Takayasu
  • 45. Arteritis de Takayasu
  • 46. Arteritis de Takayasu
  • 47. Arteritis de takayasu

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