Ateneo Bibliográfico  17 de noviembre de 2010 Gabriela Buela
Fuente Lancet. 2010 Jul 17;376(9736):163-72. Epub 2010 Jul 8 Telemonitoring and self-management in the control of hyperten...
Introducción <ul><li>La HTA sigue siendo un FR clave para la ECV,  sin embargo, aproximadamente la mitad los paciente que ...
<ul><li>Algunos estudios mostraron que se puede lograr un mejor control de la TA y una mayor adherencia al tratamiento con...
Métodos <ul><li>Objetivo:  </li></ul><ul><ul><li>El TASMINH2 (Telemonitoring and Self-Managment of Hypertension Trial) eva...
Participantes <ul><li>Los potenciales participantes fueron identificados por sus médicos de cabecera a través del Registro...
Criterios de Inclusión y exclusión <ul><li>Criterios de Inclusión  </li></ul><ul><li>Criterios de Exclusión </li></ul><ul>...
Randomización y Enmascaramiento <ul><li>La randomización se generó a través de un programa de computadora (1:1) </li></ul>...
Procedimientos <ul><li>Todos los participantes recibieron información escrita producida por la British Hypertension Societ...
Grupo Control <ul><li>Luego de la randomización, a todos los participantes de este grupo se les pidió que asistan a un con...
Grupo intervención <ul><li>Fueron invitados a 2 sesiones de entrenamiento a cargo del equipo de investigación </li></ul><u...
<ul><li>Los pacientes utilizaron un sistema de luces para codificar las mediciones: </li></ul><ul><ul><li>Verdes:  por deb...
<ul><li>Las metas domiciliarias fueron:  </li></ul><ul><ul><li>130/85 mmHg en los pacientes sin diabetes  </li></ul></ul><...
<ul><li>Si los pacientes tenían  mediciones por  encima del objetivo en 2 meses consecutivos, se los instruyó para que rea...
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Outcome Primario <ul><li>Cambio en TAS media entre el inicio y en cada punto del seguimiento (6 y 12 meses):  </li></ul><u...
<ul><li>La prescripción de medicamentos fue registrada en el registro electrónico del paciente  </li></ul><ul><li>Se midie...
Análisis Estadístico <ul><li>Se estimó un tamaño muestral de 239 participantes por grupo para detectar una diferencia de T...
<ul><li>Se realizó un ajuste teniendo en cuenta siguientes covariables:  </li></ul><ul><ul><li>TAS más de 150 mmHg </li></...
 
 
<ul><li>Se randomizaron 527 pacientes de 24 centros de medicina general (rango 8-56 pacientes por centro) </li></ul><ul><l...
Tabla 1. <ul><li>Características de los participantes  en la línea de base  </li></ul>
<ul><li>Cada paciente del grupo de intervención tuvo:  </li></ul><ul><ul><li>Una mediana de 152 lecturas de la TA </li></u...
<ul><li>Tabla 2: TAS y TAD en el grupo intervención y control </li></ul>
<ul><li>En general, la TA cambió en forma significativa en el grupo intervención en comparación con el grupo control (p = ...
<ul><li>El efecto del tratamiento no se modificó por las características de los participantes </li></ul><ul><li>Se observó...
<ul><li>Figura 2:  Tamaño del efecto en la TAS en los subgrupos durante los 12 meses  </li></ul>
<ul><li>El análisis de sensibilidad para los valores perdidos mostró pequeños cambios en el tamaño de efecto dependiendo d...
<ul><li>Se realizó un análisis con la media entre las lecturas de 2 y 6  para evaluar el efecto de habituación a la medici...
Tensión arterial diastólica <ul><li>La TAD media no varió en forma significativa entre el grupo control y el intervención ...
Cambio de tratamiento <ul><li>De los 210 (80%) pacientes que auto-manejaron su HTA:  </li></ul><ul><ul><li>148 (70%) reali...
<ul><li>Figura 3:  Número de antihipertensivos prescriptos a lo largo del tiempo  </li></ul>
<ul><li>Tabla 3:  Prescripción de fármacos antihipertensivos </li></ul>
<ul><li>Asistencia al centro de salud </li></ul><ul><li>Efectos Adversos  </li></ul><ul><li>Asistencia al centro de salud ...
Ansiedad <ul><li>No hubo diferencia en la puntuación de ansiedad entre los grupos al inicio del estudio o  a lo largo del ...
Calidad de vida  <ul><li>Calidad del estilo de vida medida con el EQ-5D aumento en el grupo intervención con el tiempo, pe...
Preferencia de modo  control de la TA <ul><li>El auto control de la TA fue el método preferido para el control de la TA en...
 
<ul><li>Este estudio muestra que luego de 1 año, el auto-manejo de HTA, es más efectivo en la reducción de la TAS que la a...
<ul><li>La TAD no difirió significativamente entre ambos grupos (falta de poder) </li></ul><ul><li>La TA media en el grupo...
<ul><li>La calidad de vida fue similar en ambos grupos a pesar de un mayor uso de la medicación en el grupo intervención <...
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<ul><li>El aumento de la prescripción y el costo de la intervención deben ser considerados en función del tamaño del efect...
<ul><li>Este ensayo sólo incluyó a un pequeño porcentaje de individuos potencialmente elegibles:  </li></ul><ul><ul><li>Se...
¿Son válidos los resultados de la investigación? <ul><li>¿La pregunta fue formulada correctamente?  </li></ul><ul><li>¿La ...
¿Cuáles son los resultados? <ul><li>¿Hipótesis a priori o hallazgo post-hoc?  </li></ul><ul><li>¿Análisis intermedios?  </...
¿Los resultados mejorarán la atención de mis pacientes? <ul><li>¿Los resultados son aplicables a mis pacientes?   </li></u...
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  1. 1. Ateneo Bibliográfico 17 de noviembre de 2010 Gabriela Buela
  2. 2. Fuente Lancet. 2010 Jul 17;376(9736):163-72. Epub 2010 Jul 8 Telemonitoring and self-management in the control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial McManus RJ, Mant J, Bray EP
  3. 3. Introducción <ul><li>La HTA sigue siendo un FR clave para la ECV, sin embargo, aproximadamente la mitad los paciente que reciben tratamiento antihipertensivo, tienen su TA controlada </li></ul><ul><li>A pesar de existir tratamientos eficientes para el manejo de la HTA suele ser dificultoso lograr un control adecuado </li></ul><ul><li>Hay que evaluar nuevas intervenciones para poder reducir la TA, especialmente en atención primaria </li></ul><ul><li>Una de estas estrategias es el automanejo de la HTA por parte del paciente </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Algunos estudios mostraron que se puede lograr un mejor control de la TA y una mayor adherencia al tratamiento con: </li></ul><ul><ul><li>El auto-monitoreo de la TA (ensayo clínico) </li></ul></ul><ul><ul><li>La titulación de la medicación por parte del paciente (estudio en 31pacientes) </li></ul></ul><ul><li>Otro nuevo enfoque es la televigilancia en el que lecturas de TA domiciliarias son transmitidas a un profesional de la salud que evalúa las mediciones y da el tratamiento </li></ul>
  5. 5. Métodos <ul><li>Objetivo: </li></ul><ul><ul><li>El TASMINH2 (Telemonitoring and Self-Managment of Hypertension Trial) evaluó si el automanejo de la HTA (auto-monitoreo de la TA y auto-titulación de antihipertensivos) combinado con televigilancia de la TA domiciliaria, podría reducir la TA al año, en comparación con los cuidados habituales </li></ul></ul><ul><li>Diseño: </li></ul><ul><ul><li>Ensayo clínico aleatorizado, prospectivo y abierto </li></ul></ul>
  6. 6. Participantes <ul><li>Los potenciales participantes fueron identificados por sus médicos de cabecera a través del Registro Electrónico de pacientes y fueron invitados por carta a asistir a su clínica de referencia </li></ul><ul><li>Lugar: </li></ul><ul><ul><li>24 centros de medicina general en West Midlands, Reino Unido, entre marzo de 2007 y mayo de 2008 </li></ul></ul><ul><li>El estudio fue aprobado por el comité de investigación ética de Sandwell and West Birmingham Local Research Ethics Commitee </li></ul><ul><li>Todos los participantes firmaron un consentimiento informado en la línea de base </li></ul>
  7. 7. Criterios de Inclusión y exclusión <ul><li>Criterios de Inclusión </li></ul><ul><li>Criterios de Exclusión </li></ul><ul><li>Edad de 35 a 85 años (*) </li></ul><ul><li>Pacientes con HTA tratados con 2 o menos drogas antihipertensivas </li></ul><ul><li>Presentaran un TA de más de 140/90 mm Hg en la línea base </li></ul><ul><li>Dispuestos a controlar su TA y auto titular la medicación </li></ul><ul><li>La TA mayor a 200/100 mmHg </li></ul><ul><li>Hipotensión ortostática </li></ul><ul><li>Enfermedad terminal </li></ul><ul><li>Demencia </li></ul><ul><li>Score >10 en test de orientación, memoria y concentración </li></ul><ul><li>HTA no manejada por su médico de familia </li></ul>(*) El rango de edad para la elegibilidad se aumento de 35 a 75 años a 35 a 85 años
  8. 8. Randomización y Enmascaramiento <ul><li>La randomización se generó a través de un programa de computadora (1:1) </li></ul><ul><li>La aleatorización se estratificó por: </li></ul><ul><ul><li>Sexo </li></ul></ul><ul><ul><li>TAS : ≤ 150 mmHg vs > 150 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes: presencia o ausencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad renal crónica: presencia o ausencia </li></ul></ul><ul><li>Ni los participantes ni los investigadores estaban enmascarados </li></ul><ul><li>La medición de los resultados no era ciega, pero se utilizó un esfigmomanómetro automático para medir la TA </li></ul>
  9. 9. Procedimientos <ul><li>Todos los participantes recibieron información escrita producida por la British Hypertension Society sobre intervenciones no farmacológicas para reducir la TA </li></ul><ul><li>A todos los médicos de familia participantes se les entregó una copia de la guía NICE para el manejo de la HTA </li></ul>
  10. 10. Grupo Control <ul><li>Luego de la randomización, a todos los participantes de este grupo se les pidió que asistan a un control con su médico de familia </li></ul><ul><li>No hubo instrucciones específicas sobre el contenido de esta visita, salvo la revisión de la medicación </li></ul><ul><li>A partir de aquí la atención se basó en lo que el médico de familia considerara </li></ul>
  11. 11. Grupo intervención <ul><li>Fueron invitados a 2 sesiones de entrenamiento a cargo del equipo de investigación </li></ul><ul><li>Se los capacitó para supervisar sus propios registros de TA la 1° semana de cada mes con un esfigmomanómetro automático validado y transmitir lecturas de la TA al equipo de investigación a través de un dispositivo módem automatizado, que se conectó al esfigmomanómetro y al teléfono </li></ul><ul><li>Realizaron 2 auto-mediciones de TA cada mañana con un intervalo de 5 minutos </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Los pacientes utilizaron un sistema de luces para codificar las mediciones: </li></ul><ul><ul><li>Verdes: por debajo del objetivo pero por encima del límite de seguridad </li></ul></ul><ul><ul><li>Amarillo: encima de la meta, pero por debajo los límites de seguridad </li></ul></ul><ul><ul><li>Roja: fuera de los límites de seguridad </li></ul></ul><ul><li>Se consideraba “un mes por encima del objetivo” si las lecturas en 4 o más días se encontraban por encima de la meta </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Las metas domiciliarias fueron: </li></ul><ul><ul><li>130/85 mmHg en los pacientes sin diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>130/75 mmHg para pacientes con diabetes e IRC </li></ul></ul><ul><li>Se consideraron valores fuera del límite de seguridad a: </li></ul><ul><ul><li>TA mayor a 200/100 mm Hg </li></ul></ul><ul><ul><li>TAS inferior a 100 mm Hg </li></ul></ul><ul><li>Ante estas situaciones el paciente debía: </li></ul><ul><ul><li>Solicitar un control de TA en un centro de salud </li></ul></ul><ul><ul><li>Comunicarse con un número de teléfono gratuito por cualquier consultas </li></ul></ul><ul><li>de lo contrario el equipo de investigación se contactaba con el participante </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Si los pacientes tenían mediciones por encima del objetivo en 2 meses consecutivos, se los instruyó para que realizaran cambios en la dosis de medicación de acuerdo con un esquema de titulación, sin ver a su médico </li></ul><ul><li>La titulación de la medicación constaba de 2 programas de cambio o aumento de medicación que se acordó entre los participantes y su médico en una visita luego de la capacitación </li></ul><ul><li>El médico de familia no recibió instrucciones sobre la adecuación de la medicación, excepto las directrices de la guía NICE </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Luego de 2 cambios, los pacientes volvían a ver a sus médicos de familia para programar la titulación del tratamiento si la TA se mantenía por encima de la meta </li></ul><ul><li>Los resúmenes mensuales de cada lectura de TA fueron enviados a sus médicos de familia </li></ul><ul><li>Los pacientes con acceso a Internet podrían ver sus propias lecturas a través de un sitio web </li></ul>
  16. 16. Outcome Primario <ul><li>Cambio en TAS media entre el inicio y en cada punto del seguimiento (6 y 12 meses): </li></ul><ul><ul><li>Las visitas de seguimiento se llevaban a cabo en el centro de salud donde regularmente se atendía el paciente por los miembros del equipo de investigación </li></ul></ul><ul><ul><li>La TA se midió de forma sistemática luego de 5 minutos de descanso con un esfigmomanómetro automático validado </li></ul></ul><ul><ul><li>Se realizaron 6 lecturas de la TA con intervalos de 1 minuto </li></ul></ul><ul><ul><li>Se utilizó la media entre la 2° y 3° medición para el análisis del outcome primario </li></ul></ul>
  17. 17. <ul><li>La prescripción de medicamentos fue registrada en el registro electrónico del paciente </li></ul><ul><li>Se midieron los efectos adversos a través de cuestionarios </li></ul><ul><li>La ansiedad se midió a través de una escala de 6 puntos: State Trait Anxiesty Inventory </li></ul><ul><li>Al final del ensayo, se les pidió a los pacientes que indicara su preferencias por un método de control de la TA: </li></ul><ul><ul><li>Medición de TA por un médico </li></ul></ul><ul><ul><li>Medición de TA por una enfermera </li></ul></ul><ul><ul><li>El auto-control de la TA en el centro de salud </li></ul></ul><ul><ul><li>El auto-monitoreo de la TA en el hogar </li></ul></ul>
  18. 18. Análisis Estadístico <ul><li>Se estimó un tamaño muestral de 239 participantes por grupo para detectar una diferencia de TA de al menos 5 mmHg entre los grupos, con un 90% de poder, asumiendo un DS de 15 mm Hg y una pérdida del 20% </li></ul><ul><li>Se incluyeron en el análisis a todos los pacientes randomizados que asistieron a las visitas de seguimiento y tenían los datos completos </li></ul><ul><li>Se utilizó modelo de efectos mixtos para comparar la TAS en la línea de base, 6 meses y 12 meses entre ambos grupos </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Se realizó un ajuste teniendo en cuenta siguientes covariables: </li></ul><ul><ul><li>TAS más de 150 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Sexo </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>IRC </li></ul></ul><ul><li>Se evaluó el efecto de los valores perdidos a través de un análisis de sensibilidad mediante 3 enfoques: </li></ul><ul><ul><li>Reemplazo por imputación múltiple </li></ul></ul><ul><ul><li>Media de la serie </li></ul></ul><ul><ul><li>Último valor disponible </li></ul></ul>
  20. 22. <ul><li>Se randomizaron 527 pacientes de 24 centros de medicina general (rango 8-56 pacientes por centro) </li></ul><ul><li>480 (91%) participantes presentaron datos completos para el outcome primario (casos completo): </li></ul><ul><ul><li>234 en el grupo intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>246 en el grupo control </li></ul></ul><ul><li>2 pacientes asistieron al seguimiento pero no tenía datos para la TA: </li></ul><ul><ul><li>No toleró la medición de TA </li></ul></ul><ul><ul><li>Error en el esfingomanómetro </li></ul></ul>
  21. 23. Tabla 1. <ul><li>Características de los participantes en la línea de base </li></ul>
  22. 24. <ul><li>Cada paciente del grupo de intervención tuvo: </li></ul><ul><ul><li>Una mediana de 152 lecturas de la TA </li></ul></ul><ul><ul><li>194 (74%) completaron más del 90% del número esperado de lecturas </li></ul></ul><ul><li>60 (23%) de los pacientes registraron al menos una lectura de TA fuera de los límites de seguridad (TA > 200/100 mm Hg o TAS <100 mm Hg) </li></ul><ul><li>9 (3%) pacientes fueron contactados por teléfono por el equipo de investigación en respuesta a las lecturas altas o bajas </li></ul><ul><li>22 (8%) de los pacientes asignados al grupo intervención no completaron la formación </li></ul><ul><li>31 (12%) de los pacientes discontinuaron la autogestión antes de completar el seguimiento a 12 meses </li></ul>
  23. 25. <ul><li>Tabla 2: TAS y TAD en el grupo intervención y control </li></ul>
  24. 26. <ul><li>En general, la TA cambió en forma significativa en el grupo intervención en comparación con el grupo control (p = 0,002) </li></ul><ul><li>La reducción en la TAS media fue mayor en el grupo intervención que en el grupo de control: </li></ul><ul><ul><li>3.7 mm Hg (IC 95% 0.8 - 6.6, p = 0,013) a los 6 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>5.4 mm Hg (IC 95% 2.4 - 8.5, p= 0,0004) a los 12 meses </li></ul></ul>
  25. 27. <ul><li>El efecto del tratamiento no se modificó por las características de los participantes </li></ul><ul><li>Se observó una mayor reducción de la TAS pacientes con una baja IMD 2007: </li></ul><ul><ul><li>5.3 mmHg (IC del 95% 1.9 - 8. 8) a los 6 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>7.0 mm Hg (IC 85% 3,5 -10.6) a los 12 meses </li></ul></ul><ul><li>que en aquellos con un IMD 2007 alto: </li></ul><ul><ul><li>-0.4 mmHg (IC 95% -5.9 - 5.2) a los 6 meses (p=0.05) </li></ul></ul><ul><ul><li>1,6 mm Hg (IC 95% -4.4 - 7.6), a los 12 meses (p=0.08) </li></ul></ul>
  26. 28. <ul><li>Figura 2: Tamaño del efecto en la TAS en los subgrupos durante los 12 meses </li></ul>
  27. 29. <ul><li>El análisis de sensibilidad para los valores perdidos mostró pequeños cambios en el tamaño de efecto dependiendo del método empleado: </li></ul><ul><ul><li>Imputación múltiple: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>diferencia media entre los grupos en la TAS a los 12 meses: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>5.9 mm Hg, IC 95% 2.8 - 9.1 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sustitución por la media de la serie: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>diferencia media entre los grupos en la TAS a los 12 meses: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>5.9 mm Hg, IC 95% 2.8 - 8.9 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Último valor disponible: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>diferencia media entre los grupos en la TAS a los 12 meses: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>4,9 mm Hg, IC 95% 1.8 -8.0 </li></ul></ul></ul></ul>
  28. 30. <ul><li>Se realizó un análisis con la media entre las lecturas de 2 y 6 para evaluar el efecto de habituación a la medición de la TA en los resultados </li></ul><ul><li>Aunque la TA basal en este análisis de sensibilidad, fue menor que en el análisis primario, el tamaño del efecto en términos de disminución de la TA en el grupo de intervención fue similar : </li></ul><ul><ul><li>3.4 mm Hg (IC 95% 0.7 - 6.2) a los 6 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>5.2 mm Hg (IC 95% 2.3 - 8.0) a los 12 meses </li></ul></ul>
  29. 31. Tensión arterial diastólica <ul><li>La TAD media no varió en forma significativa entre el grupo control y el intervención (p = 0,092) </li></ul><ul><li>La d iferencia de la TAD entre el grupo intervención y el control fue de: </li></ul><ul><ul><li>1.3 mm Hg (IC 95% -0.3 a 2.6, p = 0,108) a los 6 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>2.7 mm Hg (IC 95% 1,1 a 4.2, p = 0,001) a los 12 meses </li></ul></ul>
  30. 32. Cambio de tratamiento <ul><li>De los 210 (80%) pacientes que auto-manejaron su HTA: </li></ul><ul><ul><li>148 (70%) realizó al menos un cambio de medicación a los 12 meses (mediana 1, IQR 0-2) </li></ul></ul><ul><li>Los pacientes en el grupo de intervención recibieron: </li></ul><ul><ul><li>0,32 (0,21 -0,43) (p = 0,001) antihipertensivos adicionales que el grupo control a los 6 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>0,46 (0,34 -0,58) (p = 0,001) antihipertensivos adicionales que el grupo control a los 12 meses </li></ul></ul><ul><li>El aumento de la prescripción de tiazidas y bloqueantes cálcicos fue mayor en el grupo intervención que en el grupo de control desde el inicio hasta los 12 meses </li></ul>
  31. 33. <ul><li>Figura 3: Número de antihipertensivos prescriptos a lo largo del tiempo </li></ul>
  32. 34. <ul><li>Tabla 3: Prescripción de fármacos antihipertensivos </li></ul>
  33. 35. <ul><li>Asistencia al centro de salud </li></ul><ul><li>Efectos Adversos </li></ul><ul><li>Asistencia al centro de salud incluyendo la medición de la TA: </li></ul><ul><ul><li>Grupo de intervención: media de 3.2 (IC 95% 2.9 -3.5) </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo control: media de 3.5 (IC 95% 3.2 -3.7) </li></ul></ul><ul><li>Con respecto a los efectos adversos, el edema de miembros inferiores fue más frecuente en el grupo intervención que en el grupo de control </li></ul>
  34. 36. Ansiedad <ul><li>No hubo diferencia en la puntuación de ansiedad entre los grupos al inicio del estudio o a lo largo del tiempo </li></ul><ul><li>La puntuación media de ansiedad a los 12 meses fue: </li></ul><ul><ul><li>9.4 (IC 95% 9.0 - 9,9) en el grupo intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>9.0 (IC 95% 8.6 - 9,5) en el grupo control </li></ul></ul><ul><li>El cambio desde el inicio hasta 12 meses fue de: </li></ul><ul><ul><li>0.6(IC 95% 0.1 - 1.1) en el grupo intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>0.7 (IC95% 0.1 - 1.1) en el grupo control </li></ul></ul>
  35. 37. Calidad de vida <ul><li>Calidad del estilo de vida medida con el EQ-5D aumento en el grupo intervención con el tiempo, pero la diferencia entre ambos grupos no fue significativa </li></ul>
  36. 38. Preferencia de modo control de la TA <ul><li>El auto control de la TA fue el método preferido para el control de la TA en: </li></ul><ul><ul><li>166 (71%) de 234 pacientes en el grupo intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>103 (43%) de 242 en el grupo control </li></ul></ul><ul><ul><li>(p <0,0001) </li></ul></ul>
  37. 40. <ul><li>Este estudio muestra que luego de 1 año, el auto-manejo de HTA, es más efectivo en la reducción de la TAS que la atención habitual </li></ul><ul><li>La reducción absoluta de la TA (5,4 / 2,7 mm Hg) es equivalente a una reducción en: </li></ul><ul><ul><li>20% en el riesgo de ACV </li></ul></ul><ul><ul><li>10% en el riesgo de enfermedad coronaria </li></ul></ul><ul><li>La mayor reducción de la TA en el grupo de autogestión fue probablemente debido: </li></ul><ul><ul><li>Al mayor uso de medicamentos recomendados por la guía NICE </li></ul></ul><ul><ul><li>La meta de TA utilizada </li></ul></ul><ul><ul><li>El efecto del auto-monitoreo per se </li></ul></ul><ul><ul><li>El efecto adicional de la televigilancia </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros efectos de cambios del estilo de vida </li></ul></ul>
  38. 41. <ul><li>La TAD no difirió significativamente entre ambos grupos (falta de poder) </li></ul><ul><li>La TA media en el grupo control también se redujo un 12,2 / 4,8 mmHg desde el inicio hasta los 12 meses </li></ul><ul><li>La intervención no se asoció con: </li></ul><ul><ul><li>Aumento de la ansiedad de los participantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la frecuencia efectos adversos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>la frecuencia de edema de miembros inferiores fue mayor en el grupo de intervención que en el grupo control debido al mayor utilización de los BC </li></ul></ul></ul>
  39. 42. <ul><li>La calidad de vida fue similar en ambos grupos a pesar de un mayor uso de la medicación en el grupo intervención </li></ul><ul><li>El 80% de los pacientes continuó el auto-monitoreo hasta los 12 meses </li></ul><ul><li>Al final del ensayo, los pacientes que se auto-manejaron la HTA prefirieron este método a la medición realizada por un médico, una enfermera o el autocontrol en el centro de salud </li></ul>
  40. 43. <ul><li>El estudio no fue ciego, sin embargo la TA se midió con esfigmomanómetros automáticos que permitieron lecturas consecutivas de la TA sin la necesidad de la intervención de un investigador exceptuando la colocación del manguito y el encendido del equipo </li></ul><ul><li>El seguimiento se logró en más del 90% de los pacientes en ambos grupos, pero es posible que los que aquellos que se perdieron en el seguimiento tuvieran un peor control de la TA que los que asistieron a las visitas de estudio </li></ul>
  41. 44. <ul><li>El aumento de la prescripción y el costo de la intervención deben ser considerados en función del tamaño del efecto </li></ul><ul><li>Es importante destacar que, la tasa de consultas no aumentó en el grupo intervención en comparación con el grupo control </li></ul><ul><li>Sin embargo, hay que tener en cuenta que la formación de los pacientes para la auto-gestión, exige el incremento en el personal de atención primaria (aumento de costos) </li></ul>
  42. 45. <ul><li>Este ensayo sólo incluyó a un pequeño porcentaje de individuos potencialmente elegibles: </li></ul><ul><ul><li>Se excluyeron pacientes que reciben más de 2 fármacos antihipertensivos (alrededor del 20% de las personas potencialmente elegibles) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hubo étnicas insuficientemente representados </li></ul></ul><ul><li>Por lo tanto, a pesar del éxito de la intervención, la autogestión no será adecuado para todos los pacientes </li></ul>
  43. 46. ¿Son válidos los resultados de la investigación? <ul><li>¿La pregunta fue formulada correctamente? </li></ul><ul><li>¿La asignación del tratamiento fue realmente aleatorizada? </li></ul><ul><li>¿Todos los pacientes que ingresaron al estudio fueron debidamente registrados y analizados : </li></ul><ul><ul><li>¿El seguimiento fue completo? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Los pacientes se analizaron en el grupo al que fueron asignados? </li></ul></ul><ul><li>¿El tratamiento asignado estuvo enmascarado para: </li></ul><ul><ul><li>los pacientes? </li></ul></ul><ul><ul><li>los trabajadores de la salud? </li></ul></ul><ul><ul><li>el personal del estudio? </li></ul></ul><ul><li>¿Los grupos fueron tratados de la misma manera, exceptuando la intervención experimental? </li></ul><ul><ul><li>Adherencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Contaminación </li></ul></ul><ul><ul><li>Cointervención </li></ul></ul>
  44. 47. ¿Cuáles son los resultados? <ul><li>¿Hipótesis a priori o hallazgo post-hoc? </li></ul><ul><li>¿Análisis intermedios? </li></ul><ul><li>¿Cuál fue el efecto del tratamiento? </li></ul><ul><li>¿Cuán precisa fue dicha estimación? </li></ul>
  45. 48. ¿Los resultados mejorarán la atención de mis pacientes? <ul><li>¿Los resultados son aplicables a mis pacientes? </li></ul><ul><li>¿Se consideraron todos los resultados clínicamente importantes? </li></ul><ul><li>¿Superan los beneficios a los costos y daños? </li></ul>
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