Mpoc camfic 2011
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Mpoc camfic 2011

on

  • 950 views

 

Statistics

Views

Total Views
950
Views on SlideShare
950
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
11
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Mpoc camfic 2011 Mpoc camfic 2011 Presentation Transcript

  • Dr Xavier Flor EscricheEspecialista en Medicina Familiar i Comunitària.Grup Respiratòri Camfic. Eap Chafarinas. Barcelona Ciutat. ICS
  • INTEGRAL : ¿Quin paper te l´Atenció Primària? - Diagnòstic precoç i control de la malaltia - Atención integral (Comorbilidad) - Prevenció i atenció-resolució d´exacerbacions *** - Atenció al final de la vida i Assistència domiciliària (ATDOM) 15% consultes AP/ 35-40% pneumología AP: porta d´entrada al sistema sanitàri: Intervenció precoç i així començar abans amb la modificació de factors de risc i mesures preventives Diagnòstic precoç Tractament precoçPotenciar la Coordinació especialista de Primària i especialista de Hospital
  • Diagnòstic precoç amb espirometria• Tots el fumadors i exfumadors de més de 40 anys especialment amb símptomes: ESPIROMETRIA+PBD• MPOC: FEV1/FVC inferior 70% post-BD alitat de qu etríes - Espirom Guía de pràctica clínica 2008. ICS Atención Integral al EPOC. Guía practica clínica 2010. Semfyc-Separ
  • IBERPOC EPISCANSoriano et al. ERJ 2010 1997 2007Infradiagnòstic 78% 73% IgualInfratractament 81% 54% MillorInfratractament en MPOC 50% 10% MillorgreuInfradiagnòstic Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32
  • OBJECTIUS tractament MPOC• Prevenir la progressió de la malaltia• Disminuir els símptomes• Millorar la tolerància al exercici• Prevenir les complicacions• Prevenir les exacerbacions• Reduïr la mortalitat• Reduïr els efectes secundaris
  • ACTIVITAT FÍSICA I MPOC• Gradient dosis-resposta INVERS dels nivells d´activitat respecte a la disminució de la funció pulmonar, tant en fumadors com antics fumadors. ”Estudi de cohorts 6790 voluntaris adults en Dinamarca amb 11 anys de seguiment” García- Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Antó JM. Regular physical activity modifies smoking-related lung function decline and reduces risk of COPD: a population-based cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:458-63. Com a mínim 30 minuts/dia, 3 dies per setmana
  • NUTRICIÓ I MPOC• El baix pes: Deterior de la funció pulmonar Redueix la masa diafragmatica Disminució de la capacitat per fer exercici Major taxa de mortalitat Ferreira IM, et als. Nutritional suplementation for stable COPD. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD000998.• En Mpoc estable, l´administració de suplements nutricionals simples no ajuden. Cal seguir una dieta variada i equilibrada Ferreira IM, et als. Nutritional suplementation for stable COPD. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD000998.
  • Consell antitabac és una de les “intervencions clíniques més cost-efectives” per deixar de fumar (evidènciaA)Forta relació dosis-resposta entre intensitat del´intervenció per a deixar de fumar i els resultats: A major intensitat = Taxes més altes d´èxit
  • Database Syst Rev 2004• Els tractaments farmacològics per a deixar de (3):CD000146 fumar són més cost efectius que els tractaments Cochrane Database Syst Rev d´altres malalties còniques (evidència A) 2007 (1):CD006103 Vareniclina: opció més efectiva a menor cost
  • Intervención mínimaÉs esencial intervenir de manera efectiva en totsels fumadors en cada visita Taxe abandonament tabac sense 2-3% d`èxits assistència Consell mèdic: 2% deixen de Intervenció breu durant una fumar única consulta
  • Protocol d’ajuda intensiva6-7 visites en un any• 1-2 abans del dia D• 1 a los 3-8 dies• 1 a los 10-15 dies• 1 a los 15-30 dies• 1 a los 2-3 mesos• 1 a l’any Actitut proactiva front el tabaquisme
  • VACUNES•Vacuna Antigripal- La administració anual de la vacuna antigripal redueix lamortalitat (risc de mortalitat en COPD per totes les causes),- Nº de hospitalitzacions durant els períodes epidèmics i les formesgreus de la malaltia a A). d ènci mortality in elderly (EviNichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, andpersons with chronic lung disease. Ann Intern Med. 1999;130:397-403 POCWongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutais ls M eCharoenratanakul S. Acute respiratory illnessin patients with COPD and the effectiveness of influenzaa a tot W, ar-l vaccination: a randomized controlled study. Chest 2004;125(6):2011-20. n c oma J Med Assoc Thai 2003;86(6):497-508.Wongsurakiat P, Lertakyamanee J, Maranetra KN, Jongriratanakul S, Sangkaew S. Economic evaluation of influenza vaccination in Thai al rechronic obstructive pulmonary disease patients. CPoole 2006 Revision CochraneShembri S, morant S, Winter JH, MacDonald TM. Influenza but not pneumococcal vaccination protects againts all- cause mortality imCOPD. Thorax 2009;64(7):567-72.
  • VACUNES• Vacuna Antipneumocòcica : -MPOC de 65 anys o més: Redueix la possibilitat de bacterièmia (Evidència B) - i dona protecció per les pneumònies adquirida en la comunitat sobretot en pacients MPOC de menys de 65 anys i amb obstrucció greu (FEV1<40%) (Evidència B). Ortqvist A, Hedlund J, Burman LA, et al. Randomised trial of 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in prevention of pneumonia in middle-aged and elderly people. Swedish Pneumococcal Vaccination Study Group. Lancet. 1998;351:399-403. Alfageme I, Vazquez R, Reyes N, et al. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax. 2006;61:189- 95. Shembri S, morant S, Winter JH, MacDonald TM. Influenza but not pneumococcal vaccination protects againts all- cause mortality im COPD. Thorax 2009;64(7):567-72. C ot s els MPO om anar a t ie s per rec N o evidènc
  • Nivells evidència RHB Respiratòria segons ATS (American Thoracic Society)Component Nivell d´evidència 2010Entrenament de cames AEntrenament de braços AEntrenament de musculs respiratòris BEducació, Fisioteràpia BRecolçament psicosocial CBenefícisDispnea AQualitat de vida ARecursos econòmics ( cost efectiva) B SupervivènciaSupervivència C Supervivència
  • Rehabilitació pulmonar en la MPOC Qualsevol MPOC pot beneficiar-se ( Gold 2010) ( Evid A) Guía pràctica clínica 2010: cal oferir-la a tots, la prioritzant segons recursos (Evidència Alta, recomanació forta) Cal impulsar-Persistencia de dispnea, tos, i/o expectoraciómalgrat el tractament correcte :• Símptomes respiratoris importants en fase estable• Limitació activitat diària i deteriorament de la qualitat de vida• Índex Bode 5-10• Actitud col·laboradora i motivació per col.laborar 3 sessions x setmana/ 8 setmanes. Beneficis duren 6-12 mesos Després indefinits en el domicili Solanes I, et al. Respir Med 2009;103:722-8
  • Oxigenoteràpia domiciliària OXIGENOTERÀPIA DOMICILIÀRIA Indicacions :• El tractament amb oxigenoteràpia domiciliària contínua (ODC) augmenta la supervivència dels pacients amb MPOC greu i insuficiència respiratòria (Evidència A). El seu efecte depèn de la durada de la seva administració. Amb 18 h/dia, els efectes són superiors als produits amb 15 o 12 h/dia (Evidència A). MÍNIM 15 HORES AL DIA
  • Tractament farmacològic MPOC fase estable• 1. BRONCODILATADORS: * B2 curta (SABA) LABA (B2 llarga durada): Salmeterol, Formoterol i Indacaterol ANTICOLINÈRGICS: Ipratoprio i Tiotropio (LAMA:llarga durada)• 2. CORTICOSTEROIDES INHALATS• 3. ALTRES: Roflumilast, Mucolítics
  • Estratègies de1 Tractament esglaonat tractament(Gold 2010) Els pacients a la vida real són més complexos que en assaigs clínics 2 Tractament dirigit segons fenotip Pacient amb peculiaritats que fan difícil un abordatge esglaonat i uniforme per a tots
  • TRACTAMENT ESGLAONAT MPOC FASE ESTABLE Els de curta durada: reaguditzacions i pacients moltLleu Modificar fact. Risc + lleus amb símptomes intermitents e infrequents (Tashkin DP et al. Chest 2004;125.249-59) (Miravitlles M. EPOC.≥ 80% vacuna antigripal Med Clin(Barc). 2005;125(2): 66-74) TIOTROPI: 1 ª línia de tractament simptomàtic en + BD a demanda MPOC en qualsevol nivell de gravetat ( Miravitlles M. EPOC. Med Clin(Barc). 2005;125(29: 66-74) // UPLIFTModerada Igual + Tractament regular amb 1 o més50-80% FEV1 BD LL Durada RHBGreu (III) Igual + Si exacerbacions de Tractament regular amb 1 o més repetició (3 en els darrers30-50% FEV1 BD LL Durada 3 anys): corticosteroides RHB inhalats *RoflumilastMolt Greu Igual + Si exacerbacions de Tractament regular amb 1 o més repetició (3 en els darrers<30% FEV1 BD LL Durada<50% + cor pulmonale 3 anys ): corticosteroides RHB + inhalats) *Roflumilast Tractament de complicacions O2 crònic si cal * Sí exacerbacions frequents i BC
  • Altres Estratègies de tractament Les guiades només pel FEV1 no abarquen tota l´expressió clínica de la MPOC Darrerament es consideren altres aspectes clínics:• Existeixen altres variables independents del FEV1: Grau de dispnea Número d´exacerbacions Capacitat a l´exercici Composició corporal etc …• Indexs multidimensionals amb implicació pronòstica (BODE, ADO) Però encara manquen propostes de tractament concretes en la pràtica clínica
  • Proposta de sistematització: Estratègia tridimensional López Campos JL. Arch Bronconeumologia. 2010;46(12):617-620 FEV1L´EIX MÉS SEVER REGEIXL´ESTRATÈGIA DEL TRACTAMENTDEL PACIENT 20%Estratègia controvertidaperò serveix d´inici pel futur BD RESCATE 40% BD LLARGA 60% 2 BD LLARGA O 80% 1BD+ CI * TRIPLE TERAPIA (LABA+LAMA+CI) 21 1 2 3 3 4 4 MRC EXACERBACIONS * DEPENENT DE VARIABILITAT O SEVERITAT I FREQÜÈNCIA D´EXACERBACIONS
  • Fenotips Mpoc • Genotip + influència de factors ambientals • Un fenotip MPOC ha de ser capaç de classificar als pacients en subgrups diferents que proporcionen: - Informació pronòstica1. Enfisema - Determinar el millor tractament2. Bronquitis Crònica (BC)3. Emfisema amb afectació bronquial ( Mixte)4. Fumador amb asma crònica5. Asma amb BC Utilitat de la evaluació del MPOC amb TC toràcica per mesurar la intensitat de l´emfisema i identificar bronquièctasi ( Mathenson MC, et al . Respir Med 2007,101:1730-7. Miravitlles M. Arch bronconeumol 2009; 45(supl):27-34.
  • 2011. il lor Tractament en tots Tabac Activitat física   r-l os m Vacunació cta tra Broncodilatadors pe r Identificar Fenotips fi car ti li denCa Enfisema  Bronquític crònic Aguditzador (≥2) Asmatiforme (hiperinsuflació) (hiperreactiu) Asociació de BD Antibiótics LABA + CI LAMA i/o LABA + CI (LAMA (Tiotropi)+LABA) Mucolítics Triple asociació Rehabilitació Roflumilast (LAMA + LABA + CI) Antecedents infància sibilants Atòpia Anteced. vacunacions i ara ve amb MPOC. (-) inflamació Hipersecretor (++) Sibilants +lesió pulmonar Colonitzat (NO ho fa un emfisematós, ho fa el fenotip asmàtic) (-) resposta Cortic Inh S´infecta més Eosinofília ATB cíclics en algúns Comença pel nas i baixa al pit: atòpic ( el MPOC no li baixa) RHB: tots però sobre tot els IgE elevades tipus enfisema PBD (+) al menys la 1ª vegada ja que tenen més dispnea Eosinofília en el esput
  • FEV1/FVC < 70% y Síntomas respiratorios ó Limitaciones en la actividad diaria ** Ipratopio . Mpoc CIM 2007. Guia pràctica clínica 2010 Separ-semfic FEV1 > 55% Tiotropio ó Salmeterol ó Formoterol Agudizaciones frecuentes Signos de “Asma” Persistencia de síntomas Miravitlles M. Arch Bronconeumol 2009 No SíFEV1 40-55% Tiotropio y Tiotropio Salmeterol / Fluticasona ó Salmeterol y Formoterol ó Formoterol / Budesonida ó Tiotropio y Salmeterol ó Formoterol Fluticasona ó Budesonida ó Budesonida Tiotropio y Fluticasona Persistencia de síntomas Tiotropio y Salmeterol ó Formoterol Salmeterol + Fluticasona ó Formoterol + Budesonida y Teofilina y Tiotropio Persistencia FEV1 < 40% de síntomas Tiotropio y Salmeterol + Fluticasona / Formoterol + Budesonida y Teofilina
  • Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, Miller B, Lomas DA, Agusti A, Macnee W, Calverley P, Rennard S, Wouters EF, Wedzicha JA; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) . N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38.• Estudi controlat, Observacional.• Longitudinal de 2164 MPOC 3 anys• Carateritzar l’heterogeneicitat de la MPOC Investigar el nivell d’heterogeneicitat de la malaltia segons el GOLD i l’índex BODE• Investigar les potencials diferències entre gèneres• Contrastar la hipòtesis de que existeix un fenotip “aguditzador freqüent” independent de la severitat
  • A (+) severitat (+) simptomes i (+) exacerbacions Eclipse La proporció de reaguditzacions freq. (2 o més) en els GOLD 4 són el doble que en els GOLD 2.• El fenotip sol mantenir-se estable sobretot els que no tenen exacerbacions.• No hi ha relació entre fumar i el nº de reaguditzacions p<0.001
  • Year 3 Year 2 Year 2 Eclipse Year 1Susceptibilitat a les exacerbacionsrecurrents independentment dela severitatEl fenotip sol mantenir-se ESTABLEsobretot els que no tenen exacerbacions.També independent de la severitatLa variable més fortament associada amb les exacerbacionsdurant el primer any de seguiment va ser una Història prèvia de les mateixes
  • Nou enfoc: fenotips GESEPOC Guía española de EPOCIntent d´integrar propostes prèvies: SemergenO´Donnell, et at. 2007Marc Miravitlles 2005-2009Arcnalich B, et al. 2009López-Campos, et al. 2010… BD acció llarga 2 BD llarga durada BD llarga durada + CI ROFLUMILAST 2 BD llarga durada + CI i/o ROFLUMILAST Proposta de nova estratègia terapèutica 2010: Proposta de nova estratègia terapèutica
  • ESTADIATGE I: LLEUFEV1 > = 80% POSTBDFEV1/FVC < 70% POSTBDAmb o sense símptomesESTADIATGE II: MODERATFEV1 50%-80% POSTBDFEV1/FVC < 70% POSTBDUsualment símptomes crònics (tos, esput, dispnea)
  • Estudi UPLIFTTiotropi
  • • UPLIFT Understanding the Potential Long-Term Impacts on function with Tiotropium Multicèntric, > 6000 mpoc majors de 40 anys FEV1 inferior o igual al 70% postbroncodilatació, 4 anys doble cec, controlat amb placeboObjectiu Principal: Analitzar el declinar del FEV1, tots els graus de MPOC
  • Diseño del estudio Uplift Run in Periodo de tratamiento 4 semanas 4 años 30 días seguimiento Tiotropio 1v/d Stop: Tiotropio 1v/d Permitidas todas las medicaciones respiratorias previamente prescritas Start: Ipratropio 4v/d (excepto anticolinérgicos inhalados) Placebo 1v/d Día 1 Cada 6 4 años Final del Screening Randomización Día 30 meses Final del estudio seguimientoEspirometría Espirometría Espirometría Espirometría Espirometría Espirometría + SGRQ + SGRQ + SGRQ
  • Taxa de disminució en valors mitjans del FeV1 / any la ta x a de d i smin CVF ució f. e n e la Sign i Did dif. p ostBNo del F E V1 p re i No compleix End point primari, són similars Tiotropi i placebo Tiotropio (mL/a) Control (mL/a) ∆ Tio - Con P-valor* n Media N Media Media (DE) (DE) (DE) Pre-bronc 2557 30 (1) 2413 30 (1) 0 (2) 0.95 Post-bronc 2554 40 (1) 2410 42 (1) 2 (2) 0.20 Caída Media desde el día 30 hasta completar el tratamiento doble-ciego No diferències significatives, tampoc amb CVF…Pre: 43,3(3) ml/any a 39,3(3) ml/any// Post 61(3)ml/any a 61(3)ml/any *valor p no ajustada
  • FEV1 Pre- i Post-broncodilatador Valors mitjans en qualsevol punt de l´estudi a favor de tiotropi 1,50 Tiotropium Control * * * 1,40 * * * Post-Bronc FEV1 * 1i CVF * ∆= 47 a 65 mLFEV1 (L) 1,30 l FEV * p<0,001 ra d e B D i (n=2516) * * llo * pi * : Mi és de la (n=2374) iotro i desp* 1,20 r T s ´e u i * st* d ab an d e t ot l * * g l llar 1,10 (n=2494) a Pre-Bronc FEV1 (n=2363) ∆= 87 a 103 mL 1,00 p<0,001 0 01 6 12 18 24 30 36 42 48 Día 30 (steady state) MesesTambé amb CVF *P<0.0001 vs. control.Pacientes con ≥3 PFTs aceptables después del día 30 fueron incluidos en el análisis.
  • Mortalitat : Tipus d´anàlisisOn-treatment (EN TRACTAMENT) – Muertes ocurridas durante el periodo de tratamiento en pacientes que recibían la medicación Reducción significativa de la Reducción significativa de la mortalidad de un 16% mortalidad de un 16% (incluyendo el último día de la medicación más 30 días) Durant el tractament el risc de mortalitat Va ser inferior en el grup de tiotropi HR 0,84 IC95%:0,73-0,97Análisis ITT:Muertes on-treatment + “Vital status” • Muertes ocurridas en pacientes que abandonaron prematuramente el estudio Anàlisi ITT: també va ser inferior en el grup de tiotropi HR 0,87 IC95%:0,76-0,99 Reducción significativa de la 4 años de estudio (día 1440) Reducción significativa de la – mortalidad de un 13% mortalidad de un 13% – 4 años + 30 días seguimiento (día 1470) La avaluació final no va mostrar dif. Estad Signif. Reducción NO significativa de la Reducción NO significativa de la HR0,89%, IC95%:0,79-1,02 mortalidad de un 11% mortalidad de un 11%
  • Tiotropio Control Ratio 95% CI P-value Media (SE) Media (SE)Exacerbacions per 0.86pacient-any 0.73 (0.02) 0.85 (0.02) 0.81, 0.91 <0.001 (0,81-0,91)Exacerbacions ambhospitalitzacions per 0,94 0,82-1,07pacient-any 0,15 (0,001) 0,16 (0,01) 0,34 (0,82-1,07)Dies exacerbacions 0,89 0,83-0,95per pacient-any 12,11 (0,32) 13,64 (0,35) 0,001 (0,83-0,95)Dies 1.01 0,87-1,18d´hospitalitzacions 3,17 (0,17) 3,13 (0,17) 0,86per pacient any (0,87-1,18)Total exacerbacions 2001 2049 NA NA 0,35Hospitalizacions perexacerbacions 759 811 NA NA 0,18
  • UPLIFT: Estadío GOLD IIEl estudio UPLIFT incluye un elevado número de pacientes en estadio GOLD II (2,739 pacientes, 46% del total de pacientes randomizados) Es poden fer subanàlisis Decramer M et al. Lancet 2009; 374:1171-78.
  • Ralentització en el deterior de la funció pulmonar (FEV1 Post BD)49 ml/any en el grup control (p:0,024) GOLD estadio II: FEVque va ser del 43 ml per any en el grup de Tiotropi en comparació amb Tasa de caída del FEV1 1 postbroncodilatador. ∆ = 6 mL/año, p=0,02 1,80 Tiotropio Control * * * * * 1,60 * * FEV1 (L) * * * * * FEV1 * * Postbroncod. 1,40 * * * ∆ = 52-82 mL * FEV1 Prebroncod. 1,20 ∆ = 100-119 mL 0 01 6 12 18 24 30 36 42 48 Día 30 (situación basal) Mes *P <0,0001 vs. control. Se utilizó la medición repetida ANOVA para calcular las medias. Se ajustaron las medias a los valores basales. Los valores del mes 0 indican medias. Se incluyeron en el análisis los pacientes con ≥3 PFT aceptables tras 30 días. Tiotropio: Mes 0 n = 1.196, Mes 48 n = 923; Control: Mes 0 n = 1.140, Mes 48 n = 853 Decramer Et Al, Published On www.thelancet.com August 28, 2009 DOI: 10.1013/SO140-6736(09)61298-8
  • GOLD II: puntuació total del SGRQ (Qualitat de vida) 50 SGRQ puntuación total (Unidades) Tiotropio Control Diferència: 2,9 - 3,9 unitats (p <0,001 en tots els moments) 45 Però: 4 punts és de relevància clínica mejora 40 * * * * * 35 * * * 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Mes*P <0,0001 vs. control. Se utilizó la medición repetida ANOVA para calcular las medias. Se ajustaron las medias a los valores basales. Los valoresdel mes 0 indican medias. Se incluyeron en el análisis los pacientes con ≥2 puntuación aceptable del SGRQ tras 6 meses.Tiotropio: Mes 0 n = 1.179, Mes 48 n = 906; Control: Mes 0 n = 1.117, Mes 48 n = 833 Decramer Et Al, Published On www.thelancet.com August 28, 2009 DOI: 10.1013/SO140-6736(09)61298-8
  • GOLD estadiatge II: exacerbacions ons 5,6 meses de diferència a ce rbaci ys ex en men Tiotropio Control Ratio Valor-P ateix ls I I p que e n = 1.384 n = 1.355 (95% CI)Malgrat Tiempo a la primera exacerbación (meses) 23,1 (21,0; 26,3) 17,5 (15,9; 19,7) 0,82 (0,75; 0,90)* <0,0001* Número medio de exacerbaciones/pt año 0,56 (0,52; 0,60) 0,70 (0,65; 0,75) 0,80 (0,72; 0,88)† <0,0001† (CI 95%) * La Hazard ratio (control vs. tiotropio) y el valor de p se calcularon utilizando la regresión de Cox con tratamiento, el estadio de GOLD y el tratamiento según el estadio de GOLD stage como covariantes. † La ratio (tiotropio/control) y el valor de p se calcularon según el modelo de dispersión de Poisson ajustándolo a la exposición al tratamiento. Se incluyeron en el análisis los pacientes aleatorizados que tomaron ≥1 dosis de la medicación en estudio. Decramer Et Al, Published On www.thelancet.com August 28, 2009 DOI: 10.1013/SO140-6736(09)61298-8
  • • 53% pacients amb TIOTROPI segueixen tractament al any vs/ 7-30% d´altres tractaments (p inferior 0,0001) Cramer JA, Bradley-Kennedy C, Scalera A. treatment persistence and compliance with medications for chronic obstructive pulmonary disease. Can Respir J. 2007;14:25-9. • Pacients amb Tiotropi continuen el tractament 2-3 vegades més que BI, LABA o combinacció LABA + CI Breekveldt-Potsma NS, Koerselman J, Erkens JA, Lammers J-WJ, Herings RMC. Enhanced persistence with tiotropium compared with other respiratory drugs in COPD. Respir Med 2007; 101:1398-405.• LABA i TIOTROPI resultats clínicament relevants similars ( QL, exacerbacions, dispnea) encara que discreta milloría TIOTROPI Però actualment i malgrat un cost més elevat, el TIOTROPI mostra avantatges en quant posología i major compliment Guía pràctica clínica EPOC Separ-semfyc 2010• El major cost queda compensat per la seva eficacia superior especializada. Guía de pràctica clínica 2010. EPOC. Desde la atención primaria a la sobre tot per la reducció d´aguditzacions SEMFYC- SEPAR Rutten-van Mölken M, Oostenbrink JB, Miravitlles M, Monz BU, Modelling the 5-year cost effectiveness of tiotropium, salmeterol and ipratropium for the treatment of COPD in Spain. Eur J Health Econ. 2007;8: 123-35.
  • Estudio POET Diseño: Ensayo aleatorizado, doble ciego, comparativo de Tiotropio frente a Salmeterol (TIO HandiHaler 18 µg OD vs. SAL MDI 50 µg BID) Variable Principal: Evaluar el tiempo transcurrido hasta primera exacerbación Variable Secundaria: otras variables relacionadas con las exacerbaciones, como hospitalizaciones, mortalidad, acontecimientos adversos graves Población: 7.376 pacientes • >40 años • Índice Paquetes/año >10 • FEV1 < 70% teórico • FEV1/FVC < 0.7 • >1 exacerbación durante el año previo Duración: 1 añoVogelmeier et al. Reductions in COPD Exacerbations with Tiotropium Compared to Salmeterol. Poster presented at ERS 2010, September 19th. Barcelona
  • Estudio POETVogelmeier et al. Reductions in COPD Exacerbations with Tiotropium Compared to Salmeterol.Poster presented at ERS 2010, September 19th. Barcelona
  • 2007 Estudi TORCH( Towards Revolution in COPD Health)
  • 2007 Estudi TORCH ( Towards Revolution in COPD Health) MPOC Moderat o Greu FEV1≤ 60% SALM/PFluticasona 50/500 µg c/12 h n;1533 PFluti 500 µg c/12 h n:1534Preinclusión de dos semanas SALM 50 µg c/12 h n:1521 Placebo n.1524 Duración del estudio 3 años (6.112 pacientes) Carverley P M A, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obsrtuctive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007; 356:775-89
  • 2007 Estudi TORCH ( Towards Revolution in COPD Health) • F+S: Reducció absoluta del risc de morir del 2.6% [ 15.2% - 12.6% = 2.6% ] P = 0.047 Pa = 0.052• OBJECTIU PRIMARI: REDUCCIÓ DEL RISC DE MORTALITAT, PERÒ NO ESTADISTICAMENT SIGNIFICATIU a favor combinació Reducció absoluta de la mortalitat en 3 anys del 2,6% Fluti+Salmet /respecte a placebo ( p 0,052) i Reducció relativa del risc de morir del 17.5% [ (12.6% - 15.2%)/15.2% = 17.5% ]
  • SFC va ser millor que placebo i que els seuscomponents en millorar FEV1 (p<0.05)
  • ANY 2007 TORCHLa combinació a favor :”Va confirmar a estudis previs”:- La reducció del risc d´exacerbacions del 25% (1,13 a 0,85 ) p <0.001- Millora de la qualitat de vida respecte grup control amb St George´s questionari p <0.001 però també de poca relevància clínica, mitjana de 3 punts, no arriba a 4
  • Estudi TORCH( Towards Revolution in COPD Health) post hoc analysis 2008• Celli B, Thomas N, Anderson JA, Ferguson GT, Jenkins Ch, Jones PW,et al. Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of Lung Function in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:332-38.• The rate of post-bronchodilator FEV1 decline in patients with moderate or severe COPD.La perdida FEV1 55 ml/any placebo, 42 ml/any salmeterol, 42 ml/any fluticasone ,i 39 ml/any salmeterol + fluticasone .Salmeterol +Fluticasona redueix 16 ml/any comparat amb placebo(95% [CI], 7–25; P < 0.001).The difference was smaller for fluticasone propionate and salmeterol compared with placebo (13 ml/year; 95% CI, 5–22; P = 0.003). Patients who exacerbated more frequently had a faster FEV1 decline.
  • Estudi TORCH( Towards Revolution in COPD Health) post hoc analysis 2008• Conclusions: Salmet+Flutic, o els seus components. Redueixen la ratio de declinació del FEV1 in MPOC moderat-sever COPD ***Mpoc moderats “però” moderats amb Fev1 inferior a 60% es beneficien de la combinació per la disminució de la caiguda del FEV1 i ja pots donar Corticoides Inhalats o la combinació, però sobre tot en els que s´aguditzen molt
  • ANY 2007 TORCHLa incidència de pneumonia ( variable 2aria)• TORCH: Signif més elevada grups de Fluticasona (19,6% combinada, 18,3% sola) que en el grup placebo (12,3%)• Altres metaanàlisi recents també: major risc especialment amb Fluticasona: (Singh S et al. Arch Itern Med 2009,169:219-29) (Drummond MB et al. JAMA 2008,300:2407-16) : 11ECA 16.996 pacients risc d´1,6 per a qualsevol pnemonia IC 95%:1,33-1,90 i per a pneumonía greu d´1,71 IC95%:0,80-2,03• Sin D D et al; Lancet 2009; 374:712-19: metaanàlisi amb 7 assaigs clínics. 7042 MPOC estable seguiment 6 mesos. .. Risc de pneumonia per a Budesonida inhalada 320-1280ugr/dia- amb o sense formoterol respecte a Placebo amb o sense formoterol: NO diferències en la incidència de pneumònia ( 3,21% n=122 pacients front a un 3,18% n=103; HR 1,05;IC95% 0,81-1,37). L´edat i el FEV1 varen ser les úniques 2 variables que signific. es van associar a l´aparició de pneumonía. De moment Fluticasona sí, Budesonida no (Fluti molts treballs amb Budesonida no tants)
  • Combinació LABA+CI :• FEV1 a partir de 60%• símptomes freqüents• i exacerbacions frequents ( grau d´evidència A)
  • INDACATEROL• Nou LABA potent pel tractament MPOC.• Dosis úniques donen efectivitat durant 24h• Indacaterol inici en menys de 5 minuts: Més lipofílic• Ben tolerats. No taquifilaxia.• E 2aris: Tos que desapareix al 7 dies
  • INHANCE: indacaterol provides significant improvement in trough FEV1 over 26 weeks Setmana 12: Indacaterol millor placebo 180mlINHANCE p<0.01 Indacaterol 150/300 milllor Tiotropi 50/40ml TIOTROPI Placebo Tiotropium Indacaterol 150 µg o.d. Indacaterol 300 µg o.d. ***††† 1,50 1,48 *** †† *** †† *** 1,46 1,46 *** † *** 1,44 *** 1,44 1,45 1,42 1,42 *** *** 1,41 1,4 1,40 Trough FEV 1 (L) 1,35 1,34 im ob ert T i : règ Tiotrop 1,30 1,28 1,26 1,25 1,20 1,15 n= 391 395 400 396 376 393 389 389 317 356 349 361 After 1 day Week 12 Week 26 Variable principal: FEV1 valle Data are LSM (least squares means) Treatment differences: ***p<0.001 vs placebo; †p<0.05, ††p<0.01, †††p<0.001 vs tiotropium Fogarty C, et al. (ERS poster) 2009NB: doses submitted for registration of indacaterol are 150 and 300 µg via SDDPI (Study B2335S)
  • Indacaterol provides significant and clinically relevant improvements in breathlessness over 26 weeks versus placebo però… Dispnea: No diferenc significINHANCE entre tractaments TIO i Indacat.TIOTROPI Placebo Tiotropium 18 µg o.d. Indacaterol 150 µg o.d. Indacaterol 300 µg o.d. 3.0 † *** *** 2,58 *** 2,38 *** 2,27 2,41 *** 2,13 *** 1,95 TDI total score 1 point 2.0 1 point 1,40 1,20 1.0 0 Week 12 Week 26 bert : règim o***p<0.001 vs placebo; †p<0.05 vs tiotropium. Data are LSM TiotropiDifference of ≥1 = clinically important improvement in the Transitional Dyspnea Index (TDI) total score Donohue J et al. INHANCE* Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2010; 182: 155-162
  • Indacaterol v/s Tiotropi INHANCE• Només 1 treball compara amb Tiotropi i de forma oberta Tiotropi• Dies sense medicació de rescat a favor “signific” d´Indacaterol• SGRQ millor puntuació signific. Indacaterol (q placebo o Tiotropi)• Al menys igual efectiu treball de 26 setmanes Donohue J et al. INHANCE* Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2010; 182: 155-162
  • Indacaterol provides significant sustained improvement in trough FEV1 over 26 weeks versus placebo and salmeterol• At Week 12, trough FEV1 with indacaterol was 170 mL above placebo (p<0.001) Inlight2• At Week 12, trough FEV1 with indacaterol was 60 mL higher than salmeterol (p<0.001) Salmeterol• Superiority INDACATEROL (p<0.001) maintained at Week 26 (70 mL higher than salmeterol) “sembla poc” 1.5 *** ††† *** ††† *** *** 60ml 70ml 1.4 *** Placebo *** Salmeterol FEV1 (L) 50 µg b.i.d 170ml Indacaterol 1.3 s 150 µg q.d. 1.2 n= 321 320 317 316 317 320 274 291 300 Day 2 Week 12 Week 26 (24 h after first dose) Least square means (LSM) +/– standard error ***p<0.001 vs placebo; †††p<0.001 vs salmeterol Kornmann O et al. Once daily indacaterol versus twice-daily Salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Resp J 2010;37:273-9
  • INVOLVE: 52-week efficacy and safety B2334 study design. n:1282 Involve Double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study Formoterol in male and female patients with COPD ) l 4ug tero g (no 2 Indacaterol 300 µg od n=437 aca ´ind rol 12 u Indacaterol 300 µg od n=437 is d ote dos m e la e For qu i d a at j a Indacaterol 600 µg od n=428Cr itic màxim Indacaterol 600 µg od n=428 la Era n=2446 n=2446 Screening period Placebo Placebo n=432 n=432 Formoterol 12 µg bid Formoterol 12 µg bid n=435 n=435 2 weeks Baseline 52 weeks NB: doses submitted for registration of indacaterol are 150 and 300 µg via SDDPI Els pacients que prenien CI abans de l´aleatorització continuaven
  • Involve Indacaterol provides significant improvement in Formoterol trough FEV1 over 52 weeks, superior to formoterol Placebo Formoterol 12 µg b.i.d. Indacaterol 300 µg o.d. Objectiu Primari: FeV1 valle setmana 12 Secundari: FeV1 el segon dia i setmana 52 1.55 ††† temps 1ª exacerbació, dies pobre control † *** 1.50 1.48 ††† *** *** 1.45 *** 1.45 1.43 1.43Trough FEV1 (L) *** 1.40 1.38 * 1.35 1.32 1.31 1.31 1.30 1.28 F F 1.25 1.20 F 1.15 Day 2 Week 12 Week 52 Primary endpoint Formoterol: Perdida efecto, disminuint la millora del FEV1 del respecte a placebo de 1190 ml en el segon dia a 50ml la setmana 32 *p<0.05, ***p<0.001 vs placebo; p<0.05, † p<0.001 vs formoterol ††† Trough = average of 23 h 10 min and 23 h 45 min post-dose values Data are LSM in the mITT population Dahl, et al. ERS 2009
  • Recull indacaterol• BD potent dosis única (Posología cómoda)• Fase III i més de 4000 pacients• Estudis a 52 setmanes (curt termini)• Redueix tractament de rescat comparat amb T,S,F• Efectiu en símptomes, QL i exacerbacions (però no estudis per això)• MANCA EXPERIÈNCIA en ASSAIGS i en la REALITAT CLÍNICA• No disposem encara combinació amb CI• No es coneix seguretat a llarg termini
  • ESTADIATGE IV: GREUFEV1 30-50% POSTBDFEV1/FVC < 70% POSTBD TORCH UPLIFT FENOTIPS
  • EPI-SCAN 2007: prevalença MPOC a Espanya• * Antic Gold 0 : 6,7%• Lleu I: 56,4% Primària Atenció 94,7%• Moderat II: 38,3% El problema el tenim en el lleus i moderats• Greu III: 4,6% 5,1%• Molt Greu IV: 0,5%
  • Estudi EPOCA Miravitlles M, et al.Diferències en les característiques i el maneig del MPOC. International Journal of COPD 2008:3(4) GLOBAL Espanya Argentina Ecuador Hong Valor p N:833 N:162 N:128 N:134 Kong N:153SABA 74,8% 75,3% 85,6% 69,5% 97,4 <0.0001LABA 9% 9,1% 2,5% 13,3% 2,6% 0.0007Ipratropium 48,3% 21,1% 52,5% 30,4% 90,1% <0.0001Tiotropium 35,5% 73,9% 33.9% 40,6% 1,9% <0.0001ICS 21,8% 5,6% 12,7% 31,2% 44,7% <0.0001LABA/ICS 72,8% 35,9% 12,5% <0.0001 45,9% 68,3%Teofil.lines 25,3% 7,1% 18,6% 26,6% 46,6% <0.0001Mucolitics 10,1% 20,4% 5.9% 13,2% 1,3% <0.0001Corticoides 4,4% 3,5% 3,4% 11,7% 0 <0.0001orals
  • Per què els tracten amb CI els MPOC?• Lucas TR et al. Family Practice 2008,25:86-91 ”Per raons poc clares” Cal identifcar a quí donem el CI: no és un tractament per a tothom
  • CORTICOIDES INHALATS MPOC• “A llarg termini” no aconsegueixen cap efecte en la davallada del FEV1 o “mínims efectes” que acaben extingint-se al cap d´uns mesos de tract. malgrat dosis relativament altes Burge PS et al. ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297-1303 Sin DD. Et al. JAMA 2003;290:2301-2312. “review” Highland KB et al. Ann Intern Med 2003;58:937-41. “ Metaanalisi” Sutherland ER,et al.Thotax 2003,58:937. “ Metaanalisi” Yang IA et al. En la Biblioteca Cochrane Plus 2008. “Review” Soriano JB, et al. Chest 2007;131:682-9 GPCICS2009 ertit Co ntrov FEV1 ?
  • N o sig nif esta dist FEV1 1999 1999 2000 2000 Copenhagen EUROSCOP Lung Health ISOLDE CHS StudyCorticoide budesonida budesonida triamcinolona FluticasonainhaladoNº pacientes 290 1.277 1.116 751Tiempo seg. 36 meses 36 meses 40 meses 36 mesesTipo paciente 59 años 52 años 56 años 64 años Grado I Grados I y II Grados I a III Grados II a IVObservaciones No se contempló Fumadores Fumadores Pacientes con el hábito activos. FEV1 activos Reversibilidad tabáquico mejoró 6 primeros negativa. No se meses, pero luego explican bien las se igualó a pérdidas placeboFEV1 NS NS NS NSAdherència al tractament major del 80%
  • Metaanálisis FEV1.Poca reducció Highland ml/año de reducción del METAANÁLISIS deterioro del FEV1 (IC al 95%)Highland KB, Strange C, Heffner JE. Long-term effects of inhaledcorticosteroids on FEV1 in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Highland 5 (11,2 - -1,2)A meta-analysis. Ann Intern Med 2003;138:969-73. Sutherland (8 estudios) 7,7 (1,3 - 14,2)Sutherland ER, Allmers H, Ayas NT, et(4 estudios) corticosteroids reduce the Sutherland al. Inhaled 9,9 (2,3 - 17,5)progression of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease: a Sutherlandmeta-analysis. Thorax 2003;58:937–41. Poca reducció
  • CORTICOIDES INHALATS MPOC GPCICS2009“Comparats amb PLACEBO”• Redueixen freqüència d´exacerbacions (signific) i• Milloren la Qualitat de vida Burge PS et al. ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297-1303 Spencer S et al. Eur Resp 2004;23:698-702 Spencer S et al. Am J Resp Crit Care Med 2001 Highland KB et al. Ann Intern Med 2003,58:937-41. Puhan MA et al. BMC Med 2009;7:2. “metaanalisi” * 35 ECA i 26786 pacients MPOC Moderada-Greu reducció del risc d´exacerbacions del 0,78 (IC95%: 0,70-0.86)…• En exacerbacions, “els beneficis segons alguns estudis”, són majors en FEV1 inferior al 50%, efecte similar per a tots els corticoides inhalats Jones PW et al.Eur Resp J 2003,21:68-73 Gartiehner G et al. Annfam Med 2006;4:253-62. Puhan MA et al. BMC Med 2009;7:2. “metaanalisi” * 35 ECA i 26786 pacients MPOC Moderada-Greu reducció del risc d´exacerbacions del 0,78 (IC95%: 0,70-0.86)…
  • CORTICOIDES INHALATS MPOC• Controvèrsia• Molt utilitzats en la MPOC. Mimetisme asma ? Facilitat amb les combinacions ?• Cal utilitzar les dosis més baixes posibles // Efectes 2 aris• Indicats si aguditzacions freqüents Mpoc Greu-Moltgreu• Cal estudis més potents i amb objectius primàris per a analitzar millor la mortalitat
  • TRACTAMENT ESGLAONAT MPOC FASE ESTABLEESTADIATGE IV: MOLT Risc +Lleu Modificar fact. GREU Els de curta durada: reaguditzacions i pacients molt lleus amb símptomes intermitents e infrequents (Tashkin DP et al. Chest 2004;125.249-59) (Miravitlles M. EPOC.≥ 80% vacuna antigripal Med Clin(Barc). 2005;125(2): 66-74) TIOTROPI: 1 ª línia de tractament simptomàtic en + BD a demandaFEV1 < 30% POSTBD MPOC en qualsevol nivell de gravetat ( Miravitlles M. EPOC. Med Clin(Barc). 2005;125(29: 66-74) // UPLIFTo FEV1 < 50 % més Insuf.Resp.CrònicaModerada Igual + Tractament regular amb 1 o méso signes de fallida cardiaca dreta50-80% FEV1 BD LL Durada RHB Igual +FEV1/FVC < 70% POSTBD 1 o mésGreu (III) Tractament regular amb Si exacerbacions de30-50% FEV1 repetició (3 en els darrers BD LL Durada 3 anys): corticosteroides RHB inhalats *RoflumilastMolt Greu Igual + Si exacerbacions de Tractament regular amb 1 o més repetició (3 en els darrers<30% FEV1 BD LL Durada<50% + IRespC 3 anys ): corticosteroides RHB + inhalats) *Roflumilast Tractament de complicacions O2 crònic si cal * Sí exacerbacions frequents i BC
  • Inhibidors selectiu de la fosfodiesterasa (PDE4): Roflumilast Dirigit a a neutralitzar la inflamació neutrofílica MPOC MPOC Inhibición de la PDE4 Agent nociu PDE4 Neutròfils Cèl.lules  inflamatòries p p p p Linfòcits T CD8+ Macròfags No del tot reversible 1 cop al dia 500ugr millor
  • POBLACIÓN DE LOS ESTUDIOS PIVOTALES DE 12 MESES Y CRITERIOS DE VALORACIÓN Estudios pivotales2 M2‐124 (n = 1.523)• DOS ESTUDIOS PIVOTALES DE 12 MESES M2‐125 (n = 1.568)• PACIENTES (POBLACIÓN CONJUNTA DEL ESTUDIO N = 3.091): – EPOC asociada a bronquitis crónica* – Antecedentes de exacerbaciones – Limitación al flujo aéreo grave (FEV1 ≤ 50% del previsto)• TRATAMIENTOS: – Roflumilast 500 µg o placebo una vez al día – Administración concomitante de LABAs o broncodilatadores de acción corta• CRITERIOS PRINCIPALES DE VALORACIÓN: – FEV1 pre-broncodilatador – Tasa de exacerbaciones (moderada a grave) LABA: agonista beta‐2 de acción prolongada; *Tos productiva crónica durante 3 meses en cada uno de los 2 años anteriores a la visita inicialAnàlisi per intenció de tractar Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring UM et al. Lancet 2009;374:685–694.
  • ROFLUMILAST va millorar SIGNIFICATIVAMENT LA FUNCIÓN PULMONAR en estudis clínics de 12 mesos – FEV1 pre-broncodilatador FEV1 post‐broncodilatadorRabe KF. Gráficas extraídas de New Therapeutic Strategies: COPD: Phosphodiesterase 4 inhibitors.. Atlas Medical Publishing Ltd; 2010 Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring, UM et al. Lancet 2009;374:685–694.
  • MAJORS BENEFICIS ROFLUMILAST EN PACIENTS AMB ANTECEDENTS D´ EXACERBACIONS FREQÜENTSAnálisis post-hoc conjunto de los estudios M2-124 y M2-125REDUCCIÓ TAXA D´EXACERBACIONS EN 22,3% EN EXACERBADORS FREQÜENTS En el análisis conjunto, la tasa estimada de exacerbaciones moderada o grave por paciente y año fue un 17% menor en el grupo de roflumilast que en el grupo placebo1 Bateman E, Calverley PMA, Fabbri L, et al. Eur Respir J 2010;36:P4003.
  • ROFLUMILAST va reduir signific. les EXACERBACIONS afegit a LABA – Anàlisis pre-especificat de la taxa d´exacerbacions en el subgrup LABA * ROFLU+ LABA: * REDUCCIÓ D´EXACERBACIONS DEL 20% i un NNT:3 (Reducció absoluta: 0,32) El 50% en los 2 estudis de 12 mesos va continuar prenen LABA. Roflumilast va reduïr la taxa d´exacerbacions independentment de sí els pacients rebíen tractament concomitant de la MPOCHanania NA, Brose M, Larsson T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:A4435. 
  • ROFLUMILAST va millorar signific.la funció pulmonar afegit a TIOTROPIO FEV1 Tiotropio +  Roflumilast vs tiotropio +placebo Cambio en FEV1  Diferencia 80 prebroncodilatador (ml) (51 a 110); p<0.0001 Cambio en FEV1  Diferencia 81 postbroncodilatador (ml) (51 a 110); p<0.0001 6 mesos Fabbri LM, Calverley PMA, Izquierdo‐Alonso JL ,et al. Lancet 2009;374:695‐703.
  • ROFLUMILAST FUE GENERALMENTE BIEN TOLERADO EN LOS ESTUDIOS CLÍNICOS– Leves a moderados– Aparecieron principalmente en las primeras semanas de tratamiento y la mayoría desaparecieron con la continuación de éste en 1-2 setmanes Reacciones adversas comunicadas con mayor frecuencia* Diarrea 5,9% Pérdida de peso 3,4% Náuseas 2,9% Dolor abdominal 1,9% Cefalea 1,7% *Expresadas como porcentaje de la población total del estudio– Debería realizarse un seguimiento de los cambios de peso y los acontecimientos neuropsiquiátricos.– Cal evitar-ho en DEPRESSIÓ (Gold2010)
  • Roflumilast– MPOC associada a bronquitis crònica– Antecedents d´exacerbacions freqüents– LCFA GREU (FEV1 ≤ 50% )
  • Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G, Peterson S, Polanowski T, Kessler R. Efficacy and Tolerability of Budesonide/Formoterol Added to Tiotropium in COPD Am J Resp Crit Care Med 2009; 180: 741-750 TERÀPIA triple : ESTUDI CLIMB• 660 Mpoc: 25% GOLD II, 64% III, 11% IV ( FEV1 post BD)• 3 mesos, randomitzat, doble cec, multicèntric, FEV1 promig 38%• Població inclosa qualsevol pacient amb anteced de tabaquisme més de 40 anys i índex inf 70% , Fev1 inferior a 700cc ( Mostra representativa del que tenim al carrer, mpoc no seleccionats)• Promig de Reversibilitat 15,6% ( en TORCH del 3%) Per a MPOC greus o molt greus con mal control simptomes Tiotropi + Budesonida/Formoterol or Tiotropium + placebo
  • CLIMB: 660 PACIENTES EPOC FEV1<50%Millora funció pulmonar grup 3 fàrmacs : Augment FEV1 predosis del 6% ( 65 cc) ( p inf 0.001) Augment FEV1 post dosis el 11% (123 cc als 5 minuts i 131 cc als 60 minuts) (p inf 0.001) També CVF predosis ( p= 0.021) i post dosis ( p inf 0.001) B/F+T B/F+T 6% 11% T+PL T+PL Welte T AJRCCM 2009
  • MICROORGANISMES MÉSSOBREINFECCIÓ BRONQUIAL ANTIBIOTICOTERÀPIA FREQÜENTS ▹MPOC lleu (FEV1 >80%) ▹Pacient <65 anys Infeccions víriques: ▹No comorbilitat significativa Virus respiratòris (Influenza, Parain- No requereixen antibioticoteràpia fluenza, Rhinovirus, Adenovirus) Si compleix criteris d’Anthonisen: Haemophilus influenzae 1a elecció: Estreptococ pneumoniae Moraxella catarrhalis ▹Amoxicil·lina-clavulànic 875-125 mg/8h v.o. durant 8/10 dies.[x] Exacerbacions 2a elecció o al·lèrgic a penicil·lina: ▹Levofloxacino 500 mg/24 h v.o. MPOC (AEPOC) durant 5 dies. ▹Moxifloxacino 400 mg/24 h v.o. durant 5 dies [1]x Dosis altes per tenir concentracions en sèrum i secreció bronquials superiors a la CMI per a la majoria de soques de pneumococ resistent a la penicil·lina. Guia MPOC 2008 ICS
  • Infeccions víriques: Exacerbacions Virus respiratòris No requereixen antibioticoteràpia MPOC (AEPOC) (Influenza, Parain- fluenza, Rhinovirus, Si compleix criteris d’Anthonisen: Adenovirus) 1a elecció: Haemophilus influenzae ▹Amoxicil·lina-clavulànic 875-125 mg/8h v.o.MPOC moderat/greu (FEV1 Estreptococ pneumoniae durant 8/10 dies.[1]<50%) Moraxella catarrhalis▹<4 cicles antibiòtic/any Els anteriors més: 2a elecció o al·lèrgic a penicil·lina:▹Pacient >65 anys o amb Enterobacteries ▹Levofloxacino 500 mg/24 h v.o. durant 5 dies.comorbilitat significativa (E. Coli, K. Pneumoniae) ▹Moxifloxacino 400 mg/24 h v.o. durant 5 dies Amb criteris d’ingrés: tractament hospitalari▹MPOC moderat/greu (FEV1 Els anteriors més: Sense criteri d’ingrés:<50%) Pseudomona aeruginosa ▹Ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o. durant 10▹>4 cicles d’ antibioteràpia en dies[2]el darrer any ▹Levofloxacino 500 mg/24 h v.o. durant 5 dies▹Corticodepenent Si greu: tractament hospitalari Fracàs terapèutic. Factors de risc 156 Guia MPOC 2008 ICS Dosis altes per tenir concentracions en sèrum i secreció bronquials superiors a la CMI per a la majoria de [1] soques de pneumococ resistent a la penicil·lina. ] La farmacodinamia de levofloxacino i ciprofloxacino enfront pseudomona, són superponibles. Actualment, un 30% de pseudomones són resistents a ciprofloxacino.
  • MPOC• Important el diagnòstic, modificació de factors de risc (tabac, exercici…) i tractament precoç• Educació sanitària, RHB i abordatge de comorbilitats• Coordinació entre nivells assistencials-Millorar accesibilitat• Reduïr les readmisions hospitalàries en un any
  • MPOC• Actualment GOLD “consensuar ”• La classificació canviarà i caldrà tenir en compte els diferents fenotips per poder donar un tractament més indivuidualitzat