2. Nombre: F.B.V
Edad: 82 años
Sexo: M
Ocupación: Pensionado
Estado civil: casado ( 3 hijos)
Previsión social: fonasa B
Domicilio: Huequén- ciudad Angol
Motivo ingreso: Hemiparesia lado derecho
Fecha ingreso : 24/06/2013
Servicio/sala/cama: Medicina/509/A
Antecedentes morbidos: Ac x FA , DM, HTA.
Fecha de evaluación: 26/06/2013
Identificación
3. Anamnesis remota
2001- operación de próstata
2005- Dg. De DM, HTA
2011- hopitalizado por ulcera en zona tibial D.
producto de una enfermedad venosa crónica
Sept 2012- diag. AC x FA
4. Anamnesis actual
Usuario ingresa al servicio de urgencia del hospital de
Angol el día 24/06/2013 acompañado de su hija, con
dificultad para deambular y hemeparesia del lado derecho.
Refiere presentar complicaciónes hace 2días.
Se envía al hospital de victoria para realizar scanner,
regresa aprox. a las 11:45 am.
Se decide hospitalizar en servicio de medicina para
observación de ACV isquémico.
5. ACV isquémico lado derecho
DM
HTA
AC x FA
Reposo: relativo
Régimen: diabético
hiposodico
SF. 1000cc
RNT 300mg vo x noche
Heparina 5000 U sc c/12
hrs.
Aspirina 500mg vo
Atorvastatina 80mg x noche
Captopril 25mg si P/A > Ó =
a 180/110mmHg
KNT M.
Diagnóstico de ingreso Indicaciones
7. Historia clínica Dia de hospitalización N° 2
Pcte F.B.V comenzó tto trombolítico y de
patologías de base el día 24/06/2013 y está en
observación de ACV.
Pcte con signos de barret leve y sensibilidad
moderada, Clotep, y deambulación asistida.
25/06/2013 lo evaluó el neurólogo presentando
una evolución positiva.
Pcte con hemodinamia estable normotenso,
afebríl, eucardico, eupneico.
Pendiente evaluación con fisiatra.
8. Tratamiento actual
Atorvastatina 10mg x noche
Aspirina 250mg noche
Neosintrón según carnet de coagulación por AC x FA
Captopril sos si la P/A > 180/110mmHg
Insulina NPH 10U
HGT c/6 hrs mas refuerzo
Csv c/8 hrs
9. Accidente cerebro vascular
Es la interrupción del aporte sanguíneo a una
parte del cerebro que da lugar a la isquemia y
muerte tisular de esa región cerebral y a las
consiguientes deficiencias neurológicas, motoras,
sensitivas .
La interrumpción del flujo sanguíneo cerebral, se
produce ya sea por la obstrucción de una arteria o
por el rompimiento de esta.
10. Acv isquémico
Sucede cuando el flujo de sangre al cerebro se
detiene por la obstrución de una arteria.
Hay dos tipos principales de ACV isquémico:
embólico , trombótico , lacunar.
11. Signos y síntomas
Fuerte dolor de cabeza repentino y sin razón
aparante
Dificultad repentina para caminar, mareo, perdida
repentina del equilibrio o la coordinación
Dificulatad para ver
Confusión, dificultad para hablar y entender a los
demás
Entumecimiento y debilidad repentina de la cara,
los brazos o las piernas.
12. Epidemiologia
La incidencia del acv aumenta conforme avanza la edad.
De 45 a 54 años no existe diferencia entre sexos.
de 65 a 74 años la prevalencia es mayor en hombres
A partir de los 74 la rpevalencia asciende
significativamente en mujeres
El 40% es dependiente a los 6 meses
60% presentan discapacidad para alguna actividad básica.
80% requiere rehabilitación .
13. HTA
Es el aumento de la presión arterial por sobre el
rango normal.
Es la enfermedad crónica mas común en nuestro
país.
14. DM
Nivel elevado de glucosa en la sangre
Puede ser causada por poca producción de
insulina o la resistencia a esta.
15. Fibrilación auricular
Tipo común de latido cardiaco anormal en el cuál el ritmo
cardiaco es rápido e irregular.
16. Examen físico general
Piel y mucosas: normocoloreadas, normohidricas , limpias y sin lesiones
Distribución de pelo y estado de faneras: buen estado general
Expresión facial: fascie de preocupación y tristeza
Lenguaje:coherente comprensible
Audición: buena
Visión: disminuida por la avanzada edad
Contextura física: pícnica
Panículo adiposo: levemente aumentado
Estado mental: CLOTEP
Condición higiénica: buena
Peso:83 kg
talla:1.76mts
IMC:26
17. CSV: normotenso, eucardico, afebríl, eupnéico
glasgow: 15, eva:0, glicemia normal.
Categorización: c/2
Riesgo de upp: bajo
Riesgo de caídas: bajo
18. Examen físico segmentario
A nivel cefálico, cavidad oral adentada con uso de prótesis en
ambas arcadas.
Tórax sin alteración, abdomen BDI, presencia de cicatríces
operatorias de hérnia supraumbilical de aprox 10 cm y de
próstata, pélvis sin alteración , genitales no permite evaluar.
EESS: perdida de sensibilidad y fuerza leve de la extremidad
derecha.
EEII: Úlcera varicosa cerrada y completamente cicatrizada de
color marrón oscuro en zona tibial anterior de la estremidad D.
de aprox 10 x 4 cm. En extremidad izq. Tejido pigmentario en
zona anteromedial del tobillo a consecuencia de trastorno
venoso crónico.
19. Principal molestia del paciente
“ me preocupa que mi mujer este sola, porque
ella se dialisa y está mas complicada que yo y
no puedo estar cerca de ella para ayudarla”.
20. Modelo de Nancy Roper
Etapa de la vida: adulto mayor
Grado de dependencia: semidependiente
Individualidad al vivir: ente individual, vive
con sus hijos.
23. Factores relacionados con movilización
Físico
Biológicos
Deterioro de zonas del cerebro por hipoxia, debido a la
disminución en la irrigación sanguínea causada por un
trombo
Psicológicos Angustia por situación patológica y disminución del control
motor
Políticos
económicos
Fonasa B , patología GES
Socioculturales Paciente sin educación, déficit de conocimiento sobre actual
patología.
Ambientales Ambiente hospitalario hostíl
24. Diagnóstico de enfermería
Trastorno de la mivilidad física R/c disminución de las
funciones motoras en extremidades d., secundario a una
lesión cerebral por isquémia m/p hemiparesia y pérdida
de sensibilidad del lado derecho, marcha insegura.
Obj: paciente F.B.V recuperará progresivamente el control
motor y sensibilidad de las extremidades afectadas con
ejercicio cotidiano de ADM e/p aumento progresivo de la
fuerza, ADM completo y marcha segura.
25. Factores relacionados con comunicación
Físicos Aislamiento transitorio provocado por situación
patológia y posterior hospitalización.
psicológicos Tristeza y preocupación por estado de salud de su esposa ,
que hace 4 años se dialisa y es dependiente.
Político
económicos
Patologia ges, fonasa B
socioculturales Medios de apoyo familiar reducido a su conyuge por temas
laborales.
Ambientales Ambiente hospitalario ruidoso, hostíl, poco sociable.
26. Diagnóstico de enfermería
Ansiedad R/c estado temporal de desorganización e
incapacidad para abordar situaciones y solucionar un
problema m/p fascie de preocupación, inquietud y
verbalización del paciente.
Obj: Paciente F.B.V disminuirá su ansiedad mientras
esté en proseso de observación de su patología e/p
actitud calmada, colaborativo, y consciente del proseso
diagnóstico y tto.
27. Factores relacionados con trabajo y juego
Físicos –
biológicos
régimen terapeutico instaurado, limitación de la
exploración y espacio físico limitado, ausencia de medios
de distracción y ocio.
Psicológicos Ansiedad por falta de recreación y actividades variadas
Político
económicos
Fonasa B , Ges
Socioculturales Paciente presenta cambio brusco de actividades ralacionadas
con las que habitualmente realiza en su hogar.
Ambientales Ambiente hospitalario rutinario con experiencias poco
agradables.
28. Diagnóstico de enfermería
Déficit de actividades recreativas r/c efectos de la
patología y reposo instaurado m/p quejas de
aburrimiento y expresión verbal del deseo de actividad .
Obj: paciente F.B.V logrará adaptarse y recrearse en su
tiempo libre mientras dure su estadía hospitalaria e/p
mejora en el estado de ánimo y relación mas cercana
con el equipo de salud.
29. Intervenciones
Intervenciones asistenciales Ejecutor horarios
Control de signos vitales enfasis P/A
Control de HGT 2 veces al día.
Alumno de enfermería
Técnicos de enfermería
c/8 hrs 07-15-23 so
c/12 hrs
Favorecer la actividad física, asistir en la
deambulación, evaluar ADM, fuerza,
sensibilidad y control de la movilidad.
Evaluar estado mental.
Enfermero (o)alumno y
Técnico de enfermería
KNT M
c/6 horas.
Mantener régimen hiposodico y evitar
alzas de presión.
Alumno de enfermería
Enfermera(o)
Todo el día
Asistencia en la alimentación. Alumno de enfermería
Técnicos de enfermería
08-12-16-20 hr
Brindar apoyo sicológico,emocional y
programar actividades recreativas durante
su estadía hospitalaria.
Alumno de enfermería Según nesesidad
Administrar medicamentos según
indicaciones y evaluar su acción.
Enfermero (o)
Técnico de enfermería
Según horarios
30. Intervenciones administrativas
Intervenciones Ejecutor Horarios
-Gestionar interconsulta con neurólogo, fisiatra
y KNS.
Enfermero (a) 10 hrs.
Registro de examenes tomados,
prosediminetos realizados, tarjeteros, asistir
visitas médicas.
Enfermeros
Alumnos enfermería
Técnicos de
enfermería
Según
nesesidad.
Rescate de examenes y medicamentos Enfermera(o) 12-16-sos
31. Intervenciones docentes
Intervenciones Ejecutor Horarios
Explicar situación actual de su estado
hablando en forma clara, presisa y en
términos adecuados para el paciente y familia
-Enfermera(o)
- Alumno de
enfermería
09 hrs.
Educar sobre la forma correcta de efectuar
ejercicios para restaurar las funciones
motoras y sensitivas de sus estremidades
-Enfermera(o)
-Alumno de
enfermría
11 hrs.
Educar al paciente sobre estilo de vida
saludable y como prevenir un futuro ACV
-Enfermera(o)
-Alumno de
enfermería
10 hrs.
Educar como prevenir lesiones en sus
extremidades inferiores producto de un
problema venoso crónico.
-Enfermera(o)
- Alumno de
enfermría
16 hrs.
32. Intervenciones investigativas
Intervenciones Ejecutor Tiempo
Investigar el grado de conocimiento sobre el
ACV de los pacientes que ingresan en una
semana.
Alumno de
enfermería
Desde 17 a 18 hrs
todos los días
Investigar sobre incidencia de IAAS más
comunes en pacientes con ACV y sus
complicacines.
Alumno de
enfermería
Desde 17 a 18 hrs
Todos los dias.
33. Evaluación
Paciente F.B.V recuperó el control motor y sensitivo de
sus extremidades del lado derecho en el plazo
establecido E/P ADM y sensibilidad completo, tanto en
EESS D. como EEII D.
Paciente disminuyó su ansiedad en su estadía
hospitalaria E/p actitud calmada y consiente de todos
los prosedimientos.
Paciente logró adaptarse al ambiente hospitalario y
participó activamente de actividades recreativas E/P
expreción verbal de gratitud.