Dolor toracic
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  • 1. N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M LDOLOR PITA D E TORÁCICO IO S C O ITomás F. Benito González V H E R R1 cardiología S
  • 2. INTRODUCCIÓN N A E R T IN El dolor torácico no traumático (DTNT) representa entre el 5-15% de las consultas en urgencias. A N IN EÓ IC pronóstico muy variable. Reto diagnóstico: Múltiples causas, L D E E D M L Potencialmente graves D E TA I Urgencias no vitales Procesos banales IO SP ICCardiopatía isquémica (SCA) O V H Pericarditis / MiocarditisDisección aórtica R Prolapso válvula mitral S ETaponamiento cardiaco Neumonía Costocondritis PleurodiniaTEP Derrame pleural Herpes ZosterNeumotórax a tensión Ulcus / Esofagitis Crisis de angustiaPerforación esofágica (mediastinitis) Espasmo esofágicoVolet costal Fractura costal
  • 3. OBJETIVO EN URGENCIAS N A E R TEl objetivo principal es distinguir las causas de dolor torácico IN A Npotencialmente graves, que requieren tratamiento inmediato, IN EÓ IC L de las que no lo necesitan. D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ER S PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
  • 4. OBJETIVOS EN URGENCIAS Situación Actual. NA E R T IN 10 Mi t A N Minutos IN EÓ IC L Identificar Patologías D E E D M L de Alto Riesgo Vital Clasificación E TA D IECG IO SP (Enfermería) STM IC O V H Antecedentes Características E R Personales dolor torácico S Dolor Torácico Dolor Torácico Típico Atípico
  • 5. FACTORES LIMITANTES N A E REl dolor referido en el tórax depende de T metámeras C3-D12 N lasque inervan infinidad de estructuras. A I N IN EÓ ICduración y la intensidad delExiste poca correlación entreDla E L E subyacente.dolor, y la gravedad del proceso L D M E TA D I IO SPLos procesos más graves pueden aparentar un BEG y, a veces, se IC O V Hpresentan de forma atípica o subclínica (ancianos, mujeres, DM). E R SLa presencia o ausencia FRCV no es un buen elemento predictor.
  • 6. N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ERS
  • 7. FACTORES LIMITANTES N A E REn ocasiones concurren varios procesosTque pueden originardolor torácico en el mismo paciente. A IN N IN EÓ IC L ser normales fuera delLas pruebas complementariasDpuedenmomento agudo del dolor,M E loDE no permiten, en general, por que Lgarantizar por si mismas E ausencia de patología grave. la TA D I IO SP IC O V HFrecuentemente dolor torácico, disnea y disconfort se solapan. E R S
  • 8. CAUSAS DOLOR TORÁCICO N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ER S
  • 9. CAUSAS GRAVES N A E RSíndrome coronario agudo: IAM, anginaNT inestable. I A NAneurisma disecante de aorta. IN EÓ IC L D ETaponamiento cardiaco. ME D E TA L D I IO SPTEP. IC ONeumotórax aRV H tensión. S EPerforación esofágica (mediastinitis).Volet costal.
  • 10. SIGNOS & SÍNTOMAS DE ALARMA N A E R TDolor torácico de inicio brusco (TEP, neumotórax, disección aórtica) INDisnea, taquipnea o cianosis. A N IN EÓCore arrítmico. IC L D E E DCortejo vegetativo. M L E TA D I IO SPSignos de bajo gasto. INESTABILIDAD IC O V HHipotensión / Hipertensión. HEMODINÁMICA E R SPulsos periféricos ausentes o débiles.Síncope o alteración nivel de conciencia.Focalidad neurológica.
  • 11. ANAMNESIS N A E R TAntecedentes personales & familiares (cardiopatía isquémica, TEP). IN A N IN EÓEpisodios previos, pruebas realizadas (cateterismo, ergometría)Factores de riesgo. IC L D E E D M L E TACaracterísticas del dolor: localización, irradiación, intensidad, D I IO SPduración, calidad, factores moduladores. IC O V HSíntomas acompañantes. E R SLa anamnesis debe dirigirse a intentar encuadrar el dolor torácico en alguno de los perfiles clínicos clásicos
  • 12. EXPLORACIÓN FÍSICA N A E R N T IConstantes vitales: FR, FC, TA, Tª, Sat O2 y diuresis. A N IN EÓEstado general: Nivel de conciencia, coloración, hidratación, perfusión. IC L D lesiones cutáneas, reproducciónTórax: asimetrías, trabajo respiratorio, E E Ddel dolor con la presión, latidoM laL D IE TA de punta, enfisema subcutáneo, PVC. IO SPAbdomen: ¿dolor torácico referido de origen abdominal? IC O V H RExtremidades: pulsos periféricos, TA EEs, edemas, signos de TVP. E SAC: soplos, extratonos, roce pericárdico, alteraciones del ritmo.AP: ventilación, crepitantes, roncus, sibilancias, roce pleurítico.
  • 13. EXPLORACIÓN FÍSICA N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ERS
  • 14. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS N A E RECG T IN A N IN EÓ Máxima rentabilidad en la fase aguda dolorosa. IC L ver posibles cambios D E Repetir o comparar con pre vios para E D ( sensibilidad). M L E TA ECG normal en algún momento. D I Procesos graves pueden cursar con IO SP La presencia deIC BRIHH limita significativamente su interpretación. un O R V H S E Tiene valor diagnótico y pronóstico, y determina la estrategia inmediata. Hasta un 20-40% de los IAM mal diagnosticados se deben a una mala interpretación del ECG.
  • 15. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS N A E RRADIOGRAFÍA DE TÓRAX T IN indirectos. A N Puede aportar datos diagnósticos claros o signos IN torácico, la radiografía de tórax Ó Hasta en el 20% de los casos de C D I dolorLE aporta información clínica relevante: E E D M L EAP. E TA Cardiomegalia, redistribución, D I IO SP Cardiomegalia en “tienda de campaña”. IC O V H R pleural, infiltrados pulmonares, neumotórax... HTP, atelectasia, elevación hemidiafragma, joroba de Hampton, E S derrame Ensanchamiento mediastínico. Enfisema mediastínico, fracturas costales, hernia de hiato...
  • 16. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS N A E RANALÍTICA DE SANGRE T IN Hemograma: ¿Leucocitosis? ¿Anemia?. A N IN EÓ IC L Bioquímica básica: ¿Insuficiencia renal? ¿Iones? D E E D M LNO ES SUFICIENTE. Marcadores miocárdicos: CK, CKMB, Troponinas, LDH, PCR. UNA SÓLA DETERMINACIÓN D IE TA IO SP Dímero D: Si baja probabilidad de TEP. Sensible ( VPN), pero no específico. V HIC O FP: Ancianos, neoplasia, sepsis, traumatismo o cirugía reciente, embarazo. E R ( VPN) para insuficiencia cardiaca, pero no específico. S Pro-BNP: Sensible Amilasa: Si sospecha de perforación. Transaminasas, Bi, FA, GGT, Amilasa: Si sospecha de origen abdominal.
  • 17. m a s G O T y L D H ( e s t a s d o s y a n o se r e c o m i e n d a n ) . E n l a a c t u a l i d a d , e l m a r c a d o r d e e l e c c i ó n es l a t r o p o n i n a c a r d i o e s p e c í f i c a T o I. El p a t r ó n t e m p o r a l d e los m a r c a d o r e s tien e u n gran v a l o r diagnóstico (MIR 0 0 - MARCADORES NECROSIS 0 1 , 55) (Figura 1 0 5 ) . N A ENZIMAS E R CPK T GOT LDH IN Mioglobina / A N IN EÓ IC Lo-e D E E Ds M L : Tropionina E TA D I IO SP -s IC O V H Rsn S E). 4-8 h 24 h 48 h 3-5 días 7-10 días 10-14 días CK inespecífica (CKMB / en el IAM10%) Figura 105. Evolución enzimática CK > TnHs: muy precoz, muy sensible
  • 18. TROPONINAS N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ERS
  • 19. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS N A E ROTRAS: T IN A N Gasometría (TEP). Ecocardiografía (TEP, SCA, disección aórtica, IN derrameÓ IC L E pleuropericárdico) D E E D Angio-TAC (TEP, SCA, disección aórtica). TAC (rotura esofágica, neumotórax) M L E T Angiografía (TEP, disección aórtica) A D I Doppler MMII (TVP-TEP) IO SP Gammagrafía V/Q V IC O (TEP) H R Ergometría SE / Eco-estrés Cateterismo Gastroscopia
  • 20. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS N A E R N TTRATAMIENTO EMPÍRICO (valor diagnóstico) I A N IN EÓ NITRITOS: Alivian el dolor anginoso y, en ocasiones, C L también pueden mejorar el Idel espasmo esofágico. D E E D M L E TA D I ANTIÁCIDOS/IBPs/ANTIH2: Alivian el dolor de la P esofagitis y de IO epigastralgias de origen péptico. las I C OS R V H dolor de origen osteomuscular, pleurítico AINEs: Alivian el S E y pericárdico. ANSIOLÍTICOS: Alivian el dolor de origen psicógeno.
  • 21. PERFIL CORONARIO N A E Rtabaco, obesidad, cocaína, Factores de riesgo T AF, AP, edad, varón, HTA, Dl, DM, IN sedentarismo, hiperhomocisteinemia, aterosclerosis, ERC A N IN EÓ Localización Retroesternal, precordial Irradiación IC L D E Hombros, brazos, espalda, cuello, mandíbula, epigastrio E D Curso M L Agudo (minutos - horas) E TA D I (“peso”), transfixiante, constrictivo IO SP Calidad Opresivo Empeora IC Estrés, ejercicio, ingesta, anemia, matutino, frío V H O R MejoraSE Reposo, nitritos, cloruro mórficoSíntomas acompañantes Cortejo vegetativo, disnea, síncope, MEG Exploración física Soplo IM o CIV, S3, S4, ICC, shock cardiogénico
  • 22. SCACEST N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ERS
  • 23. SCASEST N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ERS
  • 24. EAP N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ERS
  • 25. N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ERS
  • 26. PERFIL PERICÁRDICO N A E R Factores de riesgo T Infección VRS, neoplasia, cirugía torácica IN Localización A N Retroesternal IN EÓ Irradiación D EIC LVariable E D Curso MAgudo - Subagudo (horas - días) L E TA D I IO SP Calidad Opresivo, punzante o “con los latidos del corazón” Empeora IC Movimientos, decúbito supino, tos, respiración profunda V H O R MejoraSE Sedestación, respiración superficial, reposoSíntomas acompañantes Cuadro pseudogripal, síndrome constitucional Exploración física Roce pericárdico, signos de taponamiento, febrícula
  • 27. PERICARDITIS N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ERS
  • 28. TAPONAMIENTO CARDIACO N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ER S
  • 29. DERRAME PERICÁRDICO N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ER S
  • 30. PERFIL PLEURÍTICO N A E RFactores de riesgo T Infección, EPOC, neoplasia, TEP, iatrogenia IN Localización A N Costado IN EÓ Irradiación IC resto del tórax Cuello, L D E E D Curso M L - Subagudo (horas - días) Agudo E TA D Punzante (“puñalada”), lancinante I IO SP Calidad Empeora IC O posturales, respiración profunda, tos, estornudos V H Movimientos ER Mejora S Inmovilización hemitórax, respiración superficial Síntomas Tos, disnea, fiebre, hemoptisis, sd general, síncope, ansiedad acompañantesExploración física Roce pleural, signos de derrame o neumotórax, taquipnea, taquicardia, TVP
  • 31. TEP N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ERS
  • 32. TEP N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ERS
  • 33. N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ERS
  • 34. DERRAME PLEURAL N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ER S
  • 35. NEUMOTÓRAX N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ERS
  • 36. PERFIL AÓRTICO N A E R Factores de riesgo T Hta, edad, embarazo, Marfan, cocaína, cateterismo, cirugía IN Localización A N Tórax anterior, espalda (interescapular) IN EÓ Irradiación D EIC L Cuello, espalda, flancos, abdomen, EEII E D Curso M Hiperagudo (minutos - horas) L E TA D Desgarrante, lacerante, transfixiante I IO SP Calidad Empeora IC O Decúbito supino, hipertensión V H E R MejoraS Control TA, cloruro mórficoSíntomas acompañantes Cortejo vegetativo, síncope, déficit neurológico, isquemia Exploración física Asimetría o ausencia de pulsos periféricos, shock, IAo
  • 37. DISECCIÓN AÓRTICA N A E R T IN A N IN EÓ IC L D E E D M L E TA D I IO SP IC O V H ER S
  • 38. PERFIL ESOFÁGICO N A E R Factores de riesgo T ERGE, Alcohol, Dispepsia IN Localización A N Retroesternal IN EÓ Irradiación D EIC hombros, brazos Cuello,L E D Curso M L Agudo - Subagudo (minutos - horas o días) E TA D Urente (“quemazón”), a veces opresivo P I IO Spicantes, alcohol, deglución, bebidas frías o muy calientes, Calidad Empeora IC Ácidos, inclinarse hacia delante, decúbito, valsalva, estrés V H O R MejoraSE Antiácidos, IBPs, ortostatismo (esofagitis) Nitratos, calcio-antagonistas (espasmo esofágico) Pirosis, disfagia, triada de MacklerSíntomas acompañantes (dolor torácico, vómitos y enfisema subcutáneo) Exploración física Normal (enfisema subcutáneo si perforación )
  • 39. PERFIL OSTEOMUSCULAR N A E R Factores de riesgo Traumatismo,Tsobreesfuerzo IN Localización A Variable N IN EÓ Irradiación IC Dolor localizado D E L E D Curso M L Variable E TA D I Punzante, intermitente IO SP Calidad Empeora IC Movimiento, presión superficial, tos, respiración V H O R MejoraSE Reposo, AINEs, calor localSíntomas acompañantes Variables (nunca marcadores de gravedad) Exploración física Puntos álgidos, signos de contusión
  • 40. PERFIL NEUROLÓGICO N A E R Factores de riesgo Traumatismo,T Herpes Zoster IN Localización A N IN EÓ IC L Dermatoma del nervio / raíz afectada Irradiación D E E D Curso M L Variable E TA D Urente, como “descargas eléctricas” I IO SP Calidad Empeora IC O V H Movimientos R MejoraSE Analgésicos, infiltración nerviosaSíntomas acompañantes Parestesias, hipoestesias, paresias Exploración física Alteraciones sensitivo-motoras, lesiones cutáneas
  • 41. PERFIL PSICÓGENO N A E R Factores de riesgo T Patología ansioso-depresiva, estrés IN Localización A Variable N IN EÓ Irradiación IC L D E “Globo histérico”, a veces brazo izquierdo E D Curso M L Agudo (minutos - horas) E TA D I IO SP Calidad Variable Empeora IC O V H Estrés R MejoraSE Relajación, ansiolíticosSíntomas acompañantes Disnea, mareo, palpitaciones, parestesias Exploración física Agitación, taquicardia, taquipnea
  • 42. CONCLUSIONES N A E REl 50% de los pacientes son etiquetados deTcardiopatía isquémica, IN de los casos. A Nconfirmándose el diagnóstico sólo en la mitad IN EÓ D EIC LHasta el 10% de los pacientes que son dados de alta padecen en E Drealidad un IAM. M L E TA D I PEn un 50-70% de los casos no puede establecerse un diagnóstico IO Con frecuencia son casos de origenetiológico de certeza. S IC Oosteomuscular,RV H psicógeno o asociados a MCP o PVM. S ELos pacientes con inestabilidad hemodinámica deben ser tratadosinmediatamente, sin esperar a pr uebas dia gnósticas deconfirmación.
  • 43. BIBLIOGRAFÍA N A E R T IN A N“Medicina de urgencias y emergencias”, Jimenez Murillo 2010, IN EÓELSEVIER. IC L D E E D M L“Protocolo de actuación ante dolor torácico en el servicio deurgencias”, Ivan GarciaDE IT2011, CAULE. Freire A IO SP IC pain in the emergency department”, Judd E“Evaluation of chest O V H E RHollander, Uptodate 2011 SBraunwald’s Heart Disease 9ª edición.