Hormonas en anticoncepcion

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Hormonas en anticoncepcion

  1. 1. USO DE HORMONAS EN ANTICONCEPCION Dra. Cecilia Varela Hospital Ana Goitia
  2. 2. Preguntas <ul><li>Que Anticonceptivos Hormonales concocemos? </li></ul><ul><li>¿Que paciente? ¿ Que anticonceptivos hormonales? </li></ul><ul><li>¿Por qué? Indicaciones </li></ul><ul><li>¿Cómo? </li></ul><ul><li>Efectos adversos </li></ul><ul><li>Efectos benéficos </li></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><li>Interacciones </li></ul><ul><li>Situaciones especiales </li></ul>
  3. 3. Anticoncepción Hormonal <ul><li>Los anticonceptivos hormonales contienen un progestágeno solo o en combinación con un estrógeno. </li></ul><ul><li>El progestágeno actúa sobre el moco cervical haciéndolo impenetrable a los espermatozoides </li></ul><ul><li>Cuando se acompaña de un estrógeno, se inhibe la ovulación </li></ul><ul><li>Efectos sobre el endometrio dificultando la nidación </li></ul>
  4. 4. Anticoncepción Hormonal <ul><li>Inyectables </li></ul><ul><li>Implantes subdérmicos </li></ul><ul><li>Parches anticonceptivos </li></ul><ul><li>DIU con carga hormonal </li></ul><ul><li>ACO </li></ul>
  5. 5. Inyectables <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Intolerancia gástrica a los ACO. </li></ul><ul><li>Requerimiento de alta efectividad </li></ul><ul><li>Contraindicaciones para otros métodos antíconceptivos </li></ul>
  6. 6. Inyectables <ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><li>Lactancia </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Cáncer génitomamario o antecedentes del mismo </li></ul><ul><li>Hemorragia genital subclínica </li></ul><ul><li>Enfermedad tromboembólica </li></ul><ul><li>Antecedente de ictericia idiopática del embarazo y prurito grave del embarazo </li></ul><ul><li>Síndrome de Dubín Johnson </li></ul><ul><li>Síndrome de Rotor </li></ul><ul><li>Alteraciones del metabolismo lipídico </li></ul>
  7. 7. Inyectables <ul><li>Efectos adversos </li></ul><ul><li>Ciclos irregulares </li></ul><ul><li>Cefaleas. </li></ul><ul><li>Cambios en el peso corporal y goteo intermenstrual. </li></ul><ul><li>Vértigo </li></ul><ul><li>Nerviosismo </li></ul><ul><li>Pesadez en los miembros inferiores </li></ul><ul><li>Tensión mamaria </li></ul>
  8. 8. Inyectables <ul><li>Eficacia : 0,05-1,5 de índice de Pearl </li></ul><ul><li>Metabolismo </li></ul><ul><li>No se registraron cambios significativos en los estudios realizados sobre los niveles de triglicéridos,hidratos de carbono, cortisol, testosterona y en la relación HDL/ LDL colesterol. </li></ul><ul><li>Coagulación y fibrinólisis </li></ul><ul><li>Descenso del factor VII y de la antitrombina III, sin importancia clínica. No indujeron incrementos en los procoagulantes. Cuando los hubo, revirtieron antes de los 3 meses de la suspensión­ </li></ul>
  9. 9. Inyectables <ul><li>Riesgo de cáncer: No existen analogías entre los estudios de ACO y los inyectables sobre la incidencia de neoplasia. </li></ul><ul><li>Reversibilidad: Retorno de los ciclos bifásicos entre 3 y 6 meses después de la suspensión de] inyectable. El 70% de las mujeres concibieron antes de los 12 meses, por lo que es recomendable para las mujeres que no desean una inmediata concepción post cese del uso para el trimensual </li></ul>
  10. 10. Inyectables <ul><li>MENSUAL </li></ul><ul><li>ACETOFENIDO DE DIHIDROXIPROGESTERONA 50 mg + ENANTATO DE ESTRADIOL 10 mg (PERLUTAL  ): Se aplica en forma intramuscular profunda entre el 7° y 10 ° día del ciclo, preferentemente al 8°. Reversible entre los 60 y 90 días después de la inyección. </li></ul><ul><li>ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA 25 mg + CIPIONATO DE ESTRADIOL 5 mg (CYCIOFEM  ) </li></ul><ul><li>ENANTATO DE NORETISTERONA 50 mg + VALERATO DE ESTRADIOL 5 mg (MESIGYNA  ): La primera inyección es aplicada del 1° al 5° día del ciclo, en forma IM profunda. Un episodio de sangrado ocurrirá usualmente entre los 10 y 15 días, por el descenso del nivel de estrógenos. Las inyecciones subsiguientes deben ser aplicadas cada 30 días. Durante el primer ciclo medidas anticonceptivas adicionales, riesgo hipotético de escapes ovulatorios </li></ul>
  11. 11. Inyectables <ul><li>TRIMENSTRUAL ( solo un progestágeno) </li></ul><ul><li>ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA 150 mg (DEPO PROVERA@): Se aplica una inyección intramuscular profunda al 5° día del ciclo . Las subsiguientes aplicaciones se realizan cada 3 meses y 7 días . En el puerperio se indica a las 4 semanas del parto. Post aborto al 5° día de la intervención </li></ul><ul><li>Indícaciones: </li></ul><ul><li>Búsqueda de alta eficacia </li></ul><ul><li>En la lactancia, </li></ul><ul><li>Endometrosis, </li></ul><ul><li>Dismenorreas </li></ul><ul><li>Pacientes con hemoglobinopatías y/o anemias </li></ul><ul><li>Psicosis </li></ul><ul><li>Hipermenorrea por miomas </li></ul><ul><li>SIDA (por su alta eficacia y ausencia de menstruaciones) </li></ul><ul><li>Concomitante a medicamentos teratogénicos </li></ul>
  12. 12. Inyectables: TRIMENSTRUAL <ul><li>Efectos adversos </li></ul><ul><li>Alteraciones del ciclo: en los primeros meses puede haber sangrados spotting o menometrorragía. </li></ul><ul><li>Amenorrea: es el efecto adverso más frecuente. </li></ul><ul><li>Cefaleas </li></ul><ul><li>Disminución de la libido </li></ul><ul><li>Aumento de peso de 1 a 3 kg </li></ul><ul><li>Alopecía </li></ul><ul><li>Disminución de la masa ósea </li></ul>
  13. 13. Implantes subdérmicos <ul><li>contienen una progesterona dentro de una cápsula o varilla de polímero </li></ul><ul><li>1 a 5 años de duración </li></ul><ul><li>puede dar irregularidades menstruales </li></ul><ul><li>Contiene un progestágeno . ( no usa estrógenos). </li></ul><ul><li>reversibilidad completa al reversibilidad completa </li></ul>
  14. 14. Parches anticonceptivos <ul><li>Contiene etinilestradiol y norgestimato de tipo matriz que se cambia cada semana durante tres semanas consecutivas con un intervalo de una semana sin parches </li></ul>
  15. 15. DIU con carga hormonal ( levonorgestrel) <ul><li>Una estructura en forma de T impregnada de sulfato de bario que la hace radiopaca y que por ecografía se observa una típica imagen en «sombra», con un depósito alrededor de la rama vertical. Este depósito es un cilindro elaborado con LNG de lenta liberación (5 años). Produce una profunda inhibición del crecimiento endometrial con atrofia y focos de necrosis que pueden progresar hacia la calcificación a largo plazo. </li></ul><ul><li>Tras la extracción del DIU, el endometrio vuelve a su estado inicial rápidamente y la menstruación reaparece el primer ciclo </li></ul><ul><li>El moco cervical se vuelve espeso y actúa como barrera contra espermatozoides y bacterias la ovulación persiste a menudo y los efectos sistémicos son prácticamente nulos. ­ </li></ul>
  16. 16. ACO
  17. 17. ACO <ul><li>Estrógenos semisintéticos similar al 17beta estradiol </li></ul><ul><ul><li>Etinilestradiol </li></ul></ul><ul><ul><li>Mestranol </li></ul></ul><ul><ul><li>Quinestrol </li></ul></ul><ul><li>Progestágenos </li></ul><ul><ul><li>Derivados de la progesterona </li></ul></ul><ul><ul><li>Derivados de la nortestosterona </li></ul></ul>
  18. 18. Estrógenos semisintéticos similar al 17beta estradiol <ul><li>Etinilestradiol : es el más usado. Activo por cualquier vía. Posee un importante efecto de primer paso hepático, donde se inactiva al unirse con el ácido glucurónico para su excreción. </li></ul><ul><li>El producto resultante se libera por vía biliar en el intestino, donde las bacterias de la flora intestinal separan al EE permitiendo así que nuevamente se absorba (circuito enterohepático). Un significativo porcentaje (40‑60%) de la dosis administrada de EE queda recirculando en este circuito enterohepático y esto determina una biodisponibilidad limitada. Su excreción es por vía renal y fecal. </li></ul><ul><li>Mestranol : Es una prodroga que no tiene actividad estrogénica hasta que no sea metabolizada por el hígado y se transforme en EE. Se encuentra prácticamente en desuso. </li></ul><ul><li>Quinestrol : tiene mayor actividad estrogénica que el EE y también una vida media muy larga en el ser humano (por depósito en el tejido adiposo) determinando acumulación de la dosis de estrógeno. </li></ul>
  19. 19. Progestágenos <ul><li>La progesterona natural no es utilizada con fines anticonceptivos pero si sus derivados sintéticos </li></ul><ul><li>Derivados de la progesterona (17alfahidroxiprogesterona) </li></ul><ul><li>Acetato de medroxiprogesterona: Muy potente, se usa también como hormonoterapia del cáncer de endometrio. En nuestro país existe un solo producto con esta droga destinado a anticoncepción, que es un inyectable trimestral (Depo‑Provera  ) </li></ul><ul><li>Acetato de ciproterona: P otente progestágeno con efecto antiandrogénico(se utiliza habitualmente para el tratamiento del cáncer de próstata) . Inhibe los andrógenos por bloqueo competitivo de los receptores androgénicos y de su síntesis. Se asocia al EE con un excelente efecto anticonceptivo ( Diane 35  ) y se dirige a mujeres con trastornos de androgenización como acné, seborrea, hirsutismo y alopecía androgénica. </li></ul>
  20. 20. Progestágenos <ul><li>Derivados de la 19 nortestosterona </li></ul><ul><li>Primera generación </li></ul><ul><ul><li>Noretisterona </li></ul></ul><ul><ul><li>Linestrenol </li></ul></ul><ul><li>Segunda generación </li></ul><ul><ul><li>Norgestrel </li></ul></ul><ul><li>Tercera generación </li></ul><ul><ul><li>Desogestrel </li></ul></ul><ul><ul><li>Norgestimato </li></ul></ul><ul><ul><li>Gestodeno </li></ul></ul>
  21. 21. Progestágenos: Derivados de la 19 nortestosterona Primera generación <ul><li>Noretisterona (noretindrona) puede administrarse por vía oral (como acetato) o por vía intramuscular (como enantato) </li></ul><ul><li>Linestrenol : Es una prodroga que se debe metabolizar a noretisterona, que es la forma biológicamente activa de los progestágenos derivados del estrano. Este gestágeno se encuentra en dos productos: un anticonceptivo &quot;minipíldora&quot; (Exluton  500 microg de linestrenol) de administración oral y continua y en otro producto anticonceptivo en combinación con etinilestradiol (Lindiol@ 2,5 rng). </li></ul>
  22. 22. Progestágenos: Derivados de la 19 nortestosterona Segunda generación <ul><li>Norgestrel : Es una mezcla de moléculas en rotación hacia la izquierda (levorrotación=levonorgestrel) y en espejo hacia la derecha. Solamente el levonorgestrel tiene actividad biológica. Es el progestágeno más utilizado en anticoncepción, no sólo en orales sino en dispositivos intrauterinos, implantes, etc </li></ul>
  23. 23. Progestágenos: Derivados de la 19 nortestosterona Tercera generación <ul><li>Desogestrel: Se utiliza en combinación con etinilestradiol. </li></ul><ul><li>Norgestimato : Se utiliza en combinación con etinilestradiol </li></ul><ul><li>Gestodeno : Es el gonano de descubrimiento más reciente y es activo por sí mismo (no necesita metabolizarse previamente para activarse). Este gestágeno, a diferencia de los otros, posee efecto antimineralocorticoide (inhibición de la aldosterona) por lo cual la incidencia de edemas y de hipertensión arterial es menor. </li></ul>
  24. 24. EFECTOS DE LOS NUEVOS PROGESTAGENOS (3° generación) <ul><li>Potente efecto progestacional </li></ul><ul><li>Poco efecto androgénico </li></ul><ul><li>Poco efecto estrogénico </li></ul><ul><li>Escaso efecto antiestrogénico </li></ul><ul><li>Poco efecto sobre el metabolismo de la glucosa e insulina </li></ul><ul><li>Poco efecto sobre el metabolismo lipídico (aumenta HDL‑C y disminuye LDL‑C) </li></ul>
  25. 25. EFECTOS DE LOS ESTROGENOS <ul><li>Inducción de receptores de LDL, con las consabidas mejoras sobre el sistema vascular </li></ul><ul><li>Destrucción de la lipasa hepática, aumentando los niveles de HDL­ </li></ul><ul><li>Aumento de la producción local de prostaciclina, produciendo vasodilatación coronaria </li></ul><ul><li>Todos estos efectos se pueden observar en las usuarias de ACO de baja dosis. </li></ul>
  26. 26. EFECTOS DE LOS ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS SOBRE LOS LIPIDOS <ul><li> HDL‑C LDL‑C </li></ul><ul><li>Estrógenos aumentan disminuyen </li></ul><ul><li>Progestágenos disminuyen aumentan </li></ul>
  27. 27. ¿ Por qué debe evitarse la androgenicidad? <ul><li>Uno de los principales efectos adversos atribuidos a los ACO desde el comienzo de su uso ha sido la androgenicidad, efecto que no existe en los ACO de última generación: </li></ul><ul><li>No es necesaria para el efecto anticonceptivo </li></ul><ul><li>Produce cambios metabólicos adversos (disminución de HDL aumento de LDL, hiperglucemia, hiperinsulinemia) </li></ul><ul><li>Causa otros efectos colaterales como hirsutismo, acné y aumento peso </li></ul>
  28. 28. Clasificación de Anticonceptivos Orales <ul><li>Secuenciales </li></ul><ul><li>Minipíldoras </li></ul><ul><li>Postcoito </li></ul><ul><li>Mensuales </li></ul><ul><li>Combinados </li></ul><ul><ul><li>Monofásicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Macrodosificados </li></ul></ul><ul><ul><li>Microdosificados </li></ul></ul><ul><ul><li>Bifásicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Trifásicos </li></ul></ul>
  29. 29. Secuenciales <ul><li>Son compuestos que poseen estrógenos en todas sus grageas pero solamente en las últimas se agrega el gestágeno. Si bien en algún momento se comercializaron en nuestro país, actualmente no están disponibles. </li></ul><ul><li>---------------------------- __________________________________ </li></ul>
  30. 30. Minipíldoras <ul><li>Aministración continua </li></ul><ul><li>Contienen solamente progestágenos en muy baja dosis: 500 microg de linestrenol (Exluton  ) y con 75 microg de norgestrel (Norgeal  ) </li></ul><ul><li>Modifican el moco cervical a moco tipo G (moco hostil y denso que impide el paso de los espermatozoides hacia la cavidad uterina) . </li></ul><ul><li>Si bien la eficacia contraceptiva es menor (índice de Pearl : 1‑3,2 por 100 años/mujer), su utilización está indicada en mujeres en lactancia y limitada su eficacia a: alimentación del bebé con pecho exclusivamente, sin mamaderas suplementarias ni administración de papillas u otros alimentos y no menos de 5 a 6 mamadas por día. </li></ul>
  31. 31. Minipíldoras <ul><li>Inicio de la toma al menos 15 días antes de comenzara mantener relaciones sexuales y luego no interrumpir la ingesta </li></ul><ul><li>Se aprovecha la lactancia donde los estrógenos endógenos están disminuidos por el efecto antiestrogénico de la prolactina y donde la administración de una pequeña dosis de progestágeno inclina la balanza hacia el moco cervical tipo G. </li></ul><ul><li>Requiere gran regularidad en su ingesta y es de toma diaria y continua (no se deben efectuar intervalos de ningún tipo). Sus envases contienen 28 comprimidos para realizar una toma diaria y al día siguiente de finalizar el último comprimido la usuaria debe comenzar inmediatamente con un nuevo envase. </li></ul>
  32. 32. Postcoito <ul><li>Están compuestas por dosis importantes de estrógenos y/o gestágenos que se deben administrar dentro de las 48 horas posteriores a la relación sexual. </li></ul><ul><li>Los mecanismos de acción propuestos serían dos: </li></ul><ul><li>la acción directa del progestágeno sobre el espermatozoide deteniendo su motilidad y </li></ul><ul><li>la inhibición de la implantación del huevo en el endometrio, si es que el óvulo ha llegado a fecundarse. </li></ul><ul><li>Su eficacia no puede determinarse, dado que no es un método que se aconseje utilizar rutinariamente sino sólo esporádicamente dificultando la obtención del índice de Pearl. </li></ul>
  33. 33. Postcoito <ul><li>Es muy importante que su administración comience antes de las 48 horas desde el acto sexual potencialmente &quot;fecundante&quot;. </li></ul><ul><li>No todas las mujeres pueden recibirlas dadas sus dosis altas y su uso se limita para casos de emergencia como puede ser rotura de condón, violaciones, etc. </li></ul><ul><li>Nunca debe utilizarse habitualmente porque pueden presentarse importantes efectos adversos como nauseas, vómitos, cefaleas, mastalgias, con riesgo significativo de otros aún más severos como las tromboembolias. </li></ul><ul><li>Cada comprimido de estas combinaciones contiene: 50 microg de EE y 250microg de levonorgestrel Deben administrarse 2 grageas juntas cada 12 horas durante 1 a 3 días (según algunos autores podrían usarse hasta 5 días y asociarse con antieméticos para evitar las reacciones adversas digestivas, es decir náuseas y vómitos, por las altas dosis). </li></ul><ul><li> ------  ------  ------- </li></ul><ul><li>--------- --------- ---------- </li></ul>
  34. 34. Mensuales <ul><li>Un gestágeno de acción más corta que su estrógeno, el quinestrol. Importantísimos efectos colaterales por acumulación del estrógeno. Se comienza el primer comprimido el día 23 del cielo y a partir de ahí cada 30 días. ( Soluna  ) </li></ul><ul><li> __________  _________ </li></ul><ul><li>____ ____ </li></ul>
  35. 35. Combinados <ul><li>Contienen estrógenos y gestágenos en todas sus grageas. Son los ACO más utilizados en nuestro país y en el mundo. Dependiendo de las concentraciones hormonales que contengan y la relación existente entre las mismas, podemos dividir a los ACO combinados en: </li></ul><ul><li>Monofásicos micro y macrodosificados </li></ul><ul><li>Bifásicos </li></ul><ul><li>Trifásicos </li></ul>
  36. 36. Monofásicos <ul><li>Son los más conocidos y utilizados dentro de los ACO </li></ul><ul><li>Cantidad constante de estrógenos y de gestágenos en todas sus grageas. No importa si la mujer altera el orden. </li></ul><ul><li>Pueden ser macrodosificados : 50 microgramos de etinilestradiol o mestranol por gragea </li></ul><ul><li>Pueden ser microdosificados : menos de 50 ( hay de 35, 30, 20 ) </li></ul><ul><li>Sistema con píldoras activas y placebo con 15 mg de etinilestradiol y 60 de gestodeno. </li></ul><ul><li>Un régimen activo de 24 días y la toma de cuatro comprimidos de placebo para completar el ciclo de 28 días. </li></ul><ul><li>__________________________________________________ __________________________________________________ </li></ul><ul><li>__________________________________________________ __________________________________________________ </li></ul>
  37. 37. Monofásicos
  38. 38. Bifásicos <ul><li>Contienen una cantidad constante de estrógenos y una segunda fase con un ascenso en la cantidad de progestágenos. Actualmente no se comercializan en nuestro país </li></ul>
  39. 39. Trifásicos <ul><li>Comienzan con una dosis baja de ambas hormonas se incrementan en la segunda fase (central) y presentan un predominio progestacional en la tercera fase. </li></ul><ul><li>Remeda las variaciones hormonales que existen en el ciclo femenino . </li></ul><ul><li>Menor incidencia de &quot;spotting&quot; al incrementar la dosis estrogénica hacia la mitad del ciclo. </li></ul><ul><li>El inconveniente es que de ningún modo se puede alterar la secuencia de administración sin que esto repercuta en la eficacia, control del ciclo o bien en otros efectos adversos. </li></ul><ul><li>Alta efectividad por inhibición de la ovulación y modificación del moco cervical a tipo G </li></ul>
  40. 40. Posología <ul><li>Dependiendo de cada producto, la primera gragea del primer envase debe ingerirse: </li></ul><ul><li>El primer día los microdosificados (los microdosis en el 5to día no brindarían un efecto anovulatorio totalmente efectivo en las primeras dos semanas de uso.) </li></ul><ul><li>el quinto día los macrodosificados (los macrodosis administrados el 1er. día interrumpirían el sangrado menstrual) </li></ul>
  41. 41. Posología <ul><li>La toma de las grageas siguientes debe hacerse una vez por día, siempre dentro de la misma hora (aproximadamente), siguiendo el sentido indicado en el envase </li></ul><ul><li>Al finalizar el envase se debe realizar un período de descanso de 7 días, comenzando al 8vo. día con un nuevo envase. </li></ul><ul><li>No se recomienda realizar descansos , sino que se aconseja utilizarlos por largos períodos sin más que los intervalos explicados en la posología hasta que la pareja desee un embarazo. (Estos descansos se realizaban con el fin de disminuir la incidencia de amenorrea postpíldora, no se probó diferencias entre períodos cortos y períodos prolongados luego de la suspensión de la ingesta (incluso varios años) existiendo alto número de embarazos no deseados en los meses de &quot;descanso&quot;. </li></ul>
  42. 42. Uso en el postaborto, el puerperio y la lactancia <ul><li>Después de un parto o un aborto, no deben ser prescritos antes de terminar el primer ciclo menstrual normal. Si por razones médicas es necesaria una contracepción inmediata y eficaz, puede iniciarse la toma del anticonceptivo el 12° día del postparto (nunca antes del 7° día), o bien después del 5°día postaborto. ( de lo contrario se incrementa del riesgo de enfermedad tromboembólica) </li></ul><ul><li>El uso de ACO combinados durante la lactancia no es una contraindicación formal, pero puede originar una disminución de la producción de la calidad y cantidad de leche materna, así como provocar alteraciones en su composición. Cantidades mínimas de substancias activas son excretadas con la leche materna. Por lo tanto, la administración de este tipo de anticonceptivos durante la lactancia debe decidirse en cada caso. </li></ul>
  43. 43. Inconvenientes en la toma <ul><li>Toma irregular (olvidos de la toma) </li></ul><ul><li>Menos de 12 horas : Recupera la torna y la eficacia del método no se afecta. </li></ul><ul><li>Más de 12 horas Igualmente recupera la torna (si se hubiera olvidado un día completo o más no tomar dos ‑o más‑ grageas juntas, sino desechar la/s olvidada/s) pero la eficacia del método es dudosa por lo que debe utilizar un método anticonceptivo no natural y no hormonal hasta el inicio de un nuevo envase. </li></ul>
  44. 44. Inconvenientes en la toma <ul><li>Alteraciones en la absorción (vómitos o diarreas) </li></ul><ul><li>Si la mujer presenta vómitos o diarrea dentro de las dos a tres horas de la toma del anticonceptivo (tiempo que demora el organismo en absorber la totalidad de la droga), debemos suponer que la absorción de éste fue incompleta o bien no se produjo. </li></ul><ul><li>Si la mujer mejora significativamente dentro de las doce horas, puede recuperar la toma con la gragea siguiente (solamente en los monofásicos) sin afectar la eficacia. </li></ul><ul><li>Si la afección gastrointestinal continúa más allá de las 12 horas debe procederse igual que un olvido mayor de ese lapso </li></ul>
  45. 45. Inconvenientes en la toma <ul><li>Alteraciones en la metabolización (interacciones farmacológicas) </li></ul><ul><li>Inductores del aumento de la actividad del citocromo P450 de las enzimas microsomales hepáticas: ciertos fármacos aceleran el metabolismo hepático y por lo tanto excretan anticipadamente las hormonas administradas alterando su farmacocinética. Produce: alteraciones del sangrado y una disminución significativa en la eficacia del método la utilización de estas drogas concomitantemente con ACO exige la cobertura con un método anticonceptivo adicional </li></ul><ul><li>Rifampicina </li></ul><ul><li>Antiepilépticos (Difenilhidantoína, fenobarbital y carbamacepina) </li></ul><ul><li>Griseofulvina, Fenilbutazona </li></ul>
  46. 46. Inconvenientes en la toma <ul><li>Alteración de la flora intestinal: </li></ul><ul><li>Es causada por algunos ATB que determinan una alteración en la flora intestinal, afectando las bacterias que intervienen en el circuito enterohepático del etinilestradiol . </li></ul><ul><li>Su administración exige la cobertura con un método anticonceptivo adicional </li></ul><ul><li>Beta lactámicos: penicilina y derivados ( ampicilina, </li></ul><ul><li>amoxicilina, cefalosporinas </li></ul><ul><li>tetraciclinas, cloranfenicol </li></ul>
  47. 47. Eficacia de lo métodos anticonceptivos hormonales combinados <ul><li>Son los más eficaces con índices de Pearl rondan entre 0.06 a 0.3 embarazos por cada 100 años/mujer. </li></ul><ul><li>Buena reversibilidad, dado que habitualmente la fertilidad se recupera prácticamente en forma inmediata a la suspensión del uso del método( La gran mayoría de las pacientes ovulan dentro del mes luego de haber suspendido el método, es decir pueden existir retrasos de hasta 20 días en la aparición de la primera menstruación sin que esto implique patología) </li></ul><ul><li>En el 1 % de los casos puede presentarse amenorrea u oligomenorrea luego de interrumpir la toma de ACO especialmente cuando estas alteraciones del sangrado existían antes de su uso. </li></ul>
  48. 48. Anticonceptivos orales y coagulación <ul><li>Existe un equilibrio dinámico en la hemostasis entre la procoagulación y la profibrinólisis. Permanentemente se están produciendo factores de coagulación y degradando coágulos. </li></ul><ul><li>En las usuarias de ACO este equilibrio se mantiene puesto que el estrógeno si bien aumenta los factores de coagulación también aumenta los factores de fibrinólisis. </li></ul><ul><li>Este equilibrio puede romperse cuando intervienen otros factores como el hábito de fumar, lo que aumenta considerablemente el riesgo de coagulopatías </li></ul>
  49. 49. Anticonceptivos orales y cirugía <ul><li>No es necesario suspender los ACO de baja dosis en las cirugías de bajo riesgo. </li></ul><ul><li>Se los debe suspender 30 días antes en las cirugías programadas con inmovilización prolongada. </li></ul>
  50. 50. Anticonceptivos orales de baja dosis e hipertensión arterial <ul><li>No hay cambios de la TA en la mayoría de las usuarias. Solamente se reporta abandono del método en 8,2% de las usuarias por aumento de la TA. </li></ul>
  51. 51. Anticonceptivos orales y diabetes <ul><li>Los ACO de baja dosis con gestágenos de última generación constituyen un excelente método anticonceptivo para estas mujeres : en las insulinodependientes, en las no insulinodependientes, en antecedentes de diabetes gestacional, y en aquellas con alteraciones en la prueba de tolerancia a la glucosa . </li></ul>
  52. 52. Recomendaciones para las usuarias de anticonceptivos orales con CIN <ul><li>Mujeres con antecedentes de CIN pueden usar ACO </li></ul><ul><li>Mujeres con diagnóstico de CIN durante el uso de ACO, pueden continuar usándolos. </li></ul><ul><li>Todas las mujeres con riesgo o con antecedentes de CIN requiere controles citológicos periódicos </li></ul>
  53. 53. Cigarrillo y anticonceptivos orales <ul><li>Es bien conocido el aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres mayores de 35 años, que fuman más de 20 cigarrillos diarios. </li></ul><ul><li>Esto se debe a la alteración del equilibrio que existe entre el tromboxano y la prostaciclina. </li></ul><ul><li>En las usuarias de ACO que fuman se produce una alteración en la síntesis de prostaciclinas, lo que trae aparejado un aumento del riesgo de tromboembolismo. </li></ul>
  54. 54. Usuarias de anticonceptivos orales en situaciones especiales <ul><li>Queratocono: no deben ingerir ACO por posibilidades de edema a ese nivel. </li></ul><ul><li>Colagenopatías : no es aconsejable el uso de ACO en las mujeres que presentan algún tipo de colagenopatías por la posibilidad de potenciar un cuadro de tipo hipertensivo. </li></ul><ul><li>Adenoma hipofisario: no es recomendable el uso de ACO ante el diagnóstico de adenoma hipofisario por el riesgo de agrandamiento del tumor y el aumento de prolactina. </li></ul><ul><li>Enteritis regional y colitis ulcerosa: se ha planteado un aumento de estas patologías. </li></ul><ul><li>Anemia de células falciformes: por existir aumento de riesgo de trombosis </li></ul><ul><li>Porfiria: el uso de ACO puede producir un agravamiento del cuadro. </li></ul><ul><li>Mujeres mayores de 40 años: De no existir contraindicaciones el método anticonceptivo ideal en esta etapa de la vida son los ACO de última generación . </li></ul>
  55. 55. Beneficios no anticonceptivos de los ACO <ul><li>Regulación de los cielos menstruales </li></ul><ul><li>Disminución de los quistes de ovario </li></ul><ul><li>Disminución de la dismenorrea </li></ul><ul><li>Disminución de embarazos ectópicos </li></ul><ul><li>Disminución de la enfermedad inflamatoria pelviana </li></ul><ul><li>Disminución de enfermedades benignas de la mama </li></ul><ul><li>Disminución del cáncer endometrial hasta un 60% después de los 4 años de uso ( incluso permanece hasta 15 años después de suspendida la toma del ACO). </li></ul><ul><li>Disminución del cáncer de ovario hasta un 60‑ 80% después de los 7 años de uso (incluso permanece hasta 15 años después de suspendida la toma del ACO). </li></ul><ul><li>Existen controversias respecto al cáncer de mama y el cáncer de cuello uterino </li></ul>
  56. 56. Usuarias ideales de los ACO de baja dosis <ul><li>Mujeres sanas </li></ul><ul><li>No fumadoras </li></ul><ul><li>Sobrepeso menor del 30 % </li></ul><ul><li>Perfil lipídico normal </li></ul><ul><li>Mamografía normal </li></ul><ul><li>Sin antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular </li></ul><ul><li>Sin otras contraindicaciones </li></ul>
  57. 57. Qué datos básicos deben recogerse en la historia clínica de la mujer con anticoncepción <ul><li>Datos Gineco-obstétricos : </li></ul><ul><li>Menarquía </li></ul><ul><li>Tipo menstrual (TM) </li></ul><ul><li>Número de partos y abortos </li></ul><ul><li>Fecha de la última menstruación (FUM) </li></ul><ul><li>Antecedentes y/o presencia de alteraciones del ciclo menstrual Antecedentes y/o presencia de infecciones genitales </li></ul><ul><li>Antecedentes y/o presencia de patología mamaria </li></ul><ul><li>Descartar un embarazo. </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares o personales de posibles enfermedades concomitantes (por ejemplo, antecedentes de episodios tromboembólicos antes de los 40 años: accidentes cerebro‑vasculares, infartos de miocardio, trombosis en miembros inferiores, tromboembolismo pulmonar, etc.) </li></ul>
  58. 58. Qué datos básicos deben recogerse en la historia clínica de la mujer con anticoncepción <ul><li>Datos Anticonceptivos </li></ul><ul><li>Métodos anticonceptivos utilizados con anterioridad </li></ul><ul><li>Aceptación de los mismos </li></ul><ul><li>Efectos secundarios de los mismos </li></ul><ul><li>Causa de abandono de los  mismos </li></ul><ul><li>Método anticonceptivo utilizado en la actualidad </li></ul><ul><li>Aceptación del mismo </li></ul><ul><li>Efectos secundarios del mismo </li></ul>
  59. 59. Qué datos básicos deben recogerse en la historia clínica de la mujer con anticoncepción <ul><li>Datos Sexuales : </li></ul><ul><li>Número de parejas sexuales </li></ul><ul><li>Apetencia sexual </li></ul><ul><li>Orgasmo </li></ul><ul><li>Grado de satisfacción </li></ul><ul><li>Frecuencia de relaciones con coito vaginal </li></ul>
  60. 60. Exploración general y ginecológica <ul><li>Indice de masa corporal y control  del peso en caso de haber cambios en el peso habitual. </li></ul><ul><li>Toma de Tensión Arterial </li></ul><ul><li>Inspección de piel y mucosas: valorar la presencia de acné, cloasma o hirsutismo </li></ul><ul><li>Exploración mamaria: Descartar nódulos y telorrea. </li></ul><ul><li>Realizar exploración bimanual y citología vaginal si es posible. ( no es imprescindible) </li></ul><ul><li>Glucemia , colesterol total y sus fracciones si están indicadas, triglicéridos, GOT, GPT </li></ul>
  61. 61. Factores de riesgo el uso de anticoncepción hormonal <ul><li>Historia familiar de enfermedad coronaria prematura </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Enfermedad cardiovascular </li></ul><ul><li>HDL <35 </li></ul>
  62. 62. Contraindicaciones   para el uso de anticonceptivos
  63. 63. Hipertensión leve Historia de hipertensión sin posibilidades de control Enfermedad hepática crónica Enfermedad sintomática del tracto biliar Hiperlipidemia conocida   Sangrado vaginal pendiente de evaluación Lactancia ( salvo minipildora) Embarazo Fumadora mayor de 35 años Trastornos tromboembólicos pasados o actuales Enfermedad cerebrovascular o arterial coronaria Enfermedad cardiaca valvular complicada   Migraña focal  Cáncer de mama  Hepatopatías tumorales, agudas o cirrosis Vasculopatía diabética Hipertensión moderada o severa   Relativas Absolutas
  64. 64. Qué anticonceptivo hormonal elegir? <ul><li>Si comienza a tomar anticonceptivos orales combinados por primera vez: </li></ul><ul><li>Edad menor de 20 años : preparados combinados microdosificados. Puede tomarlo hasta la menopausia si la mujer no es fumadora </li></ul><ul><li>Edad mayor de 20 años : Se elegirá entre los preparados de 30µg, 20µg y 15µg de La evidencia científica disponible actualmente no muestra diferencias significativas entre estos preparados . </li></ul>
  65. 65. Si existe acné, hipertricosis y/o hirsutismo podría usarse con preferencia un preparado combinado que incluya ciproterona (antiandrógeno): Diane 35 diario®.
  66. 66. Qué anticonceptivo hormonal elegir? <ul><li>Si está tomando anticonceptivos orales combinados </li></ul><ul><li>         Si toma ACO de dosis > 30µg, cambiar de preparado a menor dosis </li></ul><ul><li>         Si toma ACO de dosis </= 30 µg y hay buena tolerancia, continuar con el mismo preparado. </li></ul><ul><li>         Si existe acné, hipertricosis y/o hirsutismo: Diane35 diario®. </li></ul>
  67. 67. Qué anticonceptivo hormonal elegir? <ul><li>Si ha tomado anticonceptivos orales combinados anteriormente, y le producían efectos secundarios y desea este método, se prescribirá un preparado de distinta composición al que tomó anteriormente </li></ul>
  68. 68. Qué anticonceptivo hormonal elegir? <ul><li>Se optará por la anticoncepción hormonal de progestágeno sólo si no existen contraindicaciones para su uso y la mujer acepta el patrón de sangrado que éstos provocan. En caso de contraindicaciones o intolerancia al componente estrogénico de otros preparados y fundamentalmente durante la lactancia completa </li></ul>
  69. 69. Qué anticonceptivo hormonal elegir? <ul><li>Se optará por la anticoncepción inyectable combinada si no hay contraindicaciones para su uso y la mujer prefiere esta  vía de administración. En caso de existir dificultades para el cumplimiento de la anticoncepción hormonal oral.   </li></ul>
  70. 70. Qué anticonceptivo hormonal elegir? <ul><li>Se optará por la anticoncepción inyectable trimensual si se busca alta eficacia, en la lactancia, endometrosis, dismenorreas, pacientes con hemoglobinopatías y/o anemias, psicosis, hipermenorrea por miomas, SIDA (alta eficacia y ausencia de menstruaciones),concomitante a medicamentos teratogénicos </li></ul>
  71. 71. INDICE DE PEARL <ul><li>La eficacia de un método anticonceptivo se mide a través de la siguiente fórmula, conocida como índice de Pearl y aceptada mundialmente </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>T = --- Nº de Embarazos x 1.200 </li></ul><ul><li>Nº de Meses de Exposición </li></ul>
  72. 72. INDICE DE PEARL <ul><li>Hormonales: 0 – 1.2 </li></ul><ul><li>D.I.U.: 0.9 – 3.7 </li></ul><ul><li>Diafragma : 4 – 9 </li></ul><ul><li>Método del Ritmo: 3 – 20 </li></ul><ul><li>Preservativo: 5 – 20 </li></ul><ul><li>Espermicidas:10 – 40 </li></ul><ul><li>Coitus Interruptus: 15 –40 </li></ul><ul><li>Lavados Vaginales: 21 –50 </li></ul>

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