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GUÍA DE RECOMENDACIONES        PARA LA ATENCIÓN DELOS PACIENTES POLIMEDICADOS                   (GRAPP)                   ...
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Guía de         recomendaciones para              LA ATENCIÓN DELOS PACIENTES POLIMEDICADOS
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  1. 1. GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DELOS PACIENTES POLIMEDICADOS (GRAPP) 1
  2. 2. G UÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS Guía de recomendaciones • Teresa Falomir Gómez. Farmacéutica. Centro para la atención de Farmacovigilancia. Dirección General de Farmacia. Consejería de Salud y Consumo. de los pacientes polimedicados • María Isabel Figuerola Mateo. Médica de AUTORAS Familia. Gerencia de Atención Primaria de • Ana Jara Zozaya. Farmacéutica. Servicio de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Farmacia de Servicios Centrales. Servicio de Baleares. Consejería de Salud y Consumo. Salud de las Islas Baleares. Consejería de • M.ª Dolores Gutiérrez Polo. Médica de Salud y Consumo. Familia. Gerencia de Atención Primaria de • Jerònia Miralles Xamena. Enfermera. Gabinete Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Técnico de la Gerencia de Atención Primaria Baleares. Consejería de Salud y Consumo. de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas • Ana Maroto Yagüe. Farmacéutica comunita- Baleares. Consejería de Salud y Consumo. ria. Sociedad Española de Farmacia • Eugenia Carandell Jäger. Médica de familia. Comunitaria en las Islas Baleares. Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención • Iciar Martínez López. Farmacéutica especia- Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de lista en Farmacia Hospitalaria. Hospital las Islas Baleares. Consejería de Salud y Universitario Son Espases. Servicio de Salud Consumo. de las Islas Baleares. Consejería de Salud y Consumo. AUTORES COLABORADORES • Raquel M.ª Rodríguez Rincón. Farmacéutica es- Miembros del grupo de trabajo del Programa de pecialista en Farmacia Hospitalaria. Atención atención al paciente polimedicado (APROPP): Primaria Sector Ponent. Hospital Universitario Son Espases. Servicio de Salud de las Islas • Estila Artacho Merlo. Farmacéutica. Colegio Baleares. Consejería de Salud y Consumo. Oficial de Farmacéuticos de las Islas Baleares. • Marta Rovira Vila. Farmacéutica. Gerencia de • Isabel Blanes Muntaner. Farmacéutica. Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Servicio de Control de Medicamentos y Salud de las Islas Baleares. Consejería de Productos Sanitarios. Dirección General de Salud y Consumo. Farmacia. Consejería de Salud y Consumo. • Carlos Serrano Jurado. Enfermero. GerenciaEdita Servei de Salut de les Illes Balears • MªAsunción Boronat Moreiro. Farmacéutica. de Atención Primaria de Mallorca. ServicioC/ Reina Esclaramunda 9 Servicio de Farmacia de Servicios Centrales. de Salud de las Islas Baleares. Consejería de07003 Palma Servicio de Salud de las Islas Baleares. Salud y Consumo.2010 Consejería de Salud y Consumo. • Francisca Serra Sansó. Enfermera. GerenciaDepósito legal: • Mercedes Cusí Bennasar. Farmacéutica co- de Atención Primaria de Mallorca. ServicioDiseño gráfico y maquetación: ddc munitaria. Sociedad Española de Farmacia de Salud de las Islas Baleares. Consejería deImpresión: Comunitaria en las Islas Baleares. Salud y Consumo.Copyright: Servei de Salut de les Illes BalearsISBN: 978-84-693-9800-S • María José de Juan García. Farmacéutica es- • J. Maria Taltavull Aparicio. Enfermera. Ofici- pecialista en Farmacia Hospitalaria. Llar na de Tecnologías de la Información y dAncians. Hospital Universitario Son Comunicaciones (OTIC). Servicio de Salud Espases. Servicio de Salud de las Islas de las Islas Baleares. Consejería de Salud y Baleares. Consejería de Salud y Consumo. Consumo. 3
  3. 3. G UÍA DE RECOMENDACIONES PARA S ERVEI DE S ALUT DE LES I LLES BALEARS LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS REVISORES de salud. Gerencia de Atención Primaria de • Angélica Miguélez Chamorro. Directora de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares. Consejería de Salud y Consumo. PRESENTACIÓN Enfermería de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de • Sociedad Balear de Medicina Familiar y las Islas Baleares. Consejería de Salud y Comunitària (SBMFyC). Consumo. • Asociación Balear de Enfermería Comunitaria El envejecimiento progresivo de la población medicados, aprobado por el Consejo Interterri- • Amalia Gómez Nadal. Directora médica de la (ABIC). en nuestro país y en los de nuestro entorno es torial del Sistema Nacional de Salud). Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. la causa del incremento de las patologías cró- Servicio de Salud de las Islas Baleares. • Federación Balear de Persones con Discapa- nicas y de las comorbilidades o pluripatologí- Esta guía ofrece herramientas prácticas a los Consejería de Salud y Consumo. cidad. as. La adaptación a esta cronicidad y a sus con- profesionales para conseguir una atención me- secuencias marcará, sin duda, el futuro próxi- jor en los elementos clave de la atención a los • M.ª Clara Vidal Thomàs. Gabinete Técnico de mo del sistema sanitario introduciendo nuevos pacientes polimedicados: la mejora de las la Gerencia de Atención Primaria de AGRADECIMIENTOS Mallorca. Servicio de Salud de las Islas retos en el ámbito asistencial, que van más allá prácticas de prescripción y la prevención y la Baleares. Consejería de Salud y Consumo. • María Victoria Álvarez Rabanal. Farmacéu- de los que implicarían el simple sumatorio de detección de los problemas relacionados con tica especialista en farmacia hospitalaria. procesos patológicos. la medicación, con las reacciones adversas a • Alfonso Leiva Rus. Gabinete Técnico de la Subdirección Asistencial del Medicamento. los medicamentos y con la adherencia al trata- Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares. Entre las consecuencias directas de este en- miento. Servicio de Salud de las Islas Baleares. Consejería de Salud y Consumo. torno asistencial se encuentra un mayor con- Consejería de Salud y Consumo. sumo de medicamentos y una mayor frecuen- La publicación de esta guía sólo es el princi- • Cecilia Calvo Pita. Farmacéutica especialis- cia de la polimedicación. Por tanto, es necesa- pio, ya que el camino continúa con la finalidad • Rafael M.ª Torres García. Coordinador farma- ta en farmacia hospitalaria. Servicio de rio desarrollar nuevos paradigmas asistencia- de mejorar los resultados sanitarios, económi- céutico de los equipos de atención primaria Farmacia de Servicios Centrales. Servicio de les para hacer frente a las situaciones que ya cos y de calidad de vida obtenidos con la far- de Ibiza-Formentera. Servicio de Salud de Salud de las Islas Baleares. Consejería de se nos presentan actualmente. macoterapia. las Islas Baleares. Consejería de Salud y Salud y Consumo. Consumo. La estrategia que hay que seguir requiere un Quiero agradecer el trabajo y el esfuerzo de todos • Carmen Santos Bernabeu. Coordinadora de • Aina Soler Mieras. Farmacóloga. Dirección enfoque de la asistencia desde una perspecti- los profesionales implicados: médicos, farmacéu- los equipos de atención primaria del Área de General de Evaluación y Acreditación. va multidisciplinaria, con el objetivo común de ticos y enfermeros de los distintos ámbitos; el Salud de Ibiza y Formentera. Servicio de Consejería de Salud y Consumo mejorar la salud y la calidad de vida de las per- Servicio de Salud; la Dirección General de Salud de las Islas Baleares. Consejería de sonas. En esta línea, se ha elaborado la GUÍA Farmacia; la Oficina de Tecnologías de la Informa- Salud y Consumo. REVISIÓN LINGÜÍSTICA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE ción y Comunicaciones; el Colegio Oficial de • María Dolores Pérez Catchot. Coordinadora de LOS PACIENTES POLIMEDICADOS, enmarcada en Farmacéuticos de las Islas Baleares, y la Sociedad • Bartomeu Riera Rodríguez. Servicio Lingüístico. los equipos de atención primaria del Área de el programa de uso racional de los medicamen- Española de Farmacia Comunitaria. Su implica- Servicio de Salud de las Islas Baleares. Salud de Menorca. Servicio de Salud de las tos de 2010 (programa de mejora de la calidad ción y sus aportaciones han enriquecido notable- Consejería de Salud y Consumo. Islas Baleares. Consejería de Salud y en la atención a los pacientes crónicos y poli- mente este documento. Consumo. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA • Monique Gayola Zham. Servicio de Atención Vicenç Thomàs Mulet, • Silvia Sastre Suárez. Unidad de Documen- al Usuario. Servicio de Salud de las Islas consejero de Salud y Consumo Baleares. Consejería de Salud y Consumo. tación Biomédica. Gabinete Técnico de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de • Isabel Sánchez Clemente. Coordinadora de los Salud de las Islas Baleares. Consejería de trabajadores sociales de la atención primaria Salud y Consum4 5
  4. 4. G UÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOSÍndice de contenidos Presentación .......................................................................................... 5 1. Introducción.................................................................................. 11 2. Adherencia al tratamiento farmacológico ............................................ 13 2.1. Concepto de adherencia.......................................................... 13 2.2. Causas relacionadas con la falta de adherencia .......................... 13 2.3. Métodos para detectar la falta de adherencia ............................ 15 2.4. La entrevista clínica .............................................................. 16 2.5. Estrategias para mejorar la adherencia...................................... 17 3. Adecuación de la prescripción .......................................................... 21 3.1. Concepto de prescripción adecuada ........................................ 21 3.2. Riesgos asociados a la prescripción inadecuada ........................ 21 3.3. Estrategias de mejora ............................................................ 22 4. Reacciones adversas a la medicación.................................................. 27 4.1. Concepto y clasificación.......................................................... 27 4.2. Detección.............................................................................. 28 4.3. Registro en la historia clínica .................................................. 30 4.4. Notificación de sospechas (tarjeta amarilla) .............................. 30 4.5. Acciones correctoras .............................................................. 30 4.6. Medidas preventivas .............................................................. 31 5. Abordaje en los ancianos .................................................................. 33 5.1. Introducción.......................................................................... 33 5.2. Adherencia en los ancianos y medidas correctoras...................... 33 5.3. Prescripción a los ancianos y medidas correctoras ...................... 33 5.4. Reacciones adversas a los medicamentos en los ancianos .......... 35 5.5. Riesgo de caídas .................................................................... 35 6. Resumen de las actuaciones principales en los pacientes polimedicados ........ 37 7. Bibliografía .................................................................................... 39 ANEXOS Anexo I. La entrevista motivacional .......................................................... 43 Anexo II. Sistemas personalizados de dosificación .................................... 45 Anexo III. Códigos CIE-9 de reacciones adversas a los medicamentos .......... 47 Anexo IV. Fármacos en ancianos: criterios STOPP y START.......................... 49 Anexo V. Glosario .................................................................................. 55 7
  5. 5. Guía de recomendaciones para LA ATENCIÓN DELOS PACIENTES POLIMEDICADOS
  6. 6. G UÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS 1. INTRODUCCIÓNEl consumo de fármacos en los países indus- ma Nacional de Salud (CISNS),7 se consideratrializados ha aumentado drásticamente en los como paciente polimedicado al que tome seisúltimos veinte años.1 La creciente exposición o más principios activos distintos de manerade la población a los medicamentos es una re- crónica.alidad en nuestro ámbito que puede tener con-secuencias no deseables, tanto para los pa- Estudios recientes estiman que la cantidadcientes como para el sistema sanitario.2 En media de medicamentos que los ancianos con-cuanto a los pacientes, es conocida la relación sumen diariamente se sitúa entre 4,5 y 8,8entre un mayor número de fármacos y un ma- aunque en algunos casos se llega a un consu-yor riesgo de aparición de problemas relacio- mo máximo de 17.9nados con la medicación;3 en cuanto al siste-ma sanitario y a la sociedad en general, la po-limedicación y sus consecuencias suponen un En febrero del 2011 constan, en las Islasgran coste en términos económicos. Baleares, 61.514 pacientes polimedicados en el sistema de receta electrónica. Dado que la implantación actual de este sistema es delEl término polimedicación ha evolucionado con 50,25 %, y, suponiendo que se mantenga lael tiempo y a menudo se utiliza con significa- proporción actual de polimedicados (16,11 %dos diversos en situaciones diferentes. Normal- del total), se puede estimar en unos 110.442mente se asocia a una toma simultánea de múl- el número total de pacientes polimedicados detiples fármacos diferentes en un mismo pacien- las Islas Baleares.te; aunque no hay consenso sobre el número demedicamentos necesarios para considerar a unpaciente como polimedicado, cuatro o más es La polimedicación supone más riesgo de usola cifra aceptada mayoritariamente.4, 5 En cam- de medicaciones inadecuadas, de falta de ad-bio, otras definiciones no dan importancia al nú- herencia al tratamiento, de aparición de reac-mero de fármacos y definen polimedicación co- ciones adversas, de duplicidades e interaccio-mo la prescripción o la toma de más medica- nes entre principios activos y, en consecuen-mentos de los que son clínicamente apropia- cia, más riesgo de fracasos terapéuticos, de in-dos.6 Desde esta perspectiva, el número especí- toxicaciones y de aumento de ingresos hospi-fico de medicamentos no es en sí mismo un in- talarios, entre otros.2, 10dicativo de polimedicación, ya que todos los me-dicamentos pueden ser clínicamente necesa- Las actuaciones encaminadas a mejorar larios y apropiados para un paciente. atención a los pacientes polimedicados deben planificarse desde un abordaje interdisciplina-Cualquiera que sea la definición que se adop- rio y multifactorial.te, sí hay consenso en que la probabilidad deencontrar medicamentos innecesarios y de • Se habla de abordaje interdisciplinario por-que aparezcan problemas relacionados con la que en la actuación deben participar de ma-polimedicación aumenta significativamente nera coordinada todos los profesionales im-con el número de fármacos prescritos.3 plicados en el cuidado del paciente: profe- sionales sanitarios de la atención primaria yA efectos de esta guía, siguiendo los criterios de la atención especializada, farmacéuticosestablecidos por la Comisión Permanente de de las oficinas de farmacia,11 trabajadoresFarmacia del Consejo Interterritorial del Siste- sociales y cuidadores formales e informales. 11
  7. 7. G UÍA DE RECOMENDACIONES PARA S ERVEI DE S ALUT DE LES I LLES BALEARS LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS • Se habla de abordaje multifactorial porque cientes polimedicados. En este sentido, en el en la actuación hay que tener en cuenta los factores principales que inciden en los pa- marco de las políticas de cohesión y convergien- do con las políticas prioritarias de seguridad de 2. ADHERENCIA AL cientes polimedicados, que –según la biblio- los pacientes y del uso racional de los medica- grafía consultada– se pueden agrupar en tres mentos, el Ministerio de Sanidad, Política TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO grandes áreas: la adherencia al tratamiento, Social e Igualdad da prioridad a los enfermos la prescripción farmacológica y las reaccio- crónicos y a los polimedicados por medio del La adherencia se relaciona con la manera nes adversas. desarrollo del Programa de mejora de la calidad en que los individuos juzgan la necesidad personal en la atención a los pacientes crónicos polime- de un medicamento en relación dicados.7 Este Programa ha sido aprobado por con sus temores por los posibles efectos adversos. - La falta de adherencia es un gran proble- ma asistencial que puede afectar a la sa- el CISNS en coordinación con todas las comu- R. Horne & J. Weinman14 lud y a la calidad de vida de los pacientes, nidades autónomas, que son las que se encar- y es una de las posibles causas del fraca- gan de gestionarlo. so de los tratamientos.12 Se trata de un fe- nómeno común, sobre todo en los proce- La Consejería de Salud y Consumo del Gobierno 2.1. Concepto de adherencia los pacientes la medicación, sino por cuánto sos crónicos; en ocasiones, las razones de las Islas Baleares inició en 2009 las actua- tiempo lo hacen. que conducen a esta conducta son com- ciones para elaborar el Programa de atención al En 2003, la Organización Mundial de la Salud plejas y se basan en el complicado proce- paciente polimedicado siguiendo las directri- (OMS) definió el término adherencia como "el Es importante recalcar que la toma correcta de so del comportamiento humano. ces propuestas por el CISNS y considerando co- grado en el que la conducta de un paciente en la medicación incluye seguir la dosis, la poso- mo población diana a todo paciente de 75 años relación con la toma de la medicación, con el - Cuando la prescripción farmacológica es o más con seis o más medicamentos prescritos logía y el modo de administración acordados, seguimiento de una dieta o con la modificación inadecuada implica muchos y diferentes de modo crónico. de manera que la adherencia al tratamiento de los hábitos de vida se corresponde con las problemas relacionados con la medica- farmacológico se considera óptima cuando el recomendaciones acordadas con el profesio- ción, como indicaciones sin tratar, trata- Como actividad inicial del Programa, se presen- nal sanitario".15, 16 grado en que el paciente sigue las instruccio- mientos sin indicación, selección inapro- ta esta guía de recomendaciones con el objeti- nes de la toma de medicación es superior al piada del fármaco, dosis subterapéutica, vo de dotar a los profesionales de la salud de ochenta por ciento.19 Es frecuente que se usen indistintamente los sobredosificación, interacciones, etc. Por una herramienta de consulta para el abordaje términos adherencia y cumplimiento,17 pero el tanto, la prescripción es uno de los aspec- de los pacientes polimedicados y para estable- 2.2. Causas relacionadas con la falta cumplimiento implica una conducta de sumi- tos básicos del proceso de uso de los me- cer las pautas de buena práctica clínica con es- sión y obediencia a una orden, propia de una de adherencia dicamentos, aunque no el único. tos pacientes. En esta guía se ha optado por pre- relación paternalista entre los profesionales de sentar el abordaje de la polimedicación desde la salud y el paciente, mientras que la adhe- La adherencia terapéutica es un fenómeno - La incidencia de las reacciones adversas la perspectiva de las tres áreas mencionadas: rencia requiere la aceptación del paciente y lo multidimensional, determinado por la acción a los medicamentos se incrementa expo- considera como sujeto activo en la toma de de- recíproca de diversos factores.15 Hasta ahora nencialmente con el número de medica- • Adherencia: se subraya la importancia que cisiones sobre su salud. se ha focalizado el problema de la adherencia mentos consumidos y con una mayor du- tiene el incumplimiento terapéutico y cómo como una responsabilidad exclusiva del pa- ración del tratamiento.13 lograr que disminuya haciendo hincapié en La Sociedad Internacional de Farmacoecono- la educación para la salud. ciente, aunque es necesario tener en cuenta mía e Investigación de Resultados Sanitarios los demás factores, especialmente los relati- La mayoría de los autores coinciden en resaltar (ISPOR, por International Society for Pharma- vos al sistema sanitario y a sus profesionales. como estrategias efectivas la revisión periódica • Adecuación de la prescripción: se establecen coeconomics and Outcomes Research) consi- de los medicamentos, la formación de los pro- pautas de revisión de tratamientos con la fi- dera importante incluir el concepto persisten- fesionales de la salud, la educación para la sa- nalidad de detectar problemas relacionados cia, que significa la cantidad de tiempo que Los factores principales que pueden desembo- lud dirigida a los pacientes, la simplificación de con la medicación y mejorar la prescripción. transcurre desde el inicio hasta la interrupción car en un problema de falta de adherencia se la pauta posológica, las tarjetas calendario, los del tratamiento,18 ya que los resultados clíni- pueden agrupar según muestra la tabla si- sistemas personales de dosificación, la mejora • Reacción adversa a los medicamentos: para cos se ven afectados no solo por cómo toman guiente:20, 21, 22 de la interacción entre cuidador y paciente, el poder controlar y, por consiguiente, minimi- seguimiento, la intervención sobre las barreras zar los efectos adversos manifestados en los que dificultan el cumplimiento, etcétera.10 pacientes, es muy importante detectarlos pre- cozmente e identificar los factores de riesgo El objetivo principal de las intervenciones es y los pacientes de riesgo a fin de monitorizar- mejorar la salud y la calidad de vida de los pa- los exhaustivamente e intervenir a tiempo.12 13
  8. 8. G UÍA DE RECOMENDACIONES PARA S ERVEI DE S ALUT DE LES I LLES BALEARS LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS TABLA 1. FACTORES Y CAUSAS PRINCIPALES DE LA FALTA DE ADHERENCIA Es fundamental determinar las causas de la • Los métodos indirectos, presentan peores ni- falta de adherencia para establecer las medi- veles de precisión y fiabilidad, pero son los más CAUSAS O FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE das correctoras oportunas. utilizados debido a su aplicabilidad. Algunos de ellos se apoyan en la entrevista clínica, co- • Edad. 2.3. Métodos para detectar la falta de mo el juicio clínico, la evolución clínica, el • Entorno cultural. cumplimiento autocomunicado (cuestionario adherencia de Morisky-Green), el conocimiento de la en- • Nivel de educación. fermedad (cuestionario de Batalla).12 Otros • Convencimiento de no haber sido tratado correctamente. La valoración de la adherencia se puede hacer métodos se basan en el recuento de compri- • Suposición de que el medicamento no es efectivo. de manera directa o indirecta: midos, en el registro de dispensaciones en la • Dificultad para comprender las explicaciones recibidas sobre el tratamiento. farmacia, en la asistencia a las citas, etc.12 • Se denominan métodos directos22 los que se Los más utilizados son los siguientes: • Olvidos, falta de memoria, trastornos cognitivos. fundamentan en la determinación de los ni- • Dificultades para conseguir la medicación. veles del fármaco, de sus metabolitos o de • Test de Morisky-Green12 • Desacuerdo del paciente respecto a la necesidad del tratamiento. algún marcador bioquímico. Se trata de mé- Consiste en una serie de cuatro preguntas • Desmotivación, desinterés. todos precisos y fiables, pero con limitacio- con respuestas dicotómicas (sí/no) que refle- nes técnicas y de coste, por lo que son poco jan la conducta del paciente respecto al cum- • Vacaciones farmacológicas. útiles en la práctica diaria; por ello se reser- plimiento. Las preguntas deben hacerse en- • Iniciativa de otro profesional sanitario o no sanitario. van para el control de fármacos con un ran- tremezcladas con la conversación y de ma- • Escaso apoyo social y familiar en el caso de los ancianos que viven solos. go terapéutico estrecho. nera cordial: • Falta de formación de los cuidadores. TABLA 2. TEST DE MORISKY-GREEN CAUSAS O FACTORES RELACIONADOS CON EL FÁRMACO • Efectos adversos (una de las causas más comunes). • 1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? • Características del principio activo: falta de beneficio a corto plazo. • 2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? • Complejidad del régimen terapéutico (vía de administración, dosis, interferencia en la vi- • 3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? da diaria). • 4. Si alguna vez se siente mal, ¿deja usted de tomar la medicación? • Coste. El paciente es considerado como cumplidor si las respuestas a las cuatro preguntas son “no”, “sí”, “no” y “no”, respectivamente. CAUSAS O FACTORES RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD • Aceptación o rechazo. Este test está validado en la población espa- el no cumplimiento– con el test de • Curación o ausencia de síntomas. ñola y para diversas enfermedades crónicas. Batalla, diseñado originalmente para la • Gravedad. Es un método sencillo, breve y exige pocos hipertensión y adaptado aquí para cual- requisitos socioculturales para comprender- quier enfermedad crónica, pues explora • Proceso intercurrente. lo. Además, da información sobre las causas los conocimientos de los pacientes sobre • Enfermedades crónicas. del incumplimiento. Si el paciente es incum- su enfermedad. plidor, es un método fiable, sin embargo su- CAUSAS O FACTORES RELACIONADOS CON EL SISTEMA SANITARIO Y SUS PROFESIONALES bestima el cumplimiento. Es un cuestionario de preguntas sencillas • Accesibilidad. con el que se analiza el grado de conoci- • Falta de tiempo en la comunicación entre el profesional y el paciente. • Test de Batalla adaptado miento que el paciente tiene de su enfer- medad. Se asume que más conocimiento • Dificultades de comunicación entre el profesional y el paciente. Siguiendo algunos autores,12 el grupo de representa un grado mayor de cumpli- trabajo de esta guía sugiere completar el • Mala relación entre el profesional y el paciente miento. test de Morisky-Green –que sobreestima • Instrucciones deficientes. • Falta de seguimiento del proceso. • Formación insuficiente del profesional. • Descoordinación entre los profesionales.14 15
  9. 9. G UÍA DE RECOMENDACIONES PARA S ERVEI DE S ALUT DE LES I LLES BALEARS LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS TABLA 3. TEST DE BATALLA ADAPTADO TABLA 5. ENTREVISTA SOBRE LA FALTA DE ADHERENCIA • 1. Es el/la [nombre de la enfermedad] una enfermedad para toda la vida? a) Preguntas relacionadas con la enfermedad: cuestionario de Batalla. • 2. ¿Se puede controlar con dieta y medicación? b) Preguntas relacionadas con la medicación: hacer el cuestionario de Morisky-Green y las • 3. Cite dos o más órganos que pueden dañarse por tener [nombre de la enfermedad]. preguntas siguientes: Se considera incumplidor al paciente que no responde correctamente alguna de las preguntas. • “¿Para qué sirve cada medicamento que está tomando?” • “¿Cómo lo toma y cada cuánto tiempo?” • Registro de dispensaciones en la farmacia miento en función de las unidades de fár- • “¿Sabe cuánto tiempo debe tomarlo?” maco dispensadas respecto a las unidades Es un método indirecto que evalúa el cum- • “¿Cuánto tiempo hace que lo toma?” prescritas en un periodo determinado de plimiento a partir de valorar la recogida de tiempo (tabla 4). • “¿Cómo le sienta? ¿Le produce alguna molestia?” la medicación en la farmacia. A la hora de definir a un paciente como adherente o no, De todas maneras, hay que tener en cuenta a • “¿Utiliza medicinas o técnicas curativas alternativas?” (fitoterapia, suplementos, ho- se permite un periodo máximo de retraso los pacientes que retiran la medicación pun- meopatía, etc.) injustificado y se se calcula el cumpli- tualmente y luego no la toman. c) Revisión del botiquín o de la bolsa de medicamentos del paciente: hay que hacer una revisión de todos los medicamentos que aporta el paciente o su cuidador comprobando la correlación TABLA 4. CÁLCULO DEL CUMPLIMIENTO SEGÚN EL REGISTRO DE DISPENSACIÓN con la medicación prescrita en la historia clínica (conciliación de medicación). Se recomien- da seguir las pautas de revisión de botiquín o bolsa de medicamentos (véase el capítulo 4). PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO = (FD / FP) X 100 d) Preguntas relacionadas con el paciente: si manifiesta que no toma correctamente la me- • FD = nº de unidades de fármaco dispensadas en el periodo de análisis dicación, hay que indagar la causa: • FP = nº de unidades de fármaco prescritas en el mismo periodo de análisis • Deficiencias cognitivas y sensoriales. Se consideran pacientes adherentes al tratamiento aquéllos con un porcentaje de adheren- • Limitaciones básicas (escala de Barthel). cia entre 80 y 110, de acuerdo con la bibliografía revisada.19 Cuando el porcentaje de cum- • Limitaciones instrumentales (escala de Lawton y Brody). plimiento detectado por el registro de dispensaciones en la farmacia sea de menos del 80 %, se recomienda descartar que el paciente esté obteniendo la medicación por otras vías antes • Necesidad de apoyo sociofamiliar. de diagnosticar falta de adherencia. 2.5. Estrategias para mejorar la adhe- • Integrar las intervenciones en la práctica clí- 2.4. La entrevista clínica mente sus opiniones sin sentirse juzgado, y nica. tiene que estar adaptada a su nivel sociocul- rencia Los tests explicados en el apartado anterior tural. • Actuar tanto sobre el paciente no adherente Las intervenciones para promover la adheren- deben aplicarse en el contexto de una entre- como sobre el adherente, ya que así se pre- cia requieren varios componentes, y los profe- vista clínica, lo que permite completar la in- En el caso de que el paciente tenga dificulta- sionales de la salud tienen que evaluar todas viene el incumplimiento. formación sobre las causas de la falta de ad- des para contestar, hay que disponer de la las causas posibles de la no adherencia,15 ya herencia. Esta entrevista debe hacerse con presencia del cuidador o de algún miembro que –tal como demuestran los estudios reali- • Intervenir sobre otras formas de incumpli- empatía, creando un ambiente de confianza de la familia para hacer una valoración con- zados–23, 24 los enfoques más efectivos son los miento (hábitos saludables, etc.). en el que el paciente pueda expresar libre- junta. que consideran más de un factor con más de una intervención. Algunas de estas interven- • Individualizar la intervención. ciones escapan al marco de actuación de los profesionales individuales, ya que deben des- • Responsabilizar al paciente de su salud ha- arrollarse en ámbitos como la administración ciéndole partícipe de las decisiones sobre su o la industria farmacéutica (por ejemplo, des- tratamiento. arrollo de fórmulas galénicas). • No culpabilizar al paciente, ya que hacerlo Se dan diversas recomendaciones generales interfiere y altera la relación con el pacien- en el abordaje de los pacientes no adheren- te, y ello tiene un papel importante en las es- tes:21, 22, 25 trategias de abordaje del problema.16 17
  10. 10. G UÍA DE RECOMENDACIONES PARA S ERVEI DE S ALUT DE LES I LLES BALEARS LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS • Fortalecer la relación entre el profesional y • En los casos de pacientes dependientes que TABLA 8. TÉCNICAS DE APOYO SOCIAL/FAMILIAR el paciente. requieren ayuda para las actividades de la vi- da diaria, es imprescindible la implicación • Programas de ayuda domiciliaria. • Utilizar la técnica de entrevista motivacio- del cuidador (ya sea profesional, trabajador • Colaboración del trabajador social. familiar a domicilio o familiares). nal como estrategia fundamental para au- • Implicación familiar. mentar o mejorar la adherencia (véase el En general, los resultados obtenidos en las in- • Grupos de apoyo. anexo I). vestigaciones que combinan intervenciones tienden a aumentar la adherencia terapéutica • Comprometer a todos los agentes que inter- y el control del proceso y se obtienen mejores TABLA 9. TÉCNICAS DE SIMPLIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO vienen en el proceso de prescripción y dis- resultados que con las intervenciones aisladas. • Dosis menos frecuentes. pensación de fármacos para que intervengan en la mejora de la adherencia; es imprescin- • Formulaciones de liberación controlada. Las diferentes estrategias se pueden agrupar dible que mantengan una comunicación en diversas técnicas, tal como se muestra en • Fármacos en combinación con dosis fijas. fluida entre ellos. las tablas siguientes:21, 22 TABLA 10. INTERVENCIONES DIRIGIDAS A LOS PROFESIONALES DE LA SALUD TABLA 6. INTERVENCIONES EDUCATIVAS • Formación a los profesionales sobre las técnicas de comunicación. Aumentan los conocimientos sobre la enfermedad, el tratamiento y sus consecuencias. • Monitorización del paciente. Contribuyen a que el paciente tome las decisiones más adecuadas para su salud contando con • Recordatorios para los profesionales de la salud. la información necesaria: • Identificación de los factores predictores. • Entrevista motivacional y educación individualizada (consulta, domicilio, farmacia). • Sesiones educativas grupales. • Entrega por escrito de la hoja de medicación y explicaciones verbales, asegurándose de que el paciente lo ha entendido. TABLA 7. ESTRATEGIAS CONDUCTUALES Proveen al paciente de recordatorios o ayudas de memoria: • Desarrollo de habilidades. • Recompensa por la consecución de objetivos e intervenciones de refuerzo por los esfuer- zos por ser adherente. • Entrega al paciente de la hoja de medicación por escrito. • Asociación de la toma de medicamentos con una actividad diaria habitual. • Adaptación de la pauta de tratamiento a los hábitos de vida del paciente (desayuno, hora de acostarse…). • Seguimiento exhaustivo. • Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD), tales como pastillero o blíster (anexo II). • Recuento de comprimidos, calendarios de cumplimiento de medicación, recordatorios te- lefónicos, postales o por correo electrónico.18 19
  11. 11. G UÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS 3. ADECUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN El uso racional de los medicamentos implica que los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades clínicas en dosis que satisfagan sus necesidades individuales, durante un período de tiempo apropiado y al costo más bajo para ellos y para la comunidad Organización Mundial de la Salud263.1. Concepto de prescripción adecuada 1. Se entienden por "problemas relacionados con los medicamentos" (PRM) las situacio-La prescripción adecuada se relaciona íntima- nes que causan o pueden causar un resul-mente con el concepto uso racional de los medi- tado negativo de la medicación (RNM).camentos, que consiste en la obtención del ma- Estos PRM pueden estar relacionados o noyor beneficio terapéutico posible con la máxima con la prescripción. Por ejemplo, si se pres-eficiencia evitando la aparición de riesgos que el cribe simultáneamente un anticoagulantetratamiento farmacológico pueda provocar. y una aspirina (PRM relacionado con la prescripción) se puede causar una hemo-3.2. Riesgos asociados a la prescrip- rragia (RNM). En cambio, cuando se rom-ción inadecuada pe la cadena del frío de un medicamento que requiere ser conservado en el frigorífi-Se engloban en los problemas relacionados co (PRM no relacionado con la prescrip-con los medicamentos y los resultados negati- ción) se puede causar un RNM por la faltavos asociados a la medicación:27, 28 de efectividad del medicamento. TABLA 11. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS • Administración errónea del medicamento. • Características personales. • Conservación inadecuada. • Contraindicación. • Dosis, pauta y/o duración no adecuadas. • Duplicidad. • Errores en la dispensación. • Errores en la prescripción. • Incumplimiento. • Interacciones. • Otros problemas de salud que afectan al tratamiento. • Probabilidad de efectos adversos. • Problema de salud insuficientemente tratado. • Otros problemas. 21
  12. 12. G UÍA DE RECOMENDACIONES PARA S ERVEI DE S ALUT DE LES I LLES BALEARS LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS 2. Se entienden por "resultados negativos aso- buibles al uso (o a la falta de uso) de los me- TABLA 13. NIVELES DE REVISIÓN SEGÚN EL GRADO DE EXHAUSTIVIDAD ciados a la medicación" (RNM) los cambios dicamentos. Están clasificados según la ne- no deseados en la salud del paciente atri- cesidad, la efectividad y la seguridad. Nivel 0 Ad hoc: revisión espontánea y no estructurada. Nivel 1 Revisión de la prescripción: por medio de la revisión técnica de la hoja de TABLA 12. RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN prescripción (sin tener en cuenta otros datos de la historia clínica, pruebas complementarias, etc.). • Necesidad: - Problema de salud no tratado (falta de un tratamiento necesario). Nivel 2 Revisión de los tratamientos: revisión de la medicación, incluidas las anota- ciones de los pacientes, historia clínica, datos de laboratorio, etc. El pacien- - Efecto de medicamento innecesario (tratamiento innecesario que provoca un problema te puede estar presente o no. de salud) • Efectividad: Nivel 3 Revisión clínica de la medicación: revisión personalizada de la medicación del paciente y de su patología. - Inefectividad no cuantitativa (falta de eficacia intrínseca: p. ej., amoxicilina para la tu- berculosis). - Inefectividad cuantitativa (infradosificación). A continuación se agrupan los pasos que hay • Revisión de los niveles 0 y 132, 33 • Seguridad: que seguir en las distintas revisiones. - Inseguridad no cuantitativa (p. ej., alergia). Se sugiere utilizar el cuestionario de Hamdy - Inseguridad cuantitativa (p. ej., sobredosis). adaptado por su brevedad y porque puede ha- cerse estando presente el paciente o no. Los PRM y sus consecuencias (RNM) son fre- b) La formación continuada de los profesiona- TABLA 14. CUESTIONARIO DE HAMDY ADAPTADO cuentes, como demuestra un estudio hecho en les sanitarios. 1. ¿Sigue estando presente la indicación para la cual se prescribió la medicación? España con el que se apreció que, de cada tres c) El uso de bases de datos integradas en la 2. ¿Hay duplicidades en la terapia farmacológica? ¿Puede simplificarse la terapia? pacientes atendidos en urgencias hospitala- prescripción electrónica. rias, uno acudía por un PRM.29 3. ¿Incluye el régimen terapéutico medicamentos para un efecto adverso de otro medica- 3.3.1. Revisión del tratamiento durante la mento? Si es así, ¿puede el medicamento original ser suspendido? 3.3. Estrategias de mejora prescripción y el seguimiento 4. ¿Pueden las dosis utilizadas ser subterapéuticas o tóxicas en relación con la edad del pa- Para potenciar la prescripción terapéutica ade- ciente o su función renal? cuada y mantenerla en el tiempo, existen las Se ha definido el concepto revisión de la medi- cación como "un examen estructurado y crítico 5. ¿Hay alguna interacción significativa entre medicamentos o entre medicamentos y enfer- intervenciones siguientes: de la medicación que toma un paciente, con el medad en este paciente? objeto de llegar a un acuerdo con él acerca de a) La revisión estructurada del tratamiento du- su tratamiento para optimizar el efecto de la rante la prescripción y el seguimiento, con medicación, minimizar el número de proble- • Revisión de los niveles 2 y 3 11, 34 la colaboración de todos los profesionales mas asociados a esta y reducir su malgasto".30 independientemente de que estén prescritos que atienden al paciente o de los profesio- Debe hacerse la revisión para cada fármaco o no (véase la revisión de la bolsa de medica- nales que, aunque no lo atiendan, pueden Hay distintos niveles de exhaustividad en la re- del tratamiento, sin olvidar los suplementos mentos o botiquín, en el capítulo 4). Debe revisar o revisan la hoja de tratamiento (far- visión del tratamiento, dependiendo del profe- dietéticos y otras terapias (homeopatía, hier- hacerse una revisión exhaustiva como la que macéuticos de la atención primaria y del sional sanitario y de las circunstancias de ca- bas medicinales, etc.) que el paciente tome, se indica en la tabla siguiente: hospital, actuando sobre los profesionales da caso. Pueden establecerse cuatro niveles que sí lo atienden). principales:30, 3122 23
  13. 13. G UÍA DE RECOMENDACIONES PARA S ERVEI DE S ALUT DE LES I LLES BALEARS LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS TABLA 15. ESQUEMA DE UNA REVISIÓN EXHAUSTIVA DEL TRATAMIENTO • Bases bibliográficas integradas en la pres- los nuevos fármacos introducidos en un te- cripción electrónica rritorio determinado. Se puede acceder des- 1) Adecuación de la prescripción: de <www.elcomprimido.com>. Las bases de datos integradas en el sistema de a) Sobremedicación: medicamento innecesario. receta electrónica ofrecen la información si- b) Inframedicación: falta de prescripción de un medicamento necesario. • Documentos de agencias reguladoras de me- guiente: monografía del fármaco, nomenclatu- dicamentos c) Uso inapropiado del medicamento: duplicidad terapéutica, posología inadecuada. ra y farmacopea, indicaciones, administra- d) Elección correcta del medicamento: indicado o apropiado para lo que se pretende tratar. ción, farmacocinética, interacciones, efectos Contienen información sobre medicamen- Hay que descartar las alergias, los efectos adversos y las contraindicaciones. adversos y tratamiento de estos, y precaucio- tos autorizados, fichas técnicas, legislación, nes. Actualmente se dispone de las bases de alertas sanitarias, recomendaciones para 2) Posología adecuada: datos integradas siguientes: hacer ensayos clínicos, procedimientos ad- a) Dosis. ministrativos y publicaciones: • Base de datos de medicamentos del Con- b) Frecuencia de la administración. sejo General de Colegios Farmacéuticos - Agencia española de medicamentos y c) Forma farmacéutica. (BOT). productos sanitarios (AEMPS); accesible d) Hora de la administración. • Stockley (interacciones farmacológicas). en <www.aemps.es>. e) Duración correcta del tratamiento. • Martindale (monografías). - Agencia Europea del Medicamento 3) Monitorización: (European Medicine Agency, EMEA); ac- a) Revisión clínica. La gran ventaja es la fácil accesibilidad en el cesible en <www.emea.eu.int>. momento de la prescripción, lo que las con- b) Controles analíticos. vierte en una herramienta muy adecuada pa- - Agencia de Medicamentos y Alimentos 4) Interacciones: ra prevenir los PRM relacionados con la pres- (Food and Drug Administration, FDA); ac- cripción. cesible en <www.fda.gov>. a) Entre medicamentos. b) Entre medicamentos y alimentos. • Bases de datos de medicina basada en la evi- • Guías y webs recomendadas35 dencia36 5) Toxicidad: efecto adverso; si se da, hay que evaluar si está asociado a algún medicamento y aplicar una acción correctora. • El comprimido (www.elcomprimido.com) - <www.tripdatabase.com> es un busca- Es una página web del Servicio de dor de artículos de medicina basada en 6) Adherencia, sólo en el nivel 3 (véase el capítulo 2). la evidencia; hace la búsqueda en cua- Salud de gran utilidad que contiene múltiples enlaces a guías de práctica renta y cinco sedes de alta calidad (revis- clínica, boletines de información far- tas, libros electrónicos, guías de prácti- Hay que programar controles posteriores para • Biblioteca Virtual macoterapéutica, alertas de farmacovi- ca clínica). supervisar la efectividad, la seguridad y la ad- gilancia, protocolos hospitalarios, in- - <www.excelenciaclinica.net> es la tra- herencia (dosis, duración) y para evaluar pe- La Biblioteca Virtual de Ciencias de la Salud formación sobre nuevos medicamen- ducción de Tripdatabase, disponible en la riódicamente los objetivos terapéuticos para de las Islas Baleares (accesible en <http://dga- tos, etc. Biblioteca Virtual. los que se han indicado los medicamentos. val.caib.es/www/biblioteca-virtual-novetats.htm>) es un proyecto cooperativo entre la Consejería - <www.library.nhs.uk> es la biblioteca vir- • Servei de Control de Medicaments i 3.3.2. Formación continuada y consulta de de Salud y Consumo y el Servicio de Salud de tual del servicio de salud británico, que Productes Sanitaris (http://controldel- guías y bases de datos las Islas Baleares, coordinado por el Servicio de facilita el acceso a un gran volumen de re- medicament.caib.es) Documentación Biomédica de las Islas Balea- cursos electrónicos. Los profesionales deben formarse en concep- res. Entre otras fuentes de información, ofrece Es una página web de la Dirección • Guías de práctica clínica36 tos teóricos y prácticos sobre el uso racional de acceso a más de 4.300 revistas de farmacolo- General de Farmacia, la cual dispone los medicamentos, sobre el trato de los pacien- gía, por lo que constituye una herramienta esen- de información tal como los boletines Una guía de práctica clínica es un conjunto de tes polimedicados, sobre las comorbilidades y cial para el uso racional de los medicamentos y de farmacovigilancia, alertas de segu- recomendaciones desarrolladas de manera sis- sobre el acceso a la bibliografía de calidad. el apoyo en la toma de decisiones. ridad y alertas de calidad de los medi- temática con el objetivo de ayudar a los profesio- Actualmente, la Consejería de Salud y Consu- camentos. nales y a los pacientes en el proceso de la toma mo y el Servicio de Salud ofrecen acceso a los • Boletines de información farmacoterapéutica de decisiones sobre la atención sanitaria más recursos siguientes: apropiada, seleccionando las opciones diagnós- Son una fuente de información indepen- ticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abor- diente de las novedades terapéuticas o de daje de una condición clínica específica.3724 25
  14. 14. G UÍA DE RECOMENDACIONES PARA S ERVEI DE S ALUT DE LES I LLES BALEARS LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS Hay muchas guías de práctica clínica accesibles en Internet; presentamos las más utilizadas: 4. REACCIONES ADVERSAS TABLA 16. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA MÁS UTILIZADAS A LA MEDICACIÓN De ámbito balear* • Guía farmacoterapéutica interniveles de las Islas Baleares No hay medicamentos exentos de riesgos. (www.elcomprimido.com/GFIB/guia_portada.htm): formula re- Una evaluación atenta de los riesgos y de los beneficios comendaciones terapéuticas tanto para la atención primaria de los medicamentos promueve la seguridad del paciente. como para la especializada. Se han editado números mono- gráficos sobre diversas patologías prevalentes. Organización Mundial de la Salud38 • Guía farmacoterapéutica de residencias para mayores (www.elcomprimido.com/FARHSD/VADGUIARESIDENCIAS- MAYORES2005.pdf): establece la selección de medicamen- tos de elección para pacientes geriátricos. De ámbito estatal* • GuíaSalud (www.guiasalud.es) 4.1. Concepto y clasificación civa y no intencionada, y que tenga lugar con • Fisterra (www.fisterra.com/guias2/index.asp) dosis que se apliquen normalmente en el ser • Guías terapéuticas de la Sociedad Española de Medicina de Las reacciones adversas a la medicación humano para la profilaxis, el diagnóstico o el Familia y Comunitaria (SEMFYC) y la Sociedad Española de (RAM) son un gran problema clínico que sus- tratamiento de enfermedades, o para la restau- Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP). cita la atención de las autoridades sanitarias, ración, la corrección o la modificación de las • Guía de prescripción terapéutica de la Agencia Española de y a menudo pasan inadvertidas en la clínica y funciones fisiológicas. Este término incluye Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). tienden a ser infradiagnosticadas.39 Los estu- también todas las consecuencias clínicas per- dios epidemiológicos establecen una clara judiciales derivadas de la dependencia, el abu- De ámbito internacional • National Institute of Clinical Excellence (NICE) asociación entre el número de medicamentos so y el uso incorrecto de medicamentos, inclui- (www.nice.org.uk) recibidos y la aparición de RAM,39, 40 e indican das las causadas por el uso fuera de las condi- • Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) que podría evitarse en la mitad de los casos. ciones autorizadas y las causadas por errores (www.sign.ac.uk) de medicación".41 • National Guideline Clearinghouse (NGC) (www.guidelines.gov) A efectos de farmacovigilancia, la reacción ad- versa a la medicación se define como "cual- Según el mecanismo de acción, las RAM se cla- * Accesibles desde <www.elcomprimido.com>. quier respuesta a un medicamento que sea no- sifican como "de tipo A" o "de tipo B":42 TABLA 17. MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LA MEDICACIÓN • Tipo A (augmented): relacionadas con un mecanismo de acción, dosis-dependientes, pre- decibles, menos graves, frecuentes y conocidas antes de la autorización (p. ej., bradicar- dia por betabloqueantes, diarrea por laxantes, incontinencia urinaria por diuréticos, hipo- glucemia por insulina, etc.). • Tipo B (bizarre): no relacionadas con ningún mecanismo de acción, no dosis-dependien- tes, impredecibles, graves (a veces mortales), infrecuentes y que no suelen ser conocidas antes de la autorización (p. ej., hepatitis por droxicam, discrasias sanguíneas por carbima- zol, insuficiencia hepática por paroxetina, etc.).26 27
  15. 15. G UÍA DE RECOMENDACIONES PARA S ERVEI DE S ALUT DE LES I LLES BALEARS LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS Según el desenlace que tengan, las reacciones TABLA 19. ALGORITMO DE KARCH-LASAGNA MODIFICADO adversas a la medicación se clasifican como "graves" o "no graves": Puntuación Secuencia temporal Compatible +2 (intervalo entre la No totalmente compatible +1 TABLA 18. GRAVEDAD DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LA MEDICACIÓN administración y el Sin información 0 efecto indeseable) Cronología incompatible -1 • RAM no grave: efecto adverso que no suponga un riesgo de convalescencia ni de peligro para la vida del paciente. Caso particular de un síndrome de abstinencia (reacción aparecida por haber retirado el medicamento) +2 Ejemplos: picor, tos, molestia digestiva, estreñimiento, cefalea transitoria. Conocimiento previo de Conocida en la literatura de referencia +2 la RAM descrita en la Conocida ocasionalmente +1 • RAM grave: efecto adverso que ocasione la muerte, que pueda poner en peligro la vida, que exija la hospitalización del paciente o la prolongación de la hospitalización, que ocasione ficha técnica o en la Desconocida 0 una discapacidad o invalidez significativa o persistente o que constituya una anomalía con- literatura científica Sin relación con el medicamento -1 génita o un defecto de nacimiento. Efecto de la retirada Mejora con la retirada +2 A efectos de notificación, deben tratarse también como graves las sospechas de reacción del fármaco Retirado pero no mejora -2 adversa que se consideren importantes desde el punto de vista médico, aunque no cum- No retirado y no mejora la reacción +1 plan los criterios anteriores, como las que ponen en riesgo al paciente o requieren una in- No retirado y mejora la reacción -2 tervención para prevenir alguno de los desenlaces anteriores. No hay información 0 También a efectos de notificación, deben tratarse como graves todas las sospechas de trans- Muerte o efecto irreversible 0 misión de un agente infeccioso por medio de un medicamento.41 No retirado pero hay tolerancia al efecto +1 No retirado y mejora con el tratamiento sintomático +1 Ejemplos: arritmias, convulsiones, hemorragia. Efecto de Positiva: reaparición del efecto +3 la reexposición Negativa: el efecto no reaparece -1 No hay reexposición o no hay información 0 4.2. Detección Muerte o efecto irreversible 0 Positiva para una especialidad distinta con el mismo Al hacer la anamnesis, siempre hay que interro- Aunque el diagnóstico clínico es el elemento principio activo +1 gar al paciente sobre la ingesta de medicamen- fundamental, se pueden usar algoritmos de Positiva para una especialidad distinta con el mismo tos y descartar que el síntoma o el signo que pre- ayuda43, 44 para determinar la relación de cau- mecanismo de acción o reactividad cruzada +1 sente sean debidos a una RAM. Un fármaco sos- salidad entre la reacción adversa y el uso del Causa alternativa Sí: patología u otro medicamento (explicación pechoso es el medicamento que presenta una medicamento. En la tabla siguiente se mues- al medicamento alternativa más verosímil) -3 secuencia temporal y cuya farmacocinética y tra el algoritmo de Karch-Lasagna modifica- farmacodinamia son compatibles con la fisiopa- Verosimilitud parecida para el medicamento do, utilizado por el Sistema Español de Far- tología de la RAM o los medicamentos que pue- y otras causas -1 macovigilancia.45 dan presentar interacción entre sí. Falta de información 0 No hay alternativa +1 Resultado No clasificada Falta de la evaluación* Improbable ≤0 Condicional 1-3 Posible 4-5 Probable 6-7 Definida ≥8 * En el resultado de la evaluación hay que tener en cuenta los factores contribuyentes (+1) y las exploracio- nes complementarias (+1) en el caso de que apoyen la causalidad. Un factor contribuyente corresponde a cualquier patología o factor presente en el paciente y que sea distinto del motivo de la prescripción del fár- maco sospechoso, que se asocia presumiblemente con mayor riesgo de desarrollar la RAM.28 29
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