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Diagnostico diferencial del dolor irradiado a miembros inferiores
 

Diagnostico diferencial del dolor irradiado a miembros inferiores

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Desarrollo del diagnostico diferencial entre 5 patologías principales (hernia discal, s.sacroiliaco, s.piramidal, s. trocanter mayor y meralgia) que producen irradiacion a MMII. Aspectos anamnesis, ...

Desarrollo del diagnostico diferencial entre 5 patologías principales (hernia discal, s.sacroiliaco, s.piramidal, s. trocanter mayor y meralgia) que producen irradiacion a MMII. Aspectos anamnesis, sintomatología y exploración física.
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  • Fenomeno de centralizacion tiene alta sensiblidad (94%) (0.94 95% ci 0.82-0.99) pero baja espicificida (52%) (0.52 95% CI 0.34-0.69) para identificar disco sintomaticos en pacinetes con LBP. (Bogduk 1997) (Donelson 1997) Sensibilidad 83% y Es 75% para est de provocaion . (Young ET AL 2000) Fritz JM. Interrrater reliability of judgments of the centralisation phenomenon and status change during movement testing in patients with low back pain. Arch Phys Med Reha 2000;81:57-61 Aporta un K = 0.82

Diagnostico diferencial del dolor irradiado a miembros inferiores Diagnostico diferencial del dolor irradiado a miembros inferiores Presentation Transcript

  • Diagnóstico Diferencial Causas Discales y No Discales del Dolor Irradiado Dr. Miguel Ángel Méndez Alonso Dra. Maruxa Escribá de la Fuente MIR Rehabilitación 57ª Reunión Científica de la Sociedad Centro de Rehabilitación y Medicina Física
    • ¿ REFIERE EL PACIENTE UN DOLOR IRRADIADO ?
    • CAUSAS DISCALES Y NO DISCALES DE DOLOR IRRADIADO A MMII
    • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  • CAUSAS DE DOLOR IRRADIADO
      • Hernia de disco
      • Síndrome sacroilíaco
      • Síndrome Piriforme
      • Meralgia Parestésica
      • Trocanteritis
      • Estenosis de canal
      • Espondilolistesis
      • Espondilodiscitis
      • Síndrome Cauda Equina
      • Neuropatías periféricas
      • Plexopatías
      • Tumores vertebrales primarios
      • Tumores Metastásicos
      • Endometriosis
  • DOLOR IRRADIADO
    • HERNIA DISCAL
    • SÍNDROME SACROILÍACO
    • SÍNDROME PIRIFORME
    • MERALGIA PARESTÉSICA
    • TROCANTERITIS
  • MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
    • ANAMNESIS
    • Características del paciente con mayor precisión diagnóstica:
      • Edad 41-50 años: OR = 2.2
      • Varón : OR = 1.8
      • Trabajo en bipedestación : OR = 0.5
      • caminando o levantando
      • peso
      • Vroomen PC. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol 1999 ; 246(1):899-906
    HERNIA DISCAL
    • 93% Pacientes con ciática distribución metamérica del dolor
    • Distribución del dolor por metámera típico OR = 3.8
    • La distribución del dolor es el único signo clínico útil en la delimitación del nivel de compresión de la raíz nerviosa.
    HERNIA DISCAL ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD 15% 90% Descripción por debajo de rodilla 84% 46% Descripción del trayecto del dolor 31% 80% Dolor irradiado
    • Aumento del dolor con las maniobras de Valsalva
      • OR = 2.1
    • Frialdad
      • OR = 1.8
    • Dolor pierna >lumbar
      • OR = 5.5
    • Patrón Paroxístico
      • - OR = 1.8
    HERNIA DISCAL 0.44 0.67 0.79 0.26 0.47 0.56 0.41 0.14 0.41 0.56 0.49 0.64 K ITEM Episodios previos de dolor en pierna Episodios previos de dolor lumbar Incontinencia Alteraciones urinarias Parestesias Frialdad Pérdida sensibilidad/entumecimiento Disminución de la fuerza Aumento del dolor tumbado Aumento del dolor caminando Aumento del dolor sentado Aumento del dolor con maniobras de Valsalva
  • HERNIA DISCAL
    • Aumento del dolor con sedestación
      • Claus A. Sitting versus standing : Does the Intradiscal pressure cause disc degeneration or low back pain? J Eletromyogr Kinesiol 2007
        • - No evidencia sedestación aumente la incidencia de degeneración del disco o del dolor lumbar más que bipedestación
    • Dolor con bipedestación o marcha
    • Debilidad muscular subjetiva
    • Pérdida subjetiva sensibilidad
    • Parestesias
    • NO RELACIÓN COMPRESIÓN RAÍZ DEL NERVIO EN PACIENTES CON CIÁTICA
      • Paresias: OR = 5.2
      • Distancia dedo-suelo > o ≥ 25 cm: OR = 2.4
      • Ausencia reflejo rotuliano o aquíleo: OR = 2.4
      • Test de elevación pierna extendida: OR = 2.3
      • ENTREVISTA CLÍNICA PRESENTA MAYOR VALIDEZ DIAGNÓSTICA QUE LA EXPLORACIÓN FÍSICA
    • Vroomen PC . Diagnostic value of histoy and physiscal examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(5):630-634
    HERNIA DISCAL
    • INSPECCIÓN
    • Actitud escoliótica contralateral
    • Suk et al . Lumbosacral Scoliotic List By
    • Lumbar Disc herniation. Spine 2001;26(6):667-671
    • Westbrook A. The Mannequin Sign.
    • Spine 2005;30(5):115-117
      • Reproducibilidad 100%
      • Sensibilidad (80%)
      • Observación, sin manipulación
      • ni cuantificación
    HERNIA DISCAL
    • RANGO DE MOVILIDAD
    • Flexión anterior con limitación
    • Extensión disminuye el dolor
    HERNIA DISCAL
    • MANIOBRAS DE PROVOCACIÓN DEL DOLOR
    • Test de Elevación de pierna extendida
    • Test de Elevación de pierna extendida contralateral
    • Test de Estiramiento del Nervio Femoral
    • Test de Estiramiento del Nervio Femoral contralateral
    EXPLORACIÓN FÍSICA
    • TEST DE ELEVACIÓN DE PIERNA EXTENDIDA
    • Inadecuadamente descrito como Test de Lasègue
    • Rebain R. A systematyc Review of the Passive straight leg raising Test as a Diagnostic Aid for Low Back Pain (1989 to 2000). Spine 2002;27(17):388-395
    • Deville WL. The Test of Lasegue: systematic Review of the Accuracy in Diagnosing Hernaited Discs. Spine 2000;25(9)1140-1147
    HERNIA DISCAL
    • TEST DE ELEVACIÓN DE PIERNA EXTENDIDA
    • INTERPRETACIÓN:
    • - Positivo: dolor irradiado, distribución metamérica, rango 30º- 75º elevación
    HERNIA DISCAL
    • Elevación de la pierna extendida K = 0.68
    • Elevación de la pierna extendida contralateral
    • K = 0.70
      • Elevación pierna extendida era positivo
      • Especifica el ángulo en el que se produce el dolor irradiado
    HERNIA DISCAL PREVALENCIA VP (-) VP (+) ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD 82% 22% 92% 88% 29% CSLR 86% 33% 89% 26% 91% PSLR
    • DORSIFLEXIÓN DE TOBILLO (SIGNO DE BRAGARD)
    • No existe acuerdo en el punto de corte
    • Rango de no dolor K = 0.66
    • Boland RA. Effects of ankle dorsiflexion on range and reliability of straight leg raising. Aust J Physiother 2000;46(3)191-200
      • Flexión del tobillo el rango del Test de elevación de la pierna extendida en 9º
      • Añadir dorsiflexión no altera la reproducibilidad del Test de elevación de la pierna extendida
    HERNIA DISCAL
    • ¿ QUÉ PROVOCA EL DOLOR AL REALIZAR EL TEST DE ELEVACIÓN DE LA PIERNA EXTENDIDA?
    • Summers B et al. Low Back Pain on Passive Straight Leg Raising. The anterior theca as a source of pain. Spine 2005;30(3):342-345
    • Ko et al . Intrathecal Movement and Tension of the Lumbosacral Roots Induced by Straight Leg Raising. Am J Phys Med Rehabil 2006;85(3):222-227
      • MEMBRANA TECAL
      • REGIONAL DE RAICES
      • LUMBARES
    HERNIA DISCAL
    • TEST DE ESTIRAMIENTO DEL NERVIO FEMORAL
    • Hernias Discales Lumbares de niveles altos
    • Test elevación de pierna extendida positivo en 38%
    • Positivo en el 84-95%
    • Kappa 0.3-0.5
    • Falsos Positivos: patología de músculo iliopsoas, recto femoral o patología de la cadera
    • Test contralateral del estiramiento del nervio femoral
    • Nadler and Malanga. The Crossed Femoral Nerve Strecth to Improve Diagnostic Sensitivity for the High Lumbar Radiculopathy: 2 case reports. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(4): 522-523
    HERNIA DISCAL
  • DOLOR IRRADIADO SUELE TENER DISTRIBUCIÓN METAMÉRICA L5 > S1 > L5-S1
  •  
  • SÍNDROME SACROILÍACO
    • Dolor en región sacroilÍaca con posible irradiación a cadera, glúteo y cara posterior del muslo
    • 3 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y 7 ARTICULOS DE REVISIÓN
    • Hansen HC . Sacroiliac Joint Interventions: A Systematic Review. Pain Physician 2007 ;10:165-184
    • McKenzie-Brown AM . A Sytematic Review of Sacroiliac joint interventions. Pain Physician 2005 ;8:115-125
    • Van der Wuff P . Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 1: Reliability. Part 2: Validity. Manual Therapy 2000 ;5 (1):30-36
    • ANAMNESIS
    • Antecedente traumático
    • Aumenta con las actividades físicas
    • No dolor proximal a “línea del cinturón”
    • Dolor unilateral 4 veces más frecuente que bilateral (4:1) (Brenard 1991)
    • Dolor irradiado a diferentes regiones anatómicas
    SÍNDROME SACROILÍACO
    • Por debajo de L5
    • Dolor en región glútea 94% de los pacientes
    • 3x10 cm 2 inferior espina ilíaca posterosuperior
    • (Fortin 1994)
    • Ausencia de dolor en región tuberosidad isquiática
    • Van der Wurff P. Intensity mapping of pain referral areas in sacroiliac joint pain patients. J Manipulative Physiol Ther. 2006;29(3):190-5
    SÍNDROME SACROILÍACO
    • k = 0.11- 0.23
    • VP (+) INFERIOR A 50%
    • NO SE PUEDE RECOMENDAR SU USO CLÍNICO
    SÍNDROME SACROILÍACO TEST PALPACIÓN - MOVILIDAD - POSICIÓN PÉLVICA TEST PROVOCACIÓN DEL DOLOR
    • TEST DE FLEXIÓN EN SEDESTACIÓN
    • TEST DE FLEXIÓN EN BIPEDESTACIÓN
    • TEST DE LA CIGUEÑA (Gillet Test)
    • POSICIÓN BASE DEL SACRO CON FLEXIÓN Y EXTENSIÓN DEL TRONCO
    • SIMETRIA DECÚBITO SUPINO DE ESPINA ILÍACA ANTEROSUPERIOR
    • VALORACIÓN
    • Resultado positivo:
      • Dolor en región articulación sacroilíaca
    SÍNDROME SACROILÍACO
    • TEST DE PROVOCACIÓN
    • Test de Distracción
    • Test de Compresión
    • Test de Empuje del muslo
    • Test Gaenslen Test de Presión sacra
    • Test de Patrick
    • Test de Abducción
    • Test de Yeoman
  • TEST DE DISTRACCIÓN
  • TEST DE COMPRESIÓN
  • TEST DE EMPUJE DEL MUSLO
  • TEST DE PRESIÓN SACRA
  • TEST DE GAENSLEN
    • Kokmeyer DJ . The Reliability of Multitest Regimens with Sacroiliac Pain Provocation Tests. J Manipulative Phisiol Ther 2002;25(1):42-8
    • Laslett M . Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physioter 2003;49(2):89-97
    • Laslett M . Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain: Validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther 2005;10:207-218
    • Laslett M . Agreement between diagnose reached by clinical examination and available reference standards: a prospective study of 216 pacietns with lumbopelvic pain. BMC Musculoskelet Disord 2005;9:28
    • Van der Wuff P . A Multitest Regimen of Pain Provocations Tests as an Aid to Reduce unnecessary Minimally Invasive Sacroiliac Joint Procedures. Arch Phys Med Rehabil 2006;87(1):10-4
    SÍNDROME SACROILÍACO
    • Test empleados K = 0.52-0.88
    • Test de empuje del muslo > Test Distracción > Test Compresión > Test de presión sacra
    SÍNDROME SACROILÍACO 0.56 0.47 0.58 0.52 0.60 VP (+) 0.75 0.71 0.69 0.69 0.81 Especificidad 0.63 0.53 0.88 0.69 0.60 Sensibilidad Test de presión sacra Test de Gaenslen Test de empuje del muslo Test Compresión Test de Distracción
    • 3 o más test positivos en pacientes no centralizadores :
      • S = Sensibilidad 91%
      • E = Especificidad 83%
    • Menos de 3 test positivos :
      • Probabilidad de 72%-99% que articulación sacroilíaca no esté relacionada con la fuente de dolor
    • Ausencia de déficit neurológico
    • PROTOCOLO DE MÚLTIPLES TEST DE PROVOCACIÓN INCLUIDOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA
    SÍNDROME SACROILÍACO
  • SÍNDROME PIRIFORME
    • Dolor en región glútea que involucra directa o indirectamente al músculo piriforme
    • Función:
      • Rotador externo (cadera en extensión)
      • Abductor y rotador interno
      • (90º flexión de cadera)
    • Fishman. The piriformis Syndrome is Underdiagnosed . Muscle and Nerve November 2003;28(5):646-9
      • 1976-1979: 4416 casos de dolor lumbar: 0.25% Síndrome Piriforme
      • 2000-2001: 4349 casos de dolor lumbar : 1.24% Síndrome Piriforme
    X 5
  • SÍNDROME PIRIFORME
    • ANAMNESIS
    • Antecedente de traumatismo en región glútea
    • Cojera
    • Intolerancia a la sedestación prolongada
    • Dolor en nalga desde el sacro a trocánter mayor
    • Dolor irradiado variable
  • SÍNDROME PIRIFORME
    • FUENTES DE INFORMACIÓN
    • 6 ARTÍCULOS DE REVISIÓN
    • Thomas Byrd . Pirifomris Syndrome. Oper Tech Sports Med 2005;13:71-79
    • Foster MR . Piriformis Syndrome. Orthopedics 2002 Aug;25(8)821-5
    • Papadopoulos EC . Piriformis Syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature. Orthop Clin N Am 2004 Jan; 35(1): 65-71
    • Fishman LM . Piriformis Syndrome: Diagnosis, treatment, and outcome. A 10 year study. Arch Phys Med Rehabil 2002 Mar;83(3):295-301
    • Jankiewicz JJ. The apperance of the Piriformis Muscle syndrome in computed Tomographyand Magnetic Resonance Imaging. Clin Orthop Relat Res 1991 Jan;(262):205-9
    • Keskula. Conservative Management of Piriformis Syndrome. J Ath Train 1992; 27(2): 102-110
  • SÍNDROME PIRIFORME
    • INSPECCIÓN
    • Habitualmente normal
    • Ocasionalmente: dismetría de miembros inferiores, cojera antiálgica, actitud en rotación externa de miembro inferior sintomático
    • PALPACIÓN
    • Decúbito Prono
    • Decúbito Lateral
    • K = 0.60-0.71
    • Weiner DK.Chronic Low Back Pain in Older Adults: Prevalence, Reliability, and Validity of Physical Examination Findings.J Am Geriatr Soc 2006;54(1):11-20
      • Contracción activa del músculo
        • TEST DE PACE (contra resistencia)
        • TEST DE BEATTY ( sin resistencia)
      • Estiramiento pasivo del músculo
        • TEST DE FADIR
        • TEST DE FREIBERG
    SÍNDROME PIRIFORME
    • INTERPRETACIÓN:
      • Debilidad y dolor región glútea
      • Positivo en 65% de los pacientes
    • Steiner. Piriformis syndrome: pathogenesis,diagnosis and treatment. Am Osteopath Assoc 1987;87:318-23
    TEST DE PACE
    • INTERPRETACIÓN:
      • Dolor región glútea
      • 100 pacientes con Hernia Discal
      • dolor en región lumbar
      • 27 pacientes con alteración en cadera
    • dolor en área trocantérica
    • Beatty RA. The Piriformis Muscle Syndrome: A Simple Diagnoatic Maneuver. Neurosurgery 1994 Mar;34(3):512-4
    TEST DE BEATTY
    • MECANISMO DE PRODUCCIÓN:
      • Máxima adducción y rotación interna
    • INTERPRETACIÓN:
      • Dolor en región del músculo piriforme
      • 100 % positivo en serie quirúrgica
    • Benson ER. Posttraumatic piriformis Syndrome: diagnosis and results of operative treatment. J Bone Joint Surg 1999;81:941-9
    TEST FADIR
  • MERALGIA PARESTÉSICA
    • Mononeuropatía por compresión del nervio cutáneo femoral lateral
    • Nervio sensitivo:
      • L2-L3 / L1-L2 / L2 ó L3
      • Músculo ilíaco Ligamento inguinal
    • Dolor, quemazón, disestesias, parestesias
      • Cara anterolateral del muslo
      • Unilateral ( 10-20% Bilateral )
    • Factores de riesgo:
      • Obesidad - Ascitis - Dismetría de MII
      • Embarazo - Qx - Cinturones ajustados
    • Hipoestesia en región anterolateral de muslo
    • SÍNTOMAS AUMENTAN CON LA EXTENSIÓN DE CADERA
      • Cubukcu S . Meralgia paresthtetica and low back pain. J K Muculoskeletal Rehabil 2004; 17:135-139
        • Grupo A (n = 22) ( meralgia parestésica confirmado por ENMG)
        • Grupo B (n = 18) ( Síntomas que simulan meralgia parestésica no confirmado)
        • 77,3% Grupo A / 27,8% Grupo B ( p < 0.005 )
    MERALGIA PARESTÉSICA
    • Nouraei SA. A Novel Approach to the Diagnosis and Management of Meralgia Paresthetica. Neurosurgery 2007 Apr;60(4):696-700
        • Grupo A (n = 20) ( meralgia parestésica confirmado por Electrofisiología)
        • Grupo B (n = 15) ( dolor ciático; excluida meralgia parestésica por Electrofisiología)
      • Sensibilidad del 95% / Especificidad : 93.3%
      • TEST NO INVASIVO Y SENCILLO
    MERALGIA PARESTÉSICA
    • DESCRIPCIÓN:
      • Decúbito lateral lado no sintomático
      • Compresión vertical durante 45 sg
    • MECANISMO DE ACCIÓN:
      • Relajar ligamento inguinal compresión
      • del nervio cutáneo femoral lateral
    • INTERPRETACIÓN:
      • - Resultado positivo:
      • Mejora la sintomatología
    TEST DE COMPRESIÓN PÉLVICA
  • TROCANTERITIS
    • Dolor en cara lateral de la cadera
    • SÍNDROME DE DOLOR EN TROCÁNTER MAYOR
    ECOGRAFÍA RESONACIA MAGNÉTICA GAMMAGRAFÍA Tendinosis (Glúteo medio y menor) Roturas Parciales (Glúteo medio y menor) Inflamación de las Bursas ( frecuencia y no aislada )
  • TROCANTERITIS
    • ANAMNESIS
    • Aumento de los síntomas
      • Apoyo sobre el lado afecto
      • Subir escaleras
      • Marcha y bipedestación prolongadas
    • Irradiación del dolor: 25-40%
      • Muslo, región glútea o lumbar
      • Poco frecuente distal a rodilla
    • PALPACIÓN
    • Decúbito lateral sobre lado no sintomático
    • Dolor cuadrante posterosuperior
    • Inserción Glúteo medio
    • Signo más sensible
    TROCANTERITIS
  • TROCANTERITIS Bird PA et al . Prospective Evaluation of Magnetic Resonance Imaging and Physical Examination Findings in patients with Greater Trochanteric Pain Syndrome. Arthitis Rheum 2001;44(9):2138-45 46.2% 72.7% 4 9 6 5 ROTACIÓN INTERNA RESISTIDA (dolor) - Positivo - Negativa 46.2% 72.7% 7 6 8 3 ABDUCCION RESISTIDA (dolor) - Positivo - Negativo 76.9% 72.2% 3 10 8 3 TRENDELENBURG - Positivo - Negativo ESPECIFI-DAD SENSIBI- LIDAD NO ROTURA (RMN) ROTURA GLÚTEA (RMN) EXPLORACIÓN FÍSICA