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Tuberculosis

  1. 1. Tuberculosis Miguel Gallardo Jiménez
  2. 2. Tuberculosis  Enfermedad infectocontagiosa granulomatosa de curso subagudo o nica que se desarrolla en un determinado contexto de riesgo ambiental, social, sanitario e individual.  Es prevenible, curable y su prevalencia tiende a disminuir de manera natural; sin embargo, en las ltimas cadas se asistio a un aumento tanto en su incidencia como en su gravedad. Gilberto Treviño, Pediatría , 2 edicion, Mc Graw Hill, 2009, Tuberculosis infantil pág. 725-745.
  3. 3. en proceso un incremento de casos de tuberculosis en el mundo. Esta n marcada por:  Pobreza. I n por VIH.  Factores relacionados con la historia natural de la enfermedad:  Multirresistencia gica. D n a partir de pacientes con n latente.
  4. 4. Historia de la tuberculosis  Se han encontrado lesiones espinales en restos humanos del periodo tico.  Fragmentos de la espina dorsal de momias egipcias en el 2400 a. de C., en donde se encuentran signos definidos en la a tuberculosa.  Escritos pulmonar. es de 700 a. de C. describen la enfermedad  En 380 a. de C. crates “tisis”, como a la enfermedad s extendida y la describe como una enfermedad pulmonar nica casi siempre fatal. Gilberto Treviño, Pediatría , 2 edicion, Mc Graw Hill, 2009, Tuberculosis infantil pág. 725-745.
  5. 5. Robert Koch  Primero que reconocio su naturaleza infecciosa el 24 de marzo de 1882, en que Roberto Koch describio a Mycobacterium tuberculosis como el agente etiológico, y fecha en que se celebra el a Mundial de la Tuberculosis.  Estableció la base del diagnostico y tratamiento de una enfermedad conocida desde los tiempos más antiguos.  Recibio el premio Nobel de Medicina en 1905 por sus trabajos en tuberculosis.
  6. 6. Impacto terapéutico  En 1940, Selman A.Waksman con xito en pacientes con tuberculosis en 1944.  Jorgen Lehman desarrolla el (PAS) en 1944.  La isoniacida cido en 1951. lico
  7. 7. Etiología  Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.  Bacilo inmóvil.  Aerobio estricto.  Requiere temperaturas entre 37 y 38 C.  pH neutro y nutrientes ricos en nitrógeno.  Mycobacterias diferentes de M. Tuberculosis (MOTT)  Los padecimientos producidos son micobacteriosis.  M. Avium-intracellulare, M. Kansassi, M. Fortuitum-chelonae, M. Xenopi, M. Marinum. Juan D. Games, Introducción a la pediatria, 7 edicion, Mendez editores, 2010, Tuberculosis en el niño pág. 397-405.
  8. 8. Epidemiologia  Enfermedad con distribución mundial, afecta a todas las edades y su incidencia es mas alta en lugares cuyas condiciones sanitarias y socioeconomicas son deficientes.  En el mundo hay 1 a 2 billones de personas que han sido infectadas por micobacterias y anualmente se presentan de 10 a 12 millones de casos nuevos y 3 millones de muertes.  En paises en vias de desarrollo para la etapa adulta practicamente toda la poblacion ah sido infectada pero solo el 10% desarrolla tuberculosis clinica en su vida.
  9. 9.  Las sticas proporcionadas en xico por el Centro Nacional de Vigilancia gica en el 2010, comunicaron una incidencia de 18 848 casos de tuberculosis, 4,9% de ellos en menores de 15 os.  Del total de casos, las localizaciones s frecuentes fueron la pulmonar (81,6%), ganglionar (5,7%) y ngea (1,6%). La tasa nacional fue de 16,8 casos/100 000 habitantes.
  10. 10. Patogenia  El sitio de infección inicial generalmente es el pulmón, al llegar bacilos a los alveolos se multiplican e inician la infección.  Existe inflamación con migración de cel. fagocitarias en el área; a través de estas el organismo se disemina desde la zona de neumonitis por entre los conductos linfáticos (linfangitis) a los ganglios linfáticos regionales (linfadenitis), constituyendo el complejo primario de Ranke.
  11. 11.  Lesión primaria que progresa durante 2 a 10 semanas, tiempo que se desarrolla la Inmunidad celular y la Hipersensibilidad retardada, que puede detectarse por medio de una reacción de tuberculina positiva.  La primoinfección puede evolucionar, dependiendo del tamaño de la lesión, hacia una calcificación en un periodo aprox de 6 meses o mas (nódulo de Ghon), donde los organismos permanecen latentes.
  12. 12. Anatomía patológica  La tuberculosis del niño difiere en el adulto en lo sig: Característica Niño Adulto Localización Periférica (zonas basales) Porciones superiores Adenopatía regional Frecuente Raro Tipo de cicatrización Calcificación Fibrosis Diseminación hematógena Frecuente Rara Lesiones cavitarias acompañadas de fibrosis Raras Frecuente Micobacterias en lesión Menor - Formas extrapulmonares Frecuente -
  13. 13.  Cuando el bacilo llega al alveolo se inicia la migración de cel fagociticas, el folículo de koster, que constituyen la lesión principal de la tuberculosis, que esta formado por un conglomerado de cel epiteloides, cel gigantes de Langhans y zonas de necrosis rodeadas de linfocitos.  Estos tubérculos pueden permanecer aislados o confluir para dar origen a una Neumonía caseosa, que puede diseminar a la pleura provocando un derrame pleural.
  14. 14. Cuadro clínico Primoinfección:  Fiebre.  Tos leve.  Asintomático. Que se resuelven en pocos días; cuando el hospedero no es capaz de limitar la infección inicial aumenta la hipersensibilidad y la lesión pulmonar progresa generando síntomas inespecíficos como:  Fatiga.  Hiporexia.  Fiebre vespertina.  Perdida de peso.  Sudoración nocturna.  Tos crónica.
  15. 15. Exploración física:  Sin alteraciones o disminución de los ruidos respiratorios. Proceso diseminado encontramos:  Neumonía.  Bronquitis.  Derrame pleural.  Atelectasia. En algunos casos el único dato el la Fiebre de origen desconocido.
  16. 16. Tuberculosis pulmonar crónica Es la forma mas frecuente en adolescentes y adultos. El paciente manifiesta:  Anorexia.  Perdida de peso.  Fiebre vespertina.  Tos en ocasiones hemoptoica.
  17. 17. Tuberculosis extrapulmonar  Es una complicación de la tuberculosis primaria, puede localizarse en cualquier parte de la economía.  Las mas graves son la T. Meníngea y T. Miliar, que se presentan 6 a 12 meses después de la Primoinfección.
  18. 18. Tuberculosis Meníngea  Se presenta principalmente en menores de 4 años.  Letalidad oscila entre 20 y 40%.  El cuadro tiene un inicio insidioso y se divide en estadios:  1 estadio: Fiebre moderada continua, irritabilidad, anorexia, vomito ocasional.  2 estadio: Signos de irritación meníngea y/o hipertensión intracraneana, crisis convulsivas, vómitos en proyectil, somnolencia, parálisis de los nervios II, III, IV, VI y VII.  3 estadio: Perdida de la conciencia y acentuación de los datos de focalización.
  19. 19. Tuberculosis miliar o diseminada  Se presenta principalmente en lactantes.  Es una de las condiciones mas graves.  Debe sospecharse en pacientes con:  Ataque al estado general.  Fiebre elevada.  Sintomatología respiratoria.  Hepatoesplenomegalia.  El dx se realiza mediante Rx de tórax, donde existe moteado difuso bilateral.
  20. 20. Tuberculosis osteoarticular Sitios mas frecuentemente involucrados son:  Columna vertebral, cadera, tobillo y rodilla. Inicia con:  Fiebre  Síntomas de inflamación y limitación de los movimientos. Deberá hacerse el dx diferencial con infecciones por otras bacterias y hongos, neoplasias y colangenopatías.
  21. 21. Tuberculosis congénita  Es una enfermedad rara que se adquiere por:  Vía hematogena-transplacentaria.  Inhalación o ingestión de liquido amniótico infectado.  Debe de sospecharse en productos de madres con tuberculosis.
  22. 22. Dificultades para el dx de tuberculosis infantil  El diagnóstico de la tuberculosis en niños es complicado, principalmente debido a que la tuberculosis puede parecerse a muchas enfermedades comunes de la infancia, incluyendo la neumonía, las infecciones bacterianas y virales generalizadas, la desnutrición y el VIH.  La ausencia de una prueba de referencia práctica y estándarde oro, la incapacidad de los pacientes preadolescentes de expectorar esputo ; la presentación clínica no específica, la carga bacilar inferior.
  23. 23.  La confirmación por cultivo de M. tuberculosis, el estándar de oro en el diagnóstico de la tuberculosis adulto, rara vez supera la sensibilidad 30-40%, aun cuando el uso de aspirados gástricos, esputo inducido, medios líquidos, y LCR y, además, la distinción entre la infección primaria reciente y enfermedad activa es muy problemático incluso los aspirados gástricos siguen siendo los mejores ejemplares para la prueba por sospecha de tuberculosis pulmonar en los niños con una sensibilidad del 30-40%  Los síntomas de la tuberculosis infantil no son específicos, y hasta un 50% de los niños pueden ser asintomáticos en etapas tempranas de la enfermedad.
  24. 24. Diagnostico El diagnostico de tuberculosis en niños se basa en varios criterios: gico: contacto con enfermo tuberculoso.       nico: a sugestiva de Tb. gico: n sugestivo de Tb. gico: aislamiento de M.tuberculosis. gico: PPD positivo. gico: granuloma fico.
  25. 25. En el contexto una fuerte elementos:  Prueba R trico, el stico se suele basar en n, que surge de una suma de nica positiva. a de rax anormal.  Antecedentes de contacto con foco tuberculoso.  La nica manera de confirmar el stico es el hallazgo del bacilo tuberculoso en secreciones o tejidos, lo cual es muy poco frecuente en pacientes tricos.
  26. 26. Prueba cutánea de la tuberculina o Test de Mantoux  Prueba en la cual se inyecta vía intradérmica 0.1 ml para comprobar si se ha producido contacto con M. Tuberculosis o con la vacuna BCG pero sin dejar huella.  Cara anterior del antebrazo izquierdo.  PPD positivo si se produce una induración >10 mm de diámetro.  La reacción de hipersensibilidad inicia entre 5 a 6 hrs después de la aplicación y es máxima a las 48-72 hrs.  lo evidencia el contacto previo del individuo con el bacilo.
  27. 27.  mmmm
  28. 28. Radiografía de tórax  No hay imagen gica nica sola sea stica de tuberculosis en el o.  Existen genes que sugieren tuberculosis cuando hay neumonitis, a nica, imagen miliar, ndrome de bulo medio, calcificaciones.  Los hallazgos s frecuentes son nicas o hiliares, atelectasias o segmentaria, n alveolar, intersticiales, derrame pleural y n as n densidades
  29. 29. Niña de 1 a 4 meses de edad con tuberculosis pulmonar. Consolidación en la zona inferior derecho pulmonar (asterisco) y la ampliación del mediastino superior derecho (flechas).  mm Gran cavidad dentro de la consolidación en el lóbulo superior derecho (flecha). Múltiples nódulos se observan en campo pulmonar superior izquierda (puntas de flecha).
  30. 30. Radiografía de tórax que muestra múltiples nódulos diseminados en ambos pulmones y la consolidación en la zona inferior del pulmón izquierdo (asterisco).  gg Numerosos nódulos en ambos pulmones. Cavidad de paredes delgadas (flechas) se ve en el lóbulo inferior izquierdo
  31. 31. Cultivo  El nico stico de certeza para la tuberculosis.  Si bien la a (de acido alcohol resistente mediante n de Ziehl-Neelsen y fluorescencia con auramina) es pida (horas) y mica, requiere entre 5000 y 10 000 bacilos/ml para su n y, por ello, rara vez es positiva en os con enfermedad tuberculosa puesto que son poco feros.  El cultivo de MT precisa de tan permite, s de su sensibilidad tica. lo 10 a 20 bacilos/ml, y n, conocer la
  32. 32. Baciloscopia  Bajo costo y rápida ejecución.  Las muestras empleadas se aíslan el bacilo en medio de Lowestein-Nensen son: esputo, LCR, orina, liquido pleural, biopsias de tejido.  Niños es por medio de lavado braquial, aspirado gástrico (obtenido por la mañana y en ayuno).  Lowestein- nensen y Middlebrook son los s utilizados y seguros, aunque se requieren entre 4 y 8 semanas para aislar el germen y otras 3 a 4 semanas para realizar las pruebas de sensibilidad gica.
  33. 33. PCR  La PCR es una cnica de n de cidos nucleicos que detecta con gran rapidez las muestras positivas de tuberculosis, aun con escaso mero de bacilos por mililitro.  En su defecto, es una prueba costosa, no cuenta con una n mundial, presenta sensibilidad, especificidad y reproducibilidad variables en muestras tricas.  Como nico todo no resulta suficiente para confirmar el stico de tuberculosis, de manera que su uso se restringe a la n pida de la especie micobacteriana o de resistencia a la n.
  34. 34. En xico, Katz y Toledo,56 modificaron los criterios de Kaplan (1969) para el stico de tuberculosis infantil y lograron una sensibilidad del 92,4%
  35. 35. Dx diferencial  Asma. A n de cuerpos os.  Enfermedades linfoproliferativas.  Sida.  Micosis pulmonares.  Histiocitosis, Sarcoidosis y algunos tumores.
  36. 36. Tratamiento El éxito del tratamiento depende: D stico acertado. E n adecuada del esquema  Correcta  Cumplimiento. n de los rmacos. utico.
  37. 37.  Sin tratamiento, 50% de los adultos muere en alrededor de cinco os; de la otra mitad, 30% se recupera de manera nea y 20% a con esputo positivo.  La tuberculosis es s maligna entre s o es el o, con 80% de probabilidad de morir en ausencia de tratamiento.
  38. 38. Antituberculos de primer línea Existen 5 rmacos tuberculosis: sicos para el tratamiento de la  Isoniacida.  Rifampicina.  Piracinamida.  Estreptomicina.  Etambutol. Antituberculosos de 2 línea:  Kanamicina, Capreomicina. Etionamida, Proteonamida.  Acido lico, Rifapentina y Quinolonas.
  39. 39. Fase intensiva  2 meses de n, utiliza tres rmacos de primera nea (isoniacida, rifampicina y piracinamida).  Esta fase tiene el objetivo de esterilizar con rapidez al paciente de tuberculosis e impedir la n de la enfermedad.  El tratamiento es continuo (a diario), con descanso los domingos (hasta completar 60 dosis).
  40. 40. Fase de sostén  S lo se utiliza isoniacida y rifampicina no menos de cuatro meses s y cuyo objetivo es el tratamiento intermitente hasta completar 45 dosis diarias o bisemanales por 15 semanas o trisemanales.  El cuarto rmaco, estreptomicina o etambutol, se agrega en los dos primeros meses de manejo para prevenir la n de bacilos mutantes resistentes en las siguientes situaciones:  a) Cuando el caso ndice sea farmacorresistente o sospe- choso de serlo: VIH (+), lico, preso, inmigrante, fracaso utico, mal colaborador.  b) En formas nicas importantes:Tb con baciloscopia (+), miliares, as fistulizadas, serositis extensas o poliserositis.
  41. 41. Modalidades del tratamiento TASE(tratamiento acortado con n estricta)  Los enfermos toman el medicamento bajo la n de otra persona, quienes responsabilidad de garantizar la medicamento. n y asumen la n del  Explican el tratamiento, sus efectos adversos, su control mensual y s lo hacen objeto de buen trato para estimular el cumplimiento del mismo.
  42. 42. Tratamiento autoadministrado  Implica el suministro dico de la n al pacientequien pasa a ser el nico responsable de su correcta n.  El riesgo de esta terapia es el incumplimiento y una elevada n, lo que promueve el aumento de las resistencias.
  43. 43. Esteroides  Indicados en situaciones especiales, por su efecto antiinflamatorio, como en la tuberculosis endobronquial y ganglionar, para promover la n de los ganglios ticos crecidos.  Estos esteroides se administran medicamentos antituberculosos. junto con los  Se utiliza la prednisona a dosis de 1 a 2 mg/kg/ a durante 4 a 8 semanas, con n gradual posterior.
  44. 44. Tx en embarazo y lactancia  Casi todos los medicamentos antituberculosos son seguros para ser utilizados en una embarazada, con la n de la estreptomicina, que es xica para el feto.  No contraindican la lactancia.  Si la madre es fera o inicia el tratamiento, los deben recibir quimioprofilaxis y estudiarse a fondo. os
  45. 45. Prevención Vacuna BCG:  Cepa atenuada de M. bovis.  Eficacia del 10 a 80%  Se administra al momento del nacimiento hasta el 1 año de vida.  Dosis 0.1 ml única.  No previene el desarrollo de la enfermedad en pacientes ya infectados.  Su finalidad es prevención de tuberculosis meníngea y miliar.
  46. 46. Indicada en:  Pacientes que conviven con un enfermo tuberculoso recientemente diagnosticado.  Pacientes con alguna condición subyacente que los predisponga a desarrollar la enfermedad:       VIH positivo. Diabetes mellitus. Enf hematológicas. Inmunosuprimidos. Insuficiencia renal terminal. Desnutrición grave.
  47. 47. Gracias…

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