Dolor crònic

DOLOR CRÒNICe-actualització12 de desembre de 2011Remei Tell en nom del grupATDOM de la CAMFIC

PREGUNTES A RESPONDRE Com definim el dolor i com definim dolor crònic? Quina és la prevalença del dolor crònic? Quina és l’eficàcia dels diferents analgèsics i dels fàrmacs adjuvants en el tractament del dolor crònic? Quina és l’eficàcia d’altres mesures en el tractament del dolor? Algunes controvèrsies

GENERALITATS I CONCEPTES

DEFINICIÓ DE DOLORExperiència sensorial (objectiva) i emocional(subjectiva) desagradable, associada amb unalesió tissular real o que es descriu comocasionada per la lesió esmentada IASP-1979

COMPONENTS DEL DOLOR: Component sensorial. Component afectiu. Component conductual.

COMPONENT SENSORIAL O NOCICEPTIU DEL DOLOR Constitueix la sensació física dolorosa. És la conseqüència de la transmissió dels estímuls lesius a través de les vies nervioses des dels receptors fins al còrtex cerebral.

COMPONENT AFECTIUO REACTIU (EMOCIONAL) Modela l’anomenat “patiment associat al dolor”. Segons la causa, el moment i les experiències del malalt, pot variar molt per l’estreta relació entre factors psicològics i el dolor.

COMPONENT CONDUCTUAL Conducta associada dolor agut : resposta de protecció contra l’agressió (actitud de retirada, taquicàrdia, taquipnea, diaforesi, dilatació pupil·lar...). Conductes adaptatives al dolor crònic, si fracassa el dolor passa a ser la patologia (restrenyiment, insomni, disminució desig sexual...)

COMPONENTS DEL DOLOR: Dolor Deteriorament funcional DOLOR Ansietat i Trastorns depresió del sonNicholson y Verma. Pain Med. 2004;5 (supl. 1):S9-S27

Classificació del dolor:

CLASSIFICACIÓ DEL DOLOR  Segons fisiopatologia:  Nociceptiu  Nociceptiu somàtic  Nociceptiu visceral  Neuropàtic  Psicògen  Mixte  Idiopàtic  Segons patró : continu / intermitent  Segons temps d’evolució: agut / crònic

TIPUS DE DOLOR Dolor nociceptiu Dolor neuropàtic Dolor mixte Dolor amb component Provocat per lesió de Tx.Dolor desencadenat o causat neuropàtic i nociceptiu corporals per una lesió o disfunció (infalmatori) (múscul-esquelètic, primària del SN (Central o cutani o visceral)2 perifèric)1 Exemples Exemples Exemples Perifèric • Neuropatia diabètica perifèrica • Lumbàlgia amb • Dolor per inflamació • Neuràlgia post-herpètica radiculopatia • Dolor per fractura • Neuràlgia del trigémin • Radiculopatia cervical • Dolor articular per artrosis • Altres Neuropaties • Dolor oncològic • Dolor post-operatori visceral • Altres neuràlgies • Altres radiculopatíes • Síndrome túnel carpià Símtomes comuns2 • Altres atrapaments nerviosos • Fixe i continu Central • Agut • Dolor neuropàtic post-AVC • Pulsàtil • Siringomièlia… Símptomes comuns2 • Dolor cremant, Lancinant… • Parestèsies, disestèsies • Hipersensibilitat tactil i tèrmica… 1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology. 2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57

DOLOR CRÒNIC: Persisteix passat més d’1 mes del temps normal de curació. Actualment s’accepta com a punt arbitrari de divisió entre dolor agut i dolor crònic un temps de 6 mesos. Es en si mateix una malaltia, no compleix funció d’alarma. Relació entre aquest dolor i la “memòria de dolor”, lligada a la creació i potenciació a llarg termini de xarxes neuronals medul·lars i límbic-talamo-corticals relacionades amb la sensació de dany.

DOLOR CRÒNIC: Origen* :-70% és osteomuscular.-10-20% neurològic/neuropàtic-8% oncològic.-la resta: dolor visceral o origen desconegut.El dolor és la 1º causa de visita AP on es diagnostica i tracta el dolor intensitat lleu-moderada(*) Model d’atenció al dolor crònic a Catalunya. Departament Salut

DOLOR CRÒNIC: Abordatge: perspectiva bio-psico-social que permeti un abordatge a mida, tenint presents particularitats culturals en l’expressió del dolor, factors físics i psicosocials.

PREVALENÇA DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC Europa: Taxa global de dolor crònic a Europa és del 19% (Noruega: 30%. Espanya: 11%). Espanya: prevalença de dolor: 11% al 19%. Realment la mitja va del 25 al 40 % ( 23 % població espanyola major de 18 anys. Estudio SED. Català E. Eur J Pain 2002;6:133-140) Prevalença de depressió per dolor: 29%. Factors que intervenen: 16 condicionants culturals i religiosos. 73% tractats a AP, 65% només amb fàrmacs, només el 10% seguint l’escala analgèsica de la OMS. Estudi Pain in Europe (2003)http://www.paineurope.com/index.php?q=en/book_page/pain_in_europe_survey

PREVALENÇA DOLOR CRÒNICNO ONCOLÒGIC Estudi Pain in Europe (2003) http://revista.sedolor.es/articulo.php?ID=411

LA REALITAT… El dolor crònic afecta al 25-50% de la gent gran que viu a la comunitat. En majors de 85 a, 35% En residències, 45-80% El dolor acostuma a ser crònic i d’origen músculoesquelètic El 60% de les consultes d’AP les generen els majors de 65 a.

¿Qué es inercia clínica?INÈRCIA Tendència dels cossos en moviment a mantenir constant la seva velocitat o, si estan en repòs, a mantenir-se en aquest estat, mentre no actuin sobre ells altres forces

¿Qué es inercia clínica?INÈRCIA CLÍNICA No iniciar o intensificar una teràpia mèdica que està clínicament indicada, de la que es coneix la seva efectivitat per fer l’abordatge d’un problema de salut crònic insuficientment controlat.

¿por qué se produce la inercia clínica?FACTORS RELACIONATS AMBLA INÈRCIA Amb el professional Amb el pacient i la seva patologia Amb l’organització

TRACTAMENT

Factors que actuen sobre percepció dolorL’augmenten: La disminueixen Cansament  Repòs Insomni  Descans nocturn Ansietat  Ànim positiu Por  Comprensió de la realitat Tristesa  Solidaritat Ràbia  Divertiments Avorriment  Acompanyament Aïllament social  Elevació de l’estat d’ànim Depressió

TRACTAMENTS NO INVASIUS teràpia física suport psicològic relaxació (ioga) teràpia ocupacional manipulació quiropràxica nutrició calor / fred

PRINCIPIS GENERALS DE TRACTAMENT El tractament del dolor es basa en lús racional d’ analgèsics i co-analgèsics segons lEscala Analgèsica de lO.M.S . Identificar la causa del dolor abans de tractar. Cal definir objectius realistes del control del dolor. Cal creure quan el malalt diu que li dol. La potència de l’ analgèsic la determina la intensitat del dolor, no la supervivència Sempre que sigui possible, la via oral és la delecció.

PRINCIPIS GENERALS DE TRACTAMENT Freqüentment són necessaris fàrmacs adjuvants. L’ analgèsia ha de subministrar-se en horaris fixos, anticipant-se al dolor. Deixar pautada analgèsia de rescat per a les crisis de dolor. No shan dusar placebos. La seva posologia ha de ser simple. Cal valorar lalleugeriment obtingut. Cal prevenir, monitoritzar i tractar laparició defectes secundaris o reaccions adverses a medicaments. Han de tractar-se adequadament altres símptomes presents

PER A TRACTAR EL DOLOR Haurem de diagnosticar abans de tractar El tractament ha de ser  Individualitzat  Multidimensional  Revisat regularment  No només amb fàrmacs!!!

Escala analgèsica OMS T. anestèsiques T. quirúrgiques Analgèsics opiacis potents: Morfina .Oxicodona. Buprenorfina, Metadona Dolor intens Fentanil, Tapentadol +/- adjuvants ; +/- analgèsics no opiacis Analgèsics opiacis dèbils: Codeïna Dihidrocodeïna Dolor moderat Tramadol +/- adjuvants; +/- analgèsics no opiacisAnalgèsics no opiacis:ParacetamolAASAINE Dolor lleuMetamizol+/- adjuvants

PRIMER ESGLAÓ:Analgèsics no opiacis

PARACETAMOL Dosi: 500-1000 mg/4-6h (màxim 4 g/dia) vo. En pacients amb funció hepàtica alterada la dosi diària recomanada és 2g/dia.  El risc d’hemorràgia digestiva alta (HDA) o perforació tant amb paracetamol com amb AINE es dosi depenent.  El paracetamol en dosis superiors a 2 g/dia te un risc gastrointestinal (GI) augmentat, similar al risc mig observat amb l’administració d’AINEs a dosis baixes. No té activitat antiinflamatòria Dosi hepatotòxica >10g o 4g/dia en pacients alcohòlics Vida mitja: 3-4 hores Prendre’l fora dels àpats per millorar l absorció

AAS Actua inhibint la síntesi de PG Sí té activitat antiinflamatòria. Molt efectiva en dolors ossis. Dosi:500-1000 mg/4-6 h (màxim: 1g/ 4 h) VO Efectes secundaris: irritació gàstrica, dolor epigàtric, hipoacúsia, pruïja Administrar després dels àpats Sol usar-se un derivat: acetilsal·licilat de lisina, perquè té menys efectes secundaris a nivell gàstric.

AINES Grup nombrós de fàrmacs amb diferències farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils analgèsics similars. Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis recomanades augmenten els efectes secundaris, però no l’efecte analgèsic. Especialment útils en el dolor ossi. Associats als opiacis proporcionen una analgèsia additiva. Recomanar administració amb aliments.

AINES IBUPROFÈN  Bona analgèsia en pics dolorosos.  Dosi: 200-400 mg/4-6 h o 600 mg/6-8 h VO  Dosi màxima: 2,4 g/dia  Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un interval de mitja hora entre elles DICLOFENAC  Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia NAPROXÈN  Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h)  Dosi màxima: 1500 mg/dia VO

AAS I AINES: NORMES D’UTILITZACIÓ SeleccionarAINEs amb menor risc de produir efectes gastrointestinals (ibuprofèn, diclofenac) Evitar administrar alhora més d’un AINE Considerar associar gastroprotecció en pacients amb alt risc d’efectes adversos GI Seleccionar AINEs amb menor risc aterotrombòtic

AAS I AINES: NORMES D’UTILITZACIÓ Augmentar la precaució en pacients amb risc CV Evitar dosis màximes i administració continuada Avaluar els símptomes i signes d’IC i control PA Avaluar la funció renal basal, a les 2-4 stm de l’inici i en intervals regulars durant el tractament

PIRAZOLONES METAMIZOL  Per la seva activitat espasmolítica és molt efectiu en el dolor visceral  Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO  Dosi màxima: 8 g/dia  La pauta 2g/6h no està sustentada en assaigs clínics  Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica,infreqüent: <1/106 tractaments.

SEGON ESGLAÓ:Opiacis dèbils

CODEÏNA Agonista pur Menor potència analgèsica que morfina No produeix dependència Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO Dosi màxima: 240 mg/dia Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees, vòmits, mareig

TRAMADOL Agonista pur amb doble activitat analgèsica: opiaci i inhibidor de la recaptació de serotonina i noradrenalina Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc Dosi màxima: 400 mg/dia Especialment útil en dolor neuropàtic Reduir dosi en avis i insuficiència renal Menys somnolència i restrenyiment que codeïna però més risc interaccions (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion)

TERCER ESGLAÓ:Opiacis potents

CRITERIS PER LA UTILITZACIÓ D’OPIOIDES ENEL DOLOR CRÒNIC Dolor d’intensitat mitjana-greu en els quals han fracassat altres tractaments En pacients que han estat avaluats correctament i s’ha establert l’etiologia del dolor, intensitat i repercussió. Haver descartat suficientment tota possibilitat de tractament etiològic. No estar inclosos en litigis o demandes econòmiques que tinguin relació directa amb el dolor No presentar psicopatologia ni antecedents d’addicció Haver estat descartada la utilitat d’altres teràpies no farmacològiques per una unitat de dolor Haver respòs positivament a un tractament de prova. Rodríguez , M J ; Muriel , C ; Marín , M ; González-Escalada , J R ; Carceller , J ; Camba , A ; Aliaga , L ; :Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2000;7 :253-4

OPIOIDES EN DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC Morfina: Múltiples presentacions que faciliten la titulació Buprenorfina i Fentanil: Presentació transdèrmica molt ben acceptada pel pacient. Tenir en compte que la buprenorfina és un agonista parcial que la situa en un esglaó intermedi entre el segon i el tercer de l’escala analgèsica de l’OMS. Metadona: Efecte addiccional inhibició receptors NMDA, que podria fer-la indicada pel dolor neuropàtic. Oxicodona: Efecte sobre els receptors K que la fan especialment útil en dolor visceral. Tramadol: Múltiples presentacions. Opioide dèbil més idoni per titular i ajustar dosis. Tapentadol: Analgèsic d’acció central amb doble acció: agonista μ i inhibició de la recaptació de NA Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006

OPIOIDES EN DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC Iniciar habitualment tramadol en dosis baixes (25- 50mg/6-8h) i anar apujant la dosi fins als 400mg/dia. També es pot iniciar el tractament amb l’associació tramadol-paracetamol. Si no hi ha bona resposta, s’indicarà un opioide potent d’alliberació ràpida (morfina, oxicodona) titulant fins a assolir una dosi eficaç. Un cop s’ha determinat la dosi diària s’aconsella passar a formulació retardada per facilitar el compliment. En cas de retirada, s’ha de fer reduint un 25-50% la dosi total diària cada 3-5 dies fins a arribar a 30mg/dia de morfina o dosi equivalent d’un altre opioide. Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006

OPIOIDES EN DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC  Un recent article conclueix que malgrat l’eficàcia analgèsica inicial dels opioides és bona, no sempre es manté en tractaments a llarg plaç (mesos o anys). Cal tenir-ho en compte alhora d’iniciar un tractament per dolor crònic no oncològic. Els mecanismes que podrien explicar aquesta pèrdua d’efectivitat són:  Tolerància farmacològica  Hiperalgèsia induïda per opioides.  Fenònems de retirada subtil o intermitent.  Factors psicològics incloent la pèrdua de l’efecte placebo. Ballantyne JC, Shin NS.Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence. Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):469-78.

CASOS CLÍNICS

CAS 1: JÚLIA Dona de 68 anys amb AP: Obesitat, DM-2, HTA, AIT i fibril.lació auricular.Tract: Acenocumarol, digoxina, metformina, glibenclamida, Enalapril/Hidroclorotiazida. Gonàlgia D de mesos d’evolució sense antecedent traumàtic, inicialment en episodis autolimitats, però persistent els darrers mesos, sense dolor nocturn i amb una rigidesa matutina de < 30 minuts. Ha pres paracetamol 650mg/12h sense que hagi notat gaire milloria

RADIOGRAFIA RX genoll: pinçament de compartiment intern, esclerosi i osteòfits

CAS 1: JÚLIAEl dolor que té és?:A) nociceptiu visceralB) neuropàticC) nociceptiu somàticD) psicogen

CAS 1: JÚLIAQuin tractament li donaríem?A) Augmentarem dosi de paracetamol?B) Associarem tramadol a la dosi actual de paracetamol?C) Iniciarem un AINE?D) Li direm que prengui paciència, que en prendre acenocumarol, no podem fer res més...?E) Derivarem al traumatòleg?

Artrosis: PrevalenciaARTROSI • Es la causa més important de discapacitat funcional de l’aparell locomotor (de totes les races i zones geogràfiques). Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646-56 • L’any 2020 l’artrosi será la 4ª causa de discapacitat Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009

Tractament farmacològic de l’artrosi Paracetamol: Eficaç a dosis de 3-4g/dia. Es considera el tractament de primera elecció. Segur a llarg plaç, pel qual es recomana en tractaments prolongats i augmenta la seva efectivitat amb l´ús regular (A) Els AINE són superiors (diferència modesta) al paracetamol per reduir el dolor de l’artrosi de genoll (A), sobretot en pacients amb dolor moderat o greu. Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

Tractament farmacològic de l’artrosi El paracetamol i els AINES són fàrmacs de demostrada eficàcia pel control del dolor en l’Artrosi (AIa). Són els medicaments d’elecció. Els COXIBS constitueixen una alternativa eficaç a l’us d’AINES quan existeix risc de gastropatia (AIa).

Fàrmac (mg/d) RR (IC 95%)Aceclofenac <100 1,4 (0,6-4.1) >100 2,3 (0,5-10,7)Ibuprofèn <1200 2.1,1 (1.2-3.8) 1200-1799 8,6 (2,7-27,1) >1800 33 (4,2-266,4)Diclofenac <75 1.8(1-3.1) 75-149 4.2 (2,3-7.6) RISC HDA PERDexketoprofèn <50 2.3 (0.6-11.6) >50 18.5 (2.4-139.2) AINEs Imeloxicam 5,7 (2,2-15) ANALGÈSICSNaproxèn <750 7.6(3.5-16.2) >750 13.4(5.4-33.3)piroxicam 15,5 (10-24,2) (>20): 31.7(11.8-85.4)ketorolac 24,7 (8-77)Metamizol 1,9 ((1,4-2,6)Paracetamol >1.950 1,5 (0,9-2,6) Butlletí groc maig-juny 2004Rofecoxib 7.2 (2,3-23)

Gastro- - Ulcus pèptic, esofagitis, ulceracionsintestinal budell prim i gruixut, colitis.Renal - IRA reversible, alteracions de l’aigua i electrolits, IRC, nefritis intersticial, síndrome nefròtica, cistitis.Cardiovascular - Exacerbació de la HTA, de la Insuficiència cardíaca congestiva, de l’angina.Hepàtic - Elevació de les transaminases, insuficiència hepàtica fulminant.Sistema - Cefalea, somnolència, alteracions delnerviós central comportament i confusió.Hematològic - Trombocitopènia, agranulocitosi.Altres - Exacerbació d’asma, Rush cutani.

ÉS EFICAÇ EL TRACTAMENT TÒPIC AMB AINE EN L’ARTROSI DE GENOLL?  Els AINEs aplicats de manera tòpica són eficaços per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacient amb artrosi de genoll en tractaments a curt plaç. (A)  Els tractaments tòpics sols o en combinació amb Paracetamol/AINE vo poden ser útils en el tractament del dolor lleu-moderat i tenen menys efectes secundaris locals i generals (AIb).Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre eltratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

ÉS EFICAÇ EL TRACTAMENT TÒPIC AMB AINE EN L’ARTROSI DE GENOLL? La guía NICE els destaca com fàrmacs d’elecció, junt amb el paracetamol, en el tractament de l’artrosi de genoll. No hi ha dades específiques del seu paper a l’artrosi d’anca.

ÉS EFICAÇ EL TRACTAMENT TÒPIC AMB CAPSAÏCINA EN L’ARTROSI DE GENOLL?  La capsaïcina aplicada tòpicament és eficaç per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacients amb artrosi de genoll (A). S’aconsella associar-la al paracetamol, si aquest sol no és prou efectiu.  No hi ha estudis capsaïcina vs AINE tòpic Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

EL PAPER DELS SYSADOA Els Symptomatic Slow Achig Drugs for OsteoArthritis (SYSADOA)  Sulfat de glucosamina  Condroitin sulfat  Diacereïna Tenen un inici d’acció lent Medicaments controvertits. Eficàcia basada en el control del dolor Efectes secundaris escasos Associació entre dos SYSADOA en discussió

ALTRES MESURES Els exercicis d’enfortiment del quàdriceps disminueixen el dolor de la gonartrosi en pacients majors de 45 anys amb sobrepès u obesitat més que la pèrdua de pes Jenkinson et al. Effects of dietary intervention and quadriceps strengthtening exercises on pain and function in overweight people with knee pain: randomised controlled trial. BMJ. 2009; 339:b3170

OPIOIDES DÈBILS EN EL TRACTAMENT DE L’ARTROSI Eltramadol, així com la seva combinació amb paracetamol i/o AINE, ha demostrat la seva eficàcia en el tractament del brot dolorós en l’artrosi de genoll que no respon a altres tractaments (AIb). Hem de valorar el risc/benefici de l’actuació sobre tot en ancians (AIb). No estan indicats en el tractament de l’artrosi a llarg termini

PECULIARITATS EN LA GENT GRAN Canvis farmacocinètics:  augment del greix corporal  reducció de la massa muscular  reducció de la distribució de l’aigua  reducció de l’albúmina plasmàtica  Insuficiència renal i hepàtica

PECULIARITATS EN LA GENT GRAN Canvis farmacodinàmics Diferències a la neuroanatomia, fisiologia i bioquímica de la nocicepció AINE’s desaconsellats: indometacina, ketorolac, els de vida mitja llarga En cas d’aritmia no hem de donar ADT Tampoc en cas de síncops o caigudes Ull amb els ulcus gàtrics i duodenals

Cas 2: Roser Pacient de 55 anys. AP:HTA, obesitat,dislipèmia,hiperuricèmia, oste oporosi, insuficiència venosa crònica, menopausa fa 3 anys sense THS.

Cas 2: Roser Presenta des de fa anys dolors musculars, no articulars, generalitzats, sense signes flogòtics a la exploració. Cansament Insomni Els episodis són cada vegada més freqüents i invalidants

Cas 2: Roser  Què fem? Explorem la pacient:•No objectivem signes flogòtics•Té edema a parts toves (tots dos canells)• Limitació per dolor als moviments del raquiscervical i lumbar• Punts de fibromiàlgia: 16/18

Cas 2: RoserFIBROMIALGIA:CAUSA MÉS COMÚ DE DOLORMUSCULAR CRÒNIC GENERALITZAT Queixes de dolor generalitzat persistent Sense signes d’inflamació articular Referint rigidesa matinal i debilitat Tot i dormir bé FIBROMIALGIA?

Cas 2: RoserEPIDEMIOLOGIA: Prevalença:2,4% (4,2 % dones/0,2 % homes) (segons estudi EPISER) Pic d’edat:40-49aETIOPATOGENIA: desconeguda

Cas 2: Roser Dèficit Neurotransmissors (serotonina) Depressió Trastorn de la son (GH) CICLE VICIÓS DEL DOLOR EN LA FMContracció muscular i dolor sever Dolor muscular i cansament Immobilització voluntària i desentrenament muscular

Cas 2: Roser Dolor crònic generalitzat, de més de tres mesos d’evolució, que predomina als músculs, zones de tendons i bosses, i al raquis Dolor en la pressió d 11 dels 18 punts determinats:  Insercions dels músculs suboccipitals  Cara anterior dels espais intertransversos C5-C7  Punt mitjà de la vora superior del trapezi  Origen del supraespinós  Segona costella, unió costocondral  2 cm distalment a lepicòndil  Quadrant superior extern de la natja  Cara posterior del trocànter major  Coixinet adipós de la cara interna del genoll Aplicar una força de 4Kg/cm (la que blanqueja el llit de l’ungla). Lexploració dun punt sensible es considera positiva si el pacient refereix que la maniobra li resulta dolorosa.

Cas 2: Roser Criteris diagnòstics de la fibromiàlgia (ACR 1990)

Cas 2: RoserAltres símptomes associats a la FM: Cansament (52-92%) Trastorns de la son (>90%).Son no reparador Trastorns de l’estat d’ànim: ansietat, depressió(20- 80%) Trastorns cognitius lleus (dificultats atenció, memòria, concentració)(70-80%)

Cas 2: RoserSímptomes sistèmics: Osteomusculars: sensació tumefacció a mans, disfunció mandibular Neurològic: acroparestèsies EE, cefalea tensional, migranya Auditiu-vestibular: acúfens, inestabilitat cefàlica Toràcics: Dolor toràcic atípic Digestius: Colon irritable Genito-urinàris: Dismenorrea, urgència miccional, dolor pèlvic Sdme cames inquietes

Cas 2: Roser L’Estudi Epidemiològic del Dolor en Reumatologia (estudi EPIDOR) mostra que els pacients amb fibromiàlgia són els que puntuen més alt en les escales de dolor, per sobre dels pacients afectes d’artritis, artrosi o fractures vertebrals.

Cas 2: Roser Tendeix a considerar-se un procés multifactorial, on intervenen elements BIOLOGICS PSICOLOGICS AMBIENTALS El fenòmen central constitueix una alteració en la modulació del dolor

Cas 2: Roser DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL:Reumatològiques Neurològiques Reumatisme parts toves EM Sdme canal carpià Radiculopaties LES Endocrinològiques Sd de Sjögren Psiquiàtriques AR PM Miopaties

Cas 2: RoserExploració física: Punts de dolor Muscular: contractures Pell: dermografisme Articular: descartar signes flogòtics, deformitats..

Cas 2: RoserExploracions complementàries: Analtica: hemograma, VSG, gl, creatinina, f hepàtica,ck, PCR; TSH Rx i/o altres proves en cas de sospita d’altres alteracions osteoarticulars

Cas 2: Roser Tractament: MULTIDISCIPLINARI:Educació + Fàrmacs + RHB + Psicològic

Cas 2: Roser TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC: Evidencia sòlida d’eficàcia:-Exercici físic aeròbic gradual: d’enfortiment i tonificació-Teràpia congitivo-conductual-Educació del pacient-Programes multidisciplinars: TCC + exercici o exercici + educació, amplien els resultats positius

Cas 2: Roser TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC: Evidencia moderada d’eficàcia:-Exercicis d’estiraments (Gowands and Hueck, 2004)-Acupuntura (Goldenberg,2004)-Hipnoteràpia-Biofedback (Vans Santen et al, 2002)-Balneoteràpia (Evcik, Kizilay and Gocken, 2002)

Cas 2: Roser Educació i informació del pacient sobre la malatia Dieta mediterrània Exercici físic aeròbic gradual Teràpia congnitivo-conductual. Tractament analgèsic (tramadol, ibuprofeno, paracetamol) Tractament de la son (amitriptilina, ciclobenzaprina) Tractament de l’estat d’ànim (fluoxetina, duloxetina)

Cas 2: Roser ANTIDEPRESSIUS: Amitriptilina 10-50mg/dia dosi nocturna (AIb), ISRS (Fluoxetina (AIb), paroxetina, sertralina), inhibidors duals 5HT-Nad (duloxetina a dosis de 60-120 mg/dia(AIb), venlafaxina) ANALGÈSICS/AINEs: Tramadol 100-400mg/d (AIb), Paracetamol, combinació tramadol-paracetamol, Ibuprofèn 600-1200 mg/dia , Naproxèn 500-1500mg/dia (III/C) RELAXANTS MUSCULARS: Ciclobenzaprina 10-30mg/dia (B,II) HIPNÒTICS: Zolpidem, Zopiclona ALTRES: Pregabalina (450mg/d) (AIb), gabapentina No hi ha evidència per corticoides, opidoides majors, AINE, benzodiacepines i melatonina (D, IV)

Cas 2: Roser DR.RUSELL ROTHENBERG (REUMAT)Els pacients necessiten saber que: Utilitzar els fàrmacs + descansar adequadament + fer exercici + bona dieta + realitzar el tractament físic. No aconsegueix únicament el control dels seus símptomes, sinó que pot arribar a controlar el mateix procés de la malaltia

Cas 2: Roser Què fem?-Iniciarem tractament amb tramadol 25-50mg/6-8h associat amb ciclobenzaprina 10mg/nit vo, ianirem ajustant dosis segons el control evolutiu

Cas 2: Roser És subsidiària de tractaments locals?- Sí, sobre tot si no aconseguim controlar eldolor amb analgèsia v.o.- Podem plantejar-nos - Infiltracions als genolls - Infiltració peridural per a la lumbàlgia

Cas 2: Roser És subsidiària de rehabilitació? Seria l’abordatge adequat per a la seva cervicàlgia - Escalfor: amb ultrarojos - Tracció de cervicals

Cas 2: Roser Podem fer alguna cosa més per ella? -Avaluarem el seguiment i els resultats dels tractaments farmacològics i no farmacològics -Li oferirem suport -Grup d’ajuda mutua?

CAS 3: DOLORES La senyora Dolores, de 79 anys, diabètica en tractament amb antidiabètics orals, ens pregunta què pot prendre per un dolor urent a l’hemitòrax esquerre, que augmenta amb la respiració, que té des de fa 24 hores.

CAS 3: DOLORESEl dolor que té és: A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen

CAS 3: DOLORES Què farem? A) Aprofundir l’anamnesis B) Explorar-la C) Tractar-la directament D) A+B

CAS 3: DOLORES Què farem? A) Aprofundir en l’anamnesis B) Explorar-la C) Tractar-la directament D) A+B

CAS 3: DOLORES El dolor és neuropàtic, i a l’exploració no veiem res. El tractem?  SI  NO

CAS 3: DOLORES L’endemà la senyora Dolores torna, perquè té unes bullofes seguint el recorregut del nervi intercostal. De manera que la pacient presenta un herpes zoster

CAS 3: DOLORES Pautem:  valaciclovir 1gr/8 h x 7 dies  tramadol fins 100 mg / 8 h  Gabapentina 300 mg / 8 h  pasta a l’aigua + ictiol per assecar les lesions Però 4 mesos després, tot i que les lesions cutànies han desaparegut, persisteix el dolor amb les mateixes característiques. Què té? Una neuràlgia post-herpètica

CAS 3: DOLORES Com la tractarem?  Antidepressius tricíclics (I i II). NNT 2, 6 (Ic 2,1-3,5)  GBP: (I). NNT: 4,4 (IC 3,3-6,1)  PG (I). NNT 4,9 (IC 3,7-7,6)  Pegat de lidocaïna  Opioides potents (II). NNT 2,7 (IC 2,1-3,7) Extret de BIT, vol 20, num 2. 2008

Tipus de fàrmacs DosificacióANTIDEPRESSIUS  10-25 mg/nit*Amitriptilina  25 mg / 3-4 dies (Tryptizol ® )  Dosi màxima 150 mg/dia 4-8 setmanescomp 10, 25, 50, 75 mgANTICONVULSIUS* Gabapentina  100 – 300 mg /nitCap 100, 300, 400 mg  300 – 400 mg / 8 hComp 600, 800 mg  Dosi màxima 3600 mg/dia Similar a gabapentina, igual perfil de seguretat Experiència d’ús més limitada*Pregabalina No hi ha estudis comparatius entre pregabalina i gabapentina

ANTIEPILÈPTICS• Els anticonvulsivants són efectius en lalleujament del dolor neuropàtic, sigui quin sigui el seu origen• Hi ha poca diferència entre marges terapèutics i tòxics en els FAE clàssics.• La gabapentina i els nous FAE tenen més avantatges que la carbamazepina. Pocs efectes secundaris i millor tolerats

MANEIG DEL DOLOR NEUROPÀTIC Si volem tractar el dolor: ADT>opioides>tramadol>pregabalina/ gabapentina Si a més a més tenim en compte la QV pregabalina/gabapentina> tramadol >opioides >ADT Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment - An evidence based proposal. Pain 2005; 5:289-305

MANEIG DEL DOLOR NEUROPÀTICFinney NB et al. Algorithm for neuropathic treatment. An evidence based proposal. Pain 2005;118: 289-305.

PROPOSTA ESCALA ANALGÈSICA PEL DOLOR NEUROPÀTICEsc 1: ADT , FAES: Gabapentina, Pregabalina, Lidocaina*Esc 2: Altres FAE : lamotrigina. AD : Venlafaxina, duloxetina Tramadol**Esc 3: Opioids potents: oxicodonaEsc 4 : Tècniques invasives Unitat del dolor * Pegats al 5% de lidocaina. D’elecció en NPH. ** Tramadol seria d’elecció associat o no a AINE/ analgèsics en dolor mixte neuropàtic i nociceptiu.

GRÀCIES remeitell@grupsagessa.cat

http://metgedefamilia.blogspot.com	882
http://www.metgedefamilia.blogspot.com	39
http://www.infodoctor.org	11
http://metgedefamilia.blogspot.com.es	9
http://translate.googleusercontent.com	7
http://archive.feedblitz.com	3
http://www.netvibes.com	1
http://www.metgedefamilia.blogspot.com.es	1
http://metgedefamilia.blogspot.de	1

Dolor crònic

by miguelmolina2008 on Jan 17, 2012

Accessibility

Upload Details

Usage Rights

9 Embeds 954

Statistics

Dolor crònic — Presentation Transcript