Sindrome de Dolor Regional Complejo. Tratamiento farmacológico e intervencionista

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Bases del tratamiento farmacológico, planteamiento de elección del fármaco en base a predominio de sintomatología y revisión de las técnicas de intervencionismo en el dolor regional complejo.

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Sindrome de Dolor Regional Complejo. Tratamiento farmacológico e intervencionista

  1. 1. SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO<br />TRATAMIENTO<br />Miguel Ángel Méndez Alonso<br />MIR Rehabilitación<br />Hospital Universitario Fundación Alcorcón<br />
  2. 2. TEST DIAGNOSTICOS<br />
  3. 3. TEST DIAGNÓSTICOS<br /> Wasner G, Schattschneider J, Binder A, Baron R. Complex regional pain syndrome--diagnostic, mechanisms, CNS involvement and therapy.Spinal Cord. 2003;41(2):61-75<br /> Intenzo CM, Kim SM, Capuzzi DM. The role of nuclear medicine in the evaluation of complex regional pain syndrome type I. ClinNucl Med. 2005 Jun;30(6):400-7<br />Sheon RP, Goldenberg DL, Romain PL. Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of complex regional pain syndrome in adults. Update 2009.<br />
  4. 4. TEST DIAGNÓSTICOS<br />RADIOGRAFÍA: (S 23%) (estadio III)<br /><ul><li> Desmineralización hueso cortical
  5. 5. Adelgazamiento cortical
  6. 6. Predominio periarticular
  7. 7. Osteopenia parcheada
  8. 8. Patrón en “vidrio delustrado”
  9. 9. GAMMAGRAFÍA: (< 6 meses)
  10. 10. Alteración de 3º fase, captación del trazador
  11. 11. Aumento difuso captación periarticular lado afecto
  12. 12. Interpretación subjetiva – escasa reproducibilidad interobservador</li></li></ul><li>TEST DIAGNÓSTICOS<br /><ul><li>RESONANCIA MAGNÉTICA: (todos estadíos)
  13. 13. Edema periarticular
  14. 14. Inflamación de partes blandas
  15. 15. DENSITOMETRÍA (S 76%)
  16. 16. Estadio avanzado</li></li></ul><li>TEST DIAGNÓSTICOS<br />TEST SENSITIVOS CUANTITATIVOS:<br />(termotest cutáneo, vibrámetro, algómetro)<br /><ul><li> Función fibras aferentes mielínias del tracto espinotalámico</li></ul>FUNCIÓN AUTONÓMICA: <br />- Termografía infrarroja<br /> - Laser Doppler<br /> - Test cuantitativo reflejo axonalsudomotor (Q-SART)<br /><ul><li> S (94%) E (98%)
  17. 17. Diagnóstico dudoso o factor medicolegal</li></ul>NO ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN<br />ANTECEDENTES, CLÍNICA.<br />
  18. 18. TEST DIAGNOSTICOS <br />CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO<br />
  19. 19.
  20. 20. CUAL ES EL OBJETIVO<br />DISMINUIR EL DOLOR<br />FACILITAR EL TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN<br />INDIVIDUALIZARLO<br /> - Signos y Síntomas<br />MULTIDISCIPLINAR<br />PRECOZ<br />EVITAR LA ESTABILIZACIÓN<br />
  21. 21. TEST DIAGNOSTICO<br />CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO<br />¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?<br />
  22. 22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO<br />Hsu ES. Practical management of complex regional pain syndrome. Am J Ther. 2009;16(2):147-54 <br />Sharma A, Williams K, Raja SN. Advances in treatment of complex regional pain syndrome: recent insights on a perplexing disease.CurrOpinAnaesthesiol. 2006;19(5):566-72<br />Rowbotham MC. Pharmacologic management of complex regional pain syndrome. Clin J Pain. 2006;22(5):425-9.<br />Harden RN. Pharmacotherapy of complex regional pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(3 Suppl):S17-28<br />
  23. 23. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO<br />ANTIINFLAMATORIOS<br /><ul><li>No ECA sobre AINEs o COX-2
  24. 24. 30 mg/d Prednisona. 4 semanas
  25. 25. Fases iniciales con importante inflamación</li></ul>Kalita J, Vajpayee A, Misra UK. Comparison of prednisolone with piroxicam in complex regional pain syndrome following stroke: a randomized controlled trial. QJM. 2006;99(2):89-95.<br /><ul><li>N= 60. 1 mes.
  26. 26. Prednisolona 40mg/d 2 sem + 10mg/d 2 sem
  27. 27. Piroxicam 20mg/d
  28. 28. 83.3 % (Prednisolona) / 16.7% (Piroxicam)</li></ul>Harden RN, Swan M, King A, Costa B, Barthel J. Treatment of complex regional pain syndrome: functional restoration. Clin J Pain. 2006;22(5):420-4.<br />
  29. 29. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO<br />Eisenberg E, McNicol E, Carr DB. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD006146.<br />OPIOIDES<br /><ul><li> No estudios
  30. 30. Más controversia</li></ul>ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS<br /><ul><li> Dolor Neuropático (Nivel 2)
  31. 31. SDRC (Nivel 4)</li></li></ul><li>TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO<br />ANTICONVULSIVANTES<br /><ul><li> Dolor Neuropático (Nivel 1)
  32. 32. SDRC (Nivel 4)
  33. 33. Series de casos
  34. 34. Disparidad de dosis</li></ul>Harke H, et al. The response of neuropathic pain and pain in complex regional pain syndrome I to carbamazepine and sustained-release morphine in patients pretreated with spinal cord stimulation: A double- blinded randomized study. AnesthAnalg 2001;92: 488–95<br /><ul><li> N = 60. 600 mg/d CARBAMACEPINA 8 d.
  35. 35. Mejoría del dolor (Nivel 2)</li></li></ul><li>TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO<br />van de Vusse AC, Stomp-van den Berg SG, Kessels AH, Weber WE. Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1 . BMC Neurol. 2004 Sep 29;4:13.<br /><ul><li>N= 58. 3 semanas.
  36. 36. 600 mg 1v/d 1-2 d
  37. 37. 600 mg 2v/d 3-4 d
  38. 38. 600 mg 3v/d 5-21 d
  39. 39. Mejoría del dolor moderado
  40. 40. Subgrupo pacientes (alteraciones sensitivas)</li></li></ul><li>TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO<br />BIFOSFONATOS<br />Brunner F, Schmid A, Kissling R, Held U, Bachmann LM. Biphosphonates for the therapy of complex regional pain syndrome I--systematic review. Eur J Pain. 2009;13(1):17-21.<br /><ul><li>4 ECA
  41. 41. DISMINUCIÓN DEL DOLOR
  42. 42. 21.6-22.4 mm EVA (4-12 sem)</li></ul> NO EVIDENCIA SUFICIENTE<br />
  43. 43. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO<br />CALCITONINA<br />
  44. 44. TEST DIAGNOSTICO<br />CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO<br />¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?<br />¿ CUÁL TÉCNICA INTERVENCIONISTA ?<br />
  45. 45. BLOQUEO SIMPÁTICO ANESTÉSICO<br />Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2005. 19;(4):CD004598. <br /><ul><li>2 Estudios aleatorizados con pequeño tamaño muestral </li></ul> - RR= 1.17 (IC del 95%: 0,80 a 1,72) (50% alivio 30´-2 h.)<br /> - Diferencia medidas a largo plazo<br /> - No se informó de efectos secundarios o complicaciones<br />No se conoce la verdadera eficacia.<br /><ul><li>DISMINUCIÓN BREVE DEL DOLOR Y SINTOMAS VASOMOTORES
  46. 46. REPETICIÓN
  47. 47. Si respuesta favorable
  48. 48. Rehabilitación</li></li></ul><li>BLOQUEO SIMPÁTICO ANESTÉSICO<br />Forouzanfar T, et al. Treatment of complex regional pain syndrome type I. Eur J Pain 2002;6:105–22. <br /><ul><li>6 ECA</li></ul> - Clonidina - Fentolamina<br /> - Fenilefrina - Reserpina<br /> - Guanetidina - Droperidol<br />No eficacia significativa frente a placebo<br />
  49. 49. SIMPATECTOMÍA<br />Mailis A, Furlan A. Sympathectomy for neuropathic pain. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2003;(2):CD002918. <br /><ul><li>Químicas (alcohol, fenol)
  50. 50. Quirúrgica
  51. 51. Radiofrecuencia
  52. 52. Estudios de poca calidad
  53. 53. Complicaciones (nuevo síndrome doloroso…)
  54. 54. 25.2% Dolor neuropático
  55. 55. Uso extendido
  56. 56. 84.3% Hiperhidrosis
  57. 57. 2.7% Dolor neuropático</li></li></ul><li>KETAMINA INTRAVENOSA<br />Schwartzman RJ, Alexander GM, Grothusen JR, Paylor T, Reichenberger E, Perreault M. Outpatient intravenous ketamine for the treatment of complex regional pain syndrome: A double-blind placebo controlled study. Pain. 2009 Sep 22. Pendiente de publicación<br />Sigtermans MJ et al. Ketamine produces effective and long-term pain relief in patients with Complex Regional Pain Syndrome Type 1. Pain. 2009;145(3):304-11. <br /><ul><li>N = 60 ECA doble ciego
  58. 58. S(+) enantiomero de ketamina : 22.2 ± 2.0 mg/h/70 Kg. 5 días
  59. 59. Efectos secundarios:
  60. 60. Nauseas 63% - Vómitos 47%
  61. 61. Efectos psicomiméticos (93%)</li></ul>MEJORÍA DEL DOLOR ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVA DURANTE 12 SEMANAS<br />Mejor resultado en la 1º semana.<br />
  62. 62. KETAMINA INTRAVENOSA<br />Webster LR, Walker MJ. Safety and efficacy of prolonged outpatient ketamine infusions for neuropathic pain. Am J Ther. 2006;13(4):300-5. <br /><ul><li>N = 13. 8 semanas
  63. 63. Incrementos de 1–2 mg/h cada 48 horas
  64. 64. Dosis mínima final: 0.01 mg/kg/h
  65. 65. Dósis máxima final: 0.25 mg/kg/h.</li></ul>85% pacientes<br />Escasos efectos secundarios<br />
  66. 66. ESTIMULACIÓN MÉDULA ESPINAL<br />Mailis-Gagnon A, Furlan AD, Sandoval JA, Taylor R. Spinal cord stimulation for chronic pain. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2004;(3):CD003783. <br /><ul><li>Generador Eléctrico
  67. 67. Conductores
  68. 68. Batería</li></ul>Fibras A-beta e inhibe las fibras C <br /> Restaura niveles de Ácido -Aminobutirico en asta dorsal<br /> dolor neuropático liberación Adenosina<br /><ul><li> 2 ECA . N= 81</li></ul>EME es eficaz<br />Heterogeneidad. Escasez de pacientes<br />
  69. 69. ESTIMULACIÓN MÉDULA ESPINAL<br />Taylor RS. Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome: results of a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2006;31(4 Suppl):S13-9.<br /><ul><li>FBSS: 30.000 - 40.000 Europa
  70. 70. 1 ECA, 1 Estudio Cohorte, 72 series de casos, 4 Informes de Evaluación Económica</li></ul>Grado B Evidencia<br /><ul><li>CRPS: 1500 -2 000 Europa
  71. 71. 1 ECA, 25 series de casos, 1 Informe de Evaluación Económica</li></ul>Grado A Evidencia<br />Costoefectivo en CRPS a medio-largo plazo (2-3 años)<br />No mejoría funcional<br />Mantenimiento de 24 meses (2 puntos EVA)<br />
  72. 72. ESTIMULACIÓN MÉDULA ESPINAL<br />Stanton-Hicks M. Complex regional pain syndrome: manifestations and the role of neurostimulation in its management. J Pain Symptom Manage. 2006;31(4 Suppl):S20-4. <br /><ul><li>Mejoría del Dolor 73%
  73. 73. Mejoría 11% Calidad de Vida (HRQL)
  74. 74. Eficacia a largo plazo (2 años)</li></ul>Complicaciones 38% (1º año)<br />Evitar la estabilización > 12-26 meses<br />
  75. 75. ESTIMULACIÓN MÉDULA ESPINAL<br />Kunnumpurath S, Srinivasagopalan R, Vadivelu N. Spinal cord stimulation: principles of past, present and future practice: a review. J ClinMonitComput. 2009 Oct;23(5):333-9. <br />DIAGNOSTICO CLÍNICO SDRC I<br />≥ 6 MESES<br />NO RESPUESTA TERAPIAS INVASIVAS PREVIAS<br />EVA = 5<br />
  76. 76. ESTIMULACION CEREBRAL<br />Núcleos sensitivos tálamo, periventriculares, periacueductales<br /> 30-40% Dolor neuropático (no SDRC)<br /> Corteza motora: más segura, sencilla y menos invasiva<br />
  77. 77. TEST DIAGNOSTICO<br />CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO<br />¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?<br />¿ CUÁL TÉCNICA INTERVENCIONISTA ?<br />¿ CUÁNDO EMPLEAR UN TRATAMIENTO TÓPICO ? <br />
  78. 78. TRATAMIENTO TÓPICO<br />Groeneweg JG etal. No recovery of cold complex regional pain syndrome after transdermalisosorbidedinitrate: a small controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2009;38(3):401-8.<br /><ul><li> N= 24. Vaselina con DNIS 1% 3 cm 4 v/d . 10 semanas
  79. 79. No mejoría del dolor ni de la vasoconstricción regional</li></ul>Finch PM, Knudsen L, Drummond PD. Reduction of allodynia in patients with complex regional pain syndrome: A double-blind placebo-controlled trial of topical ketamine. Pain. 2009;146(1-2):18-25.<br /><ul><li> N = 20. Hidroclorito de Ketamina 10%.
  80. 80. 2 veces/ semana. Test sensitivos. (30 min antes y despues) Niveles sistémicos (1h)
  81. 81. Sencillo y barato
  82. 82. Mínima absorción sistémica</li></ul>Disminución de la alodinia<br />
  83. 83. TRATAMIENTO TÓPICO<br />Devers A, Galer BS. Topical lidocaine patch relieves a variety of neuropathic pain conditions: an open-label study. Clin J Pain. 2000 Sep;16(3):205-8.<br /><ul><li> N= 16. Parche diario Lidocaina 5%. (3) (12 horas)
  84. 84. Mejoría del dolor 81%
  85. 85. No efectos secundarios. Fácil empleo</li></ul>Harden RN. Pharmacotherapy of complex regional pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(3 Suppl):S17-28.<br /><ul><li> Clonidina tópico No eficaz (Nivel I)
  86. 86. Capsicina Eficaz (Nivel III)
  87. 87. SulfoxidoDimetilo No eficaz</li></li></ul><li>PROGRESIÓN CONSTANTE<br />Harden RN, Swan M, King A, Costa B, Barthel J. Treatment of complex regional pain syndrome: functional restoration. Clin J Pain. 2006;22(5):420-4.<br />
  88. 88. CORTICOIDES<br />AINE<br />DOLOR CONSTANTE MODERADO CON INFLAMACIÓN <br />DOLOR SIN INFLAMACIÓN (dolor neuropático)<br />DOLOR EXACERBADO QUE NO RESPONDE A OTROS FÁRMACOS<br />DOLOR MANTENIDO SIMPÁTICO<br />ALTERACIONES SENSITIVAS DIFUSAS<br />ALODINIA O HIPERALGESIA LOCALIZADA<br />DOLOR Y MARCADA OSTEOPENIA<br />> 6 MESES DOLOR (EVA ≥ 5) REFRACTARIO <br />ATC<br /> GABAPENTINA<br />CARBAMACEPINA<br />OPIOIDES<br />BLOQUEO SIMPÁTICO ANESTÉSICO<br />GABEPENTINA<br />PARCHE LIDOCAÍNA<br /> CAPSICÍN<br />PARCHE DE KETAMINA<br />CALCITONINA<br />BIFOSFONATO<br />KETAMINA INTRAVENOSA<br />ESTIMULACION MEDULAR<br />
  89. 89. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN<br />

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