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  1. 1. Esto son imágenes de una mano sana y otra con artritis reumatoide.La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad que afecta a múltiples articulaciones de forma aditiva y simétrica, provoca dolor,inflamación articular, deformidad y destrucción de las articulaciones. La destrucción de la articulación se produce en losprimeros años del comienzo de la enfermedad, provocando una pérdida de la actitud para el trabajo, limitaciones para las actividadescotidianas y una merma de la calidad de vida de quien la padece, además de disminuir las expectativas de vida entre 3 y 13 años conrespecto a quienes no la sufren. ¿Cuál es el objetivo en el tratamiento de la enfermedad?El objetivo del tratamiento en la AR es modificar su curso evolutivo y mejorar su pronóstico. Para lograr esto, es necesario instaurar eltratamiento lo más precoz posible, y disminuir a toda consta la inflamación y el grado de actividad de la enfermedad. El instrumentoque se utiliza para valorar el grado de la enfermedad es el DAS28 (Disease Activity Score) ha de ser menor de 3,20.Esto implica que el número de articulaciones dolorosas y tumefactas sea menor de 5. Si el tratamiento instaurado inicialmente noconsigue esto, hay que aumentar progresivamente la dosis, combinar con otros fármacos o sustituir el tratamiento inicial por otrohasta conseguir.Enlace : Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de Terápias Biológicas 2010. ¿Cómo valoramos la actividad de la enfermedad?El medico o reumatólogo que habitualmente le atiende valorara los siguientes parámetros: 1. Número de articulaciones dolorosas y tumefactas (Mínimo 28). En este homúnculo están representadas las 28 articulaciones que mínimamente se han de valorar: Pequeñas articulaciones de las manos, muñecas, rodillas, hombros y codo) Número de articulaciones Número de articulaciones Dolorosas inflamadas • La valoración de la actividad de la enfermedad se realiza con esta escala: ¿Como se encuentra hoy? Muy bien Muy mal • Analíticas: Reactantes de fase aguda: PCR y VSG. Y otros parámetros que le servirán para valorar posibles efectos adversos producidos por las medicaciones que está tomando. • Evaluar la capacidad funcional (Función física autopercibida). Se utiliza el test HAQ (Health Assessment Questionnaire Disability Scale) que consta de 20 preguntas. Una variación de 0,25 puntos, supone un cambio real o significativo) • Se le solicitarán radiografías de las manos, pies y otras articulaciones que se hayan afectados. Estas radiografías se suelen pedir con mayor frecuencia durante los 3-4 primeros años de evolución de la AR, que es cuando se producen el mayor daño.
  2. 2. • Valoración de la calidad de vida relacionada con la salud, mediante un cuestionario validadoLos cuatro primeros parámetros sirven para valorar la actividad de la enfermedad, mediante un instrumento cuantitativo llamadoDAS28 (Disease Activity Score) que valora el dolor y la inflamación en 28 articulaciones, la actividad de la enfermedad valorada porel paciente mediante una escala Analógica visual, y la Velocidad de Sedimentación en la analítica del paciente.La fórmula matemática del DAS28 es la siguiente: DAS28=0,56 v artic.dolorosas+0,28 v artic.inflamadas+0,70 ln VSG + 0,014 ESEsta fórmula nos da un número, por el que sabremos si la actividad inflamatoria de la AR y si la misma está al tratamiento. En la tablasiguiente figuran los criterios de de actividad y de respuesta al tratamiento mediante el DAS28 Mejoría =1,2 y Mejoría > 1,2 Mejoría = 0,6 > 0,6 DAS = 3,2 Respuesta Baja actividad Buena DAS > 3,2 y = 5,1 Respuesta moderada Actividad moderada DAS > 5,1 Sin respuesta Alta actividad ¿Cada cuanto tiempo deberá hacer revisiones, para valorar la actividad de la enfermedad?Siempre que actividad asistencial del Servicio que le atiende sea posible, es deseable que le valoren cada 3-4 meses. Si existe unbuen control de la enfermedad (DAS > 3,2 ó nº de articulaciones dolorosas o tumefactas <5) pueden citarle entre 4 y 6meses. ¿Cómo, se controla la enfermedad? ¿Qué fármacos se utilizan?Para el control de la enfermedad se utilizan dos tipos de fármacos: 1. FARMACOS SINTOMÁTICOS. En este grupo se encuentran: a. Los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) b. Los inhibidores de la COX-2 (coxibs). c. Los analgésicos y opioides. Este grupo de fármacos se utilizan para disminuir el dolor y la actividad inflamatoria provocada por la enfermedad 2. FÁRMACOS MODIFICADORES DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD. En este grupo se encuentran: a. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs): Metotrexate (MTX), Leflunomida (LFN), Sulfasalazina (SLF), Hidroxicloroquina (HCL) b. Los nuevos tratamientos biológicos en la AR: i. Anti-TNF: Etanercep, Infliximab, Adalimumab ii. El inhibidor del receptor de la IL-1: Anakinra. Este grupo de fármacos se utilizan para quitar la agresividad de la enfermedad y modificar el pronóstico sombrío que caracteriza a la AR.Estos dos tipos de tratamientos tienen una finalidad distintas, pero complementarias. Los AINEs, los coxibs y los analgésicos, tienencomo objetivo el control sintomático de la enfermedad, haciendo que el dolor y la inflamación sean más tolerables y el dañosubsiguiente sin modificar la evolución de la enfermedad. Igual función tienen los tratamientos rehabilitadotes y el tratamientoquirúrgico.Los FAMEs y los tratamiento biológicos, pretenden detener la evolución de la enfermedad, haciendo desaparecer la inflamaciónarticular y la incapacidad resultante. ¿Cómo es el manejo de la AR de inicio? • La base del tratamiento de la AR continúa siendo los AINEs y analgésicos, pero se debe iniciar el tratamiento con FAME tan pronto como se haya diagnosticado de AR a fin de evitar la progresión de la enfermedad. • Algunos reumatólogos han planteado la posibilidad de que si se instaura el tratamiento con FAMEs muy precozmente, pudiéramos tratar con estos fármacos a poliartritis transitorias, que no llegarían nunca a ser AR. Una poliartritis que persiste más de 3 meses, tiene una alta probabilidad de que sea crónica, por ello aunque no se cumplan inicialmente los criterios
  3. 3. para el diagnóstico de AR, ante la posibilidad de que se trate de una AR esta justificado el uso de los FAME. • Actualmente es posible saber con gran especificidad si la artritis que se padece es o no una AR mediante la determinación analítica de los péptidos citrulinados cíclicos (anti-CCP). Esta determinación no está disponible en el momento actual en todos los hospitales. • El tratamiento biológico no está indicado como tratamiento de inicio en los pacientes con AR. Algunas consideraciones que se debe conocer sobre el tratamiento biológico. Un conocimiento más profundo de los fenómenos inflamatorios y destructivos que operan en la AR, hizo que a primeros de siglo se diseñaran fármacos con la finalidad de neutralizar las proteínas (citocinas) que intervienen en la destrucción articular. Hoy se conoce un gran número de ellas, incluso se han clonado unas 36 citocinas. Las dos más importantes que intervienen en la inflamación son el TNF-a y la IL-1. Al ser un tratamiento diseñado a partir de moléculas propias o naturales del organismo se le llamo tratamiento biológico de la enfermedad. Se incluyen dentro del mismo los siguientes fármacos: • Etanercep (Embrel®), es el anticuerpo dirigido contra el receptor soluble del TNF, es una proteína de fusión formada por dos cadenas monoméricas recombinantes humanas de la porción solube p75 del TNF. Cada molécula de etanercep puede unirse a dos moléculas de TNF-a neutralizándolas. Se administra vía subcutánea dos veces en semana. • Infliximab (Remicade®), es un anticuerpo monoclonal quimérico frente al TNF-a. El 75% de la molécula es humana y el 25% es de ratón. Se administra vía intravenosa 250 mg/ cada dos meses, lo que requiere su ingreso en el hospital de día durante una mañana. • Adalimumab o D2E7 (Humira®), es un anticuerpo monoclonal totalmente humanizado contra el TNF-a. Neutraliza los receptores p75 y p55 del TNF-a. Se administra en dosis de 40 mg cada dos semanas. • Anakinra (Kineret®), es un Inhibidores del receptor de la interleukina-1, neutralizando los efectos de esta citosina IL-1-a y IL-1-ß. Se administra vía subcutánea a dosis de 100mg diariamente.Este tipo de tratamiento ha modificado el curso evolutivo de la enfermedad, deteniendo la destrucción de la articulación. Eltratamiento biológico ha supuesto una mayor complejidad terapéutica, modificado la dinámica de algunas consultas, pero se haganado en eficacia. En general estos tratamientos se utilizan en monoterapia o en combinación con metotrexato. Estos tratamientoscuestan entre 9.000 y 12.000 € por paciente y año de tratamiento. ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes del tratamiento biológico?Este tratamiento es más eficaz que metotrexate con escalada rápida.Ventajas: a. Mejoría clínica y de la actividad de la enfermedad: Disminuyen el dolor, la inflamación y preservan la movilidad para: Las actividades domésticas o cotidianas y lLa actividad laboral b. Enlentecen y/o detienen el progreso de las lesiones radiológicas (daño estructural) c. Disminuyen la morbilidad y mortalidad propia de la enfermedad.Inconvenientes:a. Información limitada de efectos secundarios. Se han descrito como efectos adversos una mayor incidencia de de infecciones,abcesos, sepsis. casos de tuberculosis. Por ello resulta fundamental que antes de iniciar este tipo de tratamiento sea informado y seinvestigue la posibilidad de una infección tuberculosa latente mediante la realización de un Mantoux (tuberculina), radiología de tóraxy tratamiento antituberculoso si fuera preciso. Con estos tratamientos se han incrementado la mortalidad en los pacientes coninsuficiencia cardiaca.b. Alto coste ¿Cuándo está indicado el tratamiento biológico?Este tipo de tratamiento no se recomienda de forma inicial. Para su administración ha de haber tomado dos FAME de relevadaeficacia y a dosis correctas. Uno de los FAME ha de ser MTX y una dosis creciente. Solo sí la combinación no ha resultado efectiva ohan aparecido efectos tóxicos estaría indicado el tratamiento biológico. No obstante, puede plantearse según los casos el tratamientocon Anti-TNF en la AR de inicio reciente con factores pronósticos graves.Se ha de considerar el inicio del tratamiento biológico si se han dado las dosis de FAME correctas y a pesar de las mismas, eltratamiento no ha llegado a controlar la enfermedad. Si las dosis no han sido correctas es recomendable reiniciar el tratamientosiguiendo las pautas recomendadas. o LFN: 20 mg/d. al menos durante 3 meses. Se puede disminuir a 10 mg/d si existe intolerancia o efectos adversos.
  4. 4. o MTX: En escalada rápida: 7,5 mg semanales, durante un mes. 15 mg semanales durante un mes. 20-25 mg semanales durante 2 meses. o SLF: 2 gramos al día al menos durante 3 meses ¿Cuáles son las evaluaciones que han de realizarse en el paciente con tratamiento con anti-TNF? 1. Se precisa que la respuesta al tratamiento sea evaluada al menos cada 4 meses. Si la respuesta que esta obteniendo con el tratamiento es buena, y no hay efectos secundarios, se debe continuar con el fármaco de forma indefinida. 2. Si la respuesta no es la deseada, o el fármaco ha dejado de responder. Tenemos varias opciones: a. Si estaba en monoterapia con anti-TNF, se debería añadir MTX en escalada rápida b. Si el tratamiento es Etanercep, se puede asociar a otro tratamiento biológico. c. Si es Infliximab o Adalimumab, podemos acortar el intervalo de administración o aumentar la dosis: i. Infliximab a 6 semanas ó aumentar la dosis 5mg/Kg/infusi ii. Adalimumab: Intervalo semanal. 3. Se debe mantener el tratamiento si se logra una mejoría del 20% en la valoración global de la enfermedad, aunque no se logre la remisión. 4. La presencia de infección activa sistémica o localizada (úlceras en los pies, antecedentes de infección de prótesis articular, etc.) se debe retirar la medicación. En infecciones intercurrentes se debe suspender la medicación temporalmente y poner tratamiento específico. 5. Antes de iniciar el tratamiento se debe investigar la presencia de tuberculosis latente con la realización de Mantoux y efecto booster en pacientes mayores de 50 años, junto con la realización de una radiografía de tórax. Si estas pruebas dan positivas se debería tratar para erradiar el bacilo tuberculoso con Isoniacida (Myambutol®) 5mg/Kg/d hasta un máximo de 300mg/d junto con suplementos de vitamina B durante 9 meses Si existe intolerancia a la Isoniacida se recomienda Rifampicina 100mg/Kg/d durante 4 meses. (Rifinah®). Se puede iniciar el tratamiento biológico al mes de iniciar el tratamiento antituberculoso o incluso antes si su médico así lo considera. 6. Es necesario suspender la medicación antes de someterse a cirugía mayor (2 semanas antes y después de la intervención) 7. Se desconoce el efecto del tratamiento biológico en: a. Vacunados con virus atenuados b. Infección crónica por virus de hepatitis B. En estos dos casos se recomienda no administrar el tratamiento biológico. No existe contraindicación en el caso de infección por el virus de hepatitis C, pero se recomienda en estos casos vigilar las transaminasas y administrarlo en monoterapia. 8. Se recomienda la vacunación antineumococica y antigripal en los pacientes que realicen tratamiento biológico. Se evitaran las vacunas antigripales de virus atenuados. 9. En los casos de insuficiencia cardiaca congestiva o antecedente de enfermedad desmielinizante la mejor opción es: Anakinra, ya que con los tratamientos anti-TNF, se ha vista que se incrementa la mortalidad.Artículo realizado por: Dr. Ponce. Presidente de la lIga Reumatológica Andaluza.

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