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Novetats en suport vital avanzat
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Novetats en suport vital avanzat

  1. 1. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Med Intensiva. 2011;35(6):373—387 www.elsevier.es/medintensiva PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: NOVEDADES EN RESUCITACIÓN Novedades en soporte vital avanzado J.L. Pérez-Vela a,e , J.B. López-Messa b,e,∗ , H. Martín-Hernández c,e y P. Herrero-Ansola d,e a Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espa˜a n b Complejo Asistencial de Palencia, Palencia, Espa˜a n c Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia, Espa˜a n d Servicio de Urgencias Médicas, SUMMA 112, Madrid, Espa˜a n e Comité Directivo PNRCP (SEMICYUC), Espana Recibido el 6 de marzo de 2011; aceptado el 11 de marzo de 2011 PALABRAS CLAVE Resumen Se presentan a continuación algunas de las novedades más importantes en soporte Parada cardiaca; vital avanzado que incorporan las nuevas recomendaciones internacionales en resucitación de Resucitación; 2010. Se destacan los aspectos relacionados con la prevención y detección precoz de la parada Soporte vital cardiaca intrahospitalaria, la resucitación en el hospital, el nuevo algoritmo de soporte vital avanzado; avanzado, las técnicas y dispositivos de resucitación cardiopulmonar, los cuidados posresuci- Posresucitación; tación, la valoración del pronóstico de los pacientes que sobreviven inicialmente a la parada Pronóstico; y aspectos específicos relativos a la donación de órganos a corazón parado y la creación de Donación de órganos centros de referencia de parada cardiaca. © 2011 Elsevier Espa˜a, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados. n KEYWORDS Novelties in advanced life support Cardiac arrest; Resuscitation; Summary We present some of the most important developments in advanced life sup- Advanced life port incorporating the new international recommendations for resuscitation 2010. The study support; highlights aspects related to prevention and early detection of in-hospital cardiac arrest, resus- Post-resuscitation; citation in the hospital, the new advanced life support algorithm, the techniques and devices for Prognosis; cardiopulmonary resuscitation, post-resuscitation care, assessment of the prognosis of patients Organ donation who survive initially, and specific aspects of non-beating heart organ donation and the creation of cardiac arrest referral centers. © 2011 Elsevier España, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved. Introducción En octubre del pasado a˜o 2010 se han publicado, de manera n simultánea en las revistas Resuscitation1 y Circulation2 , las ∗ Autor para correspondencia. Guías del ERC (European Resuscitation Council) y de la Ame- Correo electrónico: jlopezme@saludcastillayleon.es rican Heart Association para la resucitación cardiopulmonar (J.B. López-Messa). (RCP). Estas guías actualizan las previas, que se publica- 0210-5691/$ – see front matter © 2011 Elsevier Espa˜a, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados. n doi:10.1016/j.medin.2011.03.009
  2. 2. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 374 J.L. Pérez-Vela et al ron en el a˜o 2005,y se basan en el más reciente Consenso n de aviso o alarma) para ayudar al personal en la detección Internacional sobre la Ciencia de la RCP con Recomendacio- precoz del deterioro del paciente; d) un sistema uniforme y nes de Tratamiento (CoSTR). De esta manera, en las guías claro para pedir ayuda, y e) una respuesta clínica apropiada actuales, se incorporan los resultados de revisiones siste- y a tiempo a las llamadas de petición de ayuda4 . máticas, realizadas con una estricta metodología, de más Se proponen las siguientes estrategias para prevenir PC de 270 temas relativos a la RCP y realizadas por más de 300 intrahospitalarias evitables: expertos internacionales. Estas revisiones de la literatura, realizadas para respon- 1. Proporcionar cuidados a los pacientes que están en situa- der las cuestiones que se habían planteado cada uno de ción crítica o en riesgo de deterioro clínico en las áreas los grupos de trabajo del International Liaison Commitee on apropiadas5 . Esto es, se deben proporcionar unos cuida- Resuscitation, se realizaron mediante un worksheet estan- dos ajustados al nivel de gravedad de cada paciente. darizado que incluía un sistema de graduación dise˜ado para n 2. Cada paciente debería tener un plan documentado para definir el nivel de evidencia de cada estudio. La Conferencia la monitorización de los signos vitales que se conside- Internacional de Consenso, celebrada en Dallas en febrero ren oportunos, identificando las variables que necesitan de 2010 y las conclusiones y recomendaciones publicadas medirse y la frecuencia de la medición, de acuerdo de este proceso constituyen la base de las Guías del ERC con la severidad de la enfermedad o la probabilidad de 2010. Aunque las guías se derivan del documento CoSTR deterioro clínico. Las guías sugieren la monitorización de 2010, representan el consenso entre los miembros del de variables fisiológicas sencillas (frecuencia cardiaca, Comité Ejecutivo del ERC. Este comité considera que estas presión arterial, frecuencia respiratoria, nivel de con- nuevas recomendaciones son las intervenciones más efica- ciencia, temperatura y SpO2 )6—8 . Utilizar una hoja de ces y fáciles de aprender que pueden ser apoyadas por los recogida de datos que permita la medición y registro conocimientos, investigaciones y experiencia actuales. regular de los signos vitales y, cuando se utilicen, las Las guías actuales en soporte vital avanzado recomien- puntuaciones de aviso precoz. dan algunos cambios con respecto a las anteriores3 . Estos 3. Utilizar un sistema de rastreo y alarma («criterios de cambios son los que vamos a reflejar en la siguiente publi- llamada» o sistema de aviso precoz) para identificar a cación, así como los motivos que han generado el cambio. los pacientes que están en situación crítica y/o en riesgo Sin embargo, muchas de las recomendaciones formuladas de deterioro clínico y PC9 . En la tabla 1 se muestra un en las guías del ERC 2005 no han cambiado en el a˜o 2010, n ejemplo de store de aviso precoz para identificación de bien porque no se han publicado nuevos estudios o porque las pacientes críticos, basado en la valoración de múltiples nuevas evidencias desde 2005 simplemente han reforzado la signos vitales10 . evidencia ya disponible. Además, se presenta el algoritmo 4. Proporcionar una respuesta clínica adecuada a la altera- universal de soporte vital avanzado (SVA) actual. ción de los parámetros fisiológicos, basada en el sistema De una manera didáctica, se presentan los cambios en de rastreo y alarma utilizado. las recomendaciones, diferenciados en los siguientes apar- 5. El hospital debería tener una respuesta claramente iden- tados: tificada a la enfermedad crítica. Esta puede incluir la designación de un equipo de resucitación capaz de res- 1. Prevención de la parada cardiaca (PC) intrahospitalaria. ponder en un tiempo adecuado a las situaciones clínicas 2. Resucitación en el hospital. agudas identificadas por el sistema de rastreo y alarma 3. Algoritmo de SVA, simplificado. u otros indicadores. Este servicio debe estar disponible 4. Técnicas y dispositivos de RCP. 24 h al día. El equipo debe incluir personal capaz de resol- 5. Cuidados posresucitación. ver situaciones que requieran cuidados agudos o críticos. 6. Pronóstico. 6. Entrenar a todo el personal clínico en el reconocimiento, 7. Donantes a «corazón parado» y centros de referencia de monitorización y manejo del paciente crítico. Hay que PC. asegurar que el personal conoce su papel en el sistema de respuesta rápida. 7. Identificar a los pacientes para los cuales la PC es un Prevención de la parada cardiaca evento terminal previsible y en los cuales la RCP es ina- intrahospitalaria propiada, y los pacientes que no desean ser tratados con RCP11 . Así, los hospitales deberían tener una política de En las actuales recomendaciones se enfatiza la importancia «órdenes de no iniciar RCP», basada en guías nacionales, del reconocimiento precoz del paciente hospitalizado que que sea comprendida por todo el personal clínico. está deteriorándose y la posibilidad de evitar la evolución 8. Asegurar una auditoría de PC, «falsa parada», muertes a la PC, resaltando así la prevención de ésta como primer inesperadas e ingresos en UCI no previstos utilizando eslabón de la cadena de supervivencia. bases de datos comunes. Hay que auditar también los Para prevenir la PC intrahospitalaria, los hospitales debe- antecedentes y la respuesta clínica a estos eventos. rían proporcionar un sistema de cuidados que incluya: a) la formación del personal sanitario para que sea capaz de reco- nocer los signos de deterioro del paciente y las razones para Resucitación en el hospital ofrecer una respuesta rápida a la enfermedad; b) una moni- torización apropiada y regular de los signos vitales en los Cuando sucede una PC en el hospital, la división entre el pacientes hospitalizados; c) unas guías claras (p. ej., por soporte vital básico (SVB) y el soporte vital avanzado es medio de criterios de llamada o de puntuaciones de signos arbitraria; en la práctica, el proceso de resucitación es un
  3. 3. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Novedades en soporte vital avanzado 375 Tabla 1 Score de aviso precoz modificado10 . Signos vitales a valorar Parámetro/score 3 2 1 0 1 2 3 Frecuencia respiratoria (rpm) ≤8 9-20 21-30 31-35 ≥ 36 Saturación oxígeno (%) 84 85-89 90-92 ≥ 93 Temperatura (◦ C) ≤ 34 34,1-35 35,1-36 36,1-37,9 38-38,5 ≥ 38,6 Frecuencia cardiaca (lpm) ≤ 40 41-50 51-99 100-110 111-130 >130 Tensión arterial sistólica (valoración aparte) Score de sedación (independiente)* 0-1 2 3 4 Diuresis (ml en 4 h) < 80 80-119 120-800 >800 Avisar si score ≥ 4. * Score de sedación: 0 Despierto/alerta 1 Dormido, responde a estímulos 2 Leve: ocasionalmente somnoliento, fácilmente despertable 3 Moderado: frecuentemente somnoliento, fácil de despertar pero incapaz de mantenerse despierto 4 Severo: difícil de despertar. continuum y se basa en el sentido común aplicado a cada medicación deberían estar estandarizados por todo el situación concreta. hospital12 . El equipo de resucitación puede tomar la Las PC deben ser reconocidas inmediatamente y se ha forma de un equipo de PC tradicional, que es avisado de pedir ayuda utilizando un número de teléfono estándar solamente cuando se reconoce una PC. Pero, de modo preestablecido. Se debe comenzar la RCP de manera inme- alternativo, los hospitales pueden tener estrategias para diata, utilizando accesorios de vía aérea (p. ej., mascarilla reconocer a los pacientes en riesgo de PC y llamar a de bolsillo) y, si está indicado, se debe llevar a cabo la desfi- un equipo, por ejemplo, equipo de emergencias médi- brilación tan rápidamente como sea posible (y, en cualquier cas, antes de que ocurra la PC. Las PC intrahospitalarias caso, antes de 3 min de producirse la parada). raramente son súbitas o inesperadas; una estrategia que La secuencia exacta de acciones tras una PC intrahospi- incluya el reconocimiento de los pacientes en riesgo de talaria dependerá de muchos factores, incluyendo: PC puede ser capaz de prevenir algunas de estas para- das, o puede evitar intentos fútiles de resucitación en — La localización donde se produce la parada (área clí- aquellos que es improbable que se beneficien de la RCP. nica/no clínica; área monitorizada/no monitorizada). Los pacientes que tienen paradas monitorizadas, en gene- Acciones inmediatas en un paciente colapsado ral, son diagnosticados rápidamente. De modo diferente, los pacientes de planta pueden haber tenido un periodo en un hospital de deterioro y una parada no presenciada. Idealmente, todos los pacientes que tienen un alto riesgo de PC debe- En la figura 1 se muestra el algoritmo general para el manejo rían ser atendidos en un área monitorizada donde se inicial de la PC intrahospitalaria: disponga de medios para una resucitación inmediata. — Entrenamiento de los primeros respondedores y número — Asegurar la seguridad del personal que atiende la parada. de respondedores. En principio, se recomienda que todos — Comprobar si la víctima responde. los profesionales sanitarios deben ser capaces de reco- — Cuando los profesionales sanitarios ven que un paciente nocer una PC, pedir ayuda y empezar las maniobras de sufre un colapso o encuentran a un paciente aparen- RCP. Cada profesional sanitario hospitalario debería hacer temente inconsciente en un área clínica, lo primero lo que ha sido entrenado para hacer, ya que pueden deberían gritar pidiendo ayuda y luego valorar si el tener diferentes niveles de entrenamiento y pericia para paciente responde. Hay que zarandear por los hombros manejar la vía aérea, respiración y circulación. Así, los y preguntarle en voz alta: «¿Se encuentra bien?». reanimadores deben llevar a cabo solamente las habili- — Si hay cerca otros miembros del personal, será posible dades en las cuales están entrenados y son competentes. llevar a cabo acciones de forma simultánea. Cuando hay solo un respondedor, este debe asegurarse de que se ha pedido ayuda y de que esta está en camino. Si En el caso de que el paciente responde: se requiere valo- son varios los profesionales disponibles, se pueden llevar ración médica urgente. Esta dependerá de los protocolos de a cabo varias acciones simultáneamente. atención al paciente crítico agudo de cada hospital. Mien- — Equipo disponible y sistema de respuesta hospitalaria tras se espera la asistencia, se debe administrar oxígeno al a la PC y emergencias médicas. Todas las áreas clí- paciente, monitorizar e insertar una cánula intravenosa. nicas deberían tener acceso inmediato al equipo de En el caso en que el paciente no responde: la secuen- resucitación y a fármacos para facilitar la rápida resu- cia de acciones exacta dependerá del entrenamiento del citación del paciente en PC. El equipo para utilizar en la personal que atiende al paciente y de la experiencia en valo- RCP (incluidos los desfibriladores), su distribución y la rar la respiración y circulación. Se debe tener en cuenta
  4. 4. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 376 J.L. Pérez-Vela et al Resucitación en el Hospital Paciente colapsado / enfermo Gritar pidiendo AYUDA y valorar al paciente ¿Signos No de vida? Sí Llamar equipo de resucitación Valorar ABCDE* Reconocer y tratar Oxígeno, monitorización, acceso iv. RCP 30:2 Con oxígeno y accesorios de vía aérea Llamar al equipo de resucitación si es apropiado Aplicar palas/monitor Intentar desfibrilar si es apropiado Soporte Vital Avanzado Transferir Cuando llegue el equipo de resucitación al equipo de resucitación Figura 1 Algoritmo para el tratamiento de la parada cardiaca en el hospital. *vía Aérea, Respiración, Circulación, Discapacidad, Exposición que, el personal sanitario, aun entrenado puede no valo- 4. Comprobar los signos de circulación: rar la respiración y el pulso de modo suficientemente fiable — Si el paciente no tiene signos de vida (conscien- para confirmar la PC. La respiración agónica (boqueadas cia, movimientos con propósito, respiración normal, ocasionales, respiración lenta, laboriosa o ruidosa) es un o tos), comenzar las maniobras de RCP hasta que lle- signo de PC, que no debería confundirse como un signo gue ayuda más experimentada o el paciente presente de vida/circulación. Se debe actuar siguiendo la secuencia signos de vida. siguiente: — Aquellos que tengan experiencia en la valoración clí- nica, deberían valorar el pulso carotídeo, mientras simultáneamente buscan signos de vida, durante no 1. Gritar pidiendo ayuda (si no se ha pedido ya). más de 10 s. 2. Girar a la víctima sobre su espalda y abrir la vía aérea. — Si el paciente parece no tener signos de vida, o si hay 3. Abrir la vía aérea y comprobar si respira: dudas, comenzar la RCP inmediatamente. La adminis- — Abrir la vía aérea utilizando la maniobra «frente tración de compresiones torácicas a un paciente con mentón». un corazón que late es poco probable que produzca — Mirar en la boca. Si hay un cuerpo extra˜o o resto n da˜o. Sin embargo, los retrasos en diagnosticar la PC n visible, intentar extraerlo. y en comenzar la RCP afectarán de modo adverso a la — Si se sospecha que puede haber habido una lesión de supervivencia, por lo que deben ser evitados. cuello, intentar abrir la vía aérea utilizando tracción mandibular. Si se dispone de suficientes reanimadores, Si hay pulso o signos de vida, se requiere una valoración hay que utilizar una estabilización manual alineada médica urgente. para minimizar el movimiento de la cabeza. Los Si no hay respiración, pero hay pulso (parada respirato- esfuerzos por proteger la columna cervical no deben ria), hay que ventilar al paciente y comprobar la circulación poner en riesgo la oxigenación y la ventilación. cada 10 respiraciones. — Manteniendo abierta la vía aérea, mirar si se mueve el tórax, escuchar en la boca del paciente si hay rui- Comienzo de la RCP en el hospital dos respiratorios y sentir el aire en la mejilla, para valorar una respiración normal. No debe tardarse más — Una persona comienza la RCP mientras otros llaman al de 10 s para determinar si la víctima está respirando equipo de resucitación y recogen el equipamiento de normalmente. resucitación y el desfibrilador. Si sólo está presente un
  5. 5. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Novedades en soporte vital avanzado 377 Soporte vital avanzado (Según recomendaciones 2010 del European Resuscitation Council ) ¿No responde? Sin respiración o con sólo boqueadas ocasionales Active la alarma RCP 30:2 de paradas Coloque monitor / desfibrilador minimice interrupciones Análisis ritmo Desfibrilable No desfibrilable (FV / TVSP) (AESP / Asistolia) Recuperación de la 1 descarga circulación espontánea Tratamiento inmediato post-parada cardiaca Reinicie inmediatamente • Use aproximación ABCDE Reinicie inmediatamente RCP durante 2 min. • Oxigenación y ventilación controladas RCP durante 2 min. • ECG de 12 derivaciones minimice interrupciones • Trate la causa precipitante minimice interrupciones • Control temperatura / hipotermia terapéutica Durante la RCP Causas reversibles • Asegure RCP de alta calidad: frecuencia, profundidad, descompresión • Hipoxia • Planifique las acciones antes de interrumpir la RCP • Hipovolemia • Administre oxigeno • Hipo / Hiperkaliemia / Metabólicas • Considere la vía aérea avanzada y la copnografía • Hipotermia • Compresiones torácicas continuas cuando la vía aérea • Trombosis avanzada esté asigurada • Taponamiento cardiaco • Acceso vascular (intravenoso, intraóseo) • Tóxicos • Administre adrenalina cada 3-5 minutos • Neumotórax a tensión • Corrija las causas reversibles Figura 2 Algoritmo de soporte vital avanzado en la parada cardiaca. miembro del personal, esto significará dejar momentá- (excepto para desfibrilación o comprobación del pulso neamente al paciente. cuando esté indicado), a una frecuencia de al menos — Dar 30 compresiones torácicas seguidas de 2 ventilacio- 100 min−1 , y ventilar los pulmones a 10 respiraciones nes. min−1 ,aproximadamente. — Minimizar las interrupciones y asegurar compresiones de — Cuando llegue el desfibrilador, hay que aplicar las palas alta calidad. al paciente y analizar el ritmo en la parada. Si se dispone — Mantener la vía aérea y ventilar los pulmones con el de parches de desfibrilación autoadhesivos, colóquelos equipamiento más apropiado que se tenga inmediata- sin interrumpir las compresiones torácicas. La utiliza- mente disponible: mascarillas de bolsillo, dispositivos ción de parches autoadhesivos o la técnica de un «vistazo supraglóticos y un balón autoinflable o un balón- rápido» con las palas permitirá una rápida valoración del mascarilla, según la política local. La intubación traqueal ritmo cardiaco. Con un desfibrilador manual, si el ritmo es sólo debería intentarse por aquellos que estén entre- fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso nados, sean competentes y experimentados en esta (FV/TV) cargue el desfibrilador mientras otro reanimador técnica. continúa las compresiones torácicas. Una vez cargado el — Administrar suficiente volumen como para producir una desfibrilador, dar una descarga. Si se utiliza un desfibri- elevación normal del tórax. A˜adir oxígeno suplementa- n lador externo automático (DEA) seguir las indicaciones rio tan pronto como sea posible. audio-visuales del DEA. — Una vez se ha intubado la tráquea del paciente o se — Reiniciar las compresiones torácicas inmediatamente tras ha insertado un dispositivo supraglótico, continuar con el intento de desfibrilación. Minimizar las interrupciones las compresiones torácicas de manera ininterrumpida de las compresiones torácicas.
  6. 6. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 378 J.L. Pérez-Vela et al — Continuar la resucitación hasta que llegue el equipo de a la secuencia de 3 descargas para los ritmos desfibri- resucitación o el paciente muestre signos de vida. Seguir lables, los mismos niveles de energía, tanto en ondas las indicaciones de voz si se utiliza un DEA. Si estamos mono como bifásicas, y el aumento del voltaje para la usando un desfibrilador manual, seguir el algoritmo uni- segunda descarga y las siguientes, en lugar de mantener versal de soporte vital avanzado (fig. 2). un voltaje fijo (en desfibriladores con onda bifásica). — Una vez que la resucitación está en marcha, y si hay sufi- 3. A diferencia de otras situaciones clínicas, se reco- ciente personal presente, hay que preparar una cánula mienda la administración de hasta tres descargas intravenosa y los fármacos que probablemente van a ser rápidas consecutivas (agrupadas) en la fibrilación ven- utilizados (p. ej., adrenalina). tricular/taquicardia ventricular sin pulso (FV/TV) que — Incluso breves interrupciones de las compresiones torá- ocurre en la sala de cateterismo cardíaco o en el período cicas empeoran el pronóstico, por lo que se deben hacer inmediato post-operatorio tras la cirugía cardiaca21 . todos los esfuerzos para asegurar que se mantiene una Esta estrategia también puede ser considerada en el compresión torácica efectiva continua a todo lo largo del caso de PC presenciada con FV/TV, cuando el paciente intento de resucitación. El líder del equipo debería moni- ya está conectado a un desfibrilador manual. torizar la calidad de la RCP y alternar a los participantes 4. En el caso de PCR extrahospitalaria, se elimina la reco- en la RCP si la calidad de la misma es pobre. mendación de realizar un período predeterminado de RCP antes de la desfibrilación tras una PC no pre- senciada por los servicios de emergencias médicas Algoritmo de soporte vital avanzado universal (SEM)16,22—24 . «simplificado» 5. Para la administración de fármacos, se sigue reco- mendando el establecimiento de un acceso venoso El algoritmo universal de SVA de las recomendaciones ERC periférico por la rapidez, eficacia y seguridad de la 2010 (fig. 2) es similar al previo del a˜o 2005, pero en el n técnica. En el caso que no se pueda conseguir un desarrollo de las recomendaciones podemos encontrar algu- acceso intravenoso en los primeros 2 min de reani- nos cambios relevantes y, sobre todo, un diferente énfasis mación, se debe intentar conseguir una vía intraósea en alguna de ellas. En general, se prioriza la simplificación y (IO) para la administración de los fármacos. La dis- la racionalización para facilitar la aplicación del algoritmo. ponibilidad cada vez mayor de estos dispositivos ha Cabe destacar: aumentado la facilidad de realizar esta técnica25,26 . Las dosis por vía IO son las mismas que por vía intrave- 1. Las intervenciones que, sin duda, contribuyen a mejo- nosa. Esta ruta de administración se ha mostrado segura rar la supervivencia en una PC son el SVB efectivo, con y eficaz27,28 . compresiones ininterrumpidas de alta calidad, y la des- 6. Tratamiento farmacológico. A pesar de la falta de datos, fibrilación precoz en la FV/TV. Así, se hace especial en estudios clínicos en humanos, que demuestren una hincapié en la realización de una RCP de calidad13 . Esto mejoría en la supervivencia, en las guías actuales de incluiría: 2010 se sigue manteniendo la adrenalina como único — Realización de compresiones torácicas de alta fármaco vasopresor en el tratamiento de la PC. calidad, con una profundidad adecuada (aproxi- — Los fármacos solo deben ser considerados después de madamente 5 cm) y permitiendo una completa la administración de las descargas iniciales (si están expansión de la caja torácica. Si la vía aérea indicadas) y de haber comenzado las compresiones no está aislada, mantener una relación compre- torácicas y la ventilación. Por tanto, durante el tra- sión:ventilación 30:2; en caso de tener aislada la vía tamiento de la PC por FV/TV, se debe administrar aérea la frecuencia será de 100 lat/min. 1 mg de adrenalina después de la tercera descarga, — Las compresiones deben ser interrumpidas lo mínimo una vez se han reiniciado las compresiones toráci- posible durante toda la reanimación14,15 . Deben ser cas, y después cada 3-5 min (durante ciclos alternos sólo brevemente interrumpidas para permitir inter- de RCP). No se debe interrumpir la RCP para realizar venciones específicas, como la desfibrilación o la la administración de fármacos. No hay vasopresores intubación traqueal. Un retraso de tan solo 5-10 s alternativos que mejoren la supervivencia cuando se es suficiente para reducir las posibilidades de éxito comparan con la adrenalina. de la PC. Para disminuir la pausa predescarga, se — Aunque no hay evidencia de que la administración deben mantener las compresiones torácicas mien- de ningún fármaco antiarrítmico, de forma rutina- tras se carga el desfibrilador16,17 . Sin valorar el ritmo ria, aumente la supervivencia al alta hospitalaria, cardiaco, ni palpar el pulso, se deben reanudar las en estas guías se mantiene igual la recomendación compresiones torácicas inmediatamente tras la des- de administrar amiodarona en la FV refractaria29,30 , carga. Incluso en los casos en los que la descarga es después de la tercera descarga. También igual dosis: exitosa y restaura un ritmo con perfusión, se tarda 300 mg la primera dosis y perfusión de 900 mg en un tiempo hasta que se establece la circulación pos- 24 h. Se puede administrar una posterior dosis en descarga. bolo de 150 mg. — Evitar una excesiva ventilación. — Se reconoce que la asistolia es debida fundamental- 2. Se sigue haciendo especial énfasis en la desfibri- mente a patología miocárdica primaria más que a lación precoz en los pacientes con PC con ritmos un excesivo tono vagal y que no hay evidencia clara desfibrilables18—20 . Se mantiene igual que en las reco- que el uso de atropina mejore los resultados en la mendaciones previas el protocolo de 1 descarga frente PC31,32 . Por ello, a diferencia de las anteriores guías
  7. 7. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Novedades en soporte vital avanzado 379 Tiempo Tiempo CON Compresiones SIN Compresiones 1º 2º 3º 4º CHOQUE CHOQUE CHOQUE CHOQUE PARADA Llegada del CARDIACA Desfibrilador Monitorizar Preparar Conseguir Adrenalina Amiodarona Amiodarona Adrenalina Acceso IV / IO 1mg iv en 300 mg iv en 150 mg iv en Asegurar Vía Preparar bolo bolo bolo Aérea Amiodarona Capnografía RCP inicial RCP 2 minutos RCP 2 minutos RCP 2 minutos RCP 2 Minutos Valorar Ritmo y Valorar Valorar y Tratar Valorar Valorar Valorar Pulso (si ritmo Ritmo y Causas Ritmo y Ritmo y Ritmo organizado) Pulso Reversibles Pulso Pulso *Minimizar al máximo el tiempo sin compresiones Figura 3 Secuencia de actuación en la parada cardiaca. Ritmo desfibrilable. de 2005, ya no se recomienda la utilización rutinaria 9. Similar a las recomendaciones previas, en la actualidad de atropina en la asistolia o actividad eléctrica sin no se recomienda el uso rutinario de ningún dispositivo pulso (AESP) y se ha eliminado del algoritmo de SVA. circulatorio que sustituya a las compresiones manuales. Solo se usaría en el contexto de bradiarritmias. Sin embargo, en determinados pacientes que precisan — En los últimos a˜os se han realizado múltiples estu- n maniobras de RCP prolongadas, como es el caso de los dios analizando el papel del tratamiento fibrinolítico traslados, la hipotermia, el embolismo pulmonar que en el contexto de la PC, para deshacer el trombo se ha fibrinolisado, los pacientes que son sometidos arterial coronario y/o pulmonar. Las conclusiones son a tomografía computarizada o intervención coronaria que este tratamiento no se debe utilizar de manera percutánea (ICP), se están usando dispositivos mecáni- rutinaria en la PC, pero se debe considerar cuando cos. la PC está causada por una embolia pulmonar aguda, 10. Se mantiene igual la importancia sobre la corrección de bien diagnosticada o bien sospechada33—36 . Una RCP las potenciales causas reversibles, manteniendo la regla en curso no es una contraindicación para la fibrinó- nemotécnica de las 4 «Hs» y las 4 «Ts». lisis. 7. Se reduce el énfasis en la intubación traqueal precoz. Las figuras 3 y 4 resumen, de manera esquemá- Debería realizarse solo por reanimadores con alta peri- tica, las secuencias de actuación en la PC, tanto en cia en la técnica, ejecutándola con mínima interrupción los ritmos desfibrilables como en los no desfibrilables, de las compresiones torácicas. Sólo se debería hacer una respectivamente. peque˜a pausa en las compresiones para pasar el tubo n a través de las cuerdas vocales (una pausa que no debe- ría sobrepasar los 10 s). Como alternativa, para evitar Técnicas y dispositivos de resucitación las interrupciones se puede diferir el intento de intu- cardiopulmonar bación traqueal hasta que se produzca la recuperación de la circulación espontanea37 . No hay datos clínicos En cuanto a las diferentes técnicas y dispositivos que se concluyentes de que la intubación temprana mejore la utilizan durante las maniobras de RCP, debemos destacar: supervivencia sin secuelas al alta hospitalaria. Cuando el personal que atiende la PC no esté entrenado en la 1. Se disminuye el énfasis sobre el papel del golpe intubación traqueal, se consideran alternativas acepta- precordial38,39 . El golpe precordial no debe utilizarse en bles para el aislamiento de la vía aérea los dispositivos PC extrahospitalarias no presenciadas. Su uso debe plan- supraglóticos (p. ej., mascarilla laríngea). tearse en los pacientes con TV presenciada, monitorizada 8. Dado que cuando se administran fármacos por vía tra- e inestable (incluida la TV sin pulso), si no se puede usar queal la concentración plasmática es impredecible, la inmediatamente un desfibrilador; pero no debe retrasar dosis óptima de los fármacos se desconoce y, por otro ni las maniobras de RCP ni la administración de descargas lado, hay una mayor disponibilidad actual de dispositi- de un desfibrilador. vos intraóseos, ya no se recomienda la administración 2. En las anteriores guías de 2005 se recomendaba utilizar de fármacos a través del tubo traqueal. La administra- un detector de CO2 exhalado para confirmar la colo- ción de fármacos a través de un dispositivo supraglótico cación del tubo traqueal; además, se se˜alaba que la n es aún menos fiable. monitorización de end-tidal CO2 (PetCO2 ) podía ser útil
  8. 8. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 380 J.L. Pérez-Vela et al Tiempo Tiempo CON Compresiones SIN Compresiones Adrenalina Adrenalina Monitorizar 1mg iv en 1mg iv en PARADA Llegada del Conseguir bolo bolo CARDIACA Desfibrilador Acceso IV / IO Preparar Adrenalina Asegurar Vía Aérea Capnografía RCP inicial RCP 2 minutos RCP 2 minutos RCP 2 minutos RCP 2 Minutos Valorar y Tratar Valorar Valorar Valorar Causas Valorar Ritmo y Valorar Ritmo y Ritmo y Ritmo y Reversibles Pulso (si ritmo Ritmo Pulso Pulso Pulso organizado) *Minimizar al máximo el tiempo sin compresiones Figura 4 Secuencia de actuación en la parada cardiaca. Ritmo no desfibrilable. como indicador no invasivo del gasto cardiaco que se Cuidados posresucitación generaba durante las maniobras de RCP. En las actua- les guías de 2010, se hace un mayor énfasis en el uso A diferencia de las guías previas de 2005, en las actuales de capnografía, recomendando el registro cuantitativo del a˜o 2010 se presta una especial atención e importan- n de la onda de capnografía para confirmar y vigilar de cia al síndrome post-PC y una gran relevancia a los cuidados forma continua la posición del tubo traqueal, moni- posresucitación. El síndrome post-PC comprende la lesión torizar la calidad de la RCP y para proporcionar una cerebral post-PC, la disfunción miocárdica posparada, la indicación temprana de la recuperación de la circulación respuesta sistémica a la isquemia/reperfusión y la persis- espontánea (RCE). Aunque hay otros métodos disponi- tencia de la patología precipitante46 . La severidad de este bles para confirmar la colocación del tubo traqueal, síndrome variará dependiendo de la duración y de la causa el registro continuo de la onda de capnografía es el de la PC. La lesión cerebral post-PC puede exacerbarse por más fiable40,41 . La monitorización de esta onda es espe- el fallo en la microcirculación, por deterioro de la auto- cialmente importante en momentos en los que el tubo rregulación, hipercapnia, hiperoxia, fiebre, hiperglucemia y traqueal se puede desplazar y descolocar, como es el convulsiones. caso de los traslados o transferencia de los pacientes. Se reconoce de una manera clara que el éxito en la RCE es Para que el capnógrafo pueda medir el CO2 exhalado, sólo el primer paso hacia el objetivo de la recuperación com- se precisa que el flujo sanguíneo circule a través del pleta de la PC. Es importante reconocer que el tratamiento pulmón. De esta manera, unas compresiones ineficaces, que reciben durante este periodo posresucitación influye una disminución del gasto cardiaco o una nueva situa- significativamente en el pronóstico neurológico final47—49 . La ción de PC (en un paciente que ya había recuperado fase posresucitación comienza en el lugar donde se consi- la circulación espontánea) se asocian con una dismi- gue la RCE pero, una vez estabilizado, el paciente debe ser nución de la PetCO2 . A diferencia, el restablecimiento transferido a un área de cuidados intensivos, para monitori- de la circulación espontánea genera un aumento en la zación continua y tratamiento. En la figura 5 y en la tabla 2 se PetCO2 . resumen las acciones y abordaje multisistémico que se debe 3. Se reconoce el potencial papel de la ecografía en el seguir en los cuidados posresucitación en el paciente adulto. SVA. Aunque ningún estudio ha demostrado que la uti- Los cambios más importantes que podemos observar en lización de los ultrasonidos mejore el pronóstico en la las guías actuales los podemos resumir en: PC, está claro que la ecocardiografía tiene el poten- cial para detectar varias de las causas potencialmente 1. Destacar el reconocimiento de que la implementación reversibles de PC (p. ej., taponamiento pericárdico, de un protocolo de tratamiento posresucitación deta- embolismo pulmonar, hipovolemia, neumotórax)42—44 . llado y estructurado puede mejorar la supervivencia de No obstante, la integración de los ultrasonidos en el las víctimas de PC tras la RCE50 . SVA requiere un importante entrenamiento para poder 2. Vía aérea y ventilación. Como en las guías previas, realizarlo solo en determinadas situaciones y con un se debe considerar la intubación traqueal, sedación y mínimo de interrupciones de las compresiones torá- ventilación mecánica en cualquier paciente con altera- cicas (intentando conseguir las imágenes «útiles» en ción de la función cerebral. Se destaca y enfatiza que menos 10 s). Se recomienda la ventana subxifoidea de la tanto la hipoxemia como la hipercapnia aumentan la sonda45 . probabilidad de una ulterior PC y pueden contribuir a
  9. 9. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Novedades en soporte vital avanzado 381 Recuperación circulación espontánea Dosis/Detalles Ventilación / Oxigenación Evitar ventilación excesiva Comenzar a 10-12 resp/min e Optimizar oxigenación y ventilación intente conseguir PetCO2 de 35-40 • Mantener SatpO2 ≥ 94% mmHg. Ajuste FiO2 para conseguir SatpO2 • Considerar vía aérea avanzada y capnografía ≥ 94% • NO hiperventilar Infusiones iv Valore inducir hipotermia con 1-2 L de salino o ringer lactato a 4ºC Optimizar hemodinámica. Infusión adrenalina iv: 0,1-0,5 mcg / kg / min Tratar hipotensión (TAS < 90 mmHg) Infusión noradrenalina iv: • Bolos iv/io (volumen/ fármacos) 0,1-0,5 mcg / kg / min • Infusión vasopresores Infusión dopamina iv: • Considerar causas reversibles y tratables 5-10 mcg / kg / min • ECG de 12 derivaciones Causas reversibles • Hipovolemia • Hipoxia No • Hipo / hiperkaliemia Considerar inducir hipotermia • Hipotermia ¿Obedece órdenes? • Neumotorax a Tensión • Taponamiento cardiaco Si • Tóxicos • Trombosis pulmonar, coronaria Si IAMCEST o Reperfusión coronaria Alta sospecha de IAM No CUIDADOS CRITICOS AVANZADOS Figura 5 Cuidados inmediatos posparada cardiaca en el adulto. la lesión cerebral secundaria. Varios estudios en ani- tivos está bien establecida en el tratamiento de la sepsis males indican que la hipoxemia causa estrés oxidativo y se ha propuesto como estrategia terapéutica tras la y lesiona las neuronas post-isquémicas51 . En un estudio PC, no hay datos de estudios controlados y aleatorizados experimental y en un registro clínico se ha documentado que avalen su uso rutinario. Hay que tomar como obje- que la hiperoxemia posresucitación se asociaba con peor tivo la presión arterial media para conseguir una diuresis pronóstico comparado con normo o hipoxemia52 . En la adecuada (1 ml kg−1 h−1 ) y valores de lactato plasmá- práctica clínica, se recomienda ajustar la fracción inspi- tico normales o en descenso, tomando en consideración rada de oxígeno para mantener la saturación arterial de la presión arterial normal del paciente, la causa de la oxígeno (por gasometría y/o pulsioximetría) en el rango parada y la severidad de cualquier disfunción miocárdica. de 94-98%, lo que podríamos denominar «reoxigenación 4. Control de convulsiones: las convulsiones aumentan el controlada». metabolismo cerebral y pueden causar lesión cerebral. Tras la PC, la hipocapnia inducida por la hiperventi- De manera similar a las guías anteriores, hay que tra- lación produce isquemia cerebral (por vasoconstricción tar de manera inmediata y eficaz las crisis convulsivas cerebral y descenso en el flujo sanguíneo cerebral). No con benzodiacepinas, fenitoína, valproato sódico, pro- hay datos que apoyen el objetivo de una PCO2 arterial pofol o un barbitúrico. Las mioclonías pueden ser muy específica tras la resucitación, pero parece razonable difíciles de tratar; el clonacepam es el fármaco más ajustar la ventilación para conseguir normocapnia y efectivo, pero el valproato sódico, el levetiracetam y monitorizarla utilizando la capnografía y los valores de el propofol pueden ser alternativas efectivas. No hay gasometría arterial. estudios que avalen de una manera definitiva el uso de 3. Circulación: se da un mayor énfasis al uso de la ICP fármacos anticomiciales profilácticos tras la PC en los primaria en los pacientes apropiados, incluyendo los adultos. comatosos, con RCE mantenida tras PC. Dado el alto por- 5. Control de la glucemia: hay una fuerte asociación entre centaje de enfermos que sufren una PC y presentan una los niveles de glucemia elevados tras la resucitación de enfermedad arterial coronaria y está bien establecido una PC y el mal pronóstico neurológico del paciente, por que a los pacientes post-PC con infarto agudo de miocar- lo que se recomienda su control. En las guías de resu- dio (IAM) con elevación de ST se les debería realizar una citación 2010, se ha revisado la recomendación sobre el coronariografía e ICP de forma precoz, se recomienda control de la glucosa. Basándose en los datos disponi- considerar esta intervención en todos los pacientes post- bles en el momento de redactar las guías, se recomienda PC en los que se tenga sospecha de tener enfermedad que los niveles de glucemia tras la RCE deberían man- coronaria50,53—56 . Además, varios estudios indican que la tenerse ≤ 10 mmol l−1 (180 mg/dl)59 . La hipoglucemia combinación de hipotermia terapéutica e ICP es factible severa está asociada a un aumento en la mortalidad en y segura tras la PC causada por IAM50,57,58 . los pacientes críticos60 , y los pacientes comatosos tienen El tratamiento de la inestabilidad hemodinámica pos- un riesgo particular de hipoglucemia desapercibida. Por parada con fluidos, inotropos y vasopresores puede ser tanto, se recuerda la necesidad de evitar la hipogluce- guiado por parámetros fisiológicos y de laboratorio, como mia. El control estricto de la glucemia (72-108 mg/dl−1 , la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la diuresis, el 4-6 mmol/l−1 ) no debe implementarse en los pacientes lactato plasmático y las saturaciones venosas centrales adultos con RCE tras la PC por el riesgo aumentado de de oxígeno. Aunque la terapia precoz dirigida por obje- hipoglucemia.
  10. 10. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 382 J.L. Pérez-Vela et al Tabla 2 Abordaje multisistémico a los cuidados posparada cardiaca Ventilación Hemodinámica Cardiovascular Neurológico Metabólico Intubación traqueal si es Monitorización Monitorización Exploraciones Seriar lactato: posible, en comatosos PA/valorar catéter cardiaca: seriadas: para valorar la arterial Detectar y tratar Para definir el adecuada Capnografía: las arritmias coma, la lesión perfusión Confirmar vía aérea Mantener PAM ≥ No antiarrítmicos cerebral y el Ajustar ventilación 65 o PAS ≥ 90 profilácticos pronóstico Potasio: para PetCO2 ≈35-40 mmHg Valorar causas Respuesta a evitar PaCO2 ≈40-45 mmHg reversibles órdenes verba- hipokaliemia (que Tratamiento les/estimulación promueve Rx tórax: hipotensión: ECG 12 derivacio- Reflejos pupilares, arritmias) Confirmar vía aérea Fluidos nes/troponina: corneales y Mantener K > 3,5 Detectar causas o Dopamina 5-10 Detectar SCA/IAM movimientos mEq/l complicaciones de la parada g/kg/min con elevación ST oculares cardiaca: por ejemplo, Noradrenalina Valorar intervalo Tos, respiración Diuresis/creatinina: edema pulmonar 0,1-0,5 g/kg/min QT Mantener Adrenalina 0,1-0,5 Monitorización euvolemia Pulsioximetría/gases: g/kg/min Tratamiento SCA: EEG si está Tratamiento de Mantener oxigenación Aspirina/heparina comatoso reemplazo renal si adecuada y ajustar FiO2 Transferir a centro se precisa Sat pO2 ≥ 94% con posibilidad de Anticomiciales si Detectar fracaso PaO2 ≈ 100 mmHg ICP crisis renal agudo Considerar ICP Ventilación mecánica: emergente/ Temperatura Glucemia: Minimizar lesión pulmonar fibrinólisis central si está detectar aguda y toxicidad potencial comatoso: hiper/hipoglucemia. por el oxígeno Ecocardiograma: Prevenir Tratar Volumen tidal 6-8 ml/kg para detectar hiperpirexia (Ta > hipoglucemia < 80 Ajustar volumen minuto stuning global, 37,7 ◦ C) mg/dl para PaCO2 y PetCO2 alteraciones Inducir hipotermia Tratar rese˜ados n segmentarias, terapéutica si no hiperglucemia Ajustar FiO2 para SatpO2 y problemas hay para conseguir SaO2 rese˜ados n estructurales o contraindicaciones glucemia < 180 miocardiopatía Tras 24 h, mg/dl recalentamiento Usar protocolos de Tratamiento del lento (0,25 ◦ C/h) insulina stunning miocárdico: TC cerebral. Evitar fluidos Fluidos excluir procesos hipotónicos Inotropos intracraneales Balón primarios contrapulsación Sedación/relajación muscular. Controlar tiritona, agitación y adaptar a ventilación mecánica 6. Hipotermia terapéutica: de una manera más clara y en el menor nivel de evidencia para su empleo tras PC por el contexto de unos cuidados posresucitación más glo- ritmos no desfibrilables. bales, en estas recomendaciones en resucitación del a˜o n En las recomendaciones, se revisan detenidamente: 2010, se destaca el papel clave de la hipotermia terapéu- — Las bases fisiológicas que explican por qué la hipo- tica. El uso de esta técnica incluiría a los supervivientes termia moderada ha mostrado ser neuroprotectora comatosos de PC asociada inicialmente tanto a ritmos no y mejorar el pronóstico tras un periodo de hipoxia- desfibrilables como a ritmos desfibrilables. Se reconoce isquemia cerebral global61 .

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