Abc de emergencias

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Abc de emergencias

  1. 1. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia djDiego “Xq solo el conocimento nos hace libre” Página 1
  2. 2. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Contenido 1 Inconsciencia y coma, un Roger Dalton 2 Dolor en la pantorrilla, Francis Morris y Alan Fletcher 3 Dolor en el Pecho - cardíaca, Nicki Doddridge 4 Fiebre alta, Rachel Foster 5 El sangrado vaginal, Sian Irlanda y Selby Karen 6 La debilidad transitoria, Carole Gavin 7 Dolor Abdominal - epigástrico, Duncan Drury 8 Dolor de cabeza agudo, Tom Locker 9 Conjunto de dolor agudo, Rachel Tattersall 10 Dolor en el Pecho - pleurítico, Claire Jones, Kevin Gardner y 11 Mareos, Scott, Davison 12 El paciente intoxicado, Sue Croft 13 El paciente en shock, Arun Chaudhuri 14 Palpitaciones, Charles Heatley 15 Dolor de espalda baja, Richard Kendall 16 Confusión aguda, Steve Goodacre Página 2
  3. 3. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia 1 7 Falta de aliento, Kevin Jones y Gardner Claire 1 8 El colapso de causa desconocida, Peter Lawson 1 9 Dolor abdominal, Suzanne Mason y Alastair Pickering Página 3
  4. 4. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaCAPÍ T ULO 1Inconsciencia y comaHI STO RI A DEL CASOUn hombre de 57 años de edad, se encuentra en un estado inconsciente en su casa. Estaba en la cama cuando su esposa se fue a las 7.00 horas de la mañanapara ir a trabajar. En su regreso a casa a las 3.45 de la tarde, todavía estaba en la misma posición en la cama, unrousable, incontinencia de orina, y la taza de téque ella le había dejado sin tocar fue. Él ha estado enfermo recientemente, y le recetó un tratamiento de antibióticos y la co-codamol de su médico de cabecerapara una infección en el oído de descarga. Sufre de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y la depresión de larga data. Su lista de medicamentos demuestra que sele ha recetado gliclazida 80 mg dos veces al día, atenolol 25 mg una vez al día, ramipril 5 mg una vez al día y 25 mg de amitriptilina una vez al día. Él no tienealergias conocidas. Su esposa le informa de que ha tenido fuertes dolores de cabeza hace poco tiempo, pero que nadie más en casa ha estado mal.Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?Este hombre está en estado de coma, que se define como "falta de respuesta unrousable . Utilizando la herramienta de evaluación clínicaobjetiva, la puntuación de coma de Glasgow (ver Tabla 1.1), estado de coma se define como una puntuación de 8 o menos. Los pa cientes conuna puntuación entre 14 y 9 se define como tener conciencia alterada y aquellos con una puntuación máxima de 15 es normal, alerta yorientado. Al considerar un diagnóstico diferencial de la causa de la falta de respuesta de un paciente es importante considerar aquellascondiciones que son fácilmente reversibles primero.La hipoglucemiaEl paciente es un diabético conocido. La hipoglucemia o, menos frecuentemente, la hiperglucemia puede dar lugar a alteración de la concienciay debe ser activa diagnosticada y tratada rápidamente. Una prueba de glucosa en la cama simple identificar las anomalías en los niveles deglucosa en la sangre y orientar el tratamiento adecuado.Es esencial que cualquier paciente con confusión, alteración de la conciencia, coma o signos neurológicos focales tiene su glucosa en sangreestimada como parte de la evaluación inicial. Los signos neurológicos que resultan de la hipoglucemia generalmente se resuelv en rápidamentecon el tratamiento, aunque el hecho de no reconocer y tratar la hipoglucemia rápidamente puede conducir a daño neurológico permanente. Tabla 1.1 La puntuación de coma Motor de respuesta de Glasgow. Obedece órdenes 6 Abrir los ojos Localiza los estímulos 5 Espontáneamente 4 dolorosos Para el habla 3 La retirada del dolor 4 Para el dolor 2 Flexión al dolor 3 Ninguno 1 Extensión al dolor 2 Respuesta verbal Ninguno 1 Orientada 5 Recuadro 1.1 Los medicamentos que pueden afectar el nivel de conciencia Discurso desorientado 4 • Alcohol Palabras inapropiadas 3 • Los opiáceos • Las benzodiacepinas Sonidos incomprensibles 2 • Los antidepresivos tricíclicos • Las drogas de la calle, por ejemplo, ácido gamma- Ninguno 1 hidroxibutírico (GHB)Drogas y el alcoholEl exceso de alcohol, con o sin otros medicamentos bajo receta o de ocio es la causa más frecuente de alteración de la conciencia y noreversibles rápidamente. De todas las drogas que afectan la conciencia de un paciente (véase el recuadro 1.1) los opiáceos son el único grupoque son fácilmente tratables. El exceso de opiáceos lleva al coma, y que amenaza la vida la depresión respiratoria, pero afortunadamentepueden ser tratadas con rapidez y eficacia por la naloxona, un antagonista. Los signos de intoxicación por opiáceos se observ a en el Cuadro1.2. La naloxona se debe administrar a cualquier paciente con signos compatibles con intoxicación por opiáceos. Página 4
  5. 5. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Recuadro 1.2 Los signos de la ingesta de opiáceos • nivel de conciencia deprimido • frecuencia respiratoria deprimida • Las pupilas puntiformes • Los pinchazos trackmarks Recuadro 1.3 Los signos de los antidepresivos tricíclicos sobredosis • Sequedad de la piel y la boca • La retención urinaria • Taquicardia • Ataxia • Los movimientos de las extremidades desiguales • estrabismo divergente • Alteración del nivel de concienciaEl exceso de opiáceos deben ser considerados en este hombre que ha tenido acceso a los simples analgésicos co-codamol, que es unacombinación de paracetamol y la codeína de opiáceos.Del mismo modo sobredosis de amitriptilina, una causa común de coma, debe ser considerada a la luz de su depresión y el acceso a lamedicación. Los signos clínicos de antidepresivos tricíclicos, la sobredosis se encuentran en el Cuadro 1.3.La hemorragia intracranealLas causas vasculares de coma son comunes. Este hombre se sabe que tiene hipertensión, lo que lo coloca en riesgo de hemorragiaintracraneal. Las características fundamentales de una hemorragia intracraneal son la aparición repentina de dolor de cabeza, alteración de laconciencia y signos neurológicos focales. Hemorragia intracraneal espontánea ocurre generalmente ya sea en el espacio subarac noideo o enlos ventrículos y la sustancia cerebral en sí dando lugar a una hemorragia subaracnoidea o hemorragia ya sea int ra-parenquimatosa,respectivamente (ver figura 1.1).Los ataques debidos a infarto cerebral suelen presentar de forma diferente a las hemorragias intracraneales. La diferencia más importante esque en la mayoría de accidentes cerebrovasculares conciencia no se vea afectada. Puede haber dificultades para comunicarse con el paciente,debido al nivel expresivo o receptivo disfunción phasia-, pero consciente de sí mismo no es a menudo alterado. En el infarto del troncocerebral, que puede producir "encerrados en los síndromes de los pacientes son conscientes de su entorno, pero incapaz de responder ocomunicarse, por lo que el paciente puede parecer en estado de coma.InfecciónLa infección puede conducir al coma, ya sea una infección sistémica como en una enfer medad septicémica, o infección intracraneal, talescomo meningitis o encefalitis. Los pacientes con meningitis o encefalitis, se pueden presentar en estado de coma, especialmente si hayaumento de la presión intracraneal.A menudo habrá una fase anterior caracterizada por síntomas sugestivos de irritación meníngea (rigidez de nuca, dolor de cabeza, fotofobia),los signos de aumento de la presión intracraneal (irritabilidad, alteración del nivel de conciencia, vómitos, convulsiones) y la infección (fiebre,letargo). Si Neisseria meningitidis es el microorganismo causal, la característica petequial / purpural erupción se observa en aproximadamenteel 50% de los pacientes (ver figura 1.2), otros organismos pueden causar menos bien definidas las erupciones. Otros organismos causantespuede verse en la Tabla 1.2.El reconocimiento precoz de la posibilidad de meningitis es de vital importancia, como si no se trata, tiene una tasa de mort alidad cercana al100%.Este hombre tiene una infección en el oído de descarga que podría ser la fuente de infección intracraneal. Página 5
  6. 6. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaFigura 1.1 hemorragia intracraneal. Tomografía computarizada de un paciente con una extensa intra-parenquimatosa hemorragia. Intra-ventricular de sangre que seve, como es la dilatación de los cuernos temporales de los ventrículos laterales que sugieren la hidrocefalia.Figura 1.2 erupción purpúrica.Tabla 1.2 Causas de la meningitis / encefalitis. Recuadro 1.4 signos clínicos atípicos en estado de comaBacteriano Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, la • Respuesta de abrir y cerrar sin avería listeria (ancianos), Haemophilus influenzae, la • Los ojos cerrados activamente la celebración tuberculosis • activamente cerrar los ojos cuando se abreViral Herpes simple, Coxsackie, la parotiditis, echovirus, el • La presencia del fenómeno de Bell (ojos en blanco en la cabeza VIH cuando el observador abre los ojos)Hongos Cryptococcus neoformansOtro Drogas (trimetoprim AINE), sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico Página 6
  7. 7. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaPost-ictal estadoDespués de una convulsión generalizada, los pacientes pueden no responder como parte de un estado post-ictal. Por lo general, aunque elpaciente puede estar en estado de coma inmediatamente después del ataque, su nivel de conciencia mejora rápidamente a los 30-60 minutos,momento en el cual por lo general son capaces de ofrecerle una historia de los acontecimientos. La evidencia de la incontinencia urinaria ymordedura de lengua con sangrado dentro o alrededor de la boca apoya el diagnóstico pero no es diagnóstica. La duración del estado deinconsciencia de este hombre estaría fuera de armonía con un estado post-ictal.Sin embargo, el examen sería importante para buscar evidencia de la actividad convulsiva en curso (por ejemplo, hipertonía) como estadoepiléptico puede ser una posibilidad.Psicógena estado de comaPsicógena coma es poco común y representa menos del 2% de los casos de coma y es estrictamente un diagnóstico de exclusión. E nconsecuencia, el paciente debe ser evaluado a fondo para comprobar si hay otras causas de alteración de la conciencia ya que las condicionestales como la hidrocefalia y la disección de la arteria vertebral, en ocasiones han sido inicialmente etiquetado como psicóge na. Hay una seriede características clínicas que pueden sugerir que el paciente está fisiológicamente despierto (véase el recuadro 1.4), pero ninguno podríadecirse que es de diagnóstico.Las causas de la coma no sugerida por la historiaTraumaLesión en la cabeza es una de las causas más frecuentes de coma, pero la historia de este hombre no es sugestivo de una lesión intracraneal.Las causas estructuralesLas causas estructurales de la coma son relativamente raros. Intracerebral con lesiones ocupantes de espacio provocar estado de coma, yasea como resultado de su efecto de masa en el cerebro, o debido a la posición anatómica de la lesión.Con mucho, la causa más común de cerebrales ocupantes de espacio lesiones son los tumores, ya sea primaria o secundaria. Otras causasincluyen el absceso cerebral, los quistes (por ejemplo, la cisticercosis, la tercera ventriculares quistes coloides) y granulomas (sarcoidos is, porejemplo, la tuberculosis). Recuadro 1.5 las causas metabólicas de coma • La hipoxia • hipercapnia (CO 2narcosis) • hipo-e hipercalcemia • Hipo-o hipernatremia • Uremia • La encefalopatía hepática • Enfermedad de Addison • Enfermedad de Cushing • hipo o hipertiroidismo • HipopituitarismoPor lo general, lesiones ocupantes de espacio son los responsables de los síntomas de progresión lenta, aunque es posible que coma agudoque es causada por la hemorragia en una lesión ocupante de espacio.Intoxicación por monóxido de carbonoIntoxicación por monóxido de carbono es una causa relativamente común de coma. La inhalación de humo, el humo de los aparatos de gas enmal estado y los humos de escape de automóviles son todas las posibles causas. Si la intoxicación es crónica, los síntomas pr odrómicos, talescomo la fatiga y dolores de cabeza pueden dar pistas sobre la causa. Es común que los miembros de una misma familia podrían verseafectados, y la falta de síntomas en su esposa sugiere que este no es el diagnóstico.Las causas metabólicasOtros metabólica causa no se mencionó anteriormente se listan en el Cuadro 1.5.Caso la historia volvió a visitarEn el interrogatorio posterior, la esposa del paciente confirmó que no había adoptado ninguna de las prescritas co-codamol o amitriptilinatabletas como las botellas se mantuvo lleno, y que no bebía alcohol.Tenían un monitor de monóxido de carbono interno, que había sido revisadas recientemente y estaba en perfecto funcionamiento. Página 7
  8. 8. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaExamenEl examen del paciente le enseñó a tener una coma de Glasgow (GCS) de 7 (E2, M4, V1).El paciente tenía una vía aérea permeable y respiraba con una frecuencia respiratoria de 18 por minuto.No había olor a alcohol o acetona en su aliento. La auscultación del tórax no reveló ninguna anormalidad. Su frecuencia cardíaca fue de 94latidos / minuto y regular la presión arterial era 180/105 mmHg y la temperatura era de 36,2 ° C. Su nivel de glucosa en la sangre de cabecerafue de 6,2 mmol / l.No había signos externos de lesión en la cabeza, y el examen del tórax, abdomen y extremidades sin complicaciones. No hubo er upciónvisible.Sus alumnos eran del mismo tamaño y reactivas a la luz. Sus miembros eran por lo general hipotónica con reflejos bruscos en lasextremidades superior e inferior derecho, con un upgoing reflejo plantar derecha.Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnósticoprincipal de trabajo?Principio de trabajo el diagnóstico - la hemorragia intracerebralLa información clínica dada nos permite descartar un número de los diagnósticos diferenciales.El paciente no es hipoglucémico y no hay ninguna sugerencia de opiáceos o ingestión amitriptilina. Él es sin fiebre y no tiene evidencia de laenfermedad meningocócica. La historia del paciente de la hipertensión y la naturaleza aguda de la aparición de coma sugieren fuertemente unacausa vascular, como una hemorragia intracerebral.AdministraciónEste hombre está en estado de coma y requiere de una urgente tomografía computarizada. A medida que sus GCS es de 7, la vía a érea esvulnerable y que requiere una vía aérea definitiva. La intubación y la ventilación se requiere. Sin gestión específica se requiere para controlarsu presión arterial en este momento.ResultadoUna tomografía computarizada del cerebro del paciente mostró una hemorragia intracerebral grande, con la sangre intraventricular ehidrocefalia. Consejos neuroquirúrgica urgente se solicitó, pero por desgracia este hombre murió durante una operación para drenar suhidrocefalia. Página 8
  9. 9. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaCAPÍ T ULO 2Dolor en la pantorrillaHI STO RI A DEL CASOUn hombre de 43 años de edad se presenta con dolor e inflamación en la pantorrilla derecha. Tres días antes de que él era consciente de las molestias y calambresen la pantorrilla derecha asociada con un poco de hinchazón. Tomó el paracetamol, pero siguió los síntomas. En el día de la presentación que había resbalado alsalir de la ducha y ha desarrollado una sensación de tirón en la parte posterior de la pierna asociado con un aumento repentino en la cantidad de dolor y por lo tantoque ahora camina con una cojera. En el pasado había sufrido con la colitis ulcerosa, que se controló con salazopirina, y había recibido recientemente un curso deciprofloxacina para orquiepididimitis. Él es un fumador, pero no hay otro antecedentes personales de interés. Niega cualquier otro síntoma.Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?Hay una variedad de causas de dolor en la pantorrilla que se pueden dividir en los de inicio súbito, que con frecuencia tienen un origenmúsculo-esquelético, y las de un inicio insidioso, que incluyen las condiciones importantes, como la trombosis venosa profunda (TVP).Becerro de una lesión muscularUno de los problemas más comunes que dan lugar a dolor agudo súbito en la pantorrilla es un desgarre de la cabeza medial del músculogastrocnemio (Figura 2.1). Esta lesión es más común en los hombres y por lo general se produce en aquellos individuos que no estánacostumbrados al ejercicio regular. La lesión se produce cuando la pierna se carga y la persona está involucrada en actividad es tales comocorrer por una pendiente, saltando o de repente empujar, como en el funcionamiento de un autobús. Un chasquido audible o lagrimeosensación se puede sentir en la cara superior interna de la pantorrilla causando que el individuo se quejan en ocasiones de s er golpeado porun objeto volador o un golpe por detrás. La pantorrilla del paciente de repente se vuelve doloroso y la carga completa es difícil.El examen clínico revela sensibilidad localizada en la cabeza medial del músculo gastrocnemio, que puede estar asociada con u n poco dehinchazón. Los moretones y la decoloración tiende a aparecer días después, cuando se tiene una tendencia a seguir bajando por la piernahasta el tobillo.Figura 2.1 Dibujo anatómico de los gemelos y el músculo plantar.Plantar la rupturaEl músculo plantar es una estructura vestigial que comprende una barriga pequeña muscular y un tendón largo. La rotura de esta estructuratambién se producirá de repente y dolorosamente pero a diferencia de la lesión mucho más común gastrocnemio los hallazgos clínicos sonmucho menos específico, por lo tanto, esto no es un diagnóstico que será evidente en el examen clínico.La lesión del músculo plantar es el diagnóstico que se está por lo general queda cuando todas las otras causas comunes de dol or en lapantorrilla súbita han sido excluidos. Página 9
  10. 10. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaRuptura de quiste de BakerUn quiste de Baker es una evaginación de la membrana sinovial de la articulación de la rodilla que se produce en las personas con artritisinflamatoria o degenerativa (ver Figura 2.2). Los pacientes pueden estar conscientes de que han desarrollado un quiste de Baker, debido a unaplenitud en la fosa poplítea detrás de su rodilla. Cuando los líquidos se filtra fuera de la membrana sinovial en el músculo de la pantorrilla quedespierta una intensa respuesta inflamatoria que da lugar a la aparición repentina de dolor y la hinchazón.Figura 2.2 Diagrama que muestra un quiste de Baker.En un caso típico, el paciente se quejará de dolor recurrente, rigidez e hinchazón de la articulación de la rodilla y en ocas iones se dan cuentade cómo sus síntomas de la rodilla y signos de mejorar en el tiempo casi igual que el dolor y la inflamación se desarrolla en su pantorrilla. Elmomento de ruptura se puede sentir como un dolor agudo detrás de la rodilla cuando el pacient e está involucrado en actividades queaumenten la presión dentro de la articulación, por ejemplo, en cuclillas, o, alternativamente, la fuga se puede producir de forma más insidiosaque da lugar a dolor e inflamación en la pantorrilla que pueden parecerse a la aparición de una trombosis venosa profunda.En algunos pacientes hay un derrame articular y / o una plenitud obvia detrás de la articulación de la rodilla evidentes a la palpación. Sinembargo, la ausencia de estos hallazgos clínicos no excluye el diagnóstico.La ruptura del tendón de AquilesLa rotura parcial o completa del tendón de Aquiles se produce de repente. Al igual que con una lesión en el músculo de la pantorrilla, elpaciente puede creer que ha sido golpeado por detrás por un objeto o una patada. El sitio usual de la ruptura del tendón de Aquiles, sinembargo, es de aproximadamente 6 cm por encima de su inserción en el hueso del talón y por lo tanto el lugar del dolor y el malestar es muydistinta de la de una lesión en el músculo de la pantorrilla (ver figura 2.3).En un caso típico habrá una diferencia palpable en el tendón de Aquiles asociada con inflamación en el sitio de ruptura. La r uptura se confirmóclínicamente mediante la realización de la prueba de presión de ternera (ver figura 2.4). Cuando positivo, exprimiendo el ternero no producemovimiento de flexión plantar en el tobillo cuando se compara con el lado normal.El paciente todavía tiene la capacidad de flexión plantar activa el pie, aunque debido a la presencia de otros tendones intactos como tibialposterior y flexor largo del dedo gordo, a pesar de la flexión plantar será débil. El paciente también conserva la capacidad de pararse en puntasde pie al estar de pie sobre ambos pies, pero no pueden ponerse de puntillas con el pie afectado solo.Figura 2.3 Anatomía de dibujo de la ruptura del tendón de Aquiles. Página 10
  11. 11. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaFigura 2.4 La prueba de compresión de la pantorrilla.Figura 2.5 Una trombosis venosa profunda.La trombosis venosa profundaLos signos y síntomas de la trombosis venosa profunda se relaciona con el grado de obstrucción y la inflamación de las venas involucradas. Encontraste con las lesiones musculares de la pantorrilla, el inicio suele ser insidioso, con dolor, sensibilidad e hinchazón en desarrollo durantevarios días.Muchos de los signos no son específicos, pero el edema de la pierna afectada es uno de los hallazgos más constantes (ver Figura 2.5).Enrojecimiento y calor pueden estar presentes sobre el área de la trombosis y como resultado, el diagnóstico diferenc ial de una TVP implicacon frecuencia la celulitis. La TVP es ligeramente más común en los hombres y las personas mayores de 40 años.Los factores que promueven la estasis venosa, lesión de la pared vascular o son pro-trombótico (la tríada de Virchow) hacen que las personassusceptibles ael desarrollo de trombosis venosa profunda. Algunos ejemplos son la inmovilidad prolongada, cirugía mayor, trombofilias.Otras causas de dolor en la pantorrilla, no sugerida por la historiaDolor que se irradia desde la parte posteriorLos pacientes con síntomas radiculares asociados con problemas de espalda degenerativas pueden presentar lo que parece ser dolor en lapantorrilla aislado. La falta de signos localizados, aparte de la sensibilidad o hipersensibilidad, una historia de problemas de espalda y las Página 11
  12. 12. ABC Diagnostico diferencial en Emergenciaconclusiones que los síntomas son exacerbados por la elevación de la pierna recta haría todo apunta a un diagnóstico de dolor referido desdela parte posterior.TromboflebitisSensibilidad discreta y el hilo, como bultos que cubre la vena superficial puede dar lugar a la queja de dolor en la pantorrilla. Recuerde, sinembargo, que la tromboflebitis superficial en ausencia de las venas varicosas es un factor de riesgo para trombosis venosa pr ofunda.Aneurisma poplíteoUna hemorragia contenida de un aneurisma poplíteo en el músculo de la pantorrilla puede dar lugar a la aparición repentina de dolor y lasmolestias que se pueden presentar de una manera similar a un desgarro muscular de la pantorrilla o un quiste de Baker roto. Esta es una raracomplicación de la enfermedad aneurismática. El diagnóstico se debe considerar si un paciente se presenta con la aparición re pentina de doloren la pantorrilla, en asociación con un aneurisma poplíteo.Insuficiencia arterialEs bien sabido que la insuficiencia arterial crónica da lugar a dolor en la pantorrilla con el esfuerzo, que se alivia con el reposo. Ins uficienciaarterial aguda dará lugar a dolor en reposo, aunque estos síntomas rara vez se aísla en la pantorrilla. Por lo tanto, la insuficiencia vascularaguda por lo general no forman parte del diagnóstico diferencial de dolor en la pantorrilla.CelulitisLa celulitis da lugar a rojo, baja de las piernas de licitación, dolorosa, hinchada, pero como con la insuficiencia arterial de la condición rara vezse aísla en la pantorrilla. Dada la forma no específica en la que pueden presentar TVP, la celulitis es frecuentemente consid erada en eldiagnóstico diferencial de esta condición, pero no en el diagnóstico diferencial de dolor en la pantorrilla aislado.Caso la historia volvió a visitarRevisando los síntomas de presentación, el diagnóstico no es inmediatamente obvio. La historia de este hombre no es del todo compatible conuna lesión muscular de la pantorrilla como tres días antes del dolor repentino y se quejó de inflamación y sensibilidad en la pantorrilla. El inicioinsidioso de dolor y la inflamación en la pantorrilla sugiere que la fuga de un quiste de Baker o TVP debe ser considerado.Él tiene un factor de riesgo menor en la colitis ulcerosa, pero sin factores de riesgo importantes para una trombosis venosa profunda, aunque elhecho de que él está tomando ciprofloxacino (que se asocia con la rotura espontánea del tendón de AquilesExamenEl examen clínico revela que no hay limitación obvia de movimiento de la articulación de su rodilla derecha, dolor, sensibilidad o derrame. Sutemperatura es normal.No hay sensibilidad localizada en la cabeza medial del gastrocnemio su músculo ni contusiones en la pantorrilla. La prueba de compresión dela pantorrilla revela que su función de tendón de Aquiles está intacto y no hay déficit neurovascular.Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnósticoprincipal de trabajo?Los principales motivos de trabajo - trombosis venosa profundaAdministraciónDada la forma no específica en la que una TVP pueden presentar y el hecho de que un número de condiciones pueden dar lugar a síntomassimilares, la investigación de un paciente con una posible TVP es informado mediante la evaluación de su probabilidad pre-prueba.La guía de los pozos de predicción clínica (ver Tabla 2.1) o una modificación de la misma se utiliza con frecuencia. En esta guía se utiliza unnúmero de factores de riesgo y los hallazgos clínicos para permitir que el paciente se clasifica como alta o baja probabilidad de TVP. Esimportante anotar cuando un paciente utilizando una guía que se preste la debida atención a cualquier diagnóstico alternativo que es como, omás, es probable que una TVP. Es importante que esta categoría se evalúa correctamente para evitar que el paciente que está siendo dado unfalsamente alta probabilidad pre-prueba resultante en ellos se realizaron investigaciones innecesarias.Ahora es también una práctica común para medir los D -dímeros en los niveles de alguna de las personas con bajo riesgo de TVP. D -dímerofragmentos están presentes en la formación de coágulos frescos y en los productos de degradación de la fibrina y, por tanto elevada enmuchas de las condiciones en que desarrollan coágulos de sangre, incluyendo trombosis venosa profunda. La combinación de la probabilidadpre-test y el D -dímero resultado ayudar a informar a la estrategia de investigación. Página 12
  13. 13. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Tabla 2.1 probabilidad pretest de evaluación de la TVP Las características clínicas Puntuación Malignidad (tratamiento en curso en los últimos 6 meses o 1 paliativo) Parálisis, paresia, la integridad física inmovilización con yeso 1 reciente baja Recientemente en cama> 3 días o cirugía mayor dentro de las 1 12 semanas Toda la pierna hinchada 1 Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema 1 venoso profundo Diámetro de la pantorrilla más de 3 cm mayor que la pierna 1 asintomática Picaduras edema (limitado a la pierna sintomática) 1 Colaterales venas superficiales (no varicosas) 1 Una TVP anterior documentado 1 Diagnóstico alternativo al menos tan probable como el de TVP -2 Probabilidad pretest d e l a trombosis venosa profunda Improbable: 1 o menos probable: 2 o másFigura 2.6 Algoritmo para la investigación de la sospecha de trombosis venosa profunda: Aplicación del modelo clínico a la probabilidad pre-test.La forma más común de imágenes utilizados para identificar una trombosis venosa profunda es la ecografía dúplex que tiene una sensibilidadpara la TVP proximal la vena del 97% y un valor predictivo negativo del 95%. Pletismografía de impedancia es una alternativa técnica noinvasiva utilizada en algunos centros. Venografía, que es invasivo, no se realiza a menudo hoy en día, y ahora sólo se considera en pacientesde alto riesgo, cuando los exámenes de ultrasonido no han sido concluyentes. Una alternativa a la angiografía por resonancia magnéticavenografía es que es caro, aunque cada vez más disponibles. Una estrategia de investigación se ve en la Figura 2.6.La ecografía es muy útil en el diagnóstico de otras causas de dolor en la pantorrilla, sobre todo quiste de Baker y la ruptur a del tendón deAquiles. Página 13
  14. 14. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaLos análisis de sangre rara vez son útiles para ayudar a un diagnóstico, aunque algunos puntos planteados recuento de leucocitos hacia lacelulitis.ResultadoEste hombre se consideró que tenía una probabilidad pre-test de dos en la pantorrilla estaba hinchada y no había sensibilidad en el sistemavenoso profundo. No había un diagnóstico claro sí y por lo tanto el menos dos categorías no se aplica en este caso. Además, su D -dímero fueelevado.Una ecografía dúplex reveló un coágulo de sangre no oclusivo en la vena femoral superficial del muslo. Página 14
  15. 15. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaCAPÍ T ULO 3Dolor en el Pecho - cardíacaHI STO RI A DEL CASOUn hombre de 47 años de edad se presenta con dolor en el pecho. Se ha dado cuenta de que el dolor en las últimas semanas a una actividad extenuante. Éldescribe un dolor en el centro de su pecho asociado con disnea leve. El paciente notó por primera vez el dolor, mientras que subirse a una escalera en el trabajo.Desde entonces se ha producido en varias ocasiones, mientras que subiendo la colina con sus quioscos de prensa locales. Esta mañana estaba jugando al fútbolcon su hijo cuando empezó. Fue un poco más grave que de costumbre y esta vez tenía un dolor en el hombro izquierdo. Por lo general, el dolor se resuelverápidamente cuando deja de hacer lo que está haciendo. Esta mañana ha durado unos 30 minutos. Él trabaja como obrero en una obra y esta semana se ha estadomoviendo losas pesadas. Dejó de fumar hace 2 años después de que su padre murió de un ataque al corazón. Él bebe de 40 unidades de alcohol por semana ytiene un paquete de 15 años de historia de tabaquismo. Su médico de cabecera hace poco él se inició el lansoprazol 15 mg después de que él se quejaba de unasensación de ardor en el pecho. El dolor se le prescribió esto por un poco diferente. Era más bien una sensación de ardor en la cama por la noche. Esto hadisminuido un poco desde que comenzó el tratamiento. Él todavía se pone síntomas ocasionales, sin embargo, después de excederse en los alimentos ricos.Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?El diagnóstico diferencial del dolor en el pecho es muy amplio, con muchas causas posibles (véase el recuadro 3.1). Con una historia clínicameticulosa por lo general es posible reducir el diagnóstico, y en este caso tres diagnósticos diferenciales son prominentes.Angina de pechoDolor en el pecho merecidamente recibe tanta atención e importancia debido a la cardiopatía isquémica (CI) a menudo se manifiesta con estesíntoma. Desafortunadamente, los síntomas clásicos de la central, trituración dolor en el pecho que se irradia hacia el cuello, la mandíbula y elbrazo izquierdo no siempre son obvios. Los pacientes a menudo describen una "fuerte" dolor y el dolor se puede sentir en el epigastrio o elbrazo izquierdo. Es frustrante, algunos pacientes con una clara evidencia de la CI no tiene ningún síntoma en absoluto. Por lo general, eldiagnóstico de la angina de pecho se produce cuando el dolor se desarrolla en el esfuerzo, y se instala con el resto. Dolor q ue se enciende alresto, está empeorando rápidamente, o está relacionado con cambios en el ECG de daño miocárdico por lo general representa un síndromecoronario agudo. Esto solía dividirse en angina inestable e infarto de miocardio, pero es normal ahora a considerar todas est as condiciones tandiferentes puntos de un espectro de enfermedad arterial coronaria.Para ayudar con el diagnóstico, los factores de riesgo para la cardiopatía coronaria se debe buscar (véase el recuadro 3.2). La probabilidad decardiopatía isquémica aumenta cuando tres o más factores estén presentes. La historia indica que otra de las causas debe ser consideradocuidadosamente, pero la conclusión es que la CI debe ser un diagnóstico principal para la exclusión inicial en la mayoría de los casos de dolortorácico indiferenciado.Recuadro 3.1 Causas de dolor en el pecho • hepatobiliar • La costocondritis / Tietze s diseaseCardíaco Respiratorio Vascular Otro• Angina de pecho • Neumotórax • disección de la aorta torácica • El herpes zoster• El síndrome coronario agudo • Neumonía Cuadro 3.2 Factores de riesgo para la cardiopatía coronaria• La miocarditis / pericarditis • La embolia pulmonar • Fumar• Arritmia • Neoplasia • Edad avanzada • Hipercolesterolemia• prolapso de la válvula mitral • La hiperventilación • HipertensiónGastrointestinal Trastornos musculoesqueléticos • La diabetes mellitus • El sexo masculino• El reflujo gastroesofágico • tensión muscular • La obesidad abdominal (índice cintura-cadera)• Enfermedad de úlcera péptica • el pecho directo lesiones de la • Historia familiar pared• Pancreatitis • Fractura de costillas Página 15
  16. 16. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaEl examen físico generalmente es normal, pero es importante si las señales indican la estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica (soplosistólico de eyección, alteraciones del pulso de caracteres). Dolor en el pecho MusculoesqueléticasDolor en el pecho musculoesquelético es común, pero debido a los riesgos asociados a ella son pequeños, el diagnóstico se hac egeneralmente cuando otras causas más graves han sido excluidos. Los antecedentes de lesión o esfuerzo desacostumbrado es importante ycostocondritis puede estar asociado con síntomas sistémicos enfermedad viral. El examen puede mostrar sensibilidad reproducible de la paredtorácica o dolor en el movimiento. Tenga en cuenta que al pulsar en la pared torácica por lo general se siente dolor en las personas normales, yuno debe ser muy claro acerca de la relación de la rotación torácica con el síntoma del dolor que presenta.El reflujo gastroesofágicoOtra causa común de dolor en el pecho, este se describe clásicamente como una sensación de ardor detrás del esternón, agravado por lapostura en decúbito supino. Está vinculado a la ingesta de alcohol, la obesidad, y medicamentos anti-inflamatorios. La nicotina tambiénaumenta la incidencia de reflujo que causa la relajación del esfínter esofágico inferior. Por desgracia, hay muchas similitudes entre el dolor dereflujo gastro-esofágico y la CI, el reflujo ácido incluso se ha demostrado para causar espasmo de la arteria coronaria.Otras causas de dolor en el pecho, no sugerida por la historiaDisección aórticaUn diagnóstico poco frecuente pero muy significativo, esto es sugerido por un dolor intenso lagrimeo, a menudo entre los omóplatos. Lospacientes pueden tener una diferencia entre los pulsos de las extremidades superiores o la presión arterial en los brazos. Una radiografía detórax puede mostrar un arco aórtico anormal o un mediastino ancho (Figura 3.1).Figura 3.1 La radiografía de tórax revela un contorno anormal del mediastino y un agrandamiento del corazón en un paciente con disección aórtica.Causas pulmonaresEl cáncer de pulmón, embolia pulmonar, la neumonía y las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden causardolor en el pecho. La anamnesis debe identificar las características importantes que reflejan estos diagnósticos, y una radiografía de tóraxsuele ser anormal.Caso la historia volvió a visitarEste hombre describe un dolor intenso en el pecho con el esfuerzo, asociada con disnea. Ha sido un fumador y no hay antecedentes familiaresde cardiopatía isquémica. Estas son características importantes que apuntan hacia la angina como el diagnóstico más probable.Dolor en el pecho musculoesquelético es posible porque él tiene un trabajo manual que implica levantar cosas pesadas y que puede habersufrido una lesión muscular. Sabemos que recientemente ha estado levantando losas pesadas y necesitan saber si el dolor estaba presenteantes de esa fecha. Sin embargo, el dolor musculoesquelético es un diagnóstico de exclusión, en este caso.El reflujo gastroesofágico es posible, pero el carácter del dolor y su relación con el esfuerzo que esto sea menos probable.ExamenEn el examen se encuentra ahora libre de dolor, su pulso es de 90 latidos por minuto, presión arterial 140/85 mmHg, frecuencia respiratoria14/minute, saturaciones y el oxígeno del 97% en el aire. Sus sonidos cardíacos son normales sin soplos. Examen de tórax es normal. La Página 16
  17. 17. ABC Diagnostico diferencial en Emergenciaexploración abdominal revela la obesidad centrípeta, sin organomegalia o sensibilidad. El dolor no puede ser reproducida por cualquiera de lapalpación de la pared torácica o el movimiento del torso.Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnósticoprincipal de trabajo?Los principales motivos de trabajo - angina de pecho estableLa ausencia de alternativas de pistas de diagnóstico en el examen, junto con las observaciones normales, los puntos a CI como el diagnósticomás probable. La obesidad es un factor de riesgo independiente en su propio derecho de la CI, y en forma aislada no produce el reflujogastroesofágico probable.AdministraciónLa piedra angular de la investigación es el ECG. Un ECG de 12 años deben realizarse con prontitud en todos los pacientes que acuden alServicio de Urgencias con dolor en el pecho. El ECG se realiza para evaluar la presencia de isquemia o infarto de miocardio detectable (verfigura 3.2). También se utiliza para excluir diagnósticos alternativos, tales como una arritmia, pericarditis o embolia pulmonar. La mayoría de lospacientes con embolia pulmonar tendrá un ECG normal o taquicardia sinusal. Los cambios son clásicos de la sobrecarga del cora zón derecho,es decir, S1, Q3, modelo T3 y bloqueo de rama derecha. La fibrilación auricular también se puede ver. El ECG inicial puede ser normal hastaen un 20% de los pacientes que van a recibir un diagnóstico de la CI.Los análisis de sangre son importantes para evaluar el riesgo y el fomento de diagnóstico para la mayoría de los pacientes co n dolor torácicoagudo. La anemia puede desenmascarar una cardiopatía isquémica. La concentración de hemoglobina y las plaquetas deben ser evaluados aliniciar el tratamiento antitrombótico. Un recuento elevado de glóbulos blancos puede indicar una infección reci ente, pero también puede serlevantado en respuesta a un infarto agudo de miocardio. La uremia puede ser una causa de la pericarditis y anomalías en las pruebas defunción hepática puede dar lugar a un diagnóstico alternativo.Figura 3.2 ECG muestra isquemia.Los marcadores cardíacos se utilizan para evaluar el daño miocárdico. Ellos se liberan de esqueleto, así como el músculo liso cardíaco. Por lotanto, también pueden ser incrementados debido a un trauma y lesión del músculo esquelético. Los niveles elevados de troponina indicannecrosis miocárdica. Aunque originalmente se pensó que ser muy específico de daño miocárdico debido al síndrome coronario agu do, latroponina también puede ser liberado de las miofibrillas cardíacas en otras circunstancias, tales como edema pulmonar, embolia pulmonar,sepsis, miocarditis, arritmias y esfuerzos extenuantes. La troponina se mide generalmente 12 horas después de la aparición de l dolor, pero enalgunos centros de medición de troponina a las 6 horas junto con el cambio en la isoenzima de creatinina y pruebas de ejercicio mismo día deestrés.La radiografía de tórax se debe realizar para excluir otras patologías. Si los marcadores cardíacos y el ECG son normales, entonces el pacientedebe continuar con la prueba de esfuerzo ya que no hay contraindicaciones (véase el recuadro 3.3). Esto se realiza con el paciente paracaminar en una cinta con la frecuencia cardiaca simultánea, la presión arterial y el 12 de monitorización ECG. La velocidad y la pendiente de lacinta aumentan cada 3 minutos en un estándar de protocolo de Bruce. El objetivo es aumentar el trabajo cardíaco y la demanda de oxíg eno porlo tanto desenmascarar CI (ver figura 3.3). Página 17
  18. 18. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Recuadro 3.3 Contraindicaciones la prueba de esfuerzo Absoluto • Reciente infarto agudo de miocardio (48 horas) • angina inestable en curso • Arritmia causando compromiso • La estenosis aórtica severa • embolia pulmonar aguda • La miocarditis aguda o pericarditis • La disección aórtica Relativo • Estenosis de tronco principal izquierdo • estenosis aórtica moderada • electrólitos anormales • Hipertensión severa (PAS> 200, PAD> 110 mmHg) • La miocardiopatía hipertrófica • bloqueo AV de alto • Incapacidad física para el ejercicioFigura 3.3 prueba de tolerancia al ejercicio en curso.ResultadoUn diagnóstico de la angina de pecho estable con una prueba de esfuerzo positiva temprana fue tomada después de que el paciente ejercedurante 3 minutos y 50 segundos lograr el 74% de su frecuencia cardiaca máxima prevista para la edad. La prueba se terminó debido a laaparición de dolor en el pecho seguido poco después por la depresión del segmento ST en V4-V6, llegando a 2 mm de pendiente descendentedepresión del segmento ST en el máximo.El diagnóstico se explicó y se le prescribió 75 mg de aspirina al día, atenolol 50 mg al día y simvastatina 40 mg al día. Estaba provisto de unnitroglicerina (NTG) de pulverización y recibirá instrucciones sobre su uso. También se le dio instrucciones para llamar al 999 si se desarrolladolor en el pecho que no se alivia con su aerosol GTN. Él le aconsejó sobre la modificación de factores de riesgo y teniendo en cuenta elseguimiento en la Clínica del Dolor en el pecho de acceso rápido a la consideración de la angiografía / intervenció n coronaria percutánea. Página 18
  19. 19. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaCAPÍ T ULO 4Fiebre altaHI STO RI A DEL CASOUn empresario de 29 años de edad, presenta 3 días después de regresar de un viaje de 3 semanas a la India con una historia de dolor de cabeza 56 horas, dolorabdominal, malestar profundo y una fiebre muy alta. Recibió un ciclo de vacunación antes de su viaje, incluyendo la encefalitis B japonesa refuerzos, la fiebretifoidea, el tétanos, la difteria y la poliomielitis, la rabia y la hepatitis A + B. Había tomado la cloroquina y proguanil como profilaxis de malaria, pero había unallamada perdida de un par de dosis, y se había dado cuenta de una pocas picaduras de insectos durante su visita. Él recuerda haber bebido agua embotellada ybebidas, principalmente de los bares, algunos de los cuales contenía hielo. Él niega a tener relaciones sexuales mientras que al exterior. No tiene importantesantecedentes médicos y no toma medicamentos con regularidad. No hay antecedentes familiares de interés, y él es un simple no-fumador que tomaaproximadamente 21 unidades de alcohol por semana.Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?El diagnóstico diferencial de la fiebre, especialmente en el viajero que regresa, es muy amplio. Encontrar el diagnóstico puede ser difícil debidoa la naturaleza no específica de muchos de los síntomas que la acompañan, y la confirmación a menudo depende de los resultados de laspruebas microbiológicas o serológicas, que toman tiempo. La adquisición de una historia clínica detallada es muy valiosa, ya que puedenproporcionar pistas importantes. Algunas de estas infecciones puede ser rápidamente fatal, mientras que otros tienen un curso más indolente.Las infecciones virales como la influenza A o B o enterovirus son adquiridas comúnmente en el hogar de la aeronave y debe ser considerado.Nos centraremos en los cuatro diagnósticos graves más probables para este caso, pero ten en cuenta que hay muchos diagnósticos posibles,no sugeridas por los síntomas específicos asociados en este caso, que cursan con fiebre (ver Tabla 4.1).MalariaLa malaria es una de las más comunes relacionados con los viajes de infecciones en las zonas tropicales y subtropicales. Prov oca alrededorde 400-900 million casos de fiebre y aproximadamente 1-3 millones de muertes anuales en el mundo. Es por esta razón que la malariadeberían figurar en la lista de diagnósticos diferenciales en casi todos los casos de fiebre en pacientes que regresan de zonas endémicas. Lascaracterísticas clínicas de la malaria incluyen fiebre (que puede o no puede ser cíclico), malestar general y mialgias, cefalea, anorexia yanemia. Si es grave (por lo general Plasmodium falciparum malaria) entonces también puede ser la hipoxia, el síndrome de distrés respiratoriodel adulto (SDRA), insuficiencia renal, hepatitis, hipoglucemia, confusión o incluso coma. El período de incubación es generalmente de 7-14días, pero puede ser tan largo como de 1 año, particularmente en el contexto de la quimioprofilaxis. Es importante no asumir que los viajeros asu país de origen son inmunes - la inmunidad disminuye rápidamente con el tiempo pasado fuera de una zona palúdica. Además, no sedesanime el diagnóstico en aquellos que han tomado la quimioprofilaxis-sigue siendo una posibilidad.El examen puede revelar palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia, hipotensión, cianosis y hematuria, o ninguna de las anteriores. El espectrode gravedad de la enfermedad es muy amplio.MeningitisLa meningitis se caracteriza por dolor de cabeza acompañado de rigidez fotofobia y el cuello, fiebre alta, escalofríos, malestar y letargoprofundo, ya veces un sarpullido que no palidez (variable: petequias pequeño a los parches de necrosadas grandes - ver figura 4.4). Lospacientes (en particular con sepsis meningocócica) puede desarrollar rápidamente un shock séptico. Una proporción significativa de lospacientes con sepsis meningocócica , no tiene meningitis (es decir, sin dolor de cabeza / rigidez en el cuello), pero su mortalidad es tan alta. Enlos ancianos, la meningitis por listeria se puede presentar como reducción de la conciencia o confusión, sin meningismo marcada. La meningitisneumocócica puede ser precedida por dolor de garganta o de oídos, puede tener una presentación más lento, y se debe considera r temprano.NeumoníaFiebre, escalofríos, malestar general, anorexia, disnea, tos y dolor torácico pleurítico son características comunes de la neumonía. Síntomasengañosos pueden incluir dolor abdominal, diarrea, ictericia y dolor de cabeza. Viaje reciente, enfermedad grave, los síntomas no respiratoriosy la función del hígado desquiciado indican claramente la Legionella como un diagnóstico diferencial. Un rápido inicio de los síntomas, ademásde hemoptisis (a menudo en ausencia de un primer acto de rayos X de los cambios, a veces después de una infección de tejidos blandos),sugiere Panton-Valentine leucocidina (LPV) la producción de Staphylococcus aureus y el departamento de microbiología se debe contactarurgentemente. Una larga historia como la tos, hemoptisis, sudores nocturnos y pérdida de peso debe impulsar la investigación de bacilos ácidoalcohol resistentes y la cultura de la tuberculosis. El paciente debe ser aislado si la radiografía de tórax son típicos los cambios (ver Figura 4.5). Página 19
  20. 20. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaTabla 4.1 Otras infecciones que deben ser considerados en el paciente con fiebre.Diagnósticos Las características clínicas Definición de las investigacionesSepticemia Escalofríos, fiebre alta y escalofríos, malestar general, Los cultivos de sangre debilidad muscular profunda, mareos y confusiónCelulitis Piel enrojecida, caliente, hinchada licitación. Puede Los cultivos de sangre y frotis de la piel de vez en tener síntomas sistémicos de la sepsis cuando defina el organismoVirus de Epstein-Barr (VEB) / infección en la Amígdalas pustulosas puede no ser evidente hasta el Muestra faríngea. Prueba de anticuerpos heterófilos ygarganta por estreptococos día 2 o 3 de una enfermedad febril con síntomas de la serología VEB malestar general, anorexia y dolor de cabeza moderado (ver Figura 4.1)La enfermedad de Lyme Clásico eritema crónico migrans erupción en la Borrelia burgdorferi serología (de sangre o líquido infección temprana (ver figura 4.2). Parálisis de los cefalorraquídeo) nervios craneales, la artritis y el corazón en el bloque de infección tardíaAbsceso amebiano del hígado La disentería reciente (sólo el 50%), dolor en Ecografía abdominal exploración / TC, la serología hipocondrio derecho y dolor y la fiebre alta (ver figura amebiana. Considere la posibilidad de aspiración de 4.3) la colección - absceso piógeno con urgencia deben ser excluidosSeroconversión del VIH El dolor de garganta, erupción cutánea, fiebre, mialgia. El recuento de CD4 bajo, las pruebas de anticuerpos Comportamiento de riesgo reciente (no pueden ser del VIH pueden ser negativas inicialmente. Las ofrecidas inicialmente) pruebas de antígenos y la PCR puede ser útil si sospecha es altaTripanosomiasis Hepatoesplenomegalia, fiebre, linfadenopatía Frotis de sangre, serología antecedentes de viaje adecuado. Las picaduras de la mosca negraLeishmaniasis Úlcera cutánea, o hepatoesplenomegalia y fiebre. Viaje Cultivo de sangre, la microscopía de la úlcera, al Mediterráneo, Asia o África. Las picaduras de la aspirado de médula ósea y la microscopia mosca de arenaLa esquistosomiasis Heces hematuria y disuria o con sangre, letargo. La orina y las heces de microscopía de óvulos, Erupción con fiebre. La historia de la natación en los quistes y parásitos. Serología lagos de agua dulce en los trópicosVarias infecciones por helmintos La fiebre, erupción cutánea, tos, alteración del hábito Eosinofilia, las heces y la microscopía de esputo en intestinal. Algunos relacionados con el consumo de busca de huevos, quistes y parásitos pescado crudo o de otros alimentos de las zonas endémicasSARS y la gripe aviar Fiebre, tos, disnea, mialgia, malestar general, diarrea Aspirado nasofaríngeo, la serología, microscopía posible, con antecedentes de viaje adecuada en el electrónica de las secreciones respiratorias contexto actual brote o *La fiebre hemorrágica viral La fiebre, mialgia, malestar general, el sangrado de las El cultivo viral, serología y PCR. Debe excluir la encías / la nariz, etc Historia de los viajes a la zona de malaria brote, o póngase en contacto con el caso más conocido1Otras espiroquetas de garrapatas y La fiebre, mialgia, artritis, dolor de cabeza. Viajar a Serologíaenfermedades transmitidas por mosquitos y áreas endémicas (brotes de Nilo Occidental en losvirus, el tifus garrapata por ejemplo, virus EE.UU., y Chikungunya en el sur de Europa)del Nilo Occidental, Chikungunya, Fiebre delrío Ross* Nota, en el momento de la escritura no ha habido ningún caso de transmisión entre humanos de SARS desde julio de 2003. La gripe aviar no se transmite entrelos seres humanos y sólo se ha encontrado en las personas con contacto cercano con aves de corral, principalmente en el sudeste de Asia. Aunque ha habidocasos de gripe aviar en aves de corral británicas, no ha habido ningún caso humano hasta el momento.f Los casos sospechosos de fiebre hemorrágica viral deben ser aislados y gestionado por el personal que use el equipo de protección personal hasta que unaevaluación del riesgo ha sido hecha por un especialista. Página 20
  21. 21. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaLa fiebre tifoidea / paratifoidea"La fiebre tifoidea es causada por Salmonella enterica serovar Typhi, Paratyphi y los tipos A, B y C, con un período de incubación de 7-14 días.La fiebre tifoidea y paratifoidea son endémicas en muchas partes de los trópicos donde el hielo y productos lácteos congelados, además deotros productos alimenticios, están a menudo contaminados con la bacteria. Paratifoidea suele causar una enfermedad clínicame nte mássuave que la fiebre tifoidea.Los pacientes se presentan con fiebre persistente, dolor de cabeza, malestar general, apatía letargo, anorexia, náuseas y dolor abdominal confrecuencia. A comienzos de los pacientes con enfermedad puede describir el estreñimiento, la diarrea se producen más tarde. L ascomplicaciones neuropsiquiátricas ocurren de forma tardía. A veces una bradicardia relativa se observó, pero no es universal. El dolorabdominal generalizado puede estar acompañada de agrandamiento del hígado y el bazo. Estas manchas de color rosa (macular / lesionesmaculopapulares escaldado) se puede encontrar en el tronco (ver figura 4.6) en pacientes con fiebre tifoidea. Se puede escuchar crepitacionesbi-basales en el pecho. El aumento de tamaño de la circunferencia y el dolor puede indicar la perforación ileal.Figura 4.1 Amigdalitis - típico de la causada por el estreptococo del grupo A. Imagen cortesía de www.answers.com/topic/tonsillitis?cat=healthFigura 4.2 Eritema crónico migratorio en el contexto de la enfermedad de Lyme. Imagen cortesía de mdchoice.com.bmp Página 21
  22. 22. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaFigura 4.3 Absceso amebiano del hígado. Imagen cortesía de www.medicine.mcgill .ca/tropmed/txt/lecture1 % o 20intest % o 20protozoa.htm/amoebabscess.jpgFigura 4.4 erupción meningocócica. Imagen amablemente proporcionados por el desastre médicos, www.doctors.net.ukOtras causas de fiebre alta no sugerida por la historiaHay muchas enfermedades distintas de las infecciones de las cuales la fiebre es un síntoma importante. Se dan ejemplos en el recuadro 4.1.En este caso la historia de los viajes es especialmente relevante e infecciones deben ser considerados. En otros casos de fie bre, infecciones, ofigurar como con menor importancia en el diagnóstico diferencial.Caso la historia volvió a visitarEl revisar la historia del paciente el diagnóstico no está claro todavía. La historia de dolor de cabeza es preocupante, pero no es específicopara la meningitis. El dolor abdominal es más indicativo de la fiebre tifoidea, pero lo que necesitamos saber más acerca de si el paciente hasufrido de diarrea o estreñimiento. La malaria es claramente posible, ya que podría explicar todos los síntomas y requiere un examen dediagnóstico urgente. La vacunación ofrece protección contra la Salmonella typhi, pero en consecuencia, sólo confiere inmunidad frente a unaforma de la fiebre tifoidea, y sólo si una persona mantiene los títulos adecuados de anticuerpos. Página 22
  23. 23. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaFigura 4.5 La tuberculosis pulmonar. Imagen proporcionada amablemente por el Dr. Andrew McDonald Johnston, www.doctors.net.ukFigura 4.6 puntos de Rose en el contexto de la fiebre tifoidea. Imagen cortesía de la Agencia de Protección de la Salud a través de desastremédicos, www.doctors.net.uk Recuadro 4.1 infecciosos no causas de la fiebre • Malignidad • Las enfermedades autoinmunes • Reacciones a los medicamentos - Reacciones alérgicas o las consecuencias metabólicas de la droga • Convulsiones La fiebre del medio ambiente (debido a las temperaturas exteriores • muy altas, o ejercicio excesivo) • Hipertiroidismo • Trombosis • Infarto - de miocardio, el riñón o pulmón (auto-inmune del elemento) • Reacción a la transfusión de sangre • La contaminación atmosférica (dióxido de nitrógeno, por ejemplo) • Fiebre facticia (el síndrome de Munchausen / Munchausen por poderes s) Página 23
  24. 24. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaLa posibilidad de que la fiebre tifoidea o paratifoidea, en particular, es posible dada una eficacia relativamente baja de la vacuna (55-70%) y lahistoria de consumo de hielo.ExamenLas observaciones son las siguientes: la presión arterial 90/60 mmHg, 60 pulsaciones / min, temperatura 38,9 ° C, frecuencia respiratoria de 20respiraciones / min, saturación de oxígeno del 98% en el aire. En el examen general que parece estar mal y letárgico, con una palidez grisácea.Él no tiene ictericia, no hay evidencia de anemia, linfadenopatía, discotecas o cianosis. Hay un par de escaldado, mácul as de color rosa en suflanco, pero por lo demás no hay evidencia de erupción en la piel.Hay crepitantes finos en ambas bases pulmonares. Su JVP no es visible. Los ruidos cardíacos son normales, sin edema de tobill o. Suabdomen es blando, pero tierna en general. La punta del hígado sólo se puede sentir, pero no hay otra organomegalia o masas son palpables.Los ruidos intestinales están presentes. Él es neurológicamente intacto con un Glasgow Coma Score de 15/15. Fondo de ojo es normal y notiene rigidez en el cuello.Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnósticoprincipal de trabajo?Los principales motivos de trabajo - la fiebre entéricaLa malaria es todavía posible. La hipotensión y su punto de vista cansada, mal aspecto a esto, pero la ausencia de ictericia, palidez marcadahepatoesplenomegalia o duda moldes. La meningitis es poco probable que el dolor de cabeza no es acompañado por meningismo. Septicemiade algún tipo todavía es posible. Absceso amebiano del hígado podría ser una posibilidad, aunque se podría esperar más pronunciado dolor enhipocondrio derecho y la ternura. La falta de signos o síntomas respiratorios que hace poco probable la neumonía. La fiebre e ntérica es muchomás probable, dada la presencia de máculas de color rosa (posibles manchas de color de rosa), acompañados de dolor abdominal difuso,anemia leve y hepatitis leve, y una frecuencia cardíaca de 60 en un paciente febril.AdministraciónEste paciente requiere reanimación con líquidos urgente y oxígeno. La investigación incluye hemograma completo, pruebas de función renal yhepática, VSG, PCR y la radiografía de tórax. Tres películas gruesas de sangre específicos para los parásitos del paludismo y la hemólisis sedeben enviar con urgencia. La sangre, la orina y las heces deben ser cultivadas. Si éstas no dan resultado, la médula ósea cultivo de aspiradodebe ser considerado. No solicitar una prueba de Widal para la fiebre tifoidea, sino que ha sido abandonada por la mayoría de los laboratoriosen el Reino Unido debido a la dificultad en la interpretación de los resultados. Su laboratorio puede tener las pruebas rápidas de antígenosnuevos disponibles. Prueba de antígeno en orina debe llevarse a cabo si la Legionella se sospecha.Si se sospecha de meningitis, en ausencia de una erupción clásica meningocócica, una punción lumbar se debe realizar para confirmar eldiagnóstico e identificar el organismo menos que esté contraindicado. Si el punto de la historia y el examen de la meningitis neumocócica unadosis de esteroides con la primera dosis de antibióticos puede mejorar el resultado.Como la fiebre entérica es probable, el tratamiento con ceftriaxona o cefotaxima iv debe ser iniciado, en espera de los resultadosmicrobiológicos y pruebas de sensibilidad. El paciente puede requerir soporte inotrópico. Gestión de una unidad de enfermedades infecciosases la adecuada.ResultadoLas investigaciones de este paciente mostró películas negativas contra la malaria, la anemia leve, linfopenia, alterac iones leves de la funciónhepática y un pecho normal de rayos-X. Su velocidad de sedimentación globular fue de 87 y PCR 264. Salmonella Typhi posteriormente crecióel cultivo de heces. Él se manejó en una unidad de enfermedades infecciosas con los fluidos y ceftriaxona intravenosa y se vigila para eldesarrollo de la perforación ileal mediante la medición de tamaño de la circunferencia. Él hizo una recuperación completa. Página 24
  25. 25. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaCAPÍ T ULO 5El sangrado vaginalHI STO RI A DEL CASOA 36 años de edad, mujer obesa, diabética se presenta con una historia de 5 días de sangrado vaginal abundante. Ella está pasando coágulos y el uso de más de10 pastillas por día. El sangrado se acompaña de dolor en el lado derecho inferior del abdomen que es constante y cada vez más grave. Ella no ha vomitado, peroha perdido el apetito. En sus veinte años de edad que fue tratado por una infección de transmisión sexual. Ella tiene un largo historial de periodos irregularesatribuidas al síndrome de ovario poliquístico (SOP), y previamente ha intentado clomifeno con el fin de tratar de quedar embarazada. Su último período menstrualfue de 8 semanas, pero dada su irregularidad menstrual que ella no se preocupa demasiado por esto. Ella es sexualmente activa y no está usando ningún métodoanticonceptivo. Ella no tiene otros problemas médicos y no hay antecedentes familiares de una tendencia a sangrar.Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?El diagnóstico diferencial del sangrado vaginal abundante que se enumeran en el Cuadro 5.1.Esta mujer podría estar embarazada ya que ella no ha tenido un período de 8 semanas. Sangrado en el embarazo temprano es más a menudodebido a un aborto involuntario, un embarazo ectópico, pero es el otro diagnóstico importante a considerar.Aborto InvoluntarioAborto involuntario espontáneo es la pérdida de un embarazo antes de 24 semanas de gestación. Se cree que alrededor del 10-20% de losembarazos terminan en aborto involuntario espontáneo. La mayoría se deben a anomalías embrionarias con un pequeño porcentaje atribuiblea factores de salud maternos como la diabetes, enfermedad renal, trastornos autoinmunes, traumatismos y las infecciones o ano malíasestructurales del tracto reproductivo (ver Figura 5.1).1 Amenaza de aborto involuntario. Este es el sangrado vaginal durante el embarazo temprano, sin la aprobación de los tejidos. El orificiocervical permanece cerrada y un embarazo viable se ve en el útero. Alrededor de la mitad pasará a un verdadero aborto involuntario. Recuadro 5.1 Las causas de sangrado vaginal Que no está embarazada • El sangrado uterino disfuncional • La erosión del cuello del útero • Los pólipos cervicales • Infección • Malignidad El embarazo precoz • aborto involuntario espontáneo • El embarazo ectópico Al final del embarazo • Desprendimiento de la placenta • La placenta previaEl sangrado y el dolor que acompaña generalmente no es grave, y en el examen vaginal el orificio se cierra y no hay excitació n cervical.2 Inevitable aborto involuntario. No es la dilatación del canal cervical y el sangrado suele ser más grave.3 Incompleto aborto involuntario. El sangrado vaginal es más intensa y acompañada de dolor abdominal. En el examen vaginal, el orificio estáabierto y el tejido se pasa de ser. La presencia de tejido en el sistema operativo en sí puede causar un choque de cuello uterino - baja presiónarterial acompañada de bradicardia, debido a la estimulación vagal. Si se extrae el tejido con pinza de esponja el choque gen eralmente seresuelve.4 Completa aborto involuntario. Se dice que se han producido cuando el feto y la placenta entera se han aprobado. Hay una historia desangrado vaginal y dolor, que por lo general ha disminuido. La ecografía revela un útero vacío.5 Retraso o pérdida de aborto involuntario. Esto sólo puede ser diagnosticado por ecografía cuando un saco gestacional con un diámetro mediode más de 20 mm se ve pero no hay polo fetal, o un polo fetal superior a 6 mm está presente pero no pulsación cardíaca fetal se detecta. Estospueden presentar sangrado vaginal leve. Página 25
  26. 26. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaEl embarazo ectópicoEsto ocurre cuando un óvulo fecundado se implanta en un sitio que no sea en el útero. Muy a menudo ocurre en las trompas de F alopio, perotambién se producen en el abdomen, el cuello uterino o de ovario (ver Cuadro 5.2 y Gráfico 5.2).Figura 5.1 Aborto Involuntario. (A) Amenazada. (B) Inevitable. (C) Completar. (D) incompleta Recuadro 5.2 Los factores de riesgo para el embarazo ectópico • La infección del tracto genital anterior • Cirugía de trompas • Anomalías estructurales del útero o las trompas • El uso de medicamentos para la fertilidad • La presencia de un DIU • La progesterona sólo el uso de anticonceptivos orales ("minipíldora") • Embarazo ectópico previoFigura 5.2 El embarazo ectópico.La incidencia se estima en alrededor de 2.1% de los embarazos reportados, y va en aumento. Los embarazos ectópicos representan el 8% delas muertes maternas en la Investigación Confidencial sobre Salud Maternal e Infantil. La condición ocurre con más frecuencia en el grupo deedad 25-34 años.Por lo general, una historia de un período tardío y dolor abdominal o pélvico. El sangrado vaginal suele ser mínima, pero pue de ser grave enlos raros casos de embarazo ectópico cervical. La presencia de dolor en el hombro sugiere la irritación diafragmática por el líquido peritoneallibre de un embarazo ectópico roto. Puede haber choque.El examen clínico por desgracia, no es confiable. Si la prueba de embarazo es positiva una ecografía puede confirmar la presencia de unembarazo intra o extrauterina. Sin embargo, esto puede no ser posible.En un paciente en shock, la reanimación rápida y derivación urgente a un ginecólogo es necesario. La laparotomía generalmente se realiza unalaparoscopia, pero puede ser posible con un operador experto. La prioridad es identificar y controlar el punto de hemorragia. Normalmente, elorigen de la hemorragia es en el lugar donde el embarazo ectópico se ha roto a través de una trompa de Falopio. En estos casos parcialsalpingec-Tomy puede ser apropiada.En un paciente hemodinámicamente estable la vía quirúrgica de elección es la laparoscopia. Salpingectomía se realiza generalm ente, peropuede ser posible intentar conservar el tubo mediante la realización de un salpingos-Tomy, especialmente si el tubo opuesto se ha eliminadopreviamente o está dañado.A menudo es difícil en los pacientes estables para diferenciar entre el embarazo intra y extrauterina. En estas situaciones, "el embarazo deubicación desconocida", el término se utiliza a menudo. Estos pacientes son objeto de seguimiento dentro de una Unidad de Embarazo de Página 26
  27. 27. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaEvaluación Temprana (DEAP) con ajuste de P -HCG monitoreo y una tomografía en caso necesario. Como ecto-pic el embarazo no sedescarta en estos pacientes, el acceso abierto a un DEAP es necesario en caso de síntomas cada vez mayores.El desprendimiento de placenta y placenta previaEl paciente es obeso, y es posible que ella tiene un avanzado estado de gestación oculta. Las condiciones asociadas con el em barazo másadelante se presenta con sangrado vaginal puede ser relevante para ella.Se informa de un período de 8 semanas, por lo que es importante establecer si esto había sido un período normal para ella. Co mo manchadoocurre durante el embarazo esto podría significar que se avanza en un embarazo, por lo que las condiciones de desprendimiento de la placentao placenta previa más relevante.Desprendimiento de la placenta se refiere a la interrupción de la fijación de la placenta al útero causado por hemorragia. El sangrado de laplacenta se produce y la formación de un hematoma resultante provoca una separación adicional y el compromiso del suministro de sangre alfeto. La gravedad de sufrimiento fetal depende del grado de separación, pero si es completa o casi completa, la muerte fetal es inevitable amenos que la cesárea inmediata puede llevar a cabo. Desprendimiento de la placenta se cree que ocurre en aproximadamente 1% d e todos losembarazos en todo el mundo (véase el recuadro 5.3). La tasa de mortalidad perinatal asociada es de alrededor de 15% y hay una significativamorbilidad asociada materna por hemorragia y coagulopatía. Cuadro 5.3 Causas de desprendimiento de la placenta • La hipertensión materna • Trauma • El tabaquismo y el consumo de alcohol, así como el consumo de cocaína • La edad avanzada de la madre • IdiopáticaSangrado vaginal doloroso es el motivo más frecuente de presentación. En el examen de una oferta, el útero se contrajo tónica se puede sentir,a menudo asociada con sufrimiento fetal (ver figura 5.3).La placenta previa es una complicación obstétrica de los segundo y tercer trimestre y una de las principales causas de sangrad o vaginal. Estoocurre cuando la placenta cubre el orificio cervical en diversos grados y puede ser descrito como total, parcial o marginal (véase la Figura 5.4).Ocurre en el 0,5% de los embarazos y tiene una tasa de mortalidad de 0,03%, con la mayoría de las defunciones por hemorragia ycoagulopatía. La etiología exacta es desconocida, pero los factores de riesgo incluyen alta paridad, embarazo múltiple, la edad maternaavanzada, y una cesárea anterior o aborto involuntario.La aparición súbita de brillante sangre roja, dolor vaginal durante el tercer trimestre es la presentación más común. La mujer puede estarhemodinámicamente comprometido, pero el útero es blando y no doloroso que no es el caso de desprendimiento de la placenta. Unahemorragia inicial puede ser autolimitado, aunque recidiva de la hemorragia profusa y son bien conocidos.En la mayoría de las unidades de baja placentas que mienten son identificados en el análisis detallado de anomalía de entre 19 y 23 semanas.Si un paciente con una placenta baja altitud es el sangrado, el examen vaginal con espéculo, incluido el examen debe ser evitado debido alriesgo de hemorragia.El sangrado uterino disfuncionalEl sangrado uterino disfuncional (DUB) es la causa más común de sangrado vaginal durante los años reproductivos y es el diagnóstico másprobable en el paciente si ella no está embarazada. En la mayoría de los casos (90%) que se debe a ciclos anovulatorios cuando el cuerpolúteo no se forma, dando como resultado un fallo de la secreción de progesterona cíclica. Los estrógenos sin oposición result antes estimular elcrecimiento superior al endometrio que finalmente necrosis y se derramó. En DUB ovulación la secreción de progesterona prolongada provocadesprendimiento irregular del endometrio triunfante y manchado. Este formulario está asociado con el síndrome de ovario poliq uístico y otrascausas de alteración de la función hipotalámica.Un ciclo menstrual normal ocurre cada 21-35 días y dura entre 2-7 días. La pérdida de sangre promedio es de 35 a 150 ml, que representa unmáximo de ocho tampones o toallas empapadas por día, por lo general no más de 2 días son pesados.La menorragia es el sangrado uterino excesivo o prolongado que ocurre a intervalos regulares. El sangrado también puede ser irregular y / omás frecuentes de lo normal.DUB es común y la morbilidad se relaciona con el grado de pérdida de sangre, que es rara vez, pero de vez en cuando, poniendo en peligro losuficientemente grave para la vida. Puede ocurrir a cualquier edad pero es más común en los extremos de los años reproductivos. Por logeneral se diagnostica cuando otras causas de sangrado vaginal que se hayan descartado.Las mujeres suelen presentar después de un sangrado abundante o prolongado. Es importante a la hora de tomar la historia para tratar decuantificar la cantidad de pérdida de sangre pidiendo el número de toallas sanitarias o tampones por día la mujer está usando, ya sea que secoágulos, o las inundaciones. Del mismo modo, los síntomas y signos de anemia se debe buscar. Página 27
  28. 28. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaLos períodos prolongados suelen ser tratados con progestágenos orales como noretisterona 5 mg tres veces al día para detener el sangrado.Si el sangrado es el ácido fuerte, tranexámico, 1 g cuatro veces al día puede ser útil.Figura 5.3 desprendimiento de la placenta.Figura 5.4 La placenta previa. (A) placenta normal. (B) Menor placenta previa. (C) Las principales placenta previa.Las causas locales de sangrado vaginalInfección (generalmente la clamidia y tricomonas), pólipos cervicales o erosiones cervicales suelen presentar como sangrado post-coito osangrado inter-menstrual. Examen con espéculo dentro de la vagina por lo general revela la causa. Triple hisopos se deben tomar parainvestigar la infección.El cáncer cervical se puede presentar con síntomas similares y es importante que el cuello del útero se visualiza si el sangr ado es persistente.Caso la historia volvió a visitarTeniendo en cuenta los diagnósticos diferenciales, determinar si esta mujer está embarazada es importante. Preguntas adicionalesrelacionadas con los síntomas del embarazo se les debe pedir, por ejemplo, náuseas, los mareos matutinos, sensibilidad en los senos,cansancio.ExamenEn el examen que se ve en dificultades, pálida y fría. Los signos vitales son el pulso de 40 latidos por minuto, presión arterial 86/40 mmHg,frecuencia respiratoria 22/minute. Su abdomen no se distiende, pero ella es tierna suprapu-bically. Los ruidos intestinales son normales. Unaprueba de embarazo es positivo.Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnósticoprincipal de trabajo?Los principales motivos de trabajo - Incompleto aborto involuntario con el choque del cuello uterino asociadoEsta mujer está embarazada, tiene sangrado vaginal abundante, y está en estado de shock con una bradicardia. Estos hallazgos sugierenfuertemente que ha retenido el tejido en el orificio que da lugar a una descarga de cuello uterino.AdministraciónEl paciente debe ser reanimado con oxígeno y líquidos por vía intravenosa a través de dos de gran calibre, cánulas proximal.La presencia de una bradicardia debe llevar un examen del cuello del útero para retirar cualquier tejido en el sistema operativo. Productos de laconcepción en el orificio cervical se quitan fácilmente con fórceps de esponja. Página 28
  29. 29. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaUna vez resucitado condición del paciente debe ser discutido con el DEAP local y una transferencia apropia da o ambulatorio seguimientodispuestos en función de los niveles de dolor, sangrado y las observaciones.Los pacientes deben ser evaluados de inmediato para la estabilidad hemodinámica, y la reanimación con líquidos inició en caso necesario. Laoxitocina puede ser necesaria si la hemorragia es grave. En un paciente Rh-negativo que está embarazada y sangrado por vaginum, Rh (D)globulina inmune debe administrarse si el embarazo es de 12 semanas o más, para prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido enfuturos embarazos.La investigación de sangrado en el embarazo temprano es por lo general a través de un DEAP. Los pacientes son atendidos por personalespecializado de enfermería en un ambulatorio, donde las ecografías y las investigaciones de la sangre se puede realizar cuando seanecesario. Estas unidades reducen la necesidad de que los pacientes sean ingresados en el hospital.ResultadoSituación de esta mujer, una vez mejorado dramáticamente el tejido fue removido de su orificio cervical. Se le permitió a cas a después de lasobservaciones durante la noche y todos sus síntomas se habían establecido cuando se analiza en el DEAP 2 días más tarde. Página 29
  30. 30. ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaCAPÍ T ULO 6La debilidad transitoriaHI STO RI A DEL CASOUna mujer de 70 años de edad se presenta de repente, después el desarrollo de una debilidad facial del lado izquierdo y cierta torpeza de su mano izquierda 40minutos antes. Sus síntomas han mejorado, pero su rostro aún se siente pesado. Ella es una gliclazida diabética prescrito y ha comenzado recientemente lamedicación para la hipertensión. Ella tenía una mastectomía por cáncer de mama hace 6 años y recientemente ha sido dado de alta durante el seguimiento. Ella hafumado 20 cigarrillos al día durante los últimos 40 años. Durante las últimas semanas ha tenido dolor de cabeza intermitente frontal y ocasionalmente náuseasdespués de una lesión menor en la cabeza pero por lo demás se ha sentido así. Vive sola y normalmente es totalmente independiente.Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?Hay varias causas de síntomas neurológicos transitorios (ver Tabla 6.1), que se pueden dividir en las condiciones que afectan el s istemanervioso central, las condiciones que afectan al sistema nervioso periférico y las debidas a alteraciones metabólicas.La hipoglucemiaEl paciente es diabético, en gliclazida y por lo tanto propenso a la hipoglucemia. La hipoglucemia es una causa importante de los síntomas ylos signos neurológicos y todos los pacientes deben tener la glucosa en sangre medidos en el lado de la cama. Es bien sabido que lospacientes con trazos aparentemente densos mejorar drásticamente y volver a la normalidad cuando su hipoglucemia es tratada.Accidente isquémico transitorio (AIT) / accidente cerebrovascular menorEste paciente tiene un número de factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular. El accidente cerebrovascular es la causa más comúnde un motor unilateral y / o un déficit sensorial. Tradicionalmente, un ataque isquémico transitorio se define como un défici t súbito, neurológicofocal que dura menos de 24 horas, presumiblemente de origen vascular, y se limita a un área del cerebro o el ojo irrigado por una arteriaespecífica. Sin embargo, ahora se sabe que síntomas neurológicos transitorios puede estar asociado con infarto cerebralen imágenes del cerebro y que en realidad la mayoría de los AIT se resuelven en una hora. Una nueva definición tanto, se ha propuesto que laTIA es un breve episodio de disfunción neurológica causada por cerebral focal o isquemia retiniana, con los síntomas clínicos generalmenteduran menos de una hora, y sin evidencia de infarto agudo. Accidente cerebrovascular y AIT, por lo tanto mejor como dos extre mos delespectro de la isquemia cerebral aguda. Los factores de riesgo para ambos son lo mismo y son la hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo,diabetes y fibrilación auricular. Los síntomas típicos incluyen hemiparesia, hemiparesthesia, disartria, disfasia, diplopía, adormecimientoperibucal, el desequilibrio, y la ceguera monocular en función del territorio vascular afectado. La escala de Rosier (Reconocimiento deaccidente cerebrovascular en la sala de emergencia) (ver figura 6.1) es una herramienta útil para el personal de reconocimien to de movimientode ver al paciente en la fase aguda. Al hacer un diagnóstico de AIT es importante establecer que los síntomas eran focal, llegó de repente yfueron máximas en el inicio. Otro punto clave es que los síntomas del AIT son por lo general "negativa", por ejemplo, pérdida de energía,pérdida de la sensibilidad, pérdida de la visión, mientras que los síntomas positivos, alfileres y agujas, por ejemplo, los movimientos anormalessugieren un diagnóstico alternativo. Tabla 6.1 Causas de neurología de la transitoria. Sistema nervioso central Menor ictus / AIT Migraña hemipléjica Paresia de Todd Hematoma subdural Tumor cerebral Absceso cerebral Sistema nervioso periférico La neuropatía periférica Neuropraxia La parálisis de Bell Metabólico / varios La hipoglucemia La hipopotasemia La hipocalcemia Enfermedad por descompresión ("las curvas") Histeria Página 30

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