Insuficiencia venosa

15,311 views

Published on

0 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
15,311
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
11
Actions
Shares
0
Downloads
895
Comments
0
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Insuficiencia venosa

  1. 1. Miguel Gallardo Jiménez
  2. 2. Flujo sanguíneo venoso Depende de múltiples factores como: Gravedad. Válvulas venosas. Ciclos cardíaco y respiratorio. Volumen sanguíneo. Bomba muscular de la pantorrilla. Las alteraciones del equilibrio de estos factores dan lugar a la enfermedad venosa.
  3. 3. En el paciente en posición supina: El flujo venoso normal de la extremidad inferior es fásico. Disminuye con la inspiración Aumenta con la espiración. Cuando el paciente está en posición vertical: se requieren las contracciones de las pantorrillas y las válvulas venosas de un solo sentido para promover el retorno venoso. El flujo también puede incrementarse con la elevación de las piernas o la compresión y disminuye con la elevación súbita de la presión intraabdominal (maniobra de Valsalva).
  4. 4. Venas Las venas tienen paredes delgadas, poca musculatura, son muy distensibles y pueden colapsarse. El flujo sanguíneo unidireccional que se logra con múltiples válvulas venosas. El número de válvulas es mayor por debajo de la rodilla y se reduce en las venas más proximales.
  5. 5. Las venas de la extremidad inferior se dividen en: Superficiales. Profundas (entre músculos, no se ve ni se palpa, regresa el 90% de la sangre de las piernas) Perforantes. El sistema venoso superficial se encuentra sobre la fascia más superficial de la pierna y el muslo; consiste en la vena safena mayor (GSV), la vena safena menor (LSV) y sus tributarias.
  6. 6. La GSV tiene un trayecto medial y entra a la vena femoral unos 4 cm por debajo y lateral al tubérculo pectíneo. La LSV discurre en sentido cefálico en la pantorrilla; su término es variable. Por lo general se une con la vena poplítea en la fosa poplítea, pero puede ingresar al sistema venoso profundo en un punto tan alto como la parte intermedia de la parte posterior del muslo. La vena popitlea continúa por el hiato del aductor para convertirse en la vena femoral.
  7. 7. Venas extremidad superior Las venas profundas se proyectan con las arterias homonimas. Las venas superficiales son la cefalica y la basilica, junto con sus tributarias. La vena cefalica cursa por la superficie ventral del antebrazo y termina en la vena axilar. La vena basilica discurre por la parte medial y se une con las venas braquiales profundas para convertirse en la vena axilar.
  8. 8. La vena axilar se transforma en la vena subclavia en el borde lateral de la primera costilla.  En el borde medial del músculo escaleno anterior, la vena subclavia se une con la vena yugular interna para convertirse en la vena braquiocefálica.  Las venas braquiocefálicas izquierda y derecha se unen para formar la vena cava superior.
  9. 9. Insuficiencia Venosa La insuficiencia venosa es una condición patológica del sistema venoso que se caracteriza por la incapacidad funcional adecuada del retorno sanguíneo debido a anormalidades de la pared venosa y valvular que lleva a una obstrucción o reflujo sanguíneo en las venas.
  10. 10. Insuficiencia venosa Incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en sentido cardiópeto, adaptado a las necesidades del drenaje de los tejidos, termorregulación y reserva hemodinámica, con independencia de su posición y actividad.
  11. 11. Hipertensión venosa Su manifestación más característica es la hipertensión venosa con o sin reflujo. Puede ser aguda (trombosis venosa) o crónica. Existe una hipertensión venosa fisiológica en el sujeto inmóvil en bipedestación, que se anula con la actividad de la bomba muscular. La existencia de una presión venosa en maleolo elevada tras ejercitar la bomba muscular se denomina hipertensión venosa dinámica y es la característica esencial de la insuficiencia venosa.
  12. 12. Insuficiencia venosa primaria o esencial Suele presentar cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades inferiores, dilataciones y elongaciones provocados tanto por ausencia de elasticidad, como también por la atrofia o desaparición de las válvulas.
  13. 13. Causas de insuficiencia venosa Obstruccion del flujo venoso (trombosis venosa, compresion extrinseca de una vena) Reflujo valvular (varices) Falla de bombas venosas (trastornos motores)
  14. 14. Epidemiología La insuficiencia venosa es la enfermedad vascular mas frecuente. Afecta del 50% de la población adulta. Es mas frecuente en mujeres (4:1). Pueden desarrollar ulceras hasta en 15 años. No existe relación entre la intensidad de los síntomas y los hallazgos físicos.
  15. 15. Factores de riesgo Edad: A mayor edad, mayor riesgo. Historia familiar de varices. Obesidad. Embarazo. Ortotatismo prologado. Profesiones de riesgo. Sedentarismo.
  16. 16. FISIOPATOLOGÍA Las venas tienen una pared muy fina y están provistas de válvulas que aseguran que la dirección del flujo sanguíneo sea siempre hacia arriba y adentro, es decir, del sistema superficial al profundo y hacia el corazón. Estas válvulas venosas tienen repliegues semilunares cupuliformes, formados por la túnica interna, dispuestos por pares enfrentados.
  17. 17. Durante la marcha la contracción muscular exprime la sangre desde el SVS a través de las venas comunicantes al SVP, y por este a la vena femoral e iliaca. En posición horizontal, el flujo sanguíneo y la presión venosa en los SVP y SVS no se diferencian marcadamente de los valores normales. Es en esa posición de pie y en la marcha cuando la insuficiencia valvular cobra su importancia fisiopatológica.
  18. 18. La falla valvular de los sistemas profundos incrementa la presión de los sistemas superficiales produciendo dilatación y más falla valvular. Estos cambios favorecen inflamación, trombosis e infección.
  19. 19. Clasificación: Primaria PRIMARIA Insuficiencia valvular Agenesia Malformación vascular Fístulas arteriovenosas
  20. 20. Clasificación: Secundaria •Embarazos •Sedentarismo •Profesional POR SOBRECARGA •Accidental •Iatrogénica TRAUMÁTICA •Tumores •Infecciones •Fístulas arteriovenosas adquiridas OTRAS
  21. 21. SÍNTOMAS Dolor. Ardor y comezón. Pesadez. Hormigueo. Calambres. Fatiga muscular. Edema. Empeoran con el calor.
  22. 22. Exploración física Exploración en bipedestación y palpar los trayectos venosos en busca de reflujo, defectos aponeuróticos y procesos trombóticos. Buscar los datos clínicos: Telengiectasias y venas reticulares (signos tempranos) Irregularidades o abultamientos que sugieran venas varicosas Hiperpigmentación (localizada en la región maleolar medial)  Atrofia blanca Lipodermatoesclerosis  Úlceras
  23. 23. Clasificación de Nicolaides CEAP Manifestaciones clínicas Etiología Anatomía Fisiopatologia
  24. 24. CLÍNICA Clase 0: sin signos visibles o palpables de IVC
  25. 25. Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares
  26. 26. Clase 2: Varices
  27. 27. Clase 3: Edema
  28. 28. Clase 4: Cambios cutáneos secundarios a IVC
  29. 29. Clase 5: Los mismos cambios cutáneos descritos más ulceración cicatrizada
  30. 30. Clase 6: Los mismos cambios cutáneos más ulceración activa.
  31. 31. ETIOLOGÍA Congénita Primaria Secundaria
  32. 32. ANATOMÍA La lesión en el sistema venoso superficial, profundo o de perforantes permite optar por las diferentes opciones terapéuticas. La CEAP divide a este grupo en: Venas superficiales 1. Telangiectasias y venas reticulares 2. Safena interna 3. Safena externa
  33. 33. Venas profundas 1. Confluente iliocava 2. Iliaca primitiva 3. Venas pélvicas/ gonadales y femorales. 4. Femoral común 5. Femoral profunda 6. Femoral superficial 7. Poplítea 8. Crurales: tibial posterior, tibial anterior y peronea 9. Venas musculares (gastrocnemio y soleo)
  34. 34. COMPLICACIONES La potencial gravedad de la insuficiencia venosa radica en las complicaciones que puede generar: Dermatitis. Ulceras. Linfedema crónico. Trombosis de repetición. Infecciones de la piel y del tejido celular subcutáneo.
  35. 35. DIAGNÓSTICO Historia clínica. Exploración física. Índice tobillo-brazo. Flebografía. Ultrasonografia venosa. Ecografía Doopler. TAC.
  36. 36. Prueba de Trendelenburg Ayuda a precisar si hay válvulas incompetentes y si se hallan en las venas superficiales, profundas o perforantes. Con el paciente en posición supina, se eleva la pierna 45° para vaciar las venas y se ocluye la vena safena mayor con un torniquete. El sujeto se pone de pie mientras se observa el llenado de las venas superficiales.
  37. 37. Cuando se libera la compresión de la safena mayor, se observan las venas superficiales en busca de un aumento del llenado. Si el llenado de las venas es gradual, no hay evidencia clínica de reflujo venoso. El resultado positivo es el llenado súbito de las venas con la posición vertical o la liberación de la compresión en la safena mayor. Prueba subjetiva.
  38. 38. Pletismografia Detección y medición de los cambios de volumen. Mide los cambios de volumen que se producen en la extremidad tras ejercitar la bomba muscular o al bloquear el drenaje sanguíneo. Según el método físico empleado hablaremos de pneumoplestimografia, plestimografia de impedancia, de anillo de mercurio, de agua o de fotoplestimografia.
  39. 39. Técnica En la fotopletismografía (PPG) se coloca un diodo emisor de luz justo arriba del maléolo medial y la persona realiza varias maniobras sobre las puntas de los pies. La PPG mide el tiempo de recuperación venosa, que es el lapso necesario para que el volumen venoso de la piel regrese al nivel basal después del ejercicio. En las extremidades con insuficiencia venosa crónica, el tiempo de recuperación venosa es más corto que en la extremidad normal; este parámetro no permite localizar el sitio del reflujo.
  40. 40. Ultrasonido doble venoso Se utiliza para evaluar el reflujo en segmentos venosos individuales de la pierna. El paciente permanece de pie y la pierna sometida a examen no carga el peso. Se colocan manguitos de presión alrededor del muslo, la pantorrilla y el antepié. Se insufla el manguito hasta una presión estándar durante 3 s, luego se desinsufla rápidamente y se valora el reflujo. El reflujo durante más de 0.5 s es anormal.
  41. 41. Tratamiento
  42. 42. TRATAMIENTO La elección del tratamiento se ve afectada por los: Síntomas. Costo. Potencial de complicaciones por iatrogenia. Características de las venas afectadas.
  43. 43. PREVENCION PRIMARIA Mantener un peso adecuado Evitar periodos prolongados de bipedestación o sedestación Uso de calzado ancho y cómodo Realizar ejercicio Evitar el calor Uso de medias de compresión
  44. 44. Tratamiento farmacológico Los medicamentos flebotónicos pueden utilizarse en los siguientes casos:  Manejo de los síntomas subjetivos y funcionales de IVC (fatiga, calambres nocturnos, piernas cansadas, pesantez, tensión y edema) Pacientes con IVC en donde la cirugía no está indicada. Terapia coadyuvante en pacientes sometido a tratamiento quirúrgico con persistencia de síntomas subjetivos. Se debe considerar que el tratamiento farmacológico no sustituye a la compresoterapia.
  45. 45. Medicamentos flebotonicos Castaña de indias: 20 a 200 mg/24 hrs Diosmina 500 a 1500 mg/24 hrs Dobesilato cálcico 500 a 1000/24 hrs Ruscus Aculeatus 300 a 450 mg/24 hrs
  46. 46. COMPRESIÓN Mejora la sintomatología y el edema Retarda la evolución de la enfermedad Esta indicada en todos los pacientes con síntomas o factores de riesgo La mayor parte de los pacientes responden con aplicación de compresión hasta las rodillas
  47. 47. MEDIAS DE COMPRESIÓN ELÁSTICA Aplican presión decreciente desde el tobillo a la rodilla. Compresión suave (15-9 mmHg) Telangectasias, varices pequeñas no sintomáticas, prevención primaria Compresión moderada (18-10 mmHg) Varices importantes, IVC sintomática y prevención de recurrencia de ulceras Compresión alta (28 -16 mmHg) Síndrome postflebítico, linfedema, ulceras o IVC muy sintomática
  48. 48. Sin compresión Con compresión
  49. 49. Cirugía Aunque la cirugía ha sido el tratamiento mas conocido para las venas varicosas, la evidencia no apoya a la cirugía como una opción terapéutica definitiva.
  50. 50. Las indicaciones para el tratamiento quirurgico son: Varices con sintomatología de IVC con afectación de las venas safenas y venas perforantes. Varices poco sintomáticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones (varicorragia, varicoflebitis) Varices recidivantes.
  51. 51. • ESCLEROTERAPIA
  52. 52. PRESOTERAPIA Es una técnica mecánico-neumática. Su principal función es provocar un masaje de retorno venoso y linfático, tanto al tronco como a las extremidades superiores e inferiores, mediante el último avance demostrado objetivamente denominado la “compresión en ola”.
  53. 53. La presoterapia basa su acción en la consecución de una compresión externa que origine un aumento del paso del líquido intersticial al interior de los capilares y vasos linfáticos, favoreciéndose la reabsorción de edemas. A la par, el masaje presionante facilita el deslizamiento fisiológico del flujo venoso y linfático, activándose así la circulación de retorno.
  54. 54. Tratamiento quirúrgico en IVC Ligadura de venas perforantes Reconstrucción venosa
  55. 55. Criterios de derivación a una unidad de cirugía vascular Pacientes con sintomatología permanente que no res- ponden a las medidas conservadoras. Pacientes que hayan presentado o presenten alguna de las complicaciones de la IVC: Tromboflebitis su- perficial o profunda, varicorragia, úlceras venosas con evolución desfavorable y síndrome postflebítico. Paciente que cumpla criterios de intervención quirúrgica.
  56. 56. Criterios de intervención quirúrgica Varices con sintomatología de IVC, con afectación de las Venas Safenas y/o Venas Perforantes. Varices poco sintomáticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia). Varices recidivantes.
  57. 57. Contraindicaciones para cirugía Edad: En general no está en pacientes con más de 70 años. Linfedema. Varices secundarias a Angiodisplasias o fístulas arte- riovenosas postraumáticas. Pacientes cuya clínica puede ser atribuida a otra patología coadyuvante: osteoarticular, radicular. Obesidad mórbida. Varices cuya indicación quirúrgica se sustente en motivos estéticos.
  58. 58. Escleroterapia Consiste en la inyección intravenosa de una sustancia irritante, aplicando posteriormente compresión, con el objeto de producir una fibrosis que oblitere la vena. Esta indicada en las telangiectasia, varices de pequeño tamaño y varices residuales postquirúrgicas.
  59. 59. Ligadura de venas perforantes La incompetencia de las venas perforantes contribuye al desarrollo de úlceras venosas. La técnica habitual que describió Linton tenía una alta incidencia de complicaciones en la herida y ya casi se ha abandonado. Ahora se cuenta con una técnica de mínima invasividad llamada operación endoscópica subfascial de vena perforante.
  60. 60. Se practica un estudio con ultrasonido doble antes del procedimiento para documentar la competencia venosa profunda e identificar las venas perforantes.  Se emplea un vendaje de Esmarque y un torniquete en el muslo para vaciar la pierna de sangre. Se flexiona la rodilla y se practican dos pequeñas incisiones en la parte proximal medial de la pierna, lejos de las áreas de induración máxima en el tobillo.
  61. 61. Se colocan trócares laparoscópicos y se realiza la disección subfascial con una combinación de disección roma y cortante. Después se utiliza dióxido de carbono para insuflar el espacio subfascial. El torniquete del muslo se insufla para prevenir la embolia gaseosa. Se identifican las venas perforantes, se ocluyen y dividen. Después de completar el procedimiento, se envuelve la pierna con un vendaje compresivo durante cinco días. •
  62. 62. Reconstrucción venosa En ausencia de incompetencia valvulas venosa profunda de importancia, la extraccion de la safena con ligadura de venas perforantes puede ser efectiva. En personas con una combinación de incompetencia valvular venosa profunda y superficial, la adición de la reconstrucción valvular venosa profunda puede mejorar la cicatrización de las úlceras.
  63. 63. Se han informado resultados exitosos a largo plazo en 60 a 80% de las reconstrucciones valvulares venosas luego de la reparación interna con sutura. Sin embargo, en individuos que tenían una úlcera, 40 a 50% aún padecía persistencia o recurrencia de las lesione
  64. 64. Linfedema
  65. 65. Linfedema Edema de la extremidad causado por la disminución del transporte linfático que trae como consecuencia la acumulación de linfa en el espacio intersticial.
  66. 66. Se debe: Problemas anatómicos Hipoplasia linfática. Insuficiencia funcional. Carencia de válvulas linfáticas.
  67. 67. Clasificación del linfedema Linfedema primario Congénito: Afecta a una o ambas extremidades, genitales o cara. Se presenta al momento del nacimiento. Precoz o enfermedad de Meige: Representa el 94% de los casos. Mas común en las mujeres (10:1) El inicio se presenta durante niñez o adolescencia. Afecta tanto pie como rodilla. Tardío: Constituye menos del 10% de forma primaria. Se manifiesta después de los 35 años.
  68. 68. Linfedema secundario Mas frecuente. Resulta de obstrucción y disrupción linfáticas por una causa adquirida. Linfedema de brazo secundario a la disección de ganglios axilares. Radioterapia, traumatismos y enfermedad maligna. A nivel mundial, la filariosis, que causa elefantiasis, es la causa mas común de linfedema secundario.
  69. 69. Clasificación de la Sociedad Internacional de Linfologia Toma en cuenta 2 criterios para clasificación de linfedema: Blandura o dureza del miembro (que refleja los cambios fibrinoliticos de los tejidos) Resultado del estado del miembro afectado en 24 hrs de elevación.
  70. 70. Estadio I: Edema reversible Caracterizado por acumulación de liquido que tiene un relativo alto contenido de proteínas y que desaparece con 24 hrs de reposo con el miembro elevado.
  71. 71. Estadio II: Linfedema espontáneamente irreversible Después de 24 hrs de reposo con el miembro elevado, el edema no desaparece totalmente. En este estadio, cuando la fibrosis progresa, puede no haber signo de godet.
  72. 72. Estadio III Caracterizado por elefantiasis linfostatica. Signo del godet esta ausente. Existen cambios tróficos de la piel, tales como depósitos grados, acantosis y crecimiento verrugosos.
  73. 73. Cuadro clínico Comúnmente daña las extremidades, pero puede afectar cara, genitales o tronco. Distribución asimétrica. Signo positivo de Stemmer (incapacidad para pellizcar un pliegue de piel en la parte proximal de los dedos de los pies, el 2) La piel se vuelve mas gruesa, queratocosica y de aspecto verrugoso. Es frecuente tener antecedentes de celulitis, linfagitis y enfermedad venosa. Mejora con la elevación y compresión de la extremidad.
  74. 74. Complicaciones Infecciones de piel La piel linfedematosa esta en riesgo de sufrir rupturas y soluciones de continuidad, con las consecuentes infecciones recurrentes. Celulitis Linfangiosarcoma Raro tumor secundario a linfedema crónico. Se ve en pacientes con linfedema post mastectomía. Alteraciones de la calidad de vida Morbilidad psicosocial y alterar la calidad de vida. Ansiedad, depresión, disfunción sexual, pánicos sociales.
  75. 75. Diagnostico clínico Historia clínica y exploración física: Paciente refiera pesantez y fatiga de la extremidad afectada. El tamaño de la extremidad se incrementa a lo largo del día y disminuye durante la noche mientras el paciente permanece acostado. El edema afecta el dorso del pie y los dedos adquieren un aspecto de cubo con ángulos rectos. Hiperqueratosis de la piel. Escape de liquido desde las vesículas llenas de linfa.
  76. 76. Muchas afecciones medicas causan edema. Si los síntomas son leves, la diferenciación de linfedema de otras causas de edema de piernas es difícil. Es común que se confunda la IVC con el linfedema. Los pacientes con IVC presentan lipodermatoesclerosis con distribución en bota, ulceración de la piel o venas varicosas. Es común encontrar edema con godete bilateral en la insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal o estados hipoproteinemicos.
  77. 77. Diagnostico radiológico Ultrasonografía duplex La UD del sistema venoso determina si existe reflujo venoso que probablemente este contribuyendo al edema de la extremidad. Método invasivo, difícil de realizar y que rara ves modifican el tratamiento.
  78. 78. Linfogammagrafia Utiliza isotopos que permite identificar las anomalías linfáticas. Se inyecta un coloide azufrado radiomarcado en la región subdermica interdigital de la extremidad afectada. Se vigila el transporte linfático con una cámara gamma corporal con la que se hacen visibles los principales vasos y ganglios linfáticos.
  79. 79. • cCc
  80. 80. Tratamiento Un aspecto importante de la atención del linfedema es que el paciente comprenda que no existe cura para su enfermedad. Los objetivos primarios son minimizar el edema y evitar las infecciones recurrentes. El control del edema crónico de la extremidad disminuye la incomodidad, pesantez y opresión que se percibe, y tiene el potencial de reducir la evolución de la enfermedad.
  81. 81. Vendajes compresivos Las medias para compresión graduada se utilizan ampliamente. Reducen el grado de edema en la extremidad afectada al evitar la acumulación de liquido en tanto la extremidad se halle en posición pendiente. Protegen los tejidos de presiones intrínsecas elevadas en forma crónica, que producen engrosamiento de la piel y tej subcutáneo.
  82. 82. El grado de compresión que se requiere es variable de 20 a 60 mmHg entre pacientes. Se deben utilizar durante las horas de vigía y cambiar aprox cada 6 meses, ya que pierden su elasticidad.
  83. 83. Reposo en cama y elevación de las piernas Practica importante para controlar el edema de la extremidad inferior y con frecuencia la primer medida que se recomienda. Es una medida auxiliar del tratamiento pero no es el elemento central.
  84. 84. Compresión neumática externa en secuencia La aplicación de compresión neumática con una bomba de una sola cámara o varias permite reducir en forma temporal el edema. Constituye una medida adicional a las medias compresivas. Se aplica durante 4 a 6 horas diarias al estar en casa, mientras descansa en posición supina.
  85. 85. Masaje de los conductos linfáticos El drenaje manual de los vasos linfáticos es una forma de masaje creada por Vodder y su objetivo es reducir el edema. Al combinarse con medidas compresivas, el drenaje manual del sistema linfático produce una reducción del edema a largo plazo y hay menor incidencia de infecciones por paciente por año.
  86. 86. Medicamentos Benzopironas (cumarina y flavonoides) Buenos resultados cuando se combinan con la terapia física. Ayuda a disminuir el exceso de fluido edematoso, suavizar la extremidad y a reducir la temperatura de la piel y el numero de infecciones secundarias. Reduce los ataques de inflamación aguda. Aumentan el numero de macrófagos, lo que favorece la proteólisis y la reabsorción de proteínas.
  87. 87. Intervención quirúrgica Extirpación del tejido sobrante. Se retira parte o todo el tejido edematoso. Esto no mejora el drenaje linfático, pero disminuye el volumen del tejido abultado. Anastomosis de vasos linfáticos con otros conductos linfáticos o venas. No existen datos de seguimiento a largo plazo de este tipo de intervenciones y por ello el tratamiento quirúrgico de linfedema no se acepta ampliamente.
  88. 88. Resumen Afección crónica causada por un trasporte linfático ineficiente que tiene como consecuencia edema y daño de la piel. El linfedema no es curable, pero sus síntomas se pueden controlar utilizando una combinación de medias elásticas compresivas, elevación de la extremidad, compresión neumática y masaje. El control del edema protege la piel y tiene el potencial para prevenir la celulitis.
  89. 89. GRACIAS Miguel Gallardo Jiménez

×