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INTRODUCCIÓN          Se            rvNo reducción demostrada de tromboprofilaxis en la tasa              icde muerte por ...
MÉTODOSeEnsayo clínico doble ciego, controlado con  rvplacebo, randomizado en 193 sitios de    ic       io CChina, Korea, ...
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MÉTODOS       Se         rv           ic               io CComparación enoxaparina 40mg/día comparada                 M AU...
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BASELINE CHARACTERISTICS & PRIMARY  REASON OF HOSPITALIZATION IN ITT            POPULATION      Se        rv          ic  ...
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EFFICACY OUTCOMES & CHARACTERISTICS     & PRIMARY CAUSES OF DEATH       Se         rv           ic            io C        ...
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CONCLUSIONES        SeEl uso de enoxaparina con medias elásticas de          rvcompresión gradual, comparado con el uso de...
NUMBNESS TONGUE,                    CLINIC CASE  Se                  ♀ 20 años Parestesias linguales.    rv               ...
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INTRODUCCIÓN        Se          rvStatus epiléptico: Emergencia médica que consiste            ic                io Cen un...
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MIDAZOLAM IM       Se         rv           icAlgunos EMS (EmergMedServices) comenzaron a                io Cutilizar midaz...
MÉTODOS        Se          rvRAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication            icPrior to Arrival Trial) es un ensayo cl...
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SCREENING, ENROLLMENT, RANDOMIZATION    & ITT & PER-PROTOCOL ANALYSES      Se        rv          ic            io C       ...
CHARACTERISTICS OF THE      SUBJECTS     AT BASELINE Se   rv     ic      io C        M AU         ed L           ic E     ...
RESULTADOS        Se          rvA su llegada a Urgencias:            ic                io C - Cese de status en 329/448 su...
PRIMARY OUTCOME ACCORDING         Se    TO TREATMENT GROUP           rv             ic                   io C             ...
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INTERVALS AND TIMING          Se            rv              ic                     io C                       M AU        ...
CONCLUSIONESSe  rv Midazolam en administración IM es al    ic menos tan seguro y efectivo que la      io C administración ...
FINGER NODULE,                       CLINIC CASE      Se                ♂14 años NÓDULO EN DEDO de 1                semana...
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Se            INTRODUCCIÓN         rv           icAtrofia difusa de corteza cerebral con agrandamiento                io C...
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. DOPENEZILO Y MEMANTINA Se   rv     Cierta controversia en las guías respecto     ic     al uso de...
OBJETIVOS DEL ESTUDIOSe  rv    ic    Comprobar beneficio clínico (cognitivo     io C    y funcional) tras un período de 52...
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ENROLLMENT, RANDOMIZATION & FOLLOW-                UP       Se         rv           ic            io C              M AU  ...
BASELINE CHARACTERISTICS OF PARTICIPANTS,     ACCORDING TO TRATMENT GROUP        Se          rv            ic             ...
KAPLAN-MEIER ACTUARIAL PLOT OF THECUMULATIVE PROBABILITY OF WITHDRAWAL       Se    FROM THE ASIGNED STUDY DRUG         rv ...
MEAN SCORES ON THE STANDARDIZED SMMSE &BADLS, ACORDING TO VISIT WEEK & TREATMENT        Se                  GROUP         ...
RESULTADOS   Se     rvPacientes asignados a Donepezil, comparados con       ictto discontinuo de Donepezil tienen un score...
ESTIMATE OF TREATMENT DIFFERENCES IN PRIMARY & SECONDARY OUTCOME             MEASURES      Se        rv          ic       ...
CONCLUSIONESSe  rv    ic    io C         Tratamiento continuado de      M AU         donepezil en pacientes con       ed L...
Se  rv    ic    io C  !!! MUCHAS GRACIAS      M AU   POR LA ATENCIÓN¡¡¡       ed L         ic E           in              ...
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  1. 1. Se rv ic io C M AU ed L ic E in a In te Sergio Aguilar Huergo rn R4 Medicina Interna a 2/ABRIL/2012
  2. 2. REVIEW OF THE FOLLOWING ARTICLESSe rv Low-Molecular-Weight Heparin and ic Mortality in Acutely Ill Medical Patients. io C Numbness Tongue, Clinic Case. M AU Intramuscular versus Intravenous ed L Therapy for Prehospital Status ic E Epilepticus. in Finger Nodule, Clinic Case. a In Donepezil & Nemantine for Moderate-to- te Severe Alzheimer’s Disease. rn a
  3. 3. a rn te In a in ic E ed L M AU io C ic rvSe
  4. 4. INTRODUCCIÓN Se rvNo reducción demostrada de tromboprofilaxis en la tasa icde muerte por cualquier causa en pacientes con io Cenfermedad aguda, pese a la reducción TVP. M AUTVP es una importante complicación en pacientes ed Lhospitalizados. ic ERiesgo estimado de TVP 10-20% pacientes médicos y 40- in60% pacientes quirúrgicos (cirugía mayor ortopédica) sin atromboprofilaxis (y riesgo consecuente TEP). InRevisión retrospectiva 6.833 autopsias => 81% TEP eran tepacientes no quirúrgicos. rnUso HBPM ↓ incidencia TEP y muerte por cualquier acausa en pacientes quirúrgicos y↓ tasa TVP (incluyendoasintomáticos).
  5. 5. MÉTODOSeEnsayo clínico doble ciego, controlado con rvplacebo, randomizado en 193 sitios de ic io CChina, Korea, Malaysia, Mexico,Filipinas y Túnez. M AUPeríodo reclutamiento: Enero 2008- ed LSeptiembre 2010. ic E in a In te rn a
  6. 6. CRITERIOS DE INCLUSIÓN SeVarones y mujeres ≥ 40a ingresados 48hs antes de larandomización con las siguientes condiciones: rv ic - ICC, cáncer activo (Dxo histológico en últimos io C6ms o recidiva mtx últimos 6ms, excluidos ttoprogramado Qtx); M AU ed L - Infección sistémica severa con al menos 1 deestas condiciones (EPOC, EPID, síndrome ic Erestrictivo, obesidad (IMC>30), historia previa TVP o in a>60a). In - ≥ 6 días de hospitalización; te - Score ASA (American Society of rnAnesthesiologists) ≤ 3; Score ECOG (Eastern aCooperative Oncology Group) ≤ 2.
  7. 7. MÉTODOS Se rv ic io CComparación enoxaparina 40mg/día comparada M AUcon placebo administradas conjuntamente con ed Lmedias elásticas de compresión graduada durante ic E10 ± 4 días en pacientes ingresados por inenfermedad aguda. aEndpoint primario: Tasa de mortalidad por Incualquier causa a 30 días tras randomización. teVariable principal de seguridad: Tasa de rnsangrado mayor tras 48 hs de inicio HBPM. a
  8. 8. SCREENING, RANDOMIZATION & FOLLOW- UP Se rv ic io C M AU ed L ic E in a In te rn a
  9. 9. BASELINE CHARACTERISTICS & PRIMARY REASON OF HOSPITALIZATION IN ITT POPULATION Se rv ic io C M AU ed L ic E in a In te rn a
  10. 10. RESULTADOSSe rvTasa de mortalidad por cualquier causa ica 30 días fue del 4.9% (enoxaperin group) io Cfrente al 4.8% (placebo group) [RR 1.0; M AUIC 95%, 0.8-1.2, p=0.83]. ed LTasa de sangrado mayor fue del 0.4% ic E(enoxaperin group) frente al 0.3% in(placebo group) [RR 1.4; IC 95%, 0.7-3.1, ap=0.35]. In te rn a
  11. 11. EFFICACY OUTCOMES & CHARACTERISTICS & PRIMARY CAUSES OF DEATH Se rv ic io C M AU ed L ic E in a In te rn a
  12. 12. a rnDEATH FROM ANY CAUSE te In a in ic E ed L M AU io C ic rv Se
  13. 13. BLEEDING OUTCOMES DURING THE TREATMENT PERIOD Se rv ic io C M AU ed L ic E in a In te rn a
  14. 14. CONCLUSIONES SeEl uso de enoxaparina con medias elásticas de rvcompresión gradual, comparado con el uso de icmedias solas, no se asocia con una reducción en la io Ctasa de mortalidad por cualquier causa en M AUpacientes hospitalizados con enfermedad aguda ed Lno quirúrgica (LIFENOX Trial). ic ELa tromboprofilaxis farmacológica presenta inbeneficios comprobados en prevención TVP, aademás de evitar la necesidad de tto Inanticoagulante a altas dosis. te rn a
  15. 15. NUMBNESS TONGUE, CLINIC CASE Se ♀ 20 años Parestesias linguales. rv Hª previa de fenómeno de ic Raynaud y reciente diagnóstico io C de enfermedad mixta tej M AU conectivo. ed L 2 años antes, episodios intermitentes de ataques de ic E parestesias linguales y in disartria, no coincidentes con a vasoespasmos digitales y In resolución espontánea en 15’. te Lengua blanquecina episodio yFENÓMENO rn cambio de color posterior. DE a RAYNAUD Tto: 2.5 mg Prednisolona, LINGUAL prostaciclina e IBP.
  16. 16. a rn te In a in ic E ed L M AU io C ic rvSe
  17. 17. INTRODUCCIÓN Se rvStatus epiléptico: Emergencia médica que consiste ic io Cen una actividad convulsiva continua que se prolongadurante ≥ 5mins o la existencia de ≥ 2 crisis sin M AUrecuperación de la consciencia entre ambas. ed L ic ECese temprano con administración IV BZD mejora los inresultados. Para uso más rápido y fiable, los aparamédicos (USA) en asistencia prehospitalaria Inaumentan uso de vía IM. te rn a
  18. 18. PHTSESe rv PHTSE (PreHospital Treatment of Status ic Epilepticus Trial), ensayo clínico io C randomizado, controlado que compara el M AU uso de diazepam, lorapezam y placevo IV ed L para crisis convulsivas prolongadas como ic E tratamiento hospitalario. in Porcentajes de sujetos con cese crisis a convulsiva a su llegada a Urgencias: In - 59.1% Lorazepam IV; te - 42.6% Diazepam IV; rn a - 21.1% Placebo IV.
  19. 19. MIDAZOLAM IM Se rv icAlgunos EMS (EmergMedServices) comenzaron a io Cutilizar midazolam IM por su eficacia y rapidez. M AULorazepam IV: 1ª opción terapéutica EMU (PHTSE ed Ltrial) y en menor uso en fase prehospitalaria por ic Emayor dificultad de administración y vía media incorta si no refrigera. aPor tanto, la finalidad de este estudio sería un Inestudio de no inferioridad para determinar si temidazolam IM vs lorazepam rn a
  20. 20. MÉTODOS Se rvRAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication icPrior to Arrival Trial) es un ensayo clínico io Crandomizado, doble ciego, fase 3, de no inferioridad. M AUDiseñado y conducido por NETT (Neurological ed LEmergencies Treatment Trials) y NINDS (National ic EInstitute of Neurogical Disorders and Stroke). inInvolucra 4.314 paramédicos, 33 EMS, 79 ahospitales USA. InCompara midazolam IM vs lorazepam IV en niños y teadultos en status tratado por paramédicos con rnconvulsiones durante >5mins. a
  21. 21. OUTCOMES Se rv ic io CPrimario: Ausencia de convulsiones a su llegada a M AUUrgencias sin necesidad de rescate terapéutico. ed L ic ESecundarios: IOT, recurrencia convulsiva y intiempo relativo de tratamiento hasta su cese. a In te rn a
  22. 22. SCREENING, ENROLLMENT, RANDOMIZATION & ITT & PER-PROTOCOL ANALYSES Se rv ic io C M AU ed L ic E in a In te rn a
  23. 23. CHARACTERISTICS OF THE SUBJECTS AT BASELINE Se rv ic io C M AU ed L ic E in a In te rn a
  24. 24. RESULTADOS Se rvA su llegada a Urgencias: ic io C - Cese de status en 329/448 sujetos (73.4%)(midazolam group) frente a 282/445 (63.4%) M AU(lorazepam group) [diferencia absoluta 10 puntos, IC ed L95%, 4.0-16.1, p<0.001 para ambos, no inferioridad y ic Esuperioridad). inNecesidad IOT: 14.1% (midazolam)-14.4% a(lorazepam). InRecidiva convulsiones: 11.4% vs 10.6%. teTiempo cese de las mismas: 1.2 mins midazolam vs rn4.8 lorazepam, siendo el tiempo medio 3.3´ y 2.6´. aEfectos adversos: similares.
  25. 25. PRIMARY OUTCOME ACCORDING Se TO TREATMENT GROUP rv ic io C M AU ed L ic E in a In tePim-Piv : Represents the absolute difference in Primary rnOutcome between the proportion of subjects treated with aIM midazolam and IV lorazepam [No need of treatment onarrival EMU and no need of rescue medication].
  26. 26. a rnPRIMARY AND SECONDARY te In a in ic E OUTCOMES ed L M AU io C ic rv Se
  27. 27. a rnPRIMARY AND SECONDARY te In a in ic E OUTCOMES ed L M AU io C ic rv Se
  28. 28. INTERVALS AND TIMING Se rv ic io C M AU ed L ic E inIntervals between Active Treatment & Cessation of Convulsions, a Box Opening & Cessation of Convulsions In & Box Opening & Active Treatment te rn a
  29. 29. CONCLUSIONESSe rv Midazolam en administración IM es al ic menos tan seguro y efectivo que la io C administración IV de lorazepam como tratamiento prehospitalario para M AU convulsiones, con una tasa similar o menor ed L de IOT y recurrencia convulsiva. ic E in a In te rn a
  30. 30. FINGER NODULE, CLINIC CASE Se ♂14 años NÓDULO EN DEDO de 1 semana de evolución, bien circunscrito, rv carnoso, no pulsátil, en parte proximal ic borde ungueal 3er dedo de la mano. io C 1 mes antes, fractura codo y brazo I, M AU con inmovilización con yeso. ed L El crecimiento se desarrolló a la semana de retirarlo. ic E in No dolor ni parestesias. Asintomático. a EF sistémica anodina. In Biopsia considerada, pero padres teGRANULOMA prefirieron retrasarla. rn PIÓGENO No precisó tratamiento y al seguimiento al mes, nació otra uña a sana. ¿Onicomadesis vs granuloma piógeno?
  31. 31. a rn te In a in ic E ed L M AU io C ic rvSe
  32. 32. Se INTRODUCCIÓN rv icAtrofia difusa de corteza cerebral con agrandamiento io Csecundario del sistema ventricular encefálico condepósito de placas neuríticas con amiloide Aβ y M AUconsecuentemente demencia progresiva secundaria, ed Lnormalmente de evolución lenta. ic ETratamiento difícil y gratificante. Atenuar problemas inconductuales y neurológicos. a InEnsayos clínicos han demostrado los beneficios de teinhibidores de colinesterasas para la enfermedad de rnAlzheimer media-moderada. aDesconocemos los beneficios de continuar el tto enfases moderadas y severas de la enfermedad.
  33. 33. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. DOPENEZILO Y MEMANTINA Se rv Cierta controversia en las guías respecto ic al uso de inhibidores colinesterasa en io C fases avanzadas. M AU Inhibidores de colinesterasa => Mejoras ed L cognitivas y funcionales. ic E Continuar tto en fases avanzadas sin in clara evidencia supone aumento de a efectos adversos (sincope, necesidad de In colocación MCP y fracturas de cadera). te ¿Inicio dopenezilo y memantine en fases rn avanzadas? a
  34. 34. OBJETIVOS DEL ESTUDIOSe rv ic Comprobar beneficio clínico (cognitivo io C y funcional) tras un período de 52 M AU semanas de continuación o retirada ed L de donepezil (Aricept®) Determinar el beneficio del ic E in tratamiento con nemantina (Ebixa®), a comparado con placebo; In Aclarar si el uso conjunto de ambas te proporciona beneficio sinérgico o no. rn a
  35. 35. Se MÉTODOS rv ic io CMuestra: 295 pacientes ambulatorios tratados con M AUdopenezilo (> 3ms) con Alzheimer moderado-severo ed L(SMMSE, Stardardized Mini-Mental State ic EExamination, 0-30; Score 5-13), con tratamiento con inDonepezil continuo/discontinuo y comienzan aMemantina. InDuración tratamiento: 52 semanas. teOutcomes primarios fueron evaluados mediante rnSMMSE y BADLS (Bristol Activities of Daily Living aScale (0-60)).
  36. 36. ENROLLMENT, RANDOMIZATION & FOLLOW- UP Se rv ic io C M AU ed L ic E in a In te rn a
  37. 37. BASELINE CHARACTERISTICS OF PARTICIPANTS, ACCORDING TO TRATMENT GROUP Se rv ic io C M AU ed L ic E in a In te rn a
  38. 38. KAPLAN-MEIER ACTUARIAL PLOT OF THECUMULATIVE PROBABILITY OF WITHDRAWAL Se FROM THE ASIGNED STUDY DRUG rv ic io C M AU ed L ic E in a In te rn a
  39. 39. MEAN SCORES ON THE STANDARDIZED SMMSE &BADLS, ACORDING TO VISIT WEEK & TREATMENT Se GROUP rv ic io C M AU ed L ic E in a In te rn a
  40. 40. RESULTADOS Se rvPacientes asignados a Donepezil, comparados con ictto discontinuo de Donepezil tienen un score io CSMMNE mayor con media 1.9 ptos (IC 95%, 1.3- M AU2.5) y score BADLS inferior (< deterioro) 3 ptos ed L(IC 95%, 1.8-2.4, p<0.001). ic EPacientes que reciben Memantina, comparado incon placebo, tienen un score SMMSE con 1.2 ptos ade media > (IC 95%, 0.6-1.8, p<0.001) y score InBADLS 1.5 ptos inferior (IC 95%, 0.3-2.8, p=0.02). teLa eficacia de cada uno de ellos por si sóla no rndifiere significativamente de ausencia o presencia adel otro ni beneficio de su combinación.
  41. 41. ESTIMATE OF TREATMENT DIFFERENCES IN PRIMARY & SECONDARY OUTCOME MEASURES Se rv ic io C M AU ed L ic E in a In te rn a
  42. 42. CONCLUSIONESSe rv ic io C Tratamiento continuado de M AU donepezil en pacientes con ed L enfermedad de Alzheimer ic E moderada a severa se asocia in con beneficios cognitivos y a funcionales significativos en In el curso de 12 meses. te rn a
  43. 43. Se rv ic io C !!! MUCHAS GRACIAS M AU POR LA ATENCIÓN¡¡¡ ed L ic E in a In te rn a
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