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Exposicion final bulimia anorexia

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En la presente a proposito de un caso de Bulimia y anorexia nervosa se hace una breve revisión del tema... presentado por la Dra. Angelica Quicaña medico RIII del CAP III Huaycán

En la presente a proposito de un caso de Bulimia y anorexia nervosa se hace una breve revisión del tema... presentado por la Dra. Angelica Quicaña medico RIII del CAP III Huaycán

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  • 1. ANOREXIA NERVIOSA Angélica Quicaña Canales R3 Medicina Familiar
  • 2.  Se presenta este caso clínico por la importancia biopsicosocial que todo medico de consulta externa debe tomar en cuenta, realizando un manejo de tipo integral y no solo de tipo biológico, porque todo seguimiento y control de la enfermedad posterior a la internación de cualquier paciente con estas características depende exclusivamente del Médico Familiar, que será el responsable de su evolución global.
  • 3. CASO CLINICO  Paciente de sexo femenino de 18 años acude a consultorio de Medicina Familiar, con  un cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por presentar náuseas que llegan al vómito en forma permanente de características amarillo verdosas que se acompañan de dolor en hemiabdomen inferior de tipo opresivo. Refiere también falta de eliminación de heces y gases. Fué intervenida quirúrgicamente hace un mes atrás donde se le realizó una laparotomía exploradora por abdomen agudo y desequilibrio hidroelectrolítico, sin ningún hallazgo de  importancia.
  • 4.  Antecedentes de importancia: Dieta Insuficiente e hipocalórica, actividad física intensa, trastorno nervioso alimentario a los 14 años.  Examen físico: regular estado general, consciente, orientada. PA: 120/80mmHg FC: 88x’ Peso: 45Kg Talla: 1,58m IMC: 18 Tº: 37,7º.  Piel y mucosas secas y pálidas; lagooftalmos,  cardiopulmonar normal, Abdomen blando depresible, doloroso a la palpación en región de hipogastrio y fosa iliaca derecha, RHA (+) hiperactivos; Extremidades con tono y tropismo disminuido con debilidad a la deambulacion.
  • 5.  Se inicia soluciones parenterales y se deriva a Hospital de Tercer Nivel de Atención con los diagnósticos: Bulimia nerviosa, Oclusión intestinal alta, Íleo paralítico.  En hospital se solicita a su ingreso: Hemograma: Normal, Glicemia postprandial:140mg/dl, Creatinina: 0.8, Na: 135mmol/L, K:2.5mmol/L, Cl: 102mmol/L. Proteínas totales:5.0g/dl, Albúmina: 2.2g/dl Rx de abdomen: Asas intestinales dilatadas. Se interna con los diagnósticos: Oclusión intestinal alta, íleo paralítico, Bulimia nerviosa se inician soluciones parenterales, reposición hidroelectrolítico y antibioticoterapia.
  • 6.  Durante la internación, presenta deposiciones liquidas, persiste estado nauseoso, no tolera vía oral y distensión abdominal. Se realizan exámenes de gabinete: Ecografía abdominal: liquido libre en cavidad peritoneal. Videocolonoscopía: Colitis ulcerativa inespecífica. Coprocultivo: E. coli.  Coproparasitológico: Normal, Laboratorios:  Hemograma: Hemoglobina: 10,6, Hematocrito:34, Glicemia: 60, Creatinina: 1.6, Na:161mmol/L, K: 4.97mmol/L, Cl: 121mmol/L,  Pruebas tiroideas: Normales.
  • 7.  Se decide intervención quirúrgica con el Diagnóstico preoperatorio: Oclusión intestinal alta, Postoperatorio: Obstrucción intestinal alta por bridas y adherencias, Hallazgos: Ascitis de 1500ml de características citrinas, múltiples adherencias firmes de intestino delgado por bridas y adherencias en yeyuno e íleon terminal.
  • 8.  En el postoperatorio es ingresada a terapia intensiva donde se encuentra en anasarca, con importante desequilibrio hidroelectrolítico, insuficiencia renal aguda, posteriormente requiere apoyo ventilatorio, nutrición parenteral. En 2 oportunidades presenta paro cardiorespiratorio revertidos exitosamente.
  • 9.  Finalmente presenta falla multiorgánica, focos neumónicos, escara de decúbito, paro cardiorrespiratorio y fallece.  Tiempo de internación aproximado: 2 meses, presentando en 2 oportunidades intento de suicidio.
  • 10. ANOREXIA NERVIOSA
  • 11. “Quiero ser flaca para que me quieran y me admiren”
  • 12. Los criterios diagnósticos del DSM IV  Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (peso inferior al 85% del esperado, no ganancia del peso esperado en prepúberes).  Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso.
  • 13.  Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación  del peligro que comporta el bajo peso corporal.  En mujeres postpuberales, presenci a de amenorrea (ausencia de al menos tres ciclos consecutivos).
  • 14.  Distingue dos tipos:  Tipo restrictivo: durante el episodio no recurren regularmente a "atracones" (apetito irrefrenable) o purgas (vómitos inducidos o abuso de laxantes, diuréticos o enemas).  Tipo compulsivo/purgativo : durante el episodio recurren regularmente a atracones o purgas.
  • 15. Los criterios diagnósticos del CIE-10  Pérdida de peso significativa. En prepúberes, fracaso en la ganancia de peso esperable.  La pérdida de peso es autoinducida mediante evitación de alimentos que engorden y dos o más de los siguientes síntomas: vómitos autoinducidos, toma de laxantes, exceso de ejercicio físico, uso de inhibidores del apetito y/o diuréticos.
  • 16.  Una psicopatología específica según la cual persiste como idea sobrevalorada e intrusiva el horror a la gordura y/o la flacidez, y la paciente se impone un umbral de bajo peso
  • 17.  Tipo purgativo/compulsivo:  Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos). La mayoría de los individuos que pasan por los episodios de atracones también recurren a purgas, provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una manera excesiva. Existen algunos casos incluidos que no presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida.
  • 18.  Parece ser que la mayoría de las personas pertenecientes a este subtipo recurren a conductas de esta clase al menos semanalmente, pero no hay suficiente información para poder determinar una frecuencia mínima.  Estos sujetos tienen más probabilidades de presentar problemas de control de los impulsos, de abusar del alcohol o de otras drogas, de manifestar más labilidad emocional y de ser activos sexualmente.
  • 19.  El curso y el desenlace del trastorno son muy variables. Algunas personas se recuperan totalmente después de un único episodio, otras presentan un patrón fluctuante de ganancia de peso seguido de recaídas y otras sufren un deterioro crónico a lo largo de los años.
  • 20. Diagnostico diferencial  En enfermedades médicas (como enfermedad digestiva, tumores cerebrales, neoplasias ocultas y síndromes de inmunodeficiencia adquirida) puede producirse una pérdida de peso importante, pero las personas con estos trastornos generalmente no tienen una imagen distorsionada del cuerpo ni un deseo de adelgazar más.
  • 21.  El síndrome de la arteria mesentérica superior (caracterizado por vómitos postprandiales secundarios a obstrucción intermitente del vaciamiento gástrico) debe diferenciarse de la anorexia nerviosa, aunque este síndrome aparece algunas veces en individuos que presentan aquélla (debido a su emaciación).  En el trastorno depresivo mayor puede haber una pérdida importante de peso, pero la mayoría de los individuos con este trastorno no tienen deseo de adelgazar ni miedo a ganar peso.
  • 22.  En la esquizofrenia, se observan patrones de alimentación bastante raros; los enfermos adelgazan en ocasiones de forma significativa, pero rara vez temen ganar peso ni presentan alteración de la imagen corporal (necesarias para establecer el diagnóstico de anorexia nerviosa).  Algunas características de la anorexia nerviosa forman parte de los criterios para la fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno dismórfico.
  • 23. SIGNOS FISICOS: • Aspecto fisico demacrado. • Piel seca amarillenta y cierta perdida del cabello. • Perdida del esmalte dental y cicatrizacion del dorso de la mano a cauda de la induccion de vomitos. • Como resultado pueden aparecer neuropatias y crisis epilepticas. • Miocardiopatia que cursan con alteraciones de la creatinina fosfocinasa junto con alteraciones del ECG. Inespesificas.
  • 24. LABORATORIO Anomalías analíticas: • Amilasa. • Densidad ósea. • Nitrógeno ureico en sangre, creatinina. • Calcio • Hemograma. • E.C.G. • Electrolitos. • Glucosa. • Función hepática. • Magnesio. • Fosfato. • Osmolaridad sérica. • Función tiroidea.
  • 25. TRATAMIENTO CRITERIOS DE HOSPITALIZACION: • Descenso rápido o persistente del aporte oral. • Comportamiento que resulta peligroso esta fuera de control y no puede ser tratado en forma ambulatoria. • Deterioro continuo a pesar de un tratamiento ambulatorio intensivo o hospitalización parcial. • Grado de negación y resistencia del paciente impide otras opciones terapéuticas.
  • 26. TRATAMIENTO CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:  Perdida de peso mayor al 30% durante 6 meses.  IMC. Menor al 75% de lo normal.  Hipopotasemia menor a 3mEq/L u otro trastorno de electrolitos no corregido por suplementos orales.  Alteraciones en el ECG. (arritmias).
  • 27.  Frecuencia cardiaca menor a 40 o mayor a 110 lat/min.  PA. Sistólica inferior a 90mmhg.  Hipotensión ortostatica pronunciada.  Hipotermia o deshidratación.  Abuso de laxantes o diuréticos que no pueden ser controlados en forma ambulatoria.
  • 28. TRATAMIENTO: INTERVENCIONES: • Identificación y tratamiento de los problemas médicos. • Reposo en cama con alimentación supervisada. • Protocolo de alimentación. • Complicaciones de la realimentación: – Edema. – Distensión abdominal y flatulencia. – Insuficiencia cardiaca congestiva.
  • 29. TRATAMIENTO: INTERVENCIONES:  Definir objetivos de peso e involucrar al paciente en un programa de refuerzos positivos.  Pacientes con situacion medica grave usar alimentacion forzada.
  • 30. TRATAMIENTO Psicoterapia:  Hay pocas evidencias de que la terapia sea efectiva en la fase aguda.  La intervención familiar es importante.  La TCC y la terapia interpersonal suelen elegirse para corregir distorsiones cognitivas, y mejorar mecanismos de afrontamiento y conducta alimentaria.
  • 31. TRATAMIENTO FARMACOS:  Ciproheptadina: 8-32 Mg/dia. (aumentar el apetito).  Antidepresivos (ISRS).  Antipsicóticos en dosis bajas.  Ansiolíticos ayudan a algunos pacientes.
  • 32. PRONOSTICO:  Mortalidad entre el 5 y 20%.  La mayoría de los pacientes mejora con el tratamiento pero suelen tener recidivas.  Indicadores de pronostico favorable:  Edad mas joven en el momento de aparición.  Reanudación de la menstruación.  Buenos antecedentes escolares, laborales pre mórbidos.
  • 33. PRONOSTICO: Indicadores de pronostico negativo: •Peso mínimo mas bajo. •Vómitos. •Falta de respuesta a tratamientos previos. •Relaciones familiares alteradas antes del inicio del trastorno. •Estar casado. •Hospitalizaciones. •Sexo masculino. •Proceso psicopatológico
  • 34. BULIMIA NERVIOSA
  • 35. BULIMIA NERVIOSA Los individuos presentan atracones recurrentes y conductas encaminadas a no ganar peso (como vómitos) y se encuentran muy preocupados por su silueta y peso corporal. Sin embargo, a diferencia de los enfermos con anorexia nerviosa (tipo purgativo/compulsivo) los bulímicos mantienen su peso igual o por encima de un nivel normal mínimo (DSM-IV).
  • 36. Existen dos subtipos:  Purgado. Cursa con vómitos inducidos por uno mismo o uso de los laxantes o diuréticos a intervalos regulares.  Sin purgado. Se emplea otro comportamiento compensador, como el ayuno y el ejercicio excesivo.
  • 37. Epidemiología  Una cierta conducta de atracones es extremadamente frecuente en los adolecentes (en torno al 90% son chicas).  En el 5-25% de la población adulta joven hay ciertos rasgos bulimicos.  La prevalencia durante toda la vida oscila entre el 1,1 y el 4,2%(proporción hombres :mujeres aproximada de 1:10).
  • 38. Epidemiología  Etiología desconocida.  Los estudios de familias y gemelos revelan una contribución genética significativa.  Las teorías psicodinámicas incluyen los atracones como una alteración de la regulación conductual debido a un poco implicación materna y a estados disociados de uno mismo con accesos de ira en relación con el propio cuerpo debido a necesidades masoquistas o sádicas.
  • 39. Identificación  Dificultades emociones coexistenten son frecuentes:  Sentimientos de culpa.  Depresión coexistente (hasta en el 75%), pueden coexistir otros problemas de control de impulsos, como abuso de sustancias psicoactivas. (30-37%)  Disfunción sexual también es frecuente.  Síntomas obsesivo compulsivo, hasta en el 25 % de los pacientes.
  • 40. Identificación  Episodios de atracones incontrolables. Los alimentos suelen ser ricos en hidratos de carbono y grasas y pueden superarse las 5000 kcal por episodio.  La compra de alimentos y los atracones con frecuencia se realizan en secreto y pueden suceder en cualquier momento.  Los atracones suelen alternarse con purgados, de manera que un atracón finaliza con vómitos forzados.
  • 41. Identificación  Transtornos de angustia hasta en el 20 % de los pacientes.  Se han descrito abusos sexuales en el 20 – 50% de los pacientes.  Complicaciones médicas:  Desequilibrios electrolíticos.  Acidosis metabólica.  Aumento de nitrógeno ureico en sangre.  Desgarros esofágico .
  • 42. Identificación  Descalcificación de los dientes.  Tumefacción parótidea con aumento de la amilasa.  Alteración de la función tiroidea y el cortisol.
  • 43. Diagnostico diferencial  Anorexia nerviosa  Depresión mayor  Trastorno afectivo bipolar  Trastorno adaptativo (bulimia con relación al estrés)  Síndrome de Kleine-levin(hipersomnia e hiperfagia)  Síndrome de Kluver- bucy (agnosia visual, hipersexualidad e hiperfagia)
  • 44. Diagnostico diferencial  Los diagnóstico diferenciales debe realizarse sobre la base del peso, episodios de sobreingesta, método de control de peso preferido, distorsión perceptiva, insatisfacción y evitación de situaciones por la imagen corporal, comidas prohibidas y ansiedad después de comer.
  • 45. Evaluación médica  Electrolitos  Glucosa  Prueba de función tiroidea.  Estudios de neuroimagen de la hipófisis  Hemograma.  ECG.  Concentración sérica de amilasa.
  • 46. Tratamiento  Estabilización medica es la primera prioridad.  Terapia conductual con organización de mecanismos de respuesta positiva.  Terapia de grupo con otros pacientes bulímicos.  Terapia familiar suele ser necesaria para ayudar que la familia interactué con el paciente.
  • 47. Tratamiento  Psicoterapiaindividual La TCC es la terapia individual con mayor eficacia  Medicación:  Antidepresivos: son claramente efectivos y tienen un efecto decisivo cuando se usan con la TCC.  La frecuencia de atracones puede reducirse en un 50 a 70% durante las primeras semanas sin relacionarse con efectos sobre los sintomas depresivos.
  • 48. Tratamiento  Los ISRS son los fármacos de primera línea. La fluoxetina es el único fármaco con aprobación de la FDA.  Algunos estudios preeliminares indican posibles efectos favorables con la naltrexona, topiramato y el odansetron sobre la reducción de atracones y purgados.
  • 49. Pronóstico  El éxito global a corto plazo oscila entre 50 a 70%.  Las tasas de recidivas al cabo de 6 meses a 6 años, varían entre el 30 y el 50%.  La mortalidad alcanzan entre el 1 y 15 %.  El tratamiento de la comorbilidad psiquiatra es importante en relación con el resultado.
  • 50. Instrumentos Basicos  TCA son poco comunes en la población general pero son considerados como uno de los principales problemas psiquiátricos en mujeres jóvenes; además, están asociados con un alto riesgo de mortalidad, una tasa baja de recuperación, una co-morbilidad alta y un alto riesgo de recaídas
  • 51.  Los diversos signos y conductas que presentan las personas que padecen este tipo de trastornos hacen difícil un diagnóstico oportuno; por lo que en los últimos años se han descrito numerosos instrumentos para la exploración de los mismos  Los cuestionarios autoaplicados y las entrevistas estructuradas son los dos principales instrumentos para la evaluación de los TCA; existen mediciones relacionadas, como es la preocupación por la imagen corporal, el índice de masa corporal, la ingesta dietética, entre otras.
  • 52.  Los cuestionarios autoaplicados reportan síntomas o conductas de riesgo para TCA, no dan un diagnóstico específico, cuando un individuo obtiene una puntuación que indique la presencia de algún TCA es necesario verificar el diagnóstico por medio de entrevistas estructuradas.
  • 53.  entrevistas estructuradas son más precisas para evaluar un TCA, ya que pueden definirse los diferentes conceptos de cada pregunta; sin embargo, tienen la desventaja de necesitar entrevistadores entrenados debiéndose aplicar individualmente y, por consiguiente, aumento en el costo y en el tiempo.
  • 54.  Mientras que los cuestionarios autoaplicados son relativamente económicos, consumen menos tiempo y pueden aplicarse a grupos grandes de personas; sin embargo, existe mayor dificultad en cuanto a la definición e interpretación de los conceptos, por lo que hay que tener cautela en pretender generalizar los resultados.
  • 55.  En el caso de aplicar un cuestionario, es importante, tomar en cuenta la validez interna (cómo las personas interpretan cada pregunta del cuestionario), la sensibilidad, la especificidad, entre otras características; con el fin de seleccionar el más conveniente de acuerdo a los propósitos del estudio.