7511788 protocolos-de-vigilancia-epidemiologica (1)

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  1. 1. Protocolos de laVigilancia EpidemiológicaParte IPERU/MINSA/OGE - 04/001 & Serie normas de vigilanciaepidemiológica en salud públicaMayo del 2005Lima, Perú
  2. 2. Serie normas de vigilancia epidemiológica en salud pública N° 001Ministerio de Salud del PerúOficina General de EpidemiologíaCamilo Carrillo # 402, Jesús María - Lima 11Teléfono 433-6140 / 330-3403Telefax 433-5428 / 433-0081 / 330-1534Hecho el depósito Legal N°: 1501012004 - 5818ISBN: 9972-820-48-3URL: http://www.oge.sld.pepostmaster@oge.sld.pePerú. Ministerio de SaludProtocolos de vigilancia epidemiológica. Parte I. Lima: Oficina General de Epidemiología; 2004N° de pág. 202; mapas; figuras; tablasPROTOCOLOS/VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA/ DEFINICIONES DE CASO/ MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL/NORMAS EN SALUD PÚBLICA/PERÚ.Se autoriza la reproducción total o parcial bajo cualquier forma siempre y cuando se cite la fuente de procedencia y conla debida autorización del Ministerio de Salud. La Oficina General de Epidemiología agradecerá cualquier comentario osugerencia al presente documento.Portada:De izquierda a derecha una niña con el signo de Romaña tomado del capítulo de la enfermedad de Chagas, personal deepidemiología de la Dirección de Salud de Chota en trabajo de campo, cortesía del Dr. Carlos Gambirazio, finalmente, uncriadero de Anopheles sp., tomado del capítulo de malariaDiseño de portada: Juan Gabriel Pardo Sotelo.
  3. 3. ALTA DIRECCIÓNOFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍADra. Pilar Mazzetti SolerMinistra de SaludDr. José Del Carmen SaraVice Ministro de SaludDr. Luis Antonio Nicolás Suárez OgnioDirector GeneralMinisterio de SaludOficina General de EpidemiologíaDr. Luis Beingolea MoreDirector EjecutivoOficina Ejecutiva de Vigilancia EpidemiológicaDr. José Bolarte EspinozaDirector SectorialOficina Sectorial de Vigilancia EpidemiológicaCompiladoresDr. Luis Suárez OgnioMédico Epidemiólogo PRECDra. Isabel Nakamoto TamashiroMédico Epidemiólogo PRECDr. José Bolarte EspinozaMédico Epidemiólogo PRECBlgo. Rufino Cabrera ChampeBiólogo, estudios de Maestría en EpidemiologíaCuidado de EdiciónDiseño y DiagramaciónBlgo. Rufino Cabrera ChampeSr. Juan Gabriel Pardo Sotelov
  4. 4. La vigilancia epidemiológica, ha demostrado en las últimas décadas ser una de las herra-mientas mas importantes con que cuenta la salud pública que nos permite tener un cono-cimiento actualizado del estado de salud de la población, permitiendo identificarprecozmente los brotes o epidemias para su oportuna intervención y control. Asimismo,conocer la tendencia de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica, su evolu-ción mediante la observación de la curva epidémica, las regiones geográficas comprome-tidas y los grupos poblacionales que tienen las mayores tasas de incidencia; no solo nosbrindan las evidencias científicas necesarias a quienes tenemos la responsabilidad detomar decisiones en la gestión sanitaria, sino también, nos permite evaluar los resultadosde las intervenciones e inversiones que el sector salud realiza en la prevención y el con-trol de las enfermedades.En 1991 ocurrieron dos sucesos importantes en la salud pública peruana, por un lado seinició la epidemia del cólera, una de las epidemias mas grandes que sufrió la poblaciónperuana, donde solo en el primer año de la epidemia, fueron notificados al Ministerio deSalud más de 300 000 casos incluyendo 3000 muertes. De otro lado, en este año se noti-ficaba el último caso de poliomielitis aguda en nuestro país. En ambos casos la vigilanciaepidemiológica jugó un papel importante; en el caso de la epidemia del cólera, permitiódeterminar el patrón de diseminación y orientar la atención de los pacientes y las medi-das de prevención y control. En el caso de la poliomielitis aguda, la vigilancia de lasparálisis flácidas permitió detectar los últimos casos, alrededor de los cuales se realizaronlas estrategias de vacunación que incluyeron los barridos nacionales. Estas dos situacio-nes son solo ejemplos de la contribución de la vigilancia epidemiológica a la salud públi-ca.La vigilancia epidemiológica se inicia desde los servicios de salud, donde los profesiona-les y otros trabajadores de la salud aplican el protocolo de vigilancia con la "sospecha" deun caso de una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica, luego se inicia inmediata-mente la investigación del caso que permite reclasificarlo como "probable" y luego como"confirmado" o "descartado"; en cada uno de estos pasos se cumplen normas de notifica-ción, evaluación clínica, investigación de antecedentes, investigación de contactos, seobtienen las muestras para laboratorio, y finalmente se efectúan las medidas de preven-ción y control en el núcleo familiar y la comunidad. Esta información fluye rápidamentea través de las redes de servicios de salud, las oficinas de epidemiología de las direccionesregionales de salud, y finalmente llega a la Oficina General de Epidemiología donde, unavez procesadas y analizadas se toman las decisiones más adecuadas y se informa a laAlta Dirección del Ministerio de Salud y a los organismos internacionales de salud encumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional y otros acuerdos internacionalesde salud.La Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud ha preparado el presentedocumento técnico "Protocolos de Vigilancia Epidemiológica", que en esta primera partenos presentan los protocolos que corresponden a 13 enfermedades y daños prioritariospara la salud pública peruana. Este documento nos presenta en forma muy esquemáticay práctica las medidas que deben ser realizadas por el personal de los servicios de salud,desde la sospecha del caso; además de tener la fortaleza por ser fruto de la experienciade los epidemiólogos peruanos que en los últimos 15 años han sido los responsables deconducir la vigilancia epidemiológica en el Perú en el nivel local, regional y nacional.El MINSA presenta ante el Sector Salud y de la sociedad peruana este documento técni-co, que estoy segura es una herramienta importante para el mejor desempeño en nues-tro trabajo por la salud de los peruanos.Dra. Pilar Mazzetti SolerMinistra de SaludPresentación...Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
  5. 5. AgradecimientosLa Oficina General de Epidemiología agradece la participación de las personas que hanhecho posible esta publicación al Dr. Rogger Zapata, Blgo. Fernando Chapilliquén yDr. Carlos Gambirazio que han contribuido significativamente al plan de elaboraciónde este documento y que ha sido prácticamente la columna vertebral para su elabora-ción.En la redacción del documento al Dr. Manuel Espinoza y Dr. Eduardo Ticona del Hos-pital Nacional Dos de Mayo, por la elaboración de las primeras versiones de los algoritmosy revisión del texto de algunos protocolos. Asimismo, a los alumnos de la cuarta promo-ción del Programa de Entrenamiento de Epidemiología de Campo (PREC) que partici-paron en este proceso.Al Dr. Carlos Gambirazio Carbajal, por haber redactado los primeros borradores delprotocolo de cólera y al Blgo. Miguel Luna por haber elaborado los gráficos y mapas.Al Lic. Luis Roldán por el apoyo en la estandarización de las fichas clínico-epidemiológicas y por la elaboración de los gráficos para la sección de situaciónepidemiológica y tendencias.Asimismo, se agradece a los epidemiólogos que realizaron sugerencias a los protocolosdurante la RENACE 2003, en la ciudad de Ica, que ha permito mejorar la presentacióndel documento en cuanto a su estructura y contenido. A la Dra. Liduvina Gonzáles porlas acertadas observaciones a algunos protocolos.A todos los revisores anónimos de nuestra oficina y de otras instituciones que han per-mitido mejorar el contenido, la calidad y la legibilidad de los protocolos de vigilanciaepidemiológica.Al equipo técnico de la Dirección de Salud de Lima Ciudad y a sus Redes por haberparticipado en la validación del protocolo de Sarampión/Rubéola.Al Dr. Alan Bisso por le revisión de las versiones finales de los protocolos.También se agradece la participación de la TM. Carmen Aranzamendi por haber parti-cipado en la recopilación de la información bibliográfica y elaboración de los primerosborradores de algunos protocolos.
  6. 6. ContenidoPresentación...................................................................................................................................Fiebre amarilla.........................................................................................................Rogger Zapata TorresJulio Ruiz OlanoCólera .......................................................................................................................Luis Suárez OgnioPeste...........................................................................................................................Jorge Gómez BenavidesMalaria......................................................................................................................Luis Beingolea MoreFernando Chapilliquén AlbanRufino Cabrera ChampeCarlos Mariños AnticonaDengue y dengue hemorrágico................................................................................Luis Beingolea MoreFernando Chapilliquén AlbanRufino Cabrera ChampeCarlos Mariños AnticonaLeishmaniasis............................................................................................................Rufino Cabrera ChampeEnfermedad de Chagas............................................................................................Rufino Cabrera ChampeSarampión y Rubeóla...............................................................................................Rogger Zapata TorresMaria Ticona ZegarraCarbunco o ántrax....................................................................................................Jorge Gómez BenavidesRabia urbana y silvestre............................................................................................Jorge Gómez BenavidesOfidismo....................................................................................................................Jorge Gómez BenavidesMuerte materna........................................................................................................Omar Napanga SaldañaJudith Fabain ManzanoFichas de notificación e investigación (Anexo).......................................................Glosario ....................................................................................................................
  7. 7. Siglas y acrónimos usados en este documentoINS : Instituto Nacional de Salud.INRENA : Instituto Nacional de Recursos Naturales.MINSA : Ministerio de Salud.OGE : Oficina General de Epidemiología.OMS : Organización Mundial de la Salud.OPS : Organización Panamericana de la Salud.PREC : Programa de Especialización en Epidemiología deCampo.RENACE : Red Nacional de Epidemiología.SENASA : Servicio Nacional de Sanidad Agraria.
  8. 8. Fiebre amarillaFiebre amarillaProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCaracterísticas clínicas yepidemiológicasDescripciónDiagnóstico diferencial3Enfermedad febril aguda de corta duración,trasmitida por mosquitos y causada por el vi-rus de la fiebre amarilla1. Es enzoótico y notiene tratamiento específico, pero puede pre-venirse mediante la vacunación. El cuadro clí-nico varía desde formas asintomáticas -o en-fermedad febril moderada (90%) de evoluciónfavorable- hasta formas graves con sangradomasivo con una letalidad hasta 50% 2.Se reconocen tres fases:Congestiva o roja.Dura aproximadamente 3 días. Es de iniciobrusco y se manifiesta con síntomas genera-les, como: fiebre, escalofríos, cefalea inten-sa, lumbalgia, postración, eritema facial, in-yección conjuntival, náuseas y vómitos. Enesta fase hay presencia del virus en la san-gre (viremia)3.Remisión.Dura de horas hasta 2 días. Se observa caí-da de la temperatura y disminución de lossíntomas que provocan una sensación demejoría en el paciente1.Intoxicación, amarilla o icterohemorrágica.Dura hasta 10 días. Reaparecen los sínto-mas generales, predomina la insuficienciahepática caracterizada por ictericia y mani-festacioneshemorrágicascomohematemesis("vómito negro"), melena, epistaxis, y hemo-rragias de cavidad oral. Además, hay com-promiso renal caracterizado por manifesta-ciones de oliguria/anuria, albuminuria ypostración intensa. El pulso es lento, a pe-sar de la fiebre elevada (signo de Faget) yfinalmente, aparece encefalopatía hepática,choque y muerte3-4.ComplicacionesLos pacientes pueden presentar parotiditissupurativa, neumonía bacteriana o morirdurante la convalecencia, debido a daño delmiocardio o arritmia cardíaca.Las formas leves y moderadas de la fiebreamarilla son difíciles de diferenciar de otrasenfermedades febriles, por lo cual es impor-tante conocer bien el cuadro clínico y losantecedentes epidemiológicos. Las formasseveras o fulminantes deben diferenciarse dela malaria por Plasmodium vivax o P.falciparum, leptospirosis, formas fulminantesde hepatitis B y D, dengue clásico o hemo-rrágico, bartonelosis y septicemias4.DistribuciónLa fiebre amarilla silvestre está distribui-da en las regiones tropicales de AméricaLatina (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuadory Perú) y del África5. En nuestro país sehan identificado 12 cuencas endémicasubicadas en la vertiente oriental de losAndes en la región selva baja (80 a 400msnm) y selva alta (400 a 1000 msnm).Ellas son: 1.Río Huallaga (Huánuco y SanMartín); 2. Río Urubamba (Cusco); 3. RíoTambo (Junín); 4. Río Marañón - BajoHuallaga - Amazonas (Amazonas yLoreto); 5. Ríos Tambopata - Alto Inambari(Madre de Dios y Puno); 6. Río Apurimac- Ene (Ayacucho y Cusco); 7. Río Pachitea(Huanuco, Pasco y Ucayali); 8. Río Madrede Dios (Madre de Dios); 9.Río Ucayali(Ucayali); 10. Ríos Mantaro - Ene (Junín);11. Ríos Santiago y Cenepa; 12.RíoChinchipe. (Mapa)Agente etiológicoLa fiebre amarilla es producida por un virusARN del grupo de Arbovirus, familiaFlaviviridae, género Flavivirus, al cual tam-bién pertenecen otros virus como del dengue,virus del Nilo del Este y del Oeste, virus en-cefalitis de Saint Louis, entre otros, por lo cualexiste la posibilidad de una reacción cruza-da con estos virus2. El virus de la fiebre ama-rilla tiene un solo serotipo.ReservorioEl hombre infectado es el reservorio de la fie-bre amarilla urbana. En el ciclo selvático sonlos primates no-humanos (monos) y, posible-mente, algunos marsupiales arborícolas4.Modo de transmisiónNo se ha comprobado transmisión de perso-na a persona, se transmite a humanos porpicadura de mosquitos infectados (Figura 1).Se describen dos ciclos:a) Urbano. Transmitido por el mosquito do-méstico Aedes aegypti infectado con el viruspor alimentarse de sangre de personas en-fermas.b) Selvático. Transmitido por mosquitos sil-vestres pertenecientes al género Haemagogusy Sabethes y otros que han picado animalesenfermos. En el Perú, se han identificado elH. janthinomys, S. belisarioi y A. fulvus7.
  9. 9. Fiebre amarillaFiebre amarillaProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludPeríodo de incubación4En el ser humano es entre 3 y 6 días despuésde ser picado por el vector. En A. aegypti elperíodo de incubación es entre 9 y 12 días1.El mosquito se mantiene infectado el restode su vida (50% de vectores mueren en 7días y 95% mueren en un mes).Es el tiempo en que una persona infectadaPeríodo de transmisibilidadpuede transmitir el virus al mosquito y estoocurre entre 24 y 48 horas antes de quepresente la fiebre hasta los primeros 5 díasde la enfermedad.SusceptibilidadTodas las personas que no han sidoinmunizadas son susceptibles de infectarse.InmunidadLa inmunidad es permanente cuando unapersona adquiere la infección en forma na-tural1. La vacuna protege emtre 30 y 35 añosy probablemente de por vida 8-9. La resisten-cia para adquirir la fiebre amarilla puedeestar asociada con inmunidad cruzada aldengue u otros flavivirus10.LetalidadEn la forma clásica varía entre 20% y 50%.El paciente fallece, generalmente, entre el7mo al 10mo día10, situación que dependede la fase clínica en que se encontraba en elmomento de su captación.Figura 1. Ciclo de transmisión de la fiebre amarilla
  10. 10. Fiebre amarillaFiebre amarillaProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludSituación epidemiológica y tendencias en el paísMapa. Distribución de casos notificadosde Fiebre Amarilla.Perú 1994-2003Fuente: MINSA OGE-RENACE* Código por departamentos.En el mapa se presenta los distritos que notifica-ron casos de fiebre amarilla en el Sistema de Vi-gilancia de la OGE/RENACE entre 1994 y 2003.Como se aprecia, los casos proceden de la cuencaamazónica.En el gráfico siguiente se muestra la tendenciapor semana epidemiológica de los casos de fie-bre amarilla. El mayor número de casos se hareportado en el año 1995, después de ese año lacurva se ha mantenido en forma sostenida, a ex-cepción del año 2000.Código*1581012161719212225DepartamentoAmazonasAyacuchoCuscoHuánucoJunínLoretoMadre de DiosPascoPunoSan MartínUcayali5
  11. 11. Fiebre amarillaFiebre amarillaProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud6Vigilancia epidemiológicaAntecedentes y justificaciónObjetivosLa fiebre amarilla ocurre en regiones sel-váticas y es mantenida por la transmisióndel virus entre monos, u otros mamíferos,con la participación de los mosquitos. Latransmisión a los humanos ocurre en loca-lidades intermedias (zonas de transición)entre áreas urbanas y selváticas, a partirde estas puede ingresar al ciclo urbano através del A. Aegypti cuando se dan facto-res de riesgo predisponentes como cober-turas bajas de vacunación o índice aédicosuperior al 5 %. Las epidemias se presen-tan en forma cíclica con intervalos de si-lencio epidemiológico entre 5 y 10 años.Entre 1987 y 1998 se produjeron las tresmás grandes epidemias en el Perú . Desdelos años 50 no se presenta el ciclo urbanode la enfermedad en el Perú.La vigilancia epidemiológica de la fiebreamarilla debe comprometer a todos los sec-tores involucradas en ella y debe ser ca-paz de predecir y detectar tempranamen-te un brote antes que estos afecten a laGeneralDetectar precozmente áreas de transmisión delvirus salvaje de la fiebre amarilla.EspecíficosNotificar inmediatamente un caso de fie-bre amarilla selvática.Vigilar los factores de riesgo en la pobla-ción residente y migrante, epizootias y den-sidad vectorial.Evitar la reurbanización de la fiebre ama-rilla selvática.Evaluar la efectividad de las medidas decontrol.a.b.c.d.población, para ello se requiere coordinary anticipar estratégicamente las accionesde vigilancia. De otro lado, esta enferme-dad es de importancia para la salud públi-ca internacional y es objeto de vigilancia ynotificación internacional; su reporte in-mediato es requerido universalmente deacuerdo al Reglamento Sanitario Interna-cional.Definición de caso: fiebre amarillaCaso confirmadoCaso probableToda persona de cualquier edad procedentede zona endémica de fiebre amarilla, quepresenta fiebre de inicio agudo seguido porictericia y/o uno de los siguiente criterios: 1)sangrado de mucosa nasal y de encías, o san-grado digestivo alto (hematemesis o melena);2) muerte 3 semanas después de haberse ins-talado la enfermedad.Por laboratorioTodo caso probable cuyo resultado de labo-ratorio es positivo por uno o más de los mé-todos siguientes:En sueroAislamiento del virus de la fiebre amarillaPresencia de IgM específica para fiebreamarilla o un aumento de 4 veces o másde los niveles de IgG en muestras de sueropareadas (agudo y convaleciente)Detección del secuenciamiento genético delvirus de fiebre amarilla en suero por PCR(reacción en cadena de la polimerasa).En tejidosMuestra de hígado por inmuno-histoquímica (postmortem).Detección del secuenciamiento genético delvirus de fiebre amarilla por PCR (reacciónen cadena de la polimerasa).Por nexo epidemiológicoContacto de uno o más casos probablescon uno o más casos confirmados, proce-dentes de la misma área endemo -enzoótica.Contacto de un caso probable que falleceen menos de 10 días, sin confirmaciónlaboratorial y que provenga de área don-de hay casos confirmados.Todo caso que después de la investigaciónno cumple con el criterio de caso probable oque tiene resultados negativos en el labora-torio.Es todo paciente con fiebre e ictericia de ini-cio agudo y procedente de zona enzoótica.Caso probable con antecedente de haber sidovacunado 10 días antes del inicio de la icte-ricia.Caso confirmadofiebre amarillaCaso sospechoso*Caso asociado a vacuna**
  12. 12. Fiebre amarillaFiebre amarillaProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud7NotificaciónLos casos probables de fiebre amarilla urba-na o selvática son de notificación individualFlujo de notificaciónEn el sector público el flujo será ascendentea partir del nivel en donde se detecta un caso(puesto de salud, centro de salud; microrred,red, epidemiología DISA, Oficina General deEpidemiología (OGE), Dirección General deSalud a las Personas, Instituto Nacional deSalud (INS), OPS y OMS. El sector privadonotificará al nivel que se establezca en coordi-nación con la DIRESA o con quién designe.Caso sospechoso*Sólo se usa en:Caso de epidemia con la finalidad de cap-tar oportunamente una mayor cantidadde casos.Lugares donde se sospeche pueda ocurrirun incremento de la actividad epidémica.a.b.Caso asociado a vacuna **En estos casos en que se sospeche la asocia-ción a la vacuna será muy importante docu-mentar la vacunación y tomar muestras paraasilamiento viral. Su investigación se mane-jará como ESAVI.inmediata y obligatoria por la vía más rápi-da (teléfono, fax o correo electrónico) al ni-vel inmediato superior y dentro de las 24horas de conocido el caso. La ficha de inves-tigación clínico-epidemiológica debe enviarseobligatoriamente a OGE-MINSA.El cumplimiento de una adecuada notifica-ción es responsabilidad de las autoridadesde salud regionales y nacionales. Todo casoserá investigado y finalmente clasificadocomo caso confirmado o descartado.Medidas de prevención ycontrolMedidas de prevenciónExisten dos escenarios geográficamente di-ferentes, pero ligados por fenómenos socia-les y económicos: i) zonas enzoóticas (endé-micas) y ii) zonas expulsoras (no endémicas)en las cuales se implementarán oportuna-mente estas medidas.Prevención para zonas enzoóticasa. InmunizaciónLa vacuna antiamarílica (17 D de virus ate-nuado) es la forma más efectiva para pre-venir y evitar la dispersión de los casos hu-manos. Se aplica 0,5 mL de la vacuna poruna sola vez, por vía subcutánea, a perso-nas susceptibles mayores de 9 meses deedad (residentes, turistas, migrantes uotros grupos de riesgo no vacunados). Sedebe vacunar 10 días antes de ingresar azonas enzoóticas. La eficacia de la vacu-na es cercana al 100 %11.No se deben vacunar a los menores de 9meses, a mujeres durante el primer trimes-tre de embarazo3, ni a pacientes con com-promiso inmunológico.Se debe vacunar a través de:Puesto fijo. Ubicados en zonas de accesoobligado de migrantes hacia zonas endemo- enzoóticas. Deben ser permanentes y fun-cionar en horarios que aseguren la mayorcaptación de personas a vacunar.Vacunación regular. Ofertar la vacunaantiamarílica en todos los establecimien-tos de salud a personas susceptibles (novacunadas).b. Vigilancia de los factores de riesgoVigilancia de epizootias. Coordinar conSENASA, INRENA u otras entidades a ni-vel local para establecer la vigilancia demuerte de monos o de marsupiales por fie-bre amarilla (epizootia). La vigilancia comu-nal con participación de promotores, líde-res comunales, autoridades, entre otros, esútil para desarrollar esta actividad.Coberturas de vacunación. Monitorear lascoberturas por localidad o distrito. Será ne-cesaria la participación de promotores ylíderes comunales.Identificar áreas de expansión de fron-tera agrícola. Registrar esta informacióna través de líderes comunales, autoridadeslocales o de agricultura. La identificacióny extensión de estas áreas debe graficarseen un mapa.Establecer el flujo migracional. Tiene elpropósito de identificar los lugares de pro-cedencia de la población migrante para
  13. 13. Fiebre amarillaFiebre amarillaProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud8Prevención para zonas expulsorasa. InmunizaciónSe vacunará rutinariamente, o en campa-ña, a la población de localidades identifi-cadas como expulsoras de migrantes porel estudio de procedencia.VIGILANCIALa fiebre amarilla está asociada a la migra-ción y tiene un comportamiento estacionalque permite estimar el periodo de aparicióno incremento de casos; por este motivo la vi-gilancia (Figura 2) se plantea en dos situa-ciones:EpidemiaAparición de un caso confirmado de fiebreamarilla en áreas endémicas o enzoóticas.Sospecha de broteSe sospechará de un probable brote cuandoexista uno o más de los siguiente elementos:i) incremento inusual de notificación de ca-sos sospechosos (posibles); ii) desviación delcomportamiento usual de síndromes febri-les, ictéricos, o hemorrágicos; iii) epizootiasen zonas enzoóticas; iv) zonas de silencioepidemiológico en las últimas 52 semanasepidemiológicas...focalizar la vacunación. Se realizará dosveces al año: uno entre febrero y marzo, yotra entre octubre y noviembre.Procedimiento:Aplicar la encuesta (Anexo 1) en horasy puntos de llegada de los medios detransporte.Identificar y registrar los colaterales enla ficha de investigación de un caso sos-pechoso o confirmado.Consolidar los datos del ítem "Trabajode campo" de la ficha de investigaciónpor localidad, distrito y departamento.Enviar los consolidados a la OGE al tér-mino de cada período. (Abril y diciem-bre).OGE canalizará la información consoli-dada al nivel central y DISAS expulsoras.c. Educación sanitariaSe impartirá en lugares de mayor ingresode migrantes en las zonas enzoóticas o desalida en áreas expulsoras. Es una activi-dad permanente, para ello se estableceráncoordinaciones inter e intrasectoriales. Laoficina de comunicaciones de la DISA debegarantizar que las acciones y mensajes sepreparen con la debida anticipaciónObjetivo. Educar a la población sobre:Riesgo de enfermar o morir si se in-gresa a zonas enzoóticas sin habersido vacunado por lo menos 10 díasantes, yIdentificar signos de alarma para de-mandar una atención inmediata.Estrategias. Comunicación inter perso-nal en establecimientos de salud: char-las informativas en salas de espera, usode medios masivos de comunicación:perifoneo, diarios locales, radio, decla-ración de autoridades locales, sermonesdominicales, entre otros.d. Saneamiento básico y vigilanciaentomológicaCon el objetivo de prevenir siste-máticamente el incremento de la poblaciónvectorial se debe evaluar periódicamenteel índice aédico. (Ver medidas de preven-ción de dengue y dengue hemorrágico)1.2.3.4.5.I. Período de pre brote o interepidémico1.2.b. Educación SanitariaSe impartirá los mismos contenidos des-critos para zonas enzoóticas, priorizandola promoción de la vacunación.Este concepto permitirá identificar áreas don-de hay un comportamiento anormal de al-gunas patologías o síndromes y donde la vi-gilancia debe hacer más sensible.ObjetivosIdentificar el comportamiento inusual depatologías consideradas en el diagnósti-co diferencial de fiebre amarilla.Identificar el comportamiento anormalde síndromes relacionados: febril, ictéri-co, hemorrágicos febriles, etc.Reconocer las áreas geográficas poten-ciales de transmisión activa.Intensificar las acciones de vigilancia yvacunación en las áreas identificadas.Procedimientoa. Análisis de la morbilidad/mortalidad.La mayoría de los casos de fiebre amarillael cuadro clínico es leve o subclínico y essimilar a otras enfermedades; por esta ra-zón, el personal de las DISAs deben man-tener un elevado índice de sospecha y ana-lizar oportuna y sistemáticamente los ca-sos de fiebre que no responden aa.b.c.d.
  14. 14. Fiebre amarillaFiebre amarillaProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud9Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiológica de la fiebre amarillaantimaláricos o antibióticos. También seevaluará el incremento en la incidencia defallecidos por hepatitis o muertes no ex-plicadas en presencia de fiebre .b. Detección precoz de un caso.En áreas enzoóticas el personal, especial-mente médico, buscarán en los pacientesque acudan a consulta con enfermedadleva o moderada, signos sugestivos de fie-bre amarilla: fiebre casi siempre presente,signo de Faget`s: frecuencia cardiaca len-ta en relación a fiebre elevada, congestiónde conjuntiva, cara y cuello, enrojecimien-to de la lengua y su borde y punta, y dis-cretas hemorragias gingivales12. Se tendránen cuenta que estas formas pueden ocu-rrir en niños de corta edad que recibieronanticuerpos vía transplacentaria. En nues-tro país hubo un ligero incremento en elnúmero de casos en menores de 15 añosen las primeras semanas epidemiológicasdel año 200413.c. Vigilancia del síndrome ícterohemo -rrágico.En pacientes portadores de este síndromese priorizará el descarte de fiebre amarillamediante exámenes de laboratorio.Se recomienda el uso de la definición de casosospechoso en lugares identificados en estemomento, donde hay un "comportamientoanormal" es recomendable.II. Período epidémicoObjetivoEvaluar la posible expansión del brote y laposibilidad de controlar el mismo.ProcedimientoGenerar la alerta epidemiológica para to-dos los establecimientos involucrados osegún la magnitud a toda la DIRESA.Ampliar el uso de la definición de caso.Análisis conjunto con el personal de losestablecimientos de salud de la epidemiapriorizando aspectos relacionados con sutendencia, sus posibilidades de control yrecursos disponibles para ello.INVESTIGACIÓNLos casos captados deben investigarse enconsiderando siete pasos básicos:Notificación inmediata, antes de las 24 ho-ras de conocido el casoElaboración de la ficha de investigación:llenado completo de datos solicitados. Esmuy importante conocer el estado vacunaly debe ser documentado.1.2.
  15. 15. Fiebre amarillaFiebre amarillaProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud10Obtener muestra de suero para exámenesde serología y cultivo y/o de segundamuestra de suero si es necesario. Si es fa-llecido actuar de acuerdo a lo indicado.En un mapa o croquis construir el área detransmisión. Señalar áreas de expansiónagrícola.Elaborar un listado de los colaterales a par-tir de la ficha epidemiológica y programarsu seguimiento hasta por una semana.Medidas de control. Son de inicio inme-diato, no se espera resultado de laborato-rio.Vacunación de bloqueoBúsqueda activa de febriles con la defi-nición de caso sospechoso y obtenermuestras para laboratorio.Monitoreo rápido de coberturas.Investigación entomológica en busca delvector y enviar muestras al laboratorio re-gional y/o al INS.Clasificación final de casosDos aspectos muy importantes que no se debedejar de hacer es:a. Evaluar la capacidad de respuesta local.¿Hay un adecuado manejo de las mues-tras?, ¿El (os) casos están siendo tratadosadecuadamente?, ¿Hay suficientesinsumos y personal (trabajadores capaci-tados, líquidos EV, vacunas, mosquiteros,etc.)?. El personal ¿Puede intervenir sobrela población de vectores y criaderos? y¿Pueden conducir una campaña de vacu-nación?. Las recomendaciones que se denpara el control siempre deben considerar:Promoción, vacunación, vigilancia, y se-guimiento de "colaterales" o contactos.b. Análisis en tiempo espacio y persona,considerar:Persona: ¿Cuantos casos y/o fallecidoshay? ¿Cuál es la tasa de letalidad?, ¿Cuáles la tasa de ataque específica por edad ysexo?, ¿Cuál es el estado vacunal por eda-des? y ¿Cuál es la tasa de ataque segúnestado vacunal?.Lugar: Establecer los corredores sociales yeconómicos de la zona donde ocurren loscasos. ¿El brote puede o se está diseminan-do a nuevas áreas?, ¿Hay establecimien-tos de salud accesibles en la zona afecta-da? y ¿Hay dificultades para la referenciacontrarreferencia?.Tiempo: Construir gráficos mostrando elnúmero de casos y fallecidos por semanaepidemiológica.3.4.5.6.7.8.No existe tratamiento específico. En formageneral se recomienda:Evaluación clínica y obtención de un per-fil hematológico, bioquímico y urinario.MEDIDAS DE CONTROL EN ZONASENZOÓTICASParticipación de otros actores sociales.La fiebre amarilla se abordará en formamultisectorial (agricultura, transporte, edu-cación, etc.); y con participación de las orga-nizaciones de base. Una primera acción esorganizar o convocar al comité local de lu-cha contra la fiebre amarilla (COLFA). Serecomienda:Presentar la situación actual, los riesgos,epizootias y acciones a seguir.Negociar responsabilidades del comité: di-fusión logística, presupuesto, etc.Evaluar la respuesta y presentar los resul-tados al comité.Planificar actividades comunicacionales.Mantener informado regularmente al co-mité.Medidas específicas para evitar la evitarla expansión del broteVacunación antiamarilica de bloqueo.Vacunar a los migrantes, agricultores, tu-ristas, etc en toda la comunidad donde sepresentó el caso o centros laborales acce-sibles. La mejor estrategia es casa por casa.Vigilancia de febriles. Monitorear la apa-rición de febriles hasta 14 días después dehaber vacunado al último poblador.Control vectorial. Un aumento en la den-sidad vectorial y de los casos confirmadosincrementan el riesgo de urbanización dela fiebre amarilla. Debe realizarse la des-trucción de criaderos y rociado químico(ver dengue) y uso de mosquiteros con laparticipación de la comunidad.Disminución de la letalidad y manejoclínicoLa captación precoz y tratamiento proto-colizado oportuno contribuye a disminuir laletalidadLos servicios deben establecer un sistema dereferencia y contrarreferencia institucionaly comunitario que asegure el traslado opor-tuno y tratamiento precoz del paciente.
  16. 16. Fiebre amarillaFiebre amarillaProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud11En la fase inicial el paciente debe estaren reposo absoluto y cubierto con mos-quitero para ser protegido de las pica-duras y evitar la diseminación de la en-fermedad.Hidratar con suero oral.Evaluar la función renal (evitar o tratarel desequilibrio hidroelectrolítico) y laalbuminuria, ambos son indicadores degravedad del paciente. Los cuadros clá-sicos o fulminantes requieren hospitali-zación inmediata para tratamiento de so-porte.En cuadros severos seguir el protocolode tratamiento de la encefalopatía hepá-tica y hemorragia digestiva para preve-nir la hipovolemia y el shock 2.Nunca aplicar inyecciones intramuscularesInformación NOTITodos los casos se ingresan a la base NOTI.Se obtendrán reportes semanales sobre la si-tuación de la fiebre amarilla, el cumplimien-to de los indicadores y clasificación de loscasos para adoptar las medidas pertinentes.La base se actualizará continuamente paraevitar la acumulación de casos en condiciónde probables.MonitoreoSe hará empleando la tabla semanal de cla-sificación de casos y cumplimiento deindicadores (Anexo 2) esta última es de dis-tribución nacional y se trabajará conjunta-mente con el INS.Indicadores para la evaluación de lavigilancia epidemiológicaSe proponen los siguientes indicadores:a. Tasa de incidencia:Número de casos de fiebre amarilla en un períodoNúmero de población total expuesta en este períodox 100 000b. Tasa de letalidad:Número de fallecidos por fiebre amarillaNúmero de personas enfermas por fiebre amarillax 100 000Porcentaje de casos con notificación inme-diata: estándar 100 %.Porcentaje de casos investigados en las pri-meras 48 horas de notificado: estándar:100%.Porcentaje de casos con investigación com-pleta (visita domiciliaria, ficha clínico-epidemiológica completa y censo de cola-terales) estándar: 100 %.Porcentaje de casos con medidas de con-trol ejecutadas, estándar: 100 %.Porcentaje de casos probables con mues-tras adecuadas de suero enviada a labo-ratorio referencial o INS dentro de las 72horas de haber sido notificado, estándar:> 80%.Porcentaje de resultados de laboratorio en-viados al laboratorio regional o INS en untiempo menor de 2 días de haber recibido,estándar: > 80%.Porcentaje de cobertura vacunal con va-cuna antiamarílica en población residen-te en áreas de riesgo, estándar: 100 %.Porcentaje de casos fatales con necropsiay obtención de muestra para inmunohistoquímica: 100 %.c.d.e.d.f.g.h.i.Diagnóstico de laboratorioConsideracionesLos laboratorios de referencia regional reali-zan la prueba por ELISA de detección de IgM de la fiebre amarilla. Sólo si el laboratoriocumple con las normas de control de cali-dad del diagnóstico está autorizado paraemitir resultados de este tipo. Estos labora-torios deben enviar al INS las muestras desuero y tejidos para aislamiento viral, detec-ción de ARN viral, estudio anato-mopatológico e inmunohistoquímico.Muestras para examen serológico (ELISAde captura IgM)Obtención de sueroColectar 10 mL de sangre venosa y luegoproceder a su centrifugación, si no se dispo-ne de centrífuga dejar reposar la muestra yesperar la retracción del coágulo, luego se-parar el suero en dos partes iguales(alícuotas). Todo caso debe tener siempresueros pareados:Primera muestra obtenida de un pacienteque tenga no más de 7 días de enferme-dad (fase aguda).
  17. 17. Fiebre amarillaFiebre amarillaProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud12Una segunda muestra de un paciente enfase convaleciente entre los 8 y 15 días(máximo 30 días) después de obtener laprimera muestra. Si está hospitalizadodebe obtener la segunda muestra antes delalta o de un posible deceso del paciente.ConservaciónMantener el suero en refrigeración entre 4°y 8° C.EnvíoLa muestra debe enviarse de inmediato allaboratorio regional y/o al INS en condicio-nes de refrigeración, debidamente rotuladay acompañada de su respectiva ficha clíni-co-epidemiológica .Ante un resultado indeterminado se obtendráuna muestra adicional, si carece de ella se ana-lizará el cuadro clínico y epidemiológico paraconfirmarlo o descartarlo.Muestras para aislamiento viral ydetección de ARN viral (diagnósticomolecular)Obtención de sangreObtener la sangre, como se ha descrito ante-riormente, de un paciente en fase aguda yproceder a separar el suero de inmediato.ConservaciónLas muestras, desde su obtención, debenconservarse en medios estériles.De preferencia deben congelarse entre -20°y -70 °C, si no fuera así, enviar inmediata-mente en un recipiente que mantenga unatemperatura entre 4° y 8° C, empleandocojines de hielo.Coordinar con el laboratorio de referenciapara el apoyo respectivo y se garantice laconservación de la muestra.Evitar los cambios bruscos de temperaturaporque pueden alterar los resultados.EnvíoLa muestra debe enviarse al INS inmediata-mente después de haber sido obtenida y acom-pañada de la ficha clínico-epidemiológica.Muestras para examen de histopatologíae inmunohistopatología.ObtenciónLa muestra para la prueba de inmuno-peroxidasa debe obtenerse por necropsia to-tal o parcial:Total (anatomía patológica). Se obtiene te-jido de hígado, bazo o riñón de 3 a 2 cmpor lado, si el cadáver esta al medio am-biente dentro de las 24 horas de fallecidoel caso, pero si está en cámara fría el teji-do puede obtenerse hasta 48 horas despuésdel deceso.Parcial (biopsia). Se puede usar el visce-rótomo. Obtener fragmentos de hígado,bazo o riñón enteros no mutilados.ConservaciónLa muestra no requiere refrigeración para suconservación, se coloca inmediatamente enformol al 10% en un volumen cinco vecesmayor que el volumen de la muestra. Si nohay formol puede ser fijada en alcohol co-rriente.EnvíoComo se ha descrito para el aislamiento viralo el diagnóstico molecular; sin embargo, debeasegurarse que el frasco esté herméticamen-te cerrado.RotulaciónToda muestra debe ser rotulada con los si-guientes datos: nombre, edad, localidad, fe-cha de toma, fecha de envío, dirigido al la-boratorio regional o al INS.Muestra postmorten de monosLa muestra debe obtenerse bajo los mismosprocedimientos establecidos para humanosy procesars para el aislamiento viral, la de-tección de ARN viral y el diagnósticoanatomopatológico.
  18. 18. Fiebre amarillaFiebre amarillaProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud13Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la fiebreamarillaEvaluación de los casos segúnsemanas epidemiológicasInvestigaciónantes de 48 h.1. Identificar apariciónde casos- Ficha completa- Obtener muestras pareadas- Medidas de control.- Identificar área de transmisión.2. Incrementar índicede sospechaEstudio migración.Revisión de morbilidad.Alertar personal médico.Caso probable fiebre amari-llaNotificación dentro de 24 hrsal nivel inmediato superior.Notificación dentro de 24 h alnivel inmediato superior.EvaluarcondiciónclínicaHospitalizaciónManejosegúnprotocoloAsegurarseguimientoNOSIResultadoserología en 2días- Referencial: serología.- INS: aislamiento/cultivo.Coordinarcon LabRef y/o INSNEGATIVOIgM (-)Valorindetermina-doPost vacunal(?)Descartar el casoReforzar vigilanciaObtener segundamuestraInvestigar comoESAVINEGATIVOIgM (-)BúsquedaactivaSeguircolaterales por1 semanaVacunar encorredoressocialesEvaluarcapacidadrespuesta EE SSNuevo caso(s)POSITIVOIgM (+)Caso confirmado(emergenciasanitaria)Identificar áreasde transmisiónEvaluar uso de definiciónde caso sospechosoNOSIPRE- BROTEBROTE
  19. 19. Fiebre amarillaFiebre amarillaProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludReferencias bibliográficas1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14Chin J, editor. El control de las enfer-medades transmisibles. 17ma ed. Orga-nización Panamericana de la Salud.Washington D.C: OPS; 2001. Publica-ción Científica y Técnica 581.Vasconcelos, PFC. Febre amarela. RevSoc Bras Med Trop 2003; 36 (2):275-293.Cabezas CS. Fiebre amarilla en el Perúy riesgo de urbanización. En: Curso in-ternacional en enfermedades viralesemergentes. Lima: Ministerio de Salud.Instituto Nacional de Salud (INS). Na-val Medical Research InstituteDetachment (NAMRID). Universidadde Texas. editores; 1997.Brasil: Ministério da Saúde. Manual devigilância epidemiológica da febreamarela. Brasília : , Fundação Nacio-nal de Saúde, 1999.Van der Stuyft P, Gianella A, Pirard M,Cespedes J, Lora J, Peredo C, et al.Urbanisation of yellow fever in SantaCruz, Bolivia. Lancet 1999; 353 (9164):1558-1562.Perú. Oficina General de Epidemiología.Presentación para la XIII Reunión de laRegión Andina y XVII del Cono Sur deEnfermedades Prevenibles por Vacuna-ción; 2003 set 1-3; Lima: OGE; 2003.Perú. Ministerio de Salud. Situación ac-tual del mapa entomológico del Perú.Documento Técnico. Proyecto Vigía/MINSA/USAID. Lima: 1999.Centers for Disease Control andPrevention. Yellow fever vaccine;recommendations of the advisoryCommittee on Immunization Practices(ACIP). MMWR 2002; 51(Nº RR - 17):1-11.American Academy of Pediatrics.Arboviruses (including Yellow Fever).En: Pickering LK, ed. 2000 Red Book:Report of the Committee on InfectiousDiseases. 25th ed. Illinois: Elk GroveVillage, 2000: p. 170-175.Monath TP. Flavivirus (fiebre amarilla,dengue, fiebre dengue hemorrágica,encefalitis japonesa, encefalitis de St.Louis, encefalitis transmitida por garra-patas). En: Mandell GL, Bennett JE,Dolin R. editores. Mandell, Douglas yBennett. Enfermedades infecciosas:Principios y práctica. 4ta ed. Buenos Ai-res: Panamericana SA, 1997. p. 1643-1666.Asociación Española de Pediatría. Ma-nual de vacunas en pediatría. 2da. Ed.Madrid: Latinoamericana; 2000.Center for Disease Control andPrevention. Technical guidelines ondetection and control of epidemicYellow Fever. monografía en la internet.Ginebra: WHO; 2003. citado 2004 abr30. URL disponible en: http://w w w . c d c . g o v / e p o / d i h / d d m /yfpdf.htmPerú. Ministerio de Salud. Oficina Ge-neral de Epidemiología. Bol EpidemiolSemanal 2002; 11: Semana Epide-miológica 10.
  20. 20. Fiebre amarillaFiebre amarillaProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud15
  21. 21. Fiebre amarillaFiebre amarillaProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud16
  22. 22. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCóleraFigura 1. Espectro clínico del cólera (Gangarosa, 1974)3.Características clínicas yepidemiológicasDescripciónEnfermedad bacteriana intestinal aguda cau-sada por la enterotoxina de Vibrio cholerae.Clínicamente, se caracteriza por presentarcomienzo repentino, diarrea acuosa, profu-sa, generalmente, sin dolor abdominal, náu-seas y vómitos, luego, las heces adquieren eltípico aspecto de "agua de arroz". El cóleraes una de las enfermedades que evolucionarápidamente a una severa deshidratación,choque y muerte si el paciente no recibe tra-tamiento oportuno1-2. El cuadro clínico sedebe a la pérdida de agua y sales de los es-pacios intravasculares y extravasculares.Aproximadamente, solo 2% de los infecta-dos por V. cholerae "El Tor" desarrollan for-mas graves de la enfermedad, 5% formasmoderadas, 18% formas leves y hasta 75%formas inaparentes o asintomáticas; en losinfectados con el biotipo "Clásico" las formasgraves llegan al 11%, las moderadas y leves15% cada una respectivamente y lasinaparentes 59% (Figura 1)3.3DistribuciónHasta mediados del siglo XVIII el cóleraestaba limitado a la India y Bangladesh,desde ahí se ha extendido al mundo en seispandemias grandes. En 1961 en Indonesiase inició la séptima pandemia, a diferen-cia de las anteriores ésta fue causada porel biotipo "El Tor" O1 toxigénico, que seextendió a gran parte de Asia, luego a Eu-ropa oriental y al África.En enero de 1991, se inició en el Perú lamás grande epidemia latinoamericana des-de la última descrita en 1864; los primerosbrotes ocurrieron casi simultáneamente enChancay, Chimbote y Piura6, luego se di-seminó rápidamente a toda la costa, sie-rra, y también a los países vecinos7. Fue-ron más vulnerables las poblaciones máspobres de las zonas urbanomarginales"pueblos jóvenes" y las zonas rurales, queno cuentan con agua potable ni servicio dealcantarillado8-9; la epidemia en la regiónandina del Perú se transmitió principal-mente a través de los alimentos contami-nados que se servían durante los funera-les, y a la selva afectando también a la po-blación ribereña pobre que no contaba conagua potable.A fines de 1996, se había extendido a 21países de América Latina y causó más de1 millón de casos y alrededor de 12 000muertes10. Después de la epidemia entre1991 y 1995, la actividad disminuyó nota-blemente entre 1996 y 1997.En 1998, en el Perú durante el fenómenode El Niño se observó un nuevo incremen-to de la incidencia y aparición de brotes,favorecidos probablemente por la tempe-ratura ambiental elevada11. En los años si-guientes la actividad del cólera disminuyóprogresivamente, el 2002 se confirmaronsolo 2 casos entre todos los sospechosos no-tificados, y el 2003 no se confirmó ningúncaso. Actualmente, se mantiene activa lavigilancia epidemiológica del cólera en elPerú, en todos los servicios de salud.El serogrupo V. cholerae O139 "Vibrio Ben-gala" ocasionó brotes en 11 países de Asia,actualmente los casos por este serotipo solose presentan en Asia, y hasta la fecha noAgente etiológicoEl cólera es causado por Vibrio cholerae O1 yV. cholerae O139, el V. cholerae serogrupo O1es un bacilo Gram-negativo, tiene dosbiotipos: Clásico y El Tor, cada uno de ellostiene los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima1.El V. cholerae serogrupo O139 llamado "vibrioBengala" fue identificado por primera vez enMadras (India) en 1992 como agente del có-lera epidémico4. El bacteriófago CTX (virus)es el responsable de transmitir al V. choleraeel gen de la enterotoxina, la bacteria solo estoxigénica cuando está infectado con estevirus5.
  23. 23. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCólera4Período de incubaciónPeríodo de transmisibilidadSuceptibilidadhervida o no clorada y previamente almace-nada en lugares sin abastecimiento de aguapotable o donde había deficiencias en el sa-neamiento ambiental.En la región andina del Perú, el cólera setransmitió principalmente, durante los fune-rales de muertos por cólera, cuando los asis-tentes al velatorio consumieron alimentos yagua contaminados con la bacteria, manipu-lados por los familiares que habían tenidocontacto con el cadáver durante los ritos fu-nerarios15. En la Amazonia la transmisiónfue fundamentalmente por agua contamina-da16, la más afectada fue la población que seabastecía agua del río.Los primeros en enfermar en una familia fue-ron, generalmente, varones entre 15 y 50años. Los segundos en enfermar en una fa-milia, frecuentemente, fueron mujeres que secontaminaban al atender a los casos índicesal entrar en contacto con la diarrea o los vó-mitos, los niños fueron los casos terciarios quese contaminaban por consumir alimentos pre-parados por sus madres17.De 3 ó 4 horas a 5 días, por lo común, de 2 a3 días, es más corta cuando el inóculo inge-rido fue mayor1.Dura mientras persiste el estado de porta-dor de heces positivas a V. cholerae, que sue-le ser de unos pocos días después del resta-blecimiento, pero puede persistir por mesesen las vesículas biliares de los portadores cró-nicos. El tratamiento con antibióticos adecua-dos reduce significativamente el riesgo detiempo de excreción del vibrio, por lo tanto,tiene importancia en el controlepidemiológico.La susceptibilidad es variable, en un área quenunca ha tenido transmisión de cólera el100% de la población es susceptible, mien-tras que en una población que ha sido afec-tada anteriormente es mucho menor. En po-blaciones que recientemente han sufridograndes epidemias (la tasa de ataque puedealcanzar hasta 2%) considerando los casosleves y asintomáticos, es probable que que-den pocos susceptibles. Los anticuerpos sontransferidos a los lactantes a través de la lac-se han reportado brotes de cólera en lasAméricas. Se han reportado casos aisla-dos de V. cholerae O139 en México, Ar-gentina y Perú12, pero aún se desconocesu importancia epidemiológica.El reservorio del V. cholerae es el hombre.Durante la epidemia el hombre propaga yexcreta los vibrios hasta 2 semanas despuésde la enfermedad; los portadores crónicosalbergan la bacteria en la vesícula biliar ypueden excretarlos por las heces durantemeses. El V. cholerae serogrupo O1 tambiénpuede encontrarse en el fitoplancton yzooplancton en aguas salinas y dulces13.ReservorioModo de transmisiónEl principal mecanismo de transmisión es através de la ingesta de agua contaminada conheces de los enfermos de cólera o portado-res, también se puede trasmitir por ingeriralimentos, en especial los que contienen grancantidad de agua como el arroz14o el mote"maíz cocido" contaminados después de lacocción, las ensaladas preparadas con vege-tales de tallo corto regadas con aguas conta-minadas con el vibrio han sido consideradoscomo vehículos potenciales. Los alimentos sepueden contaminar en forma directa o indi-recta con las heces o vómitos de pacientesinfectados. La dosis infectante (inóculo) re-querida para la transmisión del cólera es 109(1 000 000 000) bacterias, a diferencia deotras bacterias como Salmonella typhi yShigella spp., que requieren 105y 102bacte-rias, respectivamente3. Estas característicasmicrobiológicas explican la dinámica detransmisión del cólera, principalmente a tra-vés del agua contaminada, donde el vibriopuede alcanzar grandes inóculos sobre todoen el verano.Al inicio de la epidemia en el Perú fueinvolucrado como fuente de infección al"cebiche" plato preparado con carne de pes-cado de origen marino o marisco crudo ma-cerado con jugo de limón; sin embargo, nose logró comprobar esta hipótesis, por el con-trario, se ha demostrado la actividadvibriocida del jugo de limón, por lo tanto, lareducción del consumo del "cebiche" por lapoblación no modificó la curva epidémica.Estudios realizados en diferentes partes delpaís encontraron que los casos de cólera y elconsumo de "cebiche" no se asociaron, perosí lo estuvieron al consumo de agua no
  24. 24. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCólera 5Inmunidadtancia materna que tienen un efectoprotector. La hipoclorhidria favorece la infec-ción por inóculos pequeños. Los casos severosde cólera por el biotipo "El Tor" se han asocia-do a una mayor susceptibilidad del grupo san-guíneo "O" positivo, lo mismo se ha observadoen los infectados con el serogrupo O139 1,18La infección por V. cholerae O1 u O139 pro-voca el aumento de anticuerpos aglutinantesy antitóxicos, al parecer la inmunidad es muyduradera y protege de una nueva infección;las reinfecciones fueron extremadamenteraras en el Perú entre 1991 y 1998.LetalidadEn los casos graves que no reciben tratamien-to la muerte se produce en horas y la tasa deletalidad puede superar el 50%, en cambiocon tratamiento oportuno es menos del 1%.En el Perú entre 1991 y 1995, la letalidad enla costa donde hubo mayor probabilidad deatención oportuna de los enfermos laletalidad fue menor del 1%; sin embargo, fuemás elevada en la región andina que varióentre 5 y 20% porque el acceso al tratamien-to fue más difícil. Las tasas de ataque máselevadas entre 1991 y 1995 se presentaronen mayores de 65 años.Además de la rehidratación oportuna es im-portante reconocer precozmente la insuficien-cia renal aguda, sobre todo en pacientes quehan desarrollado una deshidratación severao shock, especialmente si son ancianos, el noreconocimiento y tratamiento oportunoincrementa la letalidad intrahospitalaria.
  25. 25. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCóleraSituación epidemiológica y tendencias en el paísMapas (1-8). Evolución de cólera en el Perú por tasa de ataque entre 1991 y 19981991 19921993 19941995 19966Estratificaciónsegún tasa deataque> 2,00%1,01 - 2,00%0,50 - 1,00%< 0,50%sin casosEstratificaciónsegún tasa deataque> 2,00%1,01 - 2,00%0,50 - 1,00%< 0,50%sin casosEstratificaciónsegún tasa deataque> 2,00%1,01 - 2,00%0,50 - 1,00%< 0,50%sin casos
  26. 26. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCólera1997 1998Gráfico 1. Casos de cólera según notificación, Perú 1991-20047Estratificaciónsegún tasa deataque> 2,00%1,01 - 2,00%0,50 - 1,00%< 0,50%sin casosHasta 1998, se consideraban como casos notificados la suma de los ca-sos confirmados por laboratorio más los casos probables, pero la confir-mación solo se hacía por nexo epidemiológico; sin embargo, a partir de1999, cuando disminuyó significativamente el número de casos repor-tados, las muestras de heces de los casos reportados fueron examina-das por coprocultivo, por lo tanto, un caso confirmado tenía examenpositivo por laboratorio.
  27. 27. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCólera8Vigilancia epidemiológicaAntecedentes y justificaciónEl cólera es una enfermedad sujeta a vigi-lancia epidemiológica internacional y de no-tificación obligatoria e inmediata en el Perú.La vigilancia en el país ha permitido cono-cer la evolución de la epidemia que se inicióen 1991.En el Perú la vigilancia del cólera se justificapor el riesgo de reaparición de epidemiasnuevas por el serogrupo O1 y por la intro-ducción del serogrupo O139, por el impactoeconómico y social en la población.ObjetivosDetectar oportunamente la ocurrenciade casos y brotes por cólera para su rá-pida intervención.Evitar las muertes por cólera y dismi-nuir la letalidad.Identificar precozmente la fuente de in-fección para cortar la cadena de trans-misión.Evaluar el impacto de las medidas deintervención.Identificar los serogrupos circulantes.1.2.3.4.5.Definición de caso cóleraCaso probableCaso confirmadocóleraCaso compatibleCaso sospechosoPersona de cualquier edad que presenta uncuadro de diarreas acuosas de apariciónbrusca que lleva rápidamente a la deshidra-tación.Persona de cualquier edad que presen-ta bruscamente un cuadro clínico dediarrea acuosa con o sin vómitos, condeshidratación severa o shock, y sinpresencia de fiebre oPersona de cualquier edad que muerepor un cuadro de enfermedad diarreicaaguda acuosa.Caso sospechoso o probable con aisla-miento por coprocultivo de Vibriocholerae O1 u O139 u otro método deCualquier caso clasificado como sospechosoo probable que no puede ser confirmado odescartado en un lapso de 30 días posterio-res a la clasificación inicialEsta definición tiene mayor utilidad durante unbrote o epidemia con el fin de captar precozmentelos casos.Esta definición tiene mayor utilidad en ausenciade actividad epidémica o cuando la incidencia esbaja, cada caso debe ser investigado.diagnóstico (PCR, etc).Todo caso probable en una localidaddonde se han confirmado casos de có-lera en las últimas 2 semanas.Todo caso probable durante un broteepidémico donde se han confirmado elVibrio cholerae O1 u O139 en los nue-vos casos.Todo caso probable contacto familiar deun caso confirmado.Portador asintomático de Vibrio choleraeToda persona en quien se ha aislado V.cholerae O1 u O139, sin evidencia de cuadroclínico.Caso descartadoTodo caso sospechoso o probable sin aisla-miento por coprocultivo de V. cholerae o con-firmación de otro método y sin nexoepidemiológico.Vigilancia sindrómica de brotes oepidemiasVigilancia del Síndrome Diarreico AgudoGrave (SDA).Los brotes de cólera son generalmente "ex-plosivos", en muy pocas horas pueden com-prometer a gran parte de la población dellugar afectado, y pueden iniciarse en luga-res alejados donde no hay profesionales dela salud. El personal técnico y los agentes co-munitarios deben estar capacitados para re-portar el brote de inmediato en los siguien-tes casos:Todo incremento inesperado de casosde enfermedad diarreica acuosa.Todo caso de enfermedad diarreica condeshidratación severa.
  28. 28. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCóleraPara evaluar la vigilancia epidemiológica ensalud pública de cólera se usarán los siguien-tes indicadores:Sensibilidad de la vigilancia:Circulación del V. cholerae:Eficiencia de la vigilancia (compatibles):Severidad de casos de EDA9Toda muerte por enfermedad diarreicaa cualquier edad.Vigilancia comunal a través de promoto-res de saludDurante la epidemia de cólera en el Perú seobservaron brotes sorpresivos en áreas rura-les, principalmente, en la región andina conuna letalidad relativamente elevada. Es desuma importancia mantener una red de vi-gilancia epidemiológica de base comunal in-tegrada por promotores de salud, Unidadesde Rehidratación Oral Comunales (UROCs)y otros agentes comunitarios quienes debennotificar inmediatamente al establecimientode salud más cercano la presentación de:Casos sospechosos de cólera.Todo fallecimiento por EDA.Cualquier incremento inusual de casosde EDA.La vigilancia debe estar asociada a un forta-lecimiento de la capacidad local para aten-der inmediatamente casos de enfermedaddiarreica aguda con sales de rehidrataciónoral. Es necesario la capacitación y abasteci-miento con sales de rehidratación (SRO) ylos insumos necesarios para su administra-ción a través de UROs.Vigilancia centinelaCada región del país debe contar con labo-ratorios con capacidad para aislar yserotipificar V. cholerae, con la finalidad deconocer la circulación de serotipos y el pa-trón de resistencia antimicrobiana. En la eta-pa interepidémica o de baja incidencia esimportante el papel de los centros de vigi-lancia centinela quienes deben mantener lavigilancia de la reaparición de V. choleraecomo agente etiológico de la EDA acuosa.Vigilancia ambientalSe ha demostrado la circulación de V.cholerae en aguas residuales y aguas conti-nentales (ríos, lagos y lagunas) en especialcuando estos son contaminados por los des-agües de las ciudades. Es importante reali-zar estudios periódicos para vigilar la circu-lación de vibrios en el ambiente, ya que sueleanteceder a la aparición de epidemias. Lastécnicas recomendadas para el aislamientode V. cholerae son la del Hisopo de Moore(para aguas corrientes) o la del Hisopo deSpira (para aguas estancadas)19.Investigación de brotesLa investigación de brotes de cólera debe serdirigido principalmente a la identificación dela fuente de infección primaria de los casos,generalmente es el agua o alimentos conta-minados con la bacteria.Para identificar las fuentes de infección sedeben diseñar estudios de casos y controles,que fueron fundamentales durante los bro-tes ocurridos en el Perú, porque han permi-tido identificar al agua contaminada y algu-nos alimentos de venta ambulatoria como lasprincipales fuentes de infección en la costa9,20y la selva16, mientras que en la región andinalos alimentos ofrecidos durante los funeralesfue la fuente de infección mas importante15.Después del inicio de un brote puede existirtambién transmisión secundaria a través dela contaminación de agua y alimentos en elhogar por las heces y vómitos de los casosíndices familiares. Notificar el brote en for-ma inmediata al sistema de vigilanciaepidemiológica dentro de las 24 horas deconocido el caso e iniciar la búsqueda activade contactos.Indicadores para la vigilancia epidemio-lógica en salud públicaNúmero de casos sospechosos + número decasos probablesPoblación vigiladax 100 000=Número de casos confirmados por laboratorioNúmero total de casos notificados de cólerax 100=Número de casos descartadosNúmero de casos probables notificados de cólerax 100=Número de casos de EDA tratados con Plan CNúmero de casos tratados conPlan A + Plan B + Plan Cx 100=
  29. 29. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCóleraPrevención doméstica Estratificación de riesgo comunitarioDeterminante ecológico10Número de viviendas que cuentan con conexiónde agua potableNúmero total de viviendas en la localidad o distritox 100== Temperatura promedio máximo semanalNúmero de muestras de agua almacenada enintradomicilio con cloración adecuadaNúmero total de muestras tomadasx 100Diagnóstico de laboratorioEl cultivo microbiológico de heces(coprocultivo) es la prueba de laboratoriorecomendada para confirmar o descartar uncaso sospechoso o probable de cólera2, tam-bién se puede cultivar muestras de vómitos.cúbito lateral (de costado), ésta últi-ma se recomienda para mayor co-modidad del personal de salud quetoma la muestra y para el paciente.Retirar la cubierta o protección delhisopo estéril y se introduce en elmedio de transporte con el fin deembeberlo, inmediatamente, con unade las manos abrir ligeramente el es-pacio interglúteo para ubicar la po-sición del ano e introducir el hisopoentre 2 y 3 cm, luego inclinar el hiso-po y rotar el hisopo sobre su eje ysobre la pared del ano.Se retira suavemente el hisopo delano y se introduce en el tubo de CaryBlair o en el medio Amies, el palitosobrante del hisopo se rompe paratapar el tubo fuertemente o cerrarlocon un tapón de algodón, si no so-bresale el palito del hisopo sellarloadecuadamente.Colecta de materia fecal. El procedi-miento es el siguiente:Si el paciente no presenta shock, pe-dirle que coloque sus deposiciones enun recipiente seco y limpio22.Tomar una muestra de heces con laayuda del baja lengua, aproximada-mente, entre 10 y 12 mL o entre 8 y10 g de heces diarreicas y depositar-lo en un frasco de boca ancha y ta-parlo herméticamente.Si el paciente esta en estado de shock ocon deshidratación grave o severa sepuede recoger la muestra directamentedel depósito que se usa para colectar lasheces. Provisto de guantes y un hisopoestéril sumergirlo en las heces, luegointroducirlo en el medio de transportecomo se ha descrito anteriormente.4.5.1.2.b.Obtención de la muestraPara la obtención de la muestra se debe usarmandil de manga larga, mascarilla y guan-tes21. La muestra de heces se puede colectarpor dos técnicas:La muestra de heces debe colectarse antesde la administración de cualquier tratamientoantibiótico (INS, 1997)21Hisopado rectal. Previamente debe dis-ponerse de un hisopo de algodón esté-ril, un tubo de ensayo o frasco pequeñocon medio de transporte Cary-Blair oAmies y guantes19.Procedimiento21-22:Si el paciente es ambulatorio visitara su domicilio, en cambio si se en-cuentra en el establecimiento de sa-lud debe identificarse el estableci-miento y el servicio donde se encuen-tra.Verificar los datos de la ficha de la-boratorio y la ficha clínico-epidemiológica, luego rotular el fras-co donde se colectará la muestraregistrando los nombres y apellidos,fecha y hora de toma de la muestra.Colocarse los guantes y pedir al pa-ciente que adopte una posición dedecúbito ventral (boca abajo) o de-a.1.2.3.=
  30. 30. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCólera 11Medidas de control y prevención en casode epidemia:Durante las epidemias las acciones de con-trol deben de dirigirse simultáneamente areducir el riesgo de enfermar en grupos demayor riesgo y a brindar atención oportunay adecuada a los enfermos.Reducir el riesgo de enfermar en gruposde mayor riesgoIdentificar el vehículo y las circunstan-cias de la transmisión y en base a losdatos obtenidos, plantear adecuada-mente las medidas de control. Se reco-miendan estudios de casos y controleso transversales analíticos.Garantizar que el agua que dispone lapoblación para consumo está adecua-damente desinfectada, la manera máspráctica es a través de la cloración. Pue-de utilizarse hipoclorito de calcio entabletas o granulado o hipoclorito desodio (lejía o blanqueador). Existenotras formas de desinfección rápidacomo la plata coloidal y otros. En unbrote la desinfección del agua debe deser supervisada por técnicos sanitariosentrenados y organizar a la comunidadpara la supervisión posterior a la inter-vención.Abastecer a la población afectada dejabón para el lavado de manos y de in-formación adecuada para evitar latransmisión intrafamiliar, en especialcuando hay enfermos en la casa, gene-ralmente, las personas que atienden alos enfermos son las mismas que pre-paran los alimentos.Los muertos por cólera deben de ente-rrase lo más pronto posible, recomen-dar a los familiares la desinfección delas ropas o utensilios contaminados conheces o vómitos por hervido o con lejía.Transporte y envío de muestras.Las muestras obtenidas por cualquiera de losprocedimientos descritos deben enviarse de-bidamente rotuladas acompañada de la fi-cha clínico-epidemiológica (Anexo). Lasmuestras conservadas en el medio de trans-porte Cary-Blair o Amies se pueden mante-ner a temperatura ambiente19si se procesa-ra dentro de las 24 h o en refrigeración a 4°Csi el procesamiento demorara mas de 24 h.Las cajas para el envío de las muestras de-ben ser de madera o cartón duro, indicandoen el exterior, la posición de la muestra y enuna etiqueta la dirección del laboratorio queprocesará la muestra. Las muestras serán en-viadas al Laboratorio de Referencia Regio-nal o al Instituto Nacional de Salud. Se reco-mienda que las muestras deben llegar antesde las 24 h al laboratorio para su procesa-miento.1.2.3.4.Medidas de prevención:El mejoramiento del sistema comunalde abastecimiento de agua y sanea-miento básico son las medidas de ma-yor eficacia y de mayor sostenibilidadpara la prevención y protección delcólera23. El Ministerio de Salud debe vi-gilar permanentemente la calidad delagua de consumo.En lugares que no cuentan con sumi-nistro continuo de agua, donde se abas-tecen de pilones públicos o donde se dis-tribuye el agua a través de camionescisterna y la población está obligada aalmacenar el agua, debe de educarse ala población sobre las formas para pro-teger el agua y mantenerla potable re-comendándose su cloración o hervido,previo al consumo.En los lugares donde no se cuenta consistemas de suministro de agua domés-tico o público, y la población se abaste-ce de fuentes naturales: ríos, acequias,pozos, manantiales, debe de mantener-se programas permanentes de supervi-sión de descontaminación del agua contabletas de cloro, asociadas a progra-mas de letrinización, medidas de higie-ne personal y de higiene de los alimen-tos.Debeneducarsesobrelosmodosdetrans-misióndelcólera,laimportanciadelades-infección del agua, las medidas de higie-ne personal (lavarse las manos despuésde las deposiciones, y antes y durante lapreparación de alimentos) en la escuelay en las poblaciones con déficit de sanea-miento ambiental como parte de infor-mación sobre salud.1.2.3.4.Medidas de prevención ycontrol
  31. 31. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCóleray fluidos parenterales (cloruro de sodioal 9 por 1000 y soluciones poli-electrolíticas como la solución de lactatode Ringer u otras).Tratamiento con antibióticos.- Laantibioticoterapia precoz reduce la gra-vedad de la enfermedad y el período deexcreción de vibrios después de la en-fermedad. Se debe administrar bajo elesquema siguiente:Para mayores de 8 años:Tetraciclina por vía oral (VO), 500mg cada 6 h por 3 días (si el en-fermo pesa menos de 40 kilos, ad-ministrar a razón de 50 mg/kg/día)Ciprofloxacina 500 mg VO endosis única diaria por 3 días.Doxiciclina 500 mg VO en dosisúnica diaria por 3 días.Para menores de 8 años:Cotrimoxazol (trimetropin-sulfametoxazol), 10 mg/kg/día,dividido en dos dosis por 3 días.Furazolidona por vía oral, 7,5mg/kg/día, divido en 4 tomaspor 3 días.Las gestantes y las madreslactantes recibirán el mismo es-quema antibiótico que los adultos.Los ancianos o las personas que hanpermanecido varias horas con una des-hidratación severa o en estado de shockpueden desarrollar una insuficienciarenal aguda (prerenal), y si no se trata,puede presentar complicaciones duran-te la rehidratación en especial el edemaagudo de pulmón.Para aspectos logísticos debe de consi-derarse un tratamiento promedio porpaciente consistente en: 10 Lt de fluidoIV, 8 sobres de Sales de RehidrataciónOral, un esquema antibiótico básico, 2equipos de venoclisis y 2 abocat núme-ro 18.Durante la actividad epidémica en lu-gares donde existe el riesgo de expan-sión de la epidemia a áreas rurales dis-persas sin infraestructura hospitalaria,deben formarse brigadas para despla-zarse rápidamente e instalar el trata-miento endovenoso.La clasificación de la deshidratación yel manejo de los pacientes se describenen el cuadro 1 y gráfico 2.123.4.5.6.7.Es muy difícil suspender los ritos fune-rarios como el lavado del cadáver y susropas en los ríos en las regionesandinas15. En lo posible personal de sa-lud pública debe realizar la desinfeccióngeneral, cloración del agua y recomen-dar consumo de alimentos recién coci-nados.Se recomienda la quimioprofilaxisantibiótica a los asistentes al funeral,ésta es efectiva cuando se han identifi-cado personas en alto riesgo o que hansido expuestas a una fuente contami-nada. Debe ser utilizada en casos índi-ces identificados en una familia, asis-tentes a un funeral de un muerto porcólera, en brotes en poblaciones cauti-vas (cárceles, orfanatorios, asilos, sana-torios mentales, cuarteles etc.), en estascircunstancias la fuente de infeccióncomún es altamente probable. Se reco-mienda el siguiente esquema dequimioprofilaxis:Mayores de 8 años:Ciprofloxacino 500 mg en dosisúnica oDoxiciclina 100 mg en dosis úni-ca oTetraciclina 500 mg cada 6 horasdurante 3 días.Niños: (Menores de 8 años)Cotrimoxazol. (trimetropin-sulfametoxazol), 10 mg/kg/día,dividido en dos dosis durante 3días.Atención oportuna y adecuada a los enfer-mos.El principal objetivo del control del brote decólera debe ser evitar muertes, esto depen-derá de la rápida y adecuada atención mé-dica de los casos.Implementar instalaciones eficaces parala atención y tratamiento de pacientescon el cólera. En el Perú seimplementaron las Unidades de Aten-ción de Cólera (UTC) en todos los hos-pitales, puestos y centros de salud, don-de se concentraban esfuerzos y recur-sos para el tratamiento de los pacien-tes.Las UTC deben abastecerse de solucio-nes orales (Sales de Rehidratación Oral)5.1.2.a.b.a.b.
  32. 32. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCólera 13Comatoso hipotónico*Muy hundidos y secosAusentesMuy secasBebe mal o no es capazde beber*Desaparece muy lenta-mente (> 2 segundos)Si se presentan dos o mássignos incluyendo por lomenos un signo clave*tiene DESHIDRATA-CIÖN SEVERAUse plan C, vigile lafunción renal y equili-brio hidroelectrolítico,pese al pacienteAACCIONES B CObserveEstado de concienciaOjosLágrimasBoca y lenguaSedExploreSigno del pliegeDecidaTrateBien, alertaNormalesPresentesHúmedasBebe normal, sin sedDesaparece rápidamenteNo tiene deshidrataciónUse plan AIntranquilo, irritableHundidosEscasas o ausentesSecasSediento bebe rápido yávidamenteDesaparece lentamenteSi presenta dos o mássignos tiene algún gradode deshidrataciónUse plan B.Pese al paciente(*) La presencia de estos signos indica shock hipovolémico(1) El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el desnutrido severo, obeso edematoso y anciano porquepuede dar datos falsos. El pulso puede ser empleado en mayores de 5 años.(†) Puede estar húmeda si ha vomitado recientemente.Gráfico 2. Flujo del manejo del paciente deshidratado con shock, incluido cólera23(*) De no disponer de estas soluciones puede usarse solución salina fisiológica (ClNa 0,9%) con el mismoesquema.¿Puede administrar líquidos porvía EV inmediatamente?Inicie rápidamente infusión intravenosa con soluciónpolielectrolítica o lactado de Ringer (*) a 50 mL/kg horapor 1 hora, luego a 25 mL/kg/hora por 2 horas. Según elsiguiente esquema:1 hora 2 horas 3 horas50 mL/kg 25 mL/kg 25 mL/kgEvaluar continuamente al paciente. Si no mejora aumentela velocidad de infusión.Iniciar lo más rápido posible la administración deSRO, apenas el paciente pueda beber.Al terminar el EV, evalúe al paciente para conti-nuar con el plan A, plan B o repetir el plan C.¿Puede referirlo a un estableci-miento de salud cercano? (a 30minutos de distancia).Refiéralo inmediatamente, administrándole salvadora(SRO) por gastroclisis, con jeringa o gotero durante eltraslado.¿Sabe usar sonda Nasigástrica? Administre salvadora (SRO) por sonda nasogástrica arazón de: 0,5 mL/kg/ minuto o 10 gotas/kg/ minuto.Si tolera incrementar a:1 mL/kg/ minuto ó 20 gotas/kg/ minuto continuar hastarehidratarlo.Si no mejora después de 2 horas, refiéralo para tratamien-to EV al establecimiento más cercano.Urgente refiera para EV oGastroclisis al establecimientomás cercano, administrandoSRO con jeringa.NONONOSISISICuadro 1. Evaluación del estado de hidratación del paciente con diarrea (modificado)23.
  33. 33. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCólera14NotificaciónLos casos sospechosos y confirmados decólera deben ser notificados en forma in-dividual e inmediata (dentro de las 24 hde tener conocimiento del caso) por la víamás rápida (teléfono, fax o correo electró-nico) a la oficina de epidemiología corres-pondiente, bajo responsabilidad de las au-toridades regionales y nacionales en el for-mato de notificación individual (Anexo).La investigación se hace a partir de casossospechosos a través de la ficha clínico-epidemiológica que debe enviarse junto conlas muestras hasta las Direcciones de SaludLa Oficina General de Epidemiología notificalos casos de cólera confirmados del país a la sedede la Organización Panamericana de la Saluden cumplimiento del Reglamento Sanitario In-ternacional.
  34. 34. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCóleraAlgoritmo para la vigilancia epidemiológica del cóleraen situación de epidemia establecidaVerificar si cumple la defini-ción de CASO SOSPECHOSOCumple ladefiniciónCASO SOSPECHOSO DECÓLERA(el objetivo es detectaroportunamente los casos paraque reciban tratamientooportuno y adecuado)- Manejo de EDA segúnplan de tratamiento.- Ingresa a notificacióncolectivaSiNoCaso de diarrea agudaObtener muestrade heces o vómitosy enviar paracultivo de Vibrio.cholerae*Tratamientoy rehidrataciónsegún plan A,B o C.Medidas deprevención ycontrolInvestigaciónen broteTienemuestraSiCASODESCARTADOActualizar basede datosINDIVIDUAL:Evitar que contamine el entorno a través demedidas de bioseguridad.FAMILIAR:Quimioprofilaxis a los miembros de la fami-lia bajo el siguiente esquema:> de 8 años:Ciprofloxacina a 500 mg en dosis única. V.O.Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 días. V.O.< de 8 años:Cotrimoxazol 10 mg/kg/día en 2 dosis x 3 díasEducación sanitaria por visita domiciliaria.Medidas preventivas:Lavado frecuente de manos con jabón,desinfección con cloro o hervir la ropa u otrosobjetos posiblemente contaminados.Clorar el agua.Cuidado del paciente.COMUNITARIO:Quimioprofilaxis solo a poblaciones cerradas(colegios, presos, albergues, etc.).Supervisar la cloración del sistema deabastecimiento de agua.Educación sanitaria por medios masivos.Medidas preventivas: las mismas recomenda-ciones para el grupo familiar.Investigar losfactores asocia-dos a la infeccióncon el diseño decasos y controlesNoAsociadoSiCASOCONFIRMADOCÓLERAInvestigaciónTratamientoLaboratorioNo MuestrapositivaEnviar allaboratorio- Notificación individualen 24 horas hasta OGE.- Llenar ficha clínicoepidemiológicaVigilancia(*) La muestra está indicada para los primeros casos en un brote que se presenta por primera vez en el año y en elárea o en un brote en una población cerrada (colegios, presos, albergues, etc.), dependiendo de la disponibilidad dellaboratorio.SiNo15Verificar si está asociado a otrocaso confirmado en la mismalocalidad (nexo epidemiológico)
  35. 35. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCóleraVerificar si cumple la defini-ción de CASO PROBABLECumple ladefinición- Manejo de EDA segúnplan de tratamiento.- Ingresa a notificacióncolectivaSiNoCaso de diarrea aguda- Notificaciónindividualen 24 horas hastaOGE.- Llenar fichaclínico epidemio-lógicaObtener muestrade heces o vómitosy enviar paracultivo de V.cholerae*Tratamientoy rehidrataciónsegún plan A,B o C.PruebapositivaSiCASOCONFIRMADO**CASODESCARTADOActualizar basede datosFAMILIAR:Quimioprofilaxis a los miembros de lafamilia bajo el siguiente esquema:> de 8 años:Ciprofloxacina a 500 mg en dosis única.V.O.Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 días. V.O.< de 8 años:Cotrimoxazol 10 mg/kg/día en 2 dosis x 3días.Educación sanitaria por visita domiciliaria.Medidas preventivas:Lavado frecuente de manos con jabón,desinfección con cloro o hervir la ropa uotros objetos posiblemente contaminados..Clorar el agua.Cuidado del paciente.COMUNITARIO:Quimioprofilaxis solo apoblaciones cerradas (cole-gios, presos, albergues, etc.) ya los contactos que participanen los funerales de muertospor cólera.Supervisar la cloración delsistema de abastecimiento deagua.Educación sanitaria a travésde medios masivos.Medidas preventivas: lasmismas recomendacionespara el grupo familiar.Establecer cadena detransmisión a travésde investigación decaso (viajes, alimenta-ción fuera de la casa,contacto con unpariente con EDA ocon muertos por EDAen los últimos 7 días)NoActualizar labase de datosAlgoritmo para la vigilancia epidemiologica del cóleraen ausencia de epidemia o en una epidemia inicialInvestigaciónindividualInvestigaciónMedidas deprevención ycontrolTratamientoLaboratorioVigilancia(*) Todo caso probable de cólera debe tener obligatoriamente una muestra para confirmarse o descartarse.(**) La confirmación de dos o más casos asociados constituye un brote, por lo tanto, debe usarse el algoritmo ensituación epidémica.INDIVIDUAL:Evitar que contamine elentorno a través de medidasde bioseguridad.16CASO PROBABLE DECÓLERA(el objetivo es detectar lacirculación de Vibrio choleraeO1 y evitar la introducción delserotipo O139)
  36. 36. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCóleraReferencias bibliográficasChin J, editor. El control de las enfer-medades transmisibles. 17ma ed. Orga-nización Panamericana de la Salud.Washington D.C: OPS; 2001. Publica-ción Científica y Técnica Nº 581.Seas C, Gotuzzo E. Vibrio choleare. En:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, edi-tores. Enfermedades infecciosas: prin-cipios y práctica. 5ta ed. Buenos Aires:Panamericana SA; 2002. p.2748-2756.Gangarosa E. Base epidemiológica delcontrol del cólera. Bol Ofic Sanit Panam1974; 77(4):281-291.Ramamurthy T, Garg S, Sharma R,Bhattacharya SK, Nair GB, Shimada T,et al. Emergence of novel strain ofVibrio cholerae with epidemic potentialin southern and eastern India. Lancet1993; 341(8846):703-704.Levin BR, Tauxe RV. Cholera: nice bac-teria and bad viruses. Curr Biol 1996;6(11):1389-1391.Perú. Ministerio de Salud, Oficina Ge-neral de Epidemiología. Epidemiologíadel cólera en el Perú: situación actual.Bol Epidemiol 1991; 1(1):2-6.Seas C, Miranda J, Gil AI, León-BarúaR, Patz J, Huq A, et al. New insights onthe emergence of Cholera in LatinAmerica during 1991: The peruvianexperience. Am J Trop Med Hyg 2000;62:513-517.Ries AA, Vugia DJ, Beingolea L, Pala-cios AM, Vasquez E, Wells JG, et al.Cholera in Piura, Peru: a modern urbanepidemic. J Infect Dis 1992;166(6):1429-1433.Mujica O, Seminario L, Tauxe R,Beingolea L, Palacios A, Vásquez CL,et al. Investigación epidemiológica delCólera en el Perú: lecciones para unContinente en riesgo. Rev Med Hered1991; 2(2):121-129.World Health Organización (WHO).Report on global surveillance ofepidemic-prone infectious diseases.W H O / C D S / C S R / I S R / 2 0 0 0 . 1 .Chapter 4: 2000 [en la Internet].Geneva: WHO; 2004. [citado 2004 Set23]. Disponible en: http:/www.who.int/emc-ocuments/surveillance/docs/whocdscsrisr2001.html/cholera/cholera.htmSpeelmon EC, Checkley W, Gilman RH,Patz J, Calderón M, Manga S. Choleraincidence and El Niño - related higherambient temperature. JAMA 2000;283:3072-3073Instituto Nacional de Salud. Aislamien-to de Vibrio cholerae O139 en el sur deLima, Perú, diciembre 2004. [serie en laInternet]. 2005 Ene [citado 2005 Abr11]; 2(1): [aprox. 6 p.]. Disponible en:http://www.ins.gob.pe/downloads/boletin/2005/ReporteEpidemiologicoINS01.pdfBorroto RJ. La ecología de Vibriocholerae serogrupo O1 en ambientesacuáticos. Rev Panam Salud Publica1997; 1:3-8.Perú, Ministerio de Salud, Oficina Ge-neral de Epidemiología, Programa deEntrenamiento en Epidemiología deCampo - Unidad Departamental dePiura - Center for Disease Control(CDC). Epidemia de cólera en Perú: es-tudio caso - control en Piura. Febrero -Marzo 1991. Bol Epìdemiol 1991; 1(2):7.Suárez OL, Swayne DE, Castañeda R,Sniadack D. Rol de los funerales en latrasnmisión del cólera en una comuni-dad andina del Perú. Hipótesis de unmodelo común de transmisión en lospequeños poblados de la región andina.Rev Per Enfer Inf Trop 2002; 2 (2):65-70.Mujica OJ, Quick RE, Palacios AM,Beingolea L, Vargas R, Moreno D, et al.Epidemia cholera in the Amazon: therole of produce in disease risk andprevention. J Infec Dis 1994;169(6):1381-1384.Gotuzzo HE, Seas RC, Cabezas SCA,Carrillo C, Ruiz R. Estudio de transmi-sión familiar en pacientes con cólera enLima 1991. Rev Med Hered 1991;2(3):117-20.Swerdlow DL, Mintz ED, Rodríguez M,Tejada E, Ocampo C, Espejo L, et al.Severe life-threatening Choleraassociated wirh blood group O in Peru:Implications for the Latin Americanepidemic. J Infect Dis 1994; 170:468-472.Centros para el Control y la Prevenciónde Enfermedades (CDC), Centro Na-cional de Enfermedades Infecciosas(NCID), Organización Panamericanade la Salud (OPS). Métodos de labora-torio para el diagnóstico de Vibriocholerae. Washington DC: CDC, NCID,OPS; 1994.Swerdlow DL, Mintz ED, Rodríguez M,Tejada E, Ocampo C, Espejo L, et al.Waterborne transmission of epidemiccholera in Trujillo, Peru:lessons for acontinent at risk. Lancet 1992;340(8810):28-33.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.17
  37. 37. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCóleraCólerade laboratorio de cólera. Serie de Nor-mas Técnicas Nº 2. Lima: Instituto Na-cional de Salud; 1997.Perú, Ministerio de Salud. ProgramaNacional de Control de EnfermedadesDiarreicas y Cólera (RONACEDCO).Normas técnicas para el manejo, pre-vención y control de la enfermedaddiarreica aguda y cólera. Lima: Minis-terio de Salud; 1996.Perú, Ministerio de Salud, InstitutoNacional de Salud, Centro Nacional deLaboratorios de Salud Pública. Manualde procedimientos de laboratorio parala obtención y envío de muestras (I).Serie de Normas Técnicas Nº 15. Lima:Instituto Nacional de Salud; 1997.Perú, Ministerio de Salud, InstitutoNacional de Salud, Centro Nacional deLaboratorios de Salud Pública. Manual21.22.23.18
  38. 38. PestePesteProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludCaracterísticas clínicas yepidemiológicasDescripciónLa peste es una infección zoonótica bacte-riana aguda que afecta principalmente a losroedores, quienes pueden transmitirla a otrosmamíferos y accidentalmente al ser humanoa través de la picadura de la pulga.La peste se presenta en las siguientes formasclínicas1:a) BubónicaEs la forma más frecuente y en el Perú re-presenta más del 95% de los casos. Es deinicio brusco, con manifestaciones de fie-bre elevada (39 a 40 °C), escalofríos, cefa-lea, dolores generalizados y malestar ge-neral; simultáneamente aparece un bubón(tumefacción dolorosa de ganglioslinfáticos) relacionado con el sitio de lapicadura de la pulga infectada1(Figura1). Las localizaciones más frecuentes son:inguinal, crural o femoral, axilar, cervi-cal, postauricular, poplítea y epitroclear.La bacteria se multiplica causandonecrosis y abscesos, los mismos que pue-den fistulizarse y drenar al exterior, oinvolucionar lentamente. En los casos sintratamiento oportuno pueden presentarsebacteriemia y diseminación al bazo, híga-do, pulmones y al sistema nervioso central.Figura 1. Nótese el bubón en la región inguinal. Cortesíadel Dr. Carlos Gambirazio - Oficina General de Epide-miología.3b) SepticémicaEstá determinada por una bacteriemiamasiva con compromiso sistémico y sepresenta como:Peste septicémica secundaria. Se desa-rrolla a partir de la forma bubónica. Elcompromiso del estado general es mayor;además, ocasiona toxemia, hemorragiasde la piel y deshidratación.Peste septicémica primaria. Se producebacteriemia sin presencia de bubones. Enun brote de peste todo paciente febril debeser tratado como caso, porque puede pro-gresar muy rápidamente a la muerte.c) Peste neumónicaSe manifiesta con focos infecciosos de lo-calización pulmonar. En forma bruscaaparece fiebre alta, tos, expectoraciónpurulenta, dolor torácico y a menudo,hemoptisis. Además de tener una altaletalidad -la muerte se produce entre 2 y3 días después de iniciada la enfermedadDiagnóstico diferenciald) Peste tonsilar o amigdaliana.Afecta a las amígdalas, las cuales sehipertrofian y alcanzan el tamaño de unanuez.e) Peste cutánea o carbón pestoso.Se observan nódulos negruzcos de aproxi-madamente 2 cm de diámetro que produ-cen un dolor discreto.La peste bubónica debe distinguirse de lasífilis, el linfogranuloma venéreo y lasadenitis regionales supurativas. La formasepticémica debe diferenciarse de las sep-ticemias bacterianas, el tifus exantemáticoy el tifus murino.Agente etiológicoEs la Yersinia pestis, un bacilo gramnegativo2.la peste neumónica es altamente conta-giosa y se clasifica en:Peste neumónica secundaria. La infec-ción llega a los pulmones por disemina-ción hematógena de la Yersinia pestis des-de el bubón. Es ocasionada por un retra-so en el diagnóstico o por un inadecuadotratamiento de la peste bubónica osepticémica primaria.Peste neumónica primaria. Se adquierepor vía aérea a partir de un enfermo conpeste neumónica. Este tipo de peste pue-de producir brotes localizados o epidemiasdevastadoras.
  39. 39. PestePesteProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludReservorioEn el Perú, los reservorios son roedores sil-vestres de los géneros Akodon, Oryzomys,Sigmodon, Thomasomys, Phillotys,Olygoryzomys, Rattus, Mus y Sciurus, los cua-les pueden mantener los ciclos enzoóticos.Además, los géneros Lepus y Cavia puedenser afectados cuando los roedores si-nantrópicos (Rattus rattus y R. norvegicus) soninfectados3. Es probable que el gato esteinvolucrado en la transmisión de la formaneumónica al hombre5.DistribuciónLa peste se extiende en todo el mundo en zo-nas enzoóticas. La infección se mantiene enroedores silvestres y se puede transmitir oca-sionalmente a ratas sinantrópicas o a roe-dores domésticos2.En el Perú, los brotes se han presentado, lue-go de varias décadas de silencio epide-miológico, en Piura, Lambayeque, Ca-jamarca y La Libertad3. El brote de mayorimportancia se presentó en el Distrito deMórrope, Departamento de Lambayeque,donde se reactivó un foco después de 80 años.Se ha planteado la hipótesis de que estaríaasociada con el fenómeno de "El Niño"4.4Modo de transmisiónPeríodo de incubaciónPeríodo de transmisibilidadSusceptibilidadLetalidadInmunidadLa transmisión del agente etiológico se pro-duce por la picadura de la pulga infectantede la especie Xenopsylla cheopis. En el campoEs entre 2 y 6 días, para la forma bubónica yentre 2 y 3 días para la forma neumónica1.Las pulgas se vuelven infectantes entre 3 y 5días después de contraer la infección y pue-den permanecer así en condiciones propiciasde temperatura y humedad durante días,semanas o meses.Todos los seres humanos son susceptibles2.La inmunidad es relativa y temporal, y laspersonas que han sufrido la enfermedadpueden volver a adquirirla1.La peste no tratada puede tener una letalidadde más de 50% y puede evolucionar haciauna enfermedad complicada como septice-mia o shock séptico1.y en el laboratorio la transmisión se producerara vez por contacto directo de heridas omucosas con tejidos de animales infectados3.La forma neumónica se adquiere por la víarespiratoria (gotas de Pflüge) mediante trans-misión de persona a persona.
  40. 40. PestePesteProtocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de SaludSituación epidemiológica y tendencias en el PerúMapa. Distribución de casosnotificados de pestePerú 2004Código DepartamentoFuente: MINSA OGE-RENACEEn el mapa se indica los distritos en-zoóticos que notificaron casos de pesteen el 2004. Como se aprecia la peste seha presentado en cuatro departamen-tos al norte del país.En el gráfico se presentan los casos no-tificados de peste por semana epide-miológica. Se observa que después dela epidemia de peste en 1994, su pre-sencia ha sido esporádica, con brotespequeños y localizados.Gráfico. Casos notificados de peste.Perú. 1994-2004LeyendaDistritos con casosDistritos sin casos5614CajamarcaLambayeque

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