Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación
Superior
Universidad del Zulia
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Bienestar Fetal
Un feto que esta recibiendo un
adecuado aporte de oxigeno y de los
nutrientes necesarios para un
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Metabolismo de estrógenos en el embarazo
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Colesterol
Pregnenolona PregnenolonaSulfato de Pregnenolona
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• ↑producción y excreción de estrona y estradiol
• Papel funcional del Estriol en el embarazo es producir un
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Indicadores bioquímicos ante – parto del estado de salud fetal
Origen Indicado...
• La medición del Estriol es utilizada
exclusivamente para la valoración del
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• Con cada análisis de orina ...
Utilidad clínica del Estriol
Posibles Causas de bajo nivel de Estriol
• Anormalidades placentarias
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Otras patologías relacionadas con la medición seriada de Estriol
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Utilidad clínica del Estriol
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Condiciones capaces de modificar niveles estrogénicas
1. Tratamientos con antibióticos
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Producidas por el sincitiotrofoblasto
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Proteínas de origen placentario
SP1 – Glicoproteína Beta-Especifica
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Otras proteínas placentarias
Proteína Plasmática Asociada al Embarazo (PAPP – A)
Antifibrinolitica por inhibición de la p...
• Producida en el saco vitelino, el hígado fetal y el tracto gastrointestinal
desde la 6° semana
• Declina progresivamente...
Otros defectos asociados con altos niveles de AFP
- Nefrosis Congénita
- Onfalocele
- Teratomas sacrococcígeo
- Atresia du...
Proteína de origen fetal: ALFA FETO PROTEÍNA (AFP)
•La mejor época para tomar muestra en plasma materno de AFP es
entre la...
Otros métodos auxiliares para descartar probable malformación fetal
• Ecografía
• Electroforesis de acetilcolinesterasa
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Movimientos fetales (CONTEO DIARIO DE MOVIMIENTOS FETALES)
Signo de Vitalidad fetal
↓ movimiento fetal indicador de Hipoxi...
• Evalúa la reserva funcional fetal después de la semana 28 de gestación
• Limite critico 18mmHg → estimulación del nervio...
• Prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas (PTC)
Clasificación de la PTC
• Positiva: cuando hay 3 o mas dip...
Contraindicaciones
• Cesárea con incisión clásica
• Dos cesáreas previas con incisión segmentaria
• Ruptura prematura de m...
FCF ↔ Movimientos fetales
Para realizar la PNS:
• Movilización del feto en forma manual (5seg)
• Monitorización de la FCF ...
Prueba de elección como prueba de tamizaje cuando se quiere evaluar la
salud fetal
Se realiza de acuerdo con los siguiente...
• Primer Trimestre: diagnóstico de vitalidad fetal
• Segundo trimestre: determinación de edad gestacional y diagnostico de...
Aparición cronológica de los principales centros reguladores de la actividad biofísica
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Evaluación por ultrasonido
Método de Evaluación Fetal
Componente Criterio
PNS Reactiva (2pts)
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MRF Al me...
Velocimetría doppler
• Análisis del flujo sanguíneo por algunas arterias materno – fetales
• Método no invasivo para evalu...
• Ciclos menstruales previos regulares
• No uso de anticoncepción hormonal en los 3 meses previos
• Control prenatal en la...
Aumenta en relación con la edad del embarazo
• 18 semanas
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La percepción de los movimientos fetales suele ocurrir por primera vez
alrededor de las 17 semanas en las multigestantes y...
Obtención de Liquido amniótico
por punción transparieto
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La búsqueda de elementos fetales permiten una evaluación exacta de la
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Colina Acido Fosfatidico
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Citidildifosfocolina Diacilglierol
Lecitina
(fosfatidilcolina)
Fosfotransferasa...
• Una relación lecitina – esfingomielina igual o mayor de 2 es indicativa de
madurez pulmonar fetal adecuada
• Valores de ...
• Test de Clements
• Fosfatidil- glicerol constituye el
10% de los fosfolipidos tenso
activos producidos por el alveolo
pulmonar
• Para su de...
• Existen condiciones que aceleran o retardan la maduración pulmonar
• Determinación de Fosfatidil – Glicerol (FG)
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• Esta directamente
relacionada con la
concentración de los cuerpos
lamelares (de los neumocitos
tipo II)
• Absorvancia de...
• Se hace por medio de
polarización fluorescente para
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pulmonar fetal
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• Consiste en colocar una gota de LA
en una lámina y se le agrega una
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• Aumenta progresivamente con el
incremento de la maduración
renal fetal hasta la semana 34 en
que dicho aumento se hace
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• Aparecen en el LA en sus niveles mas altos entre las semanas 24 – 26
• Se mide por espectrofotometría
• No es valido par...
• Diámetro biparietal (DBP): crece a una
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30
1,3mm x semana de la 30 a la 34
1mm x ...
• Cambios en la placenta: al comienzo de la
gestación y hasta la semana 32 la placenta
es de aspecto homogéneo sin densida...
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estudio del bienestar y madurez fetal

  1. 1. Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior Universidad del Zulia Facultad de Medicina – Escuela de Medicina Cátedra de Ginecología y Obstetricia
  2. 2. Bienestar Fetal Un feto que esta recibiendo un adecuado aporte de oxigeno y de los nutrientes necesarios para un correcto crecimiento y desarrollo Madurez Fetal Un feto es maduro cuando todos sus sistemas orgánicos adquieren un grado de desarrollo que le permiten adaptarse a la vida extrauterina sin ningún riesgo
  3. 3. Metabolismo de estrógenos en el embarazo FETO PLACENTA MADRE Colesterol Pregnenolona PregnenolonaSulfato de Pregnenolona DHA - S DHA Progesterona Estrona y Estradiol Estrona y Estradiol 16 HDHA - S 16 α OHDHA 16 α Hidroxi androstenodiona Estriol Estriol E3 conjugado Colesterol Adrenal -- - 3 β OL – Deshidrogenasa - - - DS – 4 Isomerasa sulfatasa Hígado ( 16 α hidroxilasa) Riñones Hígado 17 β deshidrogenasa Aromatasa orina
  4. 4. • ↑producción y excreción de estrona y estradiol • Papel funcional del Estriol en el embarazo es producir un incremento en el flujo sanguíneo útero - placentario Metabolismo de Estrógenos en el embarazo Concentraciones plasmáticas y eliminación urinaria • 2mg en orina de 24h → 16 semanas • 35 – 45mg en orina de 24h → termino del embarazo
  5. 5. Esteroides de la Unidad Feto-Placenta-Madre Indicadores bioquímicos ante – parto del estado de salud fetal Origen Indicador Utilidad Esteroide de la unidad Estriol Funcionalidad feto placentaria Feto – placentaria Estetrol Esteroides de las unidades Estrona Feto – placentaria y materno placentaria Estradiol No confiable Esteroides de origen placentario exclusivamente Progesterona Manejo de aborto por insuficiencia luteínica Proteínas de origen placentario exclusivamente HCG, HPL SP1, PAPP-A PP5, PP12 Diagnostico de embarazo Diagnostico de embarazo y de RCIU Evaluación de la masa placentaria Proteína de origen fetal exclusivamente Alfa - Feto Proteína Diagnostico de defectos “abiertos ” del tubo neural Enzimas placentarias exclusivamente Fosfatasa alcalina termoestable L – cistina aminopeptidasa (oxitocinasa) No confiable No confiable
  6. 6. • La medición del Estriol es utilizada exclusivamente para la valoración del bienestar fetal • Con cada análisis de orina es necesario medir además, el nivel de creatinina Utilidad clínica del Estriol Un Estriol normal indica un feto sano. Valores subnormales no indican necesariamente un feto afectado Valores ↑ 12mg/orina → Buena vitalidad fetal 4 – 12mg/orina → Recién nacido levemente afectado ↓ 4mg/orina → Peligro de muerte fetal inminente
  7. 7. Utilidad clínica del Estriol Posibles Causas de bajo nivel de Estriol • Anormalidades placentarias - Adquiridas: embarazo prolongado, diabetes mellitus, enfermedad hipertensiva del embarazo - Congénitas: deficiencia congénita enzimática, tumores. • Anormalidades fetales -Del SNC: anencefalia, hidrocefalia, - De las Glándulas Suprarrenales: hipoplasia primaria o secundaria, supresión renal iatrogénica • Anormalidades maternas -Del hígado: por conjugación alterada - De riñones: alteraciones en la función renal
  8. 8. Otras patologías relacionadas con la medición seriada de Estriol son Utilidad clínica del Estriol Diabetes Mellitus Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU) Otros factores feto – placentarios o extraovulares que pueden influenciar la biosíntesis de estrógenos Feto- Placentarios Extraovulares Embarazo Múltiple, Anencefalia, Carencia de sulfatasa placentaria o Enfermedad del trofoblasto Administración de corticoides a la madre, Malnutrición materna, Embarazo en las altitudes, Hemoglobinopatías y Toxicomanías
  9. 9. Condiciones capaces de modificar niveles estrogénicas 1. Tratamientos con antibióticos 2. Administración de diuréticos 3. Alteraciones de la función renal Utilidad clínica del Estriol Nunca debe emplearse la determinación de estrógenos como método exclusivo de evaluación fetal
  10. 10. • Primeras 7 semanas producida por el cuerpo lúteo, posteriormente por la placenta • En el primer trimestre del embarazo la importancia de la determinación de progesterona plasmática radica en la asociación con aborto habitual e insuficiencia del cuerpo lúteo Esteroides de origen placentario (PROGESTERONA)
  11. 11. Producidas por el sincitiotrofoblasto Proteínas de origen placentario Gonadotrofina Coriónica Humana (HCG) Es detectada en sangre inmediatamente después de la implantación del blastocisto Utilizada en el diagnóstico precoz de embarazo tubárico Lactógeno Placentario (HPL) Es detectada en sangre materna 12 – 18d después de ocurrida la fertilización Utilizada como método bioquímico de valoración de la funcionalidad placentaria en el seguimiento de embarazos de alto riesgo perinatal
  12. 12. Proteínas de origen placentario SP1 – Glicoproteína Beta-Especifica Se produce inmediatamente después de la implantación y aumenta progresivamente a través del embarazo Utilizada en el diagnóstico precoz del embarazo normal o ectópico
  13. 13. Otras proteínas placentarias Proteína Plasmática Asociada al Embarazo (PAPP – A) Antifibrinolitica por inhibición de la plasmina Aumenta a través de la gestación y existen niveles elevados en la enfermedad hipertensiva del embarazo Proteína Placentaria 5 (PP5) Tiene un papel en la coagulación y fibrinólisis mediada por el trofoblasto Se detecta entre las semanas 36 a 37 Niveles elevados en el embarazo gemelar y en el abruptio placenta Proteína Plasmática 12 (PP12) Detectada en mayor cantidad entre las semanas 22 a 30
  14. 14. • Producida en el saco vitelino, el hígado fetal y el tracto gastrointestinal desde la 6° semana • Declina progresivamente en el transcurso de la gestación • Valores mas altos en la circulación fetal (Pico máximo en la semana 32) • Utilizada en el diagnóstico precoz de defectos abiertos del tubo neural Proteína de origen fetal: ALFA FETO PROTEÍNA (AFP)
  15. 15. Otros defectos asociados con altos niveles de AFP - Nefrosis Congénita - Onfalocele - Teratomas sacrococcígeo - Atresia duodenal - Síndrome de turner - Defectos congénitos de la piel - Seno pilonidal - Hidrocefalia - Isoinmunización Rh - Muerte fetal Proteína de origen fetal: ALFA FETO PROTEÍNA (AFP)
  16. 16. Proteína de origen fetal: ALFA FETO PROTEÍNA (AFP) •La mejor época para tomar muestra en plasma materno de AFP es entre las semana 16 y 18 de gestación •Indicaciones para practicar amniocentesis y medir AFP en LA: - Edad materna de 34 o mas años - 2 muestras consecutivas con niveles altos de AFP en plasma - Nacimiento previo de un niño con cualquier malformación congénita en algunos de los padres o parientes en primer grado de consanguinidad
  17. 17. Otros métodos auxiliares para descartar probable malformación fetal • Ecografía • Electroforesis de acetilcolinesterasa  Triple Marcador Genético (TMG) combina el análisis bioquímico sérico materno de 3 elementos: Proteína de origen fetal: ALFA FETO PROTEÍNA (AFP) - Alfafetoproteina - Betagonadotropina Coriónica - Estriol no conjugado
  18. 18. Movimientos fetales (CONTEO DIARIO DE MOVIMIENTOS FETALES) Signo de Vitalidad fetal ↓ movimiento fetal indicador de Hipoxia Fetal •Método útil de monitoreo fetal •Comienzan a ser percibidos entre las semanas 15 – 20 de gestación •Incrementan con la edad gestacional •El promedio diario normal de movimientos fetales en la 2° mitad de la gestación es variable •Deben registrarse con la paciente en reposo y durante un periodo de 12 horas •Especificidad mayor del 90% y una sensibilidad cercana al 70%
  19. 19. • Evalúa la reserva funcional fetal después de la semana 28 de gestación • Limite critico 18mmHg → estimulación del nervio vago • Durante el parto en condiciones normales PO₂ esta alrededor de 24mmHg • ↓PO₂ por debajo del limite critico produce un dip tardío, indica Hipoxemia fetal • Monitoria simultanea de CU y FCF Monitoria anteparto de FCF y CU • Prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas (PTC)
  20. 20. • Prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas (PTC) Clasificación de la PTC • Positiva: cuando hay 3 o mas dips tardíos en 10 contracciones uterinas espontaneas o inducidas con oxitocina exógena o endógena • Negativa: cuando no hay dips tardíos • Sospechosa o dudosa: cuando hay 1 o 2 dips tardíos en 10 contracciones o estos son producidos por hiperestimulación uterina • No satisfactoria: cuando el trazado de la FCF es de mala calidad, su interpretación es difícil o la actividad uterina es inferior a la de un trabajo de parto
  21. 21. Contraindicaciones • Cesárea con incisión clásica • Dos cesáreas previas con incisión segmentaria • Ruptura prematura de membranas ovulares • Prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas (PTC)
  22. 22. FCF ↔ Movimientos fetales Para realizar la PNS: • Movilización del feto en forma manual (5seg) • Monitorización de la FCF (20min) • Registro de movimientos fetales y cambios en la FCF • Prueba de no stress (PNS) Clasificación • Reactiva: cuando hay 2 o mas aceleraciones en la FCF • No reactiva: cuando hay una o ninguna aceleración en la FCF después de una periodo inicial de 20min pasados los cuales, se estimula de nuevo al feto y la FCF permanece sin reaccionar durante otros 20min
  23. 23. Prueba de elección como prueba de tamizaje cuando se quiere evaluar la salud fetal Se realiza de acuerdo con los siguientes pasos: 1. Monitoria electrónica mediante registro continuo 2. Se aplica en el abdomen materno cerca al polo cefálico un estimulo vibroacustico de 2seg 3. Registro continuo de la FCF 10min después del EVA • Prueba de no stress con estimulo vibroacustico (PNS con EVA) Clasificación • Reactiva: cuando se produce un incremento en la FCF de 15 latidos durante 15 seg. • No reactiva: cuando no se producen cambios en la FCF o esta se incrementa por debajo 15 latidos
  24. 24. • Primer Trimestre: diagnóstico de vitalidad fetal • Segundo trimestre: determinación de edad gestacional y diagnostico de malformaciones congénitas • Tercer trimestre: diagnostico de sufrimiento fetal crónico Actividad Biofísica Fetal Primera actividad biofísica fetal que aparece durante el desarrollo es la ultima en desaparecer en caso de hipoxia Evaluación por ultrasonido
  25. 25. Aparición cronológica de los principales centros reguladores de la actividad biofísica Tono fetal → 7-8 semanas Movimientos gruesos → 9 semanas Movimientos respiratorios → 20-21 semanas Actividad cardiaca → 26-28 semanas Evaluación por ultrasonido PERFIL BIOFISICO FETAL Variables Biofísicas 1. Movimientos respiratorios fetales (MRF) 2. Movimientos fetales (MF) 3. Tono fetal (TF) 4. Volumen de liquido amniótico (VLA)
  26. 26. Evaluación por ultrasonido Método de Evaluación Fetal Componente Criterio PNS Reactiva (2pts) No reactiva (0pts) MRF Al menos 1 episodio en 30 min (2pts) Ausencia (0pts) MF Al menos 3 episodios de MG del cuerpo en 30 min (2pts) 2 o menos movimientos (0pts) TF Al menos 1 episodio de extensión y flexión de las extremidades o de la columna (2pts) Si hay extensión sin flexión o la mano fetal permanece abierta (0pts) VLA Presencia de un lago de 1 o mas cm en 2 planos perpendiculares (2pts) Menor de 1cm (0pts)
  27. 27. Velocimetría doppler • Análisis del flujo sanguíneo por algunas arterias materno – fetales • Método no invasivo para evaluación del bienestar fetal • Utilizado para la evaluación de: - Relación S/D - Índice de pulsatilidad - Índice de resistencia (o de Pourcelot)
  28. 28. • Ciclos menstruales previos regulares • No uso de anticoncepción hormonal en los 3 meses previos • Control prenatal en la primera mitad de la gestación, con test positivo a las 5 o 6 semanas Amenorrea con FUR confiable Para que la amenorrea sea confiable debe tener las siguientes características
  29. 29. Aumenta en relación con la edad del embarazo • 18 semanas • 22 semanas • 30 semanas • 37 semanas Altura uterina
  30. 30. La percepción de los movimientos fetales suele ocurrir por primera vez alrededor de las 17 semanas en las multigestantes y a las 19 semanas en las primigestas Sensación subjetiva de movimientos fetales
  31. 31. Obtención de Liquido amniótico por punción transparieto abdominal Amniocentesis
  32. 32. La búsqueda de elementos fetales permiten una evaluación exacta de la madurez de los diferentes órganos o sistemas y particularmente del tracto respiratorio fetal Estudio del liquido amniótico (LA)
  33. 33. Colina Acido Fosfatidico Fosfato de colina Citidildifosfocolina Diacilglierol Lecitina (fosfatidilcolina) Fosfotransferasa de colina ATP CTP Fosfatasa de acido fosfatidico CTP Citidildifosfodia – cilglicerol Fosfato de fosfatidilglicerol Fosfatidilglicerol • Fosfatidilcolina (o lecitina)
  34. 34. • Una relación lecitina – esfingomielina igual o mayor de 2 es indicativa de madurez pulmonar fetal adecuada • Valores de lecitina – esfingomielina menores de 1 se relaciona con enfermedad de membrana hialina en el neonato • Relación Lecitina - Esfingomielina
  35. 35. • Test de Clements
  36. 36. • Fosfatidil- glicerol constituye el 10% de los fosfolipidos tenso activos producidos por el alveolo pulmonar • Para su determinación se utiliza la cromatografía bidimensional en capa delgada con gel H de sílice • Aparece alrededor de las 35 semanas incrementa progresivamente hasta termino • Determinación de Fosfatidil – Glicerol (FG)
  37. 37. • Existen condiciones que aceleran o retardan la maduración pulmonar • Determinación de Fosfatidil – Glicerol (FG) Maduración Pulmonar Acelerada Retardada -Preeclampsia severa - Hipertensión arterial crónica -Diabetes con compromiso vascular - anemia falciforme - Adicción a narcóticos - Insuficiencia placentaria - RPM prolongada - Fármacos: Glucocorticoides, betaestimulantes, tiroxina intraamniotica, TRH vía materna, prolactina, factores de crecimiento y agonistas purinicos -Diabetes no vascular - Enfermedad renal no hipertensiva - Hidropesía fetal - Hernia diafragmática
  38. 38. • Esta directamente relacionada con la concentración de los cuerpos lamelares (de los neumocitos tipo II) • Absorvancia del liquido amniótico a 650nm • Apoproteina ligada al surfactante Se incrementa por encima de las 37 semanas
  39. 39. • Se hace por medio de polarización fluorescente para diagnóstico de madurez pulmonar fetal • Microviscosidad del liquido amniótico • TDX - FLM • Test diagnóstico para medir por fluorescencia la relación surfactante - albumina
  40. 40. • Consiste en colocar una gota de LA en una lámina y se le agrega una gota de sulfato de azul de nilo al 0,1% • Células anaranjadas: contenido lipidio provenientes de las glándulas sebáceas de la piel fetal • Células azules: provenientes de otros epitelios • Citología del liquido amniótico
  41. 41. • Aumenta progresivamente con el incremento de la maduración renal fetal hasta la semana 34 en que dicho aumento se hace mayor. Su concentración se ve afectada por la masa, metabolismo muscular fetal, ingesta de diuréticos o enfermedades que eleven su concentración como IR, miopatías, DM mal controlada • Su disminución se ve en fetos con RCIU o eritroblastosis fetal • Creatinina
  42. 42. • Aparecen en el LA en sus niveles mas altos entre las semanas 24 – 26 • Se mide por espectrofotometría • No es valido para asignar madurez fetal en pacientes: • Pigmentos bilirrubinoides 1. Rh (–) sensibilizadas 2. Polihidramnios 3. LA teñido por meconio o sangre
  43. 43. • Diámetro biparietal (DBP): crece a una velocidad de 3mm x semana de la 16 a la 30 1,3mm x semana de la 30 a la 34 1mm x semana después de la semana 34 • Longitud céfalo - nalga del embrión (LCN): especialmente de la semana 6 a la 14 • Longitud de los huesos largos: especialmente del fémur • Perímetro abdominal: es de utilidad para asignar edad fetal cuando se desconoce FUR o no es confiable. Ecografía bidimensional
  44. 44. • Cambios en la placenta: al comienzo de la gestación y hasta la semana 32 la placenta es de aspecto homogéneo sin densidades ecogénicas, limitado por una placa corial suave brillante y bien definida (placenta inmadura o grado I) • Semana 32 a la 37 aparecen elementos ecorrefringentes y en la placa corial ondulaciones que se van haciendo mas marcadas (placenta intermedia o grado II) • Embarazo de termino o postérmino las ondulaciones se extienden desde la lamina Coriónica hasta la placa basal dividiendo la sustancia placentaria en compartimientos (cotiledones) con zonas centrales econegativas (placenta madura o grado III) Ecografía bidimensional
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