1                          SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA                      DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA                           ...
2A observação clínica tem como fundamento a obtenção de subsídios para alcançar osdiagnósticos (sindrômico, anatômico, fun...
3       -                              Geral: febre, adinamia, apetite, perda de peso.       -                            ...
4        -                             Pré-natais: gravidez desejada e/ou planejada ou não,            planejamento famili...
5            água encanada, esgoto, luz elétrica, etc.), presença de animais, fatores de risco            ambiental.      ...
6                                      EXAME FÍSICOA observação da criança inicia-se com sua entrada no consultório, momen...
7Sempre que possível o exame físico deve ser realizado seguindo-se uma seqüênciaordenada (ver abaixo) para que não se esqu...
8B. Exame Físico Geral    •   Impressão geral: estado geral, consciência, irritabilidade, postura, tônus, fácies,        p...
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10        formuladas à partir da anamnese? O exame físico forneceu-me novas informações        para a formulação de novas ...
11SEGUNDA INFÂNCIA: 2 a 10 anos    •   Pré - escolar: 2 a 5 (7) anos    •   Escolar: 5 (7) a 10 anosTERCEIRA INFÂNCIA: 10 ...
12•                                    Observar: cor da conjuntivas oculares, mucosas e    pele.•                         ...
13                     Perímetro abdominal - interesse apenas nos processos com aumento    de volume abdominal          ...
14    •      Primeiro ano: Primeiro trimestre – 700 g / mês              Peso de nascimento:                      Segundo ...
15                             AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA         As medidas antropométricas mais utilizadas são o peso e a ...
16         As classificações antropométricas mais utilizadas e preconizadas pelas Sociedadesde Pediatria de São Paulo e Br...
17                      > 90%                          ≤ 90%ESTATURA > 95% EUTROFIA              DESNUTRIÇÃO ATUAL OU AGUD...
18                         CLASSIFICAÇÃO DE ADOLESCENTES       Para os adolescentes, recomenda-se a utilização do índice d...
19mais tardiamente do que no sexo feminino, numa magnitude maior e termina após.Podem crescer em média 10,5 cm/ano no esti...
20   •      Microftalmia: ↓ do volume ocular. Ex. rúbeola, toxoplasmose.   •      Buftalmia: ↑ do volume ocular. Ex. glauc...
21    •      Terçol: infecção de 1 glândula sebácea da pálpebra (glândula de Zeiss).                 Conjuntivas: pálidas...
22                 Aparelho lacrimal: inflamação = dacrioadenite aguda (ex: caxumba /    mononucleose infecciosa / saramp...
23 Boca e Faringe: lábios / dentes / língua / abóbada palatina / região sublingual /   gengivas   •      Examinar com a e...
24   •      Pontos brancos na face interna das bochechas, na altura dos molares inferiores       = Manchas de Koplic = Sar...
25    •      Pescoço curto = hipotireoidismo, Síndrome de Morquio.    •      Não sustenta a cabeça após 3 meses. Ex: desnu...
26    com as polpas das últimas falanges dos dedos indicadores e polegar direitos. Normal:    sem pulsação.      Fúrcula ...
27Formato - Tórax de pombo ou em quilha. Ex: raquitismo, asma.           Tórax em barril. Ex: bronquiolite aguda ou crises...
28Ausculta: cornagem e/ou estridor laríngeo. Ex: laringite / corpo estranho. Gemidoexpiratório = pneumonias extensas, desc...
29Percussão da região precordial:Desaparecimento da submacicez e macicez cardíacas.↑global da área cardíacaAusculta:Focos ...
30Circulação colateral. Ex: hipertensão portal.Umbigo: Cordão umbilical - 2AA (artérias) e 1V (1 veia).Formação vermelho v...
31Palpação:1 das mãos no ângulo costovertebral e outra palpar profundamente o abdome,logo abaixo do rebordo costal, de cad...
32Corrimento vaginal hemorrágico pré-puberal: neoplasias, traumas, abuso sexual.Ânus, reto, região inguinal e sacrococcigi...
33mínimo e depois o indicador.Verificar tônus do esfíncter, dimensões da ampola retal equantidade das fezes, presença de p...
34Limitação de Movimentos: ocorre bloqueio articular, contraturas e/ou anormalidades damarcha. Sua instalação gradual freq...
35Observação: a palpação ajuda a reconhecer e a diferenciar a extensão do derramearticular e do espessamento sinovial. A p...
36Comprometimento extra-articularTendões: Estruturas de tecido conjuntivo especializadas, que ligam o músculo aos ossos.Se...
37III par = nervo oculomotor              IX par = nervo glossofaríngeoIV par = nervo troclear                 X par = ner...
38             1 dos lados do corpo = hemiplegia             2 metades do corpo = hemiplegia duplaFalta de movimento de um...
39perna sobre o joelho até a posição vertical e mantendo o pé em ângulo reto - percussãodo tendão de Aquiles = extensão do...
40Ref. de Oppenheimer                     Nascimento              3 - 4 mesesReação de Moro ou do abraço: RN se assusta (p...
41Na tetania – compressão da parte inferior do braço (como se fosse tirar o sangue paraexame) = após alguns segundos a 4 m...
42Tremores: Movimentos involuntários e rítmicos de 1 ou diversos grupos musculares. Ex:distúrbios metabólicos, ansiedade.M...
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Semiologia pediatrica

  1. 1. 1 SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA SEMIOLOGIA PEDIÁTRICAA consulta pediátrica apresenta características próprias que a diferencia da observaçãoclínica dos pacientes adultos. Dependendo da idade do paciente pediátrico a história deveser obtida através das informações do informante - pais ou acompanhantes (recém-nascidos a pré-escolares) em que é difícil avaliar os sintomas subjetivos; através deinformações dos acompanhantes complementados com informações do paciente(escolares e adolescentes) e até mesmo, esporadicamente, informações fornecidasexclusivamente pelos pacientes (adolescentes). Estas características acarretam naobtenção de duas histórias, uma dos pais e outra da criança. Os pais darão suainterpretação dos sinais e sintomas da criança, que muitas vezes será influenciada porseus próprios problemas e ansiedade. Portanto, sempre que possível ouça a criança ejuntamente com os pais avaliar o seu ponto de vista. Sempre valorizar toda e qualquerqueixa (após, avaliar o estado emocional dos pais ou mesmo da criança e verificar atéque ponto a queixa apresentada deve ser valorizada). Nesta fase, podem ser observadasvárias características que poderão influenciar na sua decisão. Durante a obtenção dahistória clínica verificam-se as relações interfamiliares, personalidade dos pais (ex. mãeque embora ativa, sempre se volta a outra pessoa para complementar as informações,podendo esta ser a avó, a babá, etc.; mãe que inicia as informações, mas cala-se tão logooutro acompanhante a interrompa; pai totalmente distante do que está ocorrendo; etc.),relacionamento pais-criança, etc.Outra característica da observação clínica pediátrica é a chamada consulta de rotina,nesta consulta, mesmo que não haja queixas, a criança é periodicamente avaliada comrelação ao seu crescimento, desenvolvimento, alimentação e vacinação, momento emque o pediatra aproveita para fornecer orientações às mães.Semiologia = estudo dos sinais das doenças.
  2. 2. 2A observação clínica tem como fundamento a obtenção de subsídios para alcançar osdiagnósticos (sindrômico, anatômico, funcional, etiológico) e implantação da terapêuticaadequada (planejamento terapêutico), seguimento do paciente e sua doença com asintercorrências (evolução) e seu êxito. Observação clínica Anamnese – grego “anamnesis” = recordação, reminescência.• Identificação: Nome, idade, data de nascimento, sexo, (cor – raça – grupo étnico), naturalidade, procedência, religião, endereço, nome e idade dos pais, informante.• Queixa e duração (QD) – nem sempre haverá uma queixa  consulta de acompanhamento. Se houver descrever segundo o relato do acompanhante ou do paciente. Identificando corretamente o tempo de evolução.• História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA) Regras do HPMA  Maneira de interrogar deve ser afetiva, sóbria, séria e atenciosa.  Anamnese passiva, o tanto quanto possível.  Sintomas que não se correlacionam dividem a HPMA em duas ou mais partes.  Nunca aceitar passivamente diagnósticos fornecidos pelo paciente ou familiares.  Se necessário solicitar auxílio de outros elementos da família na obtenção da história clínica.  Todos os caracteres propedêuticos dos sintomas devem ser referidos na HPMA ou no IDA, afirmando ou negando.  Sintomas que apresentam caracteres específicos devem ser inquiridos.  Referir tratamentos já executados e seus resultados  Investigar elementos etiológicos  Referir se a anamnese foi ativa e/ou passiva e se é digna de crédito ou não.• Interrogatório Sobre os Diferentes Aparelhos (ISDA) – mesmo que não haja uma queixa, deve ser realizado o interrogatório complementar.
  3. 3. 3 - Geral: febre, adinamia, apetite, perda de peso. - Pele: erupções, prurido, palidez. - Cabeça e pescoço: cefaléia, tonturas, trauma, conformação craniana, tumorações. - Olhos: visão, secreção, estrabismo. - Ouvidos: audição, infecções, secreções. - Nariz: coriza, obstrução, sangramentos. - Boca e orofaringe: dor, problemas dentários. - Tórax: massas, assimetria, dor. - Respiratório: tosse, dispnéia, chiado no peito, secreção. - Cardiovascular: palpitações, cianose, cansaço aos esforços, dor précordial, síncope, sudorese, cansaço e interrupção freqüente das atividades. Na história neonatal questionar a presença de cianose, taquidispnéia, se a criança permaneceu no hospital após a alta materna. - Gastrointestinal: hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor abdominal, diarréia. - Genito-urinário: dor, freqüência urinária, urgência urinária, coloração da urina, presença de testículos na bolsa escrotal, corrimento vaginal, dor lombar, edema. Nos adolescentes: menarca, ciclo menstrual (intervalo, duração, quantidade, dismenorréia e sua graduação: ausente, fraca, moderada, forte mas não atrapalha atividades habituais, forte e atrapalha atividades habituais e/ou acompanhada de sintomas como vômitos, desmaios, etc..), crescimento mamas, presença de pêlos pubianos, sexualidade. - Sistema nervoso: convulsões, tiques, tremores, coordenação. - Sistema locomotor: paresias, paralisias, dor em membros, alterações de marcha, escoliose.• Constituição familiar: pais e irmãos – idade, consangüinidade, problemas de saúde.• Heredograma• Antecedentes mórbidos familiares:• Antecedentes mórbidos pessoais:
  4. 4. 4 - Pré-natais: gravidez desejada e/ou planejada ou não, planejamento familiar. Gestação – número de consultas, ganho de peso, saúde, complicações, vitaminas, repouso, higiene, infecções, medicamentos. Realização de exames sorológicos (STORCH), ABO-Rh. N o de Gestações (__G), No de Partos (__P), No de Abortos (__A), motivo. - Natais: Tipo de parto, indicação, duração, intercorrências, tempo de bolsa rota. Apgar, (chorou logo?). Necessitou de reanimação ou medicamentos. Peso, estatura, perímetro cefálico. - Período neonatal: Internação? Em que local? – Alojamento contínuo (AC), UTI, etc. Necessitou de medicamentos? Entubação Orotraqueal (EOT)? Cateterismo umbilical? Intercorrências no berçário, icterícia (necessitou de fototerapia?), cianose, regurgitação, etc. Evolução de ganho de peso, queda do coto umbilical. - Doenças próprias da infância: Qual? Com que idade? Tratamento? Complicações? - Outras doenças, alergias, internações, cirurgias, acidentes, etc.• Antecedentes nutricionais:- Informações sobre aleitamento materno exclusivo – duração, desmame – motivo; introdução de aleitamento artificial – idade, tipo, preparo; introdução de suco de frutas e frutas – idade, fruta, preparo, aceitação; introdução de refeição de sal – idade, preparo, aceitação.- Dia alimentar• Antecedentes vacinais: vacinas, data das imunizações, idade, reações? Apresentou carteira?• Crescimento e desenvolvimento: listar a idade das principais aquisições - Neuropsicomotor: sorriso social, sustentar cabeça, rolar na cama, sentar sozinho, engatinhar, ficar em pé com apoio e sem apoio, andar, primeiras palavras, controle esfíncteres. - Dentição: dentes e idade• Condições domiciliares e sócio-econômicas: - Características do domicílio: localização, número de cômodos, número de moradores, condições de saneamento (coleta de lixo,
  5. 5. 5 água encanada, esgoto, luz elétrica, etc.), presença de animais, fatores de risco ambiental. - Renda familiar, profissão e escolaridade dos pais.• Fatores emocionais: atividades físicas, caráter, temperamento, personalidade, relacionamentos, disciplina, sono, trabalho, atividade sexual, uso de drogas lícitas e ilícitas, uso de camisinha, uso de capacete e cinto de segurança, porte de arma de fogo, passagem pela polícia, etc..).• Hábitos e vícios, higiene dentária.• Escolaridade, aprendizado. Características da anamnese, confiabilidade, impressão do médico. Críticas a anamnese: a história clínica obtida deve permitir ao médico um raciocínio lógico e completo para a formulação de suas hipóteses diagnósticas, caso tal não esteja ocorrendo a história deve ser reavaliada e verificar se novos questionamentos não serão necessários para dirigir o raciocínio diagnóstico.ADOLESCENTES A consulta com o adolescente de ser feita em duas etapas. Se ele veioacompanhado, ouvir inicialmente a queixa ou as observações do acompanahante e retirardados de anamnese que sejam necessários (gestação, parto, vacinação, doenças dainfância, desenvolvimento neuro-psicomotor, etc..). Depois, a consulta deverá ser feitacom o adolescente sozinho, lembrando a ele do sigilo relativo dos fator que foremcontados.
  6. 6. 6 EXAME FÍSICOA observação da criança inicia-se com sua entrada no consultório, momento em que seobservam alguns dados: quem traz a criança, a maneira como é carregada e manipulada,seus fácies, padrão respiratório, atitude, atividade, etc.Fundamentalmente, é necessário não assustar a criança: voz elevada, gestos bruscos,colocá-la subitamente na mesa ou despi-la rapidamente, tocá-la com as mãos frias, etc.,com certeza provocarão uma reação negativa. Um bom exame necessita de um ambientede confiança mútua, de preferência as manipulações (despir, deitar, trocar, segurar, etc.)devem ser realizados pelo acompanhante, o exame pode se iniciar no colo doacompanhante, após de pé, depois sentada e só após, quando estiver a criança estiveracostumada, pede-se que seja deitada. Sempre que possível evite qualquer tipo decontenção. Para diminuir a apreensão da criança deve-se, na medida do possível e desua compreensão, informar-lhe sobre todas as fases do exame, sem, jamais, enganá-la,não há porque lhe dizer que não utilizará o abaixador de língua e fazê-lo em seguida, oudizer-lhe que não haverá dor num procedimento doloroso. Isso fará com que se percatotalmente e definitivamente a confiança da criança no médico. Também não se deveaceitar que a mãe ou acompanhante utilize a figura do médico como instrumentodisciplinador (ex. se não ficar boazinha o médico vai ficar bravo, ou vai dar uma injeção,etc.).Os procedimentos de exame que utilizam instrumentos devem ser deixados pararealização posterior, principalmente os exames que provocam sensações desagradáveis:exploração da boca e orofaringe, otoscopia, medida de temperatura, exame de regiõesdolorosas.A dinâmica do exame físico dependerá, em parte, da idade do paciente, normalmenterecém-nascidos e lactentes no primeiro semestre de vida, se não assustados ouincomodados, reagem bem ao contato com estranhos. Os pacientes a partir do segundosemestre de vida até a idade escolar reagem a estranhos, sendo necessário a utilizaçãode algum objeto que a acalme ou desvie sua atenção. Pacientes maiores possibilitam umexame adequado, porém principalmente na idade escolar e adolescente deve-se respeitaro pudor dos pacientes, optando-se por não deixá-lo completamente despido, sendo nessafaixa etária possível o exame físico nos moldes do paciente adulto.
  7. 7. 7Sempre que possível o exame físico deve ser realizado seguindo-se uma seqüênciaordenada (ver abaixo) para que não se esqueça nenhum ponto essencial. Mas estaordem pode ser modificada e adaptada conforme as circunstâncias de cada caso.Normalmente, freqüência cardíaca e respiratória, percussão torácica, ausculta cardíaca,palpação do abdome e pesquisa de rigidez de nuca, que podem ser prejudicados pelochoro e agitação podem ser antecipados enquanto a criança está calma ou mesmodormindo.A semiologia pediátrica não comporta regras rígidas.Para a realização do exame físico é necessária sala isolada e com porta fechada, umaboa iluminação do ambiente, com preferência pela luz natural. Inicia-se com a inspeçãogeral, em que a certa distância, obtêm-se uma visão de conjunto, após, salvo asparticularidades de cada caso, segue-se o roteiro. Roteiro do exame físicoA. Antropometria Medida Idade Instrumento ProcedimentoPeso < 2 anos Balança até 16 kg, Despida, deitada no prato da balança. divisões de 10 g > 2 anos Balança adulto Despida, em pé.Altura / < 2 anos Régua antropométrica Deitada, com cabeça mantida fixa numa extremidadeEstatura pela mãe, o médico estende as pernas da criança com uma mão e guia o cursor com a outra. > 2 anos Régua antropométrica Posição ereta com os calcanhares próximos e a vertical postura alinhada.Perímetro Fita métrica A fita deve passar pelas partes mais saliente docefálico frontal e do occipital.Perímetro Fita métrica A fita deve passar na altura dos mamilos.torácico < 3 anos Deitado > 3 anos em péPerímetro Fita métrica A fita deve passar na altura da cicatriz umbilical.abdominalTemperatura Termômetro Mantido na região axilar, oral ou retal por 3 minutos.Freqüência Contado por 1 minutocardíacaFreqüência Contado por 1 minutorespiratóriaPressão Esfigmomanômetro Em repouso, com manguito adequado para oArterial tamanho do braço e paciente sentadoOrquidometria Orquímetro de Pradder
  8. 8. 8B. Exame Físico Geral • Impressão geral: estado geral, consciência, irritabilidade, postura, tônus, fácies, proporcionalidade, presença de malformações congênitas, atividade, estado nutricional. • Pele e anexos: cor, textura, turgor. Presença de rash, marcas de nascença, lesões. Anormalidades das unhas, quantidade, textura e distribuição do cabelo. Presença de tatuagens, piercings e em que condições foram realizados. • Mucosas: coloração, estado de hidratação. • Tecido celular subcutâneo: presença, espessura, turgor. • Gânglios: presença de adenomegalias, localização, consistência, tamanho, dor, coalescência, aderência.C. Exame Físico Especial• Cabeça: - Crânio: conformação, simetria e forma, abaulamentos; tamanho, aspecto e tensão da fontanela, tumorações, crepitações. - Face: expressão, simetria, desvios - Olhos: formato, simetria, mobilidade, distância. Coloração da esclera, conjuntiva, presença de secreções. Tamanho das pupilas, reação à luz. - Orelhas: implantação, forma, secreção, dor. OTOSCOPIA – conduto auditivo externo e tímpano. - Nariz: tamanho, formato, secreção, lesões. RINOSCOPIA ANTERIOR – mucosa nasal, cornetos, desvios, secreções. - Boca: simetria, lesões labiais e mucosas, dentes (higiene, cáries, oclusão, perda de dentes). OROFARINGE – frênulos labiais, língua, palato e região posterior da orofaringe.• Pescoço: abaulamentos, mobilidade, tumorações, cadeias ganglionares. Palpação da tireóide (tamanho, consistência e presença de nódulos).• Tórax: formato, simetria, retrações, abaulamentos, mamilos. Sexo feminino – estadiar o desenvolvimento mamário. - Aparelho respiratório: Freqüência respiratória, ritmo respiratório, padrão respiratório, dispnéia. Abaulamentos ou retrações durante movimentos respiratórios. Palpação do frêmito tóraco-vocal. Percussão. Ausculta pulmonar – murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios.
  9. 9. 9 - Aparelho cardiovascular: Precórdio – localização do ictus cordis (localização, extensão e intensidade), presença de frêmitos. Ausculta cardíaca – ritmo, intensidade das bulhas cardíacas, presença de sopros, desdobramentos e extra-sístoles. Pulsos e PA.• Abdome: forma, simetria, aspecto, movimentos peristálticos, abaulamentos difusos e localizados, depressões difusas ou localizadas, diástases, presença de circulação venosa anômala. Cicatriz umbilical: aspecto, tumoração, secreção. Palpação superficial e profunda: sensibilidade, tensão, tumorações, visceromegalias. Fígado: tamanho, consistência, bordas. Baço: tamanho, sensibilidade. Percussão: timbre, delimitação das vísceras, sensibilidade localizada. Ausculta: timbre e presença dos ruídos hidroaéreos. Ascite.• Genitais: palpação de região inguinal – gânglios, tumorações e pulso femoral. Meninos – forma do pênis, exposição da glande, localização da uretra, presença dos testículos, forma da bolsa escrotal, estadiar o desenvolvimento dos caracteres sexuais (Estadio Tanner). Meninas – tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e hímen. Estadiar o desenvolvimento dos caracteres sexuais (Estadio Tanner).• Região anal e sacrococcígea: localização, fissuras, fístulas, condições de higiene. Presença de lesões. Toque retal. Anormalidades da coluna lombossacra.• Extremidades: simetria, mobilidade, desvios, crepitação, dor. Recém-nascido: manobra de Ortolani e Barlow. Crianças maiores – avaliar a coluna na posição ereta.• Neurológico: consciência, orientação, contato, atitude, marcha, motilidade, equilíbrio, tônus, força muscular, coordenação, sensibilidade e integridade dos pares cranianos. Glasgow. - Reflexos tendinosos: patelar, aquileu, triciptal, biciptal. - Reflexos cutâneos ou superficiais: sinal de Babinski - Reflexos arcaicos: Moro, sucção, procura, expulsão, tônico do pescoço, preensão palmar e plantar, marcha, Landau, pára-quedista.  Sinais de irritação meníngea: rigidez de nuca, sinal do tripé, Kernig, Brudzinski.  Movimentos anormais: tremores, movimentos coréicos, movimentos mioclônicos ou tônicos. Tiques.  Críticas ao exame físico: O exame físico foi completamente e satisfatoriamente realizado? Através do exame poderei confirmar ou afastar as suspeitas clínicas
  10. 10. 10 formuladas à partir da anamnese? O exame físico forneceu-me novas informações para a formulação de novas hipóteses diagnósticas? HIPÓTESES DIAGNÓSTICASÀ partir da história clínica e do exame físico deve-se ser possível a formulação dashipóteses diagnósticas (sindrômico, anatômico, funcional, etiológico) que devem estarfundamentadas nestes dois itens. A consulta também deve permitir ao profissional umaimpressão do bem-estar emocional e da presença de comportamentos de risco, eupossam necessitar de uma orientação e/ou um encaminhamento adequados. PROPEDÊUTICA ARMADA – EXAMES SUBSIDIÁRIOSOs exames subsidiários têm por finalidade auxiliar na confirmação ou afastando ashipóteses diagnósticas formuladas e jamais deverão ser utilizadas para substituir aanamnese e o exame físico.Referências:- Semiotécnica da Observação Clínica – SíndromesClínico-Propedêuticas. José Ramos Jr. Ed. Sarvier, 1971.- Semiologia Pediátrica. César Pernetta. Ed. Guanabara,1990.- Current Pediatric Diagnosis and Treatment, Ed. PrenticeHall do Brasil, 1999. EXAME FÍSICO INFORMAÇÕES ADICIONAISIDADES:PRIMEIRA INFÂNCIA: 0 a 2 anos • Recém-nascido: 0 a 28 dias • Lactente: 29 dias a 2 anos
  11. 11. 11SEGUNDA INFÂNCIA: 2 a 10 anos • Pré - escolar: 2 a 5 (7) anos • Escolar: 5 (7) a 10 anosTERCEIRA INFÂNCIA: 10 aos 20 anos incompletos (19 anos 11 meses e 29 dias) • Pré-púbere: ausência de sinais puberais (Tanner 1) • Púbere: Tanner 2 em diante (Tanner 2 a 5) • Adolescência tardia: 16 a 20 anosEXAME FÍSICO GERAL (EFG): Estado Geral - Paciente BEG / REG / MEG / PEG • BEG - em bom estado geral • REG - em regular estado geral • MEG - em mau estado geral • PEG – em péssimo estado geral Estado de Consciência – alerta, sonolento, obnubilado e comatoso. Saúde Emocional – interessado, comunicativo, colaborante, compreensão das perguntas, sinais de depressão ou ansiedade, perspectivas de futuro, amizades, discurso suicida. Corado ou descorado – graduar em +/6+ (Ver mucosas, lóbulo da orelha, palma das mãos). Estado de hidratação – Hidratado ou desidratado – graduar em leve, moderado ou grave (segundo OMS). Eupneico ou dispneico – graduar em leve, moderado, grave. • Dispnéia leve = Tiragem subdiagragmática + tiragem intercostal • Dispnéia moderada = Tiragem subdiafragmática + tiragem intercostal+retração de fúrcula • Dispnéia intensa ou grave = Tiragem subdiafragmática + tiragem intercostal + retração de fúrcula + batimento de asa de nariz. Acianótico ou cianótico - Observar: região perilabial, ponta dos dedos. Anictérico ou Ictérico – graduar em +/6+
  12. 12. 12• Observar: cor da conjuntivas oculares, mucosas e pele.• No recém-nascido (RN), classificar icterícia por zonas: - Zona I: cabeça + pescoço - Zona II: cabeça + pescoço + tronco e andar superior do abdome - Zona III: cabeça + pescoço + tronco + abdome + coxas - Zona IV: cabeça + pescoço + tronco + abdome + braços + pernas - Zona V: cabeça + pescoço + tronco + abdome + braços + pernas + palmas das mãos + plantas dos pésOBS: Só pele amarelada sugere: patologia renal / hipercarotenemia Afebril ou febril (medida axilar) • Normotermia: 36,0 a 37,0°C • Hipotermia: ↓ de 36,0°C • Temperaturas subfebris: 37,0 a 37,5°C • Febre baixa: 37,5 a 38,5°C • Febre moderada: 38,5 a 39,5°C • Febre alta: 39,5 a 40,5°C • Hiperpirexia: ↑ de 40,5°C Ativo, hipoativo ou inativo Reativo, hiporreativo ou arreativo Consciente, sonolento, torporoso ou inconsciente Contactuante ou não Orientado ou não (Observar se está orientado no tempo e espaço) Freqüência cardíaca (FC) Freqüência respiratória (FR) Pressão Arterial (PA) - manguito adequado – 2/3 do comprimento do braço do paciente e ter tamanho suficiente para envolver toda a circunferência do mesmo. Peso Comprimento ou Estatura Perímetro cefálico Perímetro torácico
  13. 13. 13 Perímetro abdominal - interesse apenas nos processos com aumento de volume abdominal Estado nutricional – Eutrofia ou desnutriçãoFREQUÊNCIAS: RESPIRATÓRIA E CARDÍACA (VALORES NORMAIS)IDADE F.RESP. (irpm) F.C. (bpm)RN 30-60 120-160Lactente 24-40 90-140Pré-escolar 22-34 80-110Escolar 18-30 75-100Adolescentes 12-16 60-90PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES (VALORES NORMAIS)IDADE P. SISTÓLICA (mmHg) P. DIASTÓLICA (mmHg) p50 p95 p50 p95< 6 meses 70 110 45 603 anos 95 112 64 805 anos 97 115 65 8410 anos 110 130 70 9215 anos 116 138 70 95CÁLCULO: PA Sistólica PA diastólicaMasculino (2x idade) / 10 + 9 (Sistólica / 2) + 1Feminino (2x idade) / 10 + 8 (Sistólica / 2) + 1 AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO NUTRICIONAL A avaliação nutricional permite classificar o estado nutricional identificando criançase adolescentes desnutridos ou com risco nutricional. A avaliação inicial deve incluirhistória detalhada, pesquisa de antecedentes pessoais e alimentares, história alimentaratual e exame físico contemplando a pesquisa de carências específicas e antropometria.Crescimento: (= aumento físico do corpo por hipertrofia e hiperplasia) Peso: nascimento = acima de 3.000 gramas (peso adequado) • Primeira semana de vida perda de cerca de 3-10% (perda fisiológica) com recuperação em 8-10 dias. • Ganho de cerca de 25-35 g / dia
  14. 14. 14 • Primeiro ano: Primeiro trimestre – 700 g / mês Peso de nascimento: Segundo trimestre – 600 g / mês Duplica aos 5 meses Terceiro trimestre – 500 g / mês Triplica aos 12 meses Quarto trimestre – 400 g / mês Quadruplica entre 2 e 2½ anos • Segundo ano: Primeiro semestre – 200 g / mês Segundo semestre – 180 g / mês • Maiores de 2 anos – 2 kg / ano até 8 anos • Peso = 2 n + 9 (n = idade em anos) Estatura: nascimento = ± 50cm • Primeiro ano: 25 cm Primeiro trimestre – 10 cm Segundo trimestre – 7 cm Terceiro trimestre – 5 cm Quarto trimestre – 3 cm • 1 a 2 anos: 12 – 13 cm/ano • 2 a 3 anos: 8 cm/ano • 3 a 4 anos: 7 cm/ano • Maiores de 4 anos: 4 – 6 cm/ano (Pré-púberes – Tanner 1) • Estatura = n x 5 + 90 (n = idade em anos) Perímetro cefálico: nascimento = 34 cm Primeiro ano = 12 cm 1° Trimestre: 2 cm / mês 2° Trimestre: 1 cm / mês 2° Semestre: 0,5 cm / mês 2 anos = 47,5 cm 3 anos = 49 cm Perímetro torácico (PT) e abdominal (PA): Nascimento até 3 meses: PC > PT em 1-2 cm 3 meses – PC = PT 6 meses PC < PT Até 2 anos: aproximadamente PC=PT=PA
  15. 15. 15 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA As medidas antropométricas mais utilizadas são o peso e a estatura. Pela aferiçãodo peso e da estatura podem ser calculados os três índices antropométricos maisfreqüentemente empregados para a avaliação da condição nutricional de uma criança:Peso/Idade (P/I), Estatura/Idade (E/I) e Peso/Estatura (P/E)P/I= PESO ENCONTRADO ___ X 100 PESO IDEAL PARA IDADE (p 50)E/I = ESTATURA ENCONTRADA __ X 100 ESTATURA IDEAL PARA IDADE (p 50)P/E = PESO ENCONTRADO ____ X 100 PESO IDEAL PARA ESTATURA ENCONTRADA O parâmetro ideal (peso ou estatura) corresponde ao percentil 50 para idade esexo, tendo como padrão de referência o National Center for Health Statistics (NCHS) dosEUA. Os índices peso/idade, estatura/idade e peso/estatura podem ser expressos naforma de percentuais de adequação ou de escores Z. Nas crianças menores de 2 anos de idade, recomenda-se a utilização do P/I,seguida da avaliação do E/I. Nesta faixa etária o peso é o parâmetro que tem maiorvelocidade de crescimento, variando mais em função da idade do que da estatura dacriança, o que o torna mais sensível aos agravos nutricionais sendo o primeiro amodificar-se nestas circunstâncias. Nos pré-escolares e escolares, o crescimento é mais lento e constante,predominando e estatural, fazendo com que o peso varie mais em função da estatura doque da idade. Nesta fase, os agravos nutricionais serão melhor avaliados pela relação E/I,seguida do P/E. A avaliação isolada do P/I, na dependência da estatura da criança,poderá dar resultados enganosos. CLASSIFICAÇÃO DA CONDIÇÃO NUTRICIONAL Diversas classificações do estado nutricional têm sido propostas com base emíndices antropométricos, associados ou não a dados clínicos.
  16. 16. 16 As classificações antropométricas mais utilizadas e preconizadas pelas Sociedadesde Pediatria de São Paulo e Brasileira de Pediatria são de Gomez e Waterlow. A OMSpropõe uma outra classificação baseada nos índices peso/estatura e estatura/idade,expressos em escore Z, para todas as idades. CRITÉRIO DE GOMEZ Proposto há mais de 40 anos por Gomez e modificado por Bengoa no início dosanos 70, mantém-se válida em crianças até 2 anos de idade. Centrado na intensidade dadesnutrição e baseando-se na adequação do peso para idade e sexo, em relação aopercentil 50, define 4 categorias:• Não desnutrido: acima de 90%• Desnutrido leve (grau I): de 76 a 90%• Desnutrido moderado (grau II): de 61 a 75% e• Desnutrido grave (grau III): igual ou abaixo de 60% A presença de edema clínico, independente da adequação P/I, caracteriza a formagrave. CLASSIFICAÇÃO DE WATERLOW A classificação de Waterlow, proposta em 1973, define o tipo de desnutriçãoenergético-protéica e não sua intensidade. Por considerar as relações E/I e P/E se aplicaàs crianças maiores de 2 anos de idade. Em nosso meio, utiliza-se a classificação de Waterlow modificada por Batista.• Eutrófico: E/I superior a 95% e P/E superior a 90% do p50 do padrão de referência.• Desnutrido atual ou agudo: E/I superior a 95% e P/E inferior ou igual a 90% do p50 do padrão de referência.• Desnutrido crônico: E/I inferior ou igual a 95% e P/E inferior ou igual a 90% do p50 do padrão de referência.• Desnutrido pregresso: E/I inferior ou igual a 95% e P/E superior a 90% do p50 do padrão de referência. PESO / ESTATURA
  17. 17. 17 > 90% ≤ 90%ESTATURA > 95% EUTROFIA DESNUTRIÇÃO ATUAL OU AGUDAIDADE ≤ 95% DESNUTRIÇÃO PREGRESSA DESNUTRIÇÃO CRÔNICA CLASSIFICAÇÃO DA OMS O comitê de especialidades da Organização Mundial de Saúde (OMS),recomendou, em 1983, a adoção do escore Z. O escore Z, que em termos práticos variade –6 a +6, significa quantos desvios padrão (DP) o dado obtido está afastado de suamediana de referência. São consideradas desnutridas todas as crianças cujas relaçõesP/I, E/I, P/E estiverem abaixo de –2 desvios padrão do percentil 50, considerando-sedesnutridas graves as classificadas abaixo de –3 desvios padrão. São consideradas obesas as crianças que estiverem 2 desvios padrão acima doíndice de peso/estatura.Escore Z= Medida (criança) – média de referência DP (para idade e sexo) CLASSIFICAÇÃO DA OMS PARA PESO/ESTATURA E ESTATURA/IDADE DEP leve DEP moderado DEP gravePeso/estatura -2 ≤ escore Z < -1 -3 ≤ escore Z < -2 Escore Z < -3 (70 – 90%) (<70%) Baixa Estatura Baixa Estatura Baixa estatura Leve Moderada GraveEstatura/idade -2 ≤ escore Z < -1 -3 ≤ escore Z < -2 Escore Z < - 3 (85 – 89%) (< 85%)DEP= desnutrição energético-protéica CLASSIFICAÇÃO PARA SOBREPESO E OBESIDADE (RELAÇÃO P/E)SOBREPESO = 110% a < 120%PEQUENO OBESO ≥ 120% a < 130%MÉDIO OBESO= ≥ 130% a < 140%GRANDE OBESO (OBESIDADE MÓRBIDA)= ≥ 140%
  18. 18. 18 CLASSIFICAÇÃO DE ADOLESCENTES Para os adolescentes, recomenda-se a utilização do índice de massa corporalassociado à avaliação do índice de estatura para a idade e estadiamento puberal deacordo com o método de Tanner. O índice de massa corporal refere-se à relação peso(Kg)/estatura (m) ao quadrado. Os adolescentes abaixo do percentil 5 são consideradosde risco para desnutrição; acima do percentil 85, risco para sobrepeso, e acima dopercentil 95, risco para a obesidade.OBS:Subcutâneo:↑ até 9 meses e depois ↓ e ↑ novamente com 7 até 14 anos.Idade óssea: radiografia de punho e mão esquerda = estudo dos núcleos de ossificação ecomparar com o Atlas de Greulich-PyleTecido linfóide: desenvolvimento máximo até 8 -10 anos, depois involução.Desenvolvimento sexual: critério de Tanner e Whitehouse (1965) - estadia os caracteressecundários (mamas e pêlos pubianos nas meninas; genitália e pêlos pubianos nosmeninos).Início da puberdade (primeiro sinal puberal):• na menina entre 8 - 13 anos (telarca)• no menino entre 9,5 - 13,5 anos (↑ dos testículos)Crescimento:- Crescimento rápido: 0 - 2 anos- Repleção: 6 a 12 meses antes da puberdade.- Estirão pubertário: variável, duração média de 24 meses.Menina: o estirão M2-M3 e a menarca ocorrem aproximadamente 2 anos após a telarca(surgimento do broto mamário), que habitualmente aparece entre 8 e 13 anos de idade.Na desaceleração do estirão ocorre a menarca (geralmente no estágio puberal M4 deTanner). Podem ganhar em média 9,5 cm/ano no estirão (aproximadamente 15 a 20 cm).Menino: o estirão de crescimento G3-G4 é variável podendo ocorrer por volta dos 14 aos17 anos, após desencadear a maturação sexual (estágio puberal G3 de Tanner). Começa
  19. 19. 19mais tardiamente do que no sexo feminino, numa magnitude maior e termina após.Podem crescer em média 10,5 cm/ano no estirão (aproximadamente 20 a 25 cm).EXAME FÍSICO ESPECIAL (EFE):Cabeça e pescoço: Cabeça: macrocefalia / anencefalia / microcefalia / craniossinostose • Macrocefalia = ↑ do volume da cabeça – causas: aumento do conteúdo craniano (ex. Hidrocefalia), lesões expansivas intracranianas (ex.tumor), anormalidades do crânio (ex. Raquitismo), anormalidades genéticas (ex. Doença de Tay-Sachs), causa obscura (macrocefalia benigna). • Anencefalia = aplasia do encéfalo – abóbada craniana ausente ou rudimentar. • Microcefalia = ↓ do volume do crânio, resultado principalmente da atrofia da massa encefálica. Fontanela anterior fecha-se cedo – Causas: genéticas (ex. fenilcetonúria), cromossômicas (ex. Trissomia 21 – Síndrome de Down), intra-uterinas (ex. infecções), perinatais (ex. anoxia). • Craniossinostose = resultante da fusão precoce das suturas cranianas. Fontanelas normotensas / deprimidas / abauladas • Fontanela anterior fecha entre 9 a 18 meses e posterior fecha aos 2 meses ( pode não ser palpável desde o nascimento). • Fontanelas abauladas – ex. hemorragia intracraniana, choro, febre, raquitismo, meningite. • Fontanelas deprimidas – ex. desidratação e desnutrição acentuada.- Sinal de Macewen = som da panela rachada. Percussão digital do crânio, lateralmente a nível em se dá a união do frontal, occipital e parietal. Encontra-se nos casos de hipertensão craniana. Olhos: hipertelorismo ocular / anoftalmia / microftalmia / buftalmia / exoftalmia / endoftalmia / estrabismo / nistagmo / opsoclono • Hipertelorismo ocular: ↑ da distância entre os 2 olhos. Ex. hipotireoidismo, Síndrome de Down. • Anoftalmia: ausência congênita dos olhos.
  20. 20. 20 • Microftalmia: ↓ do volume ocular. Ex. rúbeola, toxoplasmose. • Buftalmia: ↑ do volume ocular. Ex. glaucoma congênito. • Exoftalmia: Olhos salientes. Ex: hipertireoidismo. • Endoftalmia: depressão dos olhos. Ex: desidratação. • Estrabismo ou heterotropia: falta de paralelismo dos eixos visuais. Estrabismo patológico ≠ estrabismo fisiológico do RN ou do lactente (incoordenação dos movimentos oculares que ocorre nesta faixa etária). • Nistagmo: oscilação rítmica, involuntária, de um dos olhos ou de ambos. Causas: afecções congênitas dos olhos – ceratite, catarata; lesões do sistema nervoso central – hemisférios cerebelares; lesões do aparelho vestibular periférico. • Opsoclono: movimentos involuntários arrítmicos dos olhos. No RN é normal, mas deve desaparecer até o 6° mês, depois investigar processos inflamatórios ou neoplásicos do SNC. Pálpebras: criptoftamia / obliqüidade dos eixos palpebrais / epicanto / ptose palpebral / lagoftamia / blefaroespasmo / fotofobia / edema palpebral / blefarite / terçol • Criptoftamia: ausência de pálpebras. • Obliqüidade dos eixos palpebrais: para fora e para cima = 1 dos caracteres da síndrome de Down e em direção oposta (direção antimongólica) = presente em várias síndromes genéticas. • Epicanto: prega semilunar, disposta verticalmente no ângulo interno do olho, ligando, como uma ponte, a pálpebra superior à inferior. Ex: síndrome de Down. • Ptose palpebral ou blefaroptose: queda inerte da pálpebra superior, num dos lados ou nos 2. Ex: meningite tumores, trauma. • Lagoftamia: incapacidade de fechar completamente as pálpebras. Ex. paralisia facial, estados comatosos, queimaduras. • Blefaroespasmo: picadela repetida, incontrolável; resulta de lesões da córnea (ceratite), corpo estranho, conjuntivite. • Fotofobia: associada a afecções oculares (conjuntivite, irite), meningite, enxaqueca. • Edema palpebral: encontrada em nefropatias, desnutrição, alergia, doença de Chagas (+conjuntivite + adenopatia pré-auricular = sinal de Romaña), celulite. • Blefarite: inflamação das pálpebras, mais acentuadas nas margens. Ex: alergia.
  21. 21. 21 • Terçol: infecção de 1 glândula sebácea da pálpebra (glândula de Zeiss). Conjuntivas: pálidas = anemia / congestionadas = corpo estranho, infecção, alergia. Escleróticas: brancas, com leve tonalidade azul = normais / azuladas = osteogenesis imperfecta, doenças do colágeno, anemia ferropriva, miastenia grave, corticosteroidoterapia prolongada / amarelas = icterícia. Córneas: tamanho / brilho / transparência. • Variações do diâmetro. Ex: glaucoma congênito. • Opacidade da córnea: algumas mucopolissacaridoses. • Anel de Kayser-Fleischer = córnea envolvida por 1 anel de cor laranja-esverdeada (deposição de cobre) = Doença de Wilson. Íris: forma / aspecto / cor. • Aniridia: ausência congênita da íris. Origem genética ou esporádica (ex:tumor de Wilms). • Cor normal = cinzenta/sem pigmento=albinismo/diversidade na cor das 2 íris = tumores trauma/manchas = síndrome de Down/infiltração = leucemia. Pupilas: centradas, redondas e do mesmo tamanho = normais. • Examinar: dirigir 1 feixe de luz sobre um dos olhos = pupila contrai tanto do lado excitado (reflexo pupilar direto) como no lado oposto (reflexo pupilar indireto ou consensual) = normais. Alteradas – ex: cegueira. Se caso aparecer semelhante a olhos de gato = reflexo branco = retinoblastoma. • Anisocoria: desigualdade pupilar. Ex: meningite, hemorragias cranianas. • Midríase: pupilas dilatadas. Ex: lesão do III par, intoxicação. • Miose: pupilas contraídas sem reação à luz. Ex: traumas, intoxicações. • OBS: Síndrome de Horner (lesão do nervo simpático cervical) = ptose palpebral, enoftalmia, ↓ do suor, contração pupilar (do lado afetado). Cristalino: alterado = catarata / ectopia.
  22. 22. 22 Aparelho lacrimal: inflamação = dacrioadenite aguda (ex: caxumba / mononucleose infecciosa / sarampo). Orelhas: Altura das implantações auriculares / anomalias do pavilhão auricular / processos digitiformes / meato acústico externo / membrana timpânica / acuidade auditiva. • Altura das implantações auriculares normal = plano horizontal que passa pelos cantos externos dos olhos e deixa para cima 1 parte dos pavilhões. Se implantação baixa, Ex: malformações renais e anomalias cromossômicas. • Anomalias do pavilhão auricular: anotia = ausência, macrotia = ↑ do volume, microtia = ↓ do tamanho, orelhas em abano = projeção p/ fora e p/ frente. • Meato acústico externo (conduto auditivo externo): otoscopia = atresia, estenose, corpo estranho, rubor e edema do tegumento = otite externa, furúnculos, vesículas = herpes, corrimento purulento = otite externa, corpo estranho, otite média com perfuração do tímpano. • Membrana timpânica: otoscopia: acinzentada, translúcida e deixa perceber o reflexo da luz do aparelho (triângulo luminoso) = normal; vermelha, sem brilho e atenua-se o triângulo luminoso = otite média. • Surdez – Ex: rubéola, anóxia perinatal. Nariz: forma / batimento / cavidades nasais • Pontilhado amarelo claro (pápulas diminutas = hiperplasia das glândulas sebáceas) no RN = milium facial. • Batimento = dispnéia intensa = pneumopatias agudas. • Examinar com espéculo bivalvular: cor da mucosa (normal, pálida, congestionada), septo (perfurado – infecção, desviado – trauma) e conchas (formações anormais, ulcerações, pólipos – fibrose cística, tumores, muco – infecções, sangue – sinusite, pus, crostas corpos estranhos).
  23. 23. 23 Boca e Faringe: lábios / dentes / língua / abóbada palatina / região sublingual / gengivas • Examinar com a espátula ou abaixador de língua. • Respirador bucal permanente = obstrução nasal, mau hábito. • Boca aberta, mas respiração normal – pelo nariz = má-oclusão dentária, falta de tônus da musculatura oral e retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. • Contração enérgica e permanente dos lábios + trismo do maxilar = convulsão e tétano. • Acúmulo de muco na boca do RN = suspeitar de atresia de esôfago. • Ptialismo: produção exagerada de saliva. Ex: náuseas, estomatites. • Boca seca: acentuada redução da saliva. Ex: febre, desidratação, uso de medicações. • Lábio leporino pode ser unilateral ou bilateral = fenda = de simples entalhe da borda labial a corte do lábio superior em toda a sua altura que pode estender até o nariz. • Lábios normais = cor rósea. Pode ser ver palidez e cianose nesta região. • Dentes: higiene, cáries, oclusão, perda de dentes • Aumento do volume + prurido. = edema angioneurótico • Vesículas pequenas, dolorosas = Herpes labial. • Manchas melânicas = síndrome de Peutz-Jeghers • Inflamação dos lábios = queilite. Ex: frio, febre. • Ângulos da boca ou comissuras labiais inflamados = queilite angular = infecções, carência de riboflavina (vitamina B 2). • Mucosa bucal lisa, brilhante, rósea e úmida = normal. • Aspecto de coágulo do leite fixo na mucosa bucal e quando se retira com a espátula, deixa uma superfície vermelha = candidíase oral. • Mucosa bucal com rubor difuso, edema discreto e dor = IVAS. • Mucosa bucal com vesículas dolorosas, esparsas por várias partes da boca = gengivoestomatite herpética / alergia • Vesículas e úlceras nos lábios, mucosa bucal, olhos e órgãos genitais = síndrome de Stevens –Johnson.
  24. 24. 24 • Pontos brancos na face interna das bochechas, na altura dos molares inferiores = Manchas de Koplic = Sarampo. • Abóbada palatina ogival, alta. Ex: crianças com respiração bucal. • Fenda palatina. • Na abóbada palatina do RN, pode haver saliências do tamanho de 1 cabeça de alfinete, amarelo-clara = pérolas de Epstein. Não é patológico e desaparecem espontaneamente. • Petéquias no palato = púrpura trombocitopênica, faringite estreptocócica. • Macroglossia = ↑ do volume da língua. Ex: hipotireoidismo, tumores. • Microglossia = língua pequena. Associada a outras malformações congênitas. • Movimentos desordenados da língua = Coréia de Sydenham. • Tremor na língua = hipertireoidismo. • Língua pode ser fissurada, escrotal, cerebriforme, foliácea, geográfica, saburrosa – doenças infecciosas agudas, de framboesa – escarlatina, seca. • Freio da língua curto = anciloglossia = língua presa.IDADE DENTÁRIA: o 7 meses: incisivos medianos inferiores. o 8 meses: incisivos medianos superiores o 9 meses: incisivos laterais superiores o 10 meses: incisivos laterais inferiores o 12 meses: pré-molares superiores. o 15 meses: pré-molares inferiores. o 18-20 meses: caninos superiores e inferiores. o 24-30 meses: pré-molares superiores e inferiores. o Dentição decídua completa coincide com o término da primeira infância. • Inflamação da parótida = Parotidite epidêmica ou caxumba. • Halitose: mau hálito. Ex: ingestão de alho, cárie, má higiene dentária. Pescoço: normal / anormal / simétrico / assimétrico / tireóide / traquéia / artérias / veias / gânglios / fúrcula
  25. 25. 25 • Pescoço curto = hipotireoidismo, Síndrome de Morquio. • Não sustenta a cabeça após 3 meses. Ex: desnutrição grave, poliomielite. • Torcicolo: inclinação involuntária da cabeça para 1 dos lados e leve rotação para o lado oposto. Ex: Fratura, espasmo muscular relacionado com processos inflamatórios dos linfonodos da região. Tireóide: inspeção / palpação.- Inspeção: Normal: não visível. Anormal: ↑ de volume = ↑ do diâmetro da porção inferior do pescoço.- Palpação: Monomanual – paciente sentado e flete a cabeça ântero-lateralmente para contrair omúsculo esternocleidomastoideo homônimo; examinador por detrás do paciente com osdedos indicador e médio da mão penetram na face interna daquele músculo e exploram olobo da glândula, deslizando os dedos, desde a cartilagem tiróide até 6° anel da traquéia,de cima para baixo e vice-versa, com os polegares por trás das bordas posteriores domúsculo esternocleidomastoideo – ou médico na frente do paciente (paciente com flexãoântero-lateral do pescoço), palpa-se a tireóide com a face palmar dos polegares e depoisse pede para o paciente realizar deglutições sucessivas.Normal é indolor, sua superfície é lisa, consistência elástica e sem nódulos.Sinal de Marañon: abdução de ambos membros superiores, com nítida estase da jugularlateral direita = bócio mergulhante que comprime os troncos venosos braquiocefálicos.Medir tamanho e perímetro cervical, presença e consistência dos nódulos.O tamanho normal de cada lobo corresponde à falange terminal do polegar da própriacriança. Na puberdade, há hipertrofia fisiológica = bócio colóide da adolescência ou bóciopuberal.- Bócio (↑anormal do volume da tireóide) + hipertireoidismo + exoftalmo= doença de Graves (Tríade).- Nódulo de tireóide = avaliar por ultrassonografia e punção com agulha fina. A tiroidite de Hashimoto e os tumores de tireóide são raros na infância. Traquéia: posição normal (linha mediana do pescoço) ou desviada (ex: tumores). Sinal de Oliver-Cardarelli: + = aneurisma de aorta, a pulsação é percebida, quando a cabeça do paciente está em posição anatômica, fixa a cartilagem cricóide, elevando-a
  26. 26. 26 com as polpas das últimas falanges dos dedos indicadores e polegar direitos. Normal: sem pulsação. Fúrcula esternal: inspeção e palpação da aorta. Palpação: introdução do indicador direito na fúrcula do paciente (em pé ou deitado) com a cabeça fletida e observador à direita do paciente. Normal = não se vê e nem se palpa a aorta na fúrcula. Formação arredondada, tensa, lisa, indolor, de 1a 3 cm de diâmetro, na linha mediana, entre o osso hióide e o manúbrio esternal = cisto tireoglosso. Comunica-se com forâmen cecum por 1 fino pertuito, por onde pode sair conteúdo. Gânglios: ver tamanho, consistência (dura, mole e em flutuação), coalescência (presente ou não), limite, mobilidade (móvel ou não), temperatura, indolor ou não, aspecto da pele que cobre o gânglio. Palpação: dedos estendidos ou em “garra” ou em pinça dependendo do local em que se quer pesquisar os gânglios. Sempre que encontrar gânglios palpáveis – verificar se há ou não esplenomegalia = Tumores.Alterações ósseas + hipercalcemia + hipofosfatemia + nefrocalcinose =Hiperparatiroidismo: primário por adenoma ou adenocarcinoma (raro na infância), ousecundário, por osteodistrofia renal. Veias jugulares – estase = manobra do esvaziamento da jugular de cima para baixo = retorno da onda sangüínea. Normal = veia fica esvaziada. Sinal de Boinet = estase unilateral e direita = compressão extrínseca ou trombose se encontra no tronco venoso braquiocefálico direito. Sinal de Dorendorff = estase da jugular esquerda + abaulamento da fossa supraclavicular direita. Danças das artérias = insuficiência aórtica = pulsações vivas e rápidas das carótidas, da aorta na fúrcula.Tórax: Tórax: No RN = arredondado, depois elíptico e aos 7 anos conformação semelhante à do adulto. Nódulos arredondados, dispostos de cada lado da linha mediana, facilmente perceptíveis ao tato e a inspeção = rosário costal (espessamento da junção osteo cartilaginosa das costelas = raquitismo e desnutrição).
  27. 27. 27Formato - Tórax de pombo ou em quilha. Ex: raquitismo, asma. Tórax em barril. Ex: bronquiolite aguda ou crises de asma. Tórax em funil. Ex: síndrome de Marfan, síndrome de Pierre Robin. Tórax em sino. Ex: síndrome de Ellis-van Creveld.Abaulamento ou retração de 1 hemitórax = derrame pleural.Respiração torácica aos 7 anos de idade = adulto, antes abdominal.↑ da freqüência respiratória = taquipnéia. Ex: pneumonias, miocardite, alteraçõesmetabólicas.↓ da freqüência respiratória = bradipnéia. Ex: estenose de piloro, ↑ da Pressãointracraniana.Dispnéia predominantemente inspiratória = obstrução de vias aéreas superiores (+ruído =cornagem e/ou estridor laríngeo) e expiratória = enfisema pulmonar.Sinal de Lemos Torres = abaulamento expiratório localizado, observado em 1 ou 3espaços intercostais = Derrame pleural.Palpação: Atrofia ou não / edema ou não / enfisema subcutâneo (crepitação nas pontasdos dedos do observador = presença de gases) ou não / gânglios ou não / sensibilidade /elasticidade e expansão torácica.Elasticidade: Manobra de Ruault: paciente sentado ou de pé, médico de pé e por detrásdo paciente, coloca as mãos espalmadas sobre as regiões supraclaviculares.Frêmito tóraco-vocal: vibrações das paredes torácicas produzidas pela voz (33 ditouniformemente; crianças verifica-se com o choro) = palma da mão no tórax,simetricamente nos 2 lados do tórax, verifica a vibração. ↑ FTV = pneumonia, derrame depequeno volume. ↓ ou ausência FTV = cavidades, obstrução brônquica, enfisemapulmonar cistos, derrame, pneumotórax.Percussão: dígito-digital (dedo médio da mão direita, percute-se a segunda falange dodedo médio da mão esquerda sobre o tórax). Submacicez = processos de consolidaçãopulmonar. Macicez = derrame pleural. Hipersonoridade = enfisema pulmonar. Timpanismo= pneumotórax.Sinal de Signorelli: som claro pulmonar da coluna dorsal é substituído por submacicez emacicez = derrame.
  28. 28. 28Ausculta: cornagem e/ou estridor laríngeo. Ex: laringite / corpo estranho. Gemidoexpiratório = pneumonias extensas, descompensação cardíaca e no RN = membranahialina.Murmúrio vesicular. ↓ ou ausente = derrame pleural, pneumotórax, atelectasia.↑MV (respiração forçada) = Bronquite.Broncofonia (33 uniforme) = ressonância vocal. Se ↑ = pneumonia, cavidades vazias; ↓ou abolido = obstrução, enfisema pulmonar, derrame. Pectorilóquia áfona (33 sussurrado; ausculta – nitidez das sílabas) + = cavidades, condensações pulmonares, massas tumorais Pectorilóquia fônica (33 – voz alta; ausculta – nitidez as sílabas) + = cavidades e condensações.Egofonia + = sons nasais e fanhosos = limite superior do derrame pleural.Sopro tubário = pneumoniaEstertores subcrepitantes (na inspiração e na expiração; modificam com a tosse)(grossas, médias e finas bolhas) = afecções brônquicas e broncopulmonares.Estertores subcrepitantes cavernosos = produzidos por cavidades (ruído de “gargarejo”).Estertores crepitantes (só na inspiração) = pneumonia, tuberculose.Sibilo = “miado de gato”.Ruído de atrito pleural = “ranger de couro novo”.Inspeção e palpação da região precordial:Abaulamentos e retrações.Ictus cordis: Sede – criança: 4° EIE p/ dentro da LHCE adulto: 5°EIE p/ dentro da LHCE idoso: 6° EIE p/ dentro da LHCE Normal: pode ser ou não palpável. Anormal: pode ser ou não palpável. Extensão: normal – no adulto de 2 a 2,5 cm. Intensidade e forma: choque em ponta = normal cupuliforme = hipertrofia globoso = ICC Mobilidade: imóvel nos decúbitos = dilatação exagerada do coração. Ritmo: bradicárdico, taquicárdico
  29. 29. 29Percussão da região precordial:Desaparecimento da submacicez e macicez cardíacas.↑global da área cardíacaAusculta:Focos de ausculta: Mitral (FM): criança: 4° EIE p/ dentro da LHCE adulto: 5°EIE p/ dentro da LHCE idoso: 6° EIE p/ dentro da LHCE Aórtico (FAo): 2° EID, junto ao esterno. Pulmonar (FP): 2° EIE, junto ao esterno. Tricúspide (FT): base do apêndice xifóide. Aórtico acessório (FAA): 3o EIE, na linha justa-esternal esquerda.Hiperfonese, hipofonese, desdobramento das bulhas / arritmia / sopros sistólicos ediastólicos (holo / proto / meso / tele).Glândulas mamárias:Ausência congênita das glândulas mamárias = amastiaInexistência de mamilos = ateliaMamilos supranumerários.↑da distância entre os mamilos = Hipertelorismo mamilar. Ex: síndrome de Turner.Desenvolvimento das glândulas mamárias no sexo masculino = Ginecomastia. Ex:obesidade, desordens endócrinas, puberal, uso de drogas.Abdome:Inspeção: abaulamento. Ex: obesidade, edema, acúmulo de líquido ou de gases nacavidade peritoneal, ↑do volume dos orgãos.Abdome em pêndulo = hipotonia.Abdome escafóide ou em canoa (depressão acentuada da parede abdominal) = estadoscaquéticos e meningite.Abdome volumoso, mole, não contrai com o choro, percebe o relevo das alças intestinais= Agenesia dos músculos abdominais.Separação dos músculos retos abdominais na linha mediana = diástase dos músculosretos abdominais.Ondas peristálticas = estenose hipertrófica do piloro/obstrução intestinal.
  30. 30. 30Circulação colateral. Ex: hipertensão portal.Umbigo: Cordão umbilical - 2AA (artérias) e 1V (1 veia).Formação vermelho vivo, mole, situada no fundo da fossa umbilical, produz secreçãoserosa ou purulenta = Granuloma umbilical.Canal onfalomesentérico permeável que liga íleo ao umbigo, constituindo 1 fístula fecalComunicação entre bexiga e umbigo = persistência do úraco.Fraqueza do anel umbilical=hérnia umbilical.Malformação da parede abdominal, com saliência e ausência de pele = Onfalocele.Palpação: normotenso ou não; indolor ou doloroso a palpação superficial e profunda;Descompressão Brusca (DB), Blumberg (dor à descompressão no ponto de McBurney),Murphy, Giordano + ou não.Piparote/semicírculo de Skoda = ascite.Percussão: timpânico = aerofagia, pneumoperitôneo, obstrução intestinal.Ausculta: borborigmo = hiperperistaltismo.Ruído hidroáereo (RHA) presente = normal. RHA↑ = diarréia. RHA↓ ou ausente = íleoparalítico.Fígado:Fígado da criança >adulto. Bordo superior = 5 a 6 costela a nível da linha clavicularmédia. Bordo inferior: lactente = 2 a 3 cm da margem costal na linha clavicular média.;crianças maiores = margem costal, mas pode ultrapassar 1 a 2 cm.Tamanho normal ou aumentado (hepatomegalia - patológico); superfície lisa (normal) ouirregular (nodular); borda fina (normal) ou romba; consistência mole (hepatite infecciosaaguda), firme (normal) ou dura (cirrose hepática).Percussão: Macicez.Maiores fígados = doenças de depósito (Doença de Gaucher; Doença de Niemman-Pick).Baço:Não palpável ou sentir ponta = normal.Tamanho aumentado = Esplenomegalia – patológico. Ex: infecções, esquistossomose.Rins:
  31. 31. 31Palpação:1 das mãos no ângulo costovertebral e outra palpar profundamente o abdome,logo abaixo do rebordo costal, de cada lado da linha mediana. Durante o período neonatalos rins podem ser palpáveis. Na criança maior e adolescentes os rins não são palpáveis.Orgãos genitais externos:Masculino:Pênis embutido nos obesos.Micropênis = pênis < 10 cm (de acordo com a idade), pênis duplo, pênis bífido, agenesiado pênis – raros.Ereção ocasional = não é patológico no RN.Priapismo = ereção prolongada e dolorosa. Ex: anemia falciforme, leucemia, litíase renal.Impossibilidade de retrair o prepúcio até descobrir a glande = fimose. Patológica-após 3anos de idade.Orifício prepucial estreito, força-se com insistência o prepúcio para trás, sucede às vezesque ele retrai, mas fica 1 anel constritor = parafimose.Prepúcio exageradamente longo (redundante).Inflamação da glande e mucosa prepucial = balanopostite.Inflamação da glande = balanite.Orifício uretral vermelho e edemaciado, podendo sair pus = uretrite.Implantação anormal do meato urinário (presença da fenda uretral na face inferior –ventral – do pênis = hipospádia; na face superior – dorsal – do pênis = epispádia).Bolsa escrotal sem testículo = criptorquidia ≠ dos testículos migradores e retráteis.Acúmulo de líquido na região escrotal + transluminação positiva = hidrocele.Inflamação aguda dos testículos = orquite. Ex: infecções, trauma.Cordão espermático nodular = Torção do testículo ou do cordão espermático.Femininos:Posição: decúbito dorsal, membros inferiores fletidos e em abdução.Ver lábios maiores e menores, clitóris, óstio externo da uretra, hímen, vagina.Presença de secreção catarral ou sanguinolenta no RN = normal (por passagem dehormônio materno ou ativação fisiológica do eixo hipotálamo-hipófise-gônada [= telarcaprecoce]).Aderência dos lábios menores = Sinéquia dos lábios menores.Congestão da vagina e da uretra = Vulvovaginite. Ex: verminose, processos infecciosos.Prurido intenso= monilíase, alergia, diabetes mellitus, líquen escleroso e atrófico vulvar.
  32. 32. 32Corrimento vaginal hemorrágico pré-puberal: neoplasias, traumas, abuso sexual.Ânus, reto, região inguinal e sacrococcigiana:Ausência de orifício anal = imperfuração do ânus.Prolapso retal pode se limitar saída da mucosa ou até a projeção da parede retal (1 tuboarrendondado e vermelho, com 1 orifício no meio). Ex: alergia à proteína do leite de vaca,desnutrição, fibrose cística, infestação maciça por Trichurus trichiura.Sangramento retal em geléia de Morango + lactente que não deixa palpar o abdome +choro persistente = Invaginação intestinal.Ânus anteriorizado = quando a distância anogenital é menor de 0,46 no sexo masculino e0,34 no sexo feminino. Cálculo do índice anogenital = distância do ânus e genital(extremidade posterior da vagina ou bolsa escrotal) dividido por distância do cóccix e ogenital.Fístulas anorretais / Pólipos retais = tumores pedunculados de cor vermelho-clara /Fissuras anais / plicoma / plexo hemorroidário.Constipação crônica na criança – eliminação de fezes endurecidas associadas ou nãocom dor, medo ou dificuldade durante as evacuações, escape fecal, sangramento emtorno das fezes e intervalo entre as evacuações ≥ 3 dias, por um período > 3 meses(MORAIS et al.,1999).Escape fecal ou “soiling" - a perda involuntária de parcela do conteúdo retal nas vestespor crianças que já deveriam ter adquirido o controle esfincteriano anal ou com idadesuperior a quatro anos (SOCIEDADE PAULISTA DE GASTROENTEROLOGIAPEDIÁTRICA E NUTRIÇÃO 1984; LOENING-BAUCKE, 1993a e b, 1994; MAFFEI &JAEHN, 1993; MAFFEI, 1996; MORAIS, 1998).Encoprese - a eliminação fecal completa na sua sequência fisiólogica, porém em local e/ou momento inapropriado e sendo conseqüente a distúrbios psicólogicos ou psiquiátricos(segundo a Sociedade Paulista de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição). SegundoClayden (1992) é a completa eliminação de fezes em locais inadequados.Incontinência fecal - é a falta de controle esfincteriano, decorrente de causas orgânicas,como anormalidades anorretais e problemas neurológicos ou, ainda, da imaturidade docontrole esfincteriano.Prurido anal. Ex: oxiurus, eczema, criptite.Toque retal: criança em decúbito lateral esquerdo, com a perna esquerda semi-estendidae a direita fletida e o lactente em decúbito dorsal. Nos primeiros meses usa-se o dedo
  33. 33. 33mínimo e depois o indicador.Verificar tônus do esfíncter, dimensões da ampola retal equantidade das fezes, presença de pólipos.Região inguinal: hérnia inguinal (saliência que ↑ de volume durante o choro, tosse eesforço e reduz quando se exerce sobre ela uma pressão; ela pode estrangular, tornando-se imóvel e irredutível + dor + vômitos + edema do tecido subcutâneo), adenite inguinal,hidrocele.Região sacrococcigiana: meningocele = hérnia das meninges através de uma fenda nacoluna vertebral / mielomeningocele = em que a medula acompanha as meninges no sacoherniário / teratoma = massa volumosa que cresce continuamente e que não se restringea região sacrococcigiana, mas distende para uma ou ambas as nádegas, de consistênciacística ou heterogênea / Hamartoma = formado por elementos mesodérmicos e semcaracterísticas neoplásicas.Aparelho locomotor:Dor: sensação subjetiva, difícil de definir, além de ser afetada pelo estado emocional dopaciente e por experiências prévias.Caracterizar: localização (localizada ou difusa), caráter e circunstâncias de ocorrência,desencadeantes e fatores de alívio.Queixas relacionadas às articulaçõesArtralgia: dor originária da articulação ou de tecidos periarticulares (tendões, músculos,enteses, ligamentos e nervos).Possibilidade: dor referida - é muito importante reconhecer que a dor causada porpatologia do quadril pode ser referida em outro local como na virilha, na porção anteriorda coxa ou no joelho.Caracterizar: duração, periodicidade e circunstâncias de aparecimento da dor.Artrite: caracterizada pela presença de sinais flogísticos: aumento de volume articular(derrame articular / sinovite) ou a presença de pelo menos dois dos seguintes: dor, calor,limitação de movimento articular e com menor freqüência rubor (hiperemia).Observar: modo de instalação - agudo ou gradual.
  34. 34. 34Limitação de Movimentos: ocorre bloqueio articular, contraturas e/ou anormalidades damarcha. Sua instalação gradual freqüentemente conduz a possibilidade de uma doençainflamatória progressiva.Desencadeantes: trauma, infecções, estresse emocional, etc...Rigidez Articular: É definida como um desconforto sentido pelo paciente ao tentar moveruma articulação após um período de inatividade – comum nas doenças inflamatóriascrônicas. A rigidez matinal é freqüente na artrite reumatóide juvenil.Comprometimento Muscular:Fraqueza: perda da força muscular. Nas miopatias inflamatórias ocorre principalmentefraqueza proximal, enquanto que nas neuropatias é preferencialmente distal.Importante: diferenciar fraqueza de rigidez e de fadiga, nas quais não é a falta de forçaque limita o movimento. A fadiga é uma queixa subjetiva de muitas doenças músculo-esqueléticas.Dor: espontânea, à pressão ou à movimentação: miopatias virais e inflamatórias.Exame do Aparelho Locomotor:Inclui ossos, articulações, músculos e estruturas periarticulares. Deve-se considerar odesenvolvimento, a simetria e a função das extremidades e da coluna, analisando atravésda inspeção, palpação e movimentação.Comprometimento ArticularO principal objetivo do exame articular é detectar anormalidades estruturais e funcionaisdas articulações. Para isso, cada articulação necessita ser examinada individualmente àinspeção, palpação e movimentação.Inspeção: Deve-se observar se existe aumento de volume, rubor ou deformidades. Orubor faz parte dos processos inflamatórios, sendo muito freqüente em artrites agudas, denatureza infecciosa, enquanto praticamente não ocorre na artrite da febre reumática, daartrite reumatóide juvenil e em outras doenças articulares crônicas. Dificilmente évisualizado nas grandes articulações (joelhos, tornozelos, quadris, etc.).Palpação: Verificação do aumento do volume da articulação, temperatura, dor àdigitopressão e presença de crepitação.
  35. 35. 35Observação: a palpação ajuda a reconhecer e a diferenciar a extensão do derramearticular e do espessamento sinovial. A presença de tumefação é facilmente percebidanas articulações distais dos membros (joelhos, tornozelos, punhos), mas é difícil nasproximais dos membros (quadris, ombros) e, praticamente imperceptível na colunavertebral e sacroilíacas.Sinal da tecla – presença de derrame em joelhos.Propedêutica: derrame articular - representa o aumento do líquido sinovial de umaarticulação e é reconhecido pela flutuação que se detecta à palpação da patela.IMPORTANTE: a articulação contra-lateral deve ser sempre examinadacomparativamente.Movimentação Articular: comparar o grau de amplitude de movimento com valoresmínimos considerados normais, ou com a articulação do lado oposto, caso não estejacomprometida.Goniômetro - instrumento semelhante a um transferidor, capaz de medir a amplitude demovimento articular.Teste de Schöber: usado para medir a flexão lombar, freqüentemente comprometida nasespondiloartropatias, consiste em se marcar um ponto na pele, na linha média que cruzaa junção lombossacra, e a seguir fazem-se outras duas marcações: uma, 10 cm acima; eoutra 5 cm abaixo. Quando o paciente se inclina para a frente o máximo possível (semdobrar os joelhos), a nova medida resultante entre os pontos inferior e superior deverá sermaior que 20 cm, isto é, maior que 5 cm do valor inicial.Limitação de Movimentos: A limitação do movimento pode ser conseqüência doenvolvimento das articulações, de estruturas periarticulares, dos músculos, da pele e dosnervos. As miopatias podem evoluir com contração e encurtamento dos músculos quelimitam a movimentação normal das articulações.Aumento da Mobilidade Articular: O aumento da mobilidade articular se apresenta sobduas formas, a hipermobilidade articular benigna, que não se acompanha de lesõesinternas das articulações, e a mobilidade patológica, onde são evidentes os danosarticulares.Hipermobilidade articular: um grau exagerado da mobilidade das articulações que podeestar associado a algumas doenças hereditárias ou ser um achado em indivíduosnormais.
  36. 36. 36Comprometimento extra-articularTendões: Estruturas de tecido conjuntivo especializadas, que ligam o músculo aos ossos.Semiologia pobre -aumento de volume e ruptura (origem traumática, aguda, ouinflamatória, crônica).Bainhas Tendinosas: Órgãos de deslizamento que circundam os tendões nas zonas emque o deslocamento é de grande amplitude.Inflamação das bainhas sinoviais (tenossinovite) - origem traumática, infecciosa ouinflamatória.Tumefação: dado semiológico mais importante - apresenta-se como uma disposiçãoalongada, longitudinal ao eixo do membro, no local da bainha tendinosa.Cistos Sinoviais: tumorações arredondadas, ligeiramente móveis, indolores que sedesenvolvem sobre a face externa de sinoviais articulares. Localizam-se,preferencialmente, na face dorsal ou palmar dos punhos, dorso das mãos, pés, superfícieanterior do tornozelo e região poplítea (cisto de Baker).Geralmente são assintomáticos e não causam transtorno funcional.Ênteses: locais de ligação dos tendões, ligamentos, fáscia ou cápsula ao osso. São sítiosmetabolicamente ativos, principalmente em crianças.Entesite (inflamação das ênteses) - característica fundamental para o diagnóstico dasartropatias soronegativas (como por exemplo a espondilite anquilosante).Apresenta-se com sensibilidade ao toque e às vezes, dor severa na inserção do tendãocalcâneo, inserção do ligamento patelar na tuberosidade anterior da tíbia, inserção domúsculo quadrícepis na patela e inserções da fáscia plantar no calcâneo, das cabeçasdos metatarsianos e da base do quinto metatarsiano.Sistema Nervoso:Escala de Glasgow / mobilidade / força muscular / tônus muscular / reflexos / sinais deirritação meníngea / coordenação dos movimentos / movimentos anormais.Nervos cranianos:I par = nervo olfatório VII par = nervo facialII par = nervo óptico VIII par = nervo vestibulococlear
  37. 37. 37III par = nervo oculomotor IX par = nervo glossofaríngeoIV par = nervo troclear X par = nervo vagoV par = nervo trigêmeo XI par = nervo acessórioVI par = nervo abducente XII par = nervo hipoglossoB. Escala de Glasgow Escala de Glasgow Escala modificada para lactentes Avaliação Pontos Avaliação PontosAbertura OcularEspontânea 4 Espontânea 4Estímulo vocal 3 Estímulo vocal 3Estímulo doloroso 2 Estímulo doloroso 2Sem resposta 1 Sem resposta 1VerbalOrientado 5 Balbucia 5Confuso 4 Irritado 4Palavras inapropriadas 3 Chora à dor 3Sons inespecífico 2 Geme à dor 2Sem respostas 1 Sem resposta 1Motor MovimentaçãoObedece a comandos 6 Espontânea normal 6Localiza a dor 5 Reage ao toque 5Reage à dor 4 Reage à dor 4Flexão anormal 3 Flexão anormal 3Extensão anormal 2 Extensão anormal 2Sem resposta 1 Sem resposta 1Mobilidade: simétrico ou assimétrico.RN - manobra de propulsão: paciente em decúbito ventral – flexionam-se os membrosinferiores, mantendo as plantas dos pés unidas = extensão + deslocamento do corpo.Lactente: observar movimentos espontâneos. Membros superiores: oferecer objetosem várias posições, para ser apreendido com uma das mãos. Membros inferiores -manobra do rechaço: paciente em decúbito dorsal, com as coxas, pernas e pésfortemente fletidos – aplica-se 1 das mãos sobre os joelhos e a outra às plantas dos pés esolta-os subitamente = extensão dos membros inferiores.Crianças maiores: observar movimentos.Abolição funcional de 1 músculo ou grupo de músculos = paralisia. Pode ser completa ouparcial. A última também denominada de paresia ou fraqueza muscular. Causas: lesão doneurônio motor superior (paralisia cerebral), do neurônio inferior (paralisia medular) oudos nervos periféricos.Paralisia de 1 membro só = monoplegia 2 membros inferiores = paraplegia 4 membros = tetraplegia
  38. 38. 38 1 dos lados do corpo = hemiplegia 2 metades do corpo = hemiplegia duplaFalta de movimento de um grupo muscular decorrente de fenômenos dolorosos =pseudoparalisia.Força muscular: Manobra de Mingazzini – para membros inferiores: Decúbito dorsal,coxas fletidas sobre a bacia, em ângulo reto (verticais) e pernas fletidas sobre as coxas(horizontais) = manter-se sem dificuldade nesta posição. Anormal - queda da perna =insuficiência do quadríceps, queda da coxa = insuficiência do psoas, queda simultânea daperna e coxa = insuficiência do quadríceps e do psoas. – para membros superiores:extensão dos braços para frente (horizontal) = facilidade de executar a manobra. Anormal– não consegue executar a manobra.Manobra de Barré: Decúbito ventral, flexão das pernas até formar 1 ângulo reto com ascoxas ou flexão máxima das pernas, formando 1 ângulo agudo com as coxas = manter-sesem dificuldade nesta posição. Se as pernas estiverem nesta última posição = procurarestendê-las contra a vontade do paciente = forte resistência ou = se soltarmos = manternesta posição.Estado de tensão que o músculo conserva quando em repouso = Tônus muscular.Flacidez muscular = hipotonia muscular. Ex: desnutrição, hipotireoidismo.Hipertonia. Ex: tetania, tétano.Reflexos tendinosos ou profundos: bicipital, tricipital, patelar e aquileu. Abolição,acentuado exagero ou assimetria = patologias neurológicas.Reflexo bicipital: antebraço semifletido e supino, apoiado pela esquerda – percussão dotendão do bíceps (pouco acima da dobra do cotovelo) diretamente ou por intermédio dopolegar da mão esquerda = flexão do antebraço sobre o braço.Reflexo tricipital: afasta-se o braço um pouco do tronco com a mão esquerda para frente(do paciente), deixando o antebraço caído naturalmente – percussão do tendão do tríceps(logo acima do olecrânio) = extensão do antebraço.Reflexo patelar: posição sentada, percussão do quadríceps (abaixo da patela) oudecúbito dorsal, dobra-se ligeiramente o joelho e sustentá-lo com a palma da mãoesquerda = projeção do pé para frente.Reflexo aquileu: de numa cadeira com os pés para fora ou decúbito dorsal, semiflexãodo joelho, elevação do pé em ângulo reto sobre a perna ou decúbito ventral, flexão da
  39. 39. 39perna sobre o joelho até a posição vertical e mantendo o pé em ângulo reto - percussãodo tendão de Aquiles = extensão do pé.Hiporreflexia ou arreflexia. Ex: lesões do neurônio periférico, afecções cerebelares.Hiperreflexia (=lesões do córtex cerebral ou das vias piramidais). Ex: hipertireoidismo,hipocalcemia. Quando ela está muito acentuada = clono = contrações rápidas euniformes, suscitadas por via reflexa. Anormal = quando é evidente e assimétrico.Reflexos cutâneos ou superficiais: abdominais, cremasteriano e plantar.Reflexos abdominais: Decúbito dorsal, com musculatura relaxada, braços caídosnaturalmente de cada lado do corpo e pernas semifletidas – estimulação com o estilete decada lado da linha mediana, de for a para dentro, na parte superior do abdome (abaixo dorebordo costal), ao nível da cicatriz umbilical e acima da região inguinal = contração domúsculo subjacente. Anormal = contração exagerada – Ex: casos de instabilidadeemocional, desordens funcionais do sistema nervoso. Aparecimento: 2-6 meses.Reflexo cremasteriano: Estimulação da pele da face da interna da coxa (1/3 superior) =contração do cremaster com elevação do testículo do mesmo lado. Aparecimento: 6meses.Reflexo plantar: pé fixo, estimula-se a sola (riscando com um estilete) no bordo externodo calcanhar para a ponta = flexão dos dedos do pé. No recém-nascido e lactente écomum os dedos do pé dirigirem-se em sentido contrário (resposta em extensão). A partirdos 2 anos de idade = sinal de Babinski = lesão dos feixes piramidais. Ausência do reflexoplantar – Ex: neurite periférica, anestesia profunda, coma e estado de choque.Reações Transitórias: Aparecimento DesaparecimentoMoro Nascimento 1 - 3 mesesSucção Nascimento 3 mesesPreensão palmar Nascimento 4 mesesPreensão plantar Nascimento 8 - 15 mesesReação de Landau 3 meses 1 - 2 anosReação do esgrimista 2° semana 6 mesesFossadura (pontos cardeais) Nascimento 4 - 6 mesesEquivalente de Babinsky Nascimento ± 2 anosRef. patelar em abdução Nascimento 7 mesesRef. de Juanito Peres Nascimento 3 - 4 mesesRef. de pára - quedas 8 - 9 meses variávelRef. de Gordon Nascimento 3 - 4 meses
  40. 40. 40Ref. de Oppenheimer Nascimento 3 - 4 mesesReação de Moro ou do abraço: RN se assusta (pancada súbita no leito ou o observadorbate fortemente as palmas das mãos) = abrem-se seus braços, distendem-se suas mãos,separam-se seus dedos das mãos e depois seus braços encurvados dirigem-se parafrente (amplo e lento movimento de abraço). Anormal = resposta assimétrica ou unilateral(lado que se movimenta pouco ou não se move) = lesão periférica (paralisia do plexobraquial, deslocamento da epífise superior do úmero, fratura do úmero ou da clavícula),lesão intracraniana. Persistência de Moro = Retardo do desenvolvimento neuropsicomotor(RDNPM) ou doença degenerativa do cérebro.Reação de sucção: toca-se nos lábios do RN = movimentos de sucção. Anormal =ausência do reflexo = lesão cerebral.Reação da fossadura ou da procura: estimulação com o dedo de uma das bochechasdo RN = vira a face para esse lado, com boca aberta.Reação de esgrimista ou reflexo tônico do pescoço ou de Magnus e de Kleijn: RNem decúbito dorsal, vira-se rapidamente sua face para 1 dos lados = extensão dosmembros deste lado e flexão do lado oposto = posição de esgrima. Anormal =persistência = lesão cortical.Reação de preensão palmar: compressão da extremidade distal da palma da mão doRN com o indicador (observador) = contração dos dedos (RN agarra o indicador).Compara-se a força dos 2 lados.Reação de preensão plantar: pressão na sola do pé, na base de implantação dospedartículos = contração dos dedos (RN agarra o indicador). Compara-se a força dos 2lados.Reação de Landau: com 1 das mãos ergue-se o lactente, mantendo-o em decúbitoventral, com a outra mão flexionarmos rapidamente a sua cabeça = flexão do corpointeiro.Reação de pára-quedas: segura-se com as 2 duas mãos o tronco do lactente, emdecúbito ventral, faz-se 1 movimento rápido para baixo, em direção à mesa de exame(impressão de que está caindo) = extensão dos braços e mãos e abertura dos dedos.Reflexos de hiperexcitabilidade dos nervos periféricos:Percussão da face em 1 ponto eqüidistante do trago e comissura labial = contração dosmúsculos inervados pelo nervo facial do lado correspondente = Sinal de Chvostek. Dos 3meses aos 3 anos = tetania.
  41. 41. 41Na tetania – compressão da parte inferior do braço (como se fosse tirar o sangue paraexame) = após alguns segundos a 4 minutos, espasmo tônico da mão = fenômeno deTrousseau.Sinais de irritação meníngea: abaulamento da fontanela, rigidez da nuca e da colunavertebral.Rigidez de nuca: resistência involuntária à flexão passiva da cabeça. Paciente emdecúbito dorsal, coloca-se a mão na nuca e procura-se mover a cabeça para frente.Normal = flexão com facilidade. Anormal = não consegue aproximar o queixo do esterno.Na criança em decúbito dorsal, ombros à altura do bordo da mesa e sustenta-se suacabeça com a mão para distinguir da verdadeira rigidez da falsa (resistência voluntária aoexame) e executa a manobra. Rigidez de nuca decorrente da poliomielite = a rigidez denuca desaparece no decúbito ventral.Rigidez da coluna vertebral: pede-se para a criança permanecer sentada com os joelhos eextensão = a criança além de encolher as pernas, tem que apoiar nos 2 braços,colocando atrás do tronco = sinal do tripé. Se manobra negativa ou duvidosa – sugere-se que a criança toque com a boca os próprios joelhos, se rigidez presente = não seconsegue realizar este movimento.Sinal de Kernig: paciente em decúbito dorsal com joelhos em extensão - com 1 dasmãos levanta-se o tronco para verticalizá-lo, ao mesmo tempo que a outra procuraimpedir a flexão, se + = flexão dos joelhos e outra forma que se pesquisa este sinal –levanta-se a perna, colocando-a em ângulo reto, sem flexionar os joelhos, se + = flexãodos joelhos.Sinal de Brudzinski: flexão involuntária dos membros inferiores quando se tente flexionarsubitamente a cabeça.Coordenação estática: Sinal de Romberg – oscilação (falta de coordenação), quandocriança e atitude ereta com cabeça, tronco e membros aprumados, pés juntos e paralelose olhos fechados.Coordenação motora: verificação dos movimentos espontâneos e depois de 5 anos deidade: solicitar que toque a ponta do nariz com o dedo, descrevendo com o braço um arcoamplo e toque o calcanhar direito no joelho esquerdo e em seguida o contrário. Anormal =incoordenação = ataxia. Ex: afecções do labirinto.Movimentos anormais - exemplos:
  42. 42. 42Tremores: Movimentos involuntários e rítmicos de 1 ou diversos grupos musculares. Ex:distúrbios metabólicos, ansiedade.Movimentos coréicos: rápidos, irregulares, assimétricos, sem finalidade + hipotonia.Aumentam com emoção e desaparecem no sono. Ex: coréia de Sydenham.Movimentos atetóicos: contínuos, lentos, espasmódicos, incoordenados, ondulantes, semobjetivo + modificações do tônus muscular. Aumentam com emoção e desaparecem nosono. Ex: paralisia infantil, Doença de Niemann-Pick.Mioclonias: contrações musculares rápidas, isoladas ou em série, acometem parte de 1músculo ou 1 grupo de músculos. Ex: doenças degenerativas do sistema extrapiramidal edo piramidal. Soluço = mioclonia do diafragma.Convulsões: acessos de contração muscular involuntária, pode ser acompanhada deperda de consciência.

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