Ibp

746 views
684 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
746
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
9
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Ibp

  1. 1. INHIBIDORS DE LA BOMBA DE PROTONS <ul><li>Dra. Laura Gómez i Orgillés </li></ul><ul><li>ABS Lluís Millet </li></ul><ul><li>Esplugues de Llobregat </li></ul><ul><li>26 de gener de 2011 </li></ul>
  2. 2. IBP <ul><li>Aparició de IBP als anys 1990 </li></ul><ul><li>Augment progressiu de la seva utilització </li></ul><ul><li>El seu consum s‘ha triplicat del 2002 al 2009 </li></ul><ul><li>Fàrmacs que suposen més despesa al SNS en àmbit extrahospitalari </li></ul><ul><li>Consum a Espanya molt superior al d’ altres països d’Europa </li></ul><ul><li>85 persones de cada 1.000 estan prenent un IBP diariament a Espanya ( Noruega 30/1000, Itàlia 27 /1.000) </li></ul>
  3. 3. QUÈ JUSTIFICA EL SEU SOBREUS ? <ul><li>Major prevalència de les patologies en les que està indicada la seva utilització? </li></ul><ul><li>2003: estudi observacional de prescripció -indicació d’ IBP, realitzat al nostre medi, la prescripció d’ IBP a AP es va ajustar només en un 36 % a les indicacions aprovades </li></ul>
  4. 4. CAUSES DE L’ US EXCESSIU <ul><li>Elevada utilització d’ AINES </li></ul><ul><li>Envelliment de la població </li></ul><ul><li>Ús en situacions no indicades </li></ul><ul><li>Banalització del seu ús </li></ul><ul><li>Baix cost </li></ul><ul><li>Automedicació i facilitat d’ adquisició a farmàcia </li></ul><ul><li>Fàrmacs eficaços i segurs (infravaloració de riscos i efectes adversos ) </li></ul>
  5. 5. INDICACIONS IBP <ul><li>Tr. úlcera gastroduodenal </li></ul><ul><li>Prevenció úlcera gastroduodenal induïda per AINE en pacientes de risc elevat </li></ul><ul><li>Tr. ERGE </li></ul>
  6. 6. INDICACIONS IBP <ul><li>Erradicació d’ Helicobacter pylori </li></ul><ul><li>Sd.de Zollinger-Ellison </li></ul>
  7. 7. TRACTAMENT AMB AINES I FACTORS DE RISC PER GASTROPROTECCIÓ <ul><li>> 65 anys </li></ul><ul><li>Antecedent d’ úlcera TGI </li></ul><ul><li>Tractament concomitant amb AO, corticoids VO </li></ul><ul><li>Comorbilitat greu (malaltia cardiovascular, renal o hepàtica severa) </li></ul><ul><li>AINE a dosis altes per temps perllongat </li></ul><ul><li>Tractamient simultani amb A.A.S </li></ul>
  8. 8. PROFILAXIS D’ ÚLCERES PER ESTRÉS <ul><li>Ampliament estès en ambit hospitalari </li></ul><ul><li>Assaigs clínics en pacients ingressats a UCI </li></ul><ul><li>Molts pacientes mantenen la profilaxis tot i el seu trasllat a planta, inclús a l’ alta </li></ul>
  9. 9. DISPÈPSIA <ul><li>Les GPC els consideren una de les alternatives possibles en la dispèpsia de tipus ulcerós </li></ul>
  10. 10. ELS IBP SÓN FÀRMACS INOCUOS? <ul><li>  Fàrmacs segurs i ben tolerats </li></ul><ul><li>Els efectes adversos més freqüents són lleus i reversibles </li></ul><ul><li>Cefalea, nàusies, dolor abdominal, restrenyiment, flatulència i diarrea </li></ul><ul><li>Estudis recents els relacionen amb possibles efectos adversos poc freqüents però potencialment greus. </li></ul><ul><li>Limitacions dels estudis no permeten generar una senyal d’alerta veritable </li></ul>
  11. 11. 1- HIPERSECRECIÓ ÀCIDA DE REBOT <ul><li>Increment de la secreció d’ àcid gàstric per sobre dels nivells previs al tractament, que es produeix després de la interrupció de la teràpia antisecretora </li></ul>
  12. 12. 2- RISC DE FRACTURA <ul><li>Els IBP podrien alterar l’absorció del calci i, a llarg plaç, aumentar la pèrdua de massa òssia i el risc de fractura </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Estudi observacional realitzat a > 50a </li></ul><ul><li>Augment del 44 % en el risc de fractura de maluc en pacients tractats amb IBP durant més d’un any davant els no tractats </li></ul><ul><li>La taxa d’incidència de fractura de maluc entre els tractats amb IBP va ser de 4 per 1.000 persones i any (en els no tractats :1,8 ) </li></ul><ul><li>Limitacions: estudis observacionals, força d’associació no molt gran (RR<2). </li></ul><ul><li>Quan es prescriu un IBP a llarg plaç: recomenar ingesta adequada de calci ! </li></ul>
  14. 14. 3- Nefritis intersticial aguda <ul><li>Dany renal relacionat amb AINEs, analgèsics, antibiòtics i IBP </li></ul>
  15. 15. 4- INFECCIONS <ul><li>4.1 Entèriques </li></ul><ul><li>Degudes a l’alteració en la flora bacteriana intestinal per la supressió de la secreció àcida </li></ul>
  16. 16. 4- INFECCIONS <ul><li>4.2 Pneumònia </li></ul><ul><li>IBP faciliten la colonización gàstrica per microorganismes i la invasió pulmonar per aspiració </li></ul>
  17. 17. 5- DÈFICIT VITAMINA B12, FERRO <ul><li>La inhibició de la secreció àcida, podria disminuir l’ absorció de ferro, vit B12 </li></ul><ul><li>Estudis observacionals retrospectius de tamany mostral reduït </li></ul><ul><li>Dèficit poc probable si la dieta és adequada </li></ul><ul><li>Actualment no està justificada la monitorización rutinària dels nivells de vitamina B12 ni de ferro . </li></ul>
  18. 18. 6- CÀNCER <ul><li>Inducció d’ hipergastrinèmia i desenvolupament de tumors carcinoides en rates </li></ul><ul><li>Alguns estudis mostren associació amb càncer gástric, però hi ha factors de confusió (úlceres gàstriques, H. pylori + .. ) </li></ul><ul><li>No hi ha evidències sòlides que els IBP es relacionin amb l’ aparició de lesions malignes o premalignes del TGI humà </li></ul>
  19. 19. 7- QUÈ PASSA AMB IBP + CLOPIDOGREL ?????????
  20. 20. DUBTES !!!!!!!!!!!!!! <ul><li>Confusió actual sobre la conveniència o no d’utilitzar IBP juntament amb clopidogrel </li></ul><ul><li>Al llarg del 2009 han aparegut diversos estudis sobre la possible interacció entre ambdos, amb informació contradictòria. </li></ul>
  21. 21. CYP 2C19 <ul><li>El clopidogrel és un profàrmac que es transforma en el seu metabòlit actiu mitjançant l’enzim CYP 2C19. </li></ul><ul><li>Els IBP, principalment omeprazol i esomeprazol , inhibeixen aquest enzim CYP 2C19 i per tant, és possible que disminueixin l’efecte antiagregant del clopidogrel </li></ul>
  22. 22. Juny 2009 <ul><li>La Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS) emet una nota informativa desaconsellant l’ ús d’ IBP en pacients en tratament amb clopidogrel per la possible reducció de l’efecte antiagregant i la disminució de l’ eficàcia del clopidogrel </li></ul>
  23. 23. <ul><li>Les dades en què es basa l’ AEMPS procedeixen d’ estudis observacionals en els que s’havia vist un augment d’events cardiovasculars en pacients en tractament concomitant amb aquests fàrmacs. </li></ul>
  24. 24. SETEMBRE 2009 <ul><li>Es publiquen els resultats d’ assaigs clínics aleatorizats. Es constata : </li></ul><ul><li>Interacción a nivell farmacodinàmic </li></ul><ul><li>Disminució de l’efecte antiagregant, sense relevància clínica </li></ul><ul><li>La taxa d’events cardiovasculars no va ser diferent en els pacients tratactats amb IBP + clopidogrel davant clopidogrel sol </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Limitacions : Els assigs clínics no van ser dissenyats específicament per veure els efectes d’aquesta interacció </li></ul>
  26. 26. ASSAIG CLÍNIC CONGENT-119 <ul><li>Realizat en pacient amb doble antiagregació </li></ul><ul><li>Comparava l’eficàcia de clopidogrel+omeprazol davant a clopidogrel en la disminució de la incidència de sangrat gastrointestinal i úlcera simptomàtica. </li></ul><ul><li>Tot i que es tratava d’ una variable secundària, no es va observar una diferència significativa d’events cardiovasculars. </li></ul><ul><li>El grup clopidogrel + omeprazol va tenir menys events gastrointestinals. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>Limitació : l’ estudi va haver de ser aturat prematurament per la qual cosa els resultats han de ser interpretats amb cautela </li></ul>
  28. 28. Novembre 2009 <ul><li>Resultats d’ estudis farmacodinàmics realizats pels fabricants </li></ul><ul><li>El tractament concomitant de clopidogrel amb omeprazol , disminueix l’efecte antiagregant del clopidogrel fins un 47% </li></ul><ul><li>Aquesta reducció s’ observa independentment de l’ administració simultània o separada per 12 hores </li></ul>
  29. 29. <ul><li>Es recomana evitar l’ús concomitant d’ ambós fàrmacs </li></ul><ul><li>Es fa extensiva l’ advertència a esomeprazol i a altres medicaments que podrien causar la mateixa inhibició de l’ enzim CYP 2C19: cimetidina, fluconazol, ketoconazol, voriconazol, felbamat, fluoxetina, fluvoxamina, ticlopidina, moclobemida, ciprofloxacina, carbamazepina, oxcarbazepina y cloramfenicol </li></ul>
  30. 30. DESEMBRE 2009 <ul><li>Estudi retrospectiu, no troba evidències concluents d’ una interacción de relevància clínica entre els IBP i el clopidogrel </li></ul><ul><li>Augment lleuger d’ events cardiovasculars en el grup del tratament concomitant, però les diferències no van ser significatives </li></ul>
  31. 31. FEBRER-MARÇ 2010 <ul><li>Es publiquen nous estudis observacionales </li></ul><ul><li>Estudi prospectiu 820 pacients, implantació stent alliberador del clopidogrel </li></ul><ul><li>L’ús concomitant de clopidogrel + IBP es va associar a major risc d’ events cardíacs majors i mort a l’any de seguimient </li></ul><ul><li>No tenia potència suficient per detectar possibles diferències entre els diferents IBP utilizats </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Estudi de cohorts retrospectiu, 20.596 pacients (7.593 clopidogrel+ IBP) </li></ul><ul><li>No va trobar diferències en la taxa d’ events cardiovasculars entre els pacients amb clopidogrel+ IBP </li></ul><ul><li>Si que va detectar diferències en el risc de sagnat. Major entre el grup de clopidogrel sol. </li></ul><ul><li>Pantoprazol 62 %, omeprazol 9% </li></ul><ul><li>Pot haver influit en els resultats ja que pantoprazol té efectes limitats sobre el CYP 2C19. </li></ul>
  33. 33. MARÇ 2010
  34. 34. MARÇ 2010 <ul><li>EMEA es pronuncïa en contra de fer extensiva l’advertència a tots els IBP </li></ul><ul><li>S´ha d´evitar l´us concomitant de clopidogrel amb inhibidors de CYP2C19: omeprazol, esomeprazol, cimetidina, fluconazol, ketoconazol, voriconazol, felbamat, fluoxetina, fluvoxamina, ticlopidina, moclobemida, ciprofloxacina, carbamazepina, oxcarbazepina y cloramfenicol </li></ul>
  35. 35. RECOMENACIONS <ul><li>Utilizar A.A.S com antiagregant d’elecció </li></ul><ul><li>Només en cas d’ intolerància o en teràpia de doble antiagregació, utilizar clopidogrel </li></ul><ul><li>En pacients d’ alt risc gastrointestinal és preferible utilizar A.A.S + omeprazol que canviar a clopidogrel </li></ul><ul><li>En pacientes amb doble antiagregació està recomenada la gastroprotecció </li></ul>
  36. 36. <ul><li>S’ha de valorar individualment el risc d’hemorragia digestiva alta </li></ul><ul><li>Entre els IBP, evitar omeprazol i esomeprazol </li></ul><ul><li>El misoprostol i els AntiH2 (excepte cimetidina pq tb inhibeix CYP 2C19) poden ser una alternativa </li></ul>RECOMENACIONS CLOPIDOGREL
  37. 37. <ul><li>GRÀCIES PER LA VOSTRA ATENCIÓ </li></ul>

×