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Ventilacio no invasiva

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  • 1. Manual de VentilaciónMecánica no Invasiva GRUPO DE TRABAJO VMNI DEL HGUCR
  • 2. Manual de VMNI del HGUCR.El grupo de VMNI del HGUCR agradece la edición de este manual a la DIPUTACIÓNPROVINCIAL DE CIUDAD REAL, en especial a la vicepresidenta Dña. Jacinta Monroy.ISBN: 978-84-694-0481-2Nº Registro: 11_11955Grupo de VMNI del HGUCR Página 2
  • 3. Manual de VMNI del HGUCR. GRUPO DE VMNI DEL HGUCR: Presidente Fco. Javier Redondo Calvo (Anestesiología y Reanimación) Secretaria María Luisa Gómez Grande (Unidad de Cuidados Intensivos) Vocales María Madrazo Delgado (Anestesiología y Reanimación) Luis Collar Viñuelas (Anesrtesiología y Reanimación) Adela Merlo González (Reanimación) Raimundo Rodríguez-B. Aguirre (Urgencias) David Reina Escobar (Urgencias) José Miguel Quirós García (Urgencias) Alfonso Ambrós Checa (Unidad de Cuidados Intensivos) Ramón Ortiz Diaz-Miguel (Unidad de Cuidados Intensivos) Santiago García Velasco (Unidad de Cuidados Intensivos) Alicia Cortés Caballero (Neumología) Javier Lázaro Polo (Neumología) José Portillo Sánchez(Medicina Interna) Inmaculada Raya Pérez (Pediatría) Diego Hernández Martín (Pediatría) Natalia Begarano Ramirez (Pediatría) Luis Calahorra Fernández (Unidad de Calidad) Cesar Llorente Parrado (Unidad de Calidad) Esther Lagos Pantoja (Unidad de Calidad) José Luis Cuadra Díaz (Dirección Médica) José Antonio Rubio (Dirección Quirúrgica) Ana Figueras (Dirección Quirúrgica) Josefina Ortiz Valdepeñas (Dirección de Enfermería) Teresa Rodríguez Cano (Subdirección de Docencia e Investigación) Alberto León Martín (Jefe de Estudios)Grupo de VMNI del HGUCR Página 3
  • 4. Manual de VMNI del HGUCR.ÍndiceACRÓNIMOS .............................................................................................................. 6PARTE I. GENERALIDADES .......................................................................................... 8CAPITULO 1. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA Y CARDIACA EN LA VMNI ............................................................ 8CAPITULO 2. FUNCIÓN RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO ............................................................. 11CAPÍTULO 3. IMPLICACIONES DE LA VMNI EN LA FISIOPATOLOGÍA CARDIACA ........................................ 15CAPÍTULO 4. COMPLICACIONES EN VMNI ............................................................................................... 18CAPÍTULO 5. FÁRMACOS BRONCODILATADORES Y SISTEMAS DE HUMIDIFICACIÓN EN VMNI ................. 23CAPÍTULO 6. SEDOANALGESIA EN VMNI ................................................................................................. 26CAPÍTULO 7. INTERFASES EN VMNI ......................................................................................................... 29PARTE II. INDICACIONES DE VMNI EN LOS DIFERENTES SERVICIOS DEL HGUCR. ........ 35CAPÍTULO 8. INDICACIONES EN URGENCIAS ........................................................................................... 35CAPÍTULO 9. INDICACIONES MEDICINA PERIOPERATORIA Y UNIDADES DE CRÍTICOS .............................. 39CAPÍTULO 10. INDICACIONES VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA ................................................... 40CAPÍTULO 11. INDICACIONES DE VMNI EN PEDIATRÍA. ........................................................................... 41PARTE IV. VMNI ADAPTADA A CADA SERVICIO DEL HGUCR. ..................................... 43VMNI EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ...................................................................... 43CAPITULO 12. MANUAL DE USO DEL VIVO 50 ......................................................................................... 43CAPÍTULO 13. GUIA DE USO PARA EL USO DE LA CPAP BOUSSIGNAC ...................................................... 49VMNI EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA DEL HGUCR .................................... 53CAPÍTULO 14. VENTILACIÓN MECANICA NO INVASIVA UTILIZANDO EL RESPIRADOR EVITA® 4 DE DRAGËR................................................................................................................................................................ 53VMNI EN MEDICINA PERIOPERATORIA.UNIDAD DE CRÍTICOS POSTQUIRÚRGICOS DELHGUCR. .................................................................................................................... 57Grupo de VMNI del HGUCR Página 4
  • 5. Manual de VMNI del HGUCR.CAPÍTULO 15. VMNI CON SERVO.i™ ........................................................................................................ 57CAPÍTULO 16. VMNI CON HELMET. ......................................................................................................... 59 CAPÍTULO 17. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVACON INTERFAZ TIPO HELMET. ................................................................................................................. 64VMNI EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN DEL HGUCR. ............................................... 67CAPÍTULO 18. VMNI EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN ........................................................................... 67VMNI EN PEDIATRÍA DEL HGUCR.............................................................................. 71CAPÍTULO 19. VMNI EN LA UNIDAD DE PEDIATRÍA/NEONATOS. ............................................................. 71Grupo de VMNI del HGUCR Página 5
  • 6. Manual de VMNI del HGUCR. oxígenoACRÓNIMOS GC Gasto Cardiaco. GSC Escala de Coma deA/C Ventilación Asistida Glasgow. Controlada HME Humidificador.ARPV (Airway Ventilación por IC Insuficiencia Cardiaca.Pressure Release volumen regulada por ICA Insuficiencia CardiacaVentilation) presión. Aguda.ASB (Assited Ventilación Asistida IET IntubaciónSpontaneus Espontánea. Endotraqueal.Breathing) IMV VentilaciónBiPAP (Bilevel Doble nivel de presión MandatoriaPositive Airway en respiración Intermitente.Pressure) espontánea. IOT IntubaciónBIPAP Ventilación controlada Orotraqueal. con dos niveles de IPAP (Inspiration Presión Positiva presión. Positive Airway Inspiratoria en la VíaBIS Índice Biespectral. Pressure) Aérea.CO2 Anhídrido carbónico. IPPV (Intermitent Ventilación conCPAP (Continuous Presión Positiva Positive Pressure Presión PositivaPositive Airway Continua en la vía Ventilation) Intermitente.Pressure) aérea. IRA InsuficienciaCPAP-B CPAP de Boussignac Respiratoria Aguda.CRF Capacidad Residual IRC Insuficiencia Funcional. Respiratoria Crónica.CV Capacidad Vital. IRCA InsuficienciaCVF Capacidad Vital Respiratoria Crónica Forzada. Agudizada.DI Dispositivos de LPA Lesión Pulmonar Inhalación. Aguda.EAP Edema Agudo de MDZ Midazolam. Pulmón. Mm Hg Milímetros deECG Electrocardiograma. Mercurio.ELA Esclerosis Lateral MMV (Mandatory Ventilación controlada Amiotrófica. Minute Volume asegurando elEPAP (Exhaling Presión Positiva Ventilation) volumen por minuto.Positive Airway Espiratoria en la Vía NIPPVPressure) Aérea. O2 Oxígeno.EPOC Enfermedad Pulmonar Patm Presión Atmosférica. Obstructiva Crónica. pCO2 Presión Parcial deFEVI Fracción de Eyección Anhídrido Carbónico. del Ventrículo PCR Parada Izquierdo. Cardiorespiratoria.FiO2 Fracción inspirada de PCV Ventilación controladaGrupo de VMNI del HGUCR Página 6
  • 7. Manual de VMNI del HGUCR. por Presión. Obesidad.PCV (TgV) Ventilación controlada SIMV (Synchronized Ventilación por Presión con Intemitent Mandatoria Volumen Asegurado. Mandatory IntermitentePEP Punto de igual presión Ventilation) Sincronizada. o punto de SNG Sonda Nasogástrica. equipresión. SvO2 Saturación venosaPEEP (Positive End Presión Positiva al mixta de Oxígeno.Expiratory Pressure) Final de la Espiración. TA Tensión arterial.PEEPi AutoPEEP o PEEP TAC Tomografía Axial intrínseca. Computerizada.PIMax Presión Inspiratoria UCI Unidad de Cuidados Máxima. Intensivos.pO2 Presión Parcial de UCIP Unidad de Cuidados Oxígeno. Intensivos Pediátricos.Ppl Presión en el Espacio VC Volumen Corriente. Pleural. VCV Ventilación ControladaPS Presión Soporte. por Volumen.PSV Ventilación con VCV (A) Ventilación Asistida Presión de Soporte. Controlada porPSV (TgV) Ventilación con Volumen. Presión de Soporte VI Ventrículo Izquierdo. con Volumen VM Ventilación Mecánica. Asegurado. VMC Ventilación MecánicaPTM Presión Transmural. Convencional.Rpm Respiraciones por VMD Ventilación Mecánica minuto. Domiciliaria.SatO2 Saturación de VMI Ventilación Mecánica Oxígeno. InvasivaSBV Nebulizadores con VMNI Ventilación Mecánica sistemas de Bajo No Invasiva. Volumen. VNI Ventilación noSDRA Síndrome de Distress Invasiva. Respiratorio Agudo. V/Q Ventilación/Perfusión.SHA Sistemas de Vt Volumen tidal. Humidificación Activa.SHO Síndrome de HipoventilaciónGrupo de VMNI del HGUCR Página 7
  • 8. Manual de VMNI del HGUCR.PARTE I. GENERALIDADES interior de los alvéolos.CAPITULO 1. FISIOLOGÍA El flujo de aire debe vencer dos tipos deRESPIRATORIA Y CARDIACA EN LA resistencias:VMNIJavier Lázaro, José Portillo, Alicia Cortés, 1. Resistencia resistiva o resistencias aéreas:Raimundo Rodríguez-B. Ocasionadas por la fricción de las moléculas de gas con las paredes de la vía aérea. Están determinadas por:OBJETIVOSEl objetivo principal de este capítulo es  El diámetro de la vía aérea: La resistenciaexponer los principios fisiológicos necesarios aumenta inversamente a la cuarta poten-para comprender la interacción entre el cia del radio.paciente y el respirador en la aplicación  El tipo de flujo: El flujo laminar generapráctica de la VMNI. menos resistencia que el turbulento.  El volumen pulmonar: A menor volumenINTRODUCCIÓN mayores resistencias.La ventilación es el proceso por el cualintroducimos aire desde la atmósfera al 2. Resistencias elásticas de la caja torácica yalveolo, lo que es fundamental para permitir el del parénquima pulmonar:intercambio de oxigeno y dióxido de carbonocon la sangre.  Resistencia elástica de la caja torácica:La finalidad de la VMNI es incrementar el Varía a lo largo del ciclo respiratorio.cambio cíclico de volumen de aire alveolar Durante la primera mitad del ciclo inspi-que se produce con los movimientos ratorio ejerce una tensión centrífuga querespiratorios, mediante el uso de generadores tiende a la expansión del tórax. Cuandoexternos de presión que van a modificar los alcanza el 50-60% de la capacidad vitalgradientes fisiológicamente responsables del (CV), se alcanza la situación de reposo deflujo aéreo entre alveolo y boca, teniendo en la caja torácica y la presión elástica escuenta que los cambios de presión intra- neutra, y por encima de dichos valores, latorácica van a interaccionar con la con la fuerza se opondrá a la expansión deldinámica cardiovascular. tórax.PRINCIPIOS BÁSICOS DE FISIOLOGÍA  Resistencia elástica del parénquimaRESPIRATORIA pulmonar: Es la resistencia que opone elEl desplazamiento de aire durante la parénquima pulmonar al aumento deventilación se produce por un gradiente de volumen por encima de su situación depresión entre la vía aérea superior y el interior reposo. Está representada por la “elastan-del tórax. De esta forma se genera el flujo de cia” que ejerce una tensión centrípeta,aire tanto en la inspiración como en la oponiéndose al incremento de volumen.espiración. La elasticidad de ambas estructuras del-Inspiración: Es un proceso activo que sistema puede representarse mediante larequiere la contracción de los músculos curva presión-volumen estático pulmonar.inspiratorios produciendo una disminución dela presión intratorácica respecto de laatmosférica (Patm). Esta diferencia de presio-nes genera el flujo de aire desde el exterior alGrupo de VMNI del HGUCR Página 8
  • 9. Manual de VMNI del HGUCR. espiratorio es insuficiente y el vaciamiento pulmonar no puede completarse adecuada- mente. De esta forma se produce un “atrapa- miento” de cierta cantidad de volumen previa- mente insuflado a partir del cual se realizará la inspiración siguiente. Esta cantidad de gas intrapulmonar produce una presión alveolar positiva persistente al final de la espiración. Con cada ciclo, van aumentando tanto el volumen atrapado como la presión alveolar, hasta que alcanza un nivel tal en el que el flujo espiratorio generado es tan rápido que permite la espiración completa de todo el volumen inspirado. Llegado a este punto el volumen de aire noEn esta figura se representa la curva de la sigue aumentando y se llega a un nuevo“compliance” que tiene una morfología sig- estado de equilibrio que implica un ciertomoidea, y las curvas de retracción elástica volumen atrapado estable (hiperinsuflación),pulmonar y de la caja torácica. El punto de que origina una presión pulmonar positiva alequilibrio se corresponde con la capacidad final de la espiración denominada auto PEEPresidual funcional (CRF). o PEEP intrínseca (PEEPi).-Espiración: Al igual que en la inspiración, eldesplazamiento de aire durante la espiración, EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LAes la respuesta a un gradiente de presiones VENTILACIÓN MECÁNICAentre el interior del tórax y las vías aéreassuperiores. Tanto en la ventilación espontá-  Efectos sobre el sistema respiratorionea como en la ventilación mecánica se pro-duce por un mecanismo pasivo. Durante la ventilación mecánica el aire es introducido al interior del pulmón mediante laLa presión alveolar teleinspiratoria estará aplicación de una presión positiva supra-determinada por el volumen pulmonar y la atmosférica en la vía aérea originando uncompliance, de manera que cuanto mayor gradiente de presión que da lugar al flujosea el volumen y menor la compliance, más inspiratorio, realizándose la espiración derápida será la salida del gas espiratorio inicial. forma pasiva por la retracción elásticaTambién hay que tener en cuenta la resis- pulmonar.tencia aérea. Como hemos descrito anterior-mente, para unEl sistema respiratorio presenta un vacia- determinado gradiente de presión, el flujomiento de carácter exponencial decreciente. generado dependerá de la resistencia de lasDe este modo como el gas espirado va vías aéreas, y por otra parte, el cambio deperdiendo presión en su recorrido desde el volumen alveolar, secundario a dicho flujo dealveolo al exterior, habrá un punto en el que aire, dependerá de la resistencia elásticase igualarán las presiones dentro y fuera del pulmonar.árbol bronquial. A este punto se le denomina“punto de igual presión” o “punto de equi- Los efectos beneficiosos que se producenpresión” (PEP), y en él tiene lugar un cierre con la aplicación de VMNI a pacientes conde la vía aérea en medida variable. insuficiencia respiratoria aguda, se deben a:Un concepto básico para la correcta  Reducción del trabajo de los músculosaplicación de la VM es la “hiperinsuflación respiratorios lo que evitaría la fatiga mus-dinámica”. Se desarrolla cuando el tiempoGrupo de VMNI del HGUCR Página 9
  • 10. Manual de VMNI del HGUCR. cular. La presión de soporte es muy eficaz  Los pacientes con hipercapnia crónica reduciendo, la señal electromiográfica del tienen alterada la respuesta del centro diafragma en pacientes con patologías, respiratorio al CO2. Según la última teoría, tanto restrictivas como obstructivas. el uso de VMNI podría mejorar esta respuesta haciéndolo más sensible, lo cual La PEEP extrínseca o la EPAP (o la aumentaría la ventilación y, por lo tanto, CPAP) contrabalancea el esfuerzo inspira- mejoraría el intercambio gaseoso diurno. torio necesario para vencer la auto PEEP en los casos en que se encuentre presente 2. Efectos cardiovasculares y la presión de soporte aumenta el volumen corriente para un determinado El aumento de presiones intrapulmonares esfuerzo inspiratorio. Se produce de esta durante todo el ciclo respiratorio dará lugar a forma una mejoría en el esfuerzo venti- cambios en la dinámica cardiovascular. Se latorio que tiene que hacer el paciente. puede reducir el retorno venoso y de esta forma el gasto cardiaco. La situación de bajo gasto origina un aumento de las resistencias Mejora la tolerancia a niveles elevados de vasculares periféricas, lo que puede inducir FIO2 sin provocar hipoventilación. un aumento de la postcarga del ventrículo izquierdo. La aplicación de una PEEP o EPAP provo- ca un aumento del volumen al final de la Además, el incremento de la presión intra- espiración, que produce una mayor CRF y, torácica produce un aumento de las resis- por tanto, una mayor superficie alveolar tencias vasculares pulmonares, lo que puede para el intercambio gaseoso. desencadenar o agravar una disfunción ven- tricular derecha. Probablemente haya una mejora en la relación ventilación/perfusión, aunque este Este potencial deterioro hemodinámico puede punto no está suficientemente aclarado. repercutir en flujo sanguíneo renal, produ- ciendo una retención salina por una reducciónLos efectos fisiológicos de la VMNI en del filtrado glomerular, que ocasiona lapacientes crónicos son más controvertidos. liberación de hormona antidiurética (ADH) ySe han propuesto 3 teorías para intentar conlleva un descenso del flujo urinario y de laexplicar la mejoría que produce en estos excreción de sodio.pacientes la aplicación de la VMNI durante lanoche (6-8 horas), en cuanto al intercambiogaseoso, en la calidad de vida, mejora de la CONCLUSIONESdisnea y de la arquitectura del sueño:  La VMNI reduce el trabajo respiratorio y El reposo intermitente de la musculatura mejora el intercambio de gases de los producido por la VMNI durante la noche, pacientes con fallo respiratorio agudo. reduce la fatiga crónica de la muscultura respiratoria, mejorando durante el día los  El uso de EPAP evita el colapso espira- síntomas y el intercambio gaseoso. torio de los alvéolos, mejorando la oxige- nación arterial, y contrarresta el efecto La asistencia ventilatoria intermitente adverso que sobre los músculos inspira- favorece el intercambio gaseoso durante el torios tiene la autoPEEP. día al mejorar la compliance. Varios estu- dios demuestran que existe un aumento  En pacientes con insuficiencia respiratoria del volumen tidal, sin aumentar la fuerza crónica, parece que la VMNI nocturna muscular después de aplicar la VMNI, pro- reduce la fatiga crónica de la musculatura bablemente debido a la reexpansión de respiratoria, mejora la compliance y mejora áreas de microatelectasias. la respuesta ventilatoria a la hipercapnia.Grupo de VMNI del HGUCR Página 10
  • 11. Manual de VMNI del HGUCR. y mortalidad hospitalaria, causando un  J.A. Rodríguez Portal, M. Herrera incremento de la estancia media y de los Carranza, E. Barrot Cortés. Fundamentos costes de tratamiento. de la ventilación mecánica no invasiva. En: Pilar de Lucas Ramos. Tratado de insuficiencia respiratoria: SEPAR; 2006. SITUACION PREOPERATORIA p. 193-205. La función respiratoria previa a la intervén- ción puede estar alterada por varios motivos  West. JB. Respiratory Phisiology. The entre los que hay que destacar: edad, essentials. Lippincott Williams & Wilkins. patología respiratoria crónica previa 6ª Edition. 2000. (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, etc), patología respiratoria aguda (catarros de  Segovia JS, Herrera Carranza M. Iniciación a la ventilación mecánica no vías altas, etc) y el estado nutricional (desnu- invasiva. Ed. Fundación IAVANTE 2005. trición, obesidad, etc). Todas estas situacio- nes incrementan el riesgo de presentar  Herrera Carranza M. Medicina Clínica complicaciones postoperatorias práctica. Iniciación a la ventilación mecánica. Puntos clave. Edika Med 1997. MODIFICACIONES DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA  P. Casan Clará, F. García Río, J. Gea Guiral. Fisiología y Biología Respiratorias. Madrid: Ergon; 2007. INTRAOPERATORIAS Durante la intervención quirúrgica se van a originar una serie de alteraciones de laCAPITULO 2. FUNCIÓN función respiratoria, debidas por una parte a la cirugía y por otra a la anestesia.RESPIRATORIA EN ELPOSTOPERATORIO CIRUGIALuis Collar, María Madrazo, Francisco Javier Las alteraciones postoperatorias más impor-Redondo. tantes debidas a la cirugía se relacionan con la intensidad de la agresión quirúrgica y con la zona de la incisión.OBJETIVOSConocer los cambios que ocurren en el  La intensidad de la agresión quirúrgicapulmón cuando se realiza una intervención será mayor cuanto más larga sea laquirúrgica, y su repercusión sobre las intervención (más de cuatro horas), asícomplicaciones pulmonares que aparecen en como en la cirugía de urgencias.ese periodo  En cuanto a la zona de incisión, el mayor riesgo de complicaciones se presentará enINTRODUCCION la cirugía supradiafragmatica (tórax), y enLa función respiratoria en el periodo post- la supraumbilical, seguidas de la cirugíaoperatorio, va a depender de dos situaciones: infraumbilical, extremidades y cabeza). Esto es debido a que la cirugía torácica y El estado de la función respiratoria previa la cirugía supraumbilical ocasionan un a la intervención traumatismo que afecta al diafragma y a Las modificaciones que la propia inter- los músculos adyacentes, y que tiene vención quirúrgica (Anestesia y Cirugía) como consecuencias: originan en el sistema respiratorio  Rotura de las fibras musculares por laLa aparición de complicaciones pulmonares incisión.postoperatorias se produce por la interacción  Dolor postoperatorio que tiende a dis-que se origine entre estas dos situaciones. minuir los movimientos respiratorios.Estas complicaciones aumentan la morbilidad  Por efecto de la de la tracción mecá-Grupo de VMNI del HGUCR Página 11
  • 12. Manual de VMNI del HGUCR. nica sobre las vísceras abdominales, se van a poner en marcha una serie de Las alteraciones originadas por el efecto de arcos reflejos que tienden a disminuir el la anestesia van a tener lugar en cuatro movimiento del diafragma así como la apartados: afectación de otros nervios que actúan sobre los músculos respiratorios. 1. Mecanica respiratoria y volúmenes pulmo- nares:ANESTESIA La CRF disminuye hasta un 20 % en el pa-La anestesia también va a influir en la función ciente anestesiado. El mecanismo parecerespiratoria por alteraciones biológicas y por estar originado por una pérdida del tono demodificaciones de la mecánica pulmonar. los músculos respiratorios, que hace que cambie el balance entre la fuerza deA) Entre las alteraciones biológicas destacan: recuperación elástica del pulmón que tracciona hacia dentro y la fuerza de la pared Inhibición del aclaramiento mucociliar. toracica que tracciona hacia fuera. Atenuación o supresión del reflejo de la tos. Esto lleva a que disminuya el tamaño del Reducción en el número y actividad de los pulmón y por tanto del volumen pulmonar. macrófagos. Asimismo, la pérdida del tono muscular Disminución del surfactante pulmonar. origina un desplazamiento del diafragma Aumento de la permeabilidad alveolo- hacia posiciones más cefálicas y una disminu- capilar ción del diámetro torácico transversal, que Aumento en la síntesis de óxido nítrico. también contribuye a la disminución del volumen pulmonar.B) Alteraciones de la mecánica pulmonar,independientemente de que el paciente anes- 2. Distensibilidad (Complianza) y resistenciatesiado esté respirando espontáneamente o pulmonar:con ventilación mecánica. La complianza estatica del sistema respi-La secuencia de eventos es la siguiente: ratorio (pulmón y pared toracica) se reduce de 95 a 60 ml/cm H2O por la pérdida de elastici-Lo primero que ocurre durante la inducción dad de la pared. También hay aumento de lasde la anestesia es la pérdida del tono de los resistencias en las vías aéreas, debido a lamúsculos respiratorios, afectándose los movi- disminución del volumen pulmonar.mientos respiratorios, con el consiguientedesequilibrio de fuerzas entre la recuperación 3. Atelectasias y volumen de cierre:elástica del pulmón y la tracción excéntricade los músculos respiratorios. Aunque se suponía la formación de atelec- tasias en el periodo perioperatorio, no fueEste hecho origina una disminución de la hasta que se dispuso de imágenes decapacidad residual funcional (CRF). Además, Tomografía Axial Computarizada (TAC)hay una disminución de la complianza y un cuando se pudo demostrar ese dato. Con laaumento de las resistencias pulmonares. La TAC se observó en un 90 % de pacientesdisminución de la CRF también afecta a la anestesiados un aumento de densidades enpermeabilidad del tejido pulmonar, con las regiones inferiores del pulmón, el cualformación de atelectasias y aumento del puede disminuir un 5-6 % su volumen, y envolumen de cierre. Se origina una alteración ocasiones llega al 15-20%.en la distribución del gas inspirado y del flujosanguíneo pulmonar, que origina hipercapniae hipoxia.Grupo de VMNI del HGUCR Página 12
  • 13. Manual de VMNI del HGUCR. (PEEP) mejora las atelectasias. Sin embar- go, vuelven a aparecer en cuanto se deja de aplicar la PEEP. Otra característica de la hipoxemia generada por atelectasias intra- operatorias es que no mejora aumentando la concentración de oxígeno. Las atelectasias perduran 24-48 horas en el postoperatorio, y sus consecuencias son: disminución de la distensibilidad pulmonar, hipoxemia por creación de zonas en las que la relación V/Q tiende a 0, aumento de las resistencias pulmonares y desarrollo de lesiones inflama- torias pulmonares.Existen tres mecanismos de formación de En cuanto al volumen de cierre de las víasatelectasias: aéreas de pequeño diámetro, este ocurre Por compresión: se originan cuando la cuando la presión externa sobre esas vías es presión transmural (presión pleural – superior a la que existe en su luz. Será presión alveolar) a ambos lados de la relevante cuando el Volumen Corriente (VC) pared alveolar se reduce hasta un nivel sea superior a la CRF. que permite el colapso alveolar. 4. Intercambio gaseoso, la alteraciones son Por reabsorción del gas alveolar, existen debidas a: dos mecanismos de producción:  Redistribución del gas inspirado de tal  Oclusión de la vía aérea. La sangre manera que las zonas más dependientes que pasa por los capilares continúa del pulmón reciben menos flujo de gas por captando oxígeno, la presión en el las atelectasias y el cierre de la vía aérea. interior del alvéolo disminuye y termina por colapsarse.  Un desplazamiento del flujo sanguíneo  Zonas con una baja relación desde las partes más anteriores del pul- Ventilación/Perfusión (V/Q). En estas món hacia las más dorsales. Así, la parte zonas se va reduciendo el cociente mas declive del pulmón es la mejor V/Q hasta que se alcanza un punto perfundida. en el que el gas que entra en el alvéolo se equilibra con el que capta  Inhibición de la vasoconstricción hipóxica, el capilar, y si sigue disminuyendo el sobre todo por parte de los anestésicos cociente V/Q, el alvéolo se vuelve inhalados, a diferencia de los intravenosos inestable y tiende a colapsarse. que no la inhiben. Por alteración del surfactante. Las alteraciones del intercambio gaseoso tienden a modificar el intercambio deAunque cualquiera de los tres mecanismos carbónico y de oxígeno en la mayoría de lospuede contribuir a la formación de atelec- pacientes, siendo el resultado final untasias en el periodo intraoperatorio, el meca- aumento del shunt intrapulmonar del 5-10 %nismo mas importante es la compresión, si respecto del gasto cardiaco, aunque puedebien la reabsorción puede tener algún papel si llegar a valores del 10-20%.el anestesista utiliza concentraciones deoxigeno elevadas. ALTERACIONES RESPIRATORIAS EN ELLa aplicación de ventilación mecánica con POSTOPERATORIOpresión positiva al final de la espiraciónGrupo de VMNI del HGUCR Página 13
  • 14. Manual de VMNI del HGUCR.En el postoperatorio, como ya hemos comen-  Atelectasias que han sido inducidas en eltado, se mantienen algunas de las altera- periodo intraoperatorio, y que no se hanciones que se han originado durante la reexpandido.intervención. Asimismo, se producen nuevas  Hipoventilación como consecuencia de lossituaciones que complican aún más la función efectos depresores de los anestésicos.respiratoria.  Aparición de apnea/hipoventilación, debido a una pérdida del tono de los músculos deVa a existir un cierto efecto residual de los la región faríngea.agentes anestésicos (gases inhalados, rela-jantes musculares, opiáceos,..), que origina Todo lo anterior explica las complicacionesdepresión de los centros respiratorios así postoperatorias más frecuentes, entre las quecomo de los músculos respiratorios, que hay que destacar: insuficiencia respiratoriacompromete más la función respiratoria. aguda, reagudización de enfermedades pulmonares, broncoespasmo, atelectasia yEn general en el periodo postopertatorio se neumonía.van a producir modificaciones del perfilventilatorio, de tal manera que puede verse: PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS POSTOPERATORIAS Reducción de los volúmenes pulmonares. Modificación de los mecanismos de Aunque la prevención de las complicaciones ventilación. queda fuera de este tema, no está de más Hipoxemia. comentarlas, ya que pueden ser evitadas o minimizadas con algunas actuaciones.Los volúmenes pulmonares van a reducirse;esta reducción afecta a la Capacidad Vital Medidas preoperatorias:(CV), a la CRF y a los flujos de gases (flujomáximo espiratorio, y volumen espiratorio en  Dejar de fumar.el primer segundo). Esto nos confirma que es  Optimizar el estado de nutrición.un síndrome restrictivo puro. El retorno hacia  Fisioterapia respiratoria con entrenamientovalores normales se logra en 1-2 semanas. de los músculos inspiratorios.Entre los factores que determinan esta Medidas intraoperatorias:reducción tenemos:  Procurar acortar la duración de la cirugía.1. Cirugía cercana al diafragma. La reduc-  Anestesia loco-regional preferible a la ción alcanza el 50% en el caso de la anestesia general con intubación endo- cirugía torácica o cirugía abdominal traqueal. superior.  Tratamiento de las atelectasias con2. Técnicas abiertas en lugar de laparos- maniobras de reclutamiento. cópicas.3. Obesidad asociada. Medidas postoperatorias:También va a existir una alteración del patrón  Oxígeno a bajo flujo (suficiente paraventilatorio, de tal manera que por efecto del mantener una Saturación > 90%).dolor, el efecto residual de los agentes  Analgesia, siempre que se pueda conanestésicos y las alteraciones musculares, va técnicas loco-regionales.a disminuir el Vc y la frecuencia respiratoria.  Maniobras expansivas pulmonares. Espirometría incentivada, si bien estáLa hipoxemia que aparece en las unidades de actualmente muy cuestionada.reanimación postquirúrgica tiene un meca-nismo multifactorial: Alteraciones de la relación V/Q.Grupo de VMNI del HGUCR Página 14
  • 15. Manual de VMNI del HGUCR.BIBLIOGRAFIA riesgo para la vida y requiere un tratamiento urgente. La ICA, puede presentarse en  Miller R. (Ed) Anesthesia 7 th edn..Ed forma aguda, de novo, o como una Churchill-Livingstone ;2000 descompensación aguda de una IC crónica.  Belda F.J., Llorens J. (Edts) Ventilación Es una prioridad en el manejo de los mecánica en anestesia y cuidados pacientes con ICA, proporcionar una correcta críticos, 2ª ed. Editorial Aran ;2009 oxigenación para mantener un adecuado metabolismo de los tejidos.El objetivo es  Viale J.P., Duperret S., Branche P., conseguir una saturación de O2 entre 95-98% Robert M-O, Gazon M. Enciclopedia (equivalente a 60 mmHg PaO2) con los médico quirúrgica. Editorial Elsevier- Masson 2008 distintos medios de los que disponemos, como oxigenoterapia convencional y sistemas  Weissman C. Pulmonary function during de ventilación invasiva y no invasiva (CPAP y perioperative period. Israel med asc J. BiPAP) . 2000;2:868-74 Durante el EPA cardiogénico existe:  Richardson j., Sabanathan S., Prevention of respiratory complications after • Aumento trabajo resistivo y elástico con abdominal surgery. Thorax 1997;52 aumento esfuerzo musculatura para (Suppl 3 ) S35-S40 generar flujo inspiratorio. • Aumento presión negativa induce  Wahba R.W., Perioperative funcional incremento precarga, retorno venoso y residual capacity. Can J of Anaesth postcarga. 1991;39:384-400 • Aumento consumo de oxígeno • La CPAP-PEEP mantiene alvéolos abiertos con incremento intercambio gaseoso, mejorando oxigenación, aumentando presion intratorácica con lo que disminuye retorno venoso y reduciendo precarga y postcarga.CAPÍTULO 3. IMPLICACIONES DE LAVMNI EN LA FISIOPATOLOGÍA Fisiopatología. Edema agudo de pulmón (Insuficiencia cardiaca izquierda aguda).CARDIACAJosé Portillo, Alicia Cortés, Javier Lázaro, La característica principal del edemaDavid Reina. pulmonar agudo cardiogénico (EPA) es un incremento rápido de la presión hidrostática de los capilares pulmonares, que aumenta laINTRODUCCIÓN. tasa de filtración transvascular de fluidosLa insuficiencia cardíaca aguda (ICA) se hacia el intersticio y los espacios alveolares.define como el comienzo rápido de síntomas Como consecuencia de un desequilibrio dey signos secundario a una función cardíaca las fuerzas de Starling, o por la lesiónanormal. Partimos de la base de que la IC se primaria de los diferentes componentes de laidentifica como el estado fisiopatológico y membrana alveolo-capilar (edema pulmonarclínico en el cual el corazón es incapaz de no cardiogénico), la secuencia de intercambiobombear sangre de acuerdo a los y acumulación de líquido en los pulmonesrequerimientos metabólicos periféricos, o que tiene lugar en tres fases:lo hace con presiones de llenado elevadas.Las etiologías más frecuentes son las o En la fase I, aumenta el volumen desobrecargas de volumen y de presión, la líquido que se desplaza hacia eldisminución de la contractilidad y intersticio desde los capilaresdistensibilidad. A menudo representa un pulmonares; aunque la filtraciónGrupo de VMNI del HGUCR Página 15
  • 16. Manual de VMNI del HGUCR. aumenta, el volumen intersticial crece Efectos Fisiológicos de la Ventilación no gracias al aumento del drenaje linfático. Invasiva.o En la fase II se produce una saturación La ventilación no invasiva (VNI) se utiliza en la capacidad de bombeo de los actualmente en una amplia variedad de linfáticos, acumulándose líquido en el condiciones que cursan con insuficiencia intersticio que rodea arteriolas, vénulas y respiratoria aguda. En todos estos casos, la bronquíolos. VNI necesita lograr atenuar las doso En la fase III el espacio intersticial menos características fisiopatológicas más elástico de los septos alveolocapilares se importantes de la insuficiencia respiratoria distiende, pasando líquido a los espacios aguda: alveolares. a) la que la define clínicamente, esto es la alteración del intercambio pulmonar de En el EPA la distensibilidad del gases.parénquima pulmonar disminuye b) la que acompaña invariablemente a laconcomitantemente mientras aumenta la anterior, es decir, el aumento del trabajoresistencia de la vía aérea. El aumento de la respiratorio y, por lo tanto, la disnea.resistencia, que no necesariamente setraduce en obstrucción bronquial clínica,podría deberse: Efectos fisiológicos en el edema pulmonaro al menor volumen pulmonar; a agudo cardiogénico: La aplicación de broncoconstricción refleja, mediada por presión positiva continua de la vía aérea eferentes vagales; (CPAP) o de VNI con PSV y PEEP produceo a estrechamiento de la vía aérea dos tipos de efectos benéficos en el EPA: pequeña al competir por espacio en el manguito broncovascular;  Mejorando la función respiratoria.o y también a compresión de las vías  Promoviendo una mejoría de la función aéreas centrales cardíaca.La consecuencia de estos fenómenos es un En efecto, al elevar la presión intratorácica,marcado aumento del trabajo respiratorio y tanto la CPAP como la VNI disminuyen elde la disnea. En el curso del EPA los cortocircuito intrapulmonar, mejoran lamúsculos respiratorios deben generar oxigenación y reducen la disnea 5 Por otrograndes deflexiones negativas de la presión lado, la CPAP reduce las deflexionespleural para iniciar la inspiración y mantener inspiratorias durante la sístole yun VT adecuado. Desafortunadamente, estas consecuentemente disminuye la PTM, por lopresiones negativas agravan el edema, ya que cae el retorno venoso, reduciéndose laque incrementan tanto la precarga como la precarga de ambos ventrículos. A la vez,postcarga ventricular. Esto se explica porqué, durante la diástole, la CPAP aumenta lael llenado y vaciado cardíaco, es determinado presión intratorácica y pericárdica, lo queen parte por la diferencia de presión determina una disminución de la PTM y unaintracavitaria e intratorácica, que corresponde reducción de la post carga. La reducción dea la presión transmural (PTM). Dado que, la precarga favorecería una resolución máscomo se ha dicho, la amplitud de las rápida del edema, mientras que la menor predeflexiones inspiratorias es mayor que lo y postcarga favorecen la función ventricular ynormal en los pacientes con edema pulmonar pueden promover un aumento del gastoagudo, la PTM se encuentra aumentada. cardíaco. Se ha observado que el efectoMientras mayor es la PTM durante la diástole, sobre la precarga es similar en pacientes conmayor es el llenado cardíaco (precarga). A su disfunción sistólica y diastólica, mientras quevez, mientras mayor es la PTM durante la el incremento del gasto cardíaco sólo sesístole, mayor es el trabajo cardíaco produce cuando la contractilidad está(postcarga). comprometida. El empleo de PSV más PEEP induce beneficios fisiopatológicos similares aGrupo de VMNI del HGUCR Página 16
  • 17. Manual de VMNI del HGUCR.la CPAP. función cardíaca. Sin embargo, esto no significa de manera alguna que el tratamientoDesconexión ventilación. médico convencional no sea suficiente en la mayoría de los pacientes.La presencia de disfunción miocárdicapreviamente conocida o desencadenada por Recomendaciones.la desconexión puede jugar un rolpreponderante. En muchos pacientes la El uso de CPAP y NIPPV en el edema dediscontinuación de la ventilación mecánica pulmón cardiogénico se asocia con unapuede fracasar por causas no respiratorias, significativa reducción necesidad decomo cardiopatía isquémica, valvular, o intubación traqueal y ventilación mecánicadisfunción sistólica y/o diastólica de causas (Recomendación clase IIa. Nivel evidenciavariadas. Estas condiciones pueden ser A).comorbilidades conocidas, pero a veces sólose hacen evidentes durante la desconexión. Tabla 1. En la práctica clínica podemosLa transición de la ventilación mecánica con encontrarnos el edema pulmonar agudopresión positiva a la respiración espontánea (EPA) y la descompensación aguda de unase acompaña de un aumento del retorno insuficiencia cardíaca izquierda crónica.venoso y de presiones intratorácicasnegativas que incrementan la post carga Insuficiencia Cardiacaventricular y el consumo de oxígeno 1. I.C. Congestiva aguda descompensadamiocárdico. Esto explica que una disfunción 2. I.C. Aguda Hipertensivamiocárdica no conocida pueda manifestarse 3. I.C. Aguda con Edema Pulmonardurante el intento de desconexión. La 4. Shock Cardiogénico (bajo gasto grave)sobrecarga cardiovascular se explica porque 5. Fallo por gasto cardiaco elevadoel gasto cardíaco debe invariablemente 6. I.C. Aguda por fallo derechoaumentar para cumplir con el aumento de lademanda metabólica que conlleva el procesode desconexión. Cuando el sistemacardiovascular es sobrepasado por lademanda, el lactato sérico aumenta, lasaturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) BIBLIOGRAFIA.disminuye, y el pH de la mucosa gástrica sereduce. Hallazgos que, en el contexto de una  Nieminen M.S. Rev Esp Cardiol. 2005;58desconexión fallida, sugieren isquemia tisular (4):389-429por desviación del gasto cardíaco hacia los  Orlando Diaz P. Rev Chil Enf Respir 2008;músculos respiratorios. La justificación de 24:177-184usar VNI para facilitar la desconexión de la  Nava S, Larovere M, Fanfulla F, Navalesiventilación mecánica radica en su capacidad P, Delmastro M, Mortara A. Orthopnea andinspiratory effort in chronic heartpara contrarrestar varios mecanismos failure patients. Respir Med 2003; 97:fisiopatológicos asociados a su fracaso, 647-53.particularmente el aumento de la carga de los  Gehlbach B K, Geppert E. The pulmonarymúsculos respiratorios manifestations of left heart failure. Chest 2004; 125: 669-82Los estudios fisiológicos son de cortaduración por razones prácticas y nonecesariamente se ajustan a las condicionesclínicas del "mundo real". Asimismo, losdatos fisiológicos indican que la VNI nosolamente apoya al sistema respiratorio en elEPA, sino que incluso la presión positivaintratorácica tiene un efecto benéfico sobre laGrupo de VMNI del HGUCR Página 17
  • 18. Manual de VMNI del HGUCR.CAPÍTULO 4. COMPLICACIONES EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVAVMNI Hemos agrupado las complicaciones enMaría Luisa Gómez, Ramón Ortiz, Javier función a las limitaciones que puedenBlanco. aparecer en los distintos niveles del sistema (circuito-mascarilla y paciente)OBJETIVOS. 1. COMPLICACIONES MAYORES SOBREAl final del capítulo el lector conocerá PACIENTE1. Fisiopatología de la presión positiva 1.1. Efecto de la aplicación de una presión sobre la vía aérea. positiva. La presión positiva aplicada sobre la2. Complicaciones de la VNI sobre el vía aérea superior se transmite a través de la paciente. boca y/o la nariz del paciente para llegar3. Alteraciones del circuito y la interfase. hasta los alvéolos. Si la interfase utilizada es4. Problemas de sincronización. nasal el flujo de gas y la presión inspiratoria hacen que el paladar blando se desplaceINTRODUCCIÓN. hacia abajo, contra la lengua, permitiendo que el gas pase a las vías respiratorias bajas yEl fracaso de la VMNI ha sido definido desde evitando fugas a la boca. Si la ventilación esdistintos puntos de vista dependiendo de los oral el paladar blando tapa la nasofaringe y elobjetivos fijados para cada paciente, gas se inyecta en la tráquea.hablaremos de fracaso cuando hayanecesidad de retirar la VMNI. Un motivo de A lo largo de este trayecto existen comu-fracaso puede ser la aparición de nicaciones anatómicas (fisiológicas o no) concomplicaciones. Entendemos por compli- otros sistemas u órganos que pueden versecación de la VMNI cada uno de los fenó- afectados por la presión y/o inyección demenos adversos que pueden aparecer determinada cantidad de gas que limitaría sumotivados por su aplicación y que empeora la acción terapéutica por incomodidad delsituación del paciente. Intolerancia a la VMNI paciente o complicaciones potencialmentees la incapacidad de soportar la VMNI. El letales. Es el caso de: 1, las fístulas quefracaso de la VMNI aparece entre un 5 y 40% comuniquen la vía aérea superior con losde los pacientes. La aparición de una senos y el sistema nervioso centralcomplicación no tiene por qué estar asociada (neumoencéfalo); 2, las trompas de Eustaquioal fracaso. y oído medio (acúfenos), principalmente si hay drenaje o perforación de tímpano; 3, laFISIOPATOLOGÍA aerofagia y distensión gástrica; y 4,La VMNI consiste en la administración de una barotrauma o volutrauma. La entrada de airepresión positiva sobre la vía aérea superior en las distintas estructuras anatómicasdel paciente utilizando una interfase produce sequedad, dolor, sensación de frío,(mascarilla) que actúa de sello/conexión entre etc.el ventilador y el paciente; esta interfase es la Los problemas más graves derivados de lamayor diferencia con la ventilación mecánica aplicación de una presión positiva en la víaconvencional (VMC) que utiliza un tubo aérea, al igual que en la VMC, son lasorotraqueal; esto permite: 1, la desaparición alteraciones hemodinámicas y las compli-de las complicaciones derivadas de la caciones respiratorias, además de lasintubación y del uso del tubo orotraqueal; 2, digestivas.mecanismos de defensa de las vías a. Alteraciones hemodinámicas. Lasrespiratorias íntegros; 3. mayor comodidad interacciones cardiopulmonares funda-del paciente; y 4, alimentar al paciente vía mentales de la VMNI son: 1, el esfuerzooral, hablar y expectorar. ventilatorio espontáneo consume en condiciones normales menos del 5% delCOMPLICACIONES ASOCIADAS A LAGrupo de VMNI del HGUCR Página 18
  • 19. Manual de VMNI del HGUCR.aporte de oxígeno, pero puede aumentar agua (la presión del esfínter esofágicohasta un 30% en caso de existir un gran superior en condiciones normales es 33 +/- 12trabajo respiratorio; 2, la inspiración aumenta mm Hg). La distensión gástrica no se hael volumen pulmonar con respecto al relacionado con la aplicación de altasteleespiratorio, pudiendo existir cambios presiones ni con la broncoaspiración.hemodinámicos secundarios a las variaciones 1.2. Infeccionesdel volumen pulmonar y movimientos de la La VMNI disminuye la aparición depared torácica; y 3, la VMNI con mascarilla, complicaciones infecciosas, en relación acomo modalidad de ventilación positiva, pacientes con VMC e IOT, independien-afecta a la presión de llenado ventricular, temente de la gravedad de la enfermedad;fundamentalmente derecha, aunque destaca la disminución de la neumoníasecundariamente y por la interrelación asociada a ventilación mecánica.biventricular va a afectar al VI. La aplicación de VMNI mantiene intactas las barreras o dispositivos anatómicos (glotis yEn ventrículos insuficientes y con precargas vías respiratorias altas, aclaramientoelevadas los efectos hemodinámicos de la mucociliar, ausencia de lesión epitelial) aVMNI pueden ser beneficiosos debido a que diferencia del tubo endotraqueal, lo quedisminuye la precarga, aumenta la contribuye a la protección de la vía aéreacontractilidad y disminuye la postcarga, inferior.aumentando la FEVI y el GC. Sin embargo,en pacientes con FEVI disminuida y En enfermos con bajo nivel de concienciaprecargas bajas puede producir efectos pueden producirse vómitos y bronco-deletéreos. aspiración masiva, aún habiendo colocado b. Complicaciones respiratorias una sonda nasogástrica, especialmente si(barotrauma y volutrauma). La VMNI ésta se obstruye.permite al paciente determinar su propio En cuanto a la sinusitis, infección frecuentemodelo respiratorio a partir de los parámetros aunque infravalorada en el paciente conprogramados en el ventilador, lo que limita los VMC, se relaciona con la utilización de SNG oefectos de la presión administrada a nivel intubación nasotraqueal. No se han descritoalveolar, y secundariamente la posibilidad de casos de sinusitis en ausencia del tubodesarrollar barotrauma o volutrauma; sin orotraquealembargo, están descritos neumotórax yneumomediastino. Para que ocurra un 2. ALTERACIONES EN EL CIRCUITO Ybarotrauma se necesita la confluencia de LA INTERFASE (MASCARILLA)varios factores: lesión pulmonar,sobredistensión y presión elevada. Cuando lapresión meseta se mantiene por debajo de 2.1. Fugas de aire: Su existencia supone35-40 cm H20 es improbable que surja un pérdida de volumen y despresurización delbarotrauma. sistema, desencadenando hipoventilación c. Complicaciones digestivas. La y/o hipoxemia. Un simple movimientopresión positiva aplicada con mascarilla facial accidental de la mascarilla puede conducirse propaga al tubo digestivo, siendo a hipoxia transitoria. La aparición de fugasrelativamente fácil el paso del aire al ocurre prácticamente en el 100% de losestómago, que puede producir distensión del pacientes en algún momento deltubo digestivo (distensión gástrica hasta en tratamiento y se debe a distintosun 50% de los casos) que derive en mecanismos dependientes del pacientecompresión de estructuras o una posible (anatomía facial, prótesis dental, barba) y/orotura a cualquier nivel. La aerofagia durante la técnica (características de la mascarilla,la VMNI es improbable cuando la presión colaboración del paciente, nivel de presiónaplicada es menor o igual a 25 cm de agua; aplicado, etc). Sin embargo, no debemospara evitar la distensión gástrica la presión confundirnos: aumentar la tensión de lospico alcanzada debe ser menor de 30 cm de anclajes supone un aumento de la incomodidad del paciente y no unaGrupo de VMNI del HGUCR Página 19
  • 20. Manual de VMNI del HGUCR. disminución de la fuga. hasta en un tercio de los casos. Puede manifestarse como conjuntivitis o úlcerasPara disminuir la fuga se puede actuar sobre corneales.el material: 2.3. Necrosis cutánea. Aparece en un 13% de los casos, relacionándola con la edad, la- Buscar si existe algún elemento duración de la VMNI, el nivel de presión (obstrucción, desajuste, etc) que aplicada (CPAP o PS) o el nivel de albúmina comprometa el volumen tidal. sérica; parece ser más frecuente en pacientes- Cambiar la mascarilla y el sistema de diabéticos. Pueden prevenirse con: 1, la anclaje hasta encontrar la más aplicación de almohadillas o parches adecuada. protectores; 2, ajustar la tensión de los- Aplicar parches hidrocoloides para sellar anclajes cuidando que dejen pasar dos dedos las fugas. entre la piel y los anclajes, la excesiva tensiónO sobre la modalidad ventilatoria: no supone mayor efectividad; 3, periodos- Reducir el nivel de CPAP hasta el intermitentes de descanso; 4. intercambiar mínimo tolerado. distintas interfases durante el tratamiento- Reducir el soporte de presión hasta el para conseguir distintos puntos de apoyo. mínimo tolerado. 2.4. Problemas de acceso y protección de- Intentar no aplicar presión positiva al final la vía aérea. El sistema de aplicación de de la espiración y manejar al paciente VMNI suprime la posibilidad de aspiración de sólo con presión de soporte. secreciones favoreciendo su retención- Si los anteriores fracasan se puede cuando el nivel de conciencia es bajo, por ello utilizar ventilación controlada por presión se deben pautar periodos intermitentes VMNI o por volumen (A/C, IMV, SIMV) con que permitan la limpieza oral y la límite de presión en 40 cm de H2O. expectoración. Hay que tener en cuenta que el nivel de conciencia (influido por la hipoxia,2.2. Hipercapnia por reinhalación del aire retención de anhídrido carbónico, fármacos oespirado (“rebreathing”). Durante la VMNI encefalopatía) y la ausencia de aislamientoel espacio muerto puede verse aumentado de la vía aérea, favorecen la bronco-por los dispositivos utilizados: mascarilla (150 aspiración. Aquellos enfermos que requierenml), tubo flexible (20-30 ml), HME (entre 50- sedación se pueden beneficiar de la retirada100 ml) que sumado al circuito puede de ésta durante las desconexiones desuponer entre 140 y 280 ml; por ejemplo, si el “descanso” con el fin de facilitar el drenaje devolumen tidal espiratorio de nuestro paciente, secreciones.medido por el neumotacógrafo, es 500 ml, el 2.4. Pérdida de calor y humedad. La víavolumen tidal real no va a ser mayor de 220- aérea superior puede ser incapaz de360 ml, lo que producirá un aumento del humidificar los gases adecuadamente,impulso respiratorio y del trabajo para mejorar especialmente si la inspiración se realiza porel volumen tidal inspiratorio. Todo ello, se la boca y se usan altos flujos inspiratorios.puede traducir en un incremento del CO 2 en Existe un riesgo para el paciente si, comola vía aérea del paciente que es reinhalado, consecuencia de una insuficientecon aumento de la pCO2 y caída del pH. humidificación de la vía aérea, las secre- Para evitar la reinhalación puede ciones se espesan, además una inadecuadaaplicarse una presión de soporte de 5-10 cm humidificación puede causar aumento delH2O por encima de la necesaria (mayor riesgo trabajo respiratorio (ver capitulo dede fugas, de distensión gástrica y de humidificación).incomodidad en el paciente), utilizar válvulasantireinhalación o mascarillas con fugas, o 3. PROBLEMAS DE SINCRONIZACIÓNrespiradores de dos tubuladuras RESPIRADOR-PACIENTE2.2. Irritación ocular. Producida por fugas de 3.1. Programación del respiradoraire, en la parte superior de la mascarilla, o En la VMNI se ha demostrado que ladificultad para cerrar los párpados. Aparece asincronía paciente-ventilador es una de lasGrupo de VMNI del HGUCR Página 20
  • 21. Manual de VMNI del HGUCR.causas más frecuentes de fracaso. Se define intubación; el problema es la necesidad dela asincronía paciente-respirador como una una vigilancia y monitorización más estrecha,condición en la que existe una falta o para evitar la intubación orotraqueal. En casoausencia de acoplamiento entre los de coma hipercápnico, la propia ventilaciónmecanismos neurales del paciente y las mejorará la situación neurológicarespiraciones mecánicas asistidas. Loscausantes pueden ser: asincronía de la 3.3. Respuesta subjetivasensibilidad inspiratoria o de la espiratoria y En la VMNI la necesidad de mascarilla,flujo inapropiado. los anclajes y el efecto de la presión (en función del aparato, su sensibilidad, la Los factores que condicionan esta modalidad ventilatoria y los parámetrosasincronía se relacionan con el paciente y/o programados) siempre conlleva unrespirador. Dependientes del paciente son la componente de incomodidad, compensada endisminución del impulso neuromuscular, el buena parte por la mejoría clínica.desacoplamiento entre el tiempo inspiratorio y Sin embargo, hay casos en que laespiratorio neural y del ventilador, aumento sensación subjetiva de claustrofobia la hacede resistencia al flujo aéreo e hiperinsuflación intolerable. Otras veces es la incomodidaddinámica. Referentes al ventilador los factores prolongada (por la tensión del arnés,a tener en cuenta son: la velocidad de erosiones cutáneas o irritación ocular poraumento de presión (rampa), presión fugas) o por mala sincronización, lo que haceinspiratoria elevada, ciclado y sensibilidadespiratoria, solos o asociados. Clasificación de las complicaciones asociadas Para una correcta sincronización es a VMNI  SOBRE EL PACIENTEnecesario que el esfuerzo inspiratorio del  EFECTO DE LA PRESIÓN POSITIVA:paciente genere la inmediata asistenciaventilatoria, que la provisión de flujo sea la A. ALTERACIONES HEMODINÁMICAS B. COMPLICACIONES DIGESTIVASadecuada a la demanda del enfermo y que el C. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS  INFECCIONES:cese del esfuerzo inspiratorio corte la A. NEUMONÍAinsuflación. De lo contrario se producirá una B. SINUSITIS  ALTERACIONES EN EL CIRCUITO E INTERFASEdesadaptación que puede tener (MASCARILLA):consecuencias negativas para la mecánica 1. FUGA DE AIRE: HIPOVENTILACIÓN Y/O HIPOXEMIApulmonar y el intercambio gaseoso, ya que 2. HIPERCAPNIA POR REINSPIRACIÓN (“REBREATHING”) 3. IRRITACIÓN OCULARprovoca taquipnea, esfuerzos inspiratorios 4. NECROSIS CUTÁNEAinútiles/ineficaces, hiperinsuflación dinámica y 5. PROBLEMAS DE ACCESO Y PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA A. INCAPACIDAD PARA ASPIRACIÓN DE SECRECIONESgeneración de auto-PEEP, lo cual conducirá a B. BRONCOASPIRACIÓN 6. PÉRDIDA DE CALOR Y DESHIDRATACIÓNla fatiga de los músculos respiratorios,  PROBLEMAS DE SINCRONIZACIÓN:hipoventilación alveolar y desaturación. 1. PROGRAMACIÓN 2. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS3.2. Problemas neurológicos en VMNI: 3. RESPUESTA SUBJETIVAAgitación y disminución del nivel de intolerable la técnica.conciencia Las alteraciones neurológicas de unenfermo crítico sometido a VMNI puedenafectar a su tolerancia, sincronización oefectividad en dos sentidos. Por un lado, losenfermos agitados, y por otro pacientescomatosos secundario a su situaciónrespiratoria. Estas situaciones son, en parte,las responsables de la necesidad deseleccionar los enfermos a los que aplicarVMNI. En caso de agitación unasedoanalgesia suave (propofol, remifentanilo,etc), puede hacer posible la ventilación sinGrupo de VMNI del HGUCR Página 21
  • 22. Manual de VMNI del HGUCR.Frecuencia de complicaciones en Actuación ante los efectos adversospacientes adecuadamente seleccionados EFECTO REMEDIO Complicación Frecuencia (%) ADVERSOFuga de aire 100 Ruido Cambiar respiradorSequedad nasal/oral, 25-70 Dolor nasal, Reducir la presióncongestión senos u oídos aplicadaIncomodidad por la 50 Sequedad nasal, Suero salino nasalmáscara frialdad,Distensión gástrica 30-50 quemazón,Irritación ocular 15-30 epistaxisUlceración/necrosis 10-20 Congestión Esteroides tópicos,nasal nasal anticolinérgicos,Broncoaspiración 5 descongestionantesFallo en la ventilación 20 tópicos, antihistamínicosReacción subjetiva/ 10 Sequedad oral Humidificarclaustrofobia Irritación ocular Mascara alternativaSELECCIÓN ADECUADA DE Lesión cutánea en el puente de la narizPACIENTES. INDICADORES DE ÉXITOEN LA VMNI< edad< gravedad de la enfermedad (APACHE,SAPS)Paciente capaz de cooperar, con buenasituación neurológicaPaciente capaz de coordinar su respiracióncon el respiradorAusencia de fuga aérea, dentadura intactaHipercapnia, pero no grave (PaCO2 > 45 y<92 mm Hg)Acidemia, pero no grave (pH <7.35 y >7.10)Mejoría del intercambio gaseoso yfrecuencias cardiaca y respiratoria en lasprimeras 2 horas de inicio del tratamientoGrupo de VMNI del HGUCR Página 22
  • 23. Manual de VMNI del HGUCR.CAPÍTULO 5. FÁRMACOS Como hemos dicho, el tratamiento bronco- dilatador es un elemento esencial en elBRONCODILATADORES Y SISTEMAS manejo de las reagudizaciones de este tipoDE HUMIDIFICACIÓN EN VMNI de enfermos, por lo que no pueden serRamón Ortiz, Javier Blanco, María Luisa transitoriamente suspendidos durante laGómez. insuficiencia respiratoria aguada (IRA), especialmente iniciada la VMNI.FARMACOS BRONCODILATADORES Formas de aplicación de los fármacosIntroducción broncodilatadores durante la VMNILa aplicación de fármacos broncodilatadores La aplicación de los aerosoles puede seres un tratamiento básico, inicial, en el manejo realizada mediante la utilización de nebú-de pacientes con obstrucción de flujo aéreo. lizadores con sistemas de bajo volumenDurante las crisis de asma y las (SBV) o mediante dispositivos de inhalaciónreagudizaciones del paciente EPOC, la (DI). La administración de fármacosinhalación de broncodilatadores beta es el nebulizados con SBV requiere la generaciónpilar esencial, y sus dosis y frecuencia de de fuerzas (originadas por la presurización deadministración se deben optimizar al máximo, un gas), produciendo el paso de un líquido ahabiendo demostrado su aplicación por vía pequeñas partículas gaseosas. El tamañonebulizada mayor eficacia que la vía adecuado de las partículas para alcanzar unintravenosa. depósito óptimo a nivel pulmonar oscila entre 1- 5 μm; las recomendaciones para conse-En estos pacientes durante la reagudización guirlo incluyen un sistema de volumen deexiste un empeoramiento de la obstrucción a nebulización de entre 4- 5 ml y un flujo de gasflujo aéreo y se produce un aumento de la de 8 l /min. El sistema de nebulización estáresistencia e hiperinsuflación dinámica. Por también determinado por la densidad del gaseste mecanismo se produce un aumento de utilizado, como ocurre con las mezclas de gastrabajo de los músculos respiratorios, y una heliox (80% helio, 20 % oxígeno).incapacidad del diafragma para el acorta-miento de sus fibras musculares, funda- En los dispositivos de ID, la solución dementales para el ciclo respiratorio. fármacos es vehiculizada mediante un propelente, siendo el fármaco liberadoEl tratamiento con broncodilatadores puede mediante un sistema valvular en una cámarareducir dicha resistencia e hiperinsuflación para optimizar y facilitar el depósito de losmediante la acción directa de los fármacos fármacos. El efecto clínico de los fármacosbeta-2 y anticolinérgicos sobre los músculos administrados con estos dos sistemas esrespiratorios. equivalente y la elección del mismo se basa generalmente en una preferencia individual.En el momento en el que a pesar de un La aplicación de los fármacos parece ser mástratamiento farmacológico adecuado se efectiva durante las fases iníciales de laproducen signos de fatiga muscular, es donde inspiración, favoreciendo su difusión hacia lastiene cabida el inicio de la VMNI. La VMNI vías aéreas distales. El aumento del flujoactúa como una bomba extra pulmonar que inspiratorio podría también favorecer untrabaja en serie con los músculos mayor depósito del fármaco a nivel central yrespiratorios, repartiéndose el trabajo y vías de mayor calibre. Sin embargo,consiguiendo un equilibrio entre la fuerza y la independientemente del sistema utilizado,carga impuesta, favoreciendo el reposo de la solo una pequeña parte del broncodilatadormusculatura respiratoria y produciéndose una alcanza las vías aéreas distales.mejoría, tanto en la ventilación como en laoxigenación.Grupo de VMNI del HGUCR Página 23
  • 24. Manual de VMNI del HGUCR.Modos ventilatorios a la hora de aplicar la anatómicos (cartílagos nasales….), dinámicosVMNI con fármacos broncodilatadores (tiempo y espacio) y fenómenos de tipo vasomotor (vasoconstricción y vasodila-A lo largo del desarrollo histórico de la VMNI, tación), siendo necesario un adecuadoy su asociación con la aplicación de fármacos equilibrio entre todos ellos para favorecer unbroncodilatadores de forma simultánea, se correcto funcionamiento del ciclo respiratorio.prefería su administración, mediante laaplicación de presión positiva intermitente Durante el ciclo respiratorio es necesario(IPPV). La utilización de la IPPV se establece calentar y humidificar el aire inspirado yen base al concepto de que la aplicación de enfriar y secar el espirado para manteneruna presión positiva en vías aéreas puede unas condiciones fisiológicas óptimas durantecontribuir a mejorar el depósito de partículas el paso del flujo aéreo por el aparatoinhaladas más distalmente en el árbol respiratorio. A todo esto contribuyen labronquial y aumentar su efecto terapéutico. anatomía del sistema respiratorio, el sistemaDesafortunadamente, la aplicación de IPPV vascular inherente a él (sinusoides venosos) yasocia un flujo inspiratorio inicial rápido, las glándulas serosas productoras de moco.favoreciendo un impacto de las partículas de Todas estas estructuras son las encargadasaerosoles en la boca o en las vías de mantener una adecuada temperatura yrespiratorias superiores, reduciendo su humedad del aire durante la respiración. En ladepósito en las zonas bronquiales más fisiología del aparato respiratorio hay quedistales. Posteriormente, se observó que destacar la existencia de unas estructuras aaplicando aerosoles con un sistema de doble nivel de las vías aéreas superiores,nivel de presión (BIPAP) se asociaba a un denominadas cilios que facilitan, mediante unmayor efecto broncodilatador de los fármacos movimiento ondular, el transporte debeta- adrenérgicos. partículas y la resistencia al paso de estas en función de sus características, y para cuyoLa posición óptima del nebulizador es la zona adecuado funcionamiento es necesaria unamás cercana a la conexión del puerto adecuada composición del moco, así comoespiratorio de la mascarilla del paciente, un buen nivel de humidificación yutilizando altos niveles de presión inspiratoria temperatura.y bajos niveles de presión espiratoria. El equilibrio de todos estos fenómenos queHUMIDIFICACION EN LA VMNI hemos comentado, y que son característicos sobre todo a nivel de la vía aérea superior,Introducción son fundamentales para el acondicionamiento y la limpieza del aire con el objeto de protegerPese a que la ausencia del tubo orotraqueal las vías respiratorias bajas, y de mantener unpreserva la humidificación fisiológica, la adecuado nivel de resistencias fisiológicasutilización de VMNI requiere la humidificación que desempeñan un importante papel en lade los gases inspiratorios. Existe un claro ventilación/perfusión y en el intercambioconsenso en la necesidad de acondi- gaseoso alveolar.cionamiento de los gases inspirados, ya queesto repercute en el mantenimiento de un Sistemas de humidificación, tipos yadecuado funcionamiento de las vías aéreas funciones durante la VMNIy de las características de las secrecionesrespiratorias La capacidad del sistema respiratorio para calentar y humidificar el aire, se puedeFisiología respiratoria y relación con la ver afectada a la hora de aplicar flujos aéreoshumidificación artificiales como en el caso de la VMNI, ya que dichos mecanismos se ven saturadosEl flujo en las vías aéreas superiores, está durante dicho proceso. Por lo tanto, paradeterminado por factores estáticos o evitar estas situaciones se podrían aplicarGrupo de VMNI del HGUCR Página 24
  • 25. Manual de VMNI del HGUCR.sistemas de humidificación artificiales que presentan abundantes secreciones, trata-mantengan un adecuado nivel de humidi- mientos prolongados con VMNI y niveles deficación y temperatura. flujos, fugas, fracciones inspiratorias y volúmenes minuto altos.Existen dos tipos de sistemas dehumidificación para acondicionamiento del La sintomatología relacionada con una malaaire: pasivos y activos. humidificación puede asociar efectos menores como la sequedad de mucosas deSistemas de humidificación pasiva vías superiores, o complicaciones mayores como las necesidades de IOT urgente.Compuestos por una mezcla de componenteshidrofílicos e hidrofóbicos. Aportan un Las características ideales de los sistemas deadecuado calentamiento y humidificación con humidificación son aquellas que producenun bajo nivel de resistencia inspiratoria y una baja resistencia en la fase inspiratoria yespiratoria en el flujo y con un bajo volumen. espiratoria del ciclo y bajos niveles deSin embargo, estos sistemas no son interferencia en el control de la hipercapnia.recomendados durante la VMNI, no solo por Fármacos nebulizados durante la VNIsu limitación en mantener un adecuado nivelde calor- humedad con altos flujos deoxígeno, por periodos prolongados de tiempo,sino también porque pueden ocasionaraumento de las resistencias al paso del flujoaéreo con la consiguiente desadaptación dela relación paciente ventilador por la apariciónde asincronías.Sistemas de humidificación activa (SHA)Dentro de estos existen dos tipos: con guía osin guía eléctrica. Los SHA sin guía eléctricautilizan gran cantidad de agua en elmantenimiento del grado de humedad ycalentamiento, produciendo un efecto decondensación y siendo más costosos. Sinembargo los SHA con guía eléctrica en elcircuito, eliminan la condensación, reducen elconsumo de agua, y descienden el coste,siendo el funcionamiento del ventiladormecánico más efectivo. Humidificación activaHumidificación en pacientes en VMNIdurante la IRAUna de las causas de fracaso de la VMNI enlos enfermos con IRA es la intolerancia, quede forma directa o indirecta pueden tenerrelación con una inadecuada humidificaciónde los gases inspirados, siendo dicho gradode humidificación un parámetro altamenterelacionado con la eficacia de la VMNI. Lainadecuada humidificación de estos pacienteses especialmente relevante en los queGrupo de VMNI del HGUCR Página 25
  • 26. Manual de VMNI del HGUCR. Humidificación pasiva CAPÍTULO 6. SEDOANALGESIA EN VMNI María Madrazo, Adela Merlo, Francisco Javier Redondo, Luis Collar. NTRODUCCION. La ansiedad, el dolor y la disnea en los pacientes pueden convertirse en síntomasCazoleta de aerosolterapia. incapacitantes y ser causa de fracaso de VMNI. Estas causas de fracaso de la tolerancia a la VMNI son especialmente importantes en los pacientes con IRA en las unidades de pacientes críticos (Reanimación y UCI). Los mecanismos de intolerancia son multifactoriales y actúan de forma sinérgica en respuesta a la VMNI, así que puede ser necesario el empleo de fármacos analgésicos o sedantes durante el empleo de dicha ventilación.BIBLIOGRAFÍA. DESARROLLO DEL TEMA  The BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease Los pacientes críticos necesitan con fre- (1997) Thorax 52 Suppl 5;S1- S28. cuencia sedación durante su estancia en estas unidades debido a cuatro razones  Mouloudi E, Katsanoulas K, Anastasaki M, fundamentales: Hoing S, Georgepoulos D (1999) Bronchdilators delivery by metered-dose  Entorno ruidoso y habitualmente inhaler in mechanically ventilated COPD ansiógeno. patients: influence of tidal volume.  Dolor Intensive Care Med 25:1215-1221.  Malestar derivado de la multitud de exploraciones, terapias y  Branson R. Humidification for patients with procedimientos de monitorización artificial airways. Respiratory Care. June invasiva y no invasiva. 1999. Vol. 44, nº6, 630-642.  Deprivación del sueño.  Nava S, Ceriana P. Causes of failure of non invasive mechanical Estas circunstancias pueden provocar la aparición de cuadros psicóticos, agitación y combatividad que son causas frecuentes de inestabilidad hemodinámica, autolesiones, pérdida de vías venosas y/o drenajes y asincronía con la VMNI. En la mayoría de las unidades de críticos la analgesia y la sedación se utilizan para alcanzar la máxima tolerancia a la VM invasiva. Sin embargo, no está claro cuál debe sr el grado de sedación óptimo (sedación cooperativa frente a sedación profunda), motivo por el que se hace necesaria la utilización de escalas deGrupo de VMNI del HGUCR Página 26
  • 27. Manual de VMNI del HGUCR.sedación que permitan valorar la respuesta terapéutico y metabolitos inactivos, conclínica a estos fármacos y permitan mínimos efectos secundarios. 2) Adminis-monitorizar objetivamente la profundidad de la tración de los fármacos mediante infusiónsedación fundamentalmente cuando el continua, “no cuando precise”. 3) Nivel depaciente es ventilado mecánicamente, pues sedación adaptado a las necesidades deproporciona un mejor control del soporte cada paciente. 4) Utilización concomitante yventilatorio. sinérgica con otros fármacos analgésicos.En reanimación, la escala de sedación más En los últimos años, se han introducidoampliamente utilizada es la escala de nuevos fármacos opiáceos caracterizados porRamsay (Tabla II). Una sedación adecuada un inicio de acción rápido como el alfentanilo,estaría entre los niveles 3 y 4 de dicha escala. sufentanilo y remifentanilo y anestésicos de nueva síntesis como el propofol, que han mejorado la calidad de la sedoanalgesiaEn relación a la analgesia en VMNI existe realizada en VMNI. La falta de consensomuy poca bibliografía. En la UCI/Reanimación sobre el método de monitorización, nivel de lalos fármacos opiáceos son los más sedación, elección de productos y losempleados. La aplicación de un tratamiento múltiples factores fisiopatológicos influiránanalgésico en pacientes con intensa disnea definitivamente en la calidad de la sedación.es frecuentemente utilizado, especialmenteen pacientes que presentan edema agudo de El propofol, como agente únicamente se-pulmón (EAP), crisis asmática o EPOC dante, produce más efectos hemodinámicosreagudizado. Los derivados opiáceos pueden, adversos que la sedación con midazolamno obstante, disminuir el control respiratorio (MDZ), pero tiene la ventaja de la rapidez delfrente a la disnea, la hipoxemia y la efecto tanto en la instauración como en lahipercapnia como elementos que estimulan el recuperación de la sedación, lo que permite lacentro respiratorio, y limitar su acción sobre realización de ventanas en la sedación parael mismo. Además, la posible coexistencia de realizar exploraciones neurológicas.insuficiencia renal o hepática puede favoreceruna prolongación de los efectos residuales de Actualmente el fármaco más utilizado, por suslos derivados mórficos. Existen otros factores características farmacodinámicas y farma-que pueden interferir en el control de la cocinéticas, es el remifentanilo (rápido iniciorespiración que actúan mediante vías del de acción, rápida desaparición de los efectosdolor, como son los receptores mecánicos (en menos de diez minutos) indepen-(tórax, músculos) y químicos que liberan dientemente de la dosis y de la duración de lamediadores y modulan el patrón respiratorio. infusión, incluso en pacientes conOtro aspecto a tener en cuenta son los insuficiencia renal y/o hepática (no sederivados de la propia personalidad y el acumula incluso después de infusionesambiente. prolongadas, con un rápido ajuste según lasPara valoración de la disnea y su control con necesidades del paciente). Además permiteVMNI, en pacientes críticos la escala más una sedo-analgesia basada en un fármacoutilizada es la de Borg. opiáceo, consiguiendo niveles adecuados de la misma sin necesidad de fármacos sedantesPara la valoración del nivel de sedoanalgesia en la mayoría de los casos.se ha considerado la escala SAS (escala desedación- agitación) (Tabla III). Debemos Los pacientes apenas presentan sensaciónintentar mantener a los pacientes en un nivel de disnea, probablemente debido a la medi-de SAS de 4. cación analgésica que han recibido durante la cirugía o a la que reciben durante su ingresoLas características para realizar una sedo- en la unidad (dolor secundario a las incisionesanalgesia ideal son: 1) Empleo de fármacos quirúrgicas…). Los opiáceos utilizados para elde acción rápida, vida media corta, alto índice tratamiento del dolor moderado-graveGrupo de VMNI del HGUCR Página 27
  • 28. Manual de VMNI del HGUCR.sabemos que disminuyen con eficacia esta o Horas de adecuada sedoanalgesia, si elsensación de disnea. Es necesario el correcto paciente permanece más de 50 minutostratamiento de dolor, ya que si es mal por hora dentro del nivel deseado, sincontrolado, con su correspondiente respuesta requerir modificaciones de las dosis porneurohormonal secundaria, puede producir un inadecuada sedación o efectos adversos.aumento de la morbi-mortalidad de lospacientes, aumento en el número de horas de o Calidad de sedoanalgesia, que puedeventilación mecánica y por lo tanto de la expresarse como el porcentaje de horasestancia en la unidad y en el hospital. Otra de sedoanalgesia adecuada respecto alventaja que aporta el remifentanilo como total de horas de duración delfármaco para producir sedoanalgesia es tratamiento, según la fórmula:permitir una valoración neurológica flexible einmediata tras el cese de la infusión, sinefectos cerebrales ni hemodinámicos. Calidad de sedoanalgesia = Horas de adecuada sedación/total de horas dePodemos concluir que el remifentanilo se sedación X 100acerca a la sedoanalgesia ideal en el pa-ciente con VMNI ya que le mantiene libre de El análisis de éste parámetro permite esta-dolor, controla la ansiedad y la agitación y blecer tres grados de calidad:facilita exploraciones. Además aumenta latolerancia a la interfaz, aumentando la 1- Excelente: si los pacientes sedistensibilidad torácica, produciendo reposo mantienen > 95% de horas en el nivelmuscular y reduciendo el consumo de deseadooxígeno y un ajuste más dinámico respecto a 2- Buena: si los pacientes se mantienenlas demandas del paciente. entre el 85%-94% de horas en el nivel deseadoAún así la repercusión de estos nuevos 3- Pobre: si los pacientes se mantienenfármacos analgésicos, midiendo los efectos < 85% de horas en el nivel deseadoadversos, sincronización y duración de la Tabla I: Escala de intensidad del dolor.VMNI, está pendiente de determinar en Puntuación Descripciónestudios con gran número de pacientes frentea regímenes donde se aplica morfina. 6 El peor dolor posibleTambién queda por establecer un segundo 5 Dolor muy graveaspecto, como es el nivel de dosificación que 4 Dolor gravese requiere para evitar la depresión 3 Dolor moderadorespiratoria, ya que todos los derivados 2 Dolor leveopiáceos pueden disminuir el control 1 Ausencia de dolorrespiratorio frente a la disnea, hipoxemia y lahipercapnia como elementos que estimulan el Tabla II: Escala de sedación de Ramsaycentro respiratorio. Puntuación Descripción 6 Sin respuestaAsegurar una óptima calidad de sedo- 5 Dormido con sóloanalgesia es un objetivo terapéutico nece- respuesta al dolorsario para mejorar la calidad de los pacientes 4 Dormido con brevescon VMNI. El concepto de calidad de respuestas a la luz y elsedoanalgesia se fundamenta en el sonidomantenimiento del paciente en el nivel 3 Dormido con respuestaconsiderado como “óptimo” durante todo el a las órdenestiempo que dure el tratamiento. Para definir 2 Cooperador, orientado yéste ítem hay que considerar los siguientes tranquilotérminos: 1 Ansioso, agitadoGrupo de VMNI del HGUCR Página 28
  • 29. Manual de VMNI del HGUCR.Tabla III: Escala de Sedación-Agitación (SAS) RESUMENPuntuación Descripción Los elementos necesarios para aplicar VNI 7 Agitación peligrosa son el paciente, la interfase y el respirador, 6 Muy Agitado siendo determinantes del éxito dos factores 5 Agitado fundamentales: la formación del personal que 4 En calma, cooperador la aplica y la interfase que utilizamos. La 3 Sedado oferta disponible de interfases y materiales 2 Muy sedado con que se fabrican han aumentado 1 No despierta exponencialmente en los últimos años, contribuyendo al éxito de la técnica. Es fundamental la elección de la interfase queBIBLIOGRAFIA debe ser la adecuada en función de las características del paciente, la enfermedad y  Westerlind A, Nilsson F, Ricksten SE. The la disponibilidad. use of continuos positive airway pressure by face mask and thoracic epidural INTRODUCCION analgesia after lung transplantion. Gothenburg Lung Transplant Group. J Cardiothorac Vasc Anesth. 199;13(3):249- La interfase o mascarilla es el dispositivo que 52 pone en contacto al paciente con el sistema suministrador de presión, el respirador, en un  Egan TD, Lemmensa HJM, Fiset P, et al. intento de crear un sistema hermético que The pharmacokinetics of the new short- permita transmitir al paciente las presiones y acting opoid remifentanil in healthy adult gases pautados. Existen diferentes modelos y male volunteers. Anesthesilogy 1993; están fabricadas en diferentes materiales y 79:881-92 tamaños.  Dahaba AA, Grabner T, Rehak PH, et al. En la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) la Remifentanil versus morphine analgesia aplicación de VNI se utilizan, por orden de and sedation for mechanically ventilatec frecuencia, máscaras faciales (63%), critically ill patiens: a randomized double máscaras nasales (31%) y pillows nasal (6%). blind study. Anesthesiology En contraste con la insuficiencia respiratoria 2004;101(3):640-646 crónica (IRC) en que la máscara más utilizada es la nasal (73%), seguida de los pillows nasales (11%), faciales (8%) y piezas bucalesCAPÍTULO 7. INTERFASES EN VMNI (5%). Posteriormente, se ha empezado a utilizar el helmet o casco en pacientes conMaría Luisa Gómez, Javier Blanco, Ramón IRA. Las diferencias entre ellas se muestranOrtiz. en la tabla 1. La elección de la interfase viene determinadaOBJETIVOS por las características del paciente, la propia interfase y el tipo de respirador o dispositivoConocimiento de la interfase en general y en que vayamos a utilizar para suministrar elparticular dependiendo del tipo de paciente y flujo de gas y generar presión.de respirador. Al final del capituló el lectorconocerá: FACTORES DETERMINADOS POR EL PACIENTE 1. Las características generales de las Tanto la anatomía facial como la anatomía de mascarillas la vía aérea van a influir sobre la distribución 2. Las diferencias entre mascarillas del flujo y la resistencia al paso del gas, 3. La elección de la interfase siendo determinantes en el éxito o fracaso de 4. Las complicaciones de la interfase la técnica. Una vez el flujo aéreo entra en la vía aéreaGrupo de VMNI del HGUCR Página 29
  • 30. Manual de VMNI del HGUCR.superior, a través de las fosas nasales, la superficie cutánea, fabricado en diferentesdesplaza el velo palatino que cierra la parte materiales (silicona, PVC, gelesposterior de la cavidad bucal en su termosensibles y adaptables a cada paciente,desplazamiento anterior, evitando así las etc); 3, puerto exhalatorio u orificio al que sefugas cuando se usa una mascarilla nasal. Si conecta la tubuladura del respirador, que seráel flujo entra por la boca, el paladar blando se de color azul para los respiradoresdesplaza de forma craneal y cierra las coanas convencionales y trasparente para losevitando la fuga por las fosas nasales específicos de no invasiva, ya que el calibreLa importancia de la anatomía de la vía aérea es diferente; 4, según para el uso que hayansuperior viene determinada por la influencia sido diseñadas además presentan orificiosque puede ejercer sobre la adaptabilidad de adicionales o puertos accesorios conla interfase, ya que existen alteraciones diferentes utilidades: suplementos deadquiridas o congénitas que impiden la oxígeno, administración de helio, creación deinterfase perfecta, por ejemplo, adenoides fugas para evitar la reinhalación de anhídridohipertróficas, macroglosia, desviaciones del carbónico, medir presiones, etc.tabique nasal, nariz prominente o hipoplásica, En la mayoría de los equipos de flujo continuoretromicrognatia, mentón prominente, etc, con tubuladura única, la espiración sealteraciones adquiridas (traumáticas, produce por un orificio proximal al pacientepostquirúrgicas, etc), ausencia congénita o (puerto espiratorio). Teniendo en cuenta queadquirida de dientes, etc. no es una válvula espiratoria, se puedeAdemás, existen factores psicológicos generar reinhalación de CO2. Para evitarlo,asociados al paciente y a su enfermedad. pueden utilizarse niveles de EPAP hasta 6 u 8Una explicación exhaustiva y detallada de la cm H2O, un orificio espiratorio adicionaltécnica antes de iniciarla puede ayudar al (Figura 3) o una válvula anti-reinhalación. Enpaciente a comprender los objetivos y la caso de que la mascarilla no tenga puertosimportancia del papel que tiene que accesorios habrá que crear una fuga en eldesempeñar, mejorando su colaboración. sistema o agregar una válvula anti- reinhalación (válvula plateau) cuando seCARACTERISTICAS DE LAS utilicen respiradores de una sola tubuladura.MASCARILLAS Para su fijación se utilizan unos anclajes másLa mascarilla ideal, sin fugas, de adaptación o menos periféricos donde se insertan lasperfecta y que no produzca lesiones correas del arnés, gorrito, velcro, etc: a máscutáneas, de fácil colocación y retirada, es el puntos de anclajes, menos lesiones cutáneas,objetivo de los profesionales que manejan la debido a la distribución de fuerzas sobre laVNI, si embargo, aún no se ha fabricado. Por piel.ello, hay que esforzarse en elegir la Algunas mascarillas incorporan una válvulamascarilla más adecuada a cada paciente antiasfixia que es un sistema de seguridadantes de iniciar el soporte, teniendo en cuenta que permite al paciente respirar aire ambiente • Tipo de patología (aguda, crónica, si se produce despresurización del sistema. grave, etc) Consiste en un sistema abierto al exterior que • Características anatómicas de la cara al presurizar el sistema se cierra, abriéndose y de los distintos planos anatómicos al perder presión permitiendo el paso de aire • Compatibilidad de la mascarilla con el ambiente, por ejemplo, en situaciones de respirador y sus tubuladuras acodamiento de la tubuladura. • Sistema de eliminación del aire El espacio muerto puede verse aumentado al espirado utilizar la interfase (puede llegar a un 42%),Las partes de la interfase o mascarilla son: 1, pudiendo aumentar la reinhalación deconcha o cuerpo fabricada en material ligero y carbónico. El uso de modos de VNI, talestransparente, para poder visualizar las como bilevel o CPAP, con presión continuasecreciones o vómito, si las hubiera; 2, zona durante la fase espiratoria, reduce el espaciode contacto con el paciente o borde muerto. Para minimizar el espacio muerto yalmohadillado y suave que se adapta y sella a mejorar la adaptabilidad del paciente siempreGrupo de VMNI del HGUCR Página 30
  • 31. Manual de VMNI del HGUCR.debemos elegir la interfase más pequeña quemejor adapte a los factores anatómicos y TOTAL FACE O DE CRINER. Fabricada confisiológicos del paciente un cuerpo transparente que cubre la totalidad de la cara del paciente; la zona de contactoTIPOS DE INTERFASES des una lengüeta de silicona de 4 cm. LasNASALES. Son más utilizadas en la IRC fijaciones se hacen con velcro en cuatroestable que la IRA, debido fundamentalmente puntos, la ausencia de contacto con la nariza la tendencia del paciente agudo a respirar disminuye la aparición de lesiones cutáneas,tanto por boca por nariz, con tendencia a aunque se han descrito si la presión de ajustemantener la boca abierta. Las máscaras es excesiva. Al no impedir la visión delnasales tienen menos espacio muerto paciente, contribuye a reducir al mínimo laestático y no producen claustrofobia, además sensación de claustrofobia que sufrende permitir la comunicación más fácilmente algunos pacientes. Actualmente, se haque las mascaras faciales. comercializado otra interfase facial total que resulta más cómoda para el paciente HELMET: se remite al lector al capítulo dedicado al helmetOROFACIAL. La máscara facial es Diferencias entre las mascarillas faciales y nasaleshabitualmente de elección cuando hay una Faciales Nasalesrespiración bucal excesiva, como ocurre enlos pacientes con exacerbaciones agudas de Fuga oral Pequeña Mayorlas enfermedades respiratorias crónicas, y al Respiración bucal Eficaz No eficazmenos durante la fase inicial la ventilación esmás efectiva manteniendo el volumen minuto Influencia dentadura Si Noy gases sanguíneos. Para colocar la máscara Presurización vía Mejor Peororofacial aérea Confort agudos Mejor Peor Espacio muerto Mayor Menor Comunicación Difícil Si Alimentación/ Imposible Posible Expectoración Riesgo asfixia y Mayor Menor broncoaspiraciónMáscara orofacial. Zona de contacto de gelde silicona, concha de la mascarilla adaptable COMPLICACIONES DE LA INTERFASEy deformable en función de las características Las complicaciones más frecuentesdel paciente. Sujeciones magnéticas asociadas a la interfase sonGrupo de VMNI del HGUCR Página 31
  • 32. Manual de VMNI del HGUCR.fundamentalmente coloque él mismo. Pueden conducir1. lesiones cutáneas: La presión de la zona también a la intolerancia: la aparición de de contacto sobre la piel, la tensión del lesiones cutáneas, fugas que produzcan arnés y la hipoproteinemia, entre otros, irritación ocular por inyección de un flujo favorecen la aparición de estas lesiones. de aire directamente sobre el ojo (incluso Dentro del cuidado y prevención de las úlceras corneales), una mala colocación lesiones cutáneas hay que individualizar del paciente, inseguridad y falta de la elección de la interfase. Antes de iniciar entrenamiento del personal. la técnica la piel debe estar limpia, hay que protegerla con almohadillado, PUNTOS CLAVE generalmente se utilizan apósitos hidrocoloides sobre las zonas de máxima 1. la interfase ideal no existe presión. Hay que evitar las presiones 2. una mala interfase es una causa excesivas del arnés (permitir el paso de frecuente de complicaciones y dos dedos entre el arnés y la piel) y fracaso de la VNI asegurar una posición correcta, vigilando 3. las máscaras nasales suelen los movimientos inadecuados de la utilizarse en situaciones crónicas. El mascarilla que provoquen desplazamiento resto de máscaras (orofaciales, total y malposición de la misma. Una buena face y Helmet) se utilizan en la IRA práctica clínica es utilizar diferentes 4. las complicaciones más frecuentes mascarillas con el mismo paciente, son la lesiones cutáneas, las fugas y evitando así la presión sobre el mismo la intolerancia punto2. fugas: son la complicación más frecuente BIBLIOGRAFIA de la VNI, aparecen en el 100% de los  N. S. Hill. Saving face: better interfaces for casos. Pueden inducir hipoventilación e non invasive ventilation. Intensive Care hipoxia secundaria, por pérdida del Medicine 2002; 28: 227-9 volumen minuto efectivo. Cuando la fuga  ML Gómez Grande. AM Esquinas es excesiva el respirador puede Rodriguez. Ventilación no invasiva en autociclar. La utilización de respiradores unidades de cuidados intensivos. Parte I: con programa compensador de fugas fundamentos e interfase. Enferm permiten una mayor adaptabilidad a la Intensiva. 2007 Oct-Dec;18(4):187-95. interfase, porque no precisan un ajuste perfecto. La sonda nasogástrica es una causa frecuente de fugas (cuando no puede evitarse hay dispositivos adaptadores); la colocación de apósitos de gel hidrocoloide fijando la SNG a la piel o cambiar de interfase pueden ser una buena opción. Los pacientes desdentados tienen mayor riesgo de fuga por peor adaptabilidad, por lo que cuando sean portadores de prótesis es importante no retirarlas si la situación del paciente lo permite3. Intolerancia: la técnica se aplica generalmente con el paciente consciente y puede ocurrir que aparezca rechazo por su parte, que se evitará en la mayoría de los casos con una explicación sencilla de lo que se va a hacer, permitiéndole explorar la mascarilla e incluso que se laGrupo de VMNI del HGUCR Página 32
  • 33. Manual de VMNI del HGUCR.Interfase Ideal • LIBRE DE FUGAS • BUENA ESTABILIDAD • NO TRAUMÁTICA • LIGERA • LARGA DURACIÓN • NO DEFORMABLE • MATERIAL NO ALERGÉNICO • BAJA RESISTENCIA AL FLUJO AÉREO • MÍNIMO ESPACIO MUERTO • BARATA • FÁCIL DE FABRICAR • DISPONIBLE EN VARIOS TAMAÑOSArnés ideal • Estable (para evitar movimientos o descolocación de la interfase) • Fácil de poner y quitar • No traumática • Ligera y suave • Material traspirable • Disponible en varios tamaños • Válido para varias interfases • Lavable para uso domiciliario • Desechable para uso hospitalarioConexiones de diferente calibre de unamisma mascara Idéntica mascarilla orofacialcon diferentes conexiones (color y calibre deconexión).Grupo de VMNI del HGUCR Página 33
  • 34. Manual de VMNI del HGUCR. TAMAÑO: Interfase orofacial ORONASAL: -unión cartílagos nasales -borde labio inferior -surcos nasogenianosPARTES DE LA INTERFASE Anclajes Cuerpo Puerto exhalatorio: Azul: convencional Transparente:especific Puerto accesorio Zona de contactoGrupo de VMNI del HGUCR Página 34
  • 35. Manual de VMNI del HGUCR. En todos los SUH se registra periódicamente una aglomeración, con patrón estacional, dePARTE II. INDICACIONES DE enfermos con IR, la mayoría por reagudi- zación de la EPOC. En respuesta a estaVMNI EN LOS DIFERENTES situación, la Sociedad Española de UrgenciasSERVICIOS DEL HGUCR. y Emergencias (SEMES) recomienda la ela- boración y difusión de protocolos actualizados donde se especifiquen claramente las indica-CAPÍTULO 8. INDICACIONES EN ciones y contraindicaciones de la VMNI enURGENCIAS este tipo de pacientes.David Reina, Raimundo Rodríguez-B.,JoséMiguel Quirós. El objetivo principal es conseguir la aplicación homogénea y precoz de esta técnica, regu-OBJETIVOS lando un adecuado manejo de las situacionesDescribir las peculiaridades de la VMNI en los urgentes y garantizando la seguridad delservicios de urgencias hospitalarias (SUH) y paciente.difundir los protocolos que se usan enurgencias del HGCR para las patologías más INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LOSprevalentes que cursan con insuficiencia SERVICIOS DE URGENCIASrespiratoria (IR). Desde un punto de vista fisiopatológico la insuficiencia respiratoria aguda (o crónicaINTRODUCCIÓN reagudizada) se puede dividir en dos grandesUsada inicialmente en unidades de cuidados grupos:intensivos y de reanimación postoperatoria, laVMNI llegó a los SUH y a las emergencias 1. Insuficiencia respiratoria hipoxémica oextrahospitalarias al demostrarse que su parcial: En la que se produce un fracasoutilización de forma precoz, en general, mejo- de la hematosis por afectación del parén-ra el pronóstico de la insuficiencia respiratoria quima pulmonar (EAP de origen cardio-aguda y de las reagudizaciones de la crónica. génico, síndrome de distrés respiratorio del adulto, neumonías,…).En el edema agudo de pulmón se comprobó 2. Insuficiencia respiratoria hipercápnica oel alivio de los síntomas y de las alteraciones global: En la que existe un fallo en lametabólicas, pero no de la mortalidad global, bomba ventilatoria (EPOC reagudizado,por estar relacionada con otros factores2. cifoescoliosis, enfermedades neuromus- culares,…).En las reagudizaciones de la enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC), con En ambas entidades, además del tratamientohipercapnia y acidosis respiratoria, existe médico convencional o cuando este resultaevidencia de que reduce las estancias ineficaz, puede estar indicado el uso de lahospitalarias, incluyendo los ingresos en UCI, VMNI. En la IR parcial se aplica en modola mortalidad global y, por tanto, el coste CPAP y en la IR global en modo BiPAP.económico asociado. También disminuye latasa de reingresos, con lo que mejora la PROTOCOLOS DEL USO DE LA VNI ENcalidad de vida de los pacientes. URGENCIAS DEL HGUCR En urgencias disponemos de protocolos,Además, un retraso en la aplicación de esta consensuados con otros servicios, para lastécnica puede llevar a la indicación de patologías que suelen cursar con insufi-ventilación mecánica invasiva (VMI), con sus ciencia respiratoria, como son el EAP y lacomplicaciones, derivadas del barotrauma, de reagudización de la EPOC.las infecciones respiratorias y de la necesidadde sedación y relajación muscular. CONCLUSIONESGrupo de VMNI del HGUCR Página 35
  • 36. Manual de VMNI del HGUCR.Atendiendo a la literatura, el uso de VMNI en evolución para no retrasar una posible VMIurgencias ha demostrado su eficacia, muchas con IET cuando deba aplicarse.veces como primera línea de tratamiento parapacientes con insuficiencia respiratoria aguda,por lo que hay que conocer sus indicaciones ysus contraindicaciones, valo-rando laPROTOCOLO DEL EAP EN URGENCIAS DEL HGUCR VNI en EAP (Urgencias) Sospecha/diagnóstico EAP MONITORIZACIÓN INICIAL: FC, FR, PA, Sat O2, Capnografía Considerar CPAP/IET Trabajo respiratorio, sudoración iniciales PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG, Rx tórax, Gasometría arterial (urgente) CRITERIOS DE IET: • Parada Cardio-Respiratoria OXIGENOTERAPIA (Sat O2>90%) • Acidosis respiratoria severa TRATAMIENTO MÉDICO (pH<7,2; PaCO2>60 y GCS<8) • PaO2<45 con FiO2 máxima • Hipotensión refractaria a fármacos vasoactivos AUSENCIA DE MEJORÍA (Sat O2<90% con FiO2>0,5) CONSIDERAR SOPORTE VENTILATORIO Anexo I Selección de paciente Seleccionar MODO CPAP BiPAP HIPOXEMIA: HIPERCAPNIA: PaO2≤60 mmHg EVALUACIÓN 1ªh PaCO2>60 mmHg PaO2/FiO2<300 ACIDOSIS RESP. FC, FR, PA, disnea, PARÁMETROS INICIALES: sudoración, trabajo 2,5-5 cmH2O (subir hasta 10, respiratorio según tolerancia) Gasometría arterial Ajustar FiO2 para SatO2>90% SI ¿MEJORÍA? NO Anexo II Anexo IV Criterios de Criterios de mejoría Anexo III consulta UCI Monitorización CONTINUAR durante el Consultar TRATAMIENTO tratamiento con UCI Intentar retirada EVALUACIÓN cada 4h Fracaso retirada en 24 h FC, FR, PA, disnea, Intentar sudoración, trabajo retirada respiratorio Gasometría arterialGrupo de VMNI del HGUCR Página 36
  • 37. Manual de VMNI del HGUCR.PROTOCOLO DE REAGUDIZACIÓN DE LA EPOC EN URGENCIAS DEL HGUCR VNI en EPOC (Urgencias) Reagudización EPOC MONITORIZACIÓN INICIAL: FC, FR, PA, Sat O2, Capnografía Considerar BiPAP/IET Trabajo respiratorio, sudoración iniciales PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG, Rx tórax, Gasometría arterial (urgente) CRITERIOS DE IET: • Parada Cardio-Respiratoria OXIGENOTERAPIA (Sat O2>90%) • Acidosis respiratoria severa TRATAMIENTO MÉDICO (pH<7,2; PaCO2>60 y GCS<8) • PaO2<45 con FiO2 máxima • Hipotensión refractaria a fármacos vasoactivos AUSENCIA DE MEJORÍA (Sat O2<90% con FiO2>0,5) CONSIDERAR SOPORTE VENTILATORIO SELECCIÓN PARÁMETROS: • Modo ventilatorio S/T BiPAP Anexo I Selección • IPAP: 10-14 cm H2O (subir hasta Vt 6 ml/Kg) de paciente • EPAP: 4-8 cm H2O (subir hasta Sat O2>91% con la <FiO2) • Ajustar rise time EVALUACIÓN 1ªh • Programar FR seguridad: 4-8 rpm • Ajustar FiO2 para Sat O2 > 90%) FC, FR, PA, disnea, sudoración, trabajo respiratorio Gasometría arterial ¿MEJORÍA? SI NO Anexo II Anexo IV Criterios de Criterios de mejoría Anexo III consulta UCI Monitorización CONTINUAR durante el Consultar TRATAMIENTO tratamiento con UCI Intentar retirada EVALUACIÓN cada 4h Fracaso retirada en 24 h FC, FR, PA, disnea, Intentar sudoración, trabajo retirada respiratorio Gasometría arterialGrupo de VMNI del HGUCR Página 37
  • 38. Manual de VMNI del HGUCR.ANEXOS (EAP y Reagudización EPOC) PACIENTE  Clínicos:Anexo I. Selección del paciente PA, FC, ECG, diuresis, sudoración, perfusión INDICACIONES periférica, nivel de consciencia, cianosis,…  EAP:  Gasométricos: - Clínicas: SatO2, capnografía, gasometría arterial a la - Disnea moderada-grave 1ª hora y cada 2-4 horas - Uso de ms accesoria  Ventilatorios: - Descoordinación toracoabdominal FR, trabajo respiratorio, uso de ms acceso- - FR > 30 rpm ria, disnea, pausas respiratorias + VENTILADOR - Hipoxemia:  Volumen corriente - PaO2/FiO2 < 300  Volumen minuto - PaO2<60 mm Hg  Presiones (CPAP, IPAP/EPAP) - SatO2<90% con FiO2>0,5  FR espontánea y de respaldo  EPOC:  Coordinación/ajuste - Igual que en EAP  Ciclado (presión/volumen) +  Trigger inspiratorio y espiratorio - Acidosis Respiratoria: pH< 7,30 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Anexo IV. Criterios de consulta con UCI  Comorbilidad severa • Sospecha/diagnóstico de SCA, endocar-  Depresión leve del nivel de consciencia ditis u otra miocardiopatía estructural (GCS < 8) • Ausencia de mejoría clínica/gasométrica  Confusión/agitación • No criterios de mejoría de la VNI  Secreciones abundantes • Intolerancia a la VNI  Condensación focal en Rx • Arritmias malignas con inestabilidad hemo-  Obstrucción intestinal dinámica  Cirugía gastrointestinal o de la vía aérea • Anuria superior reciente (<15 días) • Acidosis metabólica nueva o persistente CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Ausencia de órdenes de NO RCP  Obstrucción vía aérea superior • Fracaso retirada en 24 horas  Parada respiratoria  Depresión severa del nivel de consciencia BIBLIOGRAFÍA  Agitación no controlable  Shock (PAs<90 mmHg) refractario a drogas 1. Ayuso Baptista F. y col. Manejo de la insuficiencia vasoactivas respiratoria aguda con ventilación mecánica no invasiva en urgencias y emergencias. Emergencias  Imposibilidad control secreciones 2009; 21:189-202.  Traumatismo facial importante  Neumotórax no drenado 2. Alasdair Gray, M. et al. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. N Engl J Med 2008; 359:142-51.Anexo II. Criterios de mejoría 3. Briones Claudett K.H. et al. Noninvasive mechanicalMEJORÍA CLÍNICA ventilation in patients with chronic obstructive pulmo- FC, FR, PA, SatO2 nary disease and severe hypercapnic neurological Coordinación toracoabdominal deterioration in the emergency room. Eur J Emerg Med 2008 Jun; 15(3: 127-33. Desaparición trabajo respiratorioMEJORÍA GASOMÉTRICA 4. Tomii K et al. Impact of noninvasive ventilation (NIV) - trial for various types of acute respiratory failure in pH, PaO2, PaCO2, CO3H , láctico the emergency department; decreased mortality and use or the ICU. Respir Med 2009 Jan; 103(1): 57-73.Anexo III. Monitorización durante la VMNI 5. Tsolaki V. et al. One-year noninvasive ventilation in INTERFASE chronic hypercapnic COPD: efeect on quality of life.  Fugas Respir Med 2008 Jun; 102 (6): 904-11.  Lesiones faciales 6. Antonelli M et al. A multiple-center survey on the use  Intolerancia in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-  Claustrofobia line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2007 Jan; 35(1): 288-90  Vómitos, sangradoGrupo de VMNI del HGUCR Página 38
  • 39. Manual de VMNI del HGUCR. Tabla III: Evidencia de eficacia y fuerza deCAPÍTULO 9. INDICACIONES recomendación de VMNI en los diferentes tipos de IRAMEDICINA PERIOPERATORIA Y Tipo de IRA Nivel de Fuerza deUNIDADES DE CRÍTICOS Evidencia RecomendaciónMaría Madrazo, Luis Collar, Francisco Javier Exacerbación del A 1 EPOCRedondo, Adela Merlo. Asma C 3 Facilitación de la A 2Pacientes candidatos a VMNI extubación (EPOC) Edema agudo de A 1  Criterios clínicos pulmón- Disnea moderada o severa. Neumonía C 3- Frecuencia respiratoria > 24 rpm. LPA/SDRA C 3- Uso de musculatura accesoria. Inmunocomprometidos A 1  Criterios gasométricos Fallo respiratorio en el B 2- pO2 / FiO2 < 200. postoperatorio- pH < 7,35. Fracaso en el C 2- pCO2 > 45 mmHg. extubación Situación con orden de C 2Causas de IRA en el perioperatorio susceptibles de no intubaciónVMNI Preoxigenación antes B 3PATOLOGIAS  EPOC de la intubaciónOBSTRUCTIVAS  REAGUDIZACIÓN DE Facilitación de B 2 ASMA técnicas endoscópicas  OBSTRUCCIÓN VÍA Evidencia: A: múltiples ensayos clínicos randomizados y controlados bien diseñados y metaanálisis;. B: obtenida a partir de ensayos clínicos no AÉREA SUPERIOR randomizados y bien diseñados, casos y controles y estudios de cohorte; C:  FIBROSIS QUÍSTICA opciones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informesPATOLOGIAS  Traumatismo torácico de comités de expertos. Recomendaciones: 1: primera elección en pacientes seleccionados; 2:RESTRICTIVAS  Escoliosis severas puede ser usado en pacientes apropiados pero con una buena  Hipoventilación por monitorización; 3: solamente para pacientes cuidadosamente seleccionados. Obesidad mórbida  Enfermedades Tabla IV: Contraindicaciones neuromuscularesPATOLOGIAS  Edema agudo de pulmón  OBSTRUCCIÓN AGUDA Y COMPLETA DEPARENQUI-  Reagudizaciones deMATOSAS VÍA AÉREA patología pulmonar crónica  Lesión pulmonar  Necesidad de resucitación cardiopulmonar. agua/Síndrome de distress Parada cardiaca y/o respiratoria respiratorio agudo  Neumonía  Coma. Glasgow menor de 8.* extrahospitalaria/intrahospi-  Inestabilidad hemodinámica grave. (presión talaria sistólica menor de 80 mmHg)INSUFICIENCIA  Secundaria a Atelectasias,RESPIRATORIA EAP, reagudización EPOC,  Pacientes con fallo simultaneo de dos o másPERIOPERATO- SDRA… órganos*RIA  Destete complicado (Extubación precoz)  Evidencia en el electrocardiograma de  Destete en pacientes con isquemia miocárdica.* VMNI domiciliaria.  Pacientes con excesivas secreciones, incapacidad de toser y que necesitaban IOT para proteger la vía aérea.  Hemorragia digestiva aguda activa.  Paciente con agitación importante y con nula colaboración.  Postoperatorio de cirugía maxilofacial, cirugía de esófago y abdominal.* *contraindicaciones relativas.Grupo de VMNI del HGUCR Página 39
  • 40. Manual de VMNI del HGUCR.CAPÍTULO 10. INDICACIONES  Enfermedades neuromusculares lenta-VENTILACIÓN MECÁNICA mente progresivas: La más conocida esDOMICILIARIA la distrofia muscular de Duchene. EnAlicia Cortés, Javier Lázaro, José Portillo. estos casos está indicado iniciar la VMNI cuando aparezcan síntomas de hipo-Denominamos ventilación mecánica domi- ventilación y se acompañan de:ciliaria (VMD) al conjunto de medidas de - PaCO2>45 mmHg.soporte ventilatorio, tanto invasivas (a través - SatO2<88% durante 5 minutosde traqueotomía) como no invasivas, consecutivos durante la noche oempleadas en el fracaso ventilatorio crónico y por debajo del 90% más del 10%que son llevadas a cabo en el domicilio del del tiempo de sueño.paciente.  Enfermedades neuromusculares rápida-INDICACIONES. mente progresivas: La más estudiada por su frecuencia es la Esclerosis1. Enfermedades obstructivas crónicas Lateral Amiotrófica (ELA). Se aconsejaestables. iniciar la VMNI con:Actualmente se acepta la VMD en pacientesEPOC en los que a pesar de un tratamiento - Aparición de síntomas,óptimo, persiste la sintomatología y alguna de intolerancia a decúbito.las siguientes alteraciones gasométricas: - PaCO2 diurna>45 mmHg. paCO2>55 mmHg. - CVF<50%. PaCO2 50-54 mmHg y SatO2 <88% - PIMax>-60 cmH20. durante 5 minutos consecutivos o SatO2 - Sat O2 media <93% o <90% el 10% de tiempo de sueño con SatO2<90% durante 10 minutos, O2> 2lpm. durante la noche. PaCO2 50-54 mmHg con 2 o más ingresos por exacerbación con Para el inicio de la VMNI en estas hipercapnia. enfermedades es fundamental la información al paciente y a la familia acerca de la2. Enfermedades restrictivas de la caja evolución de la enfermedad, y se debetorácica. respetar la autonomía del paciente paraLas más frecuentes son la cifoescoliosis, la rechazar o aceptar la VMD a través de latoracoplastia y fibrotórax. Menos frecuente la traqueotomía en el momento en que esta seaespondilitis anquilosante y el síndrome de necesaria.Jeune.Su indicación estaría determinada por la 4. Síndrome de hipoventilación obesidadaparición de síntomas secundarios a la (SHO).fragmentación de sueño y de hipoventilación La VMNI está indicada ante la(hipersomnia diurna, cefalea matutina, presencia de hipercapnia en la fase establedisfunción cognitiva, disnea) o con signos de confirmada con gasometría arterial diurnacor pulmonale con criterios gasométricos: basal (PaCO2>45 mmHg) o una PCO2 PaCO₂ > o igual a 45 mmHg. nocturna >50 mmHg. También considerarse Desaturación nocturna: SatO2<90%>5 en pacientes obesos con antecedentes de minutos consecutivos o >10% del tiempo dos o más ingresos con insuficiencia total de sueño. respiratoria acidótica, aún en ausencia de hipercapnia crónica.3. Enfermedades neuromusculares:Clásicamente dividimos estas enfermedadesen lentamente progresivas y rápidamenteprogresivas.Grupo de VMNI del HGUCR Página 40
  • 41. Manual de VMNI del HGUCR.CAPÍTULO 11. INDICACIONES DE B) Gasométricos: PaC02 > 45 mm Hg y pH < 7,35, o cocienteVMNI EN PEDIATRÍA. Pa02/Fi02 < 250 o Sat02/Fi02 < 320, cuandoNatalia Begarano, Inmaculada Raya, Diego Sat02 < 98 %.Hernández. C) Naturaleza del procesoINTRODUCCIÓN D) Ausencia de contraindicacionesLa aplicación de la ventilación no invasiva En caso de duda estaría justificado realizar(VNI) con presión positiva ha experimentado una prueba terapéutica de una hora, vigilandoun crecimiento importante en la última estrechamente al paciente para no retrasar ladécada. En 2002 se realizó una encuesta VMC.informatizada (UCIP-net), encontrándose quesolamente cuatro Unidades de Cuidados Factores predictores del éxito de la VNI enIntensivos Pediátricos (UCIP) estaban IRA:dotadas con respiradores específicos para  Un menor grado de agudeza del procesoVNI y disponían de protocolos escritos. El desencadenante.interés ha ido en aumento, aunque aún  Una mejor cooperación por parte delexisten pocos estudios específicos en edad paciente y mejor capacidad de coordi-pediátrica, pero los resultados animan a su nación paciente-ventilador (punto clave enuso cada vez más generalizado en la pediatría).insuficiencia respiratoria aguda: menor  Una mejor adaptación de la interfase alestancia en UCIP y menor tasa de infección paciente, en tamaño y forma.nosocomial.  Una mejoría del intercambio gaseoso, de la frecuencia cardiaca y de la frecuenciaINDICACIONES EN EDAD PEDIÁTRICA. respiratoria en las dos primeras horas deINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y VNI.CRÓNICA  Una hipercapnia moderada inicial, con PaCO2 mayor de 45 mmHg pero menor deInsuficiencia respiratoria aguda (IRA) 90 mm Hg.  Una acidosis respiratoria moderada, conLa selección cuidadosa de los pacientes, pH menor de 7,35 pero mayor de 7,10.la disponibilidad de material adecuado y los  La ausencia de síndrome de distrés respi-cuidados del equipo siguen siendo los ratorio agudo (SDRA) con Pa02/Fi02 <determinantes más importantes para estable- 150.cer las indicaciones de VNI. Los objetivos dela VNI en la patología aguda son mejorar lossíntomas del paciente, mejorar el intercambio Indicaciones de la VNI en el paciente agudogaseoso previniendo la intubación y la Enfermedades neuromuscularesventilación mecánica convencional (VMC), Enfermedades de la caja torácica y la columnapero nunca sustituyéndola. vertebral de tipo restrictivo y con propensión a la atelectasiaPara definir los candidatos a VNI en patología Facilitar la extubación y prevenir la reintubación Obstrucción aguda de la vía aérea: laringitisaguda se deben tener en cuenta distintos aguda, infecciones faringoamigdalares gravescriterios: Bronquiolitis: la VNI con heliox también podría ser una opción en estos pacientesA) Clínicos: Síntomas y signos de dificultad Estatus asmáticos: es una indicación con bastanterespiratoria aguda como disnea moderada o controversia, sobre todo, en los cuadros hipoxémicos graves. Lo más difícil en estosgrave, frecuencia respiratoria aumentada, uso pacientes es la sincronización con el respiradorde los músculos respiratorios accesorios y Fallo respiratorio hipoxémico grave (Pa02/Fi02 <respiración paradójica. 300) como el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) o en la lesión pulmonar agudaGrupo de VMNI del HGUCR Página 41
  • 42. Manual de VMNI del HGUCR. (LPA), también sería una indicación controvertida. En pacientes con una relación Pa02/Fi02 < 150 no Indicaciones en patología crónica pediátrica se debería recomendar de manera general, Enfermedades del aparato respiratorio: reservándolo para pacientes hemodinámicamente  De las vías aéreas: estables, sin acidosis metabólica, en UCIP y con - Malformaciones craneofaciales: retrogna- personal muy experto en VNI tia, micrognatia (Treacher-Collins, Pierre- Edema agudo de pulmón: en pacientes pediátricos Robin), hipoplasia del macizo mediano de esta patología es excepcional la cara (Crouzon, Apert), macroglosia Pacientes oncológicos. Pueden presentar edema - Hipertrofia de amígdalas palatinas y/o agudo tras la hiperhidratación previo a la linguales y de adenoides quimioterapia - Malacias del algún segmento del tracto Indicación paliativa en pacientes oncológicos o respiratorio neurológicos.  Del pulmón: - Fibrosis quística - Bronquiectasias - Displasia broncopulmonarInsuficiencia respiratoria crónica Patología neurológica:  Central:Durante el sueño aumenta la resistencia de - Congénitalas vías aéreas superiores, disminuye el - Primaria: Síndrome de hipoventilaciónvolumen corriente (en sueño REM), central congénito (SHCC) - Secundaria: Arnold-Chiari II, Síndrome dedisminuye la frecuencia respiratoria, el tono Leigh, Síndrome Moebius,...de los músculos intercostales y el impulso - Adquirida: asfixia, infección, trauma,ventilatorio central, disminuyendo la PaO2 y tumor, infarto,...aumentando la PaCO2. Los niños son más  Periférica: - Patología neuromuscular y de la cajasusceptibles a estos cambios que ocurren en torácicael sueño por sus peculiaridades anatómicas y - Patología de neurona motora: Atrofiafuncionales: muscular - Patología de nervio periférico: Charcot- Marie-Tooth… Mayor proporción de horas de sueño al - Patología de la unión neuromuscular: día y de sueño REM. Miastenias Inmadurez del control respiratorio. - Patología del músculo: Duchenne, Becker,…. Mayor resistencia de las vías aéreas - Distrofia miotónica superiores (en área subglótica y en - Miopatías congénitas/metabólicas/ coanas). mitocondriales Pared torácica con más compliance. Patología mixta:  Síndromes genéticos: Down, mucopolisaca- Diafragma con menor proporción de fibras ridosis, Prader-Willi resistentes a la fatiga.  Síndrome de obesidad-hipoventilaciónPor todo lo anterior, el número de patologías Contraindicaciones de la VNI en pediatríaque se podrían beneficiar de la VNI Necesidad de protección de la vía aérea: coma,domiciliaria es mucho mayor que en el adulto. hemorragia digestiva activa,…El apoyo nocturno con VNI actúa como una Insuficiencia respiratoria grave: valores dereserva para el día en muchas patologías, Pa02/Fi02 < 150-175 presentan un riesgo muydisminuye el trabajo respiratorio y mejora la elevado para el fracaso de la técnica.ventilación, pudiendo mejorar la ganancia Obstrucción fija de la vía aéreaponderal y disminuir las infecciones Secreciones abundantes y espesasrespiratorias. Todo ello reduciría el número Vómitosde ingresos, mejorando la calidad de vida delpaciente y de la familia y disminuyendo el Inestabilidad hemodinámicagasto sanitario. Malformaciones, traumatismos o quemaduras cráneo-faciales Neumotórax Cirugía gastrointestinal recienteGrupo de VMNI del HGUCR Página 42
  • 43. Manual de VMNI del HGUCR. 1 Insp. Indicación de respiraciónPARTE IV. VMNI ADAPTADA A iniciada por el pacienteCADA SERVICIO DEL HGUCR. 2 3 Red eléctrica CC externa Alimentación Red eléctrica Alimentación CC externa 4 Batería click- Alimentación batería click-on VMNI EN EL SERVICIO DE 5 on Batería interna Alimentación batería interna URGENCIAS 6-7 Alarma (roja y Indicación de alarma amarilla) 8 Pausa del Indicación de pausa en elCAPITULO 12. MANUAL DE USO sonido sonido de la alarma 9 Sensor Sensor de luz ambienteDEL VIVO 50Raimundo Rodríguez-B., José Miguel Quirós, Nº Botones FunciónDavid Reina. del usuario 10 Navegación / Navegación en laI. INTRODUCCIÓN Ajuste selección del menú actualEl Vivo 50 es un ventilador capaz de ciclar / definir ajustespor presión y por volumen, puede suministrar 11 Pausa del Hace una pausa en el sonido sonido de la alarmasoporte ventilatorio, continuo o intermitente, a 12 Función / Función según la pantallapacientes que requieran ventilación mecánica Navegacióninvasiva o no invasiva. 13 Encendido Inicia / Detiene el /Apagado tratamiento de ventilaciónEl Vivo 50 puede funcionar de 9 modos 14 Información Mostrar / Ocultar informaciónventilatorios distintos:1. PSV: Ventilación con Presión de Soporte.2. PSV (TgV): Ventilación con Presión de II.2. Paneles laterales del Vivo 50 Soporte con Volumen Asegurado.3. PCV: Ventilación Controlada por Presión4. PVC (TgV): Ventilación Controlada por Presión con Volumen Asegurado.5. PCV (A): Ventilación Asistida Controlada por Presión.6. PCV (A+Tg): Ventilación Asistida Controlada por Presión con Volumen Asegurado.7. VCV: Ventilación Controlada por Volumen.8. VCV (A): Ventilación Asistida Controlada por Volumen9. CPAP: Presión Positiva Continua de la Vía Aérea. Nº Elemento Función 1 Entrada de aire Vía de entrada del aire,II. DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO al paciente filtros sustituibles 2 Entrada de aire Entrada de refrigeraciónII.1. Panel Frontal del Vivo 50 de refrigeración interna 3 Llamada Conexión para la llamada enfermería a enfermería 4 Alarma remota Conexión para la alarma remota 5 Puerto USB de Conexión de datos (PC y conexión de el Vivo 50) datos 6 Ranura para la Descarga de memoria tarjeta de memoria 7 Inicio / Parada a Conexión para el inicio / distancia, pausa parada a distancia Nº Señales Función de audio luminosas 8 Puerto de Conexión para el sensorGrupo de VMNI del HGUCR Página 43
  • 44. Manual de VMNI del HGUCR. interfaz iOxy iOxy IV.1. Navegación con los botones 9 No disponible 10 Puerto de Conexión para el sensor  Utilice los cinco botones de navegación interfaz de FiO2 de FiO2 (1, 2, 3, 4 y 5) y los botones de arriba y 11 On / Off Encender y apagar abajo del panel frontal (▲ y ▼) para 12 Entrada CC Conexión para la fuente navegar por el menú del Vivo 50. externa de alimentación CC externa  Los botones de navegación permiten 13 Entrada de red Conexión para la fuente acceder a las secciones definidas de alimentación de red encima de cada botón de navegación. 14 Toma 22 mm Soporte de la válvula  Utilice los botones arriba y abajo para espiratoria de extremo doble seleccionar menús o parámetros. 15 Salida de Conexión para el tubo de  Utilice los botones + y – para cambiar control de control de presión de la valores de parámetros o para entrar y presión de la válvula espiratoria salir de subsecciones. válvula espiratoria 16 Salida de aire al Conexión para el circuito IV.2. Pantalla de visualización paciente del paciente 17 Orificio de Conexión para la fuente entrada de de admisión de oxígeno / oxígeno baja presiónIII. ENCENDIDO Y APAGADOIII.1. Encendido y modo de funcionamiento(modo en espera) 1. Título 2. Indicadores de presión y volumen Asegúrese de que la red eléctrica está 3. Icono / Mensaje de alarma 4. Campo de monitorización conectada y fijada con el seguro de 5. Título de la pantalla y área de contexto retención. 6. Campo de navegación Encienda el Vivo 50 y entre en modo de funcionamiento pulsando el botón On / Off en el panel lateral. Inicie el tratamiento y entre en modo de funcionamiento pulsando el botón Inicio / Parada del panel frontal. Continúe pulsando hasta que la barra de progreso se haya completado.III.2. Parada del tratamiento y apagado Pare el tratamiento y entre en el modo en espera pulsando el botón Inicio / Parada del panel frontal. IV.3. Símbolos utilizados en el menú Continúe pulsando hasta que la barra de (Sólo se describen los utilizados en urgencias progreso se haya completado. del HGCR): Pulse de nuevo el botón de Inicio / Parada a los 3 segundos. Nivel de batería interna Apague el Vivo 50 pulsando el botón On / Off del panel lateral. Circuito de fuga conectadoIV. USO DEL MENÚ FiO2 conectadaGrupo de VMNI del HGUCR Página 44
  • 45. Manual de VMNI del HGUCR. Parámetro Descripción Presión Presión inspiratoria máximaEvento de alarma de prioridad alta en el histórico insp. = IPAPEvento de alarma de prioridad media en el histórico Activa en PSV Inactiva en PSV (TgV)IV.4. Secciones del menú general PEEP Presión espiratoria máxima = EPAPEn Modo de Clínica, el menú del Vivo 50 está T. elevación Velocidad de incremento de la presión desde el inicioconfigurado en las siguientes secciones: inspiratorio hasta el volumenModo, Configuración, Alarma, Monitor y tidal/presión ajustadaOtros. Trigger Esfuerzo requerido por el Insp. paciente para iniciar una respiración asistida por elIV.4.1. Modo: En esta pantalla se pueden ventiladorseleccionar los 9 modos ventilatorios del Vivo Trigger Esp. Momento del cambio de50, incluyendo la elección de su uso en inspiración a espiraciónclínica o en domicilio. En VMNI hospitalaria Tiempo Tiempo mínimo de cada Insp. Mín. inspiración.tipo BiPAP utilizaremos los marcados en la Off=depende del Trigger esp.figura siguiente: Tiempo Tiempo máximo de cada Insp. Máx. inspiración. Off=depende del Trigger esp. Frec. de Nº mínimo de rpm suministradas Respaldo por el ventilador en caso de apnea prolongada T. Insp. Tiempo de inspiración Respaldo suministrada por el ventilador en Frecuencia de Respaldo Volumen Volumen tidal que se entregará Asegurado en modo PSV (TgV). Para llegar a este volumen se ajustará la IPAP entre los valores de P. mín. y P. máx. Presión Presión máxima que se máx. alcanzará en modo PSV (TgV). Inactiva en PSV Presión Umbral de presión mínima paraIV.4.2. Configuración: En esta sección se mín. garantizar el Volumenpueden ajustar o modificar los parámetros de Asegurado en modo PSV (TgV).tratamiento. Inactiva en PSV IV.4.3. Alarmas: En esta sección se pueden cambiar los límites de las alarmas. Cuando se produce una situación de alarma, el ventilador Vivo 50 la indica de 3 maneras: A) Señal luminosa en el panel: - Prioridad alta: Color rojo, 2 parpadeos por segundo. - Prioridad media: Color amarillo, 1 parpadeo cada 2 segundosEn VMNI hospitalaria tipo BiPAP, modosventilatorios PSV (Ventilación con Presión deSoporte) o PSV (TgV) (Ventilación conPresión de Soporte con Volumen Asegurado),se pueden ajustar los siguientes parámetros:Grupo de VMNI del HGUCR Página 45
  • 46. Manual de VMNI del HGUCR.B) Texto de alarma en pantalla: Indica el tivará la señal sonora.nombre de la situación que provoca la alarma En el Vivo 50, usando los modos ventilatoriosactiva. Si se han alcanzado varias situaciones PSV o PSV (TgV), se pueden ajustar lasde alarma, aparece en pantalla el símbolo alarmas: Alta presión, Baja presión, Vt alto, Vt“>>”, para indicar que hay más de una alarma bajo, Frecuencia alta, Frecuencia baja, VMactiva. alto, VM bajo, Apnea, Dexconexión y Reinhalación. Alarmas de prioridad alta (color rojo): Alarma Posibles causas Alta presión - Orificio de fuga bloqueado - Cambios en resistencia y/o disten- sibilidad de la vía aérea - Tos durante la inspiración - Alarma de alta presión mal ajustada Baja presión - Desconexión del circuito del pacienteC) Señales sonoras: Indican la prioridad de la - Fuga en la mascarilla o el circuitoalarma activa: del paciente - Alarma de baja presión mal ajustada- Prioridad alta: 3 señales seguidas de otrasdos. La secuencia de señales se repite tras Vt bajo - Circuito del paciente obstruido - Cambios en resistencia y/ouna pausa de 0,5 segundos y después tras distensibilidad de la vía aéreauna pausa de 3 segundos. - Fuga en la mascarilla o el circuito del paciente - Alarma de Vt bajo mal ajustada- Prioridad media: 3 señales seguidas, con Frecuencia - Desconexión del circuito baja - Disminución de la respiraciónuna frecuencia inferior a la alarma de espontánea del pacienteprioridad alta. La secuencia de señales se - Ajuste del trigger inspiratoriorepite tras una pausa de 6 segundos. demasiado alto - Alarma de frecuencia baja mal ajustada VM bajo - Cambios en resistencia y/o distensibilidad de la vía aérea - Frecuencia respiratoria disminuida- Información: 1 señal con baja frecuencia, - Fuga en la mascarilla o el circuitoque se repite tras una pausa de 5 segundos. del paciente - Alarma de VM bajo mal ajustada Apnea - El paciente ha dejado de respirar- Fallo de funcionamiento: Igual que la alarma - Frecuencia respiratoria Espontánea disminuidade prioridad alta o una señal constante, - Desconexión del circuitosegún el tipo de fallo de funcionamiento. - Ajuste del trigger inspiratorio demasiado altoLa señal sonora puede Desconexión - Circuito del pacientedetenerse durante 60 se- desconectado - El paciente se ha quitado lagundos pulsando el bo- mascarillatón Pausa de sonido, si - Fuga demasiado alta en el circuitose pulsa de nuevo se re- del pacienteactivará la señal sonora.Si se produce una nuevasituación de alarma du-rante la pausa, se reac-Grupo de VMNI del HGUCR Página 46
  • 47. Manual de VMNI del HGUCR. (Presión pico, PEEP, Presión media, Fuga,Alarmas de prioridad media (color amarillo) Volumen Minuto, Volumen tidal, Fracción inspiratoria de oxígeno, Relación Inspiración: Alarma Posibles causas Espiración, Tiempo inspiratorio y Tiempo de Vt alto - Fuga en la mascarilla o en el elevación) circuito del paciente - Alarma de Vt mal ajustada Frecuencia - Aumento de la frecuencia IV.4.4.2. Pantalla de curvas alta respiratoria del paciente - Ajuste demasiado bajo del Curvas de Presión, Flujo y Volumen, que trigger inspiratorio monitorizan los valores de tratamiento en - Alarma de frecuencia alta mal Ajustada tiempo real. Utilice los botones arriba y abajo VM alto - Fuga en la mascarilla o en el para seleccionar un valor y utilice los botones circuito del paciente “-” y “+” para cambiar la escala o el periodo - Frecuencia respiratoria disminuida de tiempo. - Alarma de VM alto mal ajustada Reinhalación - Circuito del paciente obstruido Campo lateral con algunos valores de - Fuga incorrecta del circuito del monitorización (Saturación de oxígeno, Paciente Presión pico, PEEP, Tiempo inspiratorio, Fuga, Volumen tidal, Volumen minuto yIV.4.4. Monitor Frecuencia respiratoria total).La sección monitor permite observar losdatos del tratamiento que se estánadministrando. Consta de tres pantallas a lasque se accede pulsando repetidamente elbotón de monitor.IV.4.4.1. Pantalla de monitorizaciónCampo de gráfico de barras (amarillo) querefleja, en tiempo real, la Presión pico (IPAP)y la PEEP (EPAP). Los ajustes de lasalarmas Presión máxima y Presión mínimaaparecen como 2 líneas rojas. IV.4.4.3. Pantalla de tendenciasCampo de gráfico de barras (azul) que refleja, Datos históricos de monitorización grabadosen tiempo real, el Volumen tidal. Los ajustes de Presión, Flujo y Volumen. Utilice losde las alarmas de Vt alto y Vt bajo aparecen botones arriba y abajo para seleccionar uncomo 2 líneas rojas. valor y utilice los botones “-” y “+” para cambiar la escala o el periodo de tiempo.Campo de monitorización que indica losvalores reales aplicados en el tratamientoGrupo de VMNI del HGUCR Página 47
  • 48. Manual de VMNI del HGUCR.Campo lateral con los mismos valores demonitorización que en la pantalla de curvasIV.4.5. Otros: En esta sección se pueden se- Ajuste Domicilio: Permite limitar los ajustesleccionar y ajustar las siguientes carac- permitidos al paciente en parámetrosterísticas del equipo: importantes. El color verde indica posibilidad de ajuste por el paciente y el color gris indica que el parámetro está bloqueado. Calibración FiO2: La calibración de la Frac- ción inspiratoria de oxígeno puede encen- derse o apagarse. Memoria del equipo: La tarjeta de memoria puede utilizarse para guardar datos o ajustes. Tiempo Total paciente: Indica la cantidad total de horas que un paciente ha utilizado el Vivo 50. Utilice “Borrar tiempo total paciente” para reiniciar el contador a 0.Seleccionar Tipo de Circuito del Paciente: Ajustes del equipo: Luz de pantalla; Nivel dePuede ajustarse en circuito de fuga para sonido de la alarma; Unidad de presión.VMNI, modos PSV o PSV (TgV), o circuito deválvula espiratoria para VMI. El símbolo del Hora y fecha.tipo de circuito del paciente seleccionadoaparece en el campo Icono/Mensajes de Información del equipo: Datos técnicos.Alarma. Esta selección sólo puede realizarseen “modo de espera”. Perfiles: El Vivo 50 pueden memorizar 3perfiles diferentes para guardar ajustescompletos de alarmas y parámetros venti-latorios, adecuados para tipos establecidosde pacientes o para un paciente que utilizadistintos ajustes (por ejemplo de día y denoche).Grupo de VMNI del HGUCR Página 48
  • 49. Manual de VMNI del HGUCR.CAPÍTULO 13. GUIA DE USO PARA se conecta a una mascarilla facial (interfase oronasal) por su extremo proximal (racorEL USO DE LA CPAP BOUSSIGNACJosé Miguel Quirós, David Reina Escobar,Raimundo Rodríguez-B.OBJETIVOSEl objetivo principal de este capitulo esexplicar el manejo y uso de esta técnica demuy fácil acceso y manejo. Se trata de unsistema no mecánico que únicamenterequiere un caudalímetro para su uso. Serevisa su funcionamiento, indicaciones ycontraindicaciones principales, se describe elequipo y la monitorización necesarios durantesu uso. macho), quedando el extremo distalINTRODUCCIÓN (dentado) abierto al exterior. Este dispositivoLa prioridad de esta técnica es aportar un tubular presenta dos conexiones laterales.soporte ventilatorio eficaz sin recurrir a laIOT, persiguiendo: 1. La mejoría precoz de los signos detrabajo respiratorio e intercambio de gases. 2. Disminución de la tasa de IOT, VM ycomplicaciones de la misma 3. Disminución de la estancia hospitalariay en UCI. Su indicación fundamental es la IRAhipoxémica en general, existiendo mayor La conexión superior o proximal a la aberturaexperiencia en la insuficiencia cardiaca aguda dentada (de color verde traslúcida) se(ICA) por edema agudo de pulmón (EAP) o conecta a una fuente de aire medicinal o dehipertensiva. oxígeno mediante un rotámetro oLa CPAP-B es un sistema fácil de manejar y caudalímetro calibrado que permite flujos deeficaz, de bajo peso, rápido, fácil de aplicar y hasta 30 lpm.retirar, permite aspirar secreciones a través La conexión inferior o distal (incolorade la misma válvula permitiendo el uso de traslúcida), para medir presiones. Tiene unadiferentes modelos de interfases (oronasales, válvula interior, por lo que aunque tiene unfacial total y helmet), confortable (permite tapón, no se produce despresurizacióntoser, hablar, menor sensación de cuando está retirado.claustrofobia) y rentable desde el punto de La CPAP-B aplica una presión positivavista económico. constante en la vía aérea del paciente mientras éste respira espontáneamente;DESARROLLO DEL TEMA dicha presión se mantiene en un valorLa CPAP-B es un dispositivo no mecánico de superior al atmosférico durante todo el cicloVNI, cilíndrico, hueco y ligero (solo 6.5 gr.) de respiratorio.5.6 cm. de largo por 2.2 cm. de diámetro queGrupo de VMNI del HGUCR Página 49
  • 50. Manual de VMNI del HGUCR.Su funcionamiento se rige por la ecuación del  Manómetro de presiónprincipio de continuidad de masa del teorema  Arnés de sujeciónde BERNOULLI. De esta manera, el  Caudalímetro especial de alto flujo (20-50dispositivo no mecánico CPAP-B se basa en litros) con conexión adecuada a nuestrosel denominado “efecto jet” que al ser sistemas de oxigenoterapiainyectado el gas a alta velocidad en el interior  Kit para tratamiento con aerosolterapiade un tubo abierto a través de cuatro (sistema de aerosolterapia en ¨t¨)diminutos canales colaterales alojados en su  Alargaderapared interna, confluye en el centro de dichocilindro hueco generando una zona de flujo INICIO Y MONITORIZACIÓN DE LA CPAP-turbulento de alta presión que actúa como B:una “válvula virtual” originando una presión Siempre estará asociado al tratamiento de lacontinua en un extremo del tubo de la misma enfermedad causante del fallo respiratoriomanera que lo harían los alabes de una agudo:turbina girando a gran velocidad en el interior  Enfermo correctamente monitorizado:de un motor a reacción. frecuencia cardiaca (FC), frecuenciaEn este sistema de flujo continuo, la respiratoria (FR), presión arterial sistólicapresurización debe ser constante, evitándose (PAS), oximetría, capnografía (si seoscilaciones de la presión (registrada en el dispone) y ritmo cardiaco.manómetro) mayores de 1 cmH20. Para  Cama con respaldo incorporado a 45ºmodificar el nivel de presión de la CPAP de inclinación (posición de Fowler). Iniciarestablecido basta con variar el flujo de los oxigenación con mascarilla de alto flujogases inyectados: a mayor flujo de gas tipo Venturi con FiO2 0.5.inyectado mayor será la presión y a la  Montar la CPAP-B, seleccionar elinversa.INDICACIONES PARA EL USO DE LACPAP:Los pacientes candidatos a recibir soporterespiratorio con CPAP-B son:-Ausencia de contraindicaciones para aplicarVMNI-Presencia de respiración espontánea-Nivel de conciencia suficiente que le permitaexpectorar y toser-IRA hipoxémica establecida que noresponde inicialmente al tratamientoconvencional. rotámetro (oxígeno, oxígeno + aireCONTRAINDICACIONES DE LA CPAP: medicinal) y colocar el manómetro.Las mismas que las generales  Explicar al enfermo la técnica, lo que va a sentir (“chorro de aire”) y loEQUIPO NECESARIO PARA UTILIZAR LA importante de su colaboración durante losCPAP-B: primeros minutos (fase de confianza).Existe un maletín o set de CPAP-B disponible  Colocar una protección en el puentecon todo lo necesario par su utilización, que nasal (apósito coloide,….).debe revisarse diariamenteEl maletín debe  Acercar la mascarilla sujetándola conconstar de: la mano (se puede ofrecer la sujeción al Mascarilla oronasal desechable de varios enfermo) sin presión, el enfermo debe tamaños adaptarse e iniciar la ventilación, pero sin Válvula de Boussignac con su conector ajustar de entrada la mascarilla con el ¨luer lock¨ para el gas escogido (aire u arnés. O2) y otro para el manómetroGrupo de VMNI del HGUCR Página 50
  • 51. Manual de VMNI del HGUCR. Solo utilizar en IRA hipoxémica: grado de disnea y aparición de seleccionar niveles mínimos de presión (5 secreciones. cmH2O en el manómetro), y tras 2-5 min. de adaptación aumentar progresivamente  Realizar gasometría arterial en el de 2 en 2 cmH2O la presión hasta alcanzar min. cero y a los 60 min. de iniciada la el valor que consiga mejorar la FR, técnica y ante cualquier cambio de los disminuir el trabajo respiratorio (no uso de parámetros de ventilación musculatura accesoria, abdominal) y  Es fundamental realizar periodos de mantenga una SaO2>90%. Los valores descanso (5 min. cada 60 de uso de oscilarán entre 7-12 cmH2O, pudiéndose técnica), para dar de beber, hidratar la piel alcanzar valores superiores si fuese de la cara en contacto con la interfase y necesario (los valores >20 cmH2O limpiar las secreciones si precisa. suponen riesgo de intolerancia y fracaso de  En caso de precisarse el uso de la técnica). broncodilatadores, se realizará una En caso de la PAS al inicio menor de 110, nebulización usando el dispositivo pero mayor de 90 mmHg, se deberán usar diseñado (tubo en T) sin necesidad de medidas correctoras (fluidos-inótropos) modificar o interrumpir la presión, para conseguir una PAS > 110mmHg conectándolo al caudalímetro con una antes de comenzar con la VNI. presión no mayor de 6 cmH2O. En la IRA con hipercápnia no está indicada, en este caso utilizaremos VNI con dos niveles de presión Sujetar el arnés sin excesiva tensión, verificando las fugas y aplicando más tensión si la precisa (se recomienda en VNI que para cualquier arnés deben pasar dos dedos sin dificultad, lo contrario es tensión excesiva y riesgo de intolerancia) Controlar la presión con el manómetro así como el grado de fuga perimáscara (la oscilación de la aguja no COMPLICACIONES. FORMAS DE PREVENCION: Las complicaciones graves derivadas del uso de la CPAP-B son pocas, en raras ocasiones, suponen el fracaso del tratamiento. Cuando aparecen suelen ser secundarias al desconocimiento de la técnica. Se remite al lector al capítulo de complicaciones. debe superar 1cmH2O cuando el enfermo está correctamente adaptado) CUANDO SUSPENDER EL TRATAMIENTO Una vez que se que se instaura el tratamiento con la CPAP-B se debe vigilar continuamente La primera hora (30-60 min) es al paciente. Se valorara la retirada de la fundamental para el correcto devenir de la CPAP en caso de intolerancia al dispositivo. técnica, se realizará control clínico y de los Otras situaciones en las que se debe valorar parámetros de ventilación así como del su retirada son: grado de confort del paciente (dato  Deterioro clínico del paciente, valorando subjetivo pero fundamental), uso de en esta situación la IOT musculatura accesoria, nivel de conciencia,  Aparición de cualquier complicación Grupo de VMNI del HGUCR Página 51
  • 52. Manual de VMNI del HGUCR. Mejoría clínica del paciente  Georges Boussignac. Utilización actual de FR <20-25 rpm la CPAP Boussignac-Vygon, en la VMNI. FC<100 lpm Ponencia en el Primer Simposium Internacional de VMNI en Urgencias, Conseguir una SaO2>90% con una Emergencias y Transporte Sanitario. Las FiO2<0.5 Palmas de Gran Canaria 30 y 31 de Control del factor desencadenante Octubre de 2003. Ausencia de disnea Mejoría gasométrica  Recio Recio N., Recio Recio ML.Se debe tener en cuenta que en cualquier Diagnósticos Enfermeros Predominantesmomento puede ser preciso el aislamiento de en pacientes sometidos a VMNI conla vía aérea mediante IOT, por lo que se hace mascarilla Boussignac®. Enfermeras UCIimprescindible tener preparado en todo Hospital de Antequera Málagamomento el equipo de intubación y estar  .Martin Légaré., CPAP Boussignac deadiestrado en el manejo del mismo. Vygon. El principio y sus Aplicaciones. Urgencia-pratique.coCONCLUSIONESLos pacientes con IRA y másespecíficamente por EAP se benefician deuso de la VNI. Su uso precoz reduce elnúmero de intubaciones y complicacionesasociadas, mejora de forma precoz losparámetros clínicos y gasométricos, así comola supervivencia intrahospitalaria, así como elnúmero de ingresos en las unidades decuidados intensivos y el tiempo de asistenciaintrahospitalaria.Las ventajas de CPAP-B son su fácilcolocación, su adaptabilidad para eltratamiento en distintos medios y su bajocoste, ofreciendo una máxima aplicabilidad.El personal debería tener una formaciónadecuada a la técnica así como una buenamotivación que le lleve a conseguir losmáximos beneficios que nos brinda latécnica.BIBLIOGRAFÍA  Manual CPAP Boussignac ®. Vygon  Artacho R, Guerrero A, Rodríguez M, Serrano JM. Sistemas de ventilación con presión continua en vía aérea (CPAP) no mecánicos. En: Esquinas A, Blasco J, Hatlestad D, eds. Ventilación Mecánica No Invasiva en Emergencias, Urgencias y Transporte Sanitario. Editorial Alhulia. Granada 2003. 249-282  Artacho Ruiz R., Ayuso Baptista F., Berlango Jiménez A. Ventilación No Invasiva. Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias. Jiménez Murillo L. Ed. Harcourt. 3ª Edición. 2003Grupo de VMNI del HGUCR Página 52
  • 53. Manual de VMNI del HGUCR. VMNI EN EL SERVICIO DE 1. Permiten la administración concentraciones de oxígeno elevadas y de MEDICINA INTENSIVA DEL cuantificadas con precisión. HGUCR 2. Debido a que utilizan tubuladuras de doble rama, una rama para los gases inhalados y otra para los gasesCAPÍTULO 14. VENTILACIÓN exhalados, la reinhalación del CO2MECANICA NO INVASIVA exhalado por el paciente es mínima.UTILIZANDO EL RESPIRADOR 3. Los sistemas de monitorización y alarma que poseen son más avanzados, deEVITA® 4 DE DRAGËR. forma que nos permiten conocer mejorJavier Blanco, Ramón Ortiz, María Luisa datos de la mecánica ventilatoria delGómez. paciente y, 4. Además, nos avisan con gran fiabilidadOBJETIVOS de eventos importantes durante la VMNIAl final del capítulo el lector conocerá la como puede ser la existencia de fugas outilización del respirador EVITA ® 4 DE la desconexión del paciente.DRAGËR: 5. Otras características técnicas que-Siglas en relación a modos respiratorios contribuyen a la sincronización y confort-Programación del paciente durante la aplicación de la-Diferencias con los respiradores específicos VMNI: sistemas de trigger y ciclado dede VMNI alta eficacia, velocidad de presurización y compensación de fugas aéreas, entreINTRODUCCION. otras.El mejor conocimiento de la fisiopatologíapulmonar y sus características mecánicas ha DESCRIPCION DEL EQUIPO EVITA 4® DEpuesto de manifiesto los beneficios que el DRÄGER:mantenimiento de la ventilación espontánea El respirador posee una amplia pantalla depuede aportar a estos pacientes que alta calidad, a color, táctil, en la que senecesitan el soporte ventilatorio. Por ello, visualizan, mediante gráficos y datoscada vez más, los médicos que tratan numéricos la situación ventilatoriaenfermos críticos, tienden a evitar su instantánea del paciente.intubación mediante la aplicación de soporteventilatorio no invasivo. Áreas en las que se divide la pantalla y aplicaciones que muestra.ELECCION DEL RESPIRADOR.La elección del respirador puede ser esencialpara obtener éxito en la aplicación de laventilación mecánica no invasiva [VMNI]. Enlas últimas décadas se han comercializadovarios tipos de respiradores específicos parala VMNI, cuyas ventajas consisten,fundamentalmente, en su pequeño tamaño yportabilidad, así como su menor coste.En las unidades de cuidados intensivos, ensituaciones agudas, sin embargo, esfrecuente la utilización de respiradoresconvencionales, entre los que se incluye elEvita 4® de Dragër. Este tipo de respirador A través de los comandos de la pantallaofrece una serie de ventajas sobre los podemos acceder a los distintos modosrespiradores mencionados en el párrafo ventilatorios que ofrece el respirador , asíanterior: como a las diversas medidas que realiza.Grupo de VMNI del HGUCR Página 53
  • 54. Manual de VMNI del HGUCR.Habitualmente la pantalla esta fijada alrespirador y ofrece la posibilidad de graduarsu inclinación para evitar reflejos queentorpezcan su visión, pero también puedeser separada de la unidad central delrespirador y ser reubicada a conveniencia delusuario.En la pantalla destaca la existencia de unmando rotatorio que permite, una vezseleccionado un parámetro en la pantalla,ajustar su valor, mediante la rotación delmando y, a continuación, confirmar dichovalor mediante la presión sobre el mismo.Durante el funcionamiento habitual delrespirador, se muestra la pantalla de En la parte frontal del respirador, justo debajomonitorización. de la pantalla, se encuentra la conexión para la rama inspiratoria de la tubuladura y a laPantalla de Monitorización izquierda de ella, las zonas de acoplamiento para la válvula espiratoria, a la que se conecta la rama espiratoria de la tubuladura, y para el sensor de flujo. A la derecha de la conexión de la rama inspiratoria se localiza una tapa que cubre la cápsula del sensor de O2. En la parte posterior del respirador está el interruptor principal del aparato y diferentes puertos para la conexión de varios accesorios. MODOS VENTILATORIOS EN EVITA 4® DEA la derecha de la pantalla existen varias DRÄGER.teclas que permiten pasar a las pantallas de Sin duda lo más importante en un respiradoraplicación, en las que la parte superior de la es la capacidad de sincronizarse con lospantalla sigue mostrando la monitorización esfuerzos ventilatorios del paciente. Estainstantánea del paciente y en la parte inferior capacidad depende de la forma en quese ofrecen los mandos para realizar los administra el flujo de gases al paciente y endiferentes ajustes: cambios del límite de la capacidad para detectar los esfuerzosalarmas, medidas, calibraciones, etc. inspiratorios del paciente. Permitir al pacienteEn las diferentes modalidades ventilatorias, la conservar la ventilación espontáneapantalla de aplicación sólo muestra los conllevará posteriormente una reducción enmandos que son relevantes para la el tiempo que el paciente necesitará soporteprogramación en esa modalidad concreta. ventilatorio y una reducción en la invasividad del mismo.Pantalla de aplicación en la que se muestran los En el Evita 4 la adaptación al paciente secontroles a ajustar en la modalidad de ventilación consigue gracias a su sistema de válvulas deseleccionada. En este caso también aparece demanda que liberan el flujo que el pacienteresaltada, en color amarillo, otra modalidad de precisa. Este sistema está gobernado por unventilación distinta a la que se está empleando que software capaz de adaptar cualquier tipo desería seleccionada si se oprimiese el mando paciente, en cualquiera de las modalidadesrotatorio a la derecha de la pantalla. En el ventilatorias que ofrece, confiriendo alcuadrante superior derecho de la pantalla sevisualiza una llamada de alarma. respirador la capacidad de administrar volúmenes corrientes tan bajos como 20 ml, aGrupo de VMNI del HGUCR Página 54
  • 55. Manual de VMNI del HGUCR.la vez que libera flujos de hasta 180 l/min VMNI. Esta configuración se realiza con elpara responder a los esfuerzos inspiratorios ventilador en modo standby.más intensos que el paciente pueda realizar.El equipo permite escoger entre diversos Respirador en modo Standby.tipos de modalidades ventilatorias, tanto Se selecciona la opción de VMNI mediante elcontroladas por volumen (IPPV: Intermitent control Tubo/Máscara, aceptando la opciónPositive Pressure Ventilation, SIMV: Máscara.Synchronized Intermitent MandatoryVentilation, MMV: Mandatory Minute VolumeVentilation), como controladas por presión(BIPAP: Biphasic Positive Airway Pressure,ARPV: Airway Pressure Release Ventilation,ASB: Assisted Spontaneous Breathing oPresión soporte, CPAP: Continuos PositiveAirway Pressure).Cabría subrayar aquí la posibilidad de utilizar, Una vez realizada la selección la pantallaen este respirador, la opción Autoflow® cambia de aspecto variando el color azul,(autoflujo) en los modos controlados por característico de las modalidadesvolumen que permite al paciente respirar ventilatorias invasivas, a verde. Además en laespontáneamente durante todo el ciclo parte superior de la pantalla aparece un iconorespiratorio, incluyendo la fase inspiratoria. que representa una mascarilla oronasalPara ello, el respirador controla el flujo aplicada sobre un rostro. La programación enadministrado al paciente en todo momento, “modo máscara” produce automáticamente laminimizando la presión máxima al nivel de la activación de un software específico parapresión plateau, adoptando un patrón equilibrar las fugas que frecuentemente seventilatorio que se asemeja a las producen a nivel de la interacción de lamodalidades controladas por presión. interface con el paciente y, además,Por último, otro aspecto destacable de este reprograma los valores de algunas alarmasrespirador lo constituye el estar equipado con para evitar su activación constante esistema de trigger de demanda de flujo, es innecesaria.decir, el respirador no libera flujo hasta que el Se puede ventilar al paciente en VMNI conpaciente lo demanda. Para ello es capaz de los modos disponibles para ventilacióndetectar variaciones de presión mayores de invasiva, tanto los volumétricos como los0,2 mbar por debajo del nivel fijado para la controlados por presión.PEEP. Una vez se detecta un esfuerzoinspiratorio por parte del paciente el Selección de modos ventilatorios.respirador inicia un flujo inspiratoriosincronizado con el esfuerzo realizado por elpaciente. La posibilidad de ajustar lasensibilidad del mecanismo de disparo haceque se prevenga el autociclado delrespirador.APLICACIÓN DE LA VENTILACIÓN NOINVASIVA CON EVITA 4® DE DRÄGER.Una vez sentada la indicación de VMNI paraun determinado paciente, se le debe explicarla necesidad de recibir dicho tratamiento yanimarle a colaborar para que la técnicatenga éxito. La elección de la modalidad ventilatoriaEn el ventilador Evita 4 existe la posibilidad elegida dependerá del tipo y gravedad de lade configurar el equipo para la realización de insuficiencia respiratoria que presente elGrupo de VMNI del HGUCR Página 55
  • 56. Manual de VMNI del HGUCR.paciente. No existen evidencias claras que cuanto a cada impulso ventilatorio, es capazfavorezcan la utilización de un determinado de compensar fugas hasta un 200% del Vtmodo ventilatorio. Sea cual sea el modo programado, con un límite máximo de 2 litrosseleccionado, será importante no exceder e incluye un algoritmo que ajustapresiones inspiratorias máximas de 20-25 cm automáticamente la sensibilidad del triggerde H2O, incluyendo la PEEP, para prevenir previniendo de esta forma el autociclado y lala sobredistensión gástrica. En los modos despresirización del sistema.presurimétricos será preciso comprobar que Finalmente hay que reseñar que, como ya seel nivel de Vt conseguido es el que se desea. ha comentado, la aplicación de la VMNI conEn estas modalidades, para favorecer la Evita 4 se realiza con una tubuladura deadaptación del paciente es aconsejable iniciar doble rama, por lo que la mascarilla ola ventilación con niveles de PEEP o CPAP interfase que utilizaremos serán aquellos quede 4-5 cm H2O y Pins o PASB/PS de 8-12 cm no van provistos de válvula espiratoria niH2O, para progresivamente ir aumentando válvula “antiaxfisia”, ya que la eliminación delestos valores, hasta conseguir los objetivos CO2 se realiza en el respirador a través de laventilatorios deseados, una vez que el rama espiratoria de la tubuladura; lapaciente se vaya sintiendo confortable y utilización de estas válvulas va condicionar latolere la aplicación de la técnica. presencia de fugas superiores a las que elEl modo ventilatorio más utilizado en VMNI es sofware del Evita 4 puede compensar.CPAP/ASB (presión de soporte ventilatorio).Los ajustes que se permiten realizar son: CONCLUSIONESFiO2, Tiempo inspiratorio (máximo 4 seg), La utilización de VNI con Evita 4PEEP, Presión de soporte sobre la PEEP 1. no permite fugas mayores de 30 lpm(PASB), tiempo en el que se alcanza la PASB 2. tiene una ventilación de seguridad endesde 0,64 mseg hasta 2 seg. caso de apnea, es la llamada “ventilación en apnea” que siempre debe estarAjuste de parámetros en PASB (Presión de conectadaSoporte) 3. evita la reinhalación de carbónico 4. permite la administración de altas Fi02 5. sólo puede ser utilizado si existe toma de aire y de oxígenoOtros ajustes adicionales que se puedenrealizar son la sensibilidad del trigger de flujoy la activación de la ventilación en apnea queevitará que el paciente permanezca en apneaventilándolo en asistida controlada con lafrecuencia respiratoria y Vt programadospreviamente y que se dispara una vez que elrespirador detecta que han pasado 12 segdesde el último ciclo respiratorio. Es destacable que el respirador Evita4 tiene la opción de ir provisto de un softwarede compensación de fugas capaz decontrarrestar fugas de hasta 30 l/min, en laprogramación de ventilación para adultos. EnGrupo de VMNI del HGUCR Página 56
  • 57. Manual de VMNI del HGUCR. VMNI EN MEDICINA siendo mejor tolerada y con menos efectos secundarios (necrosis de piel, distensiónPERIOPERATORIA.UNIDAD gástrica, irritación ocular). Debido a su diseño DE CRÍTICOS presenta escasas fugas, y por lo tanto no existe necesidad de realizar importantes POSTQUIRÚRGICOS DEL compensaciones de las mismas (con HGUCR. anteriores interfaces son necesarias equipos específicos que administren grandes cantidades de flujo). Además podemos usarCAPÍTULO 15. VMNI CON SERVO.i™ CPAP con solamente un caudalímetro de altoFrancisco Javier Redondo, María Madrazo, flujo (35-50 litros), con mezclas O2/Aire ó aAdela Merlo, Luis Collar. través de un caudalímetro de pared de bajo flujo (15 l/min) con mezclas de O2/Aire porOBJETIVOS. efecto Venturi. La eficacia de CPAP con casco sin necesidad de ventilador fueLos principales objetivos son contextualizar la descrito recientemente, aplicada a pacientesaplicación de la VMNI en la medicina con EAP.perioperatoria. Se describirá el manejo delrespirador SERVO-I™ en las modalidades VMNI CON RESPIRADORES DE VMcorrespondientes a VMNI. También se INVASIVA ESPECÍFICAMENTEdesarrollará de manera pormenorizada la PREPARADOS PARA VMNIinterfaz “Helmet”, modalidades, tipos,colocación, etc. La mayoría de respiradores de ventilación invasiva utilizados en las unidades deINTRODUCCIÓN cuidados críticos permiten aplicar VMNI. EnLa IRA hipoxémica es una complicación algunos respiradores (Servo-I™) ademásfrecuente en unidades de críticos en el han desarrollado un sistema de activaciónpostoperatorio inmediato de diferentes mixto (de flujo y de presión), lo que hace quecirugías (abdominal, maxilofacial, torácica, exista una mayor sincronización entre elvascular, etc) con una significativa morbilidad paciente y la máquina. En estos sistemas, lay mortalidad. Es más frecuente en el fase espiratoria del ciclo respiratorio funcionapostoperatorio de cirugía abdominal, ya que el de flujo, y durante la fase inspiratoria,existe una reducción en los volúmenes funciona el de presión. Así si durante elpulmonares, elevación de ambos periodo inspiratorio se produce una caída dehemidiafragmas y tendencia a la formación presión (-2cmH2O) el respirador considerade atelectasias basales. La disfunción que el enfermo está pidiendo aún másdiafragmática se produce por una asistencia ventilatoria y aumenta el flujodisminución en las presiones inspiratorio. Así se permite cualquiertransdiafragmáticas y una alteración en la demanda inspiratoria durante todo el ciclorelación entre el diámetro abdominal y el de respiratorio, tanto en fase inspiratoria comola caja torácica y también puede estar espiratoria.producida por el propio dolor. En este tipo de respiradores se utilizanLa reducción en la actividad diafragmática circuitos de dos asas o tubuladurascontribuye a la formación de atelectasias (inspiratoria y espiratoria), lo que facilita labasales y otras complicaciones respiratorias cuantificación de volúmenes y evitan posibles(EAP, SDRA primario o secundario). reinhalaciones de CO2. Además estosEn un intento de mejorar el confort y evitar las respiradores incrementan el flujo inspiratoriocomplicaciones derivadas del uso de las pico de trabajo, siendo más eficaces que losanteriores interfaces, el grupo de Antonelli antiguos ventiladores de invasiva a la hora de(2002) desarrolla la interfaz Helmet, que compensar las fugas.parece disminuir la necesidad de intubacióncon mayor eficacia que la mascarilla facial,Grupo de VMNI del HGUCR Página 57
  • 58. Manual de VMNI del HGUCR.Estos nuevos respiradores además presentan a alcanzar la presión soporte, pero peor serámás modalidades ventilatorias para utilizar en la adaptación de la VMNI al paciente. Si lasVMNI, además de poder monitorizarse de propiedades mecánicas del pulmón/tórax y elmanera más adecuada los parámetros esfuerzo del paciente cambian, el volumenventilatorios. Así, si utilizamos como interfaz corriente entregado estará afectado. El nivelel “Helmet” (escasas fugas), podemos utilizar de presión de soporte debe ser igualmentemodalidades ventilatorias diseñadas en regulado para obtener la ventilación queprincipio para ventilación invasiva. deseamos. Como el paciente se vuelve más activo, el nivel de presión soporte puedeSi utilizamos, por ejemplo el Servo-i®, reducirse gradualmente. El tiempo de subidapodremos utilizar VMNI con dos modalidades inspiratoria deberá ser ajustado a un valordiferentes: confortable para el paciente.VMNI Presión soporte-PS Esta modalidad además permite programar una frecuencia mínima de VMNI de seguridadAquí se prefijará la presión soporte, la PEEP y mantiene la presión inspiratoria sobre lay la FiO2. También es posible prefijar el final PEEP ajustada. Esta frecuencia de seguridaddel ciclo inspiratorio, que es el punto en el es activada cuando la frecuencia del ciclocual la inspiración cambia a espiración. Es respiratorio espontánea es más baja que laimportante ajustar un valor apropiado del frecuencia de seguridad ajustada. Estamismo para evitar hiperinsuflación de los frecuencia de seguridad garantiza lapulmones y un incremento del trabajo asistencia respiratoria al paciente en un valorrespiratorio. Si el ajuste del final del ciclo de frecuencia mínima ajustada con rangos deinspiratorio corta la inspiración demasiado 4-20 rpm. El Ti (tiempo inspiratorio) depronto, el paciente no tendrá suficiente seguridad es el tiempo inspiratorio para lasvolumen corriente. respiraciones de seguridad, ajustable entreEs posible ajustar dicho valor desde el 10% al 0,5-20 segundos.70% del flujo del pico inspiratorio, tanto para Este respirador se adapta automáticamente aniños, como para adultos. Si la presión las variaciones de fugas para conseguiraumenta 1 cmH2O por encima de la Presión mantener los niveles requeridos de presión ysoporte prefijada por encima de la PEEP, el PEEP. Las fugas son presentadas como unarespirador cambiará de inspiración a fracción; una medida que indica cómoespiración (“trigger” por flujo y presión). El funciona la adaptación física de la interfaz. La“trigger” es la sensibilidad que presenta el fracción de fugas muestra el porcentaje derespirador para detectar cualquier volumen inspiratorio entregado que se pierdemovimiento respiratorio del paciente. El a través de la interfaz. La fracción de fugasServo-I™ incorpora un sistema por flujo y por se muestra en la pantalla. El Servo-i ademáspresión. Así si el paciente hace una presión mostrará los volúmenes y curvas, quepor debajo de la PEEP programada, o si el incluyen la compensación automática depaciente provoca una disminución del fugas.volumen espiratorio, el sistema se activará.La compensación dinámica de flujo y presiónmantendrá la sensibilidad de “trigger” inclusoen caso de fugas significativas.También permite programar el tiempo desubida de flujo inspiratorio (pendiente derampa, magnitud del flujo o retardoinspiratorio). Lo que se regula con estosparámetros es la magnitud máxima del flujoinspiratorio empleado para alcanzar lapresión prefijada. Cuanto mayor sea lamagnitud de este flujo inspiratorio antes se vaGrupo de VMNI del HGUCR Página 58
  • 59. Manual de VMNI del HGUCR.VMNI con Presión soporte con respirador Servo-I™. Ajustamos los valores básicos (Presión CAPÍTULO 16. VMNI CON HELMET.soporte, PEEP y FiO2). También nos permite Fco.Javier Redondo, Diego Hernández,ajustar el tiempo inspiratorio o rampa de flujo Natalia Geramo, Inmaculada Raya.inspiratorio y el final del ciclo inspiratorio entre un10% y un 70%. En caso que el paciente entre en MODALIDADES FUNCIONALESapnea el respirador nos permite programar unafrecuencia respiratoria mandatoria de seguridad. Dependiendo de la causa que ha originado elPodemos observar en los valores medidos como fallo respiratorio se puede utilizar el “Helmet”este paciente, debido al Helmet apenas presenta modalidad CPAP (CaStar®, Starmed®, Italy)fugas. a diferentes niveles de presión (cmH2O) según las necesidades del paciente,VMNI Presión control-PC generadas por un caudalímetro que permiteSe trata de una modalidad controlada de administrar altos flujos con mezclas deVMNI. Aquí prefijaremos la presión, la O2/aire. Para definir la FiO2 en elfrecuencia respiratoria, y el tiempo caudalímetro/mezclador se prefija el flujo deinspiratorio. La presión será constante O2 y aire según se observa en la figura 3.durante el tiempo inspiratorio y el flujo será Tabla para cálculo de FiO2 condecelerante. Si por alguna razón la presión caudalímetro/mezclador para CPAP con interfazdisminuye durante la inspiración, el flujo del tipo escafandra.respirador aumentará inmediatamente paramantener la presión inspiratoria prefijada. Elvolumen puede variar de ciclo a ciclorespiratorio si la complianza y la resistenciadel paciente cambia. *El flujo total para CPAP con casco tipo escafandra nunca debe ser inferior a 40 litros/min También se ha aplicado CPAP con caudalímetro de bajo flujo gracias a una nueva modalidad de CPAP con Helmet queModalidad de VMNI con presión controlada. Será permite administrar mezclas de O2/Aire pornecesario prefijar además de la Presión soporte y mecanismo venturi, aunque mediante estala PEEP la frecuencia respiratoria. Al ser una última modalidad no se recomiendamodalidad mandatoria es necesario el ajuste I:E y sobrepasar los 12,5 cmH2O. Con ambasel retardo inspiratorio. modalidades es necesario conseguir flujosAmbas modalidades de VMNI son aplicables en el mayores de 40 litros/min para evitar loscontexto de la insuficiencia respiratoria fenómenos de reinhalación de CO2,perioperatoria, tanto hipoxémica como derivados del alto espacio muerto. Amboshipercápnica. dispositivos son capaces de administrar FiO 2 de hasta el 100%. El ventukit® incorpora unos tapones auriculares que garantiza una comodidad acústica al paciente. Al de alto flujo se le añade un “filtro de nariz” utilizado en ventilación mecánica convencional en laGrupo de VMNI del HGUCR Página 59
  • 60. Manual de VMNI del HGUCR.unidad, con el que se consigue disminuir elruido en el interior de la interfaz en un 70-80%.Modalidad CPAP con Ventukit®. Incorpora unostapones auriculares para disminir el ruido en elinterior del Helmet (como se puede observar coneste dispositivo no es posible intercalar un filtroque disminuya el ruido en el interior) Ventukit®. Interfaz casco tipo escafandra y caudalímetros de pared de bajo flujo y sus conexiones al sistema. En la toma de oxígeno hay que aplicar un doble sistema de caudalímetros identificados por las letras A y B. Para utilizar el Ventukit® lleva aplicada una tabla de ejemplo que indica las condiciones de ejercicio del sistema. Ej.: para suministrar una FiO2 de 50% + CPAP de 7,5 cmH2O, habrá que configurar el caudalímetro A 10 l/min y el caudalímetro B a 6 lpm, obteniéndose así un flujo de aproximadamente 44l/min. A.-Conector de inspiración dotado de toma para FiO2 B.-Conector para válvula PEEP C.-Ventanilla de inspección y válvula antiasfixia D.-Protecciones axilares con tirantes E.-Accesos estancos para sondas o catéteresModalidad CPAP de alto flujo. Se muestra la F.-Manómetrointerfaz modalidad CPAP, las conexiones del O2 yel aire a la pared y el caudalímetro de alto flujo que G.-Abrazadera de control de FiO2 al 100%permite realizar las mezclas oportunas de O2/Aire H.-Venturímetrocon el flujo deseado. I.-Tubos de conexión a los caudalímetros. MODO DE COLOCACIÓN. Existen tres medidas para cada una de las modalidades que se aplican según el diámetro del cuello del paciente:  Talla pequeña: 28-33cm  Talla mediana: 34-39 cmGrupo de VMNI del HGUCR Página 60
  • 61. Manual de VMNI del HGUCR. Talla grande: 40-45 cmEn cada uno de los pacientes se utilizaaquella de acuerdo con el diámetro del cuello.Para la colocación y activación del dispositivose introduce la horquilla debajo del pomo dela válvula antiasfixia bidireccional para que elcasco alcance la presión interna deseable. La Fijación de los tirantes a nivel axilar.válvula se pone en condiciones de seguridadpara proteger al paciente si, por cualquier El anillo rígido se mantiene aproximadamentemotivo, la presión interna del casco a 1 cm de los hombros. Una vez alcanzada ladesciende por debajo de aproximadamente 2 presión deseada, se tiene que desengancharcmH2O. la horquilla para que esté activada la válvula de seguridad.Válvula antiasfixia bidireccional.Se dilata el collar utilizando dos operadores Posición correcta del anillo y válvula de seguridad.que afrenten las solapas de manera El anillo rígido del casco posee dos accesosdiametralmente opuesta. estancos para la introducción de sondas/ catéteres con diámetro de 3,5 a 7 mm. Girando la tuerca externa se obtiene el bloqueo de la sonda, impidiendo su deslizamiento y garantizando la estanquidad del sistema. Accesos estancos para la introducción deColocación del casco entre dos personas. sondas/catéteresPosteriormente se fijan los tirantes en la parte El dispositivo dispone de una ventanilladelantera del casco, pasando los mismos por lateral que permite el acceso a la cara deldebajo de las axilas del paciente. De esta paciente (aspiración de secreciones,manera se impide el “efecto globo” al lubricación de ojos, bebida, etc.) sinsuministrar los distintos niveles de presión. necesidad de retirarlo completamente. Una vez finalizado el procedimiento es necesario volver a presurizar el sistema introduciendo la horquilla debajo del pomo de la válvula antiasfixia.Grupo de VMNI del HGUCR Página 61
  • 62. Manual de VMNI del HGUCR.Acceso a la cara del paciente.Se recomienda comenzar con flujos paraproducir una presión supraatmosférica dealrededor de 7–10 mmHg, incrementándosede 2 en 2 mmHg, hasta conseguir el gradomás óptimo de reclutamiento alveolar(máxima tolerancia, máximo nivel de CPAP VNI con dos niveles de presión con un aparatocon la menor FiO2 posible) EVITA 4. En este caso se han prefijado unaLa cabeza del paciente se colocará, siempre presión soporte de 8 y una PEEP de 2 cmH20que sea posible con un ángulo de 45º. respectivamente, una rampa de 0,2 y una FiO2 de 0,6. Podemos observar igualmente las curvas deEn el caso que se quiera realizar VMNI con volumen que se generan con dichas presiones. Endos niveles de presión (Presión soporte + la figura de la izquierda se observa el diseño delPEEP), existe otro dispositivo diseñado por la dispositivo y las características funcionales delmisma casa (CaStar®, Starmed®, Italy), de mismo (válvula antiasfixia, entrada inspiratoria ycaracterísticas similares. Las principales espiratoria y su conexión al ventilador, fijaciones axilares, dipositivo inflado en la parte superior paradiferencias son en cuanto al tamaño (más disminuir el espacio muerto, etc).reducido para esta modalidad), ya que intentadisminuir al máximo el volumen interno con elobjetivo de hacer más sensible el “trigger” delaparato generador de presión, para ello el“Helmet” disminuye en altura y a la vezincorpora en su estructura interna tantosuperior como inferior, unos manguitosinflables desde el exterior, precisamente paradisminuir el espacio muerto) y las tubuladuras(en este caso se precisa de una ramainspiratoria y otra espiratoria que se conectantanto al respirador en cuestión como a lasentradas laterales habilitadas en el VNI con dos niveles de presión con un aparatodispositivo). El resto de características Servo-I™. Se observa el diseño del dispositivo y las características funcionales del mismo (válvula(válvula antiasfixia, fijación, puertos de antiasfixia, entrada inspiratoria y espiratoria y sualimentación, etc) son semejantes a los conexión al respirador, fijaciones axilares,descritos anteriormente para la modalidad dispositivo inflado en la parte superior paraCPAP. disminuir el espacio muerto, etc).También se está aplicando aerosolterapia (dispositivo intercalado entre la rama inspiratoria y el Helmet) Tapón que se coloca en la rama espiratoria del Helmet cuando se quiera realizar VMNI con aparatos específicos que no disponga de dos ramas (inspiratoria y espiratoria), por ejemplo con Vision™ o con un respirador de trasporte.Grupo de VMNI del HGUCR Página 62
  • 63. Manual de VMNI del HGUCR.Grupo de VMNI del HGUCR Página 63
  • 64. Manual de VMNI del HGUCR.BIBLIOGRAFÍA  Jansen J, Sorensen AI, Naesh O, et al. Effect of doxapram on postoperative CAPÍTULO 17. CUIDADOS DE pulmonary complications after upper ENFERMERÍA EN PACIENTES CON abdominal surgery in high-risk patients. Lancet 1990; 335:936-938 VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA CON INTERFAZ TIPO  International consensus conferences in intensive care medicine: noninvasive HELMET. positive pressure ventilation in acute Adela Merlo, Francisco Javier Redondo, Luis respiratory failure. Am J Respir Crit Care Collar, María Madrazo. Med 2001; 163:283-291 La VMNI, requiere de un trabajo  Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation: multidisciplinar y es de destacar la creciente state of the art. Am J Respir Crit Care implicación de la enfermería no solo en la Med 2001; 163:540-577 preparación del material y del paciente al que va dirigida la terapia, sino también en los  Brochard L,Isabey D, Piquet J, et al. Reversal of acute exacerbations of cuidados de enfermería que se derivan de chronic obstructive lung disease by ello. inspiratory assistance with a face mask. N Asegurar el éxito de la VMNI en nuestra Engl J Med 1990; 323:1523-1530 actividad asistencial hace necesario estar familiarizado con ella, y disponer de los  Masip J, Betbese AJ, Paez J, et al. Non- conocimientos adecuados. Con ese objetivo invasive pressure support ventilation plasmamos a continuación los cuidados de versus conventional oxygen therapy in enfermería asociados a esta técnica. acute cardiogenic pulmonary oedema: Antes de iniciar el tratamiento con VMNI, en randomized trial. Lancet 2000; 356:2126- 2132 este caso, tipo Helmet, será imprescindible disponer de todos los elementos que  Antonelli M, Gonti G, Bufi M, et al. componen el sistema de ventilación, así Noninvasive ventilation for treatment of como de aquel material y medidas que nos acute respiratory failure in patients faciliten afrontar cualquier situación undergoing solid organ transplantation: a imprevista que pueda interferir el tratamiento randomized trial. JAMA 2000; 283:235- una vez comenzado. 241 PREPARACIÓN DEL EQUIPO  Takeuchi M, Williams P, Hess D, et al. Continuous positive airway pressure in new-generation mechanical ventilators: a 1. Existen modalidades diferentes de Helmet, lung model study. Anesthesiology 2002; fácilmente identificables por su forma y altura. 96:162-72 -Helmet modalidad VMNI con dos niveles de presión, (Presión soporte + PEEP), requiere  Pelosi P, Jaber S. Noninvasive respiratory la preparación de un ventilador mecánico, así support in the preoperative period.Curr como de dos tubuladuras (una inspiratoria y Opin Anaesthesiol 2010; 23:233-238 otra espiratoria). Es de menor altura que el de modalidad CPAP y dispone de manguitos  Jaber S, Chanques G, Jung B. inflables internos, superior e inferior, para Postoperative noninvasive ventilation. reducir el espacio muerto. Anesthesiology, 2010; 112(2):233-8 -Helmet modalidad CPAP:  Wallet F, Scoeffler M, Reynaud M,  Con caudalímetro de alto flujo, Duperret S, Workineh S, Viale J. Factors requerirá la preparación del caudalímetro associated with noninvasive ventilation para aportar flujos de 30 a 40 l/min. failure in postoperative acute respiratory mezcla O2/aire, así como de una válvula insufficiency: An observational study. Eur de PEEP y una única tubuladura. J Anaesthesiol. 2010; 27(3): 270-4Grupo de VMNI del HGUCR Página 64
  • 65. Manual de VMNI del HGUCR. Con caudalímetro de pared (toma pomadas hidratantes hidrosolubles en labios, habitual de O2 hospitalario) que aportará nariz y zona axilar, además de pomada flujos de entre 40 y 45 l/min. mezcla epitelizante en ojos O2/aire por el conocido efecto venturi a Colocaremos los tapones de oído, ya que se través del dispositivo incorporado, similar han descrito lesiones transitorias timpánicas al de las mascarillas de O2. durante el tratamiento debido a la pérdida del2. Tubuladuras, elementos encargados de efecto protector del tensor del tímpano.conducir los flujos suministrados. Actualmente se comercializan el equipo4. Filtro antibacteriano. Helmet con los mismos.5. Arnés de fijación (abrazaderas axilares), Una medida útil, será colocar el filtro el dispositivo se fijará con arneses antibacteriano en la rama inspiratoria de la almohadillados y de fácil colocación. No tubuladura, reduciendo así un 70% el ruido y deben permitir fugas de flujo ni producir la turbulencia en el interior del Helmet. compresión excesiva que conlleve dolor, Cuando esté indicado el uso de edema, isquemia… humidificador, este se conectará entre el filtro6. Fuente de oxígeno,(ventilador mecánico, antibacteriano y la tubuladura. caudalímetro de alto flujo o de pared) Procederemos a la colocación del Helmet que7. Cánula de Mayo. deberá hacerse entre dos personas8. Bolsa autoinflable de resucitación (Ambú colocadas a cada lado del paciente, ®). introduciendo el casco de modo cuidadoso,9. Sondas estériles para aspiración de sin fijar los arneses hasta que el paciente eventuales vómitos y secreciones. supere la reacción inicial de claustrofobia Si10. Pomada epitelizante ocular. el paciente porta sonda nasogástrica,11. Tapones para oídos. procederemos a cortarla por la parte equipo12. Hidratante para zona axilar. de nutrición.más distal, haciéndola pasar por uno de los dos orificios de los que dispone elCUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA VMNI Helmet en la parte anterior y laCON HELMET. ensamblaremos con la pieza destinada a elloInformaremos al paciente y a la familia sobre a la bolsa colectora o alel procedimiento que se va a realizar.Solicitaremos al paciente su colaboración HIGIENE del paciente durante el uso deldurante el procedimiento con el fin de reducir sistema Helmet:su ansiedad, dado que las primeras horas  Habitual aseo corporal.son fundamentales para asegurar el éxito de  Se abrirá la ventanilla de acceso lateralla técnica. temporalmente, siempre que el patrónMonitorizaremos los signos vitales respiratorio del paciente lo permita, para(saturación de O2, frecuencia cardiaca, realizar una correcta higiene facial, bucalpresión arterial, frecuencia respiratoria, y nasal.capnografía).  Mediante una torunda de gasa sePreparación del material necesario, elegir la procederá al enjuague bucal con unainterfaz que se adapte al diámetro del cuello solución antiséptica oral. Se aplicará dedel paciente, existen tres medidas para cada nuevo pomada hidrosoluble en losmodalidad, pequeña (28-33cm), mediana (34- labios.39 cm) y grande (40-45cm).  Se debe cuidar con especial interés laColocaremos al paciente en decúbito supino conjuntiva del ojo. Tras el lavado concon la parte superior del tórax en un ángulo solución salina se procederá a susuperior a 45º, a fin de facilitarle el trabajo lubricación con una pomada epitelizanterespiratorio, disminuyendo el riesgo de o lágrimas artificiales, para preveniraspiración y consiguiendo un mayor volumen conjuntivitis, ulceras corneales o unacorriente. incómoda sequedad ocular producidaHidrataremos la piel y mucosas del paciente, por el elevado flujo aéreo.antes de la colocación del casco, conGrupo de VMNI del HGUCR Página 65
  • 66. Manual de VMNI del HGUCR.Alimentación, al paciente se le puede  Vigilaremos posibles complicaciones enadministrar Nutrición Enteral, por la sonda miembros superiores, causadas por unanasogástrica, y si estuviera indicado compresión excesiva de los arneses,alimentación por vía oral, se podrá hacer uso como lesiones axilares por decúbito,de la ventana lateral para administrar algunos edemas, trombosis venosas, parestesias,alimentos. debilidad en la mano y/o antebrazo.Facilitar y ayudar si fuese preciso laeliminación de secreciones ya que el elevadoflujo de oxígeno administrado favorece elacúmulo de estas pudiendo dar lugar acomplicaciones tales como: atelectasias,neumonía…Aerosolterapia: actualmente existe undispositivo que se adapta a la ventana lateral,en un extremo se dispone el recipiente quecontenga el tratamiento a aplicar (que seconectará a la toma de oxígeno) y en el otroextremo se dispone una boquilla para elpaciente, por ello, el éxito de la terapiadepende de la colaboración del paciente.Si se está utilizando un Helmet para BIPAP,se puede utilizar el nebulizador del ventilador.La vigilancia de estos pacientes durante lasprimeras horas es fundamental paradeterminar el éxito o fracaso de esta terapia,por tanto se prestará especial atención a laaparición de posibles complicaciones: Signos de fatiga muscular, disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria, sensación de falta de aire, cianosis, sudoración… Distensión abdominal causada por el cúmulo de aire en el estómago, debido a la semihermeticidad del circuito, que introduce aire del ventilador en tracto respiratorio y digestivo. Aparición de náuseas para evitar el vómito y el riesgo de broncoaspiración de contenido gástrico, debido a que la hermeticidad del casco dificulta la expulsión del mismo. El riesgo de vómito también se ve incrementado por la presencia de distensión gástrica. Vigilaremos el nivel de conciencia del paciente; estados estuporosos, cuadros de agitación (causados por la sensación de claustrofobia), estado de ansiedad (provocados por la dificultad respiratoria percibida por el paciente)…Grupo de VMNI del HGUCR Página 66
  • 67. Manual de VMNI del HGUCR. VMNI EN PLANTA DE respiratorio, proteger adecuadamente la vía aérea y un mínimo grado de HOSPITALIZACIÓN DEL colaboración. HGUCR. 2. La técnica: en planta habitualmente es un sistema abierto, con fugas aéreas, habitualmente de circuito único y conCAPÍTULO 18. VMNI EN PLANTA DE válvula espiratoria.HOSPITALIZACIÓN 3. El tiempo: hay que identificar el momentoAlicia Cortés, Javier Lázaro, José Portillo, óptimo de aplicarla y un periodo deDavid Reina. respuesta favorable, fuera de los cuales es inútil e incluso peligrosa.OBJETIVOS 4. El lugar: puede realizarse en domicilio, Urgencias, en sala de hospitalización, en1. Identificar a los pacientes con UCI e incluso en el traslado al hospital, insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y pero cada escenario tiene unas crónica agudizada (IRCA) que se indicaciones particulares y diferenciadas. benefician de la VMNI en la planta de hospitalización.  Selección del área asistencial.2. Definir el subgrupo de pacientes con Debemos diferenciar en dos tipos de soporte indicación de VMNI con alto riesgo y, por ventilatorio: lo tanto, indicación de aplicación en UCI. 1. Tipo 1: Es el destinado a asistir a3. Identificar a los pacientes con pacientes con hipoxemias o hipercapnias insuficiencia respiratoria crónica (IRC) críticas, en las que la suspensión del candidatos a VMNI domiciliaria. soporte puede provocar la muerte Adaptación. inminente del enfermo. Dentro de este grupo encontramos fundamentalmente laINTRODUCCIÓN IRA hipoxémica grave por afectación local o difusa del parénquima pulmonar:En la planta de hospitalización podemos neumonías, contusión pulmonar,aplicar con seguridad la VMNI en un broncoaspiración, SDRA,…subgrupo de pacientes con fallo respiratorio 2. Tipo 2: es el que beneficia al pacienteagudo siempre que se cumplan ciertos (alivio de la disnea, descanso de larequisitos. Los mayores inconvenientes de la musculatura respiratoria, disminución deVMNI en este entorno son la dificultad para la pCO2) sin que su cese implique ununa adecuada monitorización y vigilancia del riesgo inmediato para la vida. Incluyepaciente. fundamentalmente la IRA hipercápnicaAdemás en este entorno también realizamos progresiva por patología obstructiva (p.e.la adaptación a la ventilación domiciliaria en agudización de EPOC) y la patologíaaquellos pacientes con indicación de restrictiva toracógena.utilizarla.VMNI en pacientes con fallo respiratorio Este enfoque debe ser el primero aagudo en planta. considerar para elegir adecuadamente elEn el enfermo con IRA o IRCA, la VMNI tiene lugar de tratamiento de los pacientes concomo objetivos inmediatos impedir la IOT y la VMNI. Otros factores decisivos son laVM (con sus potenciales complicaciones), organización sanitaria local, lasaliviar la disnea y mejorar el intercambio características del hospital y la capacitacióngaseoso. específica del personal que atienda y cuideLas posibilidades de aplicación de de la VMNI de estos enfermos.están determinadas por 4 factores: Los pacientes con IRA crítica y que precisan1. El paciente: es fundamental la correcta soporte tipo-1 pueden deteriorarse selección del candidato a VMNI. Este rápidamente, por lo que deben ingresar en debe tener suficiente estímulo UCI para monitorización continua y tenerGrupo de VMNI del HGUCR Página 67
  • 68. Manual de VMNI del HGUCR.cubierta la posibilidad de IOT + VMI. En el caso de pacientes consideradosCuando el soporte es tipo-2 los pacientes terminales, encontramos opinionespueden manejarse en Urgencias, Cuidados contrapuestas. Debemos actuar según laIntermedios o Sala de Neumología ética profesional, ya que por un lado alivia laespecializada si las condiciones del centro lo disnea y prolonga la supervivenciapermiten. (horas/días) pero debemos pensar también  Criterios de inclusión y exclusión en en que puede suponer una prolongación IRA: innecesaria del proceso y conducir al uso  Criterios de inclusión: inapropiado de recursos. o Clínicos:  Determinantes de éxito de la VMNI - Disnea moderada, intensa o mayor en Planta de Hospitalización. de lo habitual. 1. Sincronización con el ventilador. - Frecuencia respiratoria < 24 en IRCA 2. Menor gravedad. o 30 en IRA. 3. Escasa fuga aérea. - Uso de musculatura accesoria o 4. Buena dentición. respiración paradójica. 5. Pocas secreciones. o Gasométricos: 6. Buena respuesta inicial a la VMNI - PaCO2 > 45 mm Hg, pH < 7.35 en las 2 primeras horas. - PaO2 / FiO2 < 200  Corrección del pH.  Criterios de exclusión:  Disminución de la o Absolutos: frecuencia respiratoria. - Indicación de IOT y VMI.  Reducción de la pCO2. - Falta de cooperación o agitación 7. No neumonía. intensa. 8. Acidosis respiratoria o - Incapacidad para proteger la vía hipercapnia no extremas. aérea.  pH > 7.10. - Inestabilidad cardiovascular.  pCO2 < 92 mm Hg. - Obstrucción de la vía aérea superior. 9. Mejoría del estado neurológico. - Imposibilidad para ajustar la 10. Buena aceptación de la técnica y mascarilla. cooperación. - Traqueotomía. - Cirugía esofágica o gástrica VMNI en IRC. Adaptación a la VMNI recientes. domiciliaria. o Relativos: En general, los enfermos con IRC el uso de - Ansiedad intensa. VMNI puede ser limitado tan solo a unas - Obesidad mórbida (> 200% del peso horas al día, habitualmente durante la noche. ideal). La correcta adaptación de estos pacientes y - Secreciones abundantes. el ajuste inicial de parámetros debe hacerse bajo control del clínico para minimizar los  IRA y contraindicación de IOT: efectos secundarios y asegurar así unLos pacientes con una enfermedad correcto cumplimiento, con los beneficiosrespiratoria en estadio final (EPOC avanzada, asociados. Por esto, muchos de estosfibrotórax, bronquiectasias…) pueden sufrir pacientes se benefician de un ingresoun episodio de IRA por causa reversible. Por hospitalario de corta duración al instaurar lamúltiples razones como la edad avanzada, técnica.mala condición fisiológica o deterioro La VMNI nocturna puede mejorar losimportante de la función pulmonar, pueden síntomas diurnos y estabilizar los gasesser candidatos o rehusar a la IOT y VMI. En sanguíneos debido a varios factores:estos casos la VMNI puede ser una opción, 1. Descanso de los músculos respiratoriosademás de humanitaria y compasiva, efectiva crónicamente fatigados y consiguienteya que se acompaña de éxito hasta en el 60- mejoría de su función.70% de ocasiones.Grupo de VMNI del HGUCR Página 68
  • 69. Manual de VMNI del HGUCR.2. Disminución del trabajo respiratorio por BIBLIOGRAFÍA. aumento de la compliance al desaparecer  Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am microatelectasias pulmonares por efecto J Respir Crit Care Med 2001; 163:540-577 de la presión positiva.3. Regulación del centro respiratorio a un  American Respiratory Care Fundation. Concesus Conference: noninvasive pressure umbral más bajo de PaCO2 por la positive ventilation. Respir Care 1997; 42:364- corrección de la hipoventilación crónica. 369  Criterios de inclusión:  Herrera M, Pino E, Rodriguez-Carvajal M,Patología Restrictiva: Ortiz Jl. Guia de ventilación mecánica no Clínicos: invasiva en Emergencias, Urgencias y o Síntomas vespertinos o signos de Transporte Sanitario. Granada: Alhulia, 2003: cor pulmonale 73-93 o Gasométricos: PaCO2 diurna >45 mm Hg o satO2 nocturna >90% 5 minutos o más. ENLACES DE INTERES Evolutivos: o Ingresos hospitalarios repetidos 1. http://www.separ.es/doc/publicaciones/nor por IRA o retención persistente mativa/Procedimientos16.pdf de CO2 posteriormente.Patología Obstructiva: 2. http://www.neumomadrid.org/verpublicaci ones.php?tipoid=18&nom=XI Monografía Clínicos: o Fatiga, disnea importante o somnolencia exagerada. o Gasométricos: PaCO2>55 mm Hg o PaCO2 50-54 con SatO2 nocturna <88% más de 5 minutos o mayor del 10% del tiempo monitorizado con O2 suplementario. Evolutivos: o Fracaso de la terapia médica máxima y empeoramiento progresivo.  Criterios de exclusión: Absolutos: o Incapacidad de proteger la vía aérea. o Necesidad de soporte ventilatorio continuo durante más de 16 horas al día. Relativos: o Secreciones excesivas. o Anomalías anatómicas faciales que impiden la correcta sujeción de la máscara. o Insuficiente motivación del enfermo o de su familia, o Falta de cooperación o insuficiente cooperación.Grupo de VMNI del HGUCR Página 69
  • 70. Manual de VMNI del HGUCR.METODOLOGÍA DE LA INDICACIÓN DE VMNI. NIVELES ASISTENCIALES. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ¿Necesidad de soporte NO TRATAMIENTO ventilatorio? MEDICO SI VM EN UCI SI ¿Indicación de IOT? NO SI ¿Criterios de exclusión de VMNI? NO Iniciar VMNI Soporte ventilatorio tipo-1 Soporte ventilatorio tipo-2 VMNI en UCI VMNI en Urgencias VMNI en planta NO ¿Mejoría en 2 horas? SI ContinuarGrupo de VMNI del HGUCR Página 70
  • 71. Manual de VMNI del HGUCR. VMNI EN PEDIATRÍA DEL paciente no esté muy disneico, sea colaborador y mantenga la boca cerrada. HGUCR Las buconasales estarían indicadas en el fracaso respiratorio agudo (I o II avanzado),CAPÍTULO 19. VMNI EN LA UNIDAD en pacientes que no puedan respirar por la nariz y en particular en pacientes disneicosDE PEDIATRÍA/NEONATOS. que tienden a respirar por la boca.Inmaculada Raya, Natalia Begarano, DiegoHernández. - Seguridad: con o sin válvula antiasfixia. En mascarillas buconasales. La válvula permiteMATERIAL captar aire del exterior, fuera de la tubuladura. En caso de despresurización delEl éxito de la VNI va a depender en gran sistema, de fallo del respirador o de corriente,medida de la selección adecuada de la la válvula cae y el paciente puede respirar delinterfase y del sistema de sujeción. El exterior. No deben usarse en respiradores dedisconfort por la interfase y la falta de VM con módulo de VNI (flujo discontinuo).sincronización son los factores principales defracaso en las primeras horas de VNI en el - Exhalación de la interfase: vented, nonpaciente pediátrico. vented Non-Vented: con respiradores VMC conINTERFASES módulo específicio de VNI (poniendo otro sitio de fuga controlada: tubuladura, válvulaHay de diferentes tipos, la más habitual son las Plateau…)mascarillas Vented: sólo con específicos de VNIMascarillas:Clasificación:- Material: silicona, gel de silicona, mezcla deambos. NoVented Vented Conectores de líneas de presión, medidores de C02, administración de 02 Si no se usan: CERRADOS!-Colocación: -Uso: un solo uso, reutilizables.Nasal/Buconasal/Prótesis inasal/oral/intranasal Interfases alternativas - Sistema de almohadillas binasales (tipo Adams): cuando hay lesiones en puente nasal o trastornos crónicos, porque permite mejor visión y es más cómodaPrincipalmente se utilizan nasales ybuconasales. Las nasales estarían indicadasen el fracaso respiratorio crónico tipo II y enel fracaso agudo tipo I leve, siempre que elGrupo de VMNI del HGUCR Página 71
  • 72. Manual de VMNI del HGUCR. espacio muerto. SISTEMAS DE SUJECCIÓN - Gorros - Cinchas: precisan de un mayor entrenamiento en su colocación, pero son traspirables y causan menor calor- Casco o Helmet: no hay puntos de contactofaciales y tiene puertos de entrada parasondas y catéteres. Al tener gran espaciomuerto precisa de flujos muy elevados paraevitar la reinhalación de dióxido de carbono RESPIRADORES DE VENTILACIÓN NO INVASIVA VMC con módulo de VNI Específicos de VNI (domiciliaria o UCI)- Mascarilla facial completa: sólo hay tamañoadulto. V Evit 6 a 0 XL y Dur Bipap C a4 Servo Visio i ar n -Respiradores in convencionales con a módulo de VNI (Evita XL, Servo i)- Sistemas alternativos neonatales:  Prótesis intranasales Las modalidades más empleadas son las  Prótesis binasales. controladas por presión o asistidas con un tiempo inspiratorio (Ti) predefinido.  Babyflow La compensación de fugas es el problema  InfantFlow principal en este tipo de modalidades, se juega aumentando el volumen corriente (Vc), y esto puede comprometer la tolerancia por parte del paciente. Las fugas comprometen la sincronización con el paciente, dificultan la activación del trigger inspiratorio, aumentan el trabajo necesario para producir dicha activación y el tiempo de respuesta, pudiéndose producir autociclado. Modos ventilatorios: - Presión control:- Prótesis nasofaríngeas: el tubo - PEEP y Pico presiónendotraqueal corto insertado a través de - Fi02narina. Se debe cortar para disminuir el - Ti: 0,2-0,5 seg (incluso en niños)Grupo de VMNI del HGUCR Página 72
  • 73. Manual de VMNI del HGUCR. - Rampa: intermedia (0,2 seg) la espiración (EPAP/PEEP) y una presión - Trigger Inspiratorio (Trigger I): por flujo, positiva en las inspiraciones (IPAP/Pico sensible sin autociclar presión) - Trigger Espiratorio (Trigger E): 40-70% Los ciclos respiratorios pueden ser de 3 del flujo inspiratorio máximo tipos: - Frecuencia respiratoria (FR): de rescate - S: ciclos espontáneos iniciados por el (5-6rpm) paciente tras la activación del trigger - Alarmas: anular las de VM bajo (fugas) inspiratorio y terminados por el propio- Presión soporte: paciente -PEEP y PS - T: ciclos programados, iniciados por el -Fi02 respirador con una frecuenciaprefijada y -Rampa: intermedia (0,2 seg) finalizados tras consumar el Ti prefijado -Trigger I: por flujo, sensible sin autociclar - S/T: alternan ciclos espontáneos con -Trigger E: 40-70% del flujo insp máximo ciclos programados, si la frecuencia del -FR: de rescate (5-6rpm) paciente disminuye por debajo de un -Alarmas: anular las de VM bajo (fugas) límite prefijado. Sería el modo más habitual - Respiradores específicos de VNI: METODOLOGÍA Tienen triggers inspiratorios y espiratorios 1. Qué paciente es: ¿tiene indicaciones? automáticos y sensibles. Compensan ¿Contraindicaciones? muy bien las fugas (hasta 30 lpm o 40-50 2. Qué tipo de IR presenta: tipo I ó II y qué % de la fuga). Los de UCI permiten Fi02 objetivos queremos conseguir 100% y monitorizan bien: presiones, 3. Material: respirador, mascarilla, apósitos, curvas, volúmenes,… Los de domiciliaria base calentadora son ligeros y transportables. 4. Colocación: 1º buscamos adaptación Presentan también inconvenitentes: 2º buscamos eficacia - Los respiradores domiciliarios no 5. Monitorización tienen mezclador de oxígeno. Si el 6. Búsqueda de causas de fallo de la VNI paciente lo necesita se pude administrar al inicio de la tubuladura o en la 1º ADAPTACIÓN mascarilla, pero como máximo se - Iniciar sin Presión soporte: conseguirá Fi02 de 0,5 (los respiradores  específico: EPAP 5; IPAP 5; Fi01 trabajan con flujos mayores de 30 lpm, y 100%; rampa 0,2seg los caudalímetros que tenemos sólo  convencional con módulo: PEEP 5; administran hasta 15 lpm de oxígeno), PS 0; Fi02 100%; rampa 0,2s por lo que no podrían utilizarse en  Con frecuencia se necesita bolo de pacientes muy hipoxémicos. sedación para adaptarlos: - Los respiradores de UCI pueden Midazolam o propofol. tener un trigger E algo duro para 2º EFICACIA lactantes (< 12 meses) y que no sense - Aumentar la PS o IPAP cada 2-5 min adecuadamente. hasta conseguir los objetivos planteados: ver expansión torácica, cómo ventila, qué Modalidades respiratorias: volúmenes realiza. - Ver las fugas: siempre hay. Son - CPAP: Presión positiva continua en la tolerables hasta un 40-50% de fugas o vía aérea. Se hace evidente en la 20-30 lpm. Cuando las fugas son casi espiración, podría ser “equivalente” a la nulas el arnés estará muy apretado y le EPAP hará escaras de decúbito. - BIPAP: doble nivel de presión. Mantiene una presión positiva al final de SEDACIÓN EN VNI EN PACIENTE con IRAGrupo de VMNI del HGUCR Página 73
  • 74. Manual de VMNI del HGUCR.Existen métodos no farmacológicos de las 2-12 horas de la aplicación de la técnica,sedación, que deberían ser aplicados en teniendo muchas causas probables, peroprimer lugar: principalmente: la desincronización, un-Si la situación lo permite que acompañe al tratamiento etiológico incorrecto, hipercapniapaciente uno de los padres. Estimular el e hipoxemia.contacto verbal y físico. El fracaso tardío, considerado como el que-Objetos familiares: muñecos, chupetes, sucede pasadas las primeras 12 horas, suelemúsica, cuentos,… deberse a falta de humidificación, falta de- Respetar el ritmo sueño-vigilia. fisioterapia o más frecuentemente a un mal-Buscar la máxima comodidad: temperatura, manejo de secreciones.ropa, luz, ruidos,… Si existe desincronización el fallo puede estar-No general miedo ni inseguridad. en distintos lugares:-Disminuir la agresividad de las técnicas: - En el paciente:extracciones y exploraciones. -Obstrucción nasal: mocos, interfase demasiado grande o pequeña que tapa laSi fuese necesario sedación farmacológica, nariz.buscamos una sedación consciente o -Fugas excesivas: > 30 lpm o 50%.ansiolisis, que permita la permeabilidad de la El respirador manda flujos muy altos paravía aérea, preservando los reflejos y compensar y el paciente está incómodo.conservando adecuadamente la respuesta a Recolocar la interfase.la estimulación física y verbal. - En el respirador:La monitorización con el índice biespectral o - Convencional:BIS® daría mucha información. Un número -No capta la espiración del paciente: primeroBIS® entre 60-80 corresponde a una intentaríamos modificar el Trigger E (40-70%sedación como la que buscamos. del flujo inspiratorio máximo), si esto no loEl uso de sedación nos puede ayudar en soluciona podríamos acortar el Tidiversas situaciones: -No detecta los esfuerzos inspiratorios (en- Adaptación a la interfase: con un bolo inicial lactantes pequeños): primero usaríamossuele ser suficiente modo A/C con FR parecidas a las del niño;-Sincronización: los lactantes son los también podemos probar a quitar la basepacientes que precisan más sedación para calentadora a ver si detecta los esfuerzosacoplarse. inspiratorios.-Control de la agitación hipóxica. - Específicos de no invasiva: puede-Protección pulmonar, para evitar el ocurrir que no detecte los esfuerzosatropamiento aéreo. inspiratorios del paciente, optaríamos por quitar la base calentadora hasta que seEn cuanto a los fármacos serían los mismos adapte en modo S/T con FR cercanas al niñoque utilizamos en las UCIP par los - Rampa:procedimientos diagnóstico-terapeúticos. La Demasiado corta (0,04 sg en lactantes, sedosis sería la mínima capaz de conseguir la agobian por ser muy rápida) o larga (0,4 sgadaptación del paciente, sin interferir en su en adolescentes disneicos). Se recomiendaesfuerzo respiratorio. siempre una rampa intermedia.BÚSQUEDA DE CAUSAS DE FALLO EN - Humidificación:LA VMNI  Por defecto: alteración de la mucosa nasal, obstrucción, pérdida de eficacia. UsarEl fracaso inicial (primera hora) suele deberse base calentadora siempre, sobre todo si sea una mala selección del paciente, a falta de utilizan presiones y Fi02 elevadas.material adecuado o a la falta de formación Temperatura óptima de 34ºC.en el equipo (principalmente trabajo de  Por exceso: condensación deenfermería). humedad en las tubuladuras o interfases.El fracaso precoz es aquel que aparece entreGrupo de VMNI del HGUCR Página 74
  • 75. Manual de VMNI del HGUCR.- Indicación inadecuada: VENTILACIÓN NO INVASIVA NEONATAL - SDRA Las indicaciones principales en el paciente - Cirugía de esófago o gástrica neonatal son las siguientes:reciente -Patologías con alteración en la Capacidad - Fracturas faciales. Residual Funcional (SDR, maladaptación- Problemas técnicos: pulmonar…) y/o que cause aumento del Alarmas de Volumen minuto (VM) por trabajo respiratorio.fugas: anularlas o, si no se puede, añadir flujo -Destete de la ventilación mecánicade oxígeno en rama espiratoria. convencional. Autociclado: ajustar máscara o -Pausas de apnea.aumentar Trigger I. -Edema pulmonar Apertura de válvula antisofoco: -Parálisis/paresia diafragmática.aumentar PEEP o bien cambiar a una -Laringomalacia-Traqueomalacia.interfase sin válvula. -Disminución del cortocircuito I-D a nivel Hipoxemia en domiciliarios. ductal. Hipercapnia: máscara con menor EFECTOS SECUNDARIOSespacio muerto, aumentar la EPAP, aumentar - Escape aéreo.la fuga controlada, válvula Plateau. - Puede aumentar las resistencias vasculares pulmonares, dificultar el retorno venoso yOTROS MODOS VENTILATORIOS disminuir el gasto cardíaco. - Favorecer el cortocircuito ductal D-I. VENTILACIÓN NO INVASIVA CON HELIOX. - Distensión abdominal- Helio: gas noble, inerte, inodoro, incoloro, - El llanto, la fuga por la boca o la distensiónmuy baja densidad. Al ser menos denso que abdominal, pueden disminuir su eficacia.el aire-oxígeno disminuye las resistencias en - Puede producir deformidades o necrosis della vía aérea, mejorando el trabajo tabique si la interfase está mal aplicada.respiratorio. El CO2 alveolar difunde mejor en - Induce un aumento de las secrecionespresencia de heliox respiratorias altas que pueden ocasionar- Cuadros respiratorios de predominio apneas obstructivas.obstructivo. El problema principal de la SIPAP® es su- Se administra a través de mascarilla Trigger para detectar el esfuerzo delreservorio, CPAP o gafas nasales de alto paciente, que es por impedanciometría y seflujo. activa por los movimientos de la musculatura abdominal, pudiéndose activar porOXÍGENO DE ALTO FLUJO. movimientos abdominales que no seanConsiste en un flujo elevado de aire inspiratoriosmezclado con oxígeno, por encima del pico Existe un respirador neonatal Giulia® deinspiratorio del paciente, a través de cánulas Ginevri que posee un trigger de flujonasales. El aire se humidifica (95-100%) y se conectado a la cánula nasal, por lo que nocalienta a Tª corporal (33-43ºC). interferirían los movimientos respiratorios deIndicaciones: la pared abdominal.- Alto requerimiento de oxígeno.- Insuficiencia respiratoria moderada.- Pausas de apnea del prematuro.Modalidades:-Bajo flujo: 1-8 lpm. Para neonato y lactante.-Alto flujo: 5-40 lpm. Para niño y adolescente.Ventajas:-Sencillo, fácil de aplicar y buena toleranciapor parte del paciente.-Se puede utilizar a cualquier edad.-Se puede añadir Heliox y NOi.Grupo de VMNI del HGUCR Página 75
  • 76. Manual de VMNI del HGUCR. -Columna de medición de presión: marca la Los respiradores que usamos en el período neonatal son los Infant flow® (un solo nivel y dos niveles de presión: PEEP que está recibiendo el paciente SIPAP®) Tienen una interfase que en inspiración genera un chorro de gas caliente y humidificado de alta velocidad (efecto Bernoulli), que hace posible una inspiración asistida a - SiPAP: Puede proporcionar PEEP demanda, junto con el mantenimiento de un nivel de CPAP prácticamente constante y PIP. Se utiliza en neonatos y lactantes Durante la espiración, el aumento de la presión intranasal junto con el diseño del generador, asi como en el efecto Coanda, permite que dichos chorros de gas junto con el gas pequeños. espirado se orienten hacia la rama espiratoria con un tiempo de respuesta mínimo y sin generar oscilaciones significativas -Caudalímetro para regular la PEEP: de 1 a en el nivel de CPAP 15lpm. -Caudalímetro para regular la PIP: de 1 a 5 lpm sobre la PEEP. -Regulador de FiO2 Infant Flow Driver -Pantalla digital:  (CPAP) SIPAP Información de PEEP, PIP, PMAP, FiO2. (Los límites de alarma superior e inferior se ajustan automáticamente.).RECOMENDACIONES Y RESUMEN DE LA También aparece Ti, T de apnea,EVIDENCIA respiraciones por minuto y modalidad- La CPAP-N debe ser aplicada en todos los respiratoria.pacientes con riesgo de desarrollar un SDRA, -Modalidades del respirador:sobre todo, en menores de 30 semanas de  NCPAP: CPAP nasaledad gestacional, hasta que su estado clínico  NCPAP + LBR: NCPAP quepueda ser evaluado con precisión. Evidencia administra un pico de presión cuando detectaD una apnea.- El uso de CPAP-Nasal conjuntamente con  BIPHASIC: NCPAP + picos (sela aplicación precoz de surfactante, debe ser fijan previamente el nº de ciclos por minuto).considerado en casos de SDR para reducir la BIPHASIC + LBR: Biphasic que administranecesidad de aplicar ventilación mecánica. además otro pico si detecta una pausa deEvidencia A. apnea.- Las interfases binasales son preferibles al  BIPHASIC + TR: dispara un pico situbo nasofaringeo, dado que se reduce la detecta un esfuerzo respiratorio que disparenecesidad de intubación (Evidencia C), si la un trigger.presión aplicada es al menos de 6 cmH2O.Evidencia A - EVITA: no disponemos de software para VNI, pero se puede adaptar para usarloDOTACIÓN DE CUIDADOS INFANTILES con VNI.del HGUCR  Interfases:  Respiradores VNI - Cánulas binasales. - Tubo nasofaríngeo.- Infant Flow: Proporciona una - Mascarilla nasal.PEEP gracias a un flujo contínuo de aire. Se - Gafas nasales de alto flujo.utiliza en neonatos y lactante pequeños.-Caudalímetro: proporciona un flujo de 1 a 15lpm.-Regulador de FiO2: permite administrar FiO2de 0,21 a 1Grupo de VMNI del HGUCR Página 76
  • 77. Manual de VMNI del HGUCR.BIBLIOGRAFÍA  Medina A, Pons M, Martinón-Torres F, pediátrica crónica. Capítulo 18: 129-140 et al. Ventilación no invasiva en pediatría.  Nava S, Navalesi P, Conti G. Time of 2ª edición. Madrid: editorial Ergon 2009 non-invasive ventilation. Intensive Care  Gáboli M, Pons M. Indicaciones y Med 2006; 32: 361-70 contraindicaciones de la ventilación no  Hamel DS, Klonin H. The role of non- invasiva en el paciente agudo. Capítulo 3: invasive ventilation for acute respiratory 11-17 failure. Respir Care Clin N Am 2006; 12:  Concha A, Medina A, Pons M, 421-35 Martinón-Torres F. Interfases. Capítulo 5:  De Carvalho WB, Johnson C. The 27-38 fundamental role of interfaces in  Menéndez S, Medina A, Martinón- nonivasive pressure ventilation. Pediatr Torres F, Rey C. Respiradores de Crit Care Med 2006; 7: 495-6 ventilación no invasiva. Capítulo 6: 39-  Kwok H, McCornack J, Cece R, 47 Houtchens J, Hill NS. Controlled trial of  Pons M, Gili T, Medina A. Metodología oronasal versus nasal mask ventilation in de la VNI en patología pediátrica aguda. the theatment of acute respiratory failure. Capítulo 8: 61-66 Crit Care Med 2003; 31: 468-73  Los Arcos M, Mayordomo J, Gáboli M.  Hess DR. The evidence for non- Sedación en ventilación no invasiva. invasive positive-pressure ventilation in Capítulo 12: 91-94 the care of patients in acute respiratory  Pons M, Medina A, Martinón-Torres, failure: a systematic review of the Mayordomo J. Análisis y factores literature. Respir Care 2004;49:810-29 predictivos del fracaso en la VNI.  Pons Odena M, Cambra Lasosa FJ. Capítulo 13: 96-102 Ventilación no invasive. En Grupo de  Martinón-Torres F. Ventilación no Respiratorio de la SECIP editores. Manual invasiva con heliox. Capítulo 14: 103-110 de Ventilación mecánica en pediatría.  Estêvao MH, dos Santos MJ. Madrid: Publimed, 2003; 95-107 Indicaciones de la VNI en patologíaGrupo de VMNI del HGUCR Página 77

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