2. IntroducciónIntroducción
INCIDENCIA: 5-10%
¿CUÁL ES SU RIESGO?
de la morbimortalidad perinatal
de la morbilidad materna
REPERCUSIONES:
Eclampsia
DNP
HELLP
RCI
Prematurez
Hipoglucemia
Poliglobulia
3er CAUSA DE MUERTE MATERNA
Embarazo de alto riesgo para la madre y el feto
Punto más controvertido ¿Tratar o no tratar?
3. Modificaciones FisiológicasModificaciones Fisiológicas
cardiovasculares del embarazocardiovasculares del embarazo
ESTROGENOS PGI 2 PROGEST.
Mayor Volemia Mayor flujo Uterino Menor R.P.
Mayor flujo S. Renal
Mayor cambios Cardiov. Menor R.V.
Mayor del Vol Sang. Total Plasmático
Globular: Menor Hto.
Dilución Acuosa
Anemia Fisiológica Dilucional
Contract.
Mayor precarga F.C. > Gasto cardíaco < Menor Postcarga
4. DefiniciónDefinición
Hallazgo de valores ≥ 140 mm hg sistólica
y/o 90 mm hg diastólica
Tendencia actual: 130/80 mm hg
Sospecha: 120/70 mm hg
5. Medición de la TAMedición de la TA
Elección del tensiómetro
Manguito
Procedimiento
No apresurarse
6. ClasificaciónClasificación
Grupo de trabajo de HTA en el embarazo
2000 del Institutes of Health EEUU
HTA crónica
Preeclampsia-Eclampsia
Preeclampsia sobreimpuesta a una HTA
crónica
HTA gestacional
7. Factores de riesgo asociados a losFactores de riesgo asociados a los
trastornos hipertensivos del embarazotrastornos hipertensivos del embarazo
1er embarazo
Adolescencia
Edad materna
avanzada
Intervalo prolongado
entre embarazos
Nivel socio-
economico
Historia fliar o
personal de PE
HTA esencial
Enf. Renal crónica
Enf. Autoinmunes
Embarazo múltiple
Enf. Trofoblástica
gestacional
Obesidad
8. Evaluación de la paciente hipertensaEvaluación de la paciente hipertensa
Anamnesis
Control en consultorio de alto riesgo
9. Evaluación de la paciente hipertensaEvaluación de la paciente hipertensa
Examenes del laboratorio (frec. Según cada
caso):
-FUNCIÓN RENAL:
*Creatininemia
*Uremia
*Uricemia
*Proteuniria/24hs
*Urocultivo
*Sedimento Urinario
-ESTUDIOS HEMATOLÓGICOS:
*Hto, Hb
*Recuento plaquetario
*Coagulograma con fibrinógeno
*Frotis de sangre perisférica
-FUNCIÓN HEPÁTICA:
*GOAT y GTP
*LDH
-EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR:
*ECG
*Examen clínicocardiológico
-FONDO DE OJO
-ECOGRAFÍA RENAL
10. HTA crónicaHTA crónica
Definición:Definición:
- Presente antes del embarazo o se diagnostica
antes de las 20 sem. de gestación o se
diagnostica por primera vez durante el
embarazo y persiste luego de 12 sem.
posparto
12. Manejo de la HTA CrónicaManejo de la HTA Crónica
OBJETIVOS
EVITAR CRISIS
HTA
EVITAR PE
ALCANZAR
MADUREZ FETAL
13. Manejo de la HTA CrónicaManejo de la HTA Crónica
Cifras tensiónales ≤ 100 mm hg diast y S/PE:Cifras tensiónales ≤ 100 mm hg diast y S/PE:
NO HIPOTENSORES:NO HIPOTENSORES:
- > Hs de Reposo
- Dieta normosódica y normoproteica
- No alcohol, no tabaco
- AAS a bajas dosis
- 17 beta estradiol a bajas dosis
- Dadores de N.O. (según el caso)
- Control clínico obstétrico (cada 20 – 15 días)
- Evaluación de la salud fetal:
* Ecografía obstétrica (curva de C.F. y L.A.) perioricidad de acuerdo al
caso
* Doppler (sem. 14) mensual se abreviará de acuerdo al caso
* NST (sem. 30) semanal
- Parámetros de laboratorio trimestral se abreviaran de acuerdo al
caso
14. Manejo de la HTA CrónicaManejo de la HTA Crónica
Cifras tensiónales ≥ 100 mm hg diast.
y/o PE: SI HIPOTENSORES
No previene PE
Evita cesáreas e
Inducciones
Evita crisis HTA
y hemorragia
intracrebral
-
15. Manejo de la HTA CrónicaManejo de la HTA Crónica
- Horas de reposo
- Dieta normosódica y normoproteica
- No alcohol, no tabaco
- AAS a bajas dosis
- 17 beta estradiol a bajas dosis, se aumentara de acuerdo al
caso
- Dadores de N.O. (según el caso)
- Control clínico obstétrico (cada 15 – 7 días)
- Evaluación de la salud fetal:
* Ecografía obstétrica (curva de C.F. y L.A.) perioricidad de
acuerdo al caso
* Doppler (sem. 14) perioricidad de acuerdo al caso
* NST (sem. 30) semanal o de acuerdo al caso
- Parámetros de laboratorio perioricidad de acuerdo al caso
- Drogas: 1º Alfa metildopa: 500 a 3000 mg día en 2 a 4 dosis
– 2º o de asociación nifedipina: 20 – 40 mg día en 2 dosis
16. HTA CRÓNICA:HTA CRÓNICA:
Conducta obstétricaConducta obstétrica
Parámetros materno-fetales OPTIMOS:
Expectante hasta sem. 38 – 39 (maduración cervical ambulatoria)
Interrupción de la gestación por la vía más favorable
Parámetros materno-fetales DESFAVORABLES:
Emergencia HTA
Preclampsia severa
RCI severo
2 NST no reactivos
Oligoamnios severo
Redistribución de flujo
Deterioro de parámetros de laboratorio
Interrupción del embarazo (maduración pulmonar según E.G.)
17. Hipertensión gestacionalHipertensión gestacional
Definición:
- HTA en una gestante descubierta por primera
vez luego de las 20 sem. de gestación
- Los valores de TA retornan a la normalidad a las
12 sem. Postparto
- Poco específica
- Diagnóstico definitivo restropectivo
18. Manejo de la HTA gestacionalManejo de la HTA gestacional
Objetivos
Evitar crisis HTA Evitar DNP
19. Manejo de la HTA gestacionalManejo de la HTA gestacional
Con TA diast ≤ 90 mm hg: no hipotensores
- de las horas de reposo
- Dieta normoproteica, normosódica
- No alcohol/no tabaco
- AAS a bajas dosis
- 17 beta estradiol a bajas dosis
- Examen clínico – obstétrico C/15 – 20 días
- Parámetros de laboratorio trimestrales
- Evaluación de la salud fetal:
* Ecografía (CF, LA) c/4 – 6 sem. según el caso
* NST semanal a partir de las 30 sem.
* Flujometría Doppler sem. 14 perioricidad según el
caso
20. Manejo de la HTA gestacionalManejo de la HTA gestacional
Con cifras de diast ≥ 90 mm hg y/o PE: si hipotensores
- de las horas de reposo
- Dieta normoproteica normosódica
- No alcohol no tabaco
- AAS a bajas dosis
- 17 beta estradiol a bajas dosis (se aumentará de acuerdo al caso)
- Examen clínico obstétrico (cada 15 – 7 días)
- Parámetros de laboratorio, perioricidad según el caso
- Evaluación de la salud fetal:
* Ecografía (CF, LA cada 4 semanas se abreviará de acuerdo al caso)
* NST semanal a partir de las 30 sem. (se abreviara de acuerdo al
caso)
*Flugeometría Doppler sem. 14 (perioricidad de acuerdo al caso)
- Drogas hipotensoras : 1era elección alfametildopa 500 mg a 3000
mg de 2 a 4 dosis – 2da elección y/o asociación nifedipina 20 a 40
mg en 2 dosis
- Si fuera necesario: dadores de N.O.
21. Hipertensión gestacional conductaHipertensión gestacional conducta
obstétricaobstétrica
Parámetros maternos fetales
OPTIMOS
Expectante hasta 38 – 39 sem. ( en
forma ambulatoria maduración
cervical)
Interrupción por vía más favorable
Parametros maternos fetales
DESFAVORABLES
- TA ≥ 160/100 mm hg
sist./diast
- Fracaso de trat.
farmacológico
- SFA
- RCI severo
- Oligoamnios severo
- Doppler patológico
De acuerdo a edad gestacional:
MADURACIÓN PULMONAR E
INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN
POR LA VÍA MAS FAVORABLE
22. Preeclampsia : DefiniciónPreeclampsia : Definición
Trastorno Sistémico ,
Específico del Embarazo , determinado por el
desarrollo de :
HTA más proteinuria
Y / O Edemas
Luego de las 20 sem
Frecuencia: 8.8 % en la Pob.Hosp.
1 – 14 % en la Pob.Mundial
23. Factores de riesgoFactores de riesgo
Es primariamente un desorden del 1er embarazo
Otros factores:
- Embarazo múltiple
- PE en embarazo previa
- Etnia
- HTA crónica
- DBT pregestacional
- Enf. del tej. conectivo
- Nefropatías
SAF
Trombofilias
Obesidad
Edades extremas
Nuliparidad , Períodos
Intergenésicos largos , Cambios
de Parejas , MAC de Barrera
Historia Familiar
Cónyuge padre de otro Emb. c/
Pe , c/ otra Mujer
Cónyuge Hijo de Madre c/ Pe
24. Teorías Fisiopatológicas
2 Grandes Modelos Interrelacionados :
Inmunologista :mala adaptación maternal-paternal inmune .
Reconocimiento Trofoblástico Ineficaz :* reducción en la
exposición previa a Ag. Trofoblásticos ,*producción Anormal
de Th1 ( apoptosis) , *expresión anormal antigénica
( trofoblasto endovascular c/expresión reducida de HLA-G )
Vascularista : isquemia –reperfusión > Stress Oxidativo y
deficiente Remodelación Vascular.
Deficiente Remodelación Vascular : *Fallo en Moléculas de
Adhesión impiden la diferenciación de trofoblasto prolif. a
Invasor, *Factores de C.V P( VEGF y PIGF disminuídos) :
Disfunción Endotelial , *Hipoxia /Reperfusión :conlleva a
formación de Radicales Libres
25. Alteración Fisiopatológica y CuadroAlteración Fisiopatológica y Cuadro
ClínicoClínico
Inadecuada Invasión de la Arteria Espiralada
Hipoxia
Stress Oxidativo
Disfunción Endotelial
Agregación
Vasoespasmo Plaquetaria > Perm.Cap
Hipovolemia
26. Detección Precoz de PreeclampsiaDetección Precoz de Preeclampsia
Anamnesis
Es primariamente Enfermedad del 1er Embarazo
1eras Pruebas de Detección : *HTA ,* Proteinuria,* Edema,
*Aumento excesivo de Peso y de* RV .
Factores de R.Materno : * Edad , * Etnia , *IMC , * Tabaquismo, *
Paridad , * Tiempo entre Embarazos , * Pe. Previa , * E.Preexistentes
, * E.Múltiples . (25%).
HTA :* 120-130 / 80 en 1er T , R 3 a 4 veces >, * C.Ambulatorio /24
hs sem 18-24 : R 7.5%.
Marcadores Bioquímicos de Alteración Placentaria : * Activina A ,
Inhibina A (sem 22-24 ) R 60% + Doppler : R 90% , * PP-13 + Doppler
( sem 11-14 ) R 90%.
Doppler de A.Uterina : *PI > 1.44 supera al Nocht bilat.
*PI +Nocht bilat :NO mejora predicción
(sem 14-17)
27. ImpactosImpactos
Placenta :
PC:RCI , DNP
Riñón :
FPR y FG
Endoteliosis Glomerular: Proteinuria
Alterac. Vasculares: RP
TA
Hto
Vol.Plasmático
Gasto Cardíaco
Capilar Dañado:
Hipoproteinemia
Edema Extracelular
Edema Pulmonar
31. ClasificaciónClasificación
PE .LEVE:
* HTA hasta 160/109
* Proteinuria =o> 300mg/24 hs.
* Recuento de plaquetas Normal
• Asintomática
PE .GRAVE :
* HTA >160/109
* Proteinuria > 5g/24 hs.
* Oliguria<500ml/24hs.
* Síntomas de Órgano Blanco: Cefalea,Disturbios
Visuales,Epigastralgia….
32. Manejo de la PreeclampsiaManejo de la Preeclampsia
Cualquier Terapia para la PE que no sea el
PARTO ; debe tener como OBJETIVO :
DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD
PERINATAL
33. Manejo de la PreeclampsiaManejo de la Preeclampsia
Descansa en el balance entre la
SUPERVIVENCIA INTRAUTERINA O
EXTRAUTERINA.
El PARTO es siempre la TERAPIA
APROPIADA para la MADRE pero puede NO
SERLO para el FETO
BAJAR las CIFRAS de TA NO CORRIGE las
ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS de
la ENFERMEDAD
34. Manejo de la PreeclampsiaManejo de la Preeclampsia
OBJETIVOS
Corregir la FUNCIÓN
PLACENTARIA
Evitar ACV
35. Manejo de la PreeclampsiaManejo de la Preeclampsia
LeveLeve
Criterios de internación
ABSOLUTOS:
* TA =o> 160/110mmhg
* Fracaso del tratamiento farmacológico
* Paciente sintomática
* RCI Severo C/S Oligoamnios severo
• Signos de S.F
RELATIVOS :
* Oligoamnios
* Proteinuria > 1g/ 24 hs.
* Incumplimiento del tratamiento
36. Candidatas aCandidatas a CONDUCTACONDUCTA
EXPECTANTEEXPECTANTE
HTA Controlada
Proteinuria de cualq. Valor
Oliguria que revierte c/ aumento de
ingesta / ingreso de líquidos
TGO oTGP + del doble del L.
Sup.S/Epigastralgia o dolor en H. Der.
Perfil Biof. =o >6
I LA > 2 cm
Peso Fetal x US > P 5
37. Preeclampsia:Preeclampsia: GUÍA para el
MANEJO CONSERVADOR
Internación y Observación en
área tranquila / 24 hs.
SO4MG D. Profiláctica
Maduración Pulmonar (24 / 34
sem )
Laboratorio:
* Hemograma C/Plaquetas
* Creatininemia
* GOAT; GPT; LDH
* Proteinuria / 24 hs.
* C. de Creatinina
Ringer Lactato
Ayuno
Control de diuresis,
frec respiratoria , frec.
Cardíaca, reflejo
patelar
Antihipertensivos
Perfil Biofísico
Doppler
NST
38. Paciente Estable y/o en VÍAS de Mejoría :
* Suspender SO4MG luego de 24 - 48 hs.
* TA C/4-6 hs. * Plaquetas diarias
* Enzimas y Creatininemia C/48 hs.
* Proteinuria se repetirá de acuerdo al estado
materno
• Antihipertensivos orales para mantener TA en :
130/150mmhg – 80/100mmhg.
Preeclampsia:Preeclampsia: GUÍA para el
MANEJO CONSERVADOR
39. Preeclampsia yPreeclampsia y VÍA DEL PARTOVÍA DEL PARTO
VAGINAL : control estricto de FCF , DU ,
TU , TA horaria
y Cond. F-M Óptimas
CESÁREA ELECTIVA: en el resto de los
casos
40. Preeclampsia y ANESTESIAPreeclampsia y ANESTESIA
PERIDURAL :
De elección , C/ Cateter y expansores
PERIDURAL CONTRAINDICADA :
* Trombocitopenia
* SFA
* DNP , Con Compromiso Hemodinámico
ANESTESIA GENERAL CONTRAINDICADA :
TA no controlada
hemorragia intracerebral de P. Endocraneana
y/o edema pulmonar
R de aspiración/dificult. Intubac.x E.V. Aérea
41. Preeclampsia y PREVENCIÓN dePreeclampsia y PREVENCIÓN de
CONVULSIONESCONVULSIONES
SM4MG :
DOSIS PROFILÁCTICA
20g en 500 de Dextrosa al 5% a 7 gotas / min.
Continuar 12hs. POSTPARTO
42. Emergencia HipertensivaEmergencia Hipertensiva Aumento Agudo de las Cifras Tensionales a Valores de 170/110mmmhg
No es Sinónimo de Urgencia Hipertensiva : Trat. Ambulatorio
Terapia Hospitalaria
Objetivo: -Prevenir : * Encefalopatía
* Hemorragia Intrac.
* Insuf. Cardíaca Cong
- Disminuir lentamente la TA 30mmmhg/20mmmhg-Sist / Diást.
DROGAS:
* Ideal :HIDRALACINA 5mmgiv,5 - 10mg c/15 - 20 min.hasta un
total :40mg.Continuar C/dosis efectiva C/6hs.
* Nuestra opción =*NIFEDIPINA:10mg oral C/ 30min.
*LABETALOL: 20mg IV en Bolo Lento, se puede duplicar c/15
min , máx : 300mg total u 80 mg en Bolo
SEGUIMIENTO =
Parámetros de laboratorio
Diuresis Horaria
Control Estricto de : DU,TU,VF (Evaluar MADUREZ-VIABILIDAD )
43. ECLAMPSIAECLAMPSIA
Definición: es la Instalación de un Cuadro
de Convulsiones o Coma , no relacionados
c/otras causas ,en una Mujer Embarazada c/
Síntomas y Signos de Pe ; de comienzo más
frec en 3er T.
Frec.: en progresiva : 80% Preparto e
Intraparto , 20% Postparto
47. EclampsiaEclampsia
Manejo de la Eclampsia
Eclampsismo :
SO4MG :20g en 500cc de dextrosa al 5% a 7 g/min.
De la Convulsión Eclámptica :
Tratar y Revertir Corrección de la
Convulsiones Emergencia HTA
Soporte de la F .Cardio-Resp
y Estado Metabólico
48. EclampsiaEclampsia
MANEJO
PROTEGER A LA PACIENTE
- Evitar mordedura de lengua
- Asegurar permeabilidad de v. aéreas
- Sostenerla
EXTRAER SANGRE Y MUESTRA DE ORINA
- Laboratorio gral.
- Proteinuria
- Coagulograma de urgencia
SONDA FOLEY ( diuresis / 24 hs.)
ANTICONVULSIVANTE :NO SE USA PARA DISMINUIR TA
SÍ PARA PREVENIR Y TRATAR
CONVULSIONES:
- SO4MG en bolo iv lento 4-6 g en 10 cc de dext. al 5% , luego 20 g en
500cc de dext. al 5% a 7 g/min.
- Si se repitiese el cuadro en el término de 2 hs. :2-4 g de SO4MG en
bolo iv diluído.
49. ECLAMPSIAECLAMPSIA
CONTROL HORARIO DE FCR ; R: PATELAR Y NST
(intoxicación : Gluconato de ca ++ :1 g iv )
CONTINUAR 24 HS. POST. DESAPARICIÓN DE
SÍNTOMAS
EMERGENCIA HIPERTENSIVA :
- Trat. Según normas
- Evaluar terapia c/ hemoderivados
- Evaluar Heelp
50. EclampsiaEclampsia
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
TRATAMIENTO DEFINITIVO : FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN
CONTROL DE CONVULSIONES , TA , BUENA ESTABILIZACIÓN
MATERNA y VIGILANCIA ESTRICTA DE LA VITALIDAD FETAL=
ANTES DE TOMAR CUALQUIER CONDUCTA
CONSENSO GENERAL : FINALIZAR LA GESTACIÓN EN LAS
1eras 48 HS: POST CONVULSIONES C/ ESTABILIZACIÓN
HEMODINÁMICA Y NEUROLÓGICA . MADURACIÓN PULMONAR
VÍA DE FINALIZACIÓN :
ESTADO MATERNO_FETAL CONDICIONES CERVICALES
51. Sindrome HellpSindrome Hellp
Definición :
Weinsten , lo denominó así por sus características
H = HEMÓLISIS
EL = ELEVACIÓN DE ENZ. HEPÁTICAS
LP = PLAQUETOPENIA
52. Sindrome HELLPSindrome HELLP
Frec : 4-12 % PE graves
30-50 % E
Clasificación :
Clase I = < 50.000 Plaquetas
Clase II = > 50.000 < 100.000 Plaquetas
Clase III = > 100.000 Plaquetas
53. Sindrome HellpSindrome Hellp
Etiología / Fisiopatología :
Mecanismo Principal :
LESIÓN ENDOTELIAL :
Activ. Plaquetaria
Serotonina y TX A 2
Endotelitis : a) A . Hemolítica
b) A y A Plaquetaria : salida a Coag.
Trombocitopenia Severa
Consumo de Fibrina
> PDF
< ATT III
CID ???? : Controvertida , pero todo esto ocurre en 83
% de los casos
56. Sindrome HELLPSindrome HELLP
TRATAMIENTO
HOSPITALIZACIÓN EN UTI
ESTABILIZACIÓN MATERNA :
- Trat. de la E Hipertensiva- Corrección de las alterac. de la COAG. :Corrección de las alterac. de la COAG. :
1. Transfusión de plaquetas ( < 50.000 )
2. A. Antitrombóticos
3. Heparina
4. ATT III
5. AAS
6. Expansión del vol. Plasmático
7. Inmunosupresores y corticoides
8. Plasma Fresco Congelado y Plasmaféresis
9. Trat de las Complicaciones
EVALUACiÓN del ESTADO FETAL :
- NST
- ECOBIOMETRÍA
- F. DOPPLER
- EVALUACIÓN de la MADUREZ
INMADURO: CORTICOIDES + PARTO MADURO :PARTO
57. Sindrome HELLPSindrome HELLP
VÍA DE FINALIZACIÓN
NO ES INDICACIÓN ABSOLUTA DE CESÁREA
Reposición de Plaquetas : Cuándo ?
Hematoma o Rotura Hepática : Q hacer ?
ANESTESIA INDICADA : GENERAL.
58. Sindrome HellpSindrome Hellp
Puerperio:
Control Estricto por 48 Hs
Laboratorio N en 48 Hs
Ojo c/ Expansores : E. P
Control Estricto de F. Renal
Evolución : a) 72 hs. : recuperación
b) 72 hs. : Reinstalación
c) 72 hs . : Agravamiento
