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  • 1. ATLAS sobre E NFERMEDAD por R EFLUJO G ASTRO- E SOFÁGICO Publicado por: Federico Argüelles-Arias, Manuel Rodríguez-Téllez, Juan Manuel Herrerías
  • 2. Editan: Federico Argüelles-Arias Manuel Rodríguez-Téllez Juan Manuel Herrerías Sulime Diseño de Soluciones, S.L. (www.sulime.net) ISBN: 978-84-938007-1-0 Depósito legal: M-40582-2010 Imprime: Gráficas Prado & Robepra, S.L. Copyright © 2010 Sulime Diseño de Soluciones, S.L. Todos los derechos reservados. Ningún fragmento, imagen, figura o gráfico de esta publicación puede ser reproducido o transmitido de forma alguna o por ningún medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones, o cualquier sistema de almacenamiento o de recuperación de datos, sin el permiso expreso por escrito del editor. SULIME DISEÑO DE SOLUCIONES, S.L. Glorieta Fernando Quiñones, s/n Edificio Centris Planta Baja Semisótano, Módulo 7A 41940 Tomares. Sevilla. España. Tel. +34 954 15 75 56 Fax. +34 954 15 00 42 EMAIL: sulime@sulime.net URL: www.sulime.net
  • 3. ATLAS sobre E NFERMEDAD por R EFLUJO G ASTRO- E SOFÁGICO Publicado por: Federico Argüelles-Arias, Manuel Rodríguez-Téllez, Juan Manuel Herrerías
  • 4. Realizar el prólogo a un libro siempre es dicho que es un compromiso, y lo es en buena parte, PRÓLOGO porque uno puede caer en la adulación fácil. Un libro es siempre una obra de trascendencia por cuanto que los que lo realizan ponen en él trabajo, ilusión, esmero y todo su saber, atributos de los que deben estar adornados sus autores para que dicha empresa cumpla los fines propuestos. Los editores del Atlas sobre Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, los doctores Federico Argüelles-Árias, Manuel Rodríguez-Téllez y Juan Manuel Herrerías, son personas de solvencia demostrada para acometer un proyecto de esta índole. Sus conocimientos y trayectorias en el campo de la enfermedad por reflujo les avalan para ello, pero además su capacidad de trabajo e ilusión desbordan en el día a día a quienes les conocen y trabajan en cercanía. Mucho se ha escrito sobre la enfermedad por reflujo desde todos los ángulos, pero apenas algu- nos autores la han abordado como se hace en este Atlas. El planteamiento de combinar la riqueza de imá- genes con textos imprescindibles para su entendimiento hace que goce de un gran atractivo. Atractivo, no solo para médicos en formación sino también para médicos especialistas en aparato digestivo ya formados, incluso de otras especialidades. El libro está dividido en nueve capítulos donde se exponen desde los cono- cimientos e imágenes más conocidas y tradicionales, hasta otras inéditas y en ocasiones impactantes sobre las diferentes técnicas que son hoy día utilizadas en patología digestiva y en el diagnóstico, seguimiento y mejor conocimiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Capítulos como el de capsuloendoscopia son realmente novedosos y ya de por sí justifican el libro. Los editores, además, han contado con un conjunto de expertos en esta enfermedad que han permanecido fieles a la unidad que en todo momento se ha querido dar a la obra. Estamos convencidos de que el rigor científico y la calidad de las imágenes de todos los capítulos avalan sin duda el seguro éxito del presente Atlas. Éxito seguro porque trascienden en él el conocimiento, trabajo, ilusión, y esmero puesto por los autores acertadamente dirigidos por los editores. Manuel Díaz-Rubio Presidente de la Real Academia Nacional de Medicina
  • 5. Nuestro agradecimiento a todos los autores por su excelente contribución, a SULIME Diseño AGRADECIMIENTOS de Soluciones por la impecable edición de este Atlas, y a AstraZeneca por su apoyo a la elaboración de la obra. Igualmente un especial agradecimiento al Excmo. Sr. D. Manuel Díaz-Rubio, Presidente de la Real Academia Nacional de Medicina, por su prologado del Atlas. Esperamos que este Atlas ayude a los estudiosos de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico a reconocer mejor las imágenes patológicas de los diversos desórdenes que la constituyen. Sevilla, Noviembre de 2010 Federico Argüelles-Arias Manuel Rodríguez-Téllez Juan Manuel Herrerías
  • 6. ÍNDICE Capítulo 1. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE. 01 Capítulo 2. Registros manométricos y pHmétricos en la ERGE. 23 Capítulo 3. Imágenes clínicas de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE. 51 Capítulo 4. Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE. 67 Capítulo 5. Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones. 83 Capítulo 6. Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE. 101 Capítulo 7. Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE. 117 Capítulo 8. Esofagitis no pépticas (ENP). 133 Capítulo 9. Esofagitis eosinofílica. 151
  • 7. LISTA DE COLABORADORES Argüelles-Arias, F. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Caunedo Álvarez, A. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Díaz-Rubio García, M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Esteban-Carretero, J. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería. Galera-Ruiz, H. Servicio de ORL. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. García-Escudero, A. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. García-Sánchez, R. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. González-Cámpora, R. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Herrerías-Gutiérrez, J.M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Lázaro-Sáez, M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería. Machuca-Portillo, G. Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología, Universidad de Sevilla. Martínez-Amate, E. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería. Morales-Barroso, M.L. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Morales-Conde, S. Unidad de Cirugía Laparoscópica. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. Pellicer-Bautista, F. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Pérez de la Serna-Bueno, J. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Rey Díaz-Rubio, E. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Rodríguez-Téllez, M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Romero-Vázquez, J. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Ruiz de León-San Juan, A. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. San Juan-Acosta, M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Umbría-Jiménez, S. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
  • 8. AINES Antiinflamatorios no esteroideos ABREVIATURAS ATI Anticuerpo frente infliximab CE Cápsula endoscópica CCR Cáncer colo-rectal CDAI Crohn´s disease activity index CDEIS Índice de actividad endoscópica del grupo francés CI Colitis indeterminada CP Cápsula Patency CU Colitis Ulcerosa CMUSE Cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis CNSU Chronic non-specific multiple ulcers of small intestine DALM Displasia asociada a masa o lesión EC Enfermedad de Crohn EIINC Enfermedad Inflamatoria Intestinal no confirmada EDB Enteroscopia de doble balón EII Enfermedad Inflamatoria Intestinal EIO Enteroscopia intraoperatoria EOP Enteroscopia oral de pulsión ERGE Enfermedad por reflujo gastroesofágico EVC-EC Escala de valoración capsuloendoscópica en la Enfermedad de Crohn FICE Cromoendoscopia inteligente HDOO Hemorragia digestiva de origen oscuro ID Intestino delgado IBDQ Índice de calidad de vida IV Intravenoso IFX Infliximab MCO Medios de contraste oral ORL Otorrinolaringología PCDAI Índice de actividad perianal modificado para población pediátrica PDAI Índice de actividad perianal PEG Polietilenglicol RFL Reflujo faringo-laríngeo RGE Reflujo gastroesofágico Short-IBDQ Versión reducida del índice de calidad de vida SPIR Supresión grasa TAC Tomografía computarizada TNF-α Factor de necrosis tumoral alfa
  • 9. CAPÍTULO 1 Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE M.L. Morales-Barroso, A. Caunedo-Álvarez, F. Pellicer-Bautista Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
  • 10. CAPÍTULO 1 Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE M.L. Morales-Barroso, A. Caunedo-Álvarez, F. Pellicer Bautista Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Introducción ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO La enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), se es importante establecer en qué momento debemos comenzar a ha definido clásicamente como la presencia de lesiones o sínto- considerarlos patológicos. En general, es criterio de ERGE la pre- mas atribuibles al material refluido desde el estómago, lo suficien- sencia de síntomas leves dos o más veces a la semana, siendo temente importantes como para empeorar la calidad de vida1. suficiente uno si éstos son de intensidad moderada o intensa. En el American Journal of Gastroenterology de Agosto Su prevalencia real es difícil de calcular, muchos de del 2006, se publicó una revisión de la ERGE realizada por un estos enfermos no llegan a consultas especializadas y son trata- grupo de consenso internacional que tuvo lugar en la ciudad de dos por su médico en atención primaria, o guiados por consejos Montreal. En esta reunión se propuso una nueva definición de de amigos y familiares se automedican. A pesar de ello, la ERGE ERGE, considerándola como la enfermedad que se desarrolla representa el 5% de las consultas en la atención primaria de los cuando el contenido del estómago refluye al esófago y causa países occidentales6. síntomas molestos y/o complicaciones2. Adquiere una gran re- levancia la percepción que tiene el paciente de sus síntomas, y Determinar el momento en que los síntomas de ERGE él decide cuando éstos afectan negativamente a su calidad de perjudican la calidad de vida también es difícil. Un estudio muestra vida. que el 90% de los pacientes tratados de ERGE aceptan tener un buen control de la enfermedad cuando los síntomas son leves y Los nuevos criterios de Roma III reafirman la diferencia se presentan una vez a la semana. Cuando estos síntomas se entre ERGE y los trastornos funcionales del esófago3. presentan de dos a cuatro días a la semana, el porcentaje dismi- nuye al 35%5. La importancia de la ERGE radica en su alta prevalen- cia, su impacto en la calidad de vida y, por lo tanto, en el alto Un estudio realizado en España mediante encuesta te- número de recursos sanitarios que utiliza. lefónica, a una muestra representativa de la población general de 40 a 90 años, estimó una prevalencia semanal de síntomas En EEUU se estima una incidencia de ERGE de 5.4 del 9.8%7. En otro estudio la prevalencia se estimó alrededor del casos por cada 1000 personas al año. El coste anual de su 15% (IC95%: 13.2-16.2), con una prevalencia mensual de pirosis manejo se calcula en 9 billones de dólares4. del 32% y de regurgitación del 22%. Se considera que está en el origen del uno por ciento del absentismo laboral total8. Los síntomas típicos (pirosis y regurgitación) están pre- sentes en gran parte de la población, se estima que en occidente Una revisión reciente parece mostrar un incremento de lo sufren el 25% de los adultos, el 12% semanalmente y el 5% a la prevalencia de ERGE en las dos últimas décadas. Esta tenden- diario5. Dado la alta prevalencia de estos síntomas en la población cia podría contribuir en un futuro al incremento en la incidencia de las complicaciones asociadas a la ERGE9.
  • 11. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - Morales-Barroso, M. L. 3 Fisiopatología intragástrica potencia la existencia del reflujo al alterar el equili- brio de presiones entre el estómago, el EEI y el esófago. El paso del contenido gástrico al esófago es un proceso fisiológico común en la mayoría de la población y que en pequeña Diversos factores constitucionales y ambientales se han cuantía no es un hecho patológico. implicado en la aparición de esofagitis por reflujo, por diferentes mecanismos. La obesidad, probablemente por un aumento de En circunstancias normales, la frecuencia de los episo- la presión intraabdominal y fármacos y alimentos, al disminuir la dios de reflujo es pequeña, el tiempo de contacto del ácido gástri- presión esfinteriana10. co con la mucosa esofágica es corto y la resistencia del esófago a los agentes agresivos está preservada. La posible contribución de la hernia de hiato a la ERGE es motivo de controversia. Actualmente parece que la hernia de El reflujo gastroesofágico patológico se produce por el hiato posee una gran importancia en los pacientes con esofagitis fracaso de los mecanismos de defensa, como la disminución de grave, estenosis péptica o esófago de Barrett. El 54-94% de los presión del esfínter esofágico inferior (EEI), un defecto en el acla- pacientes con esofagitis por reflujo tiene hernia hiatal, un porcen- ramiento esofágico, la disminución de la resistencia esofágica por taje muy superior a la población sana11. trastornos en el vaciamiento gástrico o el aumento de los factores agresivos, como el ácido y pepsina de origen gástrico y el reflujo La hernia hiatal impide el correcto funcionamiento del gastroduodenal. EEI por varios mecanismos y dificulta la eliminación del ácido esofágico. Existe una interacción significativa entre la hernia de La incompetencia del EEI es una de las causas favo- hiato y la presión del EEI, de tal modo que el riesgo de reflujo recedoras más conocidas de la ERGE. El esfínter pierde su ca- aumenta al disminuir la presión basal del EEI, un efecto que se pacidad de válvula antirreflujo cuando su presión de reposo es ve considerablemente amplificado por la presencia y el aumento anormalmente baja, inferior a los 8 mm Hg (esfínter hipotónico), del tamaño de la hernia12. cuando su longitud es pequeña, menos de 2 cm (esfínter corto) o cuando su situación en la unión toracicoabdominal es inade- cuada (esfínter intratorácico). Aunque la ERGE puede existir en Clínica pacientes cuyo EEI tenga una presión basal normal. Esto, nor- malmente se debe a la aparición de relajaciones espontáneas del La ERGE se ha diagnosticado clásicamente por la pre- esfínter, no relacionadas con la deglución, que permiten el paso sencia de pirosis y regurgitación ácida, siendo estos los síntomas del contenido gástrico al esófago. Los aumentos de presión intra- típicos de la enfermedad. Existen otros síntomas menos típicos abdominal también favorecen el reflujo gastroesofágico. como los eructos, el dolor torácico no cardiaco y otros que deno- minamos atípicos o extraesofágicos, como son la tos o la sensa- Otro de los factores que determinan la aparición de ción de globo faríngeo. esofagitis por reflujo es la alteración del aclaramiento esofágico (capacidad del esófago en vaciar de forma rápida y completa el En el consenso de Montreal se dividió la ERGE en dos contenido gástrico refluido). En el aclaramiento esofágico parti- grupos sindrómicos diferentes2: cipan tres factores. En primer lugar, la acción de la gravedad: el aclaramiento es más eficaz en bipedestación que en decúbito. - Síndromes esofágicos: En segundo lugar, participa la acción de la saliva con su capaci- dad de arrastre y tamponamiento. Y, en tercer lugar, y de forma o Síndromes sintomáticos: clínica típica de reflujo gas- fundamental, la actividad motora normal del esófago determina el troesofágico (pirosis, regurgitación y dolor torácico por reflujo). correcto vaciamiento esofágico del material gástrico refluido. Por o Síndromes con lesión esofágica: serían las complica- último, el desarrollo o no de lesiones esofágicas depende de la ciones (esofagitis por reflujo, estenosis por reflujo, esófago de resistencia de la mucosa para soportar los factores agresivos. Barrett y Adenocarcinoma). En la aparición de ERGE pueden participar también fac- - Síndromes extraesofágicos: tores propiamente gástricos. Así, la hipersecreción ácida, con el consiguiente aumento de volumen intragástrico, favorece el o Asociaciones establecidas: tos por reflujo, laringitis por reflujo. El vaciamiento gástrico enlentecido predispone también al reflujo, asma por reflujo y erosiones dentales por reflujo. paso del contenido gástrico al esófago. El aumento de la presión o Asociaciones propuestas: faringitis, sinusitis, fibrosis
  • 12. 4 CAPÍTULO 1 pulmonar idiopática y otitis media recurrente. de la cena. Son estos síntomas extraesofágicos los peores conoci- El uso de los IBP ha demostrado ser eficaz en el trata- dos y los que más confunden al enfermo y al médico, retrasando miento y prevención de los síntomas de ERGE y de la esofagitis. el diagnóstico y el tratamiento. Asimismo, también podemos en- Los tratamientos a demanda e intermitentes, aunque no son tan contrar pacientes que sufren reflujo gastroesofágico patológico y eficaces como el tratamiento de mantenimiento crónico de estos se encuentran asintomáticos. pacientes. En general, los pacientes tienden a utilizar el trata- miento a demanda y, por lo tanto, su prescripción parece razona- Las complicaciones esofágicas de la ERGE son la eso- ble en los pacientes que presenten síntomas leves o moderados. fagitis por reflujo, la aparición de hemorragias o estenosis, el El uso a demanda e intermitente de los IBP ha demostrado ser esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico. eficaz en los pacientes con ERGE no erosiva. Los estudios de coste-efectividad concluyen que, desde un punto de vista de con- Las más frecuentes son las erosiones esofágicas y la tención de costes, el tratamiento a demanda con IBP, ya que se esofagitis por reflujo. El resto son menos frecuentes13, 14. ha demostrado ser eficaz, parece adecuado. La mayoría de los pacientes, con o sin recomendación médica terminan realizando tratamiento a demanda15. Los tratamientos a demanda e intermi- Diagnóstico tentes no son eficaces en los pacientes con esofagitis grave. No debemos olvidar que la ERGE es una enfermedad Debemos entender que la ERGE es una afección crónica benigna, aunque en ocasiones la cronicidad de los síntomas y su que en muchos casos va a recidivar sin tratamiento con IBP, in- intensidad pueden interferir con nuestras actividades diarias. dependientemente de si existe o no esofagitis. Un 75% de los pacientes sin esofagitis padecen recaídas sintomáticas antes de La pirosis y la regurgitación son los síntomas típicos de seis meses en comparación con un 90% en los que sí presentan ERGE, y con ellos y siempre que no existan síntomas de alarma, esofagitis. La esofagitis recidivará en un 55-80% de los pacientes podemos establecer el diagnóstico clínico de ERGE e iniciar tra- antes de tres meses y en un 60-90% antes de los seis meses, tamiento sin necesidad de realizar otras pruebas complementa- independientemente de cuál haya sido el tratamiento realizado. rias. Los estudios realizados en ERGE establecen como cos- Cuando los pacientes presentan estos síntomas, la te-efectivas las siguientes actuaciones: sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de ERGE se calcula que son del 75-83% y el 55-63%, respectivamente. 1. Manejar el Reflujo Gastroesofágico típico y sin sínto- mas de alarma sin endoscopia. Cuando realizamos el diagnóstico clínico de ERGE está 2. Realizar un test de prueba de inhibición ácida potente indicado tratamiento empírico o ensayo terapéutico con inhibi- y prolongada (dos semanas). dores de la bomba de protones (IBP) a dosis dobles, al menos 3. Si existe respuesta a IBP, disminuir progresivamente durante dos semanas y posteriormente valorar la respuesta. la dosis de IBP es coste-efectivo. 4. Si no existe respuesta, es probable que sea coste- Los IBP son fármacos antisecretores que actúan sobre efectivo realizar una impedanciometría más una pHmetría, que la bomba de protones de las células parietales. Son más efica- permitirá orientar el 30% de los pacientes que no responden al ces que los antagonistas H2 en el tratamiento a corto plazo de la tratamiento16. ERGE típica y de la esofagitis por reflujo. La primera opción de tratamiento en el síndrome típico y la esofagitis por reflujo gas- Cuando el paciente presenta factores de riesgo, signos troesofágico, tanto en la fase aguda como durante el periodo de de alarma o no responde al tratamiento médico, es necesario rea- mantenimiento debería realizarse siempre con IBP. lizar un diagnóstico diferencial. El efecto de los IBP se hace máximo cuando adminis- Las principales técnicas que nos permiten confirmar el tramos la dosis adecuada y se toma antes de las comidas. Se diagnóstico de ERGE y descartar otras patologías son la pHme- recomienda tomarlos antes del desayuno. En pacientes que no tría, la manometría esofágica, el tránsito gastroesofágico y la fi- responden a la dosis estándar, se acepta utilizar dosis dobles y brogastroduodenoscopia. repartir la dosis diaria en dos tomas, antes del desayuno y antes
  • 13. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - Morales-Barroso, M. L. 5 No todos los pacientes que padecen ERGE tienen lesio- de dos pliegues de la mucosa. nes esofágicas acompañantes. Es posible ver importantes lesio- - Grado C: Una (o más) lesiones de la mucosa, que se nes producidas por reflujo, sin síntomas, y otros muy sintomáticos extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la con una endoscopia negativa o ERGE no erosiva. Existe la posi- mucosa pero que afectan a menos del 75% de la circunferencia bilidad de que sin existir reflujo patológico, un paciente sintomáti- esofágica. co o no, puede presentar lesión esofágica. - Grado D: Una (o más) lesiones de la mucosa, que afectan al menos al 75% de la circunferencia esofágica. No existe correlación entre las manifestaciones clínicas, la intensidad del reflujo y el grado de lesión esofágica. Clasificación de Savary-Miller21: El impacto de la ERGE sobre la calidad de vida, también - Grado 0: Mucosa esofágica normal. se ha visto que es independiente de la presencia de esofagitis, - Grado I: Edema, eritema y/o friabilidad de la mucosa, e incluso se ha observado que es mayor en aquel paciente con no concluyentes por encima de la unión escamocolumnar. ERGE no erosiva. - Grado II: Erosiones longitudinales concluyentes no cir- cunferenciales. La fibrogastroscopia es la técnica de elección en un - Grado III: Erosiones longitudinales confluyentes y cir- paciente con diagnóstico dudoso, cuando existe sospecha de cunferenciales que sangran con facilidad. presentar alguna complicación de ERGE o si presenta síntomas - Grado IV: Úlceras, estenosis o acortamiento. anormalmente frecuentes o severos. Se considera que entre un - Grado V: Esófago de Barrett. 30-70% de los pacientes con clínica típica de ERGE no van a presentar manifestaciones endoscópicas de ésta, lo que antes La clasificación de Savary-Miller es la más utilizada hemos denominado endoscopia negativa17. desde hace años, desde hace unos diez existe la de los Ángeles, más simple y bien aceptada en la práctica diaria e investigación22, 23 . En esta última clasificación las complicaciones del reflujo gas- Esofagitis por reflujo gastroesofágico troesofágico crónico, como son las úlceras, las estenosis y el esófago de Barrett, se puntúan como entidades separadas. Existen pocos estudios sobre la prevalencia de la eso- fagitis en la población general. Si tenemos en cuenta algunas Existe otra clasificación, sin tanta difusión, probable- series, entre las personas con síntomas de ERGE, la esofagitis mente por su complejidad, denominada MUSE24. estaba presente en el 24.5% y el 36.8% de las personas con eso- fagitis no referían síntomas18. Se estima que del 30% al 70% de los pacientes con clínica típica de ERGE a los que se les realiza una endoscopia no La importancia y duración de los síntomas guarda poca presentan ninguna lesión esofágica17, 25, 26, presentan una ERGE relación con la presencia y gravedad de la esofagitis y la exposi- no erosiva. Esto explica por qué no es necesario realizar una en- ción del esófago al ácido5, 19. doscopia a todos los pacientes con clínica típica, ya que la ausen- cia de lesiones no descarta la enfermedad. Endoscópicamente, la esofagitis por reflujo se presenta como lesiones visibles en la mucosa esofágica o en la unión gas- Factores como la frecuencia y la duración de los episo- troesofágica, que pueden aparecer intermitentemente. dios de reflujo, son los mejores predictores de la presencia de le- siones esofágicas, aunque no se correlacionan con la severidad Existen varios sistemas de clasificación de la esofagitis de éstas. Los síntomas no son buenos predictores de los hallaz- endoscópica: gos endoscópicos en cada paciente en particular26. Clasificación de Los Ángeles20: En pacientes de edad se observan lesiones esofágicas más severas que en pacientes más jóvenes con sintomatología - Grado A: Una (o más) lesiones de la mucosa, de longi- similar27. tud máxima de 5 mm que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa. Histopatológicamente, estas esofagitis presentan un - Grado B: Una (o más) lesiones de la mucosa, de longi- aumento de polimorfonucleares y mononucleares, hiperplasia tud superior a 5 mm, que no se extienden entre la parte superior de células basales y elongación de las papilas28, probablemente
  • 14. 6 CAPÍTULO 1 estos cambios estén presentes en la mucosa esofágica de pa- mente de la técnica utilizada, el alivio de los síntomas se consigue cientes con ERGE y esófagos macroscópicamente normales. Sin en el 95% de las dilataciones. Suelen ser necesarias redilatacio- embargo, no es fiable el diagnóstico basado en estos datos29. nes para conseguir un efecto permanente; el uso mantenido de IBP ha permitido reducir espectacularmente la necesidad de dila- Existen evidencias de que las lesiones visibles son taciones repetidas y los costes de los tratamientos a éstos34. signos más seguros para el diagnóstico que otros hallazgos, como eritema de la unión gastroesofágica o irregularidades de la línea Z30, 31. Esófago de Barrett El Esófago de Barrett se describe como la presencia Hemorragia por reflujo gastroesofágico de lengüetas o islotes de mucosa de aspecto ectópico que as- cienden desde la unión esofagogástrica, correspondiéndose El sangrado de la mucosa esofágica suele ser producido con la presencia de metaplasia intestinal. Se estima que existe en pacientes con úlceras esofágicas32 y no es muy frecuente. en un 10% de los pacientes con ERGE. Se clasifica en esófago de Barrett corto, cuando la afectación es menor de 3 cm y largo Puede presentarse como una hemorragia aguda o como cuando es mayor de 3 cm, aunque esta distinción es discutida por una anemia microcítica, secundaria a pérdidas microscópicas de algunos autores. forma crónica. La esofagitis que acompaña al esófago de Barrett puede curarse fácilmente con un tratamiento con IBP, sin embargo es Estenosis péptica esofágica rara la regresión de la metaplasia intestinal (salvo pequeños islotes escamosos) a pesar de tratamiento con altas dosis de La disfagia es un síntoma bastante frecuente en pa- IBP35. Actualmente se recomienda el tratamiento con IBP a dosis cientes con esofagitis. Cuando ésta es persistente y/o progresiva como la ERGE crónica. Algunos autores recomiendan tratamien- debe considerarse un síntoma de alarma y debemos descartar to con IBP a dosis máxima, ya que se piensa que el reflujo ácido estenosis y cáncer de esófago. continuo sobre este epitelio podría favorecer la aparición de dis- plasia y cáncer36, aunque aún no disponemos de estudios clíni- El grado de disfagia en los pacientes con estenosis eso- cos controlados. fágica depende del diámetro de la estenosis y de la gravedad de la esofagitis. Cuando la luz es menor de 13 milímetros de diáme- Los pacientes con Barrett refieren menos síntomas, más tro, la disfagia es habitual y es necesario el tratamiento con dila- leves y menos frecuentes37. Las guías de práctica clínica reco- taciones33. miendan la realización de una endoscopia en pacientes con sín- tomas crónicos de ERGE, pues son los que más comunmente La estenosis péptica del esófago, es algo más frecuente presentarán un esófago de Barrett38, aunque no existen suficien- que la hemorragia péptica, se calcula que complica la ERGE de tes estudios de coste efectividad que apoyen esta recomenda- un 10-15% de los pacientes diagnosticados de esofagitis, aumen- ción. tando hasta un 23% si no han recibido tratamiento con IBP. La imagen endoscópica proporciona pocos detalles de La mayoría de los enfermos que la presentan a una los cambios que se están produciendo en la mucosa, siendo im- edad avanzada, probablemente guarde relación con una ERGE posible diferenciar la metaplasia intestinal, gástrica y la displa- de larga evolución. sia. Nuevas técnicas endoscópicas están siendo desarrolladas para poder marcar estas diferencias y que puedan ser visibles Endoscópicamente se observa una reducción perma- bajo visión endoscópica, permitiendo un diagnóstico más fino y nente del calibre de la luz esofágica, con una mucosa de aspecto la toma dirigida de biopsias, disminuyendo de esta manera los normal causada por la ERGE y que puede permitir o no el paso falsos negativos. La magnificación endoscópica, la cromoen- del endoscopio. Se deben tomar biopsias de la estenosis para doscopia, la espectroscopia tisular, la tomografía de coherencia realizar un diagnóstico diferencial. óptica o la autofluorescencia endoscópica son algunas de estás técnicas, aunque ninguna se usa de forma rutinaria en la práctica El tratamiento se realiza mediante la dilatación de la es- clínica. tenosis, mediante dilatadores y vía endoscópica. Independiente-
  • 15. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - Morales-Barroso, M. L. 7 La importancia del diagnóstico del esófago de Barrett gilancia produzca más daños que beneficios, sea muy costosa y radica en que se estima que incrementa en un 0.5-1% anual el confiera una menor calidad de vida41-42. riesgo de adenocarcinoma esofágico39. La prevalencia de adeno- carcinoma en los pacientes con esófago de Barrett y displasia de Sin embargo, actualmente se mantiene la recomenda- alto grado es del 35-40%. ción de seguimiento, aunque se debe informar al paciente de los posibles beneficios de la detección precoz, la baja probabilidad Es éste el motivo por el que se recomienda su segui- de desarrollar cáncer, la escasa efectividad de la endoscopia y el miento con revisiones endoscópicas y toma de biopsias (en los riesgo de morbilidad física y psicológica que comportaría la vigi- cuatro cuadrantes y cada 2 cm en el Barrett largo, ya que los lancia41. focos de displasia suelen ser multifocales), buscando la detec- ción precoz de signos de malignización. Parece que en el Barrett corto el riesgo degenerativo es menor. Aunque no existen estu- Adenocarcinoma esofágico dios prospectivos, la experiencia confirma que los tumores diag- nosticados durante los controles endoscópicos se encuentran en El cáncer de esófago es una neoplasia con alta mor- estadíos más precoces. talidad, la supervivencia a los 5 años continua siendo inferior al 10%44. No se han realizado estudios prospectivos sobre el in- tervalo más adecuado para el control endoscópico de estos pa- En las dos últimas décadas su incidencia ha aumenta- cientes, pero existen varias guías clínicas. La mayoría dividen el do considerablemente, actualmente ha sobrepasado a la inciden- seguimiento en tres categorías, teniendo en cuenta la ausencia o cia de cáncer escamoso45, aunque las tasas siguen siendo muy presencia de displasia y el grado de ésta (al menos en dos biop- bajas. sias). El American College of Gastroenterology recomienda una endoscopia con toma de biopsias cada 3 años en los pacientes Quizás esto se deba al aumento de la incidencia del sin displasia, si existe displasia de bajo grado el control debe ser esófago de Barrett y su relación con el adenocarcinoma de anual y si el grado de displasia es alto deben realizarse controles esófago. El 30% de los pacientes con esófago de Barrett y displa- cada 3 meses, si esta displasia es unifocal, y tratamiento cuando sia de alto grado terminan desarrollando un adenocarcinoma. la displasia es multifocal38. Estudios retrospectivos muestran que 3 de cada 4 perso- La resección del esófago de Barrett (sobre todo en nas con cáncer gastrointestinal presentaban síntomas de alarma casos de displasia de alto grado) previene la evolución a cáncer. en el momento del diagnóstico46. Sin embargo, una reciente revi- Sin embargo, la esofaguectomía es una cirugía complicada, con sión estima que la sensibilidad de los síntomas de alarma varía una alta morbi-mortalidad. Por ello, se han desarrollado técni- entre el 0 y el 83% y la especificidad entre el 40 y el 98%, aunque cas menos agresivas como son las terapias ablativas endoscó- con estudios muy heterogéneos45. En el Reino Unido sólo se picas, el láser, la electrocoagulación multipolar, la coagulación diagnosticó de cáncer gastrointestinal al 4% de los pacientes de- con plasma de argón y la resección endoscópica de la mucosa rivados por síntomas de alarma47. (mucosectomía)40. Estas técnicas han demostrado ser efectivas en el tratamiento de la mucosa en un 70-80% de los pacientes, A continuación se presentan imágenes endoscópicas de pero en ocasiones se observa bajo la nueva mucosa restos de ERGE, imágenes 1-40. metaplasia intestinal. Aunque son menos agresivas que la esofaguectomía, no deben utilizarse como tratamiento del esófago de Barrett a BIBLIOGRAFÍA menos que exista displasia. 1. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ et Diversas revisiones, a partir de estudios no aleatoriza- al. An evicenced-based appraisal of reflux disease management. The dos encuentran que los programas de vigilancia no son efecti- Genval Workshop report. Gut 1999: 44 (suppl 2): S1-S16. vos41-43. 2. Vakil N, Van Zanten S, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Global Consen- sus Group. The Montreal Definition and Classification of gastroesoph- Los estudios de coste-efectividad y los diferentes ageal reflux disease: A global evidence-Based Consensus. American modelos de coste-utilidad observan que es probable que la vi-
  • 16. 8 CAPÍTULO 1 Journal of Gastroentreology. 2006; 101: 1900-1920. 18. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, Johansson SE, Lind T, Bolling-Stern- 3. Galmiche JP, Clouse RE, Balint A, Cook IJ, Kahrilas PJ, Paterson WG evald E, et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and et al. Functional esophageal reflux disorders. Gastroenterology 2006; esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish popu- 130: 1459-65. lation: a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 275-85. 4. Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M. The burden of selected diges- 19. Fox M, Forgacs I. Gastro-oesophageal reflux disease. BMJ 2006; tive disease in the United States. Gastroenterology 2002; 122:1500- 332: 88-93. 11. 20. Lundell L, Dent J, Benner JR, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP, 5. Moayyedi P, Talley NJ. Gastro-esophageal reflux disease. Lancet et al. 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  • 17. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - Morales-Barroso, M. L. 9 34. Guda NM, Vakil N. Proton pump inhibitors and the time trends for 41. British Society of Gastroenterology. Guidelines for the diagnosis and esophageal dilation. Am J Gastroenterol 1994; 99: 797. Management of barrett´columnar-lined oesophagus. A report of the working party of the British Society of Gastroenterology. Noviembre 35. Triadafilopoulous G. Proton pump inhibitors for Barrett´s esophagus. 2005. Gut 2000; 46: 144. 36. Srinivasan R, Katz PO, Ramakrishnan A, Katzka DA, Vela MF, Castell 42. Cook MB, Wild CP, Forman D. A systematic review and meta-analysis DO. Maximal acid reflux control for Barret´s esophagus: Feasible and of the sex ratio for Barrett´s oesophagus, erosive reflux disease, and effective. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 519. nonerosive reflux disease. Am J Epidemiol 2005; 162: 1050-61. 37. Kar P, Gurtoo A, Jain SK, et al. Ranitidine vs placebo: a double 43. Mashimo H, Wagh MS, Giyal RK. Surveillance and screening for Bar- blind trial in the management of reflux oesophagitis. Curr Ther Res rett esophagus and adenocarcinoma. J Clin Gastroenterol 2005; 39 1990;47:731-33. (4 Supll 2): S33-41. 38. Sampliner RE. Practice Parameter Committee of the American Col- 44. Lagergren J. Adenocarcinoma of oesophagus: what exactly is the size lege of Gatroenterology: Updated guidelines for the diagnosis, surveil- of the problem and who is at risk?. Gut 2005; 54 Suppl 1:15. lance and therapy of Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol 2002; 45. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limited value of alarm 97: 1888–95. features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: sys- tematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006; 131: 390- 39. Johnson DA, Fennerty MB. Heartburn severity underestimates ero- 401. sive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2004; 126:660-64. 46. Fransen GA, Janssen MJ, Muris JW, Laheij RJ, Jansen JB. Meta- 40. Van Laethem Jl, Peny MO, Salmon I, Cremer M, Devière J. Intramu- analysis: the diagnostic value f alarm symptoms for upper gastrointes- cosal adenocarcinoma arising under squamous re-ephithelization of tinal malignancy. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1045-52. Barrett´s esophagus. Gut 2000; 46; 574. 47. Kapoor N, Bassi A, Sturgess R, Bodger K. Predictive value of alarm features in a rapid access upper gastrointestinal cancer service. Gut 2005; 54: 40-5.
  • 18. 10 IMÁGENES: CAPÍTULO 1 Imagen 1: Adenocarcinoma esofágico. Imagen 2: Adenocarcinoma esofágico.
  • 19. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso 11 Imagen 3: Esofagitis Grado I. Imagen 4: Esofagitis Grado I. Imagen 5: Esofagitis Grado I. Imagen 6: Esofagitis Grado I.
  • 20. 12 IMÁGENES: CAPÍTULO 1 Imagen 7: Esofagitis Grado I. Imagen 8: Esofagitis Grado I. Imagen 9: Esofagitis Grado I. Imagen 10: Esofagitis Grado I.
  • 21. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso 13 Imagen 11: Esofagitis Grado I. Imagen 12: Esofagitis Grado I. Imagen 13: Esofagitis Grado II. Imagen 14: Esofagitis Grado II.
  • 22. 14 IMÁGENES: CAPÍTULO 1 Imagen 15: Esofagitis Grado II. Imagen 16: Esofagitis Grado II. Imagen 17: Esofagitis Grado II. Imagen 18: Esofagitis Grado II.
  • 23. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso 15 Imagen 19: Esofagitis Grado II. Imagen 20: Esofagitis Grado III. Imagen 21: Esofagitis Grado III. Imagen 22: Esofagitis Grado III.
  • 24. 16 IMÁGENES: CAPÍTULO 1 Imagen 23: Esofagitis Grado III. Imagen 24: Esofagitis Grado III. Imagen 25: Esofagitis Grado IV. Imagen 26: Esofagitis Grado IV.
  • 25. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso 17 Imagen 27: Esofagitis Grado IV. Imagen 28: Esofagitis Grado IV. Imagen 29: Esofagitis Grado IV. Imagen 30: Esofagitis hemorrágica.
  • 26. 18 IMÁGENES: CAPÍTULO 1 Imagen 31: Esofagitis hemorrágica. Imagen 32: Esófago de Barrett. Imagen 33: Esófago de Barrett. Imagen 34: Esófago de Barrett.
  • 27. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso 19 Imagen 35: Esófago de Barrett, lengüetas e islotes. Imagen 36: Esófago de Barrett largo. Imagen 37: Esófago de Barrett largo. Imagen 38: Estenosis péptica.
  • 28. 20 IMÁGENES: CAPÍTULO 1 Imagen 39: Estenosis péptica. Imagen 40: Estenosis péptica.
  • 29. CAPÍTULO 2 Registros manométricos y pHmétricos en la ERGE R. García-Sánchez, E. Rey Díaz-Rubio, J. Pérez de la Serna-Bueno, A. Ruiz de León-San Juan, M. Díaz-Rubio García Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
  • 30. CAPÍTULO 2 Registros manométricos y pHmétricos en la ERGE R. García-Sánchez, E. Rey Díaz-Rubio, J. Pérez de la Serna-Bueno, A. Ruiz de León-San Juan, M. Díaz-Rubio García Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Introducción La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se El EEI más que una estructura anatómica debe ser consi- define como la sintomatología clínica que resulta de la ocurrencia derado una unidad funcional que impide el paso retroactivo hacia de episodios de reflujo gastroesofágico (paso del contenido gás- el esófago del contenido gástrico, por tanto cualquier detalle que trico al esófago, sin acompañarse de eructo o vómito), debiendo incida negativamente en esta adecuada funcionalidad, provocará diferenciar el reflujo patológico del que aparece en condiciones fi- dificultades en este mecanismo (P reposo < 8 mm Hg, longitud < siológicas, ya que el reflujo patológico da lugar no sólo a determi- 2 cm, posición intratorácica). El aclaramiento esofágico, que no nados síntomas, sino en muchos casos a la aparición de lesiones es más que la capacidad del esófago para vaciar de forma rápida en la mucosa. y completa el contenido gástrico refluido, está condicionado por la acción en primer lugar de la saliva como medio de arrastre y Se considera reflujo fisiológico aquél que aparece tamponamiento, lo cual juega un rol fundamental. A esto se une durante o tras la ingesta, siendo raro durante el sueño; con una la acción de la gravedad y la normal peristalsis o actividad motora duración menor de cinco minutos (alcanzando excepcionalmen- esofágica. Cuando uno de estos factores falla se pone en peligro te los 9 minutos) y con un tiempo de exposición al ácido en el el mecanismo de aclaramiento. La resistencia de la mucosa eso- esófago distal ≤2% en posición erguida y ≤0,3% en decúbito1. fágica estará condicionada por el balance entre diversos factores: pre-epiteliales (moco, bicarbonato acuosa), epiteliales (membra- a. Etiopatogenia: la ERGE es una enfermedad con una nas celulares, complejos intercelulares, uniones densas y matriz fisiopatología y etiopatogenia multifactoriales. En la génesis de intercelular), postepiteliales (flujo sanguíneo). En cuanto a los la enfermedad se invocan varios aspectos pero lo fundamental mecanismos agresivos se invocan: la acción del ácido clorhídri- viene determinado por el disbalance que se produce entre facto- co, la pepsina, los ácidos biliares, así como el llamado enlenteci- res agresivos y defensivos. El fracaso de determinados factores miento gástrico dado por un vaciamiento retardado. defensivos del esófago, como la integridad de la unión gastroeso- fágica (GE) (Imagen 1), un defectuoso aclaramiento esofágico, una disminución de la resistencia esofágica y/o un trastorno del Manometría esofágica en la ERGE vaciamiento gástrico, hacen comprensible cómo factores agre- sivos procedentes del estómago o incluso del duodeno, cuando La manometría esofágica es, sin duda, una técnica fun- toman contacto en el esófago produzcan desde síntomas banales damental para el estudio de la función contráctil del esófago y el hasta lesiones graves. A todo esto hay que añadir determinados diagnóstico de procesos que causan una alteración en su motili- factores precipitantes que pueden favorecer el RGE2. dad normal, detectando variaciones presivas en el interior de la luz esofágica en varios niveles de forma simultánea. Sus indica- b. Mecanismos antirreflujo: para comprender lo relacio- ciones son: nado a las alteraciones en los factores defensivos debemos re- cordar el importante papel antirreflujo o de barrera que juegan: el a. Trastornos motores: alteraciones funcionales farin- esfínter esofágico inferior, el aclaramiento esofágico y la resisten- goesofágicas y disfunciones motoras esofágicas primarias y/o cia de la mucosa esofágica. secundarias como el RGE.
  • 31. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 25 b. Reflujo gastroesofágico: previo a la colocación del el registro de la escala de colores (a colores más cálidos mayor electrodo de pHmetría, síntomas atípicos (dolor torácico no car- amplitud). (Imágenes 5 y 6). diaco, asma), pretratamiento quirúrgico. - Esfínter esofágico inferior: corresponde a la onda irre- c. Valoración de resultados postquirúrgicos. gular de aumento de presión respecto a la presión intragástrica de referencia, de unos 3-4 cm de longitud y que finaliza, des- d. Otras alteraciones: anorexia nerviosa, pseudoobs- cendiendo a una presión más baja respecto a la registrada in- trucción intestinal crónica idiopática. tragástricamente, que aparece al retirar la sonda cranealmente. En la primera parte las variaciones presivas respiratorias son las mismas que en el estómago, pero llega un punto en el que Descripción de estructuras implicadas esas variaciones se invierten (es decir, aumenta durante la es- piración y disminuye durante la inspiración). Esta segunda zona El esófago es una estructura muscular relativamente corresponde a la porción intratorácica del esfínter, y la primera a simple delimitada en ambos extremos por sendos esfínteres y la porción abdominal. El punto que separa ambas zonas se de- que funcionalmente está dividido en tres regiones, cada una con nomina punto de inversión respiratoria. Aunque los valores varían características propias que pueden ser determinadas manométri- ampliamente, se considera un rango normal unas presiones entre camente. (Imágenes 2 y 3). 10-30 mmHg. - Esfínter esofágico superior (EES): la zona de alta Cuando se produce una deglución, previa a la llegada presión observada cuando se realiza la medición de presiones de la onda peristáltica ocurre la apertura o relajación del EEI. La del área ubicada entre la faringe y el esófago recibe la denomina- relajación se expresa como el porcentaje de relajación esfinteria- ción de esfínter esofágico superior. na, considerando una relajación del 100% cuando la presión del EEI durante la relajación llega al nivel de la presión gástrica y del El EES es una estructura que está tónicamente contraí- 0% cuando no se modifica con la deglución. Se consideran nor- da y la presión de reposo determinada por manometría es mayor males relajaciones superiores al 80-85%. (Imágenes 7 y 8). en sentido antero-posterior (250 a 350 mmHg) que en sentido lateral (80 a 120 mmHg), lo que es explicado por su configura- ción anatómica, exhibiendo de esta manera una marcada asime- Circunstancias etiológicas de la ERGE tría3. Durante la deglución, la elevación del sensor de registro no (Posibles patrones o registros en la ERGE) es equivalente a la elevación del esfínter esofágico superior por lo que la determinación de las presiones exactas es difícil4. No El reflujo gastroesofágico no producirá necesariamente existe consenso en relación a las presiones basales normales alteraciones patológicas ni condicionará la clínica, por lo que las de este segmento debido a la variabilidad individual y depende circunstancias se dividen en dos grupos: situaciones no patoló- asimismo de la técnica utilizada y de los sistemas empleados gicas (el RGE puede existir en personas completamente norma- para su determinación. Si bien, en general, se dan como valores les, generalmente en relación con las relajaciones transitorias del normales aquellos situados en rango de 30-100 mmHg. (Imagen EEI o en aquellas circunstancias en las que existe un aumento 4). de la presión intragástrica, en el embarazo y en el recién nacido en relación con la inmadurez de las estructuras) y patológicas - Cuerpo esofágico: la longitud del esófago es variable y (hernia de hiato, esclerodermia, cirugía previa, uso prolongado de ha sido delimitada mediante estudios manométricos como la dis- sondas nasogástricas, “calasia del cardias”…). tancia entre el borde inferior del esfínter esofágico superior (EES) y el borde superior del esfínter esofágico inferior (EEI). Diferentes - EEI: la causa principal de la aparición de reflujo gas- estudios han estimado esta distancia entre 20 y 22 cm y la misma troesofágico patológico es la hipotonía del EEI, que sería insufi- se correlaciona pobremente con la altura del sujeto5. Tras posicio- ciente para mantener una adecuada barrera antirreflujo. nar el catéter, se insta al paciente a realizar degluciones (líquidas, más vigorosas, o secas) que se registran como ondas peristálti- Conviene señalar que, si bien, un 25-30% de los pacien- cas, en las que se ha de evaluar la amplitud (normal 30-180 mm tes con esofagitis grave presentan una marcada hipotonía del Hg), duración de la velocidad de propagación (normal <6 segun- EEI (0-5 mmHg), muchos pacientes con reflujo patológico pre- dos) y peristaltismo de las ondas deglutorias. En el caso de la sentan valores presivos dentro de la normalidad, lo que sugiere manometría de alta resolución, la amplitud viene determinada por que debe haber otros factores implicados.
  • 32. 26 CAPÍTULO 2 La disminución de la longitud del EEI, en particular de su c. Espasmo esofágico difuso secundario al reflujo gastroesofá- porción infradiafragmática, se ha relacionado igualmente con la gico: un grupo más reducido de pacientes presentan contraccio- existencia de reflujo patológico6. nes de gran amplitud que pueden ser simultáneas y de carácter repetitivo en un alto porcentaje de las degluciones. (Imágenes a. Normal. (Imagen 9). 25-27). b. EEI hipotenso. (Imágenes 10-14). d. Ondas secundarias (aclaramiento). (Imagen 28). c. Relajaciones transitorias. (Imagen 15). PHmetría esofágica en la ERGE El EEI no es un elemento estático; de manera que ante incrementos transitorios de la presión dentro del abdomen, eleva 1. Generalidades de la técnica. su presión de reposo previniendo de esta manera el reflujo gas- troesofágico. La monitorización del pH esofágico durante 24 horas de forma ambulatoria ha permitido importantes avances en el co- Un fenómeno descrito por diferentes autores7, 8, que es nocimiento de la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gas- responsable de eventos de reflujo en sujetos normales y en pa- troesofágico, haciendo posible relacionar el RGE con las activida- cientes con enfermedad por reflujo, es la relajación transitoria des fisiológicas durante el ciclo circadiano del paciente. del EEI, componente esencial del reflejo del eructo. No ha sido posible determinar qué proporción de las relajaciones transitorias Durante mucho tiempo se ha pensado que la monito- se acompañan de reflujo ácido, pero su frecuencia es incremen- rización ambulatoria durante 24 horas del pH era la prueba de tada por la distensión del estómago por gas9. referencia para el diagnóstico de la ERGE. Sin embargo, existen limitaciones que no son tenidas en cuenta, como se extrae del La relajación transitoria del EEI no depende del tono hecho que hasta en el 25% de los pacientes con esofagitis erosi- basal de éste; de hecho, es el principal mecanismo de reflujo en vas y aproximadamente en el 33% de los pacientes con ERGE, un paciente con un esfínter esofágico inferior normal. Si bien no los resultados de la pHmetría son normales. se conocen claramente los estímulos que inducen su aparición, hay evidencias que sugieren que puede aparecer como respues- La proporción de tiempo durante el cual el pH a nivel ta a la distensión gástrica o a un estímulo de la orofaringe6, 10. esofágico es inferior a 4, es el parámetro aislado más importante que debe determinarse en estos estudios2, 11. Entre las indicacio- - Hernia hiato nes de la pHmetría están: La hernia de hiato por deslizamiento es la causa más frecuente de reflujo patológico, estando presente en el 75-90% a. Evaluación del reflujo gastroesofágico en diferentes de los casos6. (Imágenes 16-18). situaciones clínicas: síntomas sugerentes de reflujo sin alteracio- nes radiológicas, hernia hiatal y síntomas atípicos de reflujo, otras enfermedades torácicas o abdominales, síntomas de reflujo sin - Cuerpo esofágico respuesta a la terapéutica médica y sin esofagitis endoscópica, Suele ser extraordinariamente frecuente la existencia de síntomas de reflujo y disfagia sin evidencia endoscópica de eso- una disfunción peristáltica del cuerpo esofágico en los pacientes fagitis y pacientes pediátricos, y en general en todos aquellos que con ERGE; consistiendo fundamentalmente en un fallo del peris- no pueden comunicar bien sus síntomas gastrointestinales y con taltismo primario (ausencia de respuesta motora a la deglución) sospecha de reflujo. y/o un descenso de la amplitud de las contracciones, que con frecuencia son simultáneas6. Estos cambios son más pronuncia- b. Evaluación de medidas antirreflujo: respuesta farma- dos en esófago distal, existiendo además una correlación entre la cológica y/o posicional, control de la cirugía antirreflujo. gravedad de la lesión esofágica y la profundidad del defecto del aclaramiento esofágico. c. Valoración de la barrera antirreflujo tras: lesión directa del EEI, miotomía del EEI, dilataciones del EEI. a. Trastorno motor tipo hipomotilidad. (Imágenes 19 y 20). d. Alteraciones de otros elementos antirreflujo: cirugía a b. Peristalsis interrumpida o ineficaz. (Imágenes 21-24). nivel hiatal.
  • 33. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 27 En el análisis del trazado se deben observar los episo- 3. Pacientes que experimentan reflujo en los dos perio- dios de caída del pH por debajo de 4 que son evidencia de pe- dos, nocturno y diurno, donde la incidencia de esofagitis es aún riodos de reflujo gastroesofágico. Este límite ha sido considerado mayor que en el grupo anterior (Imágenes 32 y 33)13. en base a dos aspectos: la actividad proteolítica de la pepsina se inhibe con un pH por encima de 4 y los pacientes experimentan síntomas de pirosis cuando el pH desciende por debajo de 412. Impedanciometría asociada a pHmetría en la ERGE En el análisis del estudio son varias las variables que se deben considerar para una adecuada interpretación: 1. Generalidades de la técnica. 1. El tiempo de exposición al ácido o tiempo de reflujo, La técnica se basa en la medida de la impedancia eléc- expresado en minutos o en porcentaje es la variable más usada. trica entre electrodos dispuestos estrechamente en una sonda in- Incluye los periodos diurno y nocturno. traluminal. Ésta depende del contenido existente alrededor de los electrodos, de manera que el aire tiene una impedancia elevada, 2. El número de episodios de reflujo, no tiene la pre- mientras que la del líquido, deglutido o refluído, es baja. Así, cisión de la anterior y demuestra una pobre correlación con el cuando el esófago está vacío, la medida de la impedancia refleja grado de esofagitis. la conductividad de la mucosa esofágica. Con múltiples pares de anillos de impedancia a lo largo de la longitud del esófago, los 3. El tiempo de aclaramiento del ácido, que es el resulta- cambios de impedancia nos permiten la diferenciación entre aire, do de dividir el tiempo de exposición entre el número de episodios contenido líquido deglutido o refluído14. de reflujo. Estudios de validación han confirmado la alta sensibili- 4. El número de episodios de reflujo con duración mayor dad y precisión de la monitorización de la impedancia para la de- de 5 minutos es muy usado entre los investigadores al igual que tección del reflujo y el rastreo de los movimientos intraesofágicos la duración del episodio más largo. del bolo. Sin embargo, hay que tener precaución, ya que es muy sensible, detectando pequeños volúmenes de líquido y gas, así 5. Índice duración-frecuencia (IDF), resultado de multi- como los movimientos del catéter15-19. plicar el número de episodios de reflujo por hora por la duración acumulativa promedio del número de episodios de reflujo por En general, se considera como reflujo gastroesofágico hora. De ello se derivan dos índices: tiempo total con un pH < 4 líquido, aquel descenso progresivo, en sentido oral, ascendente, (posee mayor sensibilidad y especificidad para discriminar entre de la impedancia que comienza en el EEI (Imagen 34). Éste se los valores normales y los patológicos) y la fracción de tiempo con considera ácido cuando el pH esofágico cae por debajo de 4, o un pH < 4. (Imagen 29). cuando el pH se encuentra próximo a 4. Cuando el pH cae ≥1 unidad pero se mantiene por encima de 4 se considera débilmen- 2. Patrones pHmétricos en la enfermedad por te ácido o hipoácido, mientras que cuando los valores del pH son reflujo gastroesofágico (ERGE). ≥7 se considera alcalino20. El reflujo de gas se evidencia como un aumento progresivo de la impedancia en ≥2 segmentos distales Las investigaciones de Johnsson y De Meester permi- consecutivos de impedancia. tieron la distinción de los pacientes en tres grupos diferentes en base al patrón de reflujo: 2. Impedanciometría asociada a pHmetría para el estudio del RGE. 1. Pacientes que presentan episodios de reflujo gas- troesofágico sintomático predominante diurno, sin reflujo noctur- La intención primaria del estudio es confirmar la sospe- no, que pueden ser muy sintomáticos y endoscópicamente nor- cha diagnóstica de ERGE no confirmada mediante otras técni- males (Imagen 30). cas, por lo que se recomienda suspender la terapia con inhibido- res de la bomba de protones al menos los siete días previos a la 2. Pacientes con reflujo nocturno importante, y escaso prueba. durante el día. Pueden ser asintomáticos y evolucionar hacia esofagitis grave e incluso estenosis (Imagen 31). La monitorización con impedancio-pHmetría proporcio- na la información equivalente a la pHmetría, además de la posi-
  • 34. 28 CAPÍTULO 2 bilidad de detectar aquellos pacientes en los que los síntomas de 11. Wallin L.; Madsen T. Twelve hour simultaneous registration of acid ERGE se asocian con el reflujo de gas o de un contenido hipoá- reflux and peristalsis activity in the esophagus: A study in mormal sub- cido21-24, de manera que se mejora en un 20% el diagnóstico de jects. Scand. J. Gastroentero. 14: 561-566, 1979. esta entidad y permite una mejor correlación sintomática que la pHmetría aislada21. 12. Tutle S.G.; Rufin F.; Bettarello A. The physiology of heartburn. Ann Intern Med 1961; 55: 292. Además, estudios basados en la monitorización con 13. De Meester, TR, Johnson LF, Huy JI et al. Patterns of gastroesopha- impedancio-pHmetría en pacientes con síntomas de ERGE re- geal reflux in health and disease. Ann Surg 1976; 184: 459-470. fractario al tratamiento con IBPs sugieren que el reflujo ácido se 14. Kahrilas PJ., Sifrim D. Reviews in basic and clinical gastroenterology: asocia con el 7-28% de los síntomas persistentes, el reflujo débil- “High resolution manometry and Impedance-pH/manometry: valuable mente ácido con el 30-40% de los mismos, mientras que entre el tools in clinical and investigational esophagology. Gastroenterology 30-60% de éstos no se preceden de ningún tipo de reflujo25-27. 2008; 135: 756-769. 15. Dantas R, Hara S, Oliveira R, et al. Esophageal volume clearance 1. Reflujo ácido. (Imágenes 34-39). can be accurately assessed with intraluminal electrical impedance. Gastroenterology 2003;124:A538. 2. Reflujo no ácido (enterogástrico o biliar o hipoácido [gastritis atrófica]). (Imágenes 40-43). 16. Imam H, Shay S, Ali A, et al. Bolus transit patterns in healthy subjects: a study using simultaneous impedance monitoring, videoesophagram, and esophageal manometry. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2005;288:G1000–G1006. BIBLIOGRAFÍA 17. Shay S, Richter J. Direct comparison of impedance, manometry, 1. Johnson LF., De Meester TR. Twenty-four hour pH monitoring of the and pH probe in detecting reflux before and after a meal. Dig Dis Sci distal esophagus, a quantitative measure of gastroesophageal dis- 2005;50:1584–1590. ease. Am J Gastroenterol 1974; 62: 325-332. 18. Sifrim D, Silny J, Holloway RH, et al. Patterns of gas and liquid reflux 2. García Alonso M. y cols. Manual de residentes de aparato digestivo. during transient lower oesophageal sphincter relaxation: a study using Capitulo 22. intraluminal electrical impedance. Gut 1999;44: 47–54. 3. Kharilas P J, Dent J, Dows W J, Hogan WJ, Arndorfer RC. A method 19. Simren M, Silny J, Holloway R, et al. Relevance of ineffective oe- for continuous monitoring of upper esophageal sphincter pressue. Dig sophageal motility during oesophageal acid clearance. Gut 2003; 52: Dis Sci 1987; 32: 121-128. 784–790. 4. Dodds W J, Kharilas PJ. Considerations about pharyngeal manom- 20. Sifrim D, Castell D, Dent J, et al. Gastro-oesophageal reflux monitor- etry. Dysphagia 1987; 1: 209-214. ing: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux. Gut 2004; 53: 1024– 1031. 5. Li Q, Castell JA, Castell DO. Manometric determination of esophageal lenght. Am J Gastroenterology 1994; 98: 722. 21. Zerbib F, Roman S, Ropert A, et al. Esophageal pH-impedance moni- 6. Parrilla P., Martínez LF., Ortiz A. Enfermedad por reflujo gastroe- toring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on sofágico. Motilidad digestiva. Patología. Diagnóstico y tratamiento. therapy. Am J Gastroenterol 2006;101: 1956–1963. Tomo II. Prous Science. Barcelona 1996. ISBN 84-8124-106-7. 22. Sifrim D, Holloway R, Silny J, et al. Acid, nonacid, and gas reflux in pa- 7. Dent J, Holloway RH, Toouli J, Dodds WJ. Mechanisms of lower tients with gastroesophageal reflux disease during ambulatory 24-hour esophageal sphincter incompetence in patients with symptomatic pH-impedance recordings. Gastroenterology 2001; 120:1588–1598. gastroesophageal reflux. Gut 1988; 29: 1020. 23. Bredenoord AJ, Weusten BL, Curvers WL, et al. Determinants of per- 8. Dodds WJ, Dent J, Hogan WJ et al. Mechanisms of gastroesophageal ception of heartburn and regurgitation. Gut 2006; 55: 313– 318. reflux in patients with reflux esophagitis. N Engl J Med 1982; 307: 24. Bredenoord AJ, Weusten BL, Timmer R, et al. Addition of esophageal 1547. impedance monitoring to pH monitoring increases the yield of symp- tom association analysis in patients off PPI therapy. Am J Gastroen- 9. Kahrilas PJ, Dows WJ, Dent J, Wyman JB, Hogan WJ, Arndorfer RC. terol 2006; 101: 453–459. Upper esophageal sphincter function during belching. Gastroenterol- ogy 1986; 91: 133-140. 25. Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al. Acid and non-acid reflux in patients 10. Mittal RK., Mc Callum RW. Characteristics and frequency of transient with persistent symptoms despite acid suppressive therapy: a multi- relaxations of the lower esophageal sphinter in patients with reflux centre study using combined ambulatory impedance- pH monitoring. esophagitis. Gastroenterology 1988; 95: 593-599. Gut 2006; 55: 1398–1402.
  • 35. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 29 26. Katz P, Gideon RM, Tutuian R. Reflux symptoms on twice daily (BID) 27. Zerbib F, Duriez A, Roman S, et al. Determinants of gastrooesopha- proton pump inhibitor (PPI) associated with non acid reflux; a mani- geal reflux perception in patients with persistent symptoms despite festation of hypersensitive esophagus? (abstract). Gastroenterology proton pump inhibitors. Gut 2008; 57:156–160. 2005; 128: A130.
  • 36. 30 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imagen 1: Anatomía de la unión gastroesofágica. Imagen 2: En el registro normal, se distinguen fundamentalmente tres estructuras, como vemos en la siguiente imagen de una manometría de alta resolu- ción (MAR): el esfínter esofágico superior (EES), el cuerpo esofágico y el esfínter esofágico inferior (EEI). En la imagen se muestra en patrón topográfico típico de una deglución, desde la faringe (17-22 cm), hasta el estómago (47,5-52 cm), en un sujeto sano con una peristalsis normal y una correcta relajación del esfínter esofágico inferior. Se aprecia una zona de transición que delimita el final del segmento proximal esofágico (músculo estriado) y el comienzo del segmento distal esofágico (músculo liso), y que se identifica como una discreta interrupción (o zona baja presión). Previa a la llegada de la onda peristáltica deglutoria ocurre la relajación o apertura del EEI.
  • 37. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 31 Imagen 3: Manometría esofágica de alta resolución con registro presivo, en el que se identifican las estructuras implicadas: faringe en el canal superior (línea celeste), EES en el segundo canal (línea malva) con la apertura del mismo (1) y la correcta coordinación faringoesofágica; los siguientes tres canales (líneas roja, verde y azul) evidencian las presiones medias de la onda peristáltica registradas a lo largo del cuerpo esofágico. Finalmente en el último canal queda expresado el EEI, con la relajación previa (2) a la llegada de la onda. Imagen 4: Registro topográfico de tres degluciones estudiadas mediante una manometría de alta resolución. Se evidencia un aumento de presión a nivel superior (gama de colores cálidos) que corresponde al EES. Previo a estas degluciones existe una apertura del mismo que traduce el paso del bolo alimen- tario, simultáneo a la contracción faríngea (coordinación faringoesofágica) y la correspondiente onda peristáltica esofágica.
  • 38. 32 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imágenes 5 y 6: Registro topográfico de manometría de alta resolución en donde se evidencian ondas peristálticas de amplitud y duración normal donde queda patente la zona de transición (flecha).
  • 39. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 33 Imágenes 7 y 8: Registro topográfico de manometría de alta resolución en el que evidenciamos el PIR (línea rosa) a nivel del EEI (zona de alta presión en la parte inferior del gráfico).
  • 40. 34 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imagen 9: Registro topográfico de manometría de alta resolución en el que evidenciamos el PIR (línea negra) a nivel del EEI (zona de alta presión en la parte inferior del gráfico), delimitando las dos porciones del mismo, con una presión normal (rango colores azul celeste). Imágenes 10 y 11: Estudio manométrico con sistema de perfusión hidroneumocapilar con sonda de cuatro canales. Se observa en los dos sensores (verde y marrón) proximales de la imagen 10 el EEI, mientras que los dos distales (ocre y morado) en la cavidad gástrica. Ahora bien, en la imagen 11, los dos sensores distales (ocre y morado) se encuentran en el EEI y los dos proximales (verde y marrón) en el cuerpo esofágico. Los cuatro sensores en EEI, muestran presiones cercanas a cero, medidas al final de la espiración; es decir, hipotonía e incompetencia del EEI.
  • 41. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 35 Imagen 12 Imagen 13 Imagen 14 Imágenes 12-14: Registros manométricos con manometría de alta resolución en lo que se evidencia hipotonía (práctica ausencia de EEI en figura 14) del esfínter esofágico inferior.
  • 42. 36 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imagen 15: Registro topográfico con manometría de alta resolución en donde se evidencia una relajación transitoria: pérdida o ausencia de presión a nivel del EEI, sin relación con la onda peristáltica (aro rosa). Imagen 16
  • 43. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 37 Imagen 17 Imagen 18 Imágenes 16-18: Registro topográfico con manometría de alta resolución. A nivel inferior se observa un desdoblamiento o dos áreas presivas: una de ellas corresponde al EEI y la distal a la misma al diafragma. La distancia entre ellas registra la longitud de la hernia de hiato. Imágenes 19 y 20: Registro manométrico con sistema de perfusión hidroneumocapilar, con sonda de cuatro canales de registro evidenciando en todos ellos, ondas peristálticas de amplitud variables, algunas de ellas normales mientras que otras, principalmente a nivel distal tienen unos valores inferiores a la normalidad; tratándose, por tanto, de un trastorno motor esofágico inespecífico con tendencia a la hipomotilidad de intensidad leve.
  • 44. 38 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imágenes 21 y 22: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos cómo la segunda deglución no se sigue de onda peristáltica (elipse rosa). Imágenes 23 y 24: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos como la onda peristáltica correspondiente a la segunda deglución no se pro- paga hasta el tercio medio-distal esofágico (elipse rosa).
  • 45. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 39 Imágenes 25 y 26: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos como la gama de colores de la onda peristáltica se corresponden con presiones elevadas. Imagen 27: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos como la gama de colores de la onda peristáltica se corresponden con presiones elevadas y duración aumentada.
  • 46. 40 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imagen 28: Registro topográfico (MAR). Existe una onda secundaria (flechas), de aclaramiento, para barrer el material refluido (elipse rosa) durante la relajación transitoria del EEI.
  • 47. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 41 Imagen 29: PHmetría que muestra episodios de reflujo fisiológicos: episodios cortos (< 5minutos) que aparece durante o tras la ingesta, siendo raro durante el sueño y con un tiempo de exposición al ácido en el esófago distal ≤ 2 % en posición erguida y ≤ 0,3% en decúbito1.
  • 48. 42 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imagen 30: PHmetría esófago-gástrica con electrodos colocados a nivel gástrico (línea roja) y en tercio distal esofágico (línea azul), en el que vemos un registro normal a nivel gástrico con un pH <4, mientras que a nivel esofágico (línea azul) se evidencian episodios de reflujo patológico, evidenciados como una caída por debajo de 4, principalmente en relación con la bipedestación.
  • 49. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 43 Imagen 31: PHmetría esófago-gástrica con electrodos colocados a nivel esófago distal (línea roja) y en tercio medio-superior esofágico (línea azul), en el que vemos episodios de reflujo patológico, evidenciados como una caída por debajo de 4, principalmente en relación con el decúbito.
  • 50. 44 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imágenes 32 y 33: PHmetría doble esofágica en la que se evidencia a nivel de esófago distal, un reflujo gastroesofágico patológico de intensidad severa, con episodios tanto en bipedestación (marcados en blanco) como en reposo (marcados en verde).
  • 51. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 45 Imágenes 34 y 35: Impedanciometría asociada a pHmetría ambulatoria. Los seis canales superiores recogen los cambios en la impedancia a nivel del cuerpo esofágico. El último canal registra la medición de pH 5 cm proximal al EEI. Como vemos existe un descenso en la impedancia en sentido ascedente, asociado a una caída del pH mayor de 4, es decir, se trata de un reflujo ácido (pH 2,7).
  • 52. 46 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imágenes 36 y 37: Impedanciometría asociada a pHmetría ambulatoria. Los seis canales superiores recogen los cambios en la impedancia a nivel del cuerpo esofágico. El último canal registra la medición de pH 5 cm proximal al EEI. Como ya se ha comentado los cambios registrados se tratan de los de un reflujo ácido (pH 2,7). Posteriormente existen cambios en la impedancia en sentido descendente, correspondientes a una onda peristáltica, deglutoria y puesto que hay un descenso de dicha impedancia se trata de una deglución líquida (saliva) con una función de aclaramiento, que da lugar a la recuperación de la caída del pH.
  • 53. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 47 Imágenes 38 y 39: Impedanciometría asociada a pHmetría ambulatoria. Los seis canales superiores recogen los cambios en la impedancia a nivel del cuerpo esofágico. El último canal registra la medición de pH 5 cm proximal al EEI. En esta ocasión se evidencian dos episodios de reflujo, ácido (pH=1,4 en figura 38 y pH=2 en figura 39), consecutivos sin ondas de aclaramiento; es lo que se conoce como “re-reflujo”.
  • 54. 48 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imagen 40 Imagen 41 Imagen 42 Imagen 43 Imágenes 40-43: Impedanciometría asociada a pHmetría ambulatoria. Los seis canales superiores recogen los cambios en la impedancia a nivel del cuerpo esofágico. El último canal registra la medición de pH 5 cm proximal al EEI. En estos casos, los cambios registrados se tratan de los de un reflujo (sentido ascendente de la caída de impedancia) hipoácido (pH 5,9 y 6,2 respectivamente).
  • 55. CAPÍTULO 3 Imágenes clínicas de manifestaciones extraesofágicas de la ERGE H. Galera-Ruiz, G. Machuca-Portillo1, F. Argüelles-Arias2, M. Rodríguez-Téllez2 Servicio de ORL. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 1 Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología, Universidad de Sevilla. 2 Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
  • 56. CAPÍTULO 3 Imágenes clínicas de manifestaciones extraesofágicas de la ERGE H. Galera-Ruiz, G. Machuca-Portillo1, F. Argüelles-Arias2, M. Rodríguez-Téllez2 Servicio de ORL. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 1 Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología, Universidad de Sevilla. 2 Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Introducción Clásicamente, la enfermedad por reflujo gastro-esofági- nóstico etiológico es difícil de alcanzar en aquellos casos más co (ERGE) se ha definido como el conjunto de síntomas y/o lesio- incipientes. Los hallazgos suelen ser diversos, desde el eritema nes esofágicas que se originan por el paso del contenido gástrico difícilmente apreciable y que se confunde con el del resto de la al esófago. Por otro lado también es sabido que la ERGE clásica faringe, el éstasis de secreciones, abollonamiento de la pared o “típica” es una de las enfermedades más prevalentes de las posterior de la faringe, la obliteración ventricular, la hipertrofia de sociedades occidentales1. Además en la actualidad, se conoce la mucosa interaritenoidea, hasta las úlceras de contacto y granu- que el RGE, por contacto directo y/o de manera indirecta median- lomas de la apófisis vocal del aritenoides3. te mecanismos reflejos vagales, también puede producir clínica “atípica” o extraesofágica. Incluso se ha introducido el término El dolor torácico no cardiogénico es indistinguible clíni- de reflujo faringo-laríngeo (RFL) para tratar de definir con mayor camente del coronario, por lo que primeramente ha de descartar- precisión este problema. se siempre etiología cardiaca. En aproximadamente el 50 % de los casos la causa es el RGE, y entre otras causas bien conoci- Manifestaciones extraesofágicas de la ERGE das, están los trastornos motores del esófago, las alteraciones psicológicas e incluso alguna patología cardiaca hasta hace poco El espectro de las manifestaciones extraesofágicas es desconocida, como la isquemia microvascular en pacientes con amplio y variado e incluyen principalmente el área ORL y las ero- coronariografía normal, o síndrome X. siones dentales. Las manifestaciones pulmonares a las que los estudios Las manifestaciones faringolaríngeas asociadas a RGE, atribuyen mayor relación causal con RGE son el asma, la tos estudiadas en la literatura son de muy diversa índole, pudiendo crónica, la fibrosis pulmonar idiopática, las neumonías recidivan- variar desde síntomas y patologías inespecíficas y banales, como tes y la bronquitis crónica. la disfonía, tos, sensación de globo y la faringolaringitis, hasta otras más concretas y de mayor gravedad, como el cáncer y el La relación entre la ERGE y erosiones dentales fue des- laringoespasmo2. Otras son la estenosis laríngea (subglótica), crita en primer lugar por Barge y Austin en 19374, en un estudio úlceras y granulomas de la apófisis vocal del aritenoides, patolo- en el que comunicaban la importancia de la pérdida de tejidos gía por mal uso o abuso vocal como nódulos, pólipos y edema de duros orales como indicador y principal manifestación de ERGE, Reinke, las fístulas faringocutáneas en laringuectomizados, etc. de tal manera que puede considerarse que esta relación es la La exploración fibroscópica de la faringolaringe permite diagnos- que presenta una asociación causa efecto más definida de entre ticar prácticamente todo el espectro lesional asociado a RFL. El todas las patologías bucales que han querido relacionarse con examinador, con frecuencia, no detecta anormalidades groseras, la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Así, algunos autores sino hallazgos sutiles, que aumentan la sensibilidad de la técnica comunican como la erosión dental puede llegar a ser un hallazgo a expensas de comprometer la especificidad, por lo que el diag- frecuente en pacientes con ERGE y debe ser considerada una
  • 57. Imágenes clínicas de manifestaciones extraesofágicas de la ERGE - H. Galera-Ruiz 53 manifestación atípica de esta enfermedad5, 6. El esmalte dentario la mesa y no hay todavía consenso. Además, estos hallazgos se desmineraliza por contacto directo con ácidos, aunque está fibroscópicos suelen ser diversos, desde el eritema difícilmente descrita una susceptibilidad individual. Cuando se rebasa el pH apreciable y que se confunde con el del resto de la faringe, el crítico, que se cifró entre 5.5-6, se produce la disolución de los éstasis de secreciones, abollonamiento de la pared posterior de cristales de hidroxiapatita y la consecuente desmineralización la faringe, la hipertrofia de la mucosa interaritenoidea, hasta las de la superficie del esmalte. Se ha demostrado in vitro el poder úlceras de contacto y, granulomas, que debido a su idiosincra- erosivo de un pH<3.7. Como el contenido que procede del estó- sia, se estudian en otro apartado de este capítulo como entidad mago en situaciones de reflujo gastroesofágico suele tener un pH nosológica independiente. Finalmente, algunos autores añaden inferior a 2.0, las exposiciones a este pH, de forma repetida a lo nuevos signos laringoscópicos atribuibles a RFL, como por largo del tiempo, llegan a ocasionar la disolución de capas más ejemplo: la obliteración ventricular, y nuevas escalas de valora- profundas y, eventualmente, la pérdida total del esmalte, con lo ción fibroscópicas. Se trata de buscar signos fibroscópicos farín- que quedaría expuesta la dentina. Ya se ha expuesto como esta geos y laríngeos que se puedan probar constantes en pacientes destrucción de la estructura dental suele condicionar la aparición con sospecha de RFL y que responden a tratamiento con IBPs, de hipersensibilidad dentinaria, referida a los cambios térmicos, más que intentar únicamente asociar la ERGE a patologías con- o a determinados alimentos. Suele tener su origen en la apertura cretas a estos niveles. de los túbulos dentinarios que comunican con la pulpa7. La esofagoscopía transanasal es una técnica sencilla de realizar en consulta ORL como prolongación de la propia ex- MANIFESTACIONES LARÍNGEAS ploración laringoscópica y que en ocasiones permite testificar un episodio de RGE. A continuación se incide sobre el estudio de aquellas pa- tologías que han sido estudiadas con mayor detalle. (Imágenes 1 La pHmetría Holter o ambulatoria de veinticuatro horas a 9). de doble canal no es todo lo sensible que se desearía debido a fundamentalmente dos motivos: 1) la existencia de estudios que 1. Laringitis posterior, péptica o faringolaringitis por se refieren a la colocación del electrodo proximal en esófago su- RGE. perior con resultados poco fiables y 2) porque a pesar de cono- cerse que se producen episodios de reflujo faríngeo en sujetos El concepto de Laringitis Posterior (LP) se refiere a la in- normales y de la existencia de trabajos que establecen pará- flamación de esta zona anatómica que representa menos del 5% metros de normalidad para el tiempo de exposición al ácido y el de la laringe, y que comprende a los cartílagos aritenoides con número de episodios a este nivel, los valores de reflujo faríngeo sus procesos vocales, la porción más posterior de las cuerdas anómalo están aún por dilucidar. En nuestro estudio10 realizado vocales y el tejido epitelial y conectivo que conforma la comisura en 21 pacientes con LP y sospecha de ERGE atípica se detectó posterior. Por otro lado, aunque la mayoría de los trabajos que que los estándares pHmétricos a nivel proximal podrían ser dis- estudian patología laríngea asociada a RGE se refieren a la LP, tintos a los de la enfermedad clásica, apreciándose una tenden- esta casi exclusiva asociación podría resultar inexacta pues, si cia a la asociación entre episodios de RGE con caídas en el pH bien la afectación de esta localización laríngea parece ser casi inferiores a 5 en estos pacientes. una constante, existen otras zonas de la laringe y faringe que de manera conjunta podrían verse también afectadas. Por este En consecuencia, la respuesta positiva al tratamiento motivo, recientemente, la Academia Americana de Otorrinolarin- empírico con dosis elevadas de inhibidores de la bomba de pro- gología ha introducido el término de reflujo faringolaríngeo (RFL) tones (IBPs) durante por lo menos cuatro meses, parece ser el para tratar de definir con mayor precisión el “síndrome” que en arma diagnóstica que goza de mayor aceptación entre la comu- realidad representa este problema8. nidad científica por ser la que mejor atiende al principio de coste- efectividad11. Además la gran mayoría de los estudios que tratan la asociación LP y RGE emplean criterios de inclusión dispares; en 2. Úlceras de contacto y granulomas de la apófisis vocal unos casos los que se aceptan son determinados síntomas (dis- del aritenoides. fonía, carraspeo, tos, etc.), en otros, hallazgos laringoscópicos y en otros, ambos9. Parece que la selección más correcta sería Se originan a nivel del proceso vocal del cartílago arite- aquella que contemplase los hallazgos fibroscópicos faríngeos noides, al cual se ancla al extremo posterior del músculo vocalis. y laríngeos, pero hasta para esto sólo existen propuestas sobre Todos los movimientos de abducción y adducción de las cuerdas
  • 58. 54 CAPÍTULO 3 vocales dependen de este mecanismo y por consiguiente están La fístula faringocutánea es, posiblemente, la complica- subyugados a lesionarse durante el abuso vocal y el ataque glotal ción postoperatoria más importante en los pacientes laringuec- fuerte. La localización posterior hace que pueda afectarse en el tomizados en lo que a costes de salud y económicos se refiere. contexto de laringitis asociada a RGE. El carraspeo continuo Seikaly y Park15 estudian 21 pacientes intervenidos de laringuec- es característico en estos pacientes. En ocasiones se ulcera la tomía que reciben profilaxis antirreflujo postoperatoria y los con- mucosa y se produce pericondritis que estimula la formación de frontan a un grupo control. Se detecta que la incidencia de fístulas granulomas. La intubación prolongada en presencia de RGE de- es menor en el grupo de estudio por lo que infieren que el RGE mostrado es otra causa generadora de estas patologías12. puede predisponer a la formación de fístulas faringocutáneas en pacientes laringuectomizados y que la profilaxis antirreflujo pre- 3. Estenosis laríngea. viene la formación de fístulas. Se trata de una secuela grave del RGE que en determi- 6. Disfonía funcional, nódulos, pólipos y edema de nadas circunstancias puede ocasionar incluso la muerte. Sucede Reinke. en pacientes afectos de traumatismos laríngeos, con frecuencia accidentales o producto de la intubación endotraqueal prolonga- La disfonía funcional es el síntoma que con más fre- da en presencia de RGE conocido. Las zonas que más se lesio- cuencia se asocia a RGE y es bien sabido que entre ésta y los nan son la comisura posterior y la subglotis. Koufman en 1991 nódulos vocales existe solo un pequeño paso. Esta patología es estudia 33 pacientes con estenosis laringotraqueales y demues- casi exclusiva de algunos profesionales de la voz, pero existe tra RGE en el 75% de los casos13. algún estudio que detecta mayor prevalencia de reflujo ácido fa- ríngeo en pacientes con nódulos que en controles normales16. 4. Laringoespasmo paroxístico. El laringoespasmo paroxístico se define como el repen- B) MANIFESTACIONES TRAQUEALES tino y prolongado cierre forzado de las cuerdas vocales, producto de la respuesta refleja de la laringe frente a determinados estí- La patología traqueal más frecuentemente asociada al mulos nocivos. Esta patología y/o el mecanismo fisiopatológico RGE es la inflamación mucosa crónica que produce tos crónica y que la produce a éste u otros niveles (bronquios, cerebro, etc.) seca, y aparece principalmente en el decúbito al dormirse o con han sido utilizados por diversos autores como posible explica- el esfuerzo17. Afecta principalmente al niño mayor y al adulto, y ción etiopatogénica del síndrome de muerte súbita del lactante. el RGE parece ser la consecuencia del obstáculo en las vías res- El laringoespasmo es, por tanto, otra enfermedad potencialmen- piratorias, que producen patologías como el asma y la bronquitis te letal, que, por fortuna, es muy rara. Por regla general, el pa- crónica18. El aumento de la presión torácica y abdominal facilita ciente en consulta se muestra muy preocupado por la gravedad el reflujo del contenido gástrico y secundariamente, esta inflama- del cuadro padecido y porque sucede sin previo aviso. Refiere ción mucosa y edema de la pared traqueal, estableciéndose así que se despierta aterrorizado por la disnea y el estridor severo. un círculo vicioso. En el lactante, los obstáculos están constitui- También es capaz de recordar el sabor amargo característico que dos sobre todo por la compresión extrínseca de la tráquea, la el material refluido deja en boca. El RGE suele ser severo y las traqueomalacia y las estenosis congénitas. crisis de laringoespasmo, si no se tratan de manera contundente y prolongada, recurren. C) MANIFESTACIONES FARÍNGEAS 5. Cáncer de laringe. En toda patología faríngea crónica o recidivante, sin un probado origen infeccioso o tumoral debe descartarse RGE Los factores de riesgo más importantes para el desarro- en todas las edades. Entre las más estudiadas se encuentran llo del carcinoma epidermoide de laringe son el hábito de fumar la faringitis, las parestesias o sensación de “globo”, la disfagia cigarrillos y el consumo crónico de alcohol. Por otro lado, el RGE alta y recientemente el síndrome de apnea obstructiva del sueño ha sido propuesto como posible factor de riesgo que de manera (SAOS). independiente en pacientes no fumadores ni bebedores o como cofactor, podría causar cáncer, sobre todo, en aquellos cánceres D) MANIFESTACIONES NASOSINUSALES localizados en el tercio posterior de las cuerdas vocales y en co- misura posterior. Además, es sabido que el tabaco y el alcohol Por primera vez en 1997 Chambers y cols19 en un causan RGE14. estudio de seguimiento a largo plazo en pacientes intervenidos
  • 59. Imágenes clínicas de manifestaciones extraesofágicas de la ERGE - H. Galera-Ruiz 55 de cirugía endoscópica nasosinusal detectan que la presencia general de los pacientes lo que ha hecho que se incremente la de ERGE reduce significativamente la probabilidad de obtener un tasa de erosión a lo largo del tiempo, si bien este estudio, aunque buen resultado sintomático tras este tipo de cirugía. Ciertamen- extenso, los grupos de control para la comparación podrían ser te, numerosos factores locales y sistémicos son invocados en la calificados como cuestionables desde algunos puntos de vista. génesis o en el mantenimiento de las rinosinusitis crónicas. Es- pecialmente en aquellos casos en los que la alergia respiratoria Otros estudios se han llevado a cabo en poblaciones no ha sido demostrada, el RGE parece ser una pista etiológica con características especiales. Entre los estudios llevados a a tener en cuenta. El mecanismo causal no ha sido demostrado cabo entre niños y adolescentes cabe destacar el de Barlett y aún, pero sí que algún estudio ha demostrado mejoría tras trata- cols26 que sobre 210 sujetos de entre 11-14 años encuentra un miento con IBPs20. índice de erosión en maxilar superior más elevado en chicos con reflujo gastroesofágico. También se han estudiado poblaciones de discapacitados psicofísicos, con tendencia a la regurgitación E) MANIFESTACIONES ÓTICAS y al reflujo. Estos sujetos tienen una tendencia incrementada a la erosión, que está en consonancia con el tiempo de instauración Se ha postulado que el RGE causa inflamación naso- del reflujo. Las lesiones dentales producidas por reflujo ácido, faríngea crónica que obstruye la trompa de Eustaquio y produce suelen progresar muy lentamente a lo largo del tiempo. Además, otitis media, de hecho, recientemente se ha detectado la presen- el cepillado dental, inmediatamente después de un episodio de cia de pepsina en muestras de oido medio en pacientes interveni- reflujo no sólo no neutraliza el ataque ácido, sino que potencia dos de miringotomía por padecer otitis de repetición21, aunque la el efecto abrasivo del mismo. El efecto del cepillado es menos evidencia científica disponible es escasa y existen algunos estu- lesivo si el cepillado se realiza 60 minutos después de la exposi- dios contradictorios22. ción al ácido27. En el niño, se postula que la contaminación nasofarín- Aún así, deben considerarse otros factores que poten- gea por el reflujo promueve ciertamente la disfunción tubárica. ciarían la erosión dentaria en los pacientes expuestos a la ERGE. Después de algunas semanas de evolución, se instala una otitis En primer lugar, debe considerarse el papel protector de la saliva seromucosa y es posible la sobreinfección (otitis media aguda de frente a la erosión, ya que tiene capacidad de tamponar y neu- repetición). La asociación causa efecto tampoco ha sido puesta tralizar el ácido y puede diluir y aclarar el ácido presente en la en evidencia e incluso en una reciente revisión del tema basado cavidad oral. Además induce la formación de una película pro- en la evidencia se detecta una asociación protectora entre el tectora por absorción de las proteínas y glucoproteínas salivales. RGE y la otitis, lo cual parece una contradicción. Por otro lado, el calcio y fósforo que contiene mantiene un estado de sobresaturación en la proximidad de la superficie dental que puede contribuir a la remineralización del diente, aunque este F) MANIFESTACIONES ODONTOLÓGICAS dato no está demostrado28, 29. Sin embargo, se ha comprobado ex- perimentalmente que la pirosis provocada por la perfusión ácida Es necesario recalcar que la literatura sobre erosión del esófago va seguida de un incremento en la salivación, más dental hace referencias a numerosos casos anecdóticos, o elevado en pacientes con esofagitis que en voluntarios sanos. Si grupos de población que a priori podrían tener unas estrechas la perfusión ácida no produce pirosis, no afecta a la salivación, conexiones con el síndrome, cuales son los casos de bulimia, lo lo que parece indicar que la saliva actúa como factor protector que escaparía a lo estrictamente relacionado con la ERGE. De frente al ácido refluido, aunque sólo en la ERGE sintomática30. El cualquier forma, la mayor parte de los estudios de casos/control papel protector de la saliva puede verse limitado por cualquiera revisados concluyen que hay una relación evidente entre reflujo de los numerosos fármacos que producen xerostomía (paradóji- gastroesofágico (con sintomatología detectable por el paciente camente el omeprazol)31. o por pHmetría gastroesofágica sólo) y el índice de erosión den- tal23, habiéndose podido comprobar, incluso, que los jugos ácidos Desde el punto de vista diagnóstico, casi todos los digestivos tienen un poder mayor para producir erosiones den- autores concluyen que el diagnóstico inicial de las erosiones pro- tales, que el consumo de alimentos ácidos o bebidas carbona- ducidas por reflujo gastroesofágico es de presunción, y eminen- das24. El estudio longitudinal más extenso en adultos al que se temente clínico. Será el estomatólogo/odontólogo, o en su caso el ha tenido acceso es el llevado a cabo por Mykeblust y cols25, en gastroenterólogo, médico de familia u otorrinolaringólogo el que Noruega que investiga la situación oral de 792 sujetos a lo largo a la vista de las lesiones orales, no sólo en tejidos duros, sino de 10 años, llegándose a la conclusión que es el cambio de vida blandos deberá sospechar que tal cosa está aconteciendo32, 33.
  • 60. 56 CAPÍTULO 3 Es muy importante el atender precozmente a los síntomas y es- infiltración grasa y fibrosis crónica inflamatoria, así como queilitis tablecer protocolos diagnósticos por la temprana instauración comisurales y alteraciones mucosas petequiales o eritematosas. del cuadro, y porque se ha visto que la gravedad de las lesiones Si el diente con erosión presenta una restauración de amalgama orales y extraorales no es demasiado acuciante en un principio, de plata, aparece lo que se denomina “amalgama flotante”, que- pero que se agrava considerablemente a lo largo del tiempo. Los dando la amalgama elevada con respecto al resto del diente que signos clínicos que deben alertarnos sobre esta circunstancia está desgastado. Aunque éste se consideraba un signo clínico son (Imágenes 10 a 14): relacionado con la bulimia, la realidad es que ha podido detectar- se en pacientes con ERGE. - Erosión en las superficies oclusales de los molares posteriores. Las consecuencias de las manifestaciones orales pro- - Erosión en las superficies linguales o palatinas de los ducidas por la erosión dental son el aumento de la incidencia de molares superiores. caries dental, la hipersensibilidad dentinaria y la disminución del - Erosión en las caras linguales de los incisivos, sobre tamaño de las coronas con la consecuente pérdida de la dimen- todo inferiores. sión vertical35. Es por ello, que el tratamiento de la erosión dental - Sensibilidad térmica generalizada. asociada a ERGE, debe comprender globalmente dos objetivos: - Enrojecimiento en áreas palatinas, sobre todo posterio- el tratamiento de la ERGE en sí misma, y el tratamiento local de res. la lesión dentaria. Las diversas medidas terapéuticas de la ERGE - Sensación de quemazón inexplicable en la cavidad pueden actuar a su vez contra el propio hecho del reflujo, y contra oral. el pH del material refluido. A su vez, estas medidas comprenden - Sensación de mal sabor ácido en la cavidad oral. medidas generales y dietéticas, el tratamiento farmacológico y a veces el tratamiento quirúrgico. Debe tenerse en cuenta que el Si a toda esta sintomatología se unen síntomas extrao- correcto tratamiento y profilaxis del reflujo gastroesofágico deter- rales tales como laringitis de reflujo o sinusitis crónica, el profesio- minará la eficacia terapéutica de los tratamientos estrictamente nal debe hacer un diagnóstico de sospecha. Ante esta sintomato- odontológicos. logía, que puede solaparse con otros cuadros de regurgitación o bulimia, el facultativo deberá llevar a cabo una historia clínica en- Debe considerarse que el intervencionismo reparador caminada al diagnóstico del proceso. Si el médico se encuentra no siempre se necesita en la erosión dental por ERGE (en casos ante un paciente con síntomas claros, éste debe remitirse al es- de afectación incipiente serán suficientes medidas conservado- pecialista correspondiente. Si el paciente no presenta síntomas ras). En ocasiones podrían utilizarse protectores dentales, tales claros con respecto a su patología de base, lo que suele ser fre- como férulas protectoras, si bien su utilidad no ha podido ser de- cuente, debe ser remitido al gastroenterólogo, que tras la anam- mostrada de manera taxativa. La flúor-terapia, con enjuagues nesis, habitualmente procederá a realizar los estudios propios o aplicación de gel, puede contribuir a reducir la solubilidad del para la detección del reflujo gastroesofágico. esmalte36. También es importante recomendar a estos pacientes evitar el cepillado inmediatamente después de tomar bebidas o Es importante llevar a cabo el diagnóstico diferencial con alimentos ácidos, ya que produce pérdida de sustancia dental lo los pacientes que realizan parafunciones, si bien estos no suelen que supone más perjuicio que beneficio. presentar las lesiones en las caras palatinas de los dientes, y además los estudios gastroenterológicos serán negativos. No Con respecto al tipo de terapéutica odontológica restau- obstante, no es infrecuente que ambos cuadros se vean solapa- radora que debe llevarse a cabo en estos pacientes, según Yip y dos, dificultando las estrategias terapéuticas. En estos cuadros, cols.37 debe comenzarse en lesiones incipientes, restaurando con la destrucción de los tejidos duros puede alcanzar hasta la zona materiales adhesivos (resinas de composite o compómeros), y si pulpar del diente ocasionando cuadros de pulpitis aguda34. las lesiones se encuentran más avanzadas, o es muy difícil con- trolar la exposición al ácido deberán utilizarse coronas de recu- Es realmente importante realizar el diagnóstico dife- brimiento total metálicas, que contribuirán también a elevar la di- rencial en estos pacientes con erosiones dentarias por ERGE, mensión vertical, a menudo perdida (Imágenes 15 a 19). Algunos de aquellos que padecen trastornos de la conducta alimentaria. autores, como Meurmann y cols.38 propugnan el empleo de emul- La trascendencia que tendría hacer el diagnóstico precoz de siones de antiácidos en la cavidad oral, obteniendo resultados estos cuadros psiquiátricos justificaría el análisis minucioso de la significativos con el empleo de estos elementos. cavidad oral de los pacientes. Estos pacientes suelen presentar también agrandamiento de la glándula parótida y /o submaxilares,
  • 61. Imágenes clínicas de manifestaciones extraesofágicas de la ERGE - H. Galera-Ruiz 57 BIBLIOGRAFÍA 1. Shaker R. Fourth Multi-disciplinary international symposium on su- 14. Koufman JA, Burke AJ. The etiology and pathogenesis of laryngeal praesophageal complications of reflux disease. Am J Med 2003; 115 carcinoma. Otolaryngol Clin North Am 1997; 30: 1-19. (3A):1S-217S. 15. Seikaly H, Park P. Gastroesophageal reflux prophylaxis decreases 2. Galera Ruiz H, Estivil Bartolomé J, Muñoz Borge F. ¿Cuál es el pa- the incidence of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy. pel del Otorrinolaringólogo en la patología laríngea atribuible al reflujo Laryngoscope 1995; 105: 1220-1222. ácido?. Gaceta del Club Español de Holter Digestivo 2000; 15-18. 16. Shaw GY, Searl JP, Young JL, Miner PB. Subjective, laryngoscopic, 3. Contencin P. Manifestaciones otorrinolaringológicas del reflujo gas- and acoustic measurements of laryngeal reflux before and after treat- troesoofágico. 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  • 62. 58 H. Galera-Ruiz - Imágenes clínicas de manifestaciones extraesofágicas de la ERGE 28. Moss SJ. Dental erosion. Int Dent J 1998; 48:529-539. Quintessence Int 2002; 33: 619-26. 34. Nostrant TT, Rabine JC. Diagnosis and management of supra-esoph- 29. Mandel ID. The functions of saliva. J Dent Res 1987; 66: 623-7. ageal complications of reflux disease. Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 210-6. 30. Helm JF, Dodds WJ, Hogan WJ. Salivary response to esophageal 35. Jiménez MC, Martínez SM, Esparza G. Anorexia y Bulimia:¿qué ve el acid in normal subjects and patients with reflux esophagitis. Gastro- odontólogo?. Av Odontoestomatol 2000;17:89-97. enterology 1987; 93:1393-7. 36. Imfeld T. Prevention of progresi of dental erosion by profesional and 31. Teare JP, Spedding C, Whitehead MW, Greenfield SM, Challacombe individual prophylactic measures. Eur J Oral Sci 1996;104: 215-20. SJ, Thompson RP. Omeprazole and dry mouth. Scand J Gastroen- 37. Yip HK, Smales RJ, Kaidonis JA. Management of tooth tissue loss terol 1995; 30: 216-8. from erosion. Quintessence Int 2002; 33:516-20. 32. Gandara BK, Truelove EL. Diagnosis and management of dental ero- 38. Meurman JH, Kuittinen T, Kangas M, Tuisku T. Buffering effect of an- sion. J Cotemp Dent Pract 1999; 15: 16-23. tiacids in the mouth- a new treatment of dental erosion?. Scand J Dent Res 1998; 96: 412-7. 33. Stephan AD. Diagnosis and dental treatment of a young adult patient with gastroesophageal reflux: a case report with 2-year follow-up.
  • 63. IMÁGENES: CAPÍTULO 3 59 Imagen 1: Mucositis granular de la comisura posterior. Imagen 2: Laringitis posterior severa (paquidermia laríngea). Imagen 3: Composición de tres imágenes sucesivas que demuestran un episodio de RGE alto mediante la técnica de la rinofibroesofagoscopia transna- sal.
  • 64. 60 H. Galera-Ruiz - Imágenes clínicas de manifestaciones extraesofágicas de la ERGE Imagen 4: Laringitis posterior severa. Se trata de un paciente varón de 16 años con tos crónica severa, asma intrínseco y estas imágenes que demuestran edema e hipertrofia epitelial severa de la comisura posterior de la laringe. La respuesta a tratamiento prolongado durante 6 meses con inhibidores de la bomba de protones a dosis doble. Se obtuvo gran mejoría clínica, tanto a nivel de reducción de los síntomas como reducción del edema. Imagen 5: Se aprecian como pinzas introducidas a través de un canal de trabajo de fibroscopio laríngeo (Olympus® TNIII) se dirigen a la zona de la hi- pofarínge baja con objeto de tomar una biopsia para valorar el grado de afectación faringolaríngea. Esta imagen está tomada de un paciente sujeto de un estudio clínico que realizamos en nuestro hospital.
  • 65. IMÁGENES: CAPÍTULO 3 61 Imagen 6: Imágenes histológicas de una biopsia de hipofaringe en un paciente con laringitis péptica. Se aprecia fragilidad de las capas más superficiales e hiperplasia de las células basales (figura A, HE x) e intenso infiltrado inflamatorio linfocitario en la lámina propia y congestión de vasos (figura B, HE x). Imagen 7: Imágenes laringoscópicas de un mismo paciente con laringitis posterior moderada, en el que se aprecia una mucositis granular sutil con las cuerdas en posición de abducción, pero que al aducir de la fonación se dibuja una imagen de punta de “iceberg”.
  • 66. 62 H. Galera-Ruiz - Imágenes clínicas de manifestaciones extraesofágicas de la ERGE Imagen 8: Granuloma de apófisis vocal derecha. Imagen 9: Registro de pHmetría de doble canal faríngeo y esofágico.
  • 67. IMÁGENES: CAPÍTULO 3 63 Imagen 10: Imagen en oclusión de un paciente que acude por presentar Imagen 11: Imagen de la zona palatina del maxilar superior del paciente sensación de quemazón en la cavidad oral, unida a erosión de los dien- de la imagen 10. Puede observarse claramente la erosión de la zona pa- tes. En la imagen puede contemplarse la abrasión extrema de los dientes, latina de incisivos, caninos y premolares, característicos de la ERGE. Ob- la abfracción en la zona de premolares y caninos, la pérdida de la dimen- sérvese como el incisivo lateral derecho (12) presenta exposición pulpar sión vertical y el enrojecimiento de la mucosa oral. Aunque en principio ocasionada por la erosión y la abrasión extrema del material dentario. El pueda pensarse que se trata de un paciente afecto de bruxismo, ante esta enrojecimiento palatino contribuye a sustentar el diagnóstico de lesiones sintomatología sería conveniente una anamnesis meticulosa, orientada a dentales por ERGE. la búsqueda de lesiones de ERGE. Imagen 12: Erosiones palatinas de los incisivos, unidas a enrojecimiento Imagen 13: Se ha descrito como característica la afectación palatina de del paladar compatibles con ERGE. Si bien en el caso de la imagen 11 los molares superiores. En esta imagen puede observarse la afectación el establecimiento del diagnóstico diferencial con un cuadro de bruxismo extrema de ambos premolares, y sobre todo del primer molar superior en es más complejo, puesto que la destrucción incisal de los dientes hacen esta cara. La destrucción extrema del material dentario ha contribuido a pensar que de alguna manera el factor oclusión está participando en el una exposición permanente de la dentina y a la aparición de una caries en proceso, en este caso no existe alteración de los bordes incisales de los el molar. Esta situación debería ser corregida inmediatamente mediante dientes y sí de sus caras palatinas, unida al eritema en la zona ya descrito obturaciones con material resistente o con una corona de recubrimiento en estos casos. total, unido al tratamiento médico de la ERGE, antes de que se produzca la exposición pulpar.
  • 68. 64 H. Galera-Ruiz - Imágenes clínicas de manifestaciones extraesofágicas de la ERGE Imagen 14: Las erosiones producidas por la ERGE en la arcada inferior Imagen 15: Aunque las “amalgamas flotantes” han sido descritas como pueden presentar una afectación más discreta de la zona palatina por patognomónicas de las lesiones orales de la bulimia, estos autores han interposición de la lengua, que actúa como un elemento protector en di- podido constatar su presencia en pacientes que no padecen este trastor- cha zona. No obstante, en la presente imagen puede observarse como, no del comportamiento alimentario, y sí ERGE. Al ser el material dentario aunque en menor medida que en la arcada superior, hay cierto grado de (esmalte y dentina) más sensible al efecto de los ácidos digestivos que erosión palatina. el material restaurador a base de amalgama de plata, se produce una reabsorción del material dentario, mientras que la amalgama aparece sobreelevada como una isla. De cualquier forma, debería hacerse una valoración psicológica del paciente para descartar el cuadro bulímico. Imagen 16: Entre los tratamientos propuestos para el tratamiento de las Imagen 17: Situación de reabsorción extrema del material dentario de los lesiones dentales de la ERGE se ha propuesto el uso de protecciones incisivos superiores en un paciente con ERGE. El mencionado paciente ferulizadas blandas de uso nocturno para evitar así el efecto del ácido aquejaba un grave problema funcional y estético debido a la destrucción sobre los dientes. Sin embargo, estas férulas se filtran fácilmente, y sería de sus dientes por efecto del ácido. aún más importante el control farmacológico del reflujo por parte del es- pecialista de aparato digestivo, de manera concomitante.
  • 69. IMÁGENES: CAPÍTULO 3 65 Imagen 18: Se trata del paciente de la figura anterior, en una visión incisal. Pueden observarse las graves erosiones palatinas y el enrojecimiento de la mucosa del paladar característico de las lesiones orales de la ERGE. Imagen 19: Paciente anterior al que se ha colocado un puente de cuatro coronas de recubrimiento total ferilizadas que protegerán el material dentario remanente, y además proporcionan una solución estética del caso. Aunque se ha descrito que quizás se trate de una de las mejores soluciones, no debe olvidarse el cumplimiento del tratamiento médico correspondiente.
  • 70. CAPÍTULO 4 Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE M.L. Morales-Barroso, M. Rodríguez-Téllez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
  • 71. CAPÍTULO 4 Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE M.L. Morales-Barroso, M. Rodríguez-Téllez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Introducción A pesar de la disponibilidad y eficacia de los tratamien- Las opciones terapéuticas clásicas de la enfermedad tos previos, la endoscopia parece capaz de conquistar un lugar por reflujo gastroesofágico (ERGE) son el tratamiento médico, entre las opciones terapéuticas de la ERGE. Esto se debe a los basado en el uso de fármacos que inhiben la secreción ácida y inconvenientes que actualmente presentan tanto el tratamiento el quirúrgico. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son médico (riesgo de respuesta incompleta, cronicidad…) como el efectivos en un 80-90% de los pacientes con ERGE; sin embargo quirúrgico (estancia hospitalaria, complicaciones…). Los IBP son puede haber un 90% de recaídas cuando éste se interrumpe. En efectivos y seguros en la mayoría de los pacientes, sin embargo estos casos es preciso el uso continuo de medicación y algunos muchos no aceptan su uso de forma indefinida4. Los pacientes pacientes se niegan debido a su coste, efectos secundarios o con síntomas refractarios a IBP son subsidiarios de tratamiento por la persistencia de la regurgitación. Es el tratamiento quirúrgi- quirúrgico, habitualmente una funduplicatura laparoscópica, pero co (vía laparoscópica o convencional) una opción adecuada en en un número significativo de pacientes la clínica reaparece tras estos casos. la cirugía, el 8-12% con disfagia severa5. Un tratamiento endos- cópico antirreflujo mínimamente invasivo sería la mejor opción. En la década de los 50 se desarrollaron los principios de la cirugía de la hernia hiatal. Lortat-Jacob basa la cirugía en La técnica endoscópica antirreflujo ideal debería ser la idea de aumentar el ángulo de His y añade el cierre de pilares efectiva, segura y fácil de realizar por la mayoría de los endosco- en la fijación del esófago y el fundus al hiato. Nissen describe la pistas. Las técnicas actuales son menos invasivas que la cirugía funduplicatura, basándose en la hipótesis de que las fibras mus- antirreflujo y son realizadas sin que el paciente requiera ingreso. culares del fundus gástrico actuarían a modo de esfínter y Belsey Entre las aprobadas por la FDA se encuentran técnicas de abla- persigue con su intervención restaurar un esfínter incompetente ción mediante radiofrecuencia (Stretta* Curon Medical Inc., Sun- al abdomen para mejorar su eficacia1. nyvale, California), técnicas de sutura (Bard Endocinch system* (Bard Endoscopic Technologies; Billerica, Massachussets), Plica- En los 90 el máximo avance se centró en el tratamiento tor full-thicness endoscopic plication system* (NDO Surgical, Inc; con los IBP, siendo hasta hoy en día el tratamiento de elección Mansfield, Massachusets), EsophyX system with SerosaFuse de los pacientes con ERGE. Su uso mantenido se convierte en el fasteners (EndoGastric Soluctions, Redmond, WA, USA) y técni- paradigma terapéutico2. La eficacia de estos tratamientos a largo cas de inyección/implante (Enteryx*: copolímeros de etilen-vinil- plazo hace que la cirugía pierda poco a poco el protagonismo alcohol) (Boston Scientific Corp; Natick, Massachussets). Todas previo y son cada vez menos los pacientes que se intervienen3. estas técnicas endoscópicas antirreflujo tienen como objetivo mo- dificar la anatomía o fisiología de la unión gastroesofágica para Entre estos extremos de abordaje terapéutico (médico y disminuir el reflujo. quirúrgico) hay una tercera opción, el tratamiento endoscópico. Fue en los años 80 cuando Donahue y col intentaron realizar el primer tratamiento endoscópico de la ERGE aumen- tando la competencia del esfínter esofágico inferior (EEI) y fue a partir del año 2000 cuando se aprobaron estos tratamientos.
  • 72. Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso 69 Ablación por radiofrecuencia de vida, el 43-87% abandonaron el tratamiento con IBP alcanzan- do el 43-70% cuando el periodo de seguimiento era de 12 meses STRETTA o más. Stretta es una intervención ambulatoria, mínimamente Corley y col9 realizaron el primer estudio controlado de invasiva que se realiza bajo control endoscópico, siendo posible un tratamiento endoscópico de ERGE. En este ensayo los pa- realizarla con sedación superficial en 60 minutos o menos, aunque cientes fueron randomizados, unos a recibir un tratamiento activo normalmente se utiliza sedación profunda. de ablación por radiofrecuencia y el resto un procedimiento si- mulado. En este estudio se aprecia una mejora significativa de Una vez localizada la línea Z se inserta una guía y el los síntomas (desaparición de la pirosis: 61% vs 30%, P= 0.03), catéter, el cual presenta en su extremo distal un balón con 4 elec- la calidad vida y la retirada de IBP. Sin embargo, no se aprecian trodos. En la unión gastroesofágica se infla el balón y se des- diferencias significativas en los valores de la pHmetría a los 6 pliegan las agujas. Se aplican niveles seguros y controlados de meses, el grado de esofagitis y el uso diario de IBP. energía de radiofrecuencia al músculo del EEI y al cardias gás- trico para producir lesiones térmicas. Se modifica la posición del Basándonos en estos datos, es tentador especular que catéter y se repite la operación en la región circundante al EEI, el efecto favorable producido en estos pacientes se deba más a que es la que queremos tratar. cambios en la sensibilidad esofágica (posiblemente debido a la denervación por la ablación) que a una reducción de la frecuencia El mecanismo exacto de acción es desconocida, consi- de relajación transitoria del EEI. Si realmente éste es el meca- derándose como resultado de un efecto mecánico y de neurolisis nismo de acción de este procedimiento, podría ser la terapia de en la región del EEI. El efecto mecánico es un efecto de cicatri- elección en los pacientes hipersensibles a cualquier estimulación zación y depósito de colágeno que conduce al engrosamiento de mecánica o química (también llamado esófago irritable). El grupo las fibras musculares y disminución de la distensibilidad del EEI. de Leuven10 demostraba una disminución de la sensibilidad a la La neurolisis podría reducir la sensibilidad al reflujo por ablación exposición ácida del esófago a los 6 meses del Stretta, probable- de los quimiorreceptores o mecanorreceptores del EEI. mente por reducir la exposición ácida tras el procedimiento. Por otra parte, reducir la sensibilidad esofágica al ácido sin disminuir Se ha demostrado un incremento de la presión basal del la exposición podría ser contraproducente. EEI, una disminución en la frecuencia de los episodios de relaja- ción transitoria del EEI (por la ablación térmica o nerviosa)6 y una La evaluación endoscópica tras la terapéutica no se ha mejora del vaciado gástrico7. realizado de forma rutinaria. La mayoría de los estudios con se- guimiento endoscópico fallaron al intentar demostrar un efecto No se han observado lesiones agudas de la mucosa beneficioso de Stretta sobre la cura de la esofagitis. Triadafi- tras la ablación. Sin embargo, una revisión histológica en el lopoulos y col11 observaban una mejora en la severidad de las punto de aplicación de energía mostraba a las 2 horas una lesión esofagitis del 21 al 9.3% a los 6 meses del procedimiento. Más del músculo circundante, pero ningún daño evidente del nervio interesante es que pacientes que no tenían esofagitis en la en- vago. A las 8 semanas del tratamiento el músculo presentaba un doscopia previa al Stretta la desarrollaron y otros empeoraron su aspecto aparentemente normal, pero ocasionalmente existía un grado inicial. Se postula que la denervación sensitiva conduce a depósito focal de colágeno en el músculo liso circundante. una disminución de la percepción del reflujo ácido y los síntomas, produciendo una enfermedad erosiva. La pHmetría se realizaba No hay datos disponibles sobre los cambios histológi- de forma rutinaria en todos los estudios, existiendo una mejora cos que la ablación por radiofrecuencia produce en los humanos. significativa de la exposición ácida del esófago en la mitad de los Sin embargo, el grosor de la pared fue determinado por ecoen- estudios. Sin embargo, en el único estudio controlado de esta téc- doscopia en siete pacientes, no observando cambios en ella a los nica9, no encontraron diferencias entre el grupo tratado y el grupo 6 meses de finalizar el tratamiento8. control. Han sido publicados un gran número de ensayos no En nuestro centro realizamos 33 procedimientos Stretta, controlados con más de 5000 pacientes tratados, especialmente consiguiendo una mejora de los síntomas en el 48% de los pa- en EEUU. La mayoría de estos estudios han sido abiertos y no cientes y abandonando el tratamiento con IBP el 16%. La pHme- randomizados, a excepción de uno controlado9. En la mayoría se tría y manometría basal y a los 6 meses no presentaba diferen- observa una mejora significativa de los síntomas y en la calidad cias estadísticamente significativas12.
  • 73. 70 CAPÍTULO 4 En cuanto a la seguridad del procedimiento se refiere, La fibrogastroduodenoscopia se realiza en una sala de en el primer informe a los 6 meses de ser aprobada la técnica endoscopia con fluoroscopio, siendo la duración media del pro- por la FDA, con un total de 453 pacientes tratados, se documen- cedimiento unos 30 minutos. La aguja del catéter se purga con taron un 2% de complicaciones mayores (perforaciones, sangra- DMSO y se rellena con el Enteryx. La viscosidad del Enteryx dos importantes, neumonía y derrame pleural). Sin embargo, el antes del contacto con el tejido es extremadamente baja, siendo fabricante realizó una serie de cambios en el dispositivo que han posible su paso por una aguja del calibre 23-25. El catéter se reducido la tasa de eventos adversos, que ahora es menor del inserta en el canal de trabajo del endoscopio y el Enteryx es in- 0.1%. No se han documentado casos de formación de estenosis, yectado a lo largo de la capa muscular profunda de la submucosa acalasia o disfagia. No obstante, por el momento se desconoce o bajo la línea Z. Se inyectan 1-2 cc al mismo nivel en los cuatro el efecto a largo plazo de la radiofrecuencia sobre la motilidad, cuadrantes y el resultado se observa bajo fluoroscopia. Controlar función o el epitelio esofágico. el lugar exacto de inyección no es posible bajo visión endoscó- pica. Normalmente, se usa un total de 6-8 mililitros de Enteryx Inyección de sustancias durante el procedimiento. biocompatibles Su mecanismo de acción continúa sin ser claro. Uno de El concepto de implantación de un material inerte en la los primeros estudios realizado con cerdos sugiere que la im- región de la unión esofagogástrica se remonta a hace 20 años, plantación de Enteryx en la unión esofagogástrica produce una cuando O´Connor y col inyectaron Teflón en la unión esofago- reacción inflamatoria acompañado de necrosis celular16. La re- gástrica de perros que habían sido intervenidos quirúrgicamente solución de la inflamación aguda va seguida de una reacción para inducirles reflujo13. La esofagitis desapareció en todos los de granulación y por último de la producción de una cápsula de animales y el volumen de reflujo mejoró tras el tratamiento. Este fibrosis que separa el tejido normal del tejido implantado. mismo grupo de investigadores publicaron posteriormente su ex- periencia piloto en la implantación de colágeno cutáneo bovino Se han realizado 8 ensayos clínicos con Enteryx, el en la unión esofagogástrica de 10 pacientes con ERGE14, consi- número de pacientes incluido en cada estudio varía de 15 a 144, guiendo mejorar tanto los síntomas de ERGE como la presión del con periodos de seguimiento que oscilan de 6 a 24 meses. En EEI. ellos el abandono del tratamiento con IBP fue del 53-80 % (67% en el de mayor seguimiento, 24 meses) y constantemente existe Desde estos primero estudios, son 4 los productos una mejora significativa de los síntomas y la calidad de vida. implantables que se han usado en humanos, microesferas de Aunque en algunos estudios se observa una disminución de la Plexiglas (polimetilmetacrilato) (Artes Medical Inc, San Diego exposición ácida del esófago, la normalización del pH se produjo CA), politetrafluoroetileno (polytef; mentor O&O Inc, Hingham, sólo en el 30 % de los pacientes. Raramente se observa una MA), Copolímero de etileno y alcohol vinílico (EVOH) disuelto en mejora de los parámetros manométricos del EEI. La evaluación dimetil sulfóxido (DMSO) (Enteryx; Boston Scientific Corp, Natick, endoscópica del grado de esofagitis no se modificaba en el 55% MA) y prótesis de hidrogel (Gatekeeper; Medtronic Inc, Minne- de las exploraciones, mejoraba en el 12-18%, pero inexplicable- apolis, MN). Enteryx ha sido el único aprobado por la FDA. mente empeoraba en más de un 33% de los pacientes. En estos pacientes, donde había empeorado el grado de la esofagitis, la Enteryx exposición ácida esofágica permanecía inalterada tras la tera- péutica. Esta sustancia ha sido satisfactoriamente utilizada en el pasado para la embolización de malformaciones arterioveno- Sólo un estudio controlado ha evaluado el Enteryx como sas y aneurismas cerebrales. Enteryx fue aprobado como trata- terapia de la ERGE17. En este ensayo clínico randomizado el por- miento de la ERGE por la FDA en Abril de 200315, consiste en centaje de pacientes tratados con Enteryx lograron una reduc- un polímero biocompatible (8% copolímero de etileno y alcohol ción mayor al grupo control en el uso de IBP (81 vs 53%) y en vinílico), mezclado con un agente contraste radio-opaco (30% el abandono de IBP (68 vs 41%). Escalas de calidad de vida y polos de tántalo) y disuelto en una medio líquido orgánico (dimetil pirosis mejoraron más del 50% en dos tercios de los pacien- sulfóxido, DMSO), no es biodegradable y se considera que no tes del grupo Enteryx vs una quinta parte de los pacientes del posee propiedades antigénicas. Tras la inyección, la sustancia se grupo control. Sin embargo, no existían diferencias entre paráme- difunde rápidamente en el tejido en contacto con el fluido fisioló- tros como estudios pHmétricos y la exposición ácida del esófago gico polar, el dimetil sulfóxido difunde y el copolímero hidrofóbico entre ambos grupos. A pesar de que la implantación de Enteryx precipita formando una masa esponjosa sólida. reducía la dependencia de IBP y el alivio de los síntomas, más
  • 74. Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso 71 del 50% de los pacientes no tratados redujeron el uso de IBP, las ocurridos durante los periodos de relajación transitorias del EEI. escalas de calidad de vida y otros parámetros objetivos como la exposición ácida del esófago. Los resultados a 12 meses obser- Endocinch varon que el 70% de los pacientes no usaban IBP y que en un 10% de los pacientes los requerimientos de IBP habían disminui- El sistema Endocinch requiere dos videoscopios, un do más de un 50%18, sin apreciarse cambios evidentes con res- sistema de sutura de cápsula de 9 x 32 milímetros y varios ac- pecto a los resultados previos (a los 6 meses). Algunos pacientes cesorios. El primer endoscopio lleva en la punta la cápsula de requirieron retratamiento y parece que el factor predictivo de res- la máquina de suturar metálica. El segundo endoscopio aprieta puesta fue un volumen estimado de implante residual mayor de las suturas mediante un dispositivo de catéter que despliega un 5 ml (se inyectan 1-2 ml en 3-4 puntos de la circunferencia). tapón de cerámica y un anillo, a través del que se enhebran las suturas. En un estudio multicéntrico se han observado buenos resultados a los dos años19. La plicatura requiere el paso del endoscopio siete u ocho veces (dos veces para la colocación de las suturas, cinco Una revisión de los ensayos clínicos previos no mostró veces para el proceso de anudado y una vez para cortar el nudo). eventos adversos serios que requirieran hospitalización o inter- Dependiendo de la anatomía y la pericia técnica el procedimiento vención20. Sin embargo, varias publicaciones posteriores han tarda unos 30-60 minutos en completarse. descrito varias complicaciones graves. Tintillier y col publicaron el caso de un absceso esofágico a los 4 días de la inyección de El objetivo de la sutura endoscópica es colocar gastro- Enteryx21, Noh y col un caso de neumomediastinitis22 y Wong y plicaturas en la unión gastroesofágica o justo por debajo, con col describieron dos casos de complicaciones mediastínicas23. el fin de modificarla y crear un mecanismo valvular reduciendo la frecuencia y el volumen de reflujo del contenido gástrico al El 30 de Agosto del 2005, una búsqueda en la base de esófago. datos de MAUDE de la FDA de los efectos adversos importantes del Enteryx reveló 29 casos publicados entre noviembre del 2003 En estudios no controlados, con seguimientos cortos, y Junio del 2005. Hubo 5 muertes y dieciséis pacientes fueron se observa un beneficio terapéutico24, 25. Pacientes con ERGE y hospitalizados con complicaciones graves. síntomas extraesofágicos mostraban una mejora de los paráme- tros subjetivos tras el tratamiento con Endocinch26. Sin embargo, Enteryx fue voluntariamente retirado por el fabricante el a pesar de esta mejora clínica la media de exposición ácida del 22 de Septiembre de 2005 ante la severidad de estos hallazgos. esófago, aunque disminuye, no siempre es estadísticamente sig- nificativa, la normalización del pH se producía sólo en un 14-30% Sutura endoscópica de los pacientes25, 27. En la evaluación endoscópica, las tasas de mejora iban del 29 al 33%, pero se observaba un empeoramiento El concepto de sutura endoscópica fue descrita por de la esofagitis en el 14%28, 29. primera vez por Swain y Mills en 1986, demostrando en estudios posteriores en animales y cadáveres que la sutura endoscópica Desafortunadamente, a los 24 meses de seguimiento era factible. esta técnica muestra resultados insatisfactorios ya que la eficacia de la sutura disminuye con el tiempo29. Schiefke y col28 encontra- Entre los tres procedimientos usados para los trata- ron que a los 18 meses del tratamiento éste había dejado de ser mientos endoscópicos la sutura endoscópica probablemente efectivo, los paciente volvían a presentar síntomas de pirosis o la sea la más difícil desde el punto de vista técnico. Tres técnicas medicación con IBP excedía el 50% de la dosis inicial. Endoscó- de sutura han sido utilizadas en humanos: Endocinch (Bard En- picamente se comprobó la presencia de todas la suturas in situ doscopio Technologies, Billerica, MA), Plicator NDO (NDO Surgi- en el 17% de los pacientes, mientras que el resto de las suturas cal Inc, Mansfield, MA), ya en desuso y el EsophyX system with no pudieron ser detectadas en el 26%28. Dos estudios más, con SerosaFuse fasteners (EndoGastric Soluctions, Redmond, WA, 1 año de seguimiento, encontraron que sólo el 20 y el 30% de USA), actualmente en uso. los pacientes tratados suspendieron los IBP25, 30. En ambos es- tudios se demostró una pérdida del 90% de las gastroplicaturas No está claro el mecanismo de acción de esta técnica. y el número de pacientes que presentaban evidencias de reflujo Suponemos que al mejorar la función del EEI disminuye tanto gastroesofágico al año había aumentado con respecto a la en- el volumen como la frecuencia de los episodios de reflujo ácido doscopia basal (56 vs 41%)25.
  • 75. 72 CAPÍTULO 4 Sólo existe un ensayo randomizado, doble ciego, con- tomas habían mejorado significativamente, al igual que la media trolado. A los 3 meses, el porcentaje de pacientes que habían de exposición ácida del esófago y se producía la normalización reducido el número de fármacos por encima de 50% fue superior de la pHmetría en el 30%, no se demostraron cambios significa- en el grupo con tratamiento activo (65%) que en el grupo simula- tivos en la manometría esofágica35. El mismo grupo de pacien- do (25%) o el de observación (0%). Los síntomas mejoraban más tes fue reevaluado a los 12 meses36, el 70% aun se encontraba en el grupo activo, al igual que las escalas de calidad de vida. La sin tratamiento con IBP y las escalas de calidad de vida habían exposición ácida del esófago presentó una modesta reducción mejorado. Recientemente, se ha publicado una revisión de estos tras el tratamiento activo, pero no fue significativamente superior enfermos a los 36 meses del procedimiento37, de los 29 pacien- a la registrada en el procedimiento simulado. Los efectos del tra- tes con pirosis crónica que requerían tratamiento antisecretor, 17 tamiento activo en el uso de IBP, los síntomas y la calidad de vida seguían sin tratamiento a los 3 años37. persistían tras 6 y 12 meses de seguimiento, pero el 29% de los pacientes recibieron retratamiento en este periodo. Nuestra expe- Por lo tanto, la plicatura endoscópica puede reducir los riencia es superponible a los datos obtenidos en este estudio31. síntomas de ERGE y el uso de medicación por lo menos 3 años y no hay efectos adversos a largo plazo37. En caso de respuesta insatisfactoria, el paciente tratado con Endocinch puede ser intervenida con un Nissen laparoscópi- Un estudio multicéntrico, randomizado, controlado ha co sin problemas32, 33. evaluado la eficacia del Plicator38. A los 3 meses, la mayoría de los pacientes del grupo activo presentaban una mejora en las Generalmente es una técnica segura a largo plazo y escalas de calidad de vida y el 50% suspendió el tratamiento con libre de efectos secundarios serios inmediatos. La perforación IBP. El tiempo de exposición ácida del esófago mejoró significati- esofágica se produce generalmente debido a la colocación de vamente en el grupo activo, pero no en el grupo control, aunque una sutura a lo largo de todo el grosor de la pared esofágica, para permanecía siendo patológica en ambas. El resto de los paráme- evitarlo todas las puntadas y plicaturas deben ser realizadas bajo tros en estudio (esofagitis) permanecieron sin cambios. la unión escamocolumnar. La complicación más común fue el dolor de gargan- Plicator ta leve. Se ha informado de una perforación gástrica ocurrida durante un ensayo multicéntrico, resuelta de forma conservadora El endoscopio Plication System es capaz, en un único y una muerte tras una aspiración35. paso, de crear una plicatura transmural, 1 cm distal a la unión esofagogástrica. Es más duradera que el Endocinch y más pare- Esophyx cida a la técnica realizada con la funduplicatura quirúrgica. El procedimiento Esophyx TIF (Funduplicatura Transoral Este dispositivo crea un solo pliegue de grosor completo sin Incisión) es un nuevo procedimiento quirúrgico para el trata- cerca de la unión esofagogástrica, con aposición de serosa con miento de la enfermedad por reflujo. El TIF toma sus fundamen- serosa. La plicatura se forma con un implante de sutura preanu- tos en los mismos principios quirúrgicos para la reparación de la dada. La visualización directa se consigue mediante un canal es- barrera anti-reflujo y está orientado a proveer beneficios similares pecial del instrumento. a los de la funduplicatura laparoscópica. El primer estudio publicado que evaluaba la seguridad Se inserta a través de la boca bajo visión endoscópica, y viabilidad de la técnica en humanos ya mostraba resultados el dispositivo realiza una serie de puntos de sutura para construir alentadores. Tras una única plicatura en el cardias, los pacientes una válvula antirreflujo duradera de unos 3-5 cm de longitud y presentaban una reducción sostenida de la pirosis durante el año una circunferencia de 270-310º, similar a las técnicas de Nissen, que se mantuvo el seguimiento34. La endoscopia a los 6 meses Toupet, Hill o Belsey, estrecha el EEI restableciendo la barrera mostraba una plicatura intacta en todos los pacientes excepto en antirreflujo y la competencia de la unión esofagogástrica, reduce uno y al año tres de los cinco pacientes no requerían tratamiento las hernias hiatales menores o iguales a dos centímetros y res- antisecretor34. taura el ángulo de His. Un prometedor ensayo clínico abierto no randomizado Como en otras técnicas endoscópicas este tratamiento evaluó la eficacia del sistema Plicator35. A los 6 meses de la plica- no se puede realizar en pacientes con hernias hiatales mayores tura, el 74% habían abandonado el tratamiento con IBP. Los sín- de 3 cm, daño esofágico severo, esófago de Barrett y dismotilidad
  • 76. Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso 73 esofágica. BIBLIOGRAFÍA 1. SKinner DB, Belsey RHR. Surgical management of esophageal reflux Con esta técnica se ofrece la alta efectividad de una re- and hiatal hernia: long term results with 1030 patients. J Thorac Car- paración quirúrgica y la baja tasa de complicaciones de un abor- diovasc Surg 1967; 53:33-57. daje vía oral. 2. Bate CM, Green JR, Axon AT, Tildesley G, Murrays FE, Owen SM et Un estudio clínico evaluó los resultados al año, en él al. Omeprazole is more effective than cimetadine in the prevention of recurrence of GERD- associated heartburn and the ocurrence of se observaba la curación del 56% de los pacientes, en base a la underlying oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:41-7. reducción de los síntomas y abandono de los IBP, un 22% pre- sentaron mejora y otro 22% continuaba con síntomas39. 3. Schindlbeck NE, Klauser AG, Berghammer G, Londong W and Müller- Lissner SA. Three year follow up of patients with gastroesophageal Tras dos años de seguimiento el tratamiento con reflux disease. Gut 1992; 33:1016-9. EsophyX se muestra más efectivo que los IBP en el control de 4. Klinkerberg-Knol EC, Festen HP, Mecuwissen SG. Pharmacological los síntomas, el 64% de los pacientes presentaban una mejora management of gastroesophageal reflux disease. Drugs 1995; 49: superior al 50% en las escalas de calidad de vida. Además, se 695-710. produjo un control de los síntomas de pirosis en el 93% de los pacientes con un completo abandono del tratamiento con IBP en 5. Pessaux P, Arnauld JP, Ghavani B, Flament JB, Trebuchet G, Meyer C et al. Morbidity of laparoscopic fundoplication for gastroesophageal el 71%. La satisfacción de los pacientes con la técnica es alta, reflux: a retrospective study about 1470 patients. Hepatogastroenter- la disminución de la pirosis, la mejor tolerancia a los alimentos y ology 2002; 49: 447-50. actividades cotidianas son algunos de los factores que influyen en ello40. 6. Tam WCE, Schoeman MN, Zhang Q, Dent J, Rigda R, Utley D et al. De- livery of radiofrecuency (RF) energy to the lower esophageal sphinter La mediana de la longitud y circunferencia de la adhe- (LES) and gastric cardia inhibits transient LES relaxations and gastroe- rencia de la funduplicatura disminuyó en un 27% y 14%, res- sophageal reflux in patients with reflux disease. Gut 2003; 52: 479-485. pectivamente, durante los dos años de seguimiento. Esto podría 7. Noar M, Knight S, Bidlack D. Impaired gastric emptying in GERD pa- haber sido por una sobreestimación producida por la presencia tients improved after radiofrequency (RF) energy delivery to the gas- de edema en el momento de la medición intraoperatoria40. troesophageal junction (Stretta procedure). Gastroenterology 2002; 122. La eliminación de la hernia de hiato fue efectiva y dura- dera en el 60% de los pacientes y mantuvo su función de barrera 8. DiBaise JK, Brand RE, Quigley EMM. Endoluminal delivery of radiof- antirreflujo, produciendo una mejor tasa de curación de las eso- recuency energy to the gastroesophageal junction in uncomplicated GERD: efficacy and potencial mechanism of action. Am J Gastroen- fagitis que la conseguida con IBP. EsophyX es la única técnica terol 2002; 97: 833-842. endoscópica que disminuye las pequeñas hernias de hiato41. 9. Corley DA, Katz P, Wo JM, Stefan A, Patti M, Rothstein R et al. Im- Aunque los datos de este seguimiento a dos años son provement of gastroesophageal reflux disease after radiofrecuency prometedores, tiene un valor limitado debido al escaso tamaño energy: a randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology 2003; muestral y la exclusión de los pacientes que requirieron retra- 125:668-676. tamiento. Es necesario un estudio multicéntrico para evaluar la 10. Arts J, Van Olmen A, D´Haens G, Sifrim D, Lerut A , Rutgeerts P et al. eficacia a largo plazo en el control de los síntomas y la normaliza- Radiofrecuency delivery at the gastroesophageal junction in GERD ción de la exposición ácida. improves acid exposure and symptoms and decreases esophageal sensitivy to acid infusión. Gastroenterology 2003; 124. Entre los efectos adversos graves descritos se encuen- tran la perforación esofágica y el sangrado intraluminal39. 11. Triadafilopoulous G, DiBaise JK, Nostrant TT, Stollman N, Anderson P, Wolfe M et al. The Stretta procedure for the treatment of GERD: 6 and 12 month follow up of the US. open label trial. Gastrointest En- dosc 2002; 55:149-156. 12. Rodríguez-Téllez M, Morales Barroso ML, Carmona-Soria I et al. Gas- troplicatura Endoscópica y Ablación con Radiofrecuencia del Esfínter Esofágico Inferior como Tratamiento Endoluminal de la ERGE: resul- tados de un único Centro desde 2001.Boletín de la Sociedad Espa-
  • 77. 74 CAPÍTULO 4 ñola de Endoscopia Digestiva 2008; 20: 54. doscopy 2005; 37: 213-216. 13. O´Connor KW, MAdison SA, Smith DJ, Ransburg RC, Lehman GA. 26. Liu JJ, Carr-Locke DL, Osterman MT, Li X, Maurer R, Brooks DC, et An experimental endoscopic technique for reversing gastroesopha- al. Endoscopic treatment for atypical manifestations of gender on clini- geal reflux in dogs by inyecting inert material in the distal esophagus. cal outcome. Scand J Gastroenterol 2006; 101: 440-445. Gastrointest Endosc 1984; 30: 275-280. 27. Liu JJ, Di Sena V, Ooukubo R, Carr-Locke DL, Saltzman JR. Endo- 14. O´Connor KW, Lehman GA. Endoscopic placement of collagen at the scopic treatment of gastroesophageal reflux disease: effect of gender lower esophageal sphincter to inhibit gastroesophageal reflux, a pilot on clinical outcome. Scand J Gastroenterol 2006; 41: 144-148. study of 10 medically intractable patients. Gastrointest Endosc 1988; 28. 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Enteryx implantation for GERD: expanded multicenter trial results 33. Tierney B, Iqbal A, Haider M, Filipi C. Effects of prior endoluminal gas- and interim postapproval follow up to 24 months. Gastrointest Endosc troplication on subsequent laparoscopic Nissen fundoplication. Surg 2005; 61: 650-8. Endosc. 2007 Feb;21(2):321-3. 20. Peters JH, Silverman DE, Stein A. Lower esophageal sphincter injec- 34. Chuttani R, Sud R, Sachved G, Puri R, Kozarek R, Haber G et al. tion of a biocompatible polymer. Accuracy of implantation assessed Endoscopic full-thickness plication for the treatment of GERD: final by esophagectomy. Surg Endosc 2003; 17: 547-550. results of human pilot study. Gastrointest Endosc 2003; 770-776. 21. Tintillier M, Chapul A, Kirch L, Martines JP, Pochet JM, Cuvelier C. 35. Pleskow D, Rothstein R, Lo S, Hawes R, Kozarek R, Haber G et al. 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Gastrointest Endosc Endoscopic full-thickness plication for the treatment of GERD: long- 2005; 61: 753-756. term multicenter results. Surg Endosc. 2007 Mar; 21(3):439-44. 24. Filipi CJ, Lehman GA, Raciman I, Stiegmann GV, Waring JP, Hunter J 38. Rothstein R, Filipi C, Caca K, Pruitt R, Mergener K, Torquati A et al. et al. Transoral, flexible endoscopic suturing for treatment of GERD: a Endoscopic full-thickness plication for the treatment of gastroesopha- multicenter trial. Gastrointest Endosc 2001; 53: 416-422. geal reflux disease: A randomized, sham-controlled trial. Gastroenter- ology. 2006 Sep; 131(3):704-12. 25. Abou-Rebyeh H, Hoepffner N, Rösch T, Osmanoglou E, Haneke JH, Hintze RE et al. Long term failure of endoscopic suturing in the treat- 39. Cadière G, Buset M, Muls V, Rajan A, Rösch T, Eckardt AJ et al. ment of gastroesophageal reflux: a prospective follow up study. En- Antireflux Transoral Incisionless Fundoplication Using EsophyX: 12-
  • 78. Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso 75 Month Results of a Prospective Multicenter Study. World J Surg 2008 cation using EsophyX. Surg Endosc 2009 23: 957-964. 32: 1676-1688. 41. Marchese M, Spada C, Costamagna G. Endoluminal fundoplication. 40. Cadière G, Van Sante N, Graves J, Gawlickca AK, Rajan A. Two- year Minim Invasive Ther Allied Technol 2006: 15: 356-365. results of a fasibility study on antireflux transoral incisionless fundopli-
  • 79. 76 IMÁGENES: CAPÍTULO 4 Imagen 1: Procedimiento Stretta. STRETTA PROCEDURE DATA: set number position (cm) duration individual sites 1 43.0 1:31 4 2 43.0 1:31 4 3 43.5 1:31 4 4 43.5 1:31 4 5 44.0 1:30 4 6 44.0 1:30 4 7 44.5 44.5 4 8 44.5 44.5 3 9 Cardia 1:31 4 10 Cardia 1:31 4 11 Cardia 1:31 4 12 Cardia 1:31 4 13 Cardia 1:30 4 14 Cardia 1:30 4 STRETTA PROCEDURE SUMMARY: position (cm) sites per level 43.0 8 43.5 8 44.0 8 44.5 7 Cardia 24 TREATMENT SUMMARY: 5 total treatment levels. 15 total sets. 55 individual sites treated. Imagen 2: Puntos de tratamiento Stretta.
  • 80. Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso 77 Imagen 3: Stretta. Imagen 4: Stretta. Imagen 5: Stretta.
  • 81. 78 IMÁGENES: CAPÍTULO 4 Imagen 6: Procedimiento Endocinch.
  • 82. Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso 79 Imagen 7: Endocinch. Imagen 8: Endocinch. Imagen 9: Endocinch. Imagen 10: Endocinch.
  • 83. 80 IMÁGENES: CAPÍTULO 4 Imagen 11: Procedimiento Esophyx. Imagen 12: Funduplicatura endoscópica. Imagen 13: Funduplicatura endoscópica.
  • 84. Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso 81 Imagen 14: Procedimiento Plicator.
  • 85. CAPÍTULO 5 Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones S. Morales-Conde Unidad de Cirugía Laparoscópica. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
  • 86. CAPÍTULO 5 Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones S. Morales-Conde Unidad de Cirugía laparoscópica. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. Introducción La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es A. pacientes con esofagitis erosiva severa (grado III – uno de los trastornos gastrointestinales superiores más comunes IV) que tras estudio funcional existe indicación de tratamiento qui- en los países occidentales. Los estudios sobre la evolución rúrgico, natural de la enfermedad por reflujo gastroesofágico indican que la mayoría de los pacientes presentan una sintomatología limi- B. pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofági- tada que responde a cambios sencillos del estilo de vida y de la ca con las siguientes características: dieta y, en otros casos, a un tratamiento médico simple. De esta forma, la mayoría de los pacientes que presentan síntomas de • síntomas de reflujo gastroesofágico rebelde al trata- ERGE no requieren la realización de una cirugía antirreflujo. Por miento médico, ello, uno de los puntos claves en el manejo de estos pacientes es la identificación de aquellos que presentan una ERGE y precisan • necesidad de tratamiento médico a largo plazo, espe- una intervención quirúrgica y de los que presentan una ERGE cialmente si: progresiva. - pacientes jóvenes y de edad media (menores de 50-55 Una vez establecida la indicación de la intervención, el años) que precisan medicación de por vida por recidiva de la sin- objetivo primario de la cirugía antirreflujo consiste en restable- tomatología tras retirar el tratamiento, cer la competencia del cardias, mejorando mecánicamente su función para evitar la aparición de reflujo del contenido gástri- - requieren dosis crecientes de inhibidores de la bomba co al esófago, mientras se preserva la capacidad de deglutir con de protones para alivio sintomático, normalidad, por un lado, y aliviar la distensión gaseosa y vomitar cuando es necesario, por otro. El abordaje laparoscópico ha sido - pacientes con buen control de la sintomatología que: ampliamente aceptado en el tratamiento del RGE, tras los buenos resultados obtenidos desde que Dallemagne y cols la describiera • son incumplidores del tratamiento, por primera vez. Sin embargo, continúa siendo motivo de discu- • presentan dificultades económicas para sión el tipo de funduplicatura más adecuada y los detalles técni- costear el tratamiento, cos necesarios para obtener unos buenos resultados funciona- • prefieren someterse a una intervención quirúr- les. gica que depender de una medicación, C. pacientes con alto riesgo de evolución de su enferme- Selección de pacientes dad a pesar del tratamiento médico, “reflujo progresivo”. Entre los factores de riesgo que anticipan la progresión de la enfermedad y Las indicaciones actuales de tratamiento quirúrgico de una mala reacción a las medidas médicas están: aquellos pacientes que presentan una ERGE incluyen las si- guientes: • reflujo patológico nocturno en el estudio de pH esofági- co durante 24 horas,
  • 87. Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones - S. Morales-Conde 85 • esfínter esofágico inferior estructuralmente deficiente, ca es importante para poder valorar la capacidad de propulsión • esofagitis erosiva severa desde la primera visita en del bolo alimenticio a través de la funduplicatura en el postopera- consulta, torio, asimismo nos permite determinar la implicación de una fallo del aclaramiento esofágico en la fisiopatología de la ERGE y las D. pacientes con síntomas atípicos o respiratorios que posibles alteraciones de la motilidad relacionadas con la exposi- han tenido una reacción satisfactoria a las medidas médicas in- ción del esófago al ácido. El concepto de “hipomotilidad esofági- tensivas con terapia antisecretora. ca” o “motilidad esofágica ineficaz”, que es lo que clásicamente ha decidido la práctica de una funduplicatura de 360° o una he- mifunduplicatura, no está claramente establecido. Para algunos Valoración preoperatoria autores, como Leite y cols del grupo de Castell, se define como “igual o más del 30% de ondas de los 10 cm distales del esófago Todos los pacientes deben ser sometidos a un comple- con una amplitud inferior a 30 mmHg”. Esta definición difiere de to estudio anatómico y fisiológico de la unión esófago-gástrica, lo expuesto por Fibbe y cols que utiliza unos criterios más con- además de tener la necesidad de identificar otras patologías que servadores incluyendo quizás pacientes en el grupo de los que pudieran ser causantes de parte de la sintomatología presente tienen dismotilidad que no la tengan (más del 40% de ondas con en el paciente, tales como la colelitiasis. De esta forma, el estudio amplitud inferior a 20 mmHg en esófago distal, o bien amplitud preoperatorio de estos pacientes incluye las siguientes pruebas media distal menor de 40 mmHg). diagnósticas: - pHmetría de 24 horas: es un estudio determinante - Estudio baritado esofagogastroduodenal: en la evaluación fisiopatológica completa de los pacientes. Se muestra la anatomía de la zona en caso de existencia de un discute actualmente si su realización se debe realizar de forma esófago corto o de una hernia de hiato asociado. También es sistemática o en casos selectivos pudiéndose obviar en aquellos útil para mostrarnos la presencia de complicaciones del reflujo, pacientes con una esofagitis erosiva, grado III-IV o un esófago de tales como una estenosis, pudiendo mostrar e identificar incluso Barrett con síntomas evidentes de ERGE, pacientes con pirosis la simple presencia de reflujo, al refluir el contraste baritado del diaria y con una respuesta sintomática a los inhibidores de la estómago al esófago. bomba de protones. - Esofagogastroscopia: sirve para determinar la pre- - Ecografía abdominal: podría determinar la presen- sencia de esofagitis o no, y su grado en función de los estableci- cia de una colelitiasis, la cual podría estar implicada en parte de la dos por Savary-Miller, permitiendo la toma de biopsia en caso de sintomatología presente en el paciente, pudiendo realizarse una presencia de un esófago de Barret o de una estenosis en la zona. colecistectomía en el mismo acto operatorio. Asimismo, la eco- Por otro lado, nos permite valorar lesiones asociadas a nivel gás- grafía nos sirve para descartar cualquier otra patología concomi- trico. tante. - Manometría: nos permite valorar los siguientes as- - Estudios de vaciamiento gástrico: son estudios pectos: que se realizan de forma selectiva en aquellos pacientes en los que exista sospecha de una implicación de un retraso en el va- • Diagnóstico diferencial con otras patologías: permite ciamiento gástrico en la presencia de ERGE, en los cuales podría diagnosticar alteraciones no sospechadas de la función esofági- ser valorada la realización de otra técnica quirúrgica tal como una ca tales como una esclerodermia, achalasia, etc… piloroplastia o la utilización de medicación que facilite el vacia- miento gástrico. • Presión del esfínter esofágico inferior (EEI): Los valores normales del mismo han sido propuestos en 1998 por el Grupo Español de Motilidad Esofágica para determinar unos valores na- Técnica quirúrgica cionales de referencia: los percentiles 5, 50 (mediana) y 95 fueron 12.2, 17.9, y 30.6 respectivamente, por lo que se considera como A. Colocación del paciente y del equipo quirúrgi- normal el umbral “12 a 30 mmHg”, menos de 12 mm Hg sería EEI co. hipotensivo, y más de 30 mm Hg, hipertensivo. El paciente se coloca en posición de litotomía modifi- • Motilidad esofágica: el estudio de la motilidad esofági- cada, con ambas piernas abducidas pero prácticamente exten-
  • 88. 86 CAPÍTULO 5 didas en su totalidad para reducir el riesgo de trombosis venosa D. Disección del hiato esofágico. profunda y que las piernas no incomoden los movimientos del cirujano durante el acto operatorio. El cirujano se coloca entre La disección puede ser realizada con diferente instru- las piernas del paciente, para situarse el ayudante que maneja la mental y diferente tipo de energía. Nosotros preferimos la rea- cámara y la pinza de tracción del estómago al lado izquierdo, y en lización de toda la exposición del hiato con el terminal de 5 mm el lado derecho el asistente que sostiene el separador de hígado del bisturí ultrasónico. El inicio de la disección se realiza a nivel (Imagen 1). El instrumentista se coloca en la pierna derecha del del triángulo descrito previamente (Imagen 4). Una vez abierto paciente, entre el cirujano y el segundo ayudante. el ligamento gastro-hepático a dicho nivel (Imágenes 5a y 5b), aparecerá el lóbulo caudado del hígado, quedando expuesto el B. Creación del neumoperitoneo y colocación de pilar derecho del diafragma que se continúa con la cara anterior los trócares. y lateral derecha del esófago. La disección empieza incidiendo el peritoneo de dicha zona de unión para realizar una disección El neumoperitoneo se crea con la aguja de Veress en roma de ambas estructuras, iniciándose la creación del túnel re- hipocondrio izquierdo, orificio que habitualmente utilizamos pos- troesofágico (Imagen 6). Seguidamente, se continua la disección teriormente para la introducción del trócar de la mano derecha de de toda la cara anterior del esófago, respetando el nervio vago trabajo del cirujano. Utilizamos una presión de trabajo entre 12 y anterior, hasta llegar al pilar izquierdo del diafragma, procedién- 14 mmHg. dose a la disección de la adherencias del fundus a dicho pilar, para continuar su disección del mismo hasta la base en la zona La técnica se realiza con cinco trócares (Imagen 2). Se de unión con el pilar derecho (Imágenes 7a y 7b). Dicha maniobra utilizan dos trócares de 10 mm y tres trócares de 5 mm: un trócar se facilita mediante el cambio de tracción del estómago hacia la de 10 mm para la óptica en el punto medio entre el xifoides y el pierna derecha del paciente. ombligo, posición que cambiará también en virtud de la óptica que dispongamos, de 0°, más elevada, o de 30° (mas recomen- E. Sección de vasos cortos. dable), más desplazada caudalmente; uno de 10 mm, en HI en el reborde costal en el lugar de punción de la aguja de Verres, La sección de los vasos cortos se lleva a cabo empe- que servirá para la mano derecha del cirujano y para introducir zando a nivel del polo inferior del bazo. Para ello traccionamos la sutura; el resto de trócares de 5 mm se colocarán en vacío con la pinza de la mano izquierda del cirujano del estómago y izquierdo debajo del reborde costal, para introducir la pinza de con la pinza de tracción de estómago introducida por el vacío tracción del estómago, en epigastrio, para el separador hepático, derecho, del meso gastro-esplénico en sentido contralateral, ex- y a nivel de la línea axilar derecha dos o tres dedos por debajo poniendo la zona por donde realizaremos la sección de los vasos de la parrilla costal, para introducir la pinza de trabajo de la mano cortos, cercano a la pared gástrica (Imagen 8). Para la sección izquierda del cirujano. de los vasos cortos utilizamos habitualmente el bisturí ultrasónico que facilita y ofrece mayor seguridad (Imagen 9). Debe tenerse C. Exposición del campo operatorio. precaución, y es en este paso técnico en que el bisturí ultrasónico es de gran utilidad, al seccionar los últimos vasos más craneales Se coloca al paciente en anti-Trendelemburg, y median- que en algunos casos pueden ser especialmente cortos y peligro- te la introducción del separador de hígado, que se introduce por sos. el trócar situado en epigastrio, y la tracción del estómago que realizamos con una pinza atraumática, que introducimos por el La sección de los vasos cortos facilita la realización de trócar situado en el vacío izquierdo. Una vez expuesto el hiato la funduplicatura de forma correcta, permitiendo efectuarla su- al tensar el estómago hacia la pierna izquierda del paciente se turando cúpula de fundus, es decir, línea de sección de vasos puede observar el ligamento gastro-hepático, quedando expues- cortos, con cúpula de fundus. De esta forma se evita unir la cara to un triángulo, que es donde se debe comenzar la disección, anterior del fundus con el antro, como ocurriría durante la técnica formado por el borde medial del hígado, el borde lateral derecho de Nissen-Rossetti, ya que no se realiza la sección de los vasos del pilar derecho y cuya base es la rama hepática del vago, la cortos, aspecto técnico que se ha relacionado con la aparición de cual se debe respetar en los casos en los que sea posible (Imá- disfagia en el postoperatorio. genes 3a y 3b).
  • 89. Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones - S. Morales-Conde 87 F. Creación del túnel retroesofágico. (Imagen 14), lo que asegura que no va a existir tensión en la fun- duplicatura. A continuación se procede a la disección de la cara pos- terior del esófago, mediante disección roma, hasta conseguir A continuación se retira la pinza retractora del esófago, llegar a ver el pilar izquierdo (Imagen 10). Por esta ventana in- y por dicho canal de trabajo se introduce una pinza de tracción troducimos, por el canal de trabajo de la mano derecha del ciru- que se sitúa sobre la grasa existente a nivel de unión esófago- jano, el tractor curvo de esófago de derecha-izquierda (endoflex) gástrica (fat-pad) y al traccionar caudalmente de la misma, poder de 5 mm, el cual permite concluir la disección roma del espacio exponer adecuadamente el esófago a la vez que se visualizan retroesofágico. En este momento se retira la pinza de tracción ambas zonas del fundus donde se va a realizar la funduplicatura del estómago, para introducir por dicho trócar el tractor curvo de (Imagen 15). Ésta se realiza, manteniendo la sonda de calibra- esófago de izquierda-derecha, que permite elevar el esófago y ción en el esófago distal, con tres puntos de sutura de fundus a exponer adecuadamente ambos pilares (Imágenes 11a y 11b). fundus, fijando el segundo de ellos a la cara anterior del esófago En casos de no disponer de dicho instrumental, se introduce un (Imágenes 16a, 16b y 17a, 17b). Se debe garantizar que quede drenaje tipo ‘Penrose’ que permite la tracción del esófago, reali- una funduplicatura corta y holgada (Imagen 18). Para concluir, zando la misma misión que dicho instrumento. damos un punto del fundus al pilar derecho para evitar la migra- ción de la funduplicatura al tórax y la rotación de la misma (Imá- Durante esta etapas de la disección son importantes dos genes 19a y 19b). aspectos: 1. realizar la disección correcta de la zona intentan- do evitar una lesión de ambos nervios vagos, los cuales deben I. Hemifunduplicatura posterior o the Toupet. englobarse con el esófago en la funduplicatura; 2. la disección debe realizarse intentando conseguir la suficiente longitud de El primer punto de discusión a la hora de hablar de una esófago intra-abdominal para que la funduplicatura quede ex- hemifunduplicatura posterior es, al igual que para la funduplica- puesta a las presiones positivas que existen en la cavidad ab- tura de 360°, la necesidad de seccionar los vasos cortos o no, ya dominal, por lo que es necesario disecar el esófago hacia el me- que al realizar una funduplicatura parcial será menor la cantidad diastino para poder reducir el esófago 2 o 3 cm hacia la cavidad de fundus que deba pasar por detrás del esófago. Dicha discu- abdominal. sión continua, pero en ambos casos deberá seguirse los princi- pios de disección del fundus descritos previamente. G. Cierre de pilares esofágicos. Una vez pasado el fundus por detrás del esófago y com- Antes de llevar a cabo el cierre de pilares se coloca probado que no va a existir tensión en la funduplicatura, se efec- una sonda de Fouche boco-gástrica para calibrar el cierre de los túan dos líneas de sutura de fundus a esófago, cada una de ella mismos. Se exponen adecuadamente ambos pilares traccionan- con tres puntos. La primera de estas líneas de sutura se realiza do el esófago hacia arriba y hacia la derecha mediante el sistema del fundus que ha pasado por detrás del esófago a la cara antero- de tracción utilizado (‘Endoflex’ o Penrose) que se ha introduci- lateral derecha del esófago, y una segunda línea de la cara an- do previamente. Dichos pilares se suturan a nivel retroesofági- tero-lateral izquierda del esófago al fundus de otro lado (Imagen co, evitando un cierre excesivo de los mismos y se asegura que 20). Posteriormente se fija cada hemivalva al pilar derecho e iz- quede holgado mediante la introducción de una pinza entre el quierdo con un punto de sutura, para garantizar el anclaje de la punto más superior y la pared posterior del esófago (Imágenes funduplicatura y evitar la rotación de la misma y la migración a la 12a y 12b). En hiatos amplios en los que el cierre de los pilares cavidad torácica. va asociado a una importante tensión valoramos el cierre de los mismos con la colocación de una malla. Complicaciones H. Creación de la funduplicatura de 360º. Entre las complicaciones asociadas a la cirugía laparos- Una vez cerrados los pilares, se introduce por el canal cópica de la ERGE se encuentran aquellas que son comunes de trabajo de la mano izquierda del cirujano una pinza que pasa al abordaje laparoscópico en sí, tales como las derivadas de la por detrás del esófago para coger el fundus libre y pasarlo por creación del neumoperitoneo, de la colocación de los trócares o detrás del mismo (Imagen 13). El fundus debe quedar suelto y sin del instrumental, y aquellas específicas de la realización de una tensión en el lateral derecho del esófago, sin volver a su posición funduplicatura por esta vía de abordaje, y que son relacionadas a continuación:
  • 90. 88 CAPÍTULO 5 A. Intraoperatorias: medida especial, aunque puede obligar a trabajar a baja presión o a convertir a cirugía abierta en algún caso. - Perforación esofágica: ocurre con una frecuencia menor al 1%. Para evitarse debe realizarse una correcta disec- B. Postoperatorias: ción de ambos pilares diafragmáticos antes de comenzar la rea- lización del túnel retroesofágico, por otro lado, debe evitarse la - Disfagia: puede ser debido a la realización de una fun- prensión del esófago con ninguna pinza e introducir la sonda eso- duplicatura excesivamente a tensión, aunque podrían estar impli- fágica con mucha suavidad bajo control laparoscópico. cados otros factores tales como un cierre excesivo de los pilares, la realización de la funduplicatura con el cuerpo gástrico o una - Perforación gástrica: ocurre habitualmente por una migración precoz de la funduplicatura al tórax, aunque también excesiva tracción con una pinza inadecuada del estómago para estaría relacionado con la aparición de esta disfagia el edema exponer el hiato esofágico, por lo que es importante utilizar una existente en la zona en el postoperatorio inmediato. Suele ceder pinza de tracción atraumática. El cierre de esta perforación puede espontáneamente con la realización de una dieta triturada o realizarse por vía laparoscópica. líquida durante las primeras 2-3 semanas, siendo necesaria una dilatación del esófago en caso de persistir o incluso reintervenir al - Lesión hepática: el uso de separador hepático puede paciente si fuese preciso. producir laceraciones en el parénquima hepático que habitual- mente produce un sangrado que dificulta la visión pero que suele - Síndrome de retención gaseosa: que se manifiesta por ceder espontáneamente. distensión abdominal, episodios de hipo y el aumento de la ex- pulsión de gas por el ano. Ocurre habitualmente por la imposibi- - Lesión esplénica: que puede producirse por una des- lidad de eructar tras la realización de la funduplicatura y debido capsulación por una excesiva tracción del estómago o durante al proceso inconsciente de aclaración esofágico, que conlleva el la sección de los vasos cortos. Habitualmente suele ceder el tragar saliva acompañada de aire, realizado por el paciente previo sangrado espontáneamente con compresión aunque el uso de a la intervención y que continua tras la misma. También puede agentes hemostáticos suele ser necesario en caso de continuar estar implicado en su aparición un trastorno intestinal de base tal el sangrado para cohibir la hemorragia. como una lesión de los vagos durante la cirugía, una gastropare- sia o un síndrome de intestino irritable. Su manejo suele ser con - Esplenectomía: debido a sangrado excesivo de una medidas dietéticas y fármacos, siendo muy raro la necesidad de lesión esplénica. La esplenectomía solía ser necesario en entre tener que desmontar la funduplicatura. el 2 al 5% de los casos durante la cirugía abierta, siendo muy in- frecuente durante el abordaje laparoscópico (1/1000). - Imposibilidad de vomitar: este proceso estaría en rela- ción con el proceso anterior. - Sangrado de los vasos cortos: que suele ceder con el uso de clips o haciendo hemostasia con el bisturí ultrasónico. - Hernia paraesofágica: habitualmente ocurre por la existencia de un esófago corto, por un cierre inadecuado de los - Neumotórax: suele ser debido a una lesión en la pilares, o por una disrupción de los mismos espontáneamente o pleura, siendo habitualmente bien tolerado debido a la ventilación debido a un aumento excesivo de la presión intra-abdominal o con presión positiva que se lleva a cabo durante la intervención, una contracción diafragmática brusca como la ocurrida tras la tos. aunque a veces es necesario disminuir la presión del neumope- La mayoría de las veces suele ser asintomático, pero en el caso ritoneo de trabajo para concluir la intervención. Habitualmente de producir sintomatología, dolor epigástrico, síntomas de reflujo, no conlleva ninguna medida adicional en el postoperatorio, no disfagia, etc…, suele ser necesario la resolución quirúrgica con siendo necesario la colocación de un drenaje torácico, ya que el el re-posicionamiento de la funduplicatura en la cavidad abdomi- CO2 acumulado es expulsado en muy breve plazo después de la nal. desuflación de la cavidad abdominal por una combinación de la ventilación a presión positiva y la absorción. Controversia: elección de la funduplicatura - Enfisema subcutáneo: no requiere habitualmente ninguna medida especial. A. Funduplicatura total de 360º vs hemifundupli- catura posterior - Enfisema mediastínico: no suele requerir ninguna
  • 91. Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones - S. Morales-Conde 89 Una de las preocupaciones tras la realización de una TABLA 1. Indicaciones de hemifundupli- funduplicatura para el tratamiento de la ERGE es la de disfagia catura posterior de Toupet. en el postoperatorio. Por ese motivo, se han propuesto diferentes soluciones para evitar los efectos colaterales de la funduplicatura. La actitud más aceptada ha sido la de de utilizar la hemifundupli- - Asociada como procedimiento antirreflujo a otra cirugía primaria catura posterior de Toupet en pacientes con algún tipo de altera- • Miotomía de Heller ción motora a nivel del cuerpo esofágico mientras la técnica de • Miotomía esofágica larga Nissen se utiliza en pacientes con buena motilidad esofágica. • Extirpación divertículo esófago - Como procedimiento primario para el tratamiento de la ERGE Tradicionalmente se ha defendido que la hemifundupli- • Hipomotilidad esofágica (igual o > 30% de ondas de los catura de Toupet disminuye la incidencia de disfagia en el posto- 10 cm distales del esófago con una amplitud < a 30 mmHg) peratorio, pero que resulta ser una técnica menos eficaz en el • Contracciones terciarias (>60%) control del reflujo a largo plazo. Respecto a la eficacia de la he- • Aerofagia severa preoperatorio mifunduplicatura de Toupet en la disminución de la disfagia en • Imposibilidad de realizar manometría el postoperatorio de los pacientes intervenidos por una ERGE, los datos existentes son contradictorios al respecto. Los únicos • Esclerodermia y enfermedades del tejido conectivo estudios prospectivos randomizados al respecto existentes en la - Disfagia postoperatoria tras una funduplicatura de 360º actualidad, tras cirugía abierta y tras cirugía laparoscópica, han demostrado igual control de la sintomatología tras una técnica realizados por un solo grupo de trabajo en cada caso, grupos que u otra, pero no han demostrado una reducción significativa de previamente al desarrollo del mismo no realizaban sistemática- la presencia de disfagia tras una funduplicatura parcial posterior, mente la sección de los vasos cortos, con lo que puede existir un a excepción del estudio de Lundell y cols, que mostraron una sesgo importante a la hora de analizar los resultados, o estudios menor incidencia de disfagia tras el Toupet a los tres meses de que incluyen un escaso número de casos, por lo que es necesa- la intervención, siendo igual en el postoperatorio inmediato, a los rio nuevos estudios de este tipo para poder demostrar definitiva- 6 meses y a los cinco años del estudio. De esta forma, no se mente la utilidad de la sección de los vasos cortos. puede asegurar con datos basados en evidencia científica que la hemifunduplicatura posterior ofrezca mejores resultados que la Lo que sí es cierto es que para asegurar la relajación funduplicatura de 360°, a pesar de que series no-randomizadas del esfínter esofágico inferior, debe utilizarse el fundus gástrico, han mostrado las ventajas de la hemifunduplicatura posterior. ya que los estudios fisiológicos han indicado que dicha zona se relaja de forma simultánea con el esfínter, fenómeno llamado re- Por su parte, y en referencia al control del reflujo, son lajación receptiva. Por este motivo es mejor no utilizar el cuerpo escasos los trabajos que analicen la verdadera eficacia de la gástrico del estómago para la creación de la plastia, porque no técnica de Toupet en el control de la sintomatología de la ERGE. se relaja con la deglución. De esta forma, si no se moviliza del Por todo ello, pensamos que la técnica de elección ante una en- todo el fundus gástrico mediante la sección sistemática de los fermedad por reflujo es la funduplicatura de 360° holgada y corta, vasos cortos, el cuerpo del estómago puede usarse para rodear y se exponen las indicaciones de la hemifunduplicatura posterior el esfínter, lo que conllevaría una descoordinación durante la de- en la Tabla 1. glución que podría asociarse a dificultades en la ingesta, exis- tiendo además el peligro adicional de quedar la funduplicatura a B. Nissen vs Nissen-Rossetti tensión por la tracción que pueden realizar dichos vasos cortos, que impediría la correcta distensibilidad del esófago en la zona al Son diversos los grupos de trabajo en la literatura que paso del bolo alimenticio. Por estos motivos, son cada vez más han demostrado una mayor prevalencia de disfagia en el posto- los grupos de trabajo que realizan la sección sistemática de los peratorio en aquellos pacientes a los que no se le ha realizado vasos cortos, maniobra que además ha venido facilitada por la una sección de los vasos cortos. Pero sólo existen en la literatura aparición del bisturí ultrasónico que ofrece una mayor rapidez y tres estudios que analicen de forma prospectiva y randomizada seguridad. la importancia de este gesto quirúrgico, llegando a la conclusión de que no existen diferencias tras ambas técnicas quirúrgicas, obteniendo los mismos resultados tras un Nissen o un Nissen- Rossetti. Pero el análisis de estos estudios demuestran algunos aspectos que pueden introducir sesgos no controlados: estudios
  • 92. 90 S. Morales-Conde - Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones BIBLIOGRAFÍA 1. DJ Bowrey, JH Peters. Cirugía laparoscópica del esófago. Clínicas 7. Blomqvist A, Delebänk J, Hagedorn C, Lönroth H, Hyltander A, Quirúrgicas de Norteamérica 2000; 4:1263-1294. Comentario: análi- Lundell L. Impact of complete gastric fundus mobilization on out- sis de la selección de los pacientes y de los diferentes detalles técni- come alter laparoscopic total fundoplication. J Gastronintest cos determinantes en esta técnica. Surg 2000; 4(5):493-500. Comentario: resultados de un estu- dio prospectivo randomizado que no muestras diferencias en- 2. Morales-Conde S. Tratamiento por vía laparoscópica de la enferme- tre la sección de los vasos cortos y la no sección de los mismos. dad por reflujo gastroesofágico. Editorial Elba. Madrid 1998. Comen- tario: historia de la cirugía del reflujo gastroesofágico y análisis de la 8. Watson DI, Baigrie RJ, Devitt PG, Britten-Jones R, Jamieson GG. técnica quirúrgica. Prospective double-blind randomized trial of laparoscopic Nis- sen fundoplication with division and without division of short gastric 3. DeMeester TR, Stein HJ. Minimizing the side effects of antireflux sur- vessels. Ann Surg 1997; 226(5):642-652. Comentario: resultados gery. World J Surg 1992; 16:335-336. Comentario: un análisis de las de un estudio prospectivo randomizado que no muestras diferen- variantes técnicas que deben llevarse a cabo para conseguir una téc- cias entre sección de vasos cortos y la no sección de los mismos. nica antirreflujo eficaz con escasos síntomas postfunduplicatura. 4. Morales-Conde S, Cadet H, Prendes E, Tutosaus JD, Morales-Mén- 9. Fibbe C, Layer P, Keller J, Strate U, Emmermann A, Zornig C. dez S. Tratamiento laparoscópico de la hernia de hiato y del reflujo Esophageal motility in reflux disease before and after fundoplication: gastroesofágico. Cir Esp 2000; 68(4):328-333. Comentario: puesta al a prospective, randomized, clinical, and manometric study. Gastro- día de la cirugía laparoscópica del reflujo gastroesofágico. enterology 2001; 121:5-14. Comentario: resultados de un estudio prospective randomizado en el que se compara una funduplica- 5. Wu JS, Dunnegan DL, Luttmann DR, Soper NJ. The influence tura de 360º y una parcial sin observarse diferencias entre ambas. of surgical technique on clinical outcome of laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Endosc 1996; 10:1164-1170. Comentario: 10. Lundell L, Abrahamsson H, Ruth M, Rydberg L, Lonroth H, Olbe L. se realiza un análisis de cómo los diferentes detalles técnicos in- Long-term results of a prospective randomised comparison of to- fluyen en los resultados de la funduplicatura realizada por vía tal fundic wrap (Nissen-Rossetti) or semifundoplication (Toupet) for laparoscópica, y la influencia de la sección de los vasos cortos. gastro-oesophageal reflux. Br J Surg 1996; 83:830-835. Comentario: resultados de un estudio prospective randomizado en el que se com- 6. Hunter JG, Swanstrom L, Waring JP. Dysphagia after laparoscopic para una funduplicatura de 360º y una parcial y se observa menor antirreflux surgery: the impact of operative technique. Ann Surg disfagia con el Toupet. 1996; 224:51-57. Comentario: análisis de la influencia de los de- talles técnicos en los resultados de la funduplicatura realizada por vía laparoscópica, con especial interés al efecto de la sec- ción de los vasos cortos y su relación con la aparición de disfagia.
  • 93. IMÁGENES: CAPÍTULO 5 91 Imagen 1: Colocación del paciente, cirujano y del primer y segundo ayudante. Imagen 2: Colocación de los trócares para el abordaje laparoscópico de la ERGE.
  • 94. 92 S. Morales-Conde - Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones borde medial de lóbulo izquierdo hepático unión esófago-gástrica separador hepático rama hepática del vago pinza tracción estómago Imagen 3a: Exposición del triángulo formado en su base, por la rama hepática Imagen 3b del vago, y en sus laterales, por el borde medial del lóbulo izquierdo del hígado y el lateral derecho del pilar derecho. borde medial de lóbulo izquierdo hepático unión esófago-gástrica rama hepática del vago Imagen 4: Inicio de la disección a nivel del triángulo descrito previamente.
  • 95. IMÁGENES: CAPÍTULO 5 93 pilar derecho lóbulo caudado Imagen 5a: Una vez abierto el ligamento gastro-hepático a nivel del triángulo Imagen 5b descrito. Previamente se identifica el lóbulo caudado del hígado y el pilar dere- cho del diafragma. esófago pilar derecho Imagen 6: Apertura de la membrana peritoneal que recubre el pilar derecho del diafragma y la cara entero-lateral derecha del esófago, comenzando a insinuar- se el inicio del tunel retroesofágico.
  • 96. 94 S. Morales-Conde - Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones pilar izquierdo pilar derecho Imagen 7a: Disección del pilar izquierdo del diafragma hasta su base. Imagen 7b Imagen 8 Imagen 9
  • 97. IMÁGENES: CAPÍTULO 5 95 Imagen 10: Creación del tunel retroesofágico con disección roma, maniobra fa- cilitada con la disección previa del pilar izquierdo. Imagen 11a: Exposición de ambos pilares con el endo-flex, instrumento que ade- Imagen 11b más ayuda a concluir la disección del túnel retroesofágico.
  • 98. 96 S. Morales-Conde - Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones Imagen 12a: Cierre de los pilares diafragmáticos, calibrando el esófago con una Imagen 12b sonda introducida previamente por el anestesiólogo. Imagen 13: Paso de pinza por túnel retroesofágico para coger el fundus y pasar- Imagen 14 lo sin tensión por detrás del esófago.
  • 99. IMÁGENES: CAPÍTULO 5 97 Imagen 15 Imagen 16a: Primer punto de la funduplicatura, que engloba ambas valvas del Imagen 16b fundus.
  • 100. 98 S. Morales-Conde - Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones Imagen 17a: Segundo punto de la funduplicatura que fija la misma al esófago para evitar su desplazamiento. Imagen 17b Imagen 18
  • 101. IMÁGENES: CAPÍTULO 5 99 Imagen 19a: Funduplicatura total de 360° completada, que debe ser corta y Imagen 19b holgada, y punto de fijación de la misma al pilar derecho para evitar la rotación y la migración. Imagen 20: Hemifunduplicatura posterior, según la técnica de Toupet, en la que las dos hemivalvas son fijadas con tres puntos al esófago.
  • 102. CAPÍTULO 6 Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE J.Romero-Vázquez, A. Caunedo-Álvarez, M.L. Morales-Barroso, J.M. Herrerías-Gutiérrez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
  • 103. CAPÍTULO 6 Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE J.Romero-Vázquez, A. Caunedo-Álvarez, M.L. Morales-Barroso, J.M. Herrerías-Gutiérrez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Introducción. ERGE: Importancia del problema La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) es La endoscopia debe realizarse ante la presencia de sín- un motivo muy frecuente de consulta en Atención Primaria. Se tomas o signos de alarma: disfagia, odinofagia, pérdida de peso, estima que los síntomas indicativos de ERGE se dan en hasta el hematemesis y anemia, pudiendo estar igualmente indicada en 30-50% de la población general y hasta el 14-20% lo refieren al pacientes que requieren un tratamiento prolongado, presentan menos una vez a la semana1. Además, su presencia repercute en fracaso terapéutico o síntomas de ERGE recurrentes. la calidad de vida personal, social y laboral, por lo que es funda- mental un correcto abordaje diagnóstico-terapéutico. No obstante, la endoscopia requiere sedación (en algunos casos profunda, controlada por anestesista), es invasiva, La esofagitis erosiva, presencia de úlceras o esófago de molesta y no bien tolerada por la mayoría de los pacientes. Su Barrett se consideran manifestaciones severas de la ERGE. Un tasa de complicaciones, si bien es baja y relacionada normalmen- 30% de los pacientes con ERGE presentan esofagitis erosiva, te con la sedación, al tratarse de un gran número de pacientes los mientras que ulceraciones o estenosis ocurren en el 5% de los que se someten a la misma, no es desdeñable. mismos2. El diagnóstico de esófago de Barrett (precursor de ade- nocarcinoma esofágico, riesgo de 0.5% por paciente/año) puede acontecer hasta en el 10% de los pacientes con enfermedad Cápsula Endoscópica crónica. En el año 2000 nace un nuevo método que permite estu- Por tal motivo, las guías de práctica clínica recomien- diar el Intestino Delgado de forma directa, no invasiva y comple- dan la realización de endoscopia digestiva alta en pacientes con ta, la Cápsula Endoscópica (CE)4. Dicha técnica ha contribuido síntomas crónicos de ERGE, pues son los que más comúnmente a revolucionar el algoritmo diagnóstico-terapéutico de la patolo- tendrán esófago de Barrett3. gía intestinal; de tal forma que, hoy día, se considera la técnica de elección para el estudio de las enfermedades digestivas del La endoscopia es la técnica diagnóstica de elección Intestino Delgado5. Su indicación fundamental es la hemorragia para evaluar la presencia de esofagitis, pero su sensibilidad en digestiva de origen oscuro (HDOO), manifiesta u oculta6. el diagnóstico de la ERGE es baja. En más de la mitad de los pacientes que padecen pirosis al menos dos veces a la semana, La CE (PillCam SB, Given Imaging) es un pequeño la endoscopia es negativa (no existen signos de esofagitis: ero- dispositivo de 26 x 11 mm, que el paciente ingiere tras unas 8 siones o ulceraciones). Tampoco existe una buena correlación horas de ayuno. Consta de una cúpula óptica, lente, iluminado- entre la intensidad o frecuencia de los síntomas y la gravedad res LEDs, procesador CMOS, dos baterías, un transmisor ASIC y de las lesiones endoscópicas, por lo que la endoscopia no debe una antena. Realiza dos fotografías por segundo durante la vida realizarse, como método diagnóstico inicial, a todos los pacientes de la batería, unas 8 horas. La información recogida, a través que presenten síntomas de ERGE. de unos sensores que se colocan al paciente, se vuelca en una estación de trabajo que, mediante el programa RAPID, permite el estudio de las imágenes.
  • 104. Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - J. Romero-Vázquez 103 Neu B et al7, valoraron los hallazgos endoscópicos eso- Suele requerir un ayuno de 6-8 horas, tras el cual el fágicos en 62 pacientes que se sometieron a exploración median- paciente ingiere la cápsula mediante una técnica que persigue te cápsula PillCam SB por HDOO. El tiempo de tránsito esofágico enlentecer el tiempo de tránsito esofágico (con el consiguien- medio fue de 2 s (0-217 s) y las imágenes esofágicas evidencia- te aumento del número de imágenes esofágicas): después de das presentaron una mediana de 4 (0-434). La visión de la línea Z ingerir 100 ml de agua, se posiciona sobre su espalda (0°) y traga de forma parcial sólo fue posible en un tercio de los pacientes, no la cápsula con unos 20 cc de agua. Tras permanecer dos minutos evidenciándose la misma de forma completa en ninguno de ellos. en esta posición, se inclina hasta una posición de 30° unos 2 Los autores concluyeron que la PillCam SB, tal y como estaba di- minutos más, tras lo cual pasa a inclinación de 60° un minuto, señada, no era útil para la valoración de la patología esofágica. bebiendo algo de agua. Posteriormente, el paciente se levanta y camina durante unos 15 minutos. Pasado dicho período, unos 20 Así, la utilidad de la CE para la valoración de la patología minutos, se desconecta el dispositivo, pudiendo retornar el pa- esofágica se encontraba limitada por el tránsito rápido del dispo- ciente a su actividad diaria habitual, y se descargan las imágenes sitivo a través del esófago (en la mayoría de las ocasiones inferior en la estación de trabajo. a 2 minutos) y la inadecuada captura de imágenes para el estudio de la mucosa esofágica (toma sólo 2 imágenes por segundo por Un aspecto importante en cuanto al protocolo de inges- uno de los extremos de la cápsula). tión de la cápsula es si influye o no dicha posición en la rentabili- dad diagnóstica de la misma. Cápsula esofágica: PillCam ESO A este respecto Gralnek IM et al valoraron la visualiza- ción esofágica mediante dos procedimientos de ingestión: decú- Desde Octubre de 2004, disponemos de una nueva bito lateral derecho y decúbito supino en 24 voluntarios sanos, sin cápsula capaz de estudiar con mayor detalle la patología del patología esofágica conocida9. El tiempo de tránsito esofágico fue esófago. Inicialmente, se propuso su utilización en dos indica- más reducido en el protocolo de decúbito lateral derecho (38 s) ciones bien diferenciadas: a) Estudio de las complicaciones de frente al decúbito supino (225 s) con p<0.001. La visualización de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (esofagitis y segui- más del 50% de la línea Z fue mayor en los pacientes que ingirie- miento de esófago de Barrett) y, b) Estudio de varices esofágicas ron la cápsula en decúbito lateral derecho (100% vs 75% que lo (despistaje en población de riesgo y seguimiento). ingirieron en decúbito supino), con p<0.025. Dicho dispositivo es capaz de adquirir imágenes desde Posteriormente, De Jonge PJF et al valoraron los dos los dos extremos del dispositivo, logrando recoger un total de 14 protocolos de ingestión descritos en el estudio previo, no en vo- imágenes por segundo (frente a las dos de la cápsula endoscó- luntarios sanos sino en pacientes con patología esofágica de pica convencional). En un estudio piloto inicial, la Cápsula Eso- ERGE: 24 con esofagitis y 24 con esófago de Barrett10. El tiempo fágica M2A® (PillCamTM ESO) demostró ser un método sensible de tránsito esofágico fue más reducido en el protocolo de decú- y seguro para la visualización de las alteraciones esofágicas en bito lateral derecho (126 + 26 s) frente al decúbito supino (214 pacientes con sintomatología relacionada con el esófago8. + 13 s) con p=0.04. La visualización completa de la línea Z fue mayor en los pacientes que ingirieron la cápsula en decúbito El sistema diagnóstico PillCam consta de tres principales lateral derecho (28/30=93% vs 19/28=68% que lo ingirieron en componentes: a) una cápsula esofágica PillCam que es ingerida decúbito supino), con p=0.04. De este modo, la sensibilidad para por el paciente; b) una grabadora y un sensor con tres antenas y; detectar patología fue del 97% en decúbito lateral derecho y del c) una estación de trabajo RAPID con un software apropiado para 89% en decúbito supino, con p=0.11. Además, el 93% prefirieron la visualización de las imágenes. la cápsula esofágica frente a la endoscopia digestiva alta conven- cional. La vídeo cápsula esofágica tiene unas dimensiones de 11 x 26 mm y adquiere imágenes desde ambos extremos del dis- Ambos estudios comentados concluyen que la posición positivo (7 por segundo y por cada extremo, para conseguir un de ingestión de la cápsula en decúbito lateral derecho mejora la total de 14 imágenes por segundo) durante el paso natural del visualización de la línea Z y, en consecuencia, aumenta la sensi- dispositivo a través de la mucosa esofágica, transmitiendo dichas bilidad de la técnica. imágenes a la grabadora que porta el paciente en su superficie corporal, que podrán ser descargadas y analizadas con posterio- Por otra parte, debe puntualizarse que la cápsula eso- ridad en la estación de trabajo RAPID. fágica PillCam no sustituye a la endoscopia digestiva alta, sino
  • 105. 104 CAPÍTULO 6 que se trata de un método complementario y cuya aplicación al plicaciones durante el procedimiento. El 73% de los pacientes estudio de la patología esofágica está siendo valorado actual- prefirió la cápsula esofágica frente a la endoscopia convencional. mente. Solamente un paciente prefirió esta última técnica. Entre las ventajas de este nuevo dispositivo se encuen- Posteriormente, el mismo grupo11, comparó los paráme- tra el ser un método no invasivo, su seguridad, avalada por los tros diagnósticos (S, E, VPP y VPN) de la cápsula esofágica con ensayos y estudios pilotos publicados, comodidad para el pacien- la endoscopia digestiva alta en la evaluación de pacientes con te, algunos de los cuales demandan la existencia de un dispositi- ERGE, en un ensayo multicéntrico que incluyó a 7 hospitales dis- vo que evite las molestias intrínsecas de la endoscopia digestiva tintos. Un total de 106 pacientes (93 con ERGE y 13 con diagnós- alta, y la ausencia de sedación necesaria para el procedimiento, tico previo de esófago de Barrett) fueron incluidos. Si se conside- a diferencia de la endoscopia, y por tanto, de las posibles compli- raban los dos grupos por separado, los parámetros diagnósticos caciones (alérgicas, cardiorrespiratorias...) que pudieran derivar- para los pacientes con esofagitis fueron: S 89%, E 99%, VPP se de la misma. 97%, VPN 94% y para los pacientes con Esófago de Barrett 97%, 99%, 97% y 99% respectivamente. No se evidenciaron efectos Entre sus desventajas, la principal es la imposibilidad de adversos ni dificultades para la ingestión de la cápsula en los 106 tomar biopsias de las lesiones observadas (úlceras, esófago de pacientes incluidos. Todos los pacientes prefirieron la cápsula Barrett, formaciones polipoideas...) o la ausencia de capacidad esofágica frente a la endoscopia tradicional. terapéutica. Otras son la imposibilidad de insuflación, para una mejor visualización de la mucosa esofágica, y su elevado precio. Estos dos estudios iniciales concluyeron que la cápsula Recientemente, se han desarrollado nuevas cápsulas con mayor esofágica era un procedimiento seguro, bien tolerado y con un área y ángulo de visión, así como mejora de la imagen (contraste, adecuado rendimiento diagnóstico cuando se comparaba con la brillo, color). De este modo, los avances que nos encontraremos endoscopia convencional. en los próximos años irán de la mano de la capacidad de innova- ción de la industria tecnológica. Nuestro grupo valoró la fiabilidad, precisión diagnóstica, seguridad y aceptabilidad de la PillCam ESO en el estudio de Por ello, el futuro parece encaminado a la posibilidad la patología esofágica en pacientes que rechazaban la endos- de dotar a la cápsulas actuales de capacidad terapéutica (toma copia digestiva alta12. Todos los pacientes ingirieron y excretaron de biopsias, dispositivos de liberación terapéutica, uso de láser), la cápsula sin complicaciones. Un 58.33% de los pacientes con sistemas de navegación y control del movimiento del dispositivo, ERGE (14/24) presentaban esofagitis erosiva (64.29% de grado sistemas de visualización en tiempo real. I y un 35.71% de grado II). Los pacientes encontraron el dispo- sitivo como sencillo de tragar, confortable y sin complicaciones. Todos ellos indicaron que se volverían a repetir la técnica si fuese Cápsula esofágica vs endoscopia digestiva alta preciso. en la ERGE: evidencia disponible Ramirez F. et al realizaron diversos estudios en los La utilidad inicial de la cápsula esofágica PillCam ESO cuales la PillCam SB se ataba con una pequeña cuerda que se en el estudio de la patología esofágica fue valorada por Eliakim introducía y retiraba lentamente y en múltiples ocasiones para R. et al8, comparando los hallazgos a nivel esofágico de la nueva la valoración de la patología esofágica13-15. Este sistema permite videocápsula con la endoscopia digestiva alta convencional con controlar el tiempo de tránsito esofágico, experimentando un dis- sedación consciente en 17 pacientes con síntomas sugestivos confort mínimo al compararlo con la endoscopia convencional. de afectación esofágica (pirosis, regurgitación...) Doce de los 17 Obtenían una buena visualización de línea Z, con reutilización de pacientes presentaban hallazgos esofágicos, empleando la en- las cápsulas, empleando una desinfección a alto nivel (cultivos doscopia como gold standard. La CE identificó patología en esos microbiológicos negativos) y, por consiguiente, reduciéndose el 12 pacientes y en uno adicional no diagnosticado por la endosco- coste. En pacientes con esófago de Barrett, el procedimiento pre- pia tradicional, considerándose este hallazgo como falso positivo sentó una adecuada seguridad diagnóstica12, 13. Sin embargo, in- para el propósito del estudio. El valor predictivo positivo (VPP) tentos realizados por otros grupos para reproducir los resultados para cualquier patología esofágica fue del 92% y el valor predicti- comentados revelan que dicha técnica requiere una importante vo negativo (VPN) del 100%. La sensibilidad (S) fue del 100% y la colaboración del paciente y que la tolerabilidad del procedimiento especificidad (E) del 80%. Ninguno de los pacientes tuvo dificul- es muy discutible. tades para la ingestión de la cápsula y no se evidenciaron com-
  • 106. Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - J. Romero-Vázquez 105 Koslowsky B. et al16 valoraron la rentabilidad diagnóstica la práctica clínica, requiriéndose una mejora en la curva de apren- de la PillCam ESO en la ERGE. Incluyeron 50 pacientes, 42 con dizaje, debiendo considerar hasta entonces a la endoscopia con- esofagitis y 8 con esófago de Barrett. Los primeros 25 pacien- vencional como la técnica gold standard. tes se realizaron con una cápsula esofágica que realizaba 4 imá- genes por segundo (4 FPS). Los últimos 25 pacientes con una Coron E. et al19, en un trabajo comunicado como cápsula de reciente aparición que capturaba 14 imágenes por abstract, valoraron el rendimiento diagnóstico de la cápsula eso- segundo (14 FPS). La sensibilidad y especificidad de la cápsula fágica en el cribado de esofagitis y esófago de Barrett en pacien- esofágica de 14 FPS fue del 100% frente al 86% y 75% respecti- tes con dispepsia y ERGE en un estudio multicéntrico francés vamente de la cápsula de 4 FPS. que incluyó a 5 centros endoscópicos. Se estudió la sospecha endoscópica de metaplasia esofágica y la presencia histológica Sin embargo, los estudios en pacientes con reflujo gas- de Barrett según el sistema de Praga y las definiciones de Mon- troesofágico publicados en los últimos años indican que la CE no treal. Se incluyeron 104 pacientes, en 14 de los cuales la valo- ofrece tanta seguridad diagnóstica como parecía desprenderse ración capsuloendoscópica no fue posible por incapacidad para de los datos de los estudios iniciales. tragar el dispositivo o inadecuada visualización de la línea Z. Se describió esofagitis, principalmente grado A o B de Los Ángeles Así, Lin O.S. et al17, condujeron un estudio multicéntrico, en 26 pacientes. En 11 pacientes, se evidenció sospecha endos- ciego y prospectivo para valorar el rendimiento diagnóstico de cópica de metaplasia en la endoscopia convencional, confirmada la CE en el despistaje de esófago de Barrett. Se realizó PillCam por histología en 8 de ellos (4 intestinal y 4 gástrica). El rendimien- ESO y posteriormente endoscopia digestiva alta en todos los pa- to diagnóstico de la PillCam ESO según análisis por intención de cientes. Se incluyeron 96 pacientes, de los cuales 90 completa- tratar fue: a) esófago de Barrett confirmado histológicamente: S ron el estudio (66 para cribado y 24 para seguimiento de esófago 75%, E 98%, VPP 75%, VPN 98% (se diagnosticó un adenocar- de Barrett). La PillCam ESO detectó 14 de los 21 casos de los cinoma esofágico en uno de los pacientes); b) esofagitis: S 77%, esófagos de Barrett diagnosticados mediante biopsia y estudio E 95%, VPP 83%, VPN 93% La PillCam ESO fue significativa- histológico posterior. Las características del test en estos pacien- mente mejor tolerada que la endoscopia convencional. Según tes fueron: S 67%, E 84%, VPP 22%, VPN 98%. La S para el estos resultados, los autores concluyeron que la cápsula esofá- diagnóstico de Barrett corto o largo fue similar. Los autores en- gica muestra un excelente rendimiento diagnóstico en pacientes contraron como principal limitación del procedimiento la inade- y tolerabilidad en el cribado de esofagitis y esófago de Barrett en cuada visualización de la unión esófago-gástrica. La presencia pacientes con síntomas de reflujo y/o dispepsia. de burbujas en el tramo distal esofágico fue otro de los factores involucrados. Posteriormente, Qureshi W.A. et al20 incluyeron 20 pa- cientes con diagnóstico de esófago de Barrett corto mediante Posteriormente, Sharma P. et al18, valoraron la seguridad endoscopia convencional con toma de biopsias. Compararon el diagnóstica de la cápsula esofágica para el despistaje de esófago rendimiento de la PillCam ESO, mediante protocolo de ingestión de Barrett, esofagitis erosiva y hernia hiatal en 100 pacientes, en decúbito supino, frente a la gastroscopia con biopsias como 94 de los cuales completaron el estudio, frente a la endoscopia técnica gold standard. Dos endoscopistas expertos, ciegos para convencional. Se incluyeron pacientes con ERGE sintomática los resultados del otro observador, realizaron las lecturas cap- y aquellos que se encontraban en seguimiento por esófago de suloendoscópicas. La sospecha de esófago de Barrett mediante Barrett. En la endoscopia digestiva alta, se sospechó Barrett en PillCam ESO fue sospechada por uno de los observadores en 8 53 pacientes (longitud media de 3.1 cm), confirmándose en 45 de los 20 casos (44%) y en sólo 3 de los 20 casos (16%) por el pacientes. Esofagitis erosiva y hernia hiatal fueron detectados en otro endoscopista. La línea Z fue identificada por ambos obser- 18 y 70 pacientes respectivamente. Las características del test vadores, pero en sólo 6 casos hubo concordancia sobre si era de la PillCam ESO fueron: a) esófago de Barrett en pacientes regular o irregular. Por tanto, dada la alta variabilidad interobser- con ERGE: S 67%, E 87%, VPP 60%, VPN 90%; b) esófago de vador, los autores consideran que la PillCam ESO no puede re- Barrett en pacientes en seguimiento: S 79%, E 78%, VPP 94%, comendarse, al menos de momento, como método de cribado del VPN 44%; c) esofagitis erosiva: S 50%, E 90%, VPP 56%, VPN esófago de Barrett corto. 88%; d) hernia hiatal: S 54%, E 67%, VPP 83%, VPN 33%. Galmiche J.P. et al21, valoraron el rendimiento diagnósti- Por ello, los investigadores concluyen que las tasas co de la PillCam ESO frente a la endoscopia convencional en 89 diagnósticas actuales de la cápsula esofágica en pacientes con pacientes con síntomas de ERGE; de los que 77 (87%) comple- esófago de Barrett no son aún suficientes para su aplicación en taron el estudio. La cápsula fue ingerida en decúbito supino. En
  • 107. 106 CAPÍTULO 6 la valoración de esofagitis la S, E, VPP y VPN de la PillCam ESO real, la posibilidad de control remoto del dispositivo o la capaci- fue del 79%, 94%, 83% y 92% respectivamente y en la sospecha dad de tomar citologías o biopsias, dotarían a la PillCam ESO de de esófago de Barrett del 60%, 100%, 100% y 95%. Así, de este una mayor capacidad diagnóstica en el estudio de la patología trabajo se deduce que la PillCam ESO tiene alta E y VPN como esofágica relacionada con la ERGE28. técnica de cribado en la esofagitis y el esófago de Barrett. Sin embargo, tiene baja S en el diagnóstico de esófago de Barrett. Hasta ese momento, la cápsula esofágica debe con- siderarse como una prueba diagnóstica de segunda línea, por Recientemente, Bhardwaj A. et al22, publicaron un meta- detrás de la técnica gold standard en estos pacientes, la endos- análisis sobre la precisión diagnóstica de la PillCam ESO para copia digestiva alta convencional. Dada su seguridad y buena to- el esófago de Barrett en pacientes con enfermedad por reflujo lerabilidad puede ofrecerse a aquellos pacientes que rechacen la gastroesofágico. Nueve estudios con un total de 618 pacientes endoscopia convencional o bien cuando ésta no se recomiende cumplieron los criterios de inclusión. La sensibilidad combinada por razones de seguridad. y la especificidad de la cápsula esofágica para el diagnóstico de esófago de Barrett para todos los estudios fueron del 77 y 86% respectivamente. No hubo evidencia de sesgo de publicación. Imágenes capsuloendoscópicas La PillCam ESO fue segura y tenía un alto índice de preferen- cia del paciente. Como conclusiones de este metaanálisis, los Los hallazgos capsuloendoscópicos que podemos en- autores afirman que PillCam ESO tiene una sensibilidad mode- contrar en pacientes con clínica de ERGE son los mismos que los rada y especificidad para el diagnóstico de esófago de Barrett en observados mediante endoscopia digestiva alta: cardias normal, los pacientes con ERGE y que la endoscopia convencional sigue hernia hiatal, mucosa esofágica normal, esofagitis de reflujo, siendo la modalidad de elección para la evaluación de estos pa- úlceras esofágicas, estenosis, esófago de Barrett o adenocarci- cientes. noma esofágico. Desde el punto de vista de coste-efectividad, Gerson L. Un paciente que tiene uno o más de estos hallazgos se et al23, compararon el rendimiento de la cápsula esofágica frente considera que presenta patología esofágica, ya sea en endosco- a la endoscopia tradicional en el cribado de esófago de Barrett pia convencional o mediante capsuloendoscopia. en pacientes con ERGE crónica. Se valoraron 3 alternativas: a) no seguimiento; b) endoscopia convencional con sedación intra- Para la valoración de la esofagitis erosiva puede em- venosa y biopsia y; c) Cápsula esofágica más endoscopia con- plearse la clasificación de Los Ángeles o bien la de Savary-Mi- vencional si sospecha de Barrett o mala visualización de la línea ller, si bien la mayoría de los estudios previos utilizan la de Los Z. De las 3 posibilidades, la no realización de seguimiento fue la Ángeles, pues presenta una aceptable variabilidad interobserva- más económica, pero no la más efectiva. Así, la realización de dor29, 30. endoscopia convencional en estos pacientes se mostró como la alternativa más coste-efectiva. Clasificación de Savary-Miller: • Grado I: Lesión única, erosiva o exudativa, oval o lineal, Expectativas futuras para la Pillcam ESO limitada a un solo pliegue longitudinal. Los avances tecnológicos en el campo de la capsulo- • Grado II: Lesión no circular, con erosiones o exudados endoscopia han dado lugar a la presencia de cápsulas capaces múltiples, limitada a más de un pliegue longitudinal, con o sin con- de realizar 18 imágenes por segundo (9 por cada extremo del fluencia. dispositivo), con un amplio ángulo de visión y el uso de un control avanzado de ajuste de luz, lo que, unido a los novedosos proto- • Grado III: Lesión circular erosiva o exudativa. colos de ingestión, permiten una mejor visualización de la línea Z, hecho clave para la detección de la patología esofágica: esofagi- • Grado IV: Lesiones crónicas: úlceras, estenosis o tis y esófago de Barrett24-27. esófago corto, aislado o asociado a lesiones de grado I-III. Además, otros factores como una mayor curva de apren- • Grado V: Epitelio de Barrett, aislado o asociado a lesio- dizaje para reducir notablemente la variabilidad interobservador, nes de grado I-IV. la presencia de nuevos dispositivos dotados de visor en tiempo
  • 108. Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - J. Romero-Vázquez 107 Clasificación de Los Ángeles: 6. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of • Grado A: Una (o más) lesiones de la mucosa, inferiores 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004; 126: 643–53. a 5 mm, que no se extienden entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa. 7. Neu B, Wettschureck E, Rösch T. Is the esophageal capsule endos- copy feasible? Results of a pilot. Endoscopy 2003; 35(11): 957-61. • Grado B: Una (o más) lesiones de la mucosa, superio- 8. Eliakim R, Yassin K, Ahlomi I, Suissa A, Eisen GM. A novel diagnostic res a 5 mm, que no se extienden entre dos extremos superiores tool for detecting oesophageal pathology: the PillCam oesophageal video capsule. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1083-9. de dos pliegues de la mucosa. 9. Gralnek IM, Rabinovitz R, Afik D, et al. A simplified ingestion proce- • Grado C: Una (o más) lesiones de la mucosa, que se dure for esophageal capsule endoscopy: initial evaluation in healthy continúan entre dos extremos superiores de dos pliegues de la volunteers. Endoscopy. 2006; 38: 913–918. mucosa, pero los cuales se limitan a menos del 75% de la circun- 10. De Jonge PJF, Van Eijk BC, Geldof H, et al. Capsule endoscopy for ferencia. the detection of oesophageal mucosal disorders: a comparison of two different ingestion protocols. Scand J Gastroenterol. 2008; 43: • Grado D: Una (o más) lesiones de la mucosa, que se 870–877. limitan al menos al 75% de la circunferencia. 11. Eliakim R, Sharma VK, Yassin K, et al. A prospective study of the Las estenosis esofágicas se describen como reduccio- diagnostic accuracy of PillCam ESO esophageal capsule endoscopy versus conventional upper endoscopy in patients with chronic gas- nes del calibre de la luz esofágica, en cualquiera de sus tramos, troesophageal reflux diseases. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 572-8. con mucosa adyacente de apariencia normal o patológica, y que permiten o no el paso de la cápsula. 12. Sánchez-Yagüe A, Caunedo-Álvarez A, García-Montes JM, Romero- Vázquez J, et al. Esophageal capsule endoscopy in patients refusing La sospecha capsuloendoscópica de metaplasia intes- conventional endoscopy for the study of suspected esophageal pa- tinal en esófago distal o esófago de Barrett se describe como la thology. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 977-83. presencia de una lengüeta o columna de tamaño menor (corto) o 13. Ramirez FC, Hakim S, Tharalson EM, et al. Feasibility and safety of mayor (largo) a 2-3 cm (según las distintas series, normalmente string wireless capsule endoscopy in the diagnosis of esophageal va- el punto de corte se establece en 3 cm), ascendiendo desde la rices. Am J Gastroenterol. 2005;100:1065–1071. línea Z. 14. Ramirez FC, Shaukat MS, Young MA, et al. Feasibility and safety Las imágenes capsuloendoscópicas de nuestra serie en of string, wireless capsule endoscopy in the diagnosis of Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc. 2005;61:741–746. pacientes con clínica de ERGE crónica se muestran en las Imá- genes 1-20. 15. Ramirez FC, Akins R, Shaukat M. Screening of Barrett’s esophagus with string-capsule endoscopy: a prospective blinded study of 100 consecutive patients using histology as the criterion standard. Gastro- intest Endosc. 2008;68:25–31. BIBLIOGRAFÍA 16. Koslowsky B, Jacob H, Eliakim R, et al. PillCam ESO in esophageal 1. Holtmann G. Reflux disease: the disorder of the third millennium. Eur studies: improved diagnostic yield of 14 frames per second (FPS) J Gastroenterol Hepatol 2001; 13 (Suppl. 1): S5–11. compared with 4 FPS. Endoscopy. 2006; 38: 27–30. 2. Sonnenberg A, El-Serag HB. Clinical epidemiology and natural his- 17. Lin OS, Schembre DB, Mergener K, et al. Blinded comparison of tory of gastroesophageal reflux disease. Yale J Biol Med 1999; 72: esophageal capsule endoscopy versus conventional endoscopy for 81–92. a diagnosis of Barrett’s esophagus in patients with chronic gastroe- sophageal reflux. Gastrointest Endosc 2007; 65: 577-83. 3. Sampliner RE. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol 2002; 97: 18. Sharma P, Wani S, Rastogi A, et al. The Diagnostic Accuracy of 1888–95. Esophageal Capsule Endoscopy in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease and Barrett’s Esophagus: A Blinded, Prospective 4. Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, et al. Wireless capsule endoscopy. Study. Am J Gastroenterol 2008; 103 525-32. Nature. 2000; 455: 417. 5. ASGE Technology Status Evaluation Report: wireless capsule endos- 19. Coron E, Sacher-Huvelin S, Ben Sousan E, et al. Wireless esophageal copy. Gastrointest Endosc 2006; 63: 540-6. capsule endoscopy: Screening for esophagitis and Barrett´s esopha-
  • 109. 108 J. Romero-Vázquez - Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE gus in GERD and Dyspepsia. Gastrointestinal Endosc 2007; AB 351. with second-generation capsule endoscopy: initial evaluation of the PillCam ESO 2. Endoscopy. 2008; 40: 275–279. 20. Qureshi WA, Wu J, Demarco D, et al. Capsule endoscopy for screen- 25. Swain P. The future of wireless capsule endoscopy. World J Gastroen- ing for short segment Barrett´s esophagus. Am J Gastroenterol 2008; terol. 2008; 14: 4142–4145. 103: 533-7. 26. Fernández-Urién I, Carretero C, Armendariz R, Muñoz-Navas M. 21. Galmiche JP, Sacher-Huvelin S, Coron E, et al. Screening for Esophageal capsule Endoscopy. W J Gastroenterol 2008; 14(34): esophagitis and Barrett’s esophagus with wireless esophageal cap- 5254-60. sule endoscopy: a multicenter prospective trial in patients with reflux 27. Muñoz-Navas M. Capsule Endoscopy. W J Gastroenterol 2008; 15: symptoms. Am J Gastroenterol 2008; 103: 538–45. 1584-6. 22. Bhardwaj A, Hollenbeak CS, Pooran N, Mathew A. A meta-analysis 28. Waterman M, Gralnek M. Capsule Endoscopy of the Esophagus. J of the diagnostic accuracy of esophageal capsule endoscopy for Bar- Clin Gastroenterol 2009; 43: 605-12. rett’s esophagus in patients with gastroesophageal reflux disease. Am 29. Savary M, Miller G. The esophagus. Handbook and atlas of endos- J Gastroenterol 2009; 104: 1533-9. copy. Suiza: Verlag Gassman, 1978; 135-142. 23. Gerson L, Lin OS. Cost-benefit analysis of capsule endoscopy com- 30. Lundell LR, Dent J, Bennett J, Blum A L, Armstrong D, Galmiche JP pared with standard upper endoscopy for the detection of Barrett’s et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 319-25. correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45 (2): 172-180. 24. Gralnek IM, Adler SN, Yassin K, et al. Detecting esophageal disease
  • 110. IMÁGENES: CAPÍTULO 6 109 Imagen 1: Línea Z normal. Imagen 2: Línea Z normal visualizada por PillCam ESO2. Imagen 3: Línea Z post-funduplicatura de Nissen. Imagen 4: Hernia hiatal de pequeño tamaño.
  • 111. 110 J. Romero-Vázquez - Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE Imagen 5: Hernia hiatal. Imagen 6: Hernia hiatal. Imagen 7a: Hernia hiatal visualizada por PillCam Colon. Imagen 7b: Hernia hiatal visualizada por PillCam Colon. Visión desde esófago. Visión desde cavidad gástrica.
  • 112. IMÁGENES: CAPÍTULO 6 111 Imagen 8a: Anillo de Schatzki. Imagen 8b: Anillo de Schatzki. Imagen 9: Esofagitis erosiva. Imagen 10: Esofagitis erosiva.
  • 113. 112 J. Romero-Vázquez - Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE Imagen 11: Esofagitis erosiva Imagen 12: Esofagitis erosiva. Imagen 13: Esofagitis erosiva visualizada por PillCam Colon.
  • 114. IMÁGENES: CAPÍTULO 6 113 Imagen 14a: Esofagitis erosiva con úlceras distales. Imagen 14b: Esofagitis erosiva con úlceras distales. Imagen 15a: Esófago de Barrett corto. Imagen 15b: Esófago de Barrett corto.
  • 115. 114 J. Romero-Vázquez - Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE Imagen 16: Esófago de Barret. Imagen 17: Esófago de Barrett. Imagen 18a: Esófago de Barrett largo. Imagen 18b: Esófago de Barrett largo.
  • 116. IMÁGENES: CAPÍTULO 6 115 Imagen 19a: Estenosis esofágica. PillCam ESO. Imagen 19b: Estenosis esofágica. Endoscopia digestiva alta convencional. Imagen 20a: Adenocarcinoma esofágico: PillCam ESO. Imagen 20a: Adenocarcinoma esofágico: Endoscopia digestiva alta convencional.
  • 117. CAPÍTULO 7 Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE A. García-Escudero, S. Umbría-Jiménez, R. González-Cámpora Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
  • 118. CAPÍTULO 7 Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE A. García-Escudero, S. Umbría-Jiménez, R. González-Cámpora Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Introducción La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) corion) y muscular de la mucosa (Imagen 2). constituye una causa frecuente de morbilidad en los países occi- dentales y, una de sus principales complicaciones, el esófago de El epitelio es el revestimiento luminal del esófago y es Barrett, representa el principal factor de riesgo para el desarro- de tipo escamoso estratificado plano, no queratinizante (Imáge- llo del adenocarcinoma esofágico. Esta transformación se lleva a nes 2 y 3). En él, pueden distinguirse dos zonas bien diferencia- cabo en un proceso secuencial continuo de metaplasia-displasia- das1, 2 (Imagen 3): adenocarcinoma donde se imbrican eventos genéticos y fenotí- picos (histológicos) que se suceden a lo largo de prolongados - Capa basal. Constituida por células pequeñas con periodos de tiempo. Por tanto un seguimiento adecuado de los escaso citoplasma basófilo, mitóticamente activas, responsables pacientes, mediante endoscopias y biopsias, permitirá detectar de la continua renovación epitelial. Las células basales, tras su di- la transformación en fases precoces y adoptar medidas terapéu- visión, pueden seguir dos caminos: permanecer en la basal para ticas con elevadas probabilidades de éxito. En este capítulo revi- continuar dividiéndose o desplazarse hacia la luz. El extremo su- saremos los principales aspectos histológicos de las complicacio- perior de la zona basal se define, arbitrariamente, como el nivel nes de la ERGE. en que los núcleos están separados por una distancia igual a su diámetro. En condiciones normales la capa basal supone del 10 al 15% del espesor epitelial e incluye de una a tres hileras celu- Recuerdo histológico lares (Imagen 3). No obstante en los 2-3 cm distales el grosor puede ser algo superior, tal vez en relación con episodios transi- El esófago es un tubo muscular que transporta el ali- torios de reflujo. mento desde la faringe hasta el estómago y, aunque participa de la estructura general del tubo digestivo, presenta algunas parti- - Capa superficial. Deriva de la basal y está consti- cularidades derivadas de su función principalmente conductora tuida por células escamosas en maduración, que van perdien- y con nula participación en procesos absortivos o secretores1. do la capacidad divisional y la basofilia citoplásmica y desarro- La pared del esófago está constituida por cuatro capas funciona- llando progresivamente tonofilamentos y escasos gránulos de les: mucosa, submucosa, muscular propia y adventicia (en este queratohialina, aunque sin llegar a la queratinización. Conforme orden, de la luz al exterior) (Imagen 1). Nos centraremos princi- estas células se aproximan a la luz del esófago se van aplanando palmente en el estudio de la mucosa dado que es la única capa hasta que finalmente se descaman a la luz. Los citoplasmas de accesible al muestreo endoscópico. las células superficiales contienen abundante glucógeno. La mucosa es la capa más interna o luminal del esófago. Especialmente complejas y controvertidas resultan las Tiene un grosor de 500 a 800 μm y en estado de relajación características histológicas de la unión gastroesofágica (Imagen muestra múltiples pliegues longitudinales (Imágenes 1 y 2) que 4) y del esófago distal (incluyendo el llamado esófago de epitelio permiten una gran distensión durante el paso del bolo alimen- columnar). La unión entre la mucosa escamosa (esofágica) y co- tario2. La mucosa está constituida por epitelio, lámina propia (o lumnar (gástrica o esofágica) representa la unión escamocolum- nar o línea Z (Imagen 4). Macroscópicamente tiene un contorno
  • 119. Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE - A. García-Escudero 119 serrado debido a pequeñas proyecciones (de hasta 0,5 x 0,3 cm)2 No hay un protocolo unánimemente aceptado sobre el número de de mucosa gástrica rojiza que se extienden al epitelio escamoso. muestras que debe tomar el endoscopista; no obstante, dado el Histológicamente la transición es abrupta con un cambio brusco carácter focal o parcheado de algunas lesiones histológicas que de epitelio escamoso a mucosa glandular. pueden carecer de expresión endoscópica clara (p.e. esofagitis de reflujo o displasia en el esófago de Barrett) es recomendable En condiciones normales la unión escamocolumnar y la la toma de múltiples biopsias. Los aspectos técnicos y el modelo unión gastroesofágica deben coincidir3. No obstante, en varios de informe de las biopsias esofágicas han sido revisados amplia- estudios4, 5 se ha observado que en muchos adultos los 2-3 cm mente en algunos textos6, 7. inmediatamente proximales a la unión esofagogástrica están ta- pizados por una mucosa metaplásica de tipo cardial (epitelio co- lumnar compuesto solamente de células mucosas)3. Enfermedad por reflujo gastroesofágico La lámina propia es la capa histológica de la mucosa Las manifestaciones clínicas y patológicas causadas esofágica situada entre el epitelio y la muscular de la mucosa. por el reflujo gastroesofágico anómalo se conocen bajo la deno- Está constituida por tejido conectivo laxo areolar rico en vasos minación genérica de ERGE. El término esofagitis de reflujo debe linfáticos y hemáticos. La cantidad de fibras colágenas es mayor restringirse a las alteraciones histopatológicas que se producen que en otros niveles del tubo digestivo, dada su función protec- en la ERGE. tora del esófago1, 2. Su superficie no es lisa sino que muestra ex- tensiones digitiformes, denominadas papilas, que se proyectan al La prevalencia de ERGE en la población general es epitelio (Imagen 3). En condiciones normales, la longitud de las del 3-4%, con marcado predominio de las formas leves a mo- papilas no debe superar los 2/3 del grosor epitelial1 (Imagen 3), deradas1. Para su diagnóstico existen cuatro formas básicas de excepto en los 2-3 cm del esófago distal en que pueden alcan- aproximación: sintomatología, pHmetría, tests de sensibilidad zarse valores superiores1. Además de lo señalado, en la lámina mucosa al ácido y estimación del daño mucoso (endoscopia y propia existen escasas glándulas mucosas de tipo cardial y un biopsia). No existe correlación absoluta en los resultados de estas reducido número de linfocitos dispersos o dispuestos en agrega- cuatro aproximaciones diagnósticas9, por lo que no hay un gold dos1, 2, especialmente alrededor de los conductos excretores de standard completamente específico y sensible para el diagnósti- las glándulas3. co de la ERGE; de hecho, hasta en el 50% de los pacientes con ERGE sintomático y bien documentado la endoscopia es normal La muscular de la mucosa es la capa más externa de la o muestra anomalías menores10. En este contexto, el estudio his- mucosa esofágica (Imagen 2). Comienza en el cartílago cricoides tológico puede aportar información adicional y, de hecho, se re- y su grosor aumenta distalmente2. Histológicamente está consti- comienda biopsia en todo paciente sintomático, aunque no tenga tuida por fibras musculares lisas orientadas longitudinalmente y alteraciones endoscópicas11. por delgadas redes de fibras elásticas4. La biopsia esofágica en el ámbito de las esofagitis tiene un triple objetivo: documentar la existencia de esofagitis, deter- Manejo de las muestras minar la causa y evaluar las posibles complicaciones (principal- mente fibrosis, ulceración, esófago de Barrett y neoplasia). El Dependiendo de la técnica endoscópica utilizada, las diagnóstico de esofagitis implica la existencia de daño epitelial biopsias esofágicas miden entre 1 y 5 mm e incluyen epitelio, e inflamación. En las formas graves, exudativas, con úlceras o variable cantidad de lámina propia y, ocasionalmente, fragmentos erosiones su reconocimiento resulta bastante sencillo; pero en superficiales de la muscular de la mucosa. Con objeto de una ade- formas más leves, como sucede con frecuencia en la ERGE, es cuada orientación para su posterior estudio histológico, las mues- necesaria la valoración de parámetros más sutiles. tras deberían colocarse inmediatamente después de su extrac- ción, sobre un soporte físico (papel de filtro, malla de nylon, etc.) Aunque son numerosos los agentes (físicos, químicos con la parte profunda sobre el mismo. Aunque algunos autores y biológicos) causantes de esofagitis, la causa más común es la prefieren fijadores basados en ácido pícrico (Bouin) o mercurio ERGE, seguida a mucha distancia de los agentes infecciosos. (Zenker), en la práctica diaria la mayoría consideran que la fija- Debido a que el organismo humano posee un espectro lesional ción habitual en formalina es suficiente. Los bloques de parafina bastante limitado como respuesta ante la agresión, con frecuen- deben seccionarse en varios niveles, obteniéndose varios cortes cia, especialmente en la ERGE, no se puede determinar la etio- en cada uno de ellos, no siendo necesaria la seriación completa. logía del trastorno por el patrón tisular de reacción. Para alcanzar
  • 120. 120 CAPÍTULO 7 un diagnóstico etiológico, en muchas ocasiones, hay que recurrir TABLA 1. Esofagitis. Claves a la correlación con datos clínicos, radiológicos, endoscópicos o histológicas para un diagnóstico histológico1. de otra índole. En la tabla 1 se resumen algunas claves histoló- gicas para el diagnóstico etiológico de las principales formas de ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS esofagitis. Reflujo Hiperplasia epitelial, elongación de pap- En la ERGE coexisten anomalías histológicas que re- gastroesofágico ilas, células escamosas balonizadas, dilatación vascular, eosinofilia, linfo- flejan un daño continuado al epitelio y fenómenos reparativos. citosis, infiltración neutrofílica, erosión/ Ninguna de estas alteraciones, aisladamente o en conjunto, per- ulceración de la mucosa, inflamación de miten un diagnóstico específico de ERGE, ya que presentan limi- la mucosa cardial. taciones prácticas o de sensibilidad. Para establecer un diagnós- tico específico es necesario descartar otras formas de esofagitis Candidiasis Levaduras y pseudohifa. (Tabla 1) y llevar a cabo valorar una valoración global. Además, hay que tener en consideración que algunas de estas alteracio- Virus Herpes Simple Inclusiones intranucleares tipo A de nes histológicas pueden observarse también en los 2 cm distales Cowdry, multinucleación y núcleos en del esófago de pacientes sin ERGE, posiblemente como conse- “vidrio esmerilado”. cuencia de “episodios fisiológicos” de reflujo12. No obstante, y a pesar de estas limitaciones, el estudio de la biopsia esofágica en Citomegalovirus Grandes inclusiones intranucleares y su adecuado contexto clínico puede aportar datos importantes citoplásmicas. para el diagnóstico de la ERGE. Bacterias Cocos invasivos y bacilos. Las anomalías histológicas más importantes de la ERGE son las siguientes: Agentes corrosivos Sin características específicas. 1. Hiperplasia epitelial. Es un hallazgo indicativo de Fármacos Sin características específicas. aumento de la proliferación y del recambio celular inducidos por un estímulo irritativo crónico (i.e. reflujo gástrico) y, desde su des- cripción inicial en 1970, ha sido considerada como una manifes- Radiación Fibroblastos atípicos y colágeno ho- mogenizado. tación precoz del reflujo13. Histológicamente viene definida por un engrosamiento del la zona basal del epitelio mayor del 15% del grosor total y/o una elongación de las papilas por encima de los Gastroenteritis Marcada eosinofília intraepitelial. 2/3 de la altura máxima del epitelio14 (Imagen 3). La mayoría de eosinofílica los estudios confirman que la hiperplasia epitelial es un marcador de reflujo, pero su frecuencia media se sitúa en el 60-70% de los Enfermedad de Crohn Úlceras aftoides y granulomas. casos. Es aplicable tanto a pacientes adultos como en la edad pediátrica14 y puede ser la única anomalía histológica presente, especialmente si se ha iniciado tratamiento antireflujo11. Enfermedad Injerto Apoptosis de células escamosas aisla- contra huésped das. La evaluación de este parámetro presenta dos proble- mas técnicos: en primer lugar, se precisan muestras bien orien- tadas; es decir, que contengan al menos tres papilas consecuti- Afecciones Similar a la histopatología cutánea. primarias de la piel vas, y para ello las mejores biopsias son las obtenidas mediante succión, ya que son mayores y más fácilmente orientables. En segundo lugar, no siempre es fácil delimitar con precisión la zona basal; en estas circunstancias podremos ayudarnos de la técnica lido15 (Imagen 5), PAS negativo. Aparecen como consecuencia del PAS ya que permite identificar muy bien el estrato espino- del edema intracelular, secundario a la alteración de la membra- so13. na plasmática. Se pueden observar en 2/3 de los pacientes con ERGE, pero también pueden estar presentes otros tipos de eso- 2. Células balonizadas. Reciben este nombre las fagitis. Es necesario no confundir esta alteración con la denomi- células escamosas hinchadas, redondas y de citoplasma pá- nada acantosis glucogénica, que se reconoce muy bien por su
  • 121. Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE - A. García-Escudero 121 reacción a la tinción del PAS. 7. Ulceración y erosión mucosa. Constituye el cuadro extremo de la ERGE. Histológicamente se aprecia mate- 3. Dilatación vascular. La dilatación y congestión del rial fibrinoleucocitario, detritus necróticos y tejido de granulación. plexo capilar superficial de la lámina propia con hemorragia y for- El epitelio adyacente a la úlcera muestra cierto grado de hiperpla- mación de “lagos” han sido consideradas como un signo precoz sia con cambios inflamatorios y regenerativos que pueden plan- de reflujo. Generalmente se asocia a otros datos de esofagitis, tear el diagnóstico diferencial con cuadros displásicos/neoplási- por lo que tiene escaso valor como variable independiente. Su cos. Hay que tener presente que este hallazgo es inespecífico sensibilidad es del 60-80%, pero también se halla presente hasta por lo que debe descartarse siempre una posible etiología infec- en un 10-30% de los controles normales13. ciosa o neoplásica. 4. Eosinófilos intraepiteliales. Su presencia consti- 8. Alteraciones inflamatorias en la mucosa de tipo tuye un indicador adicional de ERGE9, 14. La valoración de este cardial. En la ERGE se han descrito alteraciones inflamatorias parámetro tiene la ventaja de que no precisa de una orientación en la mucosa de tipo cardial situada cerca de la unión gastroeso- óptima de la muestra y que su identificación es relativamente fágica21, 22. Generalmente incluyen la presencia de neutrófilos, fácil. Los eosinófilos en la lámina propia carecen de valor diag- eosinófilos y células plasmáticas en la lámina propia acompaña- nóstico en el ERGE, ya que también se observan en condicio- da de variable grado de daño glandular activo, de forma similar nes normales14. Algunos autores lo consideran como indicador a la gastritis por Helicobacter Pylori21, 22. Existen dos formas de de reflujo cuando hay más de 6 en la muestra tisular9 (Imagen carditis22: una en la vertiente gástrica secundaria a Helicobacter 6), ya que valores inferiores se pueden observar en condiciones Pylori (Imagen 9) y otra en la mucosa cardial metaplásica de la normales. En la edad pediátrica son un hallazgo de notable rele- vertiente esofágica asociada a ERGE. vancia dado que no están presentes en la mucosa normal16. En el adulto, el peso de este parámetro es bastante limitado dada su baja sensibilidad (30-50%) y constituye la alteración única sólo en Esófago de Barrett el 10-25% de los casos. Finalmente, tampoco es un signo especí- fico ya que puede estar presente en otros procesos, tales como El esófago de Barrett (EB) es una complicación del infecciones, esofagitis inducida por píldoras y esofagitis eosinofí- reflujo gastroesofágico crónico23 caracterizada por la sustitución licas. del epitelio escamoso estratificado normal del esófago por un epi- telio columnar de diferentes tipos24. Se estima que el 10-15% de 5. Linfocitos intraepiteliales. Aunque la presencia de los pacientes que se someten a una endoscopia por ERGE pre- ocasionales linfocitos intraepiteliales (en su mayoría T) es un ha- sentan esta complicación25, 26. Se estima que el EB está presen- llazgo histológico normal en la mucosa esofágica9, 17, su número te en 376/100.000 individuos en la población general, pero sólo aparece notablemente aumentado en el curso de la ERGE17. Se se encuentra clínicamente identificado en una minoría de ellos27. ha señalado como valor normal un número inferior a 10 linfocitos/ Aunque es una complicación propia de la edad adulta, se halla cga, considerándose indicativo de ERGE la existencia de más de perfectamente descrita también en niños27. Entre los factores de 20 linfocitos/cga (Imagen 7)18. Habitualmente se asocian a eosi- riesgo bien establecidos para el desarrollo de EB cabe señalar nofilia tisular, por lo que no son un marcador independiente ni la hernia de hiato, el reflujo duodenogástrico, el alargamiento del muy sensible (alrededor del 20-30%). Además, otras entidades tiempo de aclaramiento ácido del esófago y la disminución de la como la acalasia o la enfermedad de Crohn pueden presentar presión de descanso del esfínter esofágico inferior28. linfocitosis intraepitelial19, 20 y, recientemente, ha sido descrita una esofagitis linfocítica “pura”20. Las principales complicaciones del EB29 son: ulceración, estenosis, displasia y riesgo significativamente elevado de ade- 6. Infiltración neutrofílica. La presencia de infiltración nocarcinoma esofágico30. neutrofílica (Imagen 8) implica cierta severidad del daño epite- lial, por lo que se trata de un marcador escasamente sensible: Se considera que la destrucción del epitelio escamoso 15-30% de los casos13. Generalmente se asocia a edema inter- por un reflujo crónico va seguida de reepitelización por un epitelio celular y otras alteraciones propias de la ERGE. Suelen ser es- columnar, más resistente al ácido, pepsina y bilis. Inicialmente las pecialmente marcadas en vecindad de erosiones y úlceras, pero células columnares son de tipo cardial gástrico, pero si persiste también pueden aparecer en esofagitis de otras etiologías como el reflujo se puede producir un segundo evento metaplásico que las infecciosas o inducidas por píldoras. desemboque en la metaplasia intestinal31, 32. Aunque se han bara- jado diversas hipótesis sobre el tipo de célula a partir de la cual se
  • 122. 122 CAPÍTULO 7 lleva a cabo la reepitelización mediante epitelio columnar, los es- pendencia de la presencia o no de células caliciformes y con pos- tudios más recientes señalan a la célula stem multipotencial del terior subclasificación en con/sin células caliciformes. esófago. Se ha identificado un tipo distintivo de epitelio multies- tratificado multilayered epithelium con características histológicas Características histológicas del EB de epitelio escamoso y columnar que se asocia con la metaplasia intestinal33 y que correspondería a una fase intermedia o transi- Como ya se ha mencionado, el EB consiste en una sus- cional. El EB es un proceso rápido en su desarrollo inicial, pero titución del epitelio escamoso normal del esófago por un epitelio puede permanecer estable durante muchos años. de tipo columnar con células caliciformes (Imagen 10). Definición Las células caliciformes (Imagen 11) tienen forma de “cáliz” con citoplasma claro o ligeramente basófilo y núcleo excén- El concepto de EB ha sido redefinido en los últimos trico, basal, a veces comprimido. Su citoplasma contiene mucinas 10-15 años. En la década de los años 70 se definió por la pre- ácidas, tanto sialomucinas (generalmente predominantes), como sencia de, al menos, 2-3 cm de epitelio columnar de cualquier sulfomucinas, que se tiñen intensamente con azul alcián a pH tipo en el esófago inferior. Estudios posteriores demostraron que 2,5. Aunque el número de células caliciformes es muy variable, sólo aquellos pacientes con metaplasia intestinal (definida por la su presencia es mucho más común en los tramos proximales presencia de células caliciformes) mostraban un incremento sig- (neounión escamocolumnar). Además de las formas clásicas, nificativo de riesgo para el desarrollo de displasia y adenocarci- se pueden reconocer formas distróficas con pérdida de la polari- noma. En la actualidad, el Colegio Americano de Gastroenteró- dad. logos define el EB como un cambio en el epitelio esofágico, de cualquier longitud, que puede ser reconocido endoscópicamente Además existen otras células columnares intercaladas y que muestra metaplasia intestinal en el estudio histológico34. entre las células caliciformes y generalmente son de tipo muci- Existe, por tanto, un doble criterio: endoscópico e histológico, noso, similares a las de las foveolas gástricas. Su citoplasma emergiendo la presencia de células caliciformes como un punto alberga abundantes mucinas neutras PAS+, pero también puede esencial del diagnóstico. Esta definición excluye los casos de me- contener mucinas ácidas AA+, aunque en menor cantidad que taplasia intestinal del cardias gástrico. En ausencia de mucosa las células caliciformes. La presencia de mucinas ácidas en au- columnar reconocible endoscópicamente en el esófago, la pre- sencia de células caliciformes es insuficiente para establecer el sencia de metaplasia intestinal no confiere el mismo riesgo de diagnóstico de EB; este cuadro morfológico ha sido denominado malignidad que el EB30. “metaplasia intestinal incompleta” (Imágenes 10 y 11). El término de “metaplasia intestinal completa” se aplica a las lesiones que La definición histológica del EB basada en la presencia presentan células absortivas y células caliciformes con/sin células de células caliciformes plantea algunos problemas: 1. Las células de Paneth y células neuroendocrinas (Imagen 12). Aunque estos columnares que acompañan a las células caliciformes en el EB términos son de uso habitual, la distinción entre metaplasia intes- (y que pueden hallarse presentes sin estas últimas) muestran tinal madura e inmadura carece de significación clínica y terapéu- signos de diferenciación intestinal como la expresión de CDX2, tica. Hep-par1, villina, DAS-1 y MUC335. 2. Aunque rara vez, el adeno- carcinoma esofágico puede desarrollarse sobre un epitelio colum- Adicionalmente, es frecuente observar áreas de mucosa nar pobre en células caliciformes o incluso sin éstas. 3. Existen columnar de tipo oxíntico (predominantemente en áreas distales) evidencias que señalan que la progresión neoplásica del EB se o cardial (más en tramos proximales) (Imagen 13). Muchos pa- asocia a pérdida de la diferenciación hacia células caliciformes36. cientes con ERGE y mucosa columnar en la endoscopia van a 4. La probabilidad de detectar células caliciformes en las biopsias mostrar sólo un epitelio de este tipo (oxíntico y/o cardial) sin me- de pacientes con sospecha de EB depende de la longitud del EB taplasia intestinal y se trataría tan sólo de una metaplasia colum- (90% si más de 6 cm vs. 30% si entre 1 y 2 cm)37, del número de nar sin riesgo de transformación neoplásica. Hasta en un 40% de biopsias (68% con 8 biopsias vs. 35% con 4 biopsias)38 y de la los casos de EB pueden observarse formas “intermedias” (epite- localización de las biopsias (mayor probabilidad en muestras de lio multiestratificado ya mencionado en la patogenia). la neounión escamocolumnar que en tramos más distales)39. En lámina propia puede existir fibrosis e infiltrado infla- Dadas estas limitaciones, algunos autores40 proponen matorio que pueden condicionar cierto grado de distorsión arqui- un sistema de clasificación alternativo que utiliza el término de tectual (Imagen 14) y engrosamiento o duplicación de la muscular EB (o simplemente metaplasia columnar del esófago) con inde- de la mucosa41.
  • 123. Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE - A. García-Escudero 123 En áreas de inflamación activa o ulceración (más fre- gular, en placas, nodular, polipoide, erosionada o ulcerosa30. En cuente en tramos proximales) el epitelio puede mostrar depleción presencia de lesiones macroscópicas la probabilidad de displasia de mucina, aumento del tamaño e hipercromatismo nuclear, dis- de alto grado o adenocarcinoma es alta47. Para realizar el diag- creta estratificación e incremento de la actividad mitósica, hallaz- nóstico histológico de displasia hay que tener en consideración gos que pueden plantear el diagnóstico diferencial con cambios alteraciones arquitecturales (“normal”, villiforme o papilar, cribifor- displásicos. me, ramificación y amontonamiento de las criptas) y citológicas (seudoestratificación nuclear, índice núcleo/citoplasma, pleomor- fismo, polaridad celular, mitosis, inflamación). Displasia La displasia de bajo grado (Imagen 15) viene definida El EB es el factor de riesgo más importante en el desa- por la presencia de criptas con alteraciones arquitecturales leves rrollo del adenocarcinoma de esófago y probablemente también tapizadas por células con núcleos elongados, hipercromáticos, para el adenocarcinoma de la unión gastroesofágica. Se estima de contorno irregular y tendencia a la estratificación sin llegar a que el incremento de riesgo con respecto a la población general alcanzar la superficie luminal de la glándula. Existe incremento es del orden de 30 a 100 veces42. Aunque este riesgo interesa de la actividad mitósica, relativa preservación de la polaridad y principalmente a pacientes con células caliciformes, es particu- depleción de mucinas citoplásmicas con disminución del número larmente elevado cuando además existe displasia epitelial, sobre de células caliciformes. todo de alto grado43. Estudios de mapeo retrospectivos han mos- trado frecuente asociación de metaplasia intestinal-displasia con Hay dos características histológicas de gran importancia adenocarcinoma44, mientras que los estudios prospectivos han para el diagnóstico de displasia: 1. Falta de maduración: exten- revelado progresión de metaplasia intestinal a displasia y even- sión de las alteraciones arquitecturales a la parte superficial de tualmente adenocarcioma invasivo43. las criptas y al epitelio de superficie (Imágenes 15 y 16). 2. Tran- sición abrupta entre el epitelio displásico y no displásico. Definición y clasificación La displasia de alto grado (Imagen 16) se caracteriza La displasia se define como un epitelio inequívocamente por un grado variable de distorsión arquitectural (cambio villifor- neoplásico que permanece confinado al compartimento epitelial, me, complejidad arquitectural, patrón cribiforme, ramificación y limitado por la membrana basal45. En muchos países occidenta- amontonamiento de criptas) y alteraciones citológicas de intensi- les, incluido EEUU, tradicionalmente (IBD Study Group) se han dad creciente: estratificación hasta la superficie luminal, pérdida considerado cuatro categorías diagnósticas en las biopsias en- de la polaridad celular, pleomorfismo, nucleolo prominente, dismi- doscópicas esofágicas: negativo para displasia, indefinido para nución de la relación núcleo-citoplasma e incremento de la activi- displasia, displasia de bajo grado y displasia de alto grado. Sin dad mitósica con formas atípicas. embargo, en algunos países europeos y en Asia se prefiere la clasificación de Viena propuesta recientemente46. Esta clasifica- Hay que tener en cuenta que el EB no displásico puede ción, que es bastante similar a la tradicional, sustituye el término mostrar ciertas alteraciones citoarquitecturales, resultantes del displasia por el de neoplasia no invasiva e introduce el término proceso inflamatorio y regenerativo continuado, que lo diferen- “sospechoso de adenocarcinoma invasivo” para casos equívo- cian de un epitelio intestinal normal. Así, es frecuente que exista cos de invasión tisular. Las categorías serían: negativo para neo- tendencia leve a la estratificación nuclear, cierto hipercromatismo plasia, indefinido para neoplasia, neoplasia no invasiva de bajo y agrupamiento nuclear y presencia de figuras de mitosis (Imá- grado, neoplasia no invasiva de alto grado (displasia/adenoma de genes 10 y 12). Estas alteraciones, que se hallan circunscritas alto grado, carcinoma in situ y sospecha de carcinoma invasivo) a las bases de las criptas, y muestran un fenómeno de madura- y neoplasia invasiva (adenocarcinoma intramucoso y submuco- ción normal, no deben confundirse con los cambios displásicos y so). La OMS ha propuesto recientemente el término de neoplasia entran en la categoría de negativo para displasia. intraepitelial para sustituir al de displasia, sin mucho éxito por el momento. En ocasiones, particularmente en vecindad de zonas con inflamación activa, erosión o ulceración, estas alteraciones Hallazgos patológicos pueden llegar a ser muy acusadas, e incluso presentar cierta pérdida del fenómeno de maduración. No obstante, en presencia Macroscópicamente (endoscopia) la displasia puede ser de inflamación activa hay que extremar la cautela en el diagnósti- indetectable o aparecer como un área de mucosa plana e irre- co de displasia y plantear la categoría de diagnóstico de indeter-
  • 124. 124 CAPÍTULO 7 minado para displasia. Este término se emplea generalmente en El segundo problema es la gran variabilidad inter-in- tres situaciones30: 1. Cuando en presencia de inflamación activa traobservador existente en el diagnóstico de displasia45. Ésta es existen alteraciones citológicas que no pueden ser clasificadas particularmente alta en los extremos del espectro: regeneración inequívocamente como inflamatorias/regenerativas o displásicas vs displasia de bajo grado y displasia de alto grado vs adenocar- (Imagen 17). En estos casos el problema se puede resolver con cioma. Por ello, se recomienda que todo diagnóstico potencial nueva biopsia tras tratamiento. 2. Cuando existen problemas téc- de displasia debería ser confirmado por, al menos, un patólogo nicos (artefacto de aplastamiento, mala orientación de la muestra, gastrointestinal experimentado. cortes tangenciales, defectos de fijación o tinción…) que dificul- tan la adecuada valoración de la muestra. En estos casos debe Técnicas complementarias repetirse la biopsia de forma inmediata. 3. Cuando en ausencia de un cuadro inflamatorio florido las alteraciones citológicas se Habitualmente no existen técnicas auxiliares que permi- circunscriben a la porción basal de las criptas, existiendo fenóme- tan diferenciar entre el epitelio displásico y el epitelio negativo no de maduración (displasia críptica). para displasia. Marcadores como Ki-67, PCNA, ciclina D1 y p53 no han resultado clínicamente útiles a este respecto51 y no se En el extremo opuesto, la displasia de alto grado plantea postula su uso rutinario. Un marcador potencialmente útil es el el diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma intramucoso AMACR (racemasa) empleado entre otros para el diagnóstico de que, a diferencia del adenocarcinoma de colon, presenta riesgo cáncer colorectal, estómago y próstata. Estudios recientes52 han (aunque bajo, 5%) de metástasis ganglionares48 ya que en el señalado una alta especificidad, pero con baja sensibilidad, de esófago existen vasos linfáticos en la lámina propia. Los crite- tal forma que un resultado positivo tiene mucho valor para esta- rios recomendados para el diagnóstico de carcinoma intramuco- blecer el diagnóstico, pero un resultado negativo no excluiría la so son los siguientes: Presencia de células sueltas en la lámina posibilidad de displasia. propia, sábanas de células sin formación de glándulas, glándulas muy anguladas en lámina propia, patrón anastomosante comple- Historia natural jo, patrón glandular confluente back to back. El riesgo global de cáncer en pacientes con EB sin dis- Existen dos patrones histológicos generales de displa- plasia es del 2% aproximadamente y del 16 al 59% para aquellos sia: adenomatoso y foveolar. El primero es con mucho el más fre- pacientes con displasia de alto grado53. Este rango tan amplio se cuente y es al que nos hemos referido básicamente. La displasia explica, en parte, por las diferencias entre displasia prevalente foveolar es una entidad infrecuente y no bien caracterizada49; his- (detectada en el momento de la endoscopia inicial) e incidente tológicamente las glándulas muestran una disposición confluente (detectada en el curso del seguimiento endoscópico). El riesgo de y se encuentran tapizadas por células cuboidales con elevado malignización es mayor en la displasia prevalente (59% a 5 años) índice núcleo/citoplasma, nucleolo prominente y ausencia de ma- que en la incidente (31%). En una revisión de estudios prospec- duración en superficie. A efectos de manejo clínico se considera tivos y de registro se ha observado un riesgo de progresión a una displasia de alto grado. cáncer en pacientes con displasia de alto grado del 22%34. En el diagnóstico histológico de las displasias se plan- La historia natural de la displasia de bajo grado es mucho tean dos problemas adicionales: errores de muestreo y variabili- más difícil de delimitar, debido a la variabilidad interobservador y dad interobservador. En el examen endoscópico la displasia con de otros factores, tales como número de biopsias, frecuencia de frecuencia no es detectable, o bien es un cambio mínimo y focal. la vigilancia endoscópica, presencia o ausencia de lesión visible La probabilidad de encontrar displasia es proporcional al número y ausencia de diferenciación entre displasia incidente o prevalen- y tamaño de las muestras endoscópicas. Un estudio, orientado te. Aunque estudios retrospectivos antiguos muestran una baja a la resolución de este problema, ha propuesto la realización de frecuencia de progresión a cáncer (2 a 12%), otros estudios más biopsias obtenidas por succión (que permiten una buena orienta- recientes sugieren un riesgo más elevado, especialmente cuando ción) de 4 cuadrantes tomados a intervalos de 1-2 cm a todo lo existe consenso diagnóstico entre 2-3 patólogos gastrointestina- largo del segmento afecto por EB50. El empleo de nuevas técni- les54. cas endoscópicas (cromoendoscopia, endoscopia confocal, etc.) es de esperar que contribuya a resolver este problema en los próximos años.
  • 125. Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE - A. García-Escudero 125 BIBLIOGRAFÍA 1. Goldblum JR, Lee RG. Esophagus. En: Mills SE ed. Sternberg`s di- 17. Wang HH, Mangano MM, Antonioli DA: Evaluation of T-lymphocytes agnostic surgical Pathology. 4ª ed. Philladelphia: Lippincott, Williams in esophageal mucosal biopsies. Mod Pathol 1994; 7: 55-58. and Wilkins, 2004; 1399-1433. 18. Riddell RH. The biopsy diagnosis of gastroesophageal reflux disease, 2. DeNardi FG, Riddell RH. Esophagus. En: Histology for Pathologists. “carditis,” and Barrett’s esophagus, and sequelae of therapy. Am J 2ª ed. Philladelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 1997; 461-480. Surg Pathol 1996; 20 (Suppl 1):S31-S51. 3. Chandrasoma P. Controversies of the cardiac mucosa and Barrett’s 19. Goldblum JR, Whyte RI, Orringer MB, Appelman HD: Achalasia. oesophagus. Histopathology 2005; 46: 361–373. A morphologic study of 42 resected specimens. Am J Surg Pathol 1994; 18:327-337. 4. 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  • 126. 126 A. García-Escudero - Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE of a distinctive multilayered epithelium suggests that it is a precursor 44. Hamilton SR, Smith RRL. The relationship berween columnar epithe- in the development of Barrett’ s esophagus. Am J surg Pathol 2001; lial dysplasia and invasive adenocarcinoma arising in Barrett’s esoph- 25: 569-578. agus. Am J Clin Pathol 1987;87: 301-312. 34. Sampliner RE: Updated guidelines for the diagnosis, surveillance and 45. Reid BJ, Haggitt RC, Rubin CE, et al: Observer variation in the diag- therapy of Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol 2002; 97:1888- nosis of dysplasia in Barrett’s esophagus. Hum Pathol 1988; 19:166- 1895. 178. 35. Hahn H, Blount P, Ayub K, et al: Non-goblet (cardia-type) epithelium in 46. Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, et al: The Vienna classification of Barrett’s esophagus is “intestinalized”: Implications with regard to the gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut 2000; 47: 251-255. pathogenesis of this disorder. Mod Pathol 2007; 20(Suppl 2):11A. 47. Montgomery E, Bronner MP, Greenson JK, et al: Are ulcers a marker 36. Srivastava A, Hornick JL, Li X, et al: Loss of goblet cell differentiation for invasive carcinoma in Barrett’s esophagus? Data from a diagnostic occurs with the progression of dysplasia in Barrett’s esophagus. Gas- variability study with clinical follow-up. Am J Gastroenterol 2002; 97: troenterology 2006; 130(Suppl 2): A-264. 27-31. 37. Oberg S, Johansson J, Wenner J, et al: Endoscopic surveillance of 48. Abraham S, Krasinskas A, Correa A, et al: Duplication of the muscu- columnar-lined esophagus: Frequency of intestinal metaplasia detec- laris mucosae in Barrett esophagus: An underrecognized feature and tion and impact of antireflux surgery. Ann Surg 2001; 234: 619-626. its implication for staging of adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. 2007; 31): 1719-1725. 38. Harrison R, Perry I, Haddadin W, et al: Detection of intestinal metapla- sia in Barrett’s esophagus: An observational comparator study sug- 49. Rucker-Schmidt RL, Sanchez CA, Blount PL, et al: Non-adenomatous gests the need for a minimum of eight biopsies. Am J Gastroenterol dysplasia in Barrett’s esophagus: A clinical, pathologic and molecular 2007; 102: 1154-1161. study. Mod Pathol 2008; 21(S1): 527A. 39. Sharma P, McElhinney C, Topalovski M, et al: Detection of cardia in- 50. Reid BJ, Blount PL, Feng Z, Levine DS: Optimizing endoscopic bi- testinal metaplasia: Do the biopsy number and location matter? Am J opsy detection of early cancers in Barrett’s high-grade dysplasia. Am Gastroenterol 2004; 99: 2424-2428. J Gastroenterol 2000; 95: 3089-3096. 40. Spechler SJ: Intestinal metaplasia at the gastroesophageal junction. 51. Younes M, Lebovitz RM, Lechago LV, et al: P53 protein accumulation Gastroenterology 2004; 126: 567-575. in Barrett’s metaplasia, dysplasia, and carcinoma: A follow-up study. Gastroenterology 1993; 105: 1637-1642. 41. Hahn H, Shahsafei A, Odze RD: Vascular and lymphatic properties of the superficial and deep lamina propria in Barrett’s esophagus. Lab 52. Dorer R, Odze RD: AMACR immunostaining is useful in detecting Invest 2007; 87(S1):130A. dysplastic epithelium in Barrett’s esophagus, ulcerative colitis, and Crohn’s disease. Am J Surg Pathol 2006; 30: 871-877. 42. Souza RF, Spechler SJ: Concepts in the prevention of adenocarci- noma of the distal esophagus and proximal stomach. CA Cancer J 53. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfec G, et al: Long-term nonsurgical man- Clin 2005; 55: 334-351. agement of Barrett’s esophagus with high-grade dysplasia. Gastroen- terology 2001; 120: 1607-1619. 43. Reid BJ, Weinstein WM, Lewin KJ, et al. Endoscopic biopsies di- agnose high-gtade dysplasia or early operable adenocarcinoma in 54. Srivastava A, Hornick JL, Li X, et al: Extent of low-grade dysplasia is Barrett’s esophagus without grossly recognizable neoplastic lesions. a risk factor for the development of esophageal adenocarcinoma in Gastroenterology 1988; 94: 81-90. Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol 2007; 102: 483-493.
  • 127. IMÁGENES: CAPÍTULO 7 127 Imagen 1: Microfotografía a poco aumento donde se observan las Imagen 2: Microfotografía a mayor aumento mostrando las tres capas cuatro capas histológicas del esófago: mucosa (M), submucosa (SM), de que consta la mucosa: epitelio de tipo escamoso (E), lámina propia muscular propia (MP) y adventicia (A). En estado de relajación, la mu- (LP) y muscular de la mucosa (MM). cosa muestra múltiples pliegues longitudinales. La muscular propia se distribuye en dos capas (ya evidentes a este aumento): interna (CI) y externa (CE). Ambas capas se encuentran separadas por el plexo mientérico (PM). Imagen 3: Imagen a gran aumento del epitelio escamoso del esófago Imagen 4: Imagen de la unión esofagogástrica dónde se advierte la dónde observamos su zona basal (ZB) que en condiciones normales unión escamocolumnar (UEC) de transición abrupta entre el epitelio no debe superar el 15% del grosor o altura máxima del epitelio (AE). escamoso y columnar. Obsérvese igualmente la continuidad directa de También se observan varias papilas de lámina propia cuya altura máxi- las otras capas: submucosa (SM) y muscular propia (MP). ma (AP) no debe superar los dos tercios de la altura del epitelio (AE).
  • 128. 128 A. García-Escudero - Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE Imagen 5: Células balonizadas. Reciben este nombre las células escamo- Imagen 6: Eosinófilos intraepiteliales. Su presencia constituye un indica- sas hinchadas, redondas y de citoplasma pálido. dor adicional de ERGE. Algunos autores lo consideran como indicador de reflujo cuando hay más de 6 en la muestra tisular. Imagen 7: La presencia de ocasionales linfocitos intraepiteliales (en su Imagen 8: La presencia de infiltración neutrofílica implica cierta severidad mayoría T) es un hallazgo histológico normal en la mucosa esofágica. del daño epitelial, por lo que se trata de un marcador escasamente sen- Se ha señalado como valor normal un número inferior a 10 linfocitos/cga, sible. Generalmente se asocia a edema intercelular y otras alteraciones considerándose indicativo de ERGE la existencia de más de 20 linfocitos/ propias de la ERGE. Suelen ser especialmente marcada en vecindad de cga. erosiones y úlceras.
  • 129. IMÁGENES: CAPÍTULO 7 129 Imagen 9: Carditis activa asociada a H. Pylori (recuadro), vertiente Imagen 10: Unión escamocolumnar (mucosa esofágica), con epitelio gástrica. escamoso (izquierda) y columnar con células caliciformes (metapla- sia intestinal)(esófago de Barrett). Adviértase tendencia leve a la es- tratificación nuclear, cierto hipercromatismo y agrupamiento nuclear y presencia de figuras de mitosis. Estas alteraciones, que se hallan circunscritas a las bases de las criptas, y muestran un fenómeno de maduración normal, no deben confundirse con los cambios displásicos y entran en la categoría de negativo para displasia. Imagen 11: Mucosa columnar con células caliciformes (metaplasia in- Imagen 12: Metaplasia intestinal completa que presenta células absor- testinal), más evidentes con técnicas especiales para mucinas (PAS) tivas y células caliciformes con células de Paneth. Adviértase tendencia (derecha). Las células caliciformes tienen forma de “cáliz” con citoplas- leve a la estratificación nuclear, cierto hipercromatismo y agrupamiento ma claro o ligeramente basófilo y núcleo excéntrico, basal, a veces nuclear y presencia de figuras de mitosis. Estas alteraciones, que se comprimido. hallan circunscritas a las bases de las criptas, y muestran un fenómeno de maduración normal, no deben confundirse con los cambios displási- cos y entran en la categoría de negativo para displasia.
  • 130. 130 A. García-Escudero - Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE Imagen 13: Mucosa esofágica con áreas de mucosa columnar de tipo Imagen 14: Mucosa esofágica con áreas de mucosa columnar de tipo cardial. Muchos pacientes con ERGE y mucosa columnar en la endos- cardial con una lámina propia con fibrosis e infiltrado inflamatorio que copia van a mostrar sólo un epitelio de este tipo (oxíntico y/o cardial) sin condicionan cierto grado de distorsión arquitectual. metaplasia intestinal y se trataría tan sólo de una metaplasia columnar sin riesgo de transformación neoplásica. Imagen 15: La displasia de bajo grado viene definida por la presencia de Imagen 16: La displasia de alto grado se caracteriza por un grado variable criptas con alteraciones arquitecturales leves tapizadas por células con de distorsión arquitectural y alteraciones citológicas de intensidad cre- núcleos elongados, hipercromáticos, de contorno irregular y tendencia a ciente: estratificación hasta la superficie luminal, pérdida de la polaridad la estratificación. Existe relativa preservación de la polaridad y depleción celular, pleomorfismo, nucleolo prominente, disminución de la relación de mucinas citoplásmicas con disminución del número de células calici- núcleo-citoplasma e incremento de la actividad mitósica con formas atí- formes. Adviértase la extensión de los cambios displásicos a la parte su- picas. perficial de las criptas y al epitelio de superficie (ausencia de maduración) (izquierda).
  • 131. IMÁGENES: CAPÍTULO 7 131 Imagen 17: Cuando en presencia de inflamación activa existen alte- Imagen 18: Estudio inmunohistoquímico para la proteina p53 (izquier- raciones citológicas que no pueden ser clasificadas inequívocamente da) con reacción positiva en áreas displásicas y negativa en zonas no como inflamatorias/regenerativas o displásicas se emplea la categoría displásicas. Aunque puede tener cierto valor en algunos casos como diagnóstica de indefinido para displasia. En estos casos el problema se éste, no han resultado clínicamente útiles en general y no se postula puede resolver con nueva biopsia tras tratamiento. su uso rutinario. Inmunorreacción positiva para racemasa (derecha) en áreas displásicas. Estudios recientes han señalado una alta especifici- dad, pero con baja sensibilidad, de tal forma que un resultado positivo tiene mucho valor para establecer el diagnóstico, pero un resultado negativo no excluiría la posibilidad de displasia.
  • 132. CAPÍTULO 8 Esofagitis no pépticas (ENP) J. Esteban-Carretero, E. Martínez-Amate, M. Lázaro-Sáez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería.
  • 133. CAPÍTULO 8 Esofagitis no pépticas (ENP) J. Esteban-Carretero, E. Martínez-Amate, M. Lázaro-Sáez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería. Introducción En los últimos diez años ha descendido un 32% anual la Las ENP están constituidas por un grupo muy hetero- incidencia de Esofagitis por Cándida en una población de más de géneo de enfermedades, sin denominador común y de etiología, 10.000 pacientes con SIDA. Paralelamente se ha detectado un significado, expresión y pronóstico distinto. Su frecuencia es muy descenso significativo del consumo y coste terapéutico de anti- variable y se modifica a lo largo del tiempo. Con la aparición del fúngicos en esta población (18 a 2%). No obstante, el 3.4% de los SIDA el capítulo de Esofagitis Infecciosas (EI) tuvo una verdade- pacientes VIH + desarrollaron Esofagitis por Cándida durante el ra eclosión, aparecieron entidades hasta entonces desconocidas primer año de tratamiento debido al fallo de los antirretrovirales, y otras adquirieron especial relevancia diagnóstica y pronóstica, incumplimiento del mismo o intolerancia a los fármacos. siendo en muchas ocasiones definitorias de dicha entidad. Con el control del SIDA su incidencia ha vuelto a disminuir conside- En pacientes con SIDA las causas más frecuentes de rablemente. Sin embargo, otras enfermedades esofágicas infla- Esofagitis Infecciosas son las infecciones por Cándida Albicans matorias son de un interés creciente, por ejemplo, la Esofagitis (37%), seguido por el Citomegalovirus (CMV) y en tercer lugar Eosinófila, mientras que otras permanecen estables. Las ENP por Virus del Herpes simple. Tras la Candidiasis los hallazgos en- son en general entidades poco frecuentes pero muy relevantes doscópicos más frecuentes, son las úlceras esofágicas de origen desde el punto de vista clínico. No hay establecida ninguna cla- vírico (24.7%), el 11% muestra un patrón de Esofagitis no especí- sificación, se suelen agrupar para su descripción en base a su fica. La causa más frecuente de úlceras esofágicas en pacientes etiología (Esofagitis Infecciosas, cáusticas), patrón endoscópico VIH + es el CMV (31%). Por técnicas de PCR se puede demos- (Esófago Negro, Esofagitis Ampollosas) o histológico (Esofagitis trar la presencia del VIH en el 65.5% de los casos, pero su papel Eosinofílica). causal no está demostrado. Por el contrario, en los pacientes con enfermedades sistémicas o trasplantados la causa más frecuente de infección esofágica es el virus del Herpes. La Candidiasis y la 1. Esofagitis infecciosas (EI) Esofagitis por CMV le siguen en frecuencia. Las Esofagitis Infecciosas (EI) son complicaciones bien El diagnóstico de Esofagitis por virus de conocidas y causa significativa de morbilidad en pacientes con Epstein-Barr, Herpes varicela-Zoster, otros tipos de Hongos dis- alteraciones del sistema inmune. Los pacientes de alto riesgo son tinta a la Cándida Albicans: C. Tropicalis, C. glabrata, etc. están comúnmente VIH + con SIDA y su prevalencia se estima en un documentadas como causa de esofagitis infecciosas pero suelen 40%1, 2; pacientes con leucopenia, trasplantados o pacientes en ser observaciones clínicas aisladas. tratamiento inmunosupresor por cualquier causa son otros fac- tores de riesgo bien conocidos. El tratamiento previo con anti- bióticos o el uso de esteroides incluidos los inhalados son otros A. Esofagitis por Cándida Albicans. elementos relacionados con la aparición de EI. La ausencia de- La Esofagitis por Cándida Albicans (ECA) se asocia con mostrable de alteración del sistema inmune no excluye el diag- frecuencia a Candidiasis oral, pero su ausencia no excluye el nóstico de EI. Estas entidades pueden manifestarse en pacientes diagnóstico de Esofagitis por Cándida. La asociación de Candi- inmunocompetentes. diasis oral y síntomas esofágicos tiene un valor predictivo de ECA que va desde el 71 a 100%.
  • 134. Esofagitis no pépticas (ENP) - J. Esteban-Carretero 135 El síntoma más frecuente en la ECA es la Odinofágia de TABLA 1. Clasificación de la aparición aguda en un paciente inmunodeprimido. Puede estar Candidiasis Esofágica (Kodsi). asociada o no a disfagia, menos frecuente es la aparición de dolor retroesternal y náuseas. Grado 1: Algunas placas elevadas de hasta 2 mm y mucosa La endoscopia digestiva alta (EDA) es la exploración hiperémica pero sin edema ni úlceras. diagnóstica más eficaz para la ECA con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 83.3% con un valor predictivo posi- Grado 2: Múltiples placas elevadas, mayores de 2 mm y mucosa tivo de 88.5% y negativo del 100%, por tanto, en la práctica, una hiperémica y con edema, sin úlceras. endoscopia negativa excluye el diagnóstico de ECA. La tinción específica del material obtenido del cepillado de las lesiones eso- Grado 3: Placas lineales y nodulares, elevadas y confluentes con fágicas confirma el diagnóstico endoscópico. El examen histoló- hiperemia, edema y úlceras. gico tiene más limitaciones que el cepillado, muestra marcada acantosis, congestión y edema de Corión en más del 90% de los Grado 4: Grado 3 más friabilidad, puede estar asociado a esteno- pacientes, pero sólo muestra lesiones específicas (filamentos o sis. esporas) en el 77% de los casos. Por tanto, el frotis obtenido por cepillado de las membranas es más sensible y específico que la biopsia para el diagnóstico de esta entidad. Un hecho importante a tener en cuenta es que en la biopsia del fondo de las úlceras o de las zonas de mucosa denudada no Se discute si la EDA debe realizarse inicialmente en se suelen identificar hifas, el cepillado debe realizarse siempre pacientes con SIDA y porcentaje de linfocitos CD4 inferior a de las pseudomembranas. Los hallazgos endoscópicos descritos 200 mm3 con la sospecha de Esofagitis por Cándida, se preconi- no son patognomónicos de Esofagitis por Cándida, otros hongos, za someter previamente al paciente a tratamiento empírico con parásitos e incluso la presencia de restos alimentarios o algunos antifúngicos y sólo realizar la endoscopia si no hay respuesta a fármacos pueden producir imágenes muy sugerentes de Esofagi- tratamiento. Esta actitud parece más razonable en el caso de que tis por Cándida (Imagen 2). se aprecien lesiones orales. La lesiones endoscópicas típicas de la Candidiasis son B. Esofagitis Víricas (EV) por la familia del Virus del relativamente uniformes y se caracterizan por el hallazgo de Herpes. pseudomembranas o placas blanquecino-grisáceas de 2 a 5 mm y adheridas a la mucosa esofágica que muestra grados distintos Varias familias de virus son capaces de inducir lesiones de esofagitis, eritema y/o edema. En formas más evolucionadas esofágicas. Su expresión endoscópica más típica son las vesí- las pseudomembranas pueden adoptar forma de cordones lon- culas y especialmente las úlceras esofágicas. En la práctica, las gitudinales que afectan toda la longitud del esófago, o grandes esofagitis producidas por virus están inducidas por la familia del placas confluentes que tapizan toda la pared esofágica y pueden Virus del Herpes y probablemente propio virus VIH. La familia protuir hacia la luz del mismo. Las lesiones, en general, pero no Herpesvirus la componen más de 100 subespecies clasificadas siempre, se localizan en la porción superior del esófago, mejo- en tres grandes grupos: Alfa, Beta y Gamma. Solo 8 virus del rando el patrón endoscópico en sentido distal (Imagen 1). Las Herpes son responsables de producir patología en la especie ulcero-erosiones superficiales esofágicas son relativamente fre- humana: Virus del Herpes Simple (VHS) tipo I y II, Varicela Zoster, cuentes en la Esofagitis por Cándida (32%). En general son de Epstein Barr, Citomegalovirus y Herpesvirus 6, 7 y 8. pequeño tamaño, inferior a 3 mm, pueden ser únicas o múltiples y excepcionalmente pueden adquirir tamaños superiores a 1 cm. Dos subtipos de la familia alfa, el HSV tipo 1 y el tipo 2 La Candidiasis Esofágica, salvo excepciones, es una lesión su- son los responsables de afectar a la mucosa esofágica. El tipo 1 perficial, confinada a la mucosa, rara vez afecta a la basal o al en- muestra predilección por afectar a la zona nasolabial y queratina dotelio, por tanto, la presencia de úlceras esofágicas profundas o de los ojos, en tanto que el tipo 2 afecta con más frecuencia a la amplias en pacientes con Candidiasis esofágica obliga a descar- zona genital. Por tanto, el subtipo que con más frecuencia afecta tar otras posibles causas, especialmente la coinfección por CMV. al esófago es el tipo 1. Ambos subtipos pueden producir lesiones Las úlceras de la ECA solo se ponen de manifiesto tras remover graves en pacientes inmunocomprometidos, especialmente en las pseudomembranas. Para la valoración de la severidad de la recién nacidos, pacientes con SIDA o bajo terapia inmunosupre- Esofagitis por Cándida es útil la clasificación de Kodsi (Tabla 1)3. sora.
  • 135. 136 CAPÍTULO 8 El contagio se establece por contacto. Tras la primera La primoinfección por Virus del Herpes Zoster produce infección el VHS permanece latente en el tejido neuronal. Di- el cuadro clásico de la Varicela con rash y lesiones cutáneas en versos estímulos pueden activar su replicación, especialmente varios estadios evolutivos: máculas, pápulas, vesículas, úlceras en células epiteliales produciendo lesiones mucocutáneas en y costras y que en ocasiones tiene contenido hemático (Varicela general intermitentes. En pacientes inmunocompetentes con Hemorrágica). En general, la varicela es una enfermedad pediá- infecciones nasolabiales recurrentes se pueden ver también trica de curso benigno, pero puede aparecer en adultos y puede úlceras esofágicas por Virus del Herpes con curso asintomático4. recurrir tras muchos años de la primoinfección. En embarazadas Sin embargo, en pacientes inmucomprometidos la infección her- y especialmente en pacientes inmunodeprimidos puede tener un pética suele presentarse de forma aguda y con manifestaciones curso fatal especialmente por afectación de varias vísceras. La sistémicas y lesiones esofágicas (75%). En estos enfermos no es participación esofágica está descrita pero no hay ninguna des- frecuente apreciar lesiones nasolabiales. El hecho de que el VHS cripción endoscópica de la misma, las imágenes que presenta- afecte especialmente a las células epiteliales implica que las le- mos no están por tanto referenciadas en la literatura. Las lesiones siones inducidas en el esófago serán casi siempre superficiales. esofágicas muestran un cuadro morfológico similar al de la piel y Excepcionalmente, el VHS produce lesiones más profundas con otras mucosas (imagen 5, 6 y 7) con la característica imagen en hemorragia o perforación esofágica e incluso necrosis esofágica cielo estrellado (polimorfismo lesional). mostrando un patrón endoscópico de Esófago Negro. El CMV pertenece a la familia Virus del Herpes y se re- Desde el punto de vista endoscópico la esofagitis por conoce como capaz de infectar y replicarse en varios tipos celu- VHS se caracteriza por friabilidad difusa de la mucosa. En su lares, incluyendo células epiteliales, endoteliales, fibroblastos y inicio se trata de lesiones vesiculares de escasos milímetros de células de la musculatura lisa. Su capacidad de replicación dentro tamaño, redondeadas, de 1 a 3 mm y capaces de agruparse y de células endoteliales y hematopoyéticas facilita su diseminación adquirir un patrón reticular5. Sus centros se desprenden para en el huésped. En el paciente inmunocompetente la infección por formar úlceras circunscritas y delimitadas con bordes elevados CMV puede ser paucisintomática e inespecífica o cursar con un adquiriendo un patrón en “volcán”. Su fondo suele ser eritemato- síndrome mononucleósido generalmente benigno y transitorio. so o cubierto de un exudado blanquecino. En casos avanzados, La prevalencia serológica en la población general oscila entre el la coalescencia de estas pequeñas úlceras provoca la aparición 30 al 100%. En los pacientes inmunodeprimidos en cambio, la de grandes úlceras de varios cm de diámetro, bordes elevados y infección activa por CMV puede ser muy grave y de hecho es la rodeados de un halo congestivo (Imagen 3). La localización de infección que más morbimortalidad ocasiona en este tipo de pa- estas úlceras es preferentemente distal 50%, en esófago medio cientes. Las lesiones esofágicas inducidas por CMV se caracteri- 12% y proximal en el 3%. Suelen ser úlceras pequeñas, menores zan por la aparición de úlceras de bordes cortantes, en ocasiones de 2 cm y superficiales y de bordes típicamente elevados de- de gran tamaño y que afectan preferentemente al tercio medio y nominándose Úlcera en Volcán. El exudado es un hallazgo fre- distal del esófago (Imagen 8), asientan sobre una mucosa con cuente (40%) y en ocasiones la imagen endoscópica recuerda signos inflamatorios. Sin embargo, la característica fundamental a la Colitis pseudomembranosa. Las úlceras pueden ser únicas de la lesión esofágica por CMV es su variabilidad. Las lesiones pero suelen ser múltiples y rara vez asienta sobre un esófago esofágicas se localizan preferentemente en esófago medio o normal. La mucosa esofágica suele mostrar signos de esofagitis distal y pueden adoptar varias formas. Las lesiones pueden ser inespecífica en más del 80% de los casos y friabilidad. Aunque múltiples (58%) o únicas y solo en el 28% son úlceras gigantes. la fase inicial de la lesión suele ser la vesícula, es un hallazgo Las úlceras son superficiales o de profundidad intermedia y bien endoscópico infrecuente. El diagnóstico se establece con la toma delimitadas, solo en el 8% son úlceras profundas. Sus bordes de biopsia. En la base de la úlcera no suelen encontrarse los son cortantes, no elevados a diferencia de las úlceras por VHS10. hallazgos típicos como son la presencia de células gigantes mul- En ocasiones las lesiones por CMV tienen un aspecto exofítico, tinucleadas, la presencia de núcleos esmerilados e inclusiones pseudotumoral, sin úlcera10. Eosinófilas intranucleares (Cuerpos de Cowdry tipo A) (Imagen 4). Es más rentable obtener el material para estudio de los bordes de la úlcera. El estudio histológico de las biopsias es más eficaz C. Esofagitis Idiopática en pacientes con SIDA. que el cultivo viral (62% frente al 58%), la inmunohistoquímica y la determinación de DNA viral por PCR son métodos complemen- La mucosa esofágica es sensible a la infección por VIH. tarios de diagnóstico6,7,8, 9. En más del 65% de pacientes con SIDA se ha podido demos- trar la presencia del VIH en la mucosa esofágica por técnicas de PCR. Se han relacionado dos tipos de patrones de afectación
  • 136. Esofagitis no pépticas (ENP) - J. Esteban-Carretero 137 en esófago. Uno asociado con un síndrome de seroconversión sobre la mucosa esofágica es el método estándar de diagnóstico, agudo con aparición de úlceras esofágicas pequeñas, múltiples pero se requieren al menos 10 tomas de biopsias12. Los cultivos y que suelen curar espontáneamente. Otra forma de afectación virales tienen un valor diagnóstico relativo, debido a que puede esofágica es la denominada Úlcera Esofágica Idiopática en pa- demostrarse la presencia de virus, secundario a la viremia, pero cientes con SIDA. Esta úlcera es muy profunda, solitaria, gigante no necesariamente que sea inductor de lesiones. Los estudios de bordes irregulares y que suele afectar a todo el tercio medio inmunohistoquímicos, determinación de material nucleico por téc- o toda la longitud y casi toda la circunferencia esofágica dejando nicas de PCR, técnicas de hibridación, son elementos comple- apenas algunos cordones de mucosa sana. En ocasiones son mentarios de diagnóstico. varias úlceras, llamando la atención que la mucosa entre ellas está respetada y no evidencia signos inflamatorios (Imagen 9 y 10). 2. Esofagitis Eosinofílica (EE) El hallazgo de una úlcera esofágica en una endoscopia en pacientes con inmunosupresión conocida o no, es un ejerci- Es una inflamación crónica del esófago de origen alérgi- cio de diagnóstico diferencial. En pacientes con SIDA las causas co en el contexto de una alteración genética que condiciona una más frecuentes son: CMV, úlcera esofágica idiopática, Virus del respuesta alterada a distintos péptidos como Eotaxin y citoquinas Herpes simple, la asociada a ERGE o la inducida por píldoras. (IL 5 e IL 13) mediadas por linfocitos Th2. Existen asociaciones causales descritas como VHS y CMV o CMV y úlcera idiopática, pero en su conjunto no superan el 5% Es considerada una entidad independiente de la Gas- (Figura 1). troenteritis Eosinofílica con afectación esofágica y no relaciona- da con la ERGE. En la última década el número de diagnósticos Para un diagnóstico diferencial hay que valorar espe- aumenta considerablemente y se calcula una incidencia de 1.4 a cialmente el tamaño, localización, aspecto de los bordes, pro- 9 casos /10.000 habitantes/año. fundidad de la lesión, presencia o no de exudados, número de úlceras y aspecto de la mucosa circundante. A pesar de ello hay A menudo, pero no siempre, se asocia a signos de atópia patrones lesionales muy parecidos y su diagnóstico diferencial o reacción de hipersensibilidad a distintos alimentos o alérgenos endoscópico es muy difícil; el diagnóstico debe establecerse en inhalatorios13 y clínicamente se caracteriza en los adultos por dis- la biopsia. La biopsia y demostración de los efectos citopáticos fagia continua o intermitente e impactaciones alimentarias fre- cuentes. En niños puede presentarse como vómitos recurrentes, regurgitación, sialorrea, dolor torácico, etc... La Eosinofilia perifé- rica está presente solo en el 55% de los casos. Los niveles de IgE no se correlacionan con la enfermedad y a menudo los paciente tiene RAST o Prick test positivos. Su curso es recurrente y no responde a tratamiento es- tándar de la ERGE, la pHmetría esofágica no muestra signos de ERGE. La manometría puede mostrar alteraciones motoras se- cundarias como ondas terciarias, espasmo esofágico difuso, ape- ristalsis o patrón de esófago en cascanueces. El estudio radiológi- co es de escaso valor pudiendo mostrar estenosis o identaciones CMV UEI VHS ERGE Píldoras Varias de la mucosa esofágica14, pero en la mayoría de los casos suele ser normal. Una endoscopia normal no excluye el diagnóstico de Esofagítis Eosinofílica. La endoscopia puede ser anodina, lo que ocurre en el 30% de los casos, o mostrar una serie de lesiones Figura 1: Diagnóstico diferencial endoscópico de las úlceras esofágicas. más o menos específicas que pueden estar asociadas o no y que CMV: Citomegalovirus. UEI: Úlcera esofágica idiopática. VHS: Virus del afectan fundamentalmente al patrón mucoso o/y el calibre esófa- Herpes Simple. ERGE: Enfermedad por reflujo. Varias: Asociaciones cau- gico: sales.
  • 137. 138 CAPÍTULO 8 - Hiperemia, friabilidad, pérdida del patrón vascular y aspecto TABLA 2. Diagnóstico diferencial granular. entre Esofagitis Eosinofílica y ERGE. - Exudados blanquecinos que se manifiestan como punteado blanquecino o lesiones papulares (microabscesos de contenido CARACTERÍSTICAS E. EOSINOFÍLICA ERGE eosinofílico) (Imagen 11). - Presencia de estrías longitudinales que son más evidentes sin insuflación (coarrugación) y /o erosiones longitudinales. Atopia Frecuente Ausente - Anillos circunferenciales (traquealización del esófago o feliniza- ción esofágica), lo que se considera el signo más característico. - Estenosis Esofágica segmentaria (Imagen 12). Hipersensibilidad Frecuente Ausente - Síndrome de Boerhaave. alimentaria El diagnóstico de la entidad es histológico y se caracte- Sexo Frecuente en Similar riza por la presencia de infiltrado eosinófilo en la pared esofágica, varones especialmente de localización intraepitelial y se acepta como cri- terio más de 15 eosinófilos por campo. La presencia de productos Disfagia o impactación Frecuente Rara de degranulación de los eosinófilos de localización extracelular, alimentaria el hallazgo de microabscesos eosinófilos, hiperplasia del epitelio basal, elongación de las papilas esofágicas y fibrosis en la lámina propia son signos característicos de la EE. Se aconseja la toma Estrías mucosas Frecuente Rara de cinco o más biopsias a lo largo de todo el esófago (sensibili- dad 55% menos de 5 biopsias y del 100% con 5 o más), tanto en tercio proximal como distal. Es aconsejable tomar biopsias an- Mucosa anillada Frecuente Rara trales y duodenales para diferenciar la EE de la Gastroenteritis Eosinófila con manifestación esofágica. pH metría Normal Alterada El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con todas aquellas entidades que cursan con infiltrado eosinófilo en la pared esofágica y especialmente con la ERGE ( Tabla 2). Esófago proximal Afectado normal El tratamiento de la EE es eminentemente médico (ex- clusión de alergenos, IBP, esteroides sistémicos o tópicos, inmu- nomoduladores, inhibidores de los Leukotrienos, mepolizumab, Infiltrado Eosinófilo >15 a 20 Eos x c 0 a 7 Eos x c etc.). La dilatación esofágica se ha mostrado útil en la mejoría de la disfagia y estenosis esofágica cuando hay fibrosis asociada a la EE, con escaso índice de hemorragia, hematomas o perfo- Respuesta a IBP No Si ración al contrario de lo que se suponía. El dolor retroesternal postproceso es frecuente y algunos autores recomiendan reali- zar la dilatación a partir de las 8 semanas de iniciado el trata- Respuesta a Si No miento médico. Aluden un aumento de la frecuencia de perfo- esteroides ración porque la pared esofágica se torna frágil y poco elástica (Crepe paper mucosa). La dilatación endoscópica no modifica el proceso inflamatorio y la recidiva sintomática es la norma aproxi- Esófago Negro. El Esófago Negro se refiere a un cambio en la madamente a los dos años de la dilatación. coloración esofágica y que incluye, además de la ENA, Mela- nosis, Pseudomelanosis, Melanoma, Acantosis nigricans, tinción esofágica, ingesta de carbón, decoloración de la hematina y Eso- 3. Esofagitis Necrotizante Aguda (ENA) fagitis por cáusticos15. La ENA se refiere a la presencia de una coloración negra del esófago asociado a necrosis de la mucosa La ENA o necrosis esofágica aguda es una entidad que esofágica demostrada histológicamente. Su etiología es desco- se diferencia claramente de otras patologías conocidas como nocida pero se supone que se debe a la partición de dos grandes
  • 138. Esofagitis no pépticas (ENP) - J. Esteban-Carretero 139 factores: Hipoperfusión como mecanismo fundamental y reflujo sivas de la sustancia, cantidad y concentración, estado físico del de ácido y pepsina o biliar. Varios hechos confirman la teoría vas- agente y tiempo de contacto entre la sustancia y la mucosa. Hay cular de la ENA: una serie de factores individuales que implican un mayor grado de lesión como son los intentos de suicidio, la edad inferior a 5 - Afecta a la zona menos vascularizada del esófago años, psicosis y alcoholismo. (tercio distal). - Rápida resolución de las lesiones cuando se restaura En EEUU se diagnostican unos 5.000 casos anuales de la normalidad hemodinámica. Esofagitis Cáustica en niños, y en adultos entre 5 y 15.000 casos. - Ausencia de lesiones gástricas o duodenales. La mortalidad global de la EC se estima entre un 1 y un 20% - El seguimiento con pH metría de estos pacientes tras aproximadamente17. En los países desarrollados hay una dismi- el episodio agudo no muestran mayor presencia de ácido. nución progresiva y significativa de la incidencia de EC debido al cambio en las formulaciones de los productos químicos caseros Se han demostrado varias condiciones asociadas a la y a la implementación de envases difíciles de abrir por los niños. aparición de ENA como la estenosis pilórica, vólvulo gástrico, is- En países subdesarrollados o en vías de desarrollo las EC siguen quemia, shock, hipotermia, irradiación y traumatismo severo. En siendo un problema sanitario grave. otras ocasiones se ha relacionado con esofagitis por virus, meca- nismo de hipersensibilidad a antibióticos, eritema multiforme y la En general los álcalis poseen un poder de penetración presencia de Ac anticardiolipina. mayor en los tejidos que los ácidos, los primeros en general pro- ducen lesiones transmurales, profundas, de predominio proximal, La ENA se caracteriza por la aparición aguda casi asociado a mayor fibrosis, en tanto que con los ácidos las lesio- siempre con hematemesis o melenas y la presencia endoscópica nes suelen más superficiales y distales. de un Esófago Negro con úlceras que afecta a toda la circun- ferencia de la luz del esófago, afecta especialmente el esófago Las lesiones orofaríngeas no son predictivas de las le- distal y medio y a menudo con exudados amarillentos adheridos siones esofágicas. Un 15% de los pacientes con lesiones esofá- que pueden desprenderse con cierta facilidad (Imagen 13). Típi- gicas no tienen lesiones orofaríngeas y un 30% de los pacientes camente tiene terminación abrupta en la unión esofagogástrica con lesiones orofaríngeas carecen de lesiones esofágicas. (Imagen 14). La necrosis afecta a la mucosa y submucosa del esófago. Para el diagnóstico deben ser excluidas otras causas de Las manifestaciones agudas (de 1 a 4 días de duración) Esófago Negro, especialmente la ingesta de cáusticos16. tras la ingestión de un cáustico pueden ser locales: sialorrea, dis- fagia, dolor torácico o dorsal. Propios de la afectación respirato- La ENA afecta preferentemente a varones (relación 4:1) ria: disnea, estridor, afonía…, o sistémicos: trastornos del meta- con edad superior a 68 años con un rango de 19 a 91 años y bolismo del calcio, acidosis metabólica, etc.. Tras la primera fase, debutan con cuadro agudo de hematemesis o/y melenas (73%) y aguda, el paciente suele estabilizarse (Fase subaguda), pero a con menos frecuencia dolor epigástrico (8%) o disfagia (5%), casi partir de las dos semanas y hasta los dos meses pueden apare- siempre asociado a una situación clínica grave especialmente cer signos de complicaciones locales como la estenosis esofági- shock o hipotensión de cualquier causa. La mortalidad de estos ca o pilórica ( Fase de Cicatrización). pacientes es muy alta, un 38% y siempre debida a la enfermedad asociada y no a complicaciones de su patología esofágica. Tras Desde el punto de vista endoscópico las lesiones ha- la ENA la evolución de las lesiones esofágicas es hacia la cura- lladas provocadas por cáusticos son muy variables y el segui- ción completa (Imagen 15), aunque en un 8% de los pacientes miento de éstos depende del grado de afectación. Para su valo- precisaran dilataciones esofágicas por estenosis residuales. ración diagnóstica y pronóstica es útil la clasificación de Zargar, basada en los hallazgos endoscópicos. Las lesiones por cáusti- cos pueden variar desde: 4. Esofagitis por Cáusticos (EC) GRADO 0: Mucosa de aspecto normal. GRADO 1: Hiperemia y edema de la mucosa esofágica. Cáustico es toda sustancia en estado sólido, líquido o GRADO 2a: Formación de ampollas, erosiones, úlceras superfi- gaseoso capaz de lesionar los tejidos con los que contacta produ- ciales, exudados y membranas blanquecinas (Imagen 16). ciendo lesiones similares a una quemadura. La gravedad y exten- GRADO 2b: Grado IIA + úlceras profundas focales o circunfe- sión de las lesiones está condicionado a las propiedades corro- renciales (Imagen 17).
  • 139. 140 CAPÍTULO 8 GRADO 3a: Áreas ulceradas y necrosis focal con membranas La utilización de IBP es una práctica habitual y parece de aspecto negruzco o gris. tener un efecto positivo. Se han preconizado varias medidas para GRADO 3b: Necrosis extensa (Imagen 18). prevenir la aparición de estenosis, pero no hay un consenso es- tablecido de qué hacer y cuándo hacerlo. Esta clasificación de las lesiones basadas en los hallaz- gos endoscópicos adolece del inconveniente que no siempre es 1. Antibióticos: El uso de antibióticos sistémicos en los capaz de predecir el grado de lesión muscular que es, en defini- primeros días puede disminuir la posibilidad de infección secun- tiva, lo que condiciona el pronóstico y predice la posterior evolu- daria de las úlceras, sin embargo, pueden favorecer el desarrollo ción a la estenosis esofágica. El uso de la Ultrasonografía con de infecciones por hongos y gérmenes multiresistentes. El uso minisondas predice con mayor precisión que la endoscopia con- de antibióticos es una práctica habitual, y suele recomendarse vencional el grado de lesión muscular y puede tener un valor pre- sistemáticamente en el grado 3. dictivo superior a la endoscopia18. 2. Esteroides: Inhiben la síntesis de colágeno, y la for- Tras la ingesta de cáusticos se preconiza la realiza- mación de fibroblastos por un efecto antimitótico en el estado de ción de EDA en las primeras 24 horas, aunque algunos autores profase. La Dexametasona se ha mostrado algo más eficaz que cuestionan su necesidad en pacientes con ingesta accidental, de la Prednisona. Varios estudios experimentales han demostrado escaso volumen y asintomáticos. Antes de la realización de una ser de utilidad en la disminución de la formación de estenosis en EDA debe excluirse la perforación esofágica y el paciente debe esofagitis cáusticas 2b y 3, sin embargo, a nivel humano los es- estar controlado hemodinámicamente, consciente y la vía aérea tudios realizados son de un número escaso de paciente, dosis no debe estar libre. Los pacientes sin afectación esofágica o con uniformes de esteroides y resultados dispares, por tanto, no hay hiperemia y edema de la mucosa o úlceras superficiales que no una evidencia de que su uso pueda ser de utilidad19. En niños se afectan a la totalidad de la circunferencia (GRADO 0, 1 y 2a), recomienda utilizar Dexametasona a dosis de 1 mgr/Kg por tres no suelen tener complicaciones y evolucionan sin secuelas. Los días con reducción progresiva en 10 días en la EC grado 320. pacientes con grado 2b y 3 desarrollan con frecuencia esteno- sis. Los pacientes con grado 3 tienen, además, un alto riesgo de 3. Dilatación: Es el tratamiento de elección en los pa- padecer complicaciones locales o sistémicas requiriendo ingreso cientes con estenosis establecida. No se recomienda la realiza- en la UCI y presentado con frecuencia HDA y perforación eso- ción de dilatación profiláctica, dada la alta incidencia de perfora- fágica. En estos pacientes suelen asociarse lesiones gástricas ción y mortalidad asociada21. Debe esperarse, al menos, entre graves ( 42.5%) y duodenales (43.1%). 4 a 6 semanas de la ingesta del cáustico antes de iniciar estos procedimentos. La administración local de Mitomicina C puede Son varias las complicaciones tardías que aparecen tras ser de utilidad para disminuir la reestenosis post-dilatación. la causticación esofágica grave. 4. Colocación de Stent: La proliferación fibroblástica - Estenosis esofágicas: son, en general, largas, tortuo- tras la ingesta de cáusticos dura entre 1 y 3 meses. La utilización sas y excéntricas, de difícil manejo endoscópico, suelen manifes- de prótesis biodegradables que mantienen su fuerza de expan- tarse a partir de la tercera semana y aparecen hasta en el 70% de sión durante 6 a 8 semanas e insertadas a las 4 a 6 semanas las esofagitis grado 2b y 3 (Imagen 19). de la ingesta, quizás pueda ser una alternativa de tratamiento, sin embargo, la escasísima experiencia en su uso no apoya esta - Fístulas esofágicas. idea. Es necesaria una evaluación futura de este proceder. La implantación en las primeras 24 horas de prótesis extraíbles por - Cáncer de esófago, casi siempre tipo epidermoide y vía retrógrada se ha mostrado eficaz en casos de perforación localizado con más frecuencia a nivel de la bifurcación traqueal, esofágica y fístulas22. La utilización de prótesis extraíbles es una se manifiesta a partir de los 30-40 años de la ingestión. La edad opción de tratamiento en casos de perforación o fístulas esofá- media de los pacientes con cáncer de esófago relacionado con la gicas inducidas por cáusticos, pero no hay estudios suficientes ingesta de cáusticos es de 50 años. que demuestren su utilidad en la prevención de la formación de estenosis, por tanto, no puede ser recomendado su uso en la - ERGE y hernia hiatal por retracción del esófago. práctica. - Trastornos motores esofágicos secundarios a la lesión muscular.
  • 140. Esofagitis no pépticas (ENP) - J. Esteban-Carretero 141 5. Esofagitis por Fármacos (EF) compriman el esófago (cardiomegalia) o favorezcan el reflujo (consumo concomitante de Teofilinas) son, también, factores de La incidencia de la EF probablemente esté infravalorada. riesgo conocidos del desarrollo de EF. En los años setenta se estimó una frecuencia de 4 casos/100.000 habitantes. El 6% de las lesiones esofágicas halladas en una En la EF se pueden establecer de forma esquemática unidad de endoscopias están producidas por Fármacos23. Rara cuatro grandes patrones lesionales: vez se piensa en ellos como responsables de síntomas esofági- cos, lo que, sin duda, agrava el pronóstico. 1. Erosiones y úlceras superficiales (Imagen 20) que asientan preferentemente en el tercio superior del esófago, espe- Desde el punto de vista clínico suelen manifestarse cialmente sobre la impresión del cayado aórtico y bronquio prin- por dolor torácico y pirosis (60%), odinofagia (50%) o/y disfagia cipal derecho: Este patrón lesional es típico de las tetraciclinas, (40%). Con menos frecuencia se manifiesta por hematemesis, especialmente la Doxiciclina. Su diagnóstico diferencial endoscó- dolor abdominal, febrícula o pérdida de peso24. pico más problemático es con la esofagitis por Virus del Herpes Simple. Las lesiones esofágicas por Doxicilina suelen ser más Los hallazgos endoscópicos más frecuentes en la EF localizadas que las herpéticas, bordes menos elevados, no se son: asocian a síntomas sistémicos propios de la primoinfección por VHS, lesiones nasolabiales ni alteraciones del sistema inmune. - Eritema superficial (83%) Las lesiones esofágicas por Doxiciclina son más frecuentes en - Erosiones esofágicas (58%) mujeres jóvenes en tratamiento por Acné vulgaris, son transito- - Úlceras esofágicas con exudados (27%) rias, y sus síntomas desaparecen entre los 2 a 6 días de la supre- - Úlceras esofágicas con hemorragia (19%) sión del fármaco. A partir de los siete días de la supresión es muy - Estenosis (7.9%) raro que se demuestren lesiones endoscópicas. No evoluciona a - Kissing ulcers (8%) la estenosis esofágica. - Área de mucosa denudada en el tercio superior esofágico (3%) 2. Úlceras esofágicas con exudados, típico de los bifos- Varios fármacos y grupos de fármacos, más de 100, se fonatos, especialmente el Alandronato y cuyo diagnóstico dife- han asociado con el desarrollo de lesiones esofágicas. Están re- rencial más problemático es la esofagitis por cáusticos grado 2a lacionadas fundamentalmente con las características farmacoló- dado que el efecto lesivo del Alendronato es tópico por su efecto gicas del fármaco y con la manera administración oral. La pre- corrosivo. Las lesiones suelen ser extensas, más de 10 cm, dis- paración en forma de cápsulas o tabletas, liberación retardada, tales. La estenosis esofágica se manifiesta en el tercio de los concentración del fármaco, pH de la sustancia química, cantidad pacientes con EF por Alendronato. Suelen aparecer en los pri- de agua ingerida, posición de decúbito del paciente durante la meros meses de instaurar el tratamiento. La presencia de patolo- ingesta, tamaño de la píldora y capacidad de adherencia de la gía esofágica previa y el consumo concomitante de AINES es un píldora a la mucosa esofágica, son factores de riesgo conocidos factor de riesgo de lesiones esofágicas inducida por Alendronato. para el desarrollo de EF. Las cápsulas grandes con cubierta de El Risedronato es un fármaco con eficacia similar al Alendrona- gelatina tomadas con poca agua y en posición de acostado son, to, pero mucho menos lesivo para la mucosa esofágica. Histo- por tanto, las que con más facilidad inducen lesiones esofági- lógicamente se caracteriza por mostrar áreas de ulceración con cas25. Otros factores como la disminución de la producción de material necrofibrinopurulento y tejido de granulación, en muchos saliva por la edad, por enfermedad previa o favorecida por fár- casos se observa la presencia de material refringente, en vidrio macos (anticolinérgicos), las enfermedades esofágicas previas esmerilado, a la luz polarizada en medio del exudado inflamato- (ERGE o alteración de la aclaración esofágica), etc. también rio. No deben verse en las biopsias signos típicos de las lesiones están implicados como situaciones que favorecen la aparición de por ERGE como hiperplasia de células basales o alargamiento de EF. papilas. En un tercio de los pacientes puede desarrollarse este- nosis esofágica. La hemorragia digestiva alta no es frecuente. El sexo femenino, con mayor prevalencia de enfermeda- des en las que es más frecuente el consumo de fármacos lesivos 3. Úlceras esofágicas con sangrado, típico de los AINES para el esófago (Osteoporosis postmenopausica y Alendronato, y AAS. Es frecuente el desarrollo de estenosis, especialmente Acne vulgaris y Doxiciclina), la edad avanzada con mayor pre- cuando la ingesta de AINES (sobre todo Ibuprofeno) está aso- valencia de enfermedades es otro factor de riesgo, la presencia ciado a la presencia de hernia hiatal. Los pacientes con ingesta de entidades que alteran el vaciamiento esofágico (Diabetes), de AINES y ERGE desarrollan estenosis en un 49-62% frente a
  • 141. 142 CAPÍTULO 8 un 12-26% de los controles. El diagnóstico diferencial endoscópi- B. Lesiones Esofágicas en Enfermedades ampo- co más problemático de las lesiones esofágicas por AINES es la llosas: esofagitis péptica. Las enfermedades ampollosas de localización esofágica 4. Estenosis: típicas del Cloruro potásico y Quinidina. son raras y forman parte de un contexto clínico más generalizado. Las úlceras inducidas por Cloruro potásico pueden ser asintomá- Se han descrito varias entidades relacionadas con este proceso: ticas y solo manifestarse por complicaciones graves como este- Penfigos, penfigoides, epidermolisis ampollosa, toxicodermias nosis o fístulas aortoesofágicas o esofagoauriculares con san- y la enfermedad de injerto contra huésped que acontece tras el grado masivo y muerte. La cardiomegalia y la cirugía cardiaca trasplante medular sobre todo. previa son dos factores de riesgo conocidos para el desarrollo de lesiones esofágicas inducidas por estos fármacos. El diagnóstico Estas lesiones esofágicas son más frecuentes en el diferencial incluye ingesta previa de cáusticos, estenosis secun- grupo denominado enfermedades ampollosas no hereditarias: daria a ERGE, radioterapia y metástasis esofágicas. Pénfigo, Penfigoide y en la Epidermolisis Ampollosa Adquirida. Los Penfigos se caracterizan por la formación de ampollas en piel y mucosas, pérdida de la adhesión intercelular o acantolisis 6. Esofagitis asociada a fenómenos de despe- y presencia de Anticuerpos IgG frente a unas proteínas de mem- gamiento de la mucosa esofágica brana denominadas desmogleinas. Se caracterizan por la aparición de ampollas y úlceras A. Esofagitis disecante superficial (EDS), Esofa- en la piel y en muchos casos en la mucosa oral y del tracto di- gitis disecante o Sloughing Esophagitis. gestivo y aunque es excepcional, se ha comunicado algún caso de afectación inicial solo en el esófago. Más del 50% de los pa- Es un término aplicado a un hallazgo poco frecuente cientes con Penfigo no tienen lesiones orales en el momento del de origen desconocido en el que el epitelio escamoso esofágico diagnóstico de la patología esofágica y en la mitad de los pacien- puede ser vomitado. Se han descrito cuadros mucho menos dra- tes se constató que estaban en remisión de sus lesiones en la máticos como hallazgo endoscópico en pacientes asintomáticos, piel, por tanto, el hallazgo endoscópico de ampollas en el esófago con disfagia o en el estudio de una estenosis esofágica de origen puede ser el signo guía para el diagnóstico y tratamiento. En el desconocido. Es más frecuente en varones (relación 9:1) de una Pénfigo vulgar es frecuente la presencia de lesiones esofágicas, edad media de 68 años. Hasta la fecha se han descrito una trein- aproximadamente en el 70% de los casos, y que son raras en el tena de casos, pero seguramente su incidencia es mayor, proba- penfigoide ampolloso. blemente porque es una entidad poco conocida26. Endoscópicamente pueden detectarse grandes ampo- Desde el punto de vista endoscópico se caracteriza por llas esofágicas (Imagen 21 y 22) y despegamientos de la mucosa el despegamiento de la mucosa preferentemente en el tercio esofágica localizados o difusos (Imagen 23). Contrariamente a lo medio y distal del esófago. Pueden coexistir con lesiones de que se creía, la realización de EDA en estos pacientes no tiene esofagitis o no, y/o signos de necrosis. Es frecuente la estenosis riesgo adicional de complicaciones. En el Penfigoide cicatricial es esofágica. Desde el punto de vista histológico el hallazgo más frecuente la aparición de áreas extensas denudadas consecuen- frecuente es la presencia de fragmentos de epitelio superficial cia de la ruptura de las ampollas y con tendencia a la formación fragmentado, separada de la placa basal y signos de queratosis y de estenosis severas. En la Epidermolisis Ampollosa Distrófica paraqueratosis; se pueden observar ampollas intraepiteliales. En es frecuente la afectación esofágica y el desarrollo posterior de ocasiones se detectan colonias de hongos o bacterias. cáncer esofágico que suele manifestarse en edad temprana, 30 años de edad. Es de etiología desconocida y se ha relacionado con Alendronato, AINES, Enfermedad Celíaca, infecciones por hongos o infecciones bacterianas, con endoscopias muy traumá- ticas, Pénfigo, etc.…pero no se ha podido establecer una relación causal con ninguna de ellas.
  • 142. Esofagitis no pépticas (ENP) - J. Esteban-Carretero 143 BIBLIOGRAFÍA 1. Laine Acini M. Esophageal Disease in Human Immunodeficiency Vi- 14. Zimmermann SL, Levine MS, Rubesin SE, Mitre MC, Furth EE, Laufer rus Infection , Arch Intern Med, 1994; 154: 1577-82) I, et al. Idiopathic eosinophilc esophagitis in adults: the ringed esopha- gus. Radiology. 2005; 236; 159-165 2. Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infections: Risk factors, pre- sentations diagnosis and treatment: Gastroenterology 1994; 106: 15. Day A, Sayegh M. Acute Oesophaeal necrosis: A case report and 509-532 review of the literature. Int J Surg; 2010, 8; 6-14. 3. Kodsi BE, Wickre mesinghe PC, Kozinn PJ, Iswara K, Goldberg PK,. 16. Ramos R, Mascarenhas J, Duarte P, Vicente C and Casteleiro C. Es- Candida Esophagitis: A prospective study of 27 cases. Gastroenterol- ofagítis necrosante aguda: análisis retrospectivo. Rev. Esp. Enferm. ogy 1976; 71: 715-719. Dig. 2008; 100(9); 583-585. 4. Sethumadavan S, Ramanathan J, Rammouni R, et al: Herpes simples 17. Lionte, C. Sorodoc L, Petris O R, Sorodoc V. Unusual Presentation esophagitis immunocompetent host: An Overwiev, Am J Gastroen- and complication of Caustic Ingestion,. Case report. J Gastrointestinal terol, 2001; 96; 2264. Lever Dis, 2007; 16(1). 109-112 5. Montavo LL, Yuste R, Rodríguez F, Gil I, Castiella A, Alzate, LF et al. 18. kamijo Y, Kondo I, Kokotu M, Kataoka, Y, Soma K. Moniprobe Ultra- Primoinfección Herpética Esofágica en paciente inmunocompetente. sonography for Determining Prognosis in Corrosiva Esophaytis. Am J Gastroenterología y Hepatología, 1996; 19: 511-513. of Gastroenterol, 2004, ; 99(5): 851-4. 6. Gènèreau T, Lortholary O, Lacassin F, et al. Herpes simples Esophagi- 19. Boukthir S, Fetni I, Mazigh Mrad, S, Mongalgi M.A. Debabi A, Bar- tis in Patients with AIDs: report of 34 cases. Clinical Infectious Dis- saoui S. Archives de Pediatrie. 2004; (11); 13-17. eases 1996; 22: 926-31. 20. Betalli P, Rossi A, Bini M , et al. Update on Manegement of Caustic 7. John CT, Galbraith and Stephen D. Clinical Infectius Disease 1992; and Foreign Body Ingestion in Children, Diagn Ther Endosc, 2009, 14: 894-901. Nov . (8); 1-8 8. Itoh T, Takahashi, T, Kusaka K, Nakagawa Y, Yamakawa J, Kanda T. 21. Gumaste VV, Dave PB. Ingestion of corrosive substances by adults. J Gastroenterol Hepatol, 2003 Dec; 18(12): 1407-11. Am J Gastroenterol, 1992; 87; 1-5. 9. Tomoki B, Mitsunobu M, Kitano M and Okazaki K. Digestive endos- 22. Zhou, JH, Gong Q, Jiang G, Wang W, et al. Menegement of delayed copy 2009; 21, 205-207. intrathoraci eosphageal perforation with modified intraluminal esopha- geal stent. Disease of the Esophagus, 2009; 22, 434-438. 10. Wilcox CM, Straub RF, Schwartz DA. Prospective endoscopic char- acterization of Cytomegalovirus esophagitis in AIDs. Gastrointestinal 23. Abid, S, Muntaz, K, Jafri W, Hamid S, Abbas Z, Shah H. A, Khan A.H. endoscopy. 1994; 40(4), : 481-4 Pill-induced Esophageal Injuri: Endoscopic Features and Clinical Out- comes. Endoscopy 2005; 37: 740-744 11. Weinberg G et al. CMV-esophagitis mimicking adenocarcinoma. En- doscopy 2010; 42: E22-E23 24. Zoógrafos G. N. Giorgiadou D, Thomas D, Kaltsas G. Digalakis M. 12. Mel Wilcox C, Straub RF, Schwartz. Prospective evaluation of biopsy Drug-inducet esophagitis. Disease of the Esophagus, 2009, (22), 639- number for the diagnosis of viral esophagitis in patient with VIH infec- 637. tion and esophageal ulcer. Gastrointestinal endoscopy, 1996; 44 (5); 25. Jaspersen D. Drug-Induced Oesophageal Disorders. Drug Safety. 587-593 2000; 22(3); 237-249. 13. Aceves SS, Furuta GT, , Spechler SJ. Integrated approachh to treat- 26. Susanne W, Carmack, Vemulapalli R, Spechles S J and Genta RM. ment of children and adult with eosinophilic esophagitis. Gastroientest Esophagitis Dissecans Superficialis ( “Sloughing Esophagitis”: A Clini- Endosc Clin N Am, 2008; 18(1): 195-217; xi copathologic Study of 12 cases. Am J Sug Pathol, 2009; 33: 1789- 1794.
  • 143. 144 IMÁGENES: CAPÍTULO 8 Imagen 1: Lesiones típicas de Cándidas. Imagen 2: Falsa Candidiasis. Las lesiones desaparecieron tras lavado y la mucosa esofágica no mostraba alteraciones. Imagen 3: Esofagitis por Virus del Herpes Simple. Úlceras de bordes ele- Imagen 4: Lesiones típicas histológicas producidas por el VHS. vados, en Volcán, cubiertas de exudado y localización preferentemente distal.
  • 144. Esofagitis no pépticas (ENP) - J. Esteban-Carretero 145 Imagen 5: Esofagitis por Virus del Herpes Zoster Varicela. Imagen 6: Varicela hemorrágica esofágica. Imagen 7: Esofagitis por Virus del Herpes Zoster Varicela. Imagen 8: Úlcera típica por CMV.
  • 145. 146 IMÁGENES: CAPÍTULO 8 Imagen 9: Úlcera esofágica profunda en tercio medio esofágico. Imagen 10: Úlcera esofágica inespecífica que ocupa toda la longitud del Úlcera inespecífica del SIDA. esófago y deja un “cordón” de mucosa sana. Imagen 11: Exudados blanquecinos. Microabscesos eosinófilos. Imagen 12: Estenosis segmentarias.
  • 146. Esofagitis no pépticas (ENP) - J. Esteban-Carretero 147 Imagen 13: Necrosis esofágica y exudados amarillentos. Imagen 14: Terminación abrupta en la línea de transición esofagogás- trica. Imagen 15: Fase de curación de la ENA. Imagen 16: Esofagitis cáustica 2a.
  • 147. 148 IMÁGENES: CAPÍTULO 8 Imagen 17: Esofagitis cáustica 2b (dos semanas tras ingesta). Imagen 18: Esofagitis cáustica grado 3, necrosis extensa. Imagen 19: Esofagitis cáustica grado 3; formación estenosis a las 3 Imagen 20: Úlcera esofágica por Doxiciclina (úlcera en semiluna) semanas de la ingesta.
  • 148. Esofagitis no pépticas (ENP) - J. Esteban-Carretero 149 Imagen 21: Pénfigo esofágico. Imagen 22: Pénfigo. Despegamiento de la mucosa. Imagen 23: Pénfigo esofágico. Ampolla detergida.
  • 149. CAPÍTULO 9 Esofagitis eosinofílica M. San Juan-Acosta, M. Rodríguez-Téllez, J.M. Herrerías-Gutiérrez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
  • 150. CAPÍTULO 9 Esofagitis eosinofílica M. San Juan-Acosta, M. Rodríguez-Téllez, J.M. Herrerías-Gutiérrez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Introducción La Esofagitis Eosinofílica (EE), ha sido denominada ERGE en una cohorte en edad pediátrica dando pie a un progre- también esofagitis eosinofílica alérgica, esofagitis eosinofilíca sivo conocimiento de la entidad en los niños, que se ha seguido primaria, esofagitis eosinofílica idiopática, esófago ondulado, en los años posteriores de una mayor sensibilización sobre esta esófago anillado, esófago felino, esófago traqueizado o esófago enfermedad en la edad adulta. de pequeño calibre1. La EE ha sido considerada como una enfermedad emer- En un principio se consideró que la EE era una forma gente en los últimos años en muchos países industrializados de extensa de gastroenteritis eosinofílica (GE) con afectación eso- los distintos continentes. Sin embargo, el incremento epidemioló- fágica añadida2. Luego se percibía que los pacientes que mos- gico se considera producto de un mejor conocimiento de la enfer- traban intensa infiltración de la mucosa del esófago por eosinó- medad por clínicos y patólogos, que anteriormente no lo consi- filos, reaparecían años después en las consultas de adultos con deraban en el diagnóstico diferencial de la disfagia. idénticos síntomas de disfagia aún con tratamiento, por lo que se cuestionaba el diagnóstico. Tomando en cuenta que en la década Entre 1984-2004, Straumann et al.8 estimaron una in- de los 80 se consideraba la presencia de infiltración eosinofílica cidencia anual de 1.43 casos/100.000 habitantes en un área de en el esófago como signo patognomónico de la enfermedad por Suiza, similar a la que se vió en la población del Hospital de la Paz reflujo gastroesofágico (ERGE), esto representaba una complica- de Madrid, con una incidencia media anual de 1.8 casos/100.000 ción más para el diagnóstico de la EE en aquellos pacientes con habitantes un año más tarde y una prevalencia acumulada para dicha infiltración que no respondían a la terapia convencional con la EE de 7.2 casos/100.000 habitantes a finales de 20059. Noel et inhibidores de la bomba de protones3-4. al10, estudiaron la EE pediátrica en una región de Ohio (EE.UU.), y estimaron una incidencia anual de 10 casos/10.000 habitantes Dobbins y De Landres en 1977-1978 realizaron la con una prevalencia acumulada de 43 casos/100.000 habitantes, primera descripción en la literatura de un paciente de 51 años contrastando en el 2008 estimaron una prevalencia de 90 casos/ con GE con afectación esofágica y disfagia severa, y se emplea 100.000 habitantes, significativamente mayor. A nivel nacional por primera vez el término de esofagitis alérgica. Es en el trabajo existen poco estudios publicados para determinar la prevalencia de Attwood et al5, en 1993 cuando se realiza la definición de EE de la enfermedad; entre ellos resaltamos los resultados de un como un síndrome clinicopatológico independiente de la GE y estudio descriptivo de 35 casos con esofagitis eosinofílica en un ERGE; cuando describió los resultados de 12 pacientes jóvenes área hospitalaria en Sevilla11. con infiltración severa exclusivamente del esófago y significati- vamente en mayor extensión que en la ERGE y características Un 65% de los casos de EE se diagnostican en la in- clínicas diferentes. Un año más tarde, Straumann et al6, publica fancia11; en adultos, las series más amplias consideran edades un artículo con 10 pacientes con disfagia recurrente y empieza medias entre 34 y 42 años12-13, con una ligera tendencia a su a notar que la prevalencia de la EE estaba desestimada, tanto aumento en los últimos años. La enfermedad afecta mayoritaria- así que podría ser considerada como la forma de enteropatía mente a varones (más del 80%) en la tercera a quinta década de eosinofílica más común y con más prevalencia en el futuro. la vida, con antecedentes personales y/o familiares de atopia. Shortly afterwards, Kelly et al7, describen la diferencia de la EE y
  • 151. Esofagitis eosinofílica - M. San Juan-Acosta 153 Patogénesis TABLA 1. Diferencias en las manifestaciones clínicas. A diferencia de otras zonas del tubo digestivo, el ADULTOS NIÑOS esófago normalmente carece de eosinófilos, por lo que el hallaz- go en cualquier número indica patología. Entre las patologías que pueden cursar con eosinofilia esofágica destacan: Enfermedad de • Disfagia principalmente a • Naúseas y vómitos sólidos (60-90% de los casos) • Dolor abdominal o torácico Crohn, enfermedades del tejido conectivo, infecciones (Herpes, Cándida), hipersensibilidad farmacológica, síndrome hipereosin- • Impactación recurrente de • Retraso en el crecimiento ofílico y la de mayor importancia en el diagnóstico diferencial con alimentos (50-60% de los • Rechazo a la comida casos) EE la ERGE14. • Impactación de alimentos en • Vómitos y naúseas adolescentes Aunque clásicamente se pensaba que el esófago se • Dolor torácico o pirosis • Complicaciones respiratorias: comportaba como un órgano sin actividad inmunológica, el infil- (50% de los casos) neumonía, obstrucción, trado eosinofílico puede ser capaz de desarrollar una función in- • ERGE rebelde al tratamiento sinusitis, tos, estridor munológica específica con repercusiones patológicas por medio de la liberación de mediadores inflamatorios como proteínas de gránulos citotóxicos, citoquinas IL-4, IL-5, IL-13, eotaxin-3 e in- termediarios de oxígeno activo. Un reciente estudio pediátrico descubrió que un polimorfismo de nucleótido simple en el gen como en niños. En los niños los síntomas son muy inespecíficos humano eotaxin-3 estaba relacionado con la susceptibilidad de en la infancia y en los adolescentes más similares a la presenta- la enfermedad. La inflamación producida por estos mediadores ción clínica de los adultos18. puede causar cicatrices y, con el tiempo, anillos esofágicos y un esófago rígido y nada flexible15-16. Un alto porcentaje de pacientes con EE tiene una en- fermedad atópica, asociación más frecuente en la edad pediátri- En la EE parece existir una interacción entre factores ca (51%-84%), que en los adultos (29%-60%) y que también se endógenos y ambientales. Se especula con que hay al menos observa en los familiares de primer grado. La alergia alimenta- tres escenarios en los cuales se puede producir el fenómeno de ria (marisco/pescado, cacahuetes, leche, huevo, trigo y soja) es la sensibilización y del posterior choque inmunológico, con reclu- más frecuente en edad pediátrica, factor importante en la efecti- tamiento y activación de los eosinófilos en el esófago. En algunos vidad terapeútica de la dieta. Un 50%-60% de los casos presenta pacientes ambos procesos tendrían lugar en el esófago tras la eosinofília periférica y entre un 40% elevación de la IgE sérica, deglución de alimentos o aeroalergenos, en otros casos los fe- positividad de los tests cutáneos y/o del RAST (radioallergosor- nómenos esofágicos irían precedidos de una sensibilización a bent test)18. nivel bronquial, seguidos de un segundo contacto tras la ingesta pasiva del aeroalergeno depositado en la cavidad oral. Este me- canismo se ha visto refrendado por estudios experimentales, en Hallazgos endoscópicos los que la sensibilización, solo a nivel bronquial, con Aspergillus fumigatus generaba una infiltración eosinofílica circunscrita al Se han descritos una amplia constelación de hallazgos esófago. Finalmente, en algunos pacientes parece que tanto la endoscópicos sugestivos de EE, siempre que exista la sospecha sensibilización, como el choque inmunológico, se pueden produ- por parte del endoscopista, aumentado la probabilidad diagnósti- cir fuera del esófago, en la piel o en el árbol bronquial. Estos tres ca la presencia de más de una de la características mencionadas escenarios fisiopatológicos distintos pueden relacionarse con las a continuación. Sin embargo, ninguna de ellas es patognomónica diferentes formas clínicas de EE, asociada a GEE, en el primer y de la EE, excepto los desgarros longitudinales y el “papel crepe” tercer caso, o como enfermedad única cuando la sensibilización que sólo se han descrito en esta patología. En cualquier caso, tiene lugar a nivel bronquial y el choque inmunológico a nivel eso- el reconocimiento de estos hallazgos endoscópicos obliga a la fágico17. toma de biopsias, incluso en pacientes con esófago normal, con- dición presente en el 10-30% de los casos de EE, sin olvidar que el diagnóstico definitivo es todavía anatomopatológico. Además Manifestaciones clínicas existe una correlación directa entre la infiltración eosinofílica y la severidad de los hallazgos endoscópicos19. Las manifestaciones clínicas varían tanto en adultos
  • 152. 154 CAPÍTULO 9 • Biopsia gástrica y duodenal normal. TABLA 2. Características endoscópicas. • Biopsia esofágica obtenida 6-8 semanas con eosinofilia esofágica después del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. • Surcos longitudinales o líneas • Pérdida del patrón vascular verticales (Imagen 3A y 3B) • Desgarros longitudinales • Luz esofágica de pequeño • Pápulas blancas Tratamiento calibre (microabsceso eosinófilo) • Anillos circulares fijos o (Imágenes 2A y 2B) Restricción dietética transitorios (Imágenes • Edema, eritema y friabilidad 1, 6A, 6B, 6C) de la mucosa Hay 3 enfoques en la terapia con dieta: dieta de elimina- • Anillos de Schatzki • Resistencia al paso del ción basada en los resultados de la prueba con parche de alergia a los alimentos con una tasa de éxito de 75% en niños. Dieta em- • Estenosis esofágicas endoscopio pírica de eliminación donde se prohiben los 6 alérgenos más fre- proximales • Mucosa en “ papel crepe” cuentes (leche, soja, huevos, trigo, mariscos y nueces) indepen- dientemente de la sensibilización con una tasa de éxito del 70% Teóricamente también debe excluirse mediante pHme- en la población pediátrica22. Por último, la dieta elemental utili- tría de 24 horas, la presencia de reflujo ácido patológico y me- zando fórmulas basadas en aminoácidos con una tasa de éxito diante manometría esofágica la existencia de trastornos motores en niños de más del 95%, pero es difícil su aplicación porque primarios específicos. Aunque hay que tener en cuenta que en un requiere de la utilización de sonda nasogástrica. En adultos, un 30%-35% de los pacientes pueden coexistir, bien criterios endos- reciente estudio DDW 2008 (Gonsalves) observó una mejoría en cópicos, o alteraciones en la pHmetría sugestivos de reflujo, bien la disfagia e infiltración eosinofílica a las 6 semanas en 27 adultos alteraciones en la manometría consistentes en una alta inciden- con la dieta de eliminación empírica sin relación con los resulta- cia de ondas terciarias y/o no propulsivas y cambios sugestivos dos de las pruebas cutáneas, aunque existen muy pocos datos de espasmo esofágico difuso, o esófago en cascanueces17. disponibles en adultos al respecto22. Anatomía patológica Inhibidores de la bomba de protones La EE es un diagnóstico clinicopatológico, y dado que la infiltración de eosinófilos puede distribuirse de manera irregu- Existen diversos planteamientos que asocian la ERGE y lar por toda la longitud del esófago, se necesitan por lo menos 3 la EO. Algunos autores afirman que la ERGE y la EE pueden co- muestra de biopsias tanto del esófago distal como del proximal existir sin estar relacionada si se toma en cuenta que el 20-40% para lograr un diagnóstico preciso. de la población de adultos padece de ERGE. Otros consideran que la EE puede ser una causa de ERGE debido a que los pro- Criterios diagnósticos20-21 ductos secretores de los eosinófilos alteran la motilidad y per- meabilidad esofágica induciendo el remodelado. Por último hay • Biopsia esofágica con 15 eosinófilos/campo de gran quienes apoyan que la ERGE causa daño en el péptido acídico aumento (cga) de 400X, con frecuencia en la capa superficial y las uniones estrechas entre las células epiteliales del esófago, (todas las concentraciones deben interpretarse en el contexto por lo que la mucosa actúa con permeabilidad a alergenos, en- clínico). trando en contacto estos con las capas más profundas esofági- cas, lo que en condiciones normales no ocurriría, factor impor- • Microabsesos eosinófilos: agrupación de 4 o más eosi- tante en etiopatogenia de la EE23. nófilos adyacentes entre sí, que endoscópicamete se manifiesta como exudado blanquecino o pápula localizada. La supresión ácida en EE es útil para descartar ERGE • Hiperplasia de la capa basal y elongación papilar más como causa de esofagitis eosinofílica cuando la pHmetría es pa- marcada que en la ERGE. tológica y también en pacientes con presentación concomitante
  • 153. Esofagitis eosinofílica - M. San Juan-Acosta 155 de la EE y ERGE. De esta manera, aunque, la inhibición de la Antileukotrienos (Montelukast) secreción ácida no debe ser considerada específica para EE, puede contribuir para aliviar síntomas en algunos pacientes24. Montelukast es un inhibidor de los receptores D4 de los leukotrienos, que induce una reducción de la acción inflamatoria CORTICOIDES de los eosinófilos e inhibe su reclutamiento. Recientemente ha sido utilizado, en dosis de 20-40 mg/día, en un número limitado Corticoides sistémicos (prednisona) de pacientes con EE26-27, lo que se ha traducido en una mejoría subjetiva de los síntomas mantenida durante una media de 14 Varios estudios demuestran la efectividad tras la admi- meses en todos los pacientes. La reducción de la dosis o la sus- nistración oral a una dosis de 0.5 a 1.0 mg/Kg/día. Sin embargo, pensión del tratamiento se siguió de la recidiva de los síntomas los síntomas reaparecen 4-12 meses después de suspenderlos. 2-3 semanas después. Estos datos permiten pensar que Monte- Esto, unido a los efectos secundarios con su uso crónico, nos lukast es una alternativa como fármaco de primera línea, o en el inclina a utilizar alternativas un poco más seguras. La American tratamiento de mantenimiento de estos pacientes. Sin embargo Gastrointestinal Association (AGA) acordó que la prednisona es necesaria más experiencia, dado que este fármaco no modi- juega un papel importante en los pacientes con EE que sufren de fica la eosinofília tisular y su efecto sobre la eosinofília periférica disfagia aguda, alto riesgo de perforación esofágica mientras se no está bien documentada17. somete a la dilatación, pérdida de peso grave o se han comporta- do de forma refractaria a todas las terapias24-25. Mepolizumab Corticoides tópicos ( fluticasona) La citoquina IL-5 que es segregada por los linfocitos TH-2, es un potente estimulante de la médula ósea de madu- La fluticasona es más comúnmente utilizado que los ración, activación y movilización de eosinófilos, hacia la circula- de vía oral por presentar menos efectos secundarios, que viene ción periférica. Mishra y cols describieron que IL-5 inducía EE en dado por la baja biodisponibilidad sistémica, al tener sólo 1% de ratones y la neutralización de los bloques alérgenos Il-5 inducía metabolismo en la vía gastrointestinal con un total de 99% de EE. Un estudio reciente de fase I/II valoró la eficacia del anticuer- metabolismo hepático de primer paso, inestable en medio ácido po monoclonal IgG humanizado frente al IL-5 humano (mepolizu- y no absorbible en la mucosa esofágica. La AGA respalda el uso mab) en 4 adultos con EE. Los pacientes recibieron 3 infusiones de fluticasona en terapias a corto plazo, la cual debe ser “tragada” de anti-IL-5 (750mg IV al mes). Todos los pacientes presentaban y no inhalada a dosis de 1000 g/día (2-4/inhalaciones por día) una notable reducción en los eosinófilos en tejido y una mejora cada 12 horas por 6 -12 semanas. Se necesitan más estudios en los síntomas. Lamentablemente, un estudio controlado por controlados con placebo orientados a terapia de mantenimiento placebo en DDW 2007 no fue tan alentador28. como en el asma24-25. Es importante descartar candidiasis esofá- gica en aquellos pacientes que presenta mejoría sintomática y aún cumpliendo el tratamiento con los corticoides reaparecen los Dilatación esofágica síntomas. La dilatación esofágica es una alternativa en los casos de Recomendaciones: disfagia, que debe utilizarse si hay refractariedad tras un intento de terapia médica. Los efectos son temporales en aquellos pa- 1) Tomar después de las comidas (desayuno y cena). cientes con estenosis como consecuencia de la inflamación y fi- brosis de la mucosa. Se asocian a una alta tasa de desgarros 2) No usar un espaciador con inhalador para asegurar el mucosos, lo que obliga a una revisión endoscópica inmediata- mayor acceso del fármaco al esófago. mente después de hacer la dilatación y a una vigilancia clínica especial posterior del paciente17 (Imágenes 4A y 5A). 3) Respirar profundamente, apretar el inhalador y tragar el aerosol con cada inhalación. Indicaciones para el futuro 4) No ingerir comida ni bebida durante 30-60 minutos después de inhalar. El análisis del genoma puede ser especialmente útil para la clasificación de la enfermedad en pacientes a los que se le está administrando un tratamiento, ya que las biopsias eso-
  • 154. 156 CAPÍTULO 9 fágicas de pacientes con EE revela una expresión desregulada 8. Straumann A, Simon HU. Eosinophilc esopahagitis: Escalating epide- del 1% del genoma humano, lo que incluye la sobreexpresión de miology? J Allergy Clin Inmunol 2005; 115: 418-9. la eotaxina-3 y aunque el transcriptoma de la EE se normaliza (en un 95%) cuando los pacientes responden a la modificación 9. Lucendo AJ. Esofagitis eosinofilica. Med med Clin (Barc) 2007; 128: 590-7. de la dieta o al tratamiento con glucocorticoides, persiste un de- terminado patrón de expresión y es distinto al de los individuos 10. Noel RJ, Putnam PE, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis. N normales 29. Engl Med 2004; 351: 940-941. 11. Liacouras Ca, Bonis P, Putman PE, Straumann A. Ruchelli E, Gupta En cuanto a las estrategias de control de los alérge- SK, et al. Summary of the First International Gatsrointestinal Eosino- nos es probable que en el futuro se lleven a cabo ensayos para phil Research Symposium. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45: inducir la tolerancia a antígenos orales, estrategia que se lleva a 370-91. cabo en el tratamiento de la anafilaxia alimentaria. 12. Liacouras C. Eosinophilic esophagitis in children and adults. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: S 23-8. Por otra parte, la inmunidad linfocitaria adaptativa es un 13. Lucendo Villarín AJ, De Rezende L. Esofagitis eosinofílica: Revisión mediador importante de la inflamación esofágica eosinofílica, con de los conceptos fisiopatológicos y clínicos actuales. Gastroenterol participación de las citoquinas producidas por lo linfocitos Th2 Hepatol 2007; 30: 234-41. principalmente IL-5 e IL-13. Se piensa que en el futuro los tra- tamientos terapéuticos actuaran sobre la aparición de linfocitos 14. Rothenberg ME, Mishra A, Collins Mh, Putnam PE. Pathogeneses Th2, producción de citoquinas y señalización, además de sobre and clinical features of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immu- nol 2001; 108:891-4. los eosinófilos/epitelio (anti-eotaxina-3, antagonistas CCR3, anti- IL-5 y anti-IL-13)29. 15. Fogg MI, Ruchelli E, Spergel JM. Pollen and eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 796-797. 16. Lamouse - Smith ESN, Furuta GT. Eosinophilia in the GI tract. Curr BIBLIOGRAFÍA Gastroenterol Rep 2006; 8:390-95. 1. Furuta GT Liacouras CA, Collins MH. Eosinophilic esophagitis in chil- 17. Jimenez Sáenz, M. Esofagitis eosinofílica. En: Rodríguez-Téllez M, Her- dren and adults: a sitematyc review and concensus recommendations rerías Gutiérrez JM, Valera Ruiz, Hugo, Congregado Miguel, Morales for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007; 133: 1342-63 Salvador, Argüelles F, Loscertales J. Enfoque multidisciplinario de la patología esofágica y sus complicaciones. Madrid: IMC 2006: 641-651. 2. Borda F, Jiménez FJ, Martínez Peñuela JM, Echarri A, Martín Granizo I, Álvarez R. Eosinophilic esophagitis: an underdiagnosed entity? Rev 18. Prassad GA, Talley, NI, Romero Y, et al. Prevalence and predictive Esp Enferm Dig 1996; 88: 701-4 factors of eosinophilic esophagitis in patients presenting with dys- phagia: A prospective study. Am L Gastroenterol 2007; 102: 2267-32. 3. Buckmeier BK, Rothenberg ME, Collins MH. The incidence and prev- alence of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Ummunol 2008; 121: 19. Gonsalves N. Eosinophilic esophagitis: history, nomenclature, and (Supl.1): S-71 diagnostic guidelines. Gastrointestinal Endosc Clin North Am 2008; 18: 1-9. 4. Potter JW, Saeian K, Staff D, et al. Eosinophilic esophagitis in adults: an emerging problem with unique esophageal features. Gastrointetsi- 20. Molina- Infante J, Ferrando-Lamana L, mateos – Rodríguez JM, nal Endoscopy. 2004; 59: 355-361. Péres- Gallardo B, prieto – Bermejo AB. Overlap pf reflux and eosino- philic esophagitis in two patients requiring different therapies: a review 5. Attwood SE, Smyrk TC, Demeester TR, Jones JB. Esophageal eo- of the literature. World J Gastroenterol 2008; 14: 1463-6. sinophilia with dysfagia. A distinct clinicopathologic syndrome. Dig Dis Sci 1993; 38: 109-16. 21. Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, Et al. Eosinophilic esophagi- 6. Straumann A, Spitchin HP, Bernoulli R, Loosli J, Votglin J. idiopathic tis: a 10 year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol eosinophilic esophagitis: a frequently overlooked disease with typi- 2005; 3:1198-206. cal clinical aspects and discrete endoscopic finding. Schweiz Med 22. Kagalwalla AF, Sentongo TA, Ritz S, Hess T, Nelson SP, Emerick KM, Wochenschr 1994,; 124: 1419-29. et al. Effect of six-food eliminitation diet on clinical and histologic out- comes in eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 7. Kelly KJ, Lazenbby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson 4: 1097-102. HA: Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement with an amino acid-based formula. Gastroenterology 23. Spechler SJ, Genta RM, Souza RF. Thoughts on the complex rela- 1995; 109: 1503. tionship between gastroesophageal reflux disease and eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1301-6.
  • 155. Esofagitis eosinofílica - M. San Juan-Acosta 157 24. Arora AS, Perrault J, Srnyrk TC, Topcal corticosteroid treatment of 27. Arora AS, Yamazaki K. Eosinophilic esophagitis: asthma of the esoph- dysphagia due to eosinophilic esophagitis in adults. Mayo Clinic Proc agus? Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 523-30. 2003; 78: 830-35. 28. Stein ML, Collin MH, Villanueva JM, et al. Anti-IL-5 (mepolizumab) 25. Tietelbaum JE, Fox VL, Twarong FJ, et al. Eosinophilic esophagitis therapy for eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Inmmunol 2006; in children: inmunopathologival analysis and response to fluticasone 118: 131. propionate. Gastroenteroly. 2002; 122:1216-1225. 29. Rothenberg M. Biología y tratamiento de la esofagitis eosinofílica. 26. Attwood SEA, Lewis CJ, Bronder CS, Morris CD, Armstrong GR, Gastroenterology, edición España 2010; 4:1-13. Whittam J. Eosinophilic oesophagitis: a novel treatment using Mon- telukast. Gut 2003,52:181–185.
  • 156. 158 Esofagitis eosinofílica - M. San Juan-Acosta Imagen 1: Anillos concéntricos. 2A 2B Imágenes 2A y 2B: Microabscesos eosinófilos.
  • 157. IMÁGENES: CAPÍTULO 9 159 3A 3B Imágenes 3A y 3B: Estrías longitudinales. Imagen 4: Desgarro mucoso. Imagen 5: Perforación esofágica transmural.
  • 158. 160 Esofagitis eosinofílica - M. San Juan-Acosta 6A 6B 6C Imágenes 6A, 6B Y 6C: Manifestaciones capsuloendoscópicas. Anillos concéntricos.
  • 159. IMÁGENES: CAPÍTULO 9 161 ESOFAGOGRAMA BARITADO Imágenes 7A y 7B: Esofagograma baritado. Anillos concéntricos.
  • 160. A Ablación por radiofrecuencia: 69. ÍNDICE DE TÉRMINOS Absceso esofágico: 71. Acalasia (achalasia): 70, 85, 121. Acantolisis: 142. Acantosis: 135. • glucogénica: 120. • nigricans: 138. Ácido: 3, 5, 6, 24, 53, 55, 56, 69, 119, 121, 139. • Biliares: 24. • Clorhídrico: 24. • Gástrico: 3. • Pícrico (Bouin): 119. Aclaramiento esofágico: 3, 24, 26, 85. Acné vulgaris: 141. Actividad inmunológica: 153. Adenocarcinoma de esófago: 3, 4, 7, 10 (imagen 1-2), 102, 105, 106, 115 (imagen 20), 118, 121, 122. • Intramuscular: 123. Adenoma: 123, 124. Adventicia: 118, 127 (imagen 1). Aerofagia: 89. Afonía: 139. Agentes hemostáticos: 88. Agujas de Veress: 86. AINES: 141, 142. Álcalis: 139. Alcohol: 54, 139. • Vinílico (EVOH): 70. Alendronato: 141, 142. Alergenos: 138, 153, 154, 155. • Inhalatorios: 137. Alergia alimentaria: 153. AMACR (racemasa): 124. Anemia: 102 • microcítica: 6. Ángulo de His: 68, 72, Anillo de Schatzki: 111 (imagen 8), 154 (tabla 2). Anillos esofágicos: 138, 153, • circulares: 154 (tabla 2). • circunferanciales: 138. • concéntricos: 158 (imagen 1), 160 (imagen 6), 161 (imagen 7). Antagonistas H2: 4. Antiácidos: 56. Antileukotrienos: 155. Antirretrovirales: 134.
  • 161. Anti-trendelemburg: 86. CDX2: 122. Aperistalsis: 137. Células: Asma: 3, 25, 52, 54, 155. • balonizadas: 120, 128 (imagen 5 ). Atopia: 137, 138 (tabla 2), 152. • basales: 118. Azul alcián: 122. - Hiperplasia: 5, 141, 61 (imagen 6). • calciformes: 122, 123, 129 (imagen 10-12). • columnares: 121, 122. - Tipo cardial gástrico: 121. B • cuboides: 124. • de Paneth: 122. • endoteliales: 136. Bacteria: 120 (tabla 1), 142. • epiteliales de esófago: 136. Barrera antireflujo: 25, 26, 72, 73. • escamosas: 118. Base de datos MAUDE: 71. - hinchadas: 120 (tabla 1). Bifosfonatos: 141. • gigantes multinucleares: 136. Bisturí ultrasónico: 86, 88, 89. • mucosas: 119. Boerhaave, Síndrome: 138. • neuroendocrinas: 122. Bronquitis crónica: 52, 54. • parietales: 4. Bulimia: 55, 56. • plasmáticas: 121. Ciclina D1: 124. Cirugía antirreflujo: 26, 68, 84. C Citoquinas: 137, 153, 156. Clasificación: • de los Ángeles (esofagitis): 5, 105, 106, 107. Calasia del cardias: 25. • de Kodsi (candidiasis esofágica): 135. Cáncer: 52 • de MUSE (esofagitis): 5. • colorectal: 124. • de Savary-Miller (esofagitis): 5, 85, 106. • esófago: 6, 124, 140, 142. • de Viena (EB): 123. - Adenocarcinoma: 3, 4, 7, 10 (imagen 1-2), • de Zargar (esofagitis caústica): 139. 102, 105, 106, 115 (imagen 20), 118, 121, Cloruro potásico: 142. 122, 123. Coagulación con plasma Argón: 7. - Escamoso: 7. Colágeno cutáneo bovino: 70. • gastrointestinal: . Colitis pseudomembranosa: 136. • laringe: 54. Complicaciones respiratorias: 153 (tabla 1). Cándida albicans: 134, 153. Compómeros: 56. Candidiasis oral: 134. Consenso de Montreal: 3, 105. Cápsula endoscópica (CE): 102. Contracciones terciarias: 89 (tabla 1). • Esofágica: 103-107. Corion: 118, 135. Carcinoma epidermoide de laringe: 54. Cromoendoscopia: 6 . Carcinoma esofágico “in situ”: 123. Cuerpo de Cowdry tipo A: 136. Cardiomegalia: 141, 142. Cuerpo esofágico: 25, 26, 89. Carditis por H. Pylori: 121, 129 (imagen 9). Cultivo Cartílago cricoides: 119. • Microbiológicos: 136, 137. Cavidad oral: 56, 63 (imagen 10), 153. • Viral: 136. Cayado Aórtico: 141. Citomegalovirus (CMV): 120 (tabla 1), 134, 135, 137. CD4: 135.
  • 162. D Edema de Reinke: 52, 54. Electrocoagulación multipolar: 7. Endocinch: 68, 71, 72, 78 (imagen 6), 79 (imagen 7-10). DAS-1: 122. Endoflex: 87. Deglución: 3, 25, 26, 89, 153. Endoscopia confocal: 124. Derrame pleural: 70. Endoscopia digestiva alta (EDA): 102, 104, 106, 135. Desmogleina: 142. Enfermedad Dexametasona: 140. • ampollosa no hereditaria: 142. Diabetes: 141. • celiaca: 142. Diafragma: 86. • Crohn: 120 (tabla 1), 121, 153. Dilatación esofágica: 6, 88, 138, 139, 140, 155. • injerto contra huésped: 120 (tabla 1), 142. Dilatación vascular: 120 (tabla 1), 121. • tejido conectivo: 89 (tabla 1), 153. Dilatadores esofágicos: 6. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): 2, 3, 4, 5, 24, Disfagia: 6, 26, 54, 68, 70, 86, 88, 102, 135, 138 (tabla 2), 139, 25, 26, 52, 119, 141, 142. 141, 142, 152, 153 (tabla1), 154. • anatomía patológica: 5, 118, 120, 121, 128 • Postoperatoria: 89 (tabla 1). (imagen 6, 7, 8), 130 (imagen 13). Disfonía: 52. • capsuloendoscopia: 102, 104, 106. • Funcional: 54 - PillCam ESO: 103, 105, 106. Disfunción • clínica: 3. • motora esofágica: 24. • complicaciones: 6. • peristáltica esofágica: 26. • diagnóstico: 4, 5. • tubárica: 55. • esofagitis eosinofílica: 137, 138 (tabla 2), 152, Disnea: 54, 139. 153, 154. Dispepsia: 105. • fisiopatología: 3. Displasia: 6, 7, 118, 123. • impedanciometría: 27, 28. • alto grado: 7, 123, 124, 130 (imagen 16). • manifestaciones extraesofágicas: 52, 53, 55. • bajo grado: 123, 124 130 (imagen 15). • manometría: 24, 26. • críptica: 124. • no erosiva: 4, 5. • foveolar: 124. • patrones pHmétricos : 24, 26, 27. • multifocales: 7. • recurrente: 102. • unifocal: 7. • tratamiento endoscópico: 68, 69. Divertículo esofágico: 89. - Endocinch: 71. DNA viral: 136. - Enteryx: 70. Dolor torácico: 3, 25, 52, 137, 139, 141, 153 (tabla 1). - Esophyx: 68, 71, 72, 73. Dolor - EVOH: 70. • abdominal: 141, 153 (tabla 1), - Gatekeeper: 70. • garganta: 72. - Plexiglas: 70. Doxiciclina: 141, 148 (imagen 20). - Plicator: 72. - Polytef: 70. - Stretta: 68, 69, 76 (imagen 1-2), 77 (imagen 3-5). E • tratamiento médico: 68. • tratamiento quirúrgico: 84, 85, 88, 89. - complicaciones: 87. Ecoendoscopia: 69. • VIH: 137 (Figura 1). Ecografía abdominal: 85.
  • 163. Enfisema : - VIH: 136. • subcutaneo: 88. - Víricas: 135, 141, 144 (imagen 3), 145 • mediastínico: 88. (imagen 5). Enlentecimiento gástrico: 24. - Virus Epstein Barr: 134. Enteropatía eosinofílica: 152. • linfocítica: 121. Enteryx: 68, 70, 71. • necrotizante aguda (ENA): 138, 139, 147 (imagen 15). Eosinofília tisular: 121, 155. • no erosiva: 4, 5. Eosinófilos: 121, 128 (imagen 6), 138, 152, 153, 154, 155. • no péptica (ENP): 134. Epidermólisis ampollosa: 142. • por reflujo gastroesofágico: 3, 5, 11 (imágenes 3-6), • distrófica: 142. 12 (imágenes 7-10), 13 (imágenes 11-14), Epitelio escamoso estratificado: 121. 14 (imagen 15-18), 15 (imagen 19-22), Erosiones esofágicas: 4, 141. 16 (imagen 23- 26), 17 (imagen 27-30), 119. Erosiones dentales: 3, 52, 55, 56, 63 (figura 10, 11, 12, 13), - Clasificación de los Ángeles: 5, 105, 106,107. 64 (figura 14, 15, 16, 17), 65 (figura 18). - Clasificación de Savary-Miller: 5, 85, 106. Eructo: 3, 24, 26. - Clasificación MUSE: 5. Esclerodermia: 25, 85, 89 (tabla 1). Esófago: 3, 24, 68, 85, 118, 120, 135, 138 (tabla 2), 140, 152. Esfínter esofágico inferior (EEI): 3, 24, 25, 30 (imagen 1), 68. • adenocarcinoma: 7, 106, 115 (imagen 20), 123. • corto: 3. • anatomía patológica: 118, 127 (imagen 1, 3). • hipotenso: 26, 85. • anillado: 152. • intratorácico: 3. • cáncer: 6, 7, 140, 142. • presión: 70, 85. • corto: 85, 88, 106. • relajación transitoria: 26, 71. • en cascanueces: 137, 154. Esfínter esofágico superior (EES): 25, 30 (imagen 1-2). • felino: 152. Esofagitis: 69. • intra-abdominal: 87. • ampollosa: 134. • irritable: 69. • anatomía patológica: 119. • manometría: 24. • cápsula esofágica: 103, 111 (imagen 9, 10), 112 • negro: 134, 136, 138, 139. (imagen 11-13), 113 (imagen 14). • ondulado: 152. • caústica: 139, 147 (imagen 16), 148 (imagen 17-19). • traqueizado: 137, 152. - clasificación de Zargar: 139. • trastornos motores: 52. - complicaciones: 140. Esófago de Barrett: 3, 5, 6, 18 (imagen 32-34), 19 (imagen 35- - tratamiento: 140. 37), 72, 85, 102, 114 (imagen 16-17). • clínica típica: 3, 5. • anatomía patológica: 121, 129 (imagen 10). • disecante superficial (EDS), disecante • corto: 6, 7, 105, 113 (imagen 15). - Sloughing Esophagitis: 142 • largo: 6, 7, 114 (imagen 18). • eosinofílica (EE): 137, 138 (tabla 2), 152, Esofagogastroscopia: ver fibrogastroduodenoscopia. - tratamiento: 159 Esofagograma baritado (estudio baritado esofagogastrico): 85, • erosiva: 26, 84, 102, 111 (imagen 9, 161 (imagen 7). 10), 12 (imagen 11-13), 113 (imagen 14). Esofagoscopia transanasal: 53. • farmacológica: 141. Esofaguectomía: 7. • hemorrágica: 18 (imagen 31). Esophyx: 68, 71, 72, 73. • idiopática: 136. Espasmo esofágico difuso: 26, 137, 154. • indicación quirúrgica: 84. Espectroscopia: 6. • infecciosa (EI): 134, 139. Esplenectomía: 88. - Candida albicans: 134, 135. Estasis de secreciones: 52, 53. - CMV: 134. Estenosis esofágica: 27, 70, 85, 106, 107, 121, 139, 142, 154
  • 164. (tabla 2), 155. • complicaciones: 87. • capsuloendoscopia: 115 (imagen 19). • endoscópica: 72, 80 (imagen 12-13). • caústica: 140, 148 (imagen 19). • laparoscópica: 72, 73. • esofagitis eosinófilica: 137. Fundus: 68, 86, 87, 89. • esófago de Barrett: 121. • péptica: 3, 6, 19 (imagen 38), 20 G (imagen 39-40), 102. • pilórica: 139. • por cándida: 135 (tabla 1). • por fármacos: 141. Gastritis atrófica: 28. • por reflujo: 3, 5. Gastroenteritis eosinofílica: 120 (tabla 1), 137, 152. • segmentaria: 138, 146 (imagen 12). Gastroplicatura: 71. Estenosis laríngea: 52, 54. Gastroscopia: ver fibrogastroduodenoscopia. Estenosis laringotraqueales: 54. Gatekeeper: 70. Estenosis traqueales congénitas: 54. Gen humano Eotaxin-3: 153. Esteroides: 134, 138, 140. Glándula parótida: 56. Estómago: 2, 3, 24, 86, 88, 118. Glándula submaxilar: 56. Estridor: 54, 139, 153. Globo faríngeo: 3, 52, 54. Estudio baritado esofagogástrico: ver esofagograma baritado. Granulomas: 120. Etilen-vinil-alcohol: 68. • apófisis vocal: 52, 53. H F Helicobacter Pylori: 121. Faringitis: 3, 54. • carditis: 121, 129 (imagen 9). Faringolaringitis: 52, 53. • gastritis: 121. Fat-pad: 87. Hematemesis: 102, 139, 141. FDA: 68, 70, 71. Hematoma: 138. Febrícula: 141. Hemifunduplicatura: 85. Felinicación esofágica: 138. • complicaciones: 89. Férula: 56. • indicaciones: 89 (tabla 1). Fibrogastroduodenoscopia (fibrogastroscopia, esofagogas- • posterior o de Toupet: 87. troscopia, gastroscopia): 4, 5, 70, 85, 105. Hemorragia: 4, 6, 88, 121, 136, 138, 141. Fibrosis pulmonar idiopática: 3, 52. • aguda: 6 Fisiología faringocutánea: 52, 54. • digestiva alta (HDA): 140, 141. Fístulas • péptica: 6. • aortoesofágicas: 142. Hemorragia digestiva de origen oculto (HDOO): 102, 103. • esofagoauriculares: 142. Hep-part 1: 122. • esofágicas: 140. Hernia de hiato (hiatal): 3, 26, 37 (imagen 17-18), 68, 73, 85, Flúor-terapia: 56. 105, 106, 109 (imagen 4), 110 ( imagen 5-7), 121, 140, 141. Fluoroscopio: 70. Hernia paraesofágica: 88. Fluticasona: 155. Herpesvirus: 135. Fouche, sonda: 87. Hígado: 86. Funduplicatura: 68, 72, 84, 86. Hipersecreción ácida: 3.
  • 165. Hipomotilidad esofágica: 85, 89 (tabla 1). Litotomía: 85. Hongos: 134, 140, 142. I M Máculas: 136 Ibuprofeno: 141. Magnificación: 6 Impactación alimentaria: 102, 138 (tabla 2), 153 (tabla 1). Malignidad: 122 Impedanciometría: 4. Malla: 87, 119 • asociado a pHmetría: 27, 45 (imagen 34, 35), 46 Manometría esofágica: 4, 24, 69, 72, 85, 89, 137, 154 (imagen 36-37), 47 (imagen 38-39), 48 (imagen 40-43). Manometría de alta resolución: 25, 30-37 Índice duración frecuencia (IDF): 27. Manifestaciones extraesofágicas de la ERGE: 51-56, 60, 62, 64, Inflamación nasofaríngea crónica: 55. 59-65 (imágenes 1-19) Inhibidores de la bomba de protones (IBP): 4, 6, 27, 28, 53, • faríngeas 54 55, 68, 84, 138 (tabla 2), 140, 152, 154. • laríngeas 53 Inhibidores de leukotrienos: 138. • nasosinusales 54 Inmunocompetencia: 134, 136. • odontológicas 55 Inmunoglobulina: • óticas 55 • E (IgE): 137, 153. • traqueales 54 • G (Ig G): 142, 155. Marcadores: 124 Inmunohistoquímica: 136. Mediadores: 153. Inmunomoduladores: 138. Médula ósea: 155. Intestino delgado: 102. Melenas: 139. Inyección sustancias biocompatibles: 70. Membranas: 135, 139-140. Mepolizumab: 138, 155. Metástasis: 124, 142. K Metaplasia intestina:l 6, 7, 121, 105, 107, 118, 121-123, 129 (imágenes 10-12), 130 (imagen 13). Microabscesos eosinófilos: 138, 146 (imagen 11), 158 (imágenes Ki-67: 124. 2A y 2B). Kissing-ulcers: 141. Minisondas: 140. Miotomía de Heller: 89 (Tabla 1). Mitomicina C: 140. L Mitosis: 123, 129 (imágenes 10, 12). Monoclonal: 155. Morbimortalidad: 136. Lámina propia: 118, 119, 121, 124, 127 (imagen 2-3), Motilidad esofágica: 24, 85, 89, 154. 130 (imagen 14), 138. Motilidad esofágica ineficaz: 85. Laringitis: 3, 54, 56, 61 (imagen 6-7). Mucosa: • posterior (LP): 53, 59 (imagen 2), 60 (imagen 4). • cardial: 120, 121. Laringoespasmo paroxístico: 54. • columnar: 122, 129 (imagen 11), 130 (imagen 13), Laringuectomía: 54. 130 (imagen 14). Láser: 7, 104. • interaritenoidea: 52, 53. Levaduras: 120 (tabla 1). • esofágica: 3, 5, 7, 24, 27, 84, 103, 104, 107, 118, 119, Ligamento gastro-hepático: 86, 93 (imagen 5). 121, 127 (imágenes 1, 2), 127 (imagen 7), 129 (imá-
  • 166. genes 10, 11), 130 (imagen 14), 135-138, 142, 144 (imagen 2), 146 (imagen 10), 152, 154-155. • esofágica tras ablación: 69. P • gástrica: 119. Papel crepé: 153, 154. • laríngea: 54. Papilas: 119-120, 127 (imagen 3), 138, 141. • oral: 63 (imagen 10), 142. Pápulas: 136, 154. • metaplásica: 119, 121. Paraqueratosis: 142. • paladar: 65 (imagen 18). Pared esofágica: 72, 118, 135, 138. • traqueal: 54. PAS: 120-122, 129 (imagen 11). Patrón mucoso: 136. Mucosectomía: 7. Patognomónico: 152. Musculatura lisa: 136. Patología ORL asociada a ERGE: 52-55. Pediátrica: 121, 136, 152-153. Pénfigo: 142, N • esofágico: 149 (imágenes 21-23). • vulgar: 142. Penfigoide cicatricial: 142. Naúseas: 135, 153. Penrose: 87. Necrosis: Perforación esofágica: 72-73, 87, 136, 140, 155, 159 (imagen • celular 70. 5). • esofágica 136, 138-140, 142, 147 (imagen 13), 148 Peristalsis: 24, 26, 30 (imagen 2). (imagen 18). pHmetría: 24-28, 69, 72, 119, 154. Neoplasia: 7, 119, 123. • ambulatoria con impedanciometría: 45-48 Neounión escamocolumnar: 122. (imágenes 34-43), 53. Nervio vago: 69, 86. • doble canal faríngeo y esofágico: 62 (imagen 9). Neumonía: 153. • doble esofágica: 44 (imagen 32-33). Neumoperitoneo: 86-88. • esofágogástrica: 42-43 (imágenes 30-31), 55. Neumotórax: 88. Pleomorfismo: 123, 130 (imagen 16). Neurolisis: 69. Plexiglas: 70. Neutrofílica: 120, 121, 128 (imagen 8). Plexo mientérico: 127. Nissen-Rossetti: 86, 89. Plicatura: 71, 72. Núcleos esmerilados: PillCam SB: 102-104. PillCam ESO: 103-106, 115 ( imágenes 19a, 20a). Pirosis: 2-4, 27, 55, 69, 69-73, 85, 102, 104, 143. O Plicator: 68, 71-72, 81 (imagen 14). Polimorfismo: 136, 153. Pólipos en cuerdas vocales: 52, 54. Obesidad: 3. Prednisona: 140, 155. Obstrucción: 153. Prick Test: 137. Oclusión: 63 (imagen 10, 12). Profilaxis antirreflujo: 54, 56. Odinofagia: 102, 135, 141. Proliferación: 120, 140. Omeprazol: 55. Programa RAPID: 102-103. Ondas terciarias: 137, 154. Prótesis: Osteoporosis: 141. • extraíbles: 140. Otitis media: 3, 55. • hidrogel: 70. Oxíntico: 122, 130 (imagen 13). • biodegradables: 140.
  • 167. Pruebas cutáneas: 154. Sindrome de retención gaseosa: 89. Pseudomembranas: 135. Sinusitis crónica: 56. Sloughing Esophagitis: 142. Sonda Q • de calibración: 84 , 96 (imagen 12a). • de 4 canales: 34 (imagen 10, 11), 37 (imágenes 19, 20). Queratina 135. • de Fouche boco-gástrica: 87. Queratohialina 118. • esofágica: 88. Quinidina 142. • intraluminal: 27. • nasogástrica: 154. Stretta: 69-70, 76-77 (imágenes 1-5). R Stent esofágico: 140. Sutura endoscópica: 71-72, 78-81 (imágenes 6-14). Radiofrecuencia 68-70. Radioterapia 142. T Radiológicos 120, 137. RAPID: 102-103. Receptores de los leucotrienos: 155. Reflujo faringolaríngeo: 24, 52, 53. Tabaco: 54. Reflujo gastroesofágico patológico: 3, 4, 25, 44 (imágenes 32, Técnica de Toupet: 72, 87, 99 (imagen 20). 33). Tejido de granulación: 121, 141. Regurgitación: 2-4, 55-56, 68, 104, 137. Teofilinas: 141. Reinke: 53, 54. Test de prueba de inhibición ácida: 3. Relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior: 25-26, 36 Tetraciclinas: 141. (imagen 15), 69. Tiempo real: 104, 106. Replicación: 136. Tinción: 121, 124, 135, 138. Resistencia de la mucosa esofágica: 3, 24. Tomografía de coherencia óptica: 6. Retención gaseosa: 85. Tos crónica: 52, 54, 60 (imagen 4). Risedronato: 141. Toxina botulínica: Transcriptoma: 156. Tránsito: 4, 103, 104. S Trastornos motores esofágicos: 24, 52, 84, 140, 154. Tratamiento de la ERGE: 56, 70, 88, 89. Tratamiento endoscópico de la ERGE: 68-73. Sección de vasos cortos: 86. Tratamiento quirúrgico de la ERGE: 84-89, 92-99 (imágenes Sedación: 69, 102, 104, 106. 3-20). Savary - Miller: 5, 85, 106. Trócar: 86, 87. Sensación de globo: 3, 52. Túnel retroesofágico: 86-88, 93 (imagen 6), 95 (imagen 11, 11a), Sensibilidad esofágica: 69. 96 (imagen 13). Sensibilización: 152-154. Shock: 139. Sialomucinas: 122. Sialorrea: 137, 139. SIDA: 134-137, 146 .
  • 168. U UCI: 140. Úlcera esofágica: 137, 146 (imágenes 9, 10), 148 (imagen 20). Unión escamocolumnar: 5, 72, 118, 119, 127 (imagen 4), 129 (imagen 10). V VIH • Esofagitis infecciosa: 134-135. Vaciamiento gástrico: 3, 24, 84, 85. Varicela: 134, 136, 145 (imágenes 5, 6). Várices esofágicas: 103. Velocidad de propagación: 25. Vesícula: 136. Video cápsula esofágica: 103. Villiforme: 123. Vólvulo gástrico: 139. Z Zargar: 139, 147 (imagen 16), 147 (imagen 17).