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Embarazo cronologicamente prolongado
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Embarazo cronologicamente prolongado

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  • 1. Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior Universidad del Zulia Facultad de Medicina – Escuela de Medicina Cátedra de Ginecología y Obstetricia
  • 2. Aspectos Generales Definición Se considera embarazo cronológicamente prolongado o postérmino (ECP), aquel que sobrepasa los 294 días de gestación o lo que es lo mismo 42 semanas de gestación. La causa más frecuente, de aparente prolongación de la gestación, es el error que existe en determinar el momento exacto en que ocurrió la FUR, utilizando La Regla de Naegele
  • 3. Sinónimos  Embarazo posterminó: se prolonga más allá de la semana 42  Embarazo prolongado: se prolonga más allá de la fecha esperada del parto.  Postdatismo  Cronológicamente prolongado  FUR  Postmadurez  Biologicamente prolongado  Producto de la concepción Aspectos Generales
  • 4. Incidencia La incidencia del ECP se sitúa entre 2,2% y 14% con un promedio de 10%. Esta variación se debe a los distintos criterios utilizados para confirmar la fecha probable de parto. Aspectos Generales
  • 5. Materna Edad y paridad mayor incidencia de ECP en primigestas y grandes multíparas. Nivel socioeconómico La incidencia de ECP es mayor en las pacientes con bajo nivel socioeconómico Datos imprecisos sobre la fecha de su última regla y retraso en el inicio de los cuidados prenatales Historia obstétrica Antecedente de ECP asciende el riesgo del mismo hasta un 50% Etiología
  • 6. Fetales • Fetos anencefálicos  Deficiencia o ausencia del sistema hipotálamo-hipófisis • Fetos con hipoplasia adrenal bilateral  Deficiencia o ausencia del sistema adrenal • Carencias en la función placentaria  ↓sulfatasa placentaria • Embarazos extrauterinos avanzados. • Falla en la función de las membranas fetales  Deficiencia en la producción de PGs • otras causas: la hidrocefalia, la osteogénesis imperfecta y la implantación anómala de la placenta Etiología
  • 7. Líquido amniótico El volumen de líquido amniótico (VLA) aumenta de manera progresiva durante la gestación hasta la semana 32 32 a 39 promedio VLA 800ml 40 a 44 ↓ progresiva 8% x sem Promedio de VLA sem 42  400ml • Cuando el VLA es menor de 400ml, se considera que existe Oligoamnios - Disminución de la perfusión renal y, por tanto, disminución de la producción de orina. - La disminución del LA también se puede deber al incremento de la deglución fetal. • La disminución del VLA tiene impacto sobre: - La frecuencia de los movimientos fetales - A menor cantidad de líquido amniótico existe mayor probabilidad de compresión del cordón umbilical Aspectos Fisiopatológicos
  • 8. Aspectos Fisiopatológicos Placenta • La placenta postérmino muestra: - Disminución del diámetro y de la longitud de las vellosidades coriónicas - Necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales. • Estos cambios aparecen entre el 10% y el 25% de las placentas a término y entre el 60% y el 80% en las placentas postérmino. • La incidencia de placenta grado III aumenta en el ECP.
  • 9. Fetales • El 45 % del total de los fetos continúa incrementando su peso a medida que el embarazo se prolonga. • El 43 % de los productos puede llegar a Macrosomía Fetal en la semana 43. • Entre 5 y 10 % del total de los fetos presentarán características de malnutrición intrauterina Aspectos Fisiopatológicos
  • 10. Problemas Fetales Asociados
  • 11. Sufrimiento fetal ante e intraparto  Desaceleraciones que pueden llegar a ser severas con lenta recuperación y perdida de la variabilidad.  Desaceleraciones tardías son menos frecuentes.  Su presencia esta determinada por:  La compresión del cordón umbilical.  La disminución del liquido amniótico.  Insuficiencia placentaria.  En gestantes con ECP la única manifestación de hipoxia fetal puede ser la variabilidad de la FCF. Problemas Fetales Asociados
  • 12. Macrosomía  Hallazgo frecuente en el ECP.  34 – 42% de los fetos la padecen.  La placenta no presenta madurez total.  Volumen de liquido amniótico aumentado.  El riesgo principal de la Macrosomía es el traumatismo materno y/o fetal debido a un trabajo de parto prolongado y a la dificultad de extracción del feto.  Se puede producir:  Distocia de hombros  muerte fetal.  Asfixia fetal  déficit neurológico:  Parálisis del plexo braquial.  Parálisis del nervio frénico.  Fractura de humero, clavícula y cráneo.  Cefalohematomas. Problemas Fetales Asociados
  • 13. Síndrome de postmadurez  Se produce por disminución de la función placentaria.  Ocurre en un 20 – 43%.  Produce muerte fetal por:  Hipoxia fetal, desequilibrio nutricional, o ambas.  El síndrome se caracteriza por:  Cambios cutáneos, perdida del tejido celular subcutáneo, de la masa muscular por tinción meconial.  Se clasifica en tres etapas: I. Etapa: piel arrugada, cuerpo largo y delgado. II. Etapa: disfunción placentaria, sufrimiento fetal, aparición de meconio, tinción de la piel, membranas placentarias y cordón. III. Etapa: tinción amarillenta. Problemas Fetales Asociados
  • 14. Síndrome de Aspiración de meconio  Complicación severa del ECP.  Relacionado con la presencia de grandes cantidades de meconio, taquicardia fetal y ausencia de aceleraciones.  Alto índice de mortalidad fetal.  Su índice aumenta conforme lo hace la edad gestacional.  Puede resultar en neumonía severa.  Los recién nacidos con esta complicación presentan:  Hipertensión pulmonar  Hipoxemia severa Problemas Fetales Asociados
  • 15. Oligoamnios  Volumen menor de 400ml se asocia con complicaciones fetales.  Puede ocurrir de forma rápida.  Se puede asociar con liquido meconial aumentando el riesgo de tinción.  Además se asocia a:  Alteración en el FCF.  Acidosis fetal.  Compresión del cordón umbilical.  Baja puntuación de APGAR. Problemas Fetales Asociados
  • 16. Otras complicaciones  Policitemia: Su etiología se desconoce.  Secundaria a disminución de la perfusión placentaria.  Con síntomas que incluyen: - Dificultad respiratoria - Hipoglicemia - Falla cardiaca - Hemorragia pulmonar.  Hipoglicemia: En las primeras 12 horas de vida debido a menor reserva de glucógeno e incremento de la tasa metabólica.  Hipotermia: debido a la perdida de grasa subcutánea y la inhabilidad de generar calor de forma adecuada. Problemas Fetales Asociados
  • 17. Historia clínica Aspectos Diagnósticos 1. Fecha de ultima menstruación segura 2. Parámetros clínicos:  Altura uterina  Percepción inicial de los movimientos fetales  Auscultación del latido cardiaco fetal Los parámetros clínicos son poco confiables
  • 18. Ecosonografía • Entre los parámetros que permiten hacer el diagnóstico preciso en el primer trimestre están: aparición del botón embrionario, detección del latido cardíaco y longitud cráneo- rabadilla • En el segundo y tercer trimestre: diámetro biparietal, circunferencia cefálica y longitud del fémur Aspectos Diagnósticos
  • 19. Volumen de líquido amniótico Técnica de los 4 cuadrantes • Consiste en medir el diámetro vertical del mayor depósito de LA que se encuentra en cada uno de los cuadrantes uterinos • La suma de estas medidas da el índice de líquido amniótico (ILA). Se considera que hay un oligoamnios, cuando el ILA es menor o igual a 5cm Aspectos Diagnósticos
  • 20. Peso fetal • Macrosomía Asociado a morbilidad en embarazo cronológicamente prolongado Los partos de fetos macrosómicos se asocian con parálisis del plexo braquial, del nervio frénico y fracturas del húmero o clavícula. Anomalías congénitas • Defectos del tubo neural Aspectos Diagnósticos
  • 21. Grado placentario • El 48% de los embarazos prolongados cursan con placentas grado III Eco Doppler • Es una técnica útil, no invasiva, para valorar la velocidad del flujo sanguíneo materno-fetal. • En la actualidad, en el ECP se centra en el estudio de la función cardíaca fetal y en el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical. Aspectos Diagnósticos
  • 22. Monitoreo fetal • Monitoreo fetal estresante (MFE) • Monitoreo fetal no estresante • Perfil biofísico Aspectos Diagnósticos
  • 23. Aspectos Terapéuticos
  • 24. Existen algunas condiciones críticas que deben ser consideradas durante el manejo intraparto del ECP, que son las siguientes:
  • 25. Prueba de bienestar fetal • El registro de la frecuencia cardíaca fetal se debe hacer de rutina. Cualquier indicación de hipoxia es condición para que se practique una cesárea de inmediato. • La presencia de una FCF basal normal, con buena variabilidad latido a latido y aceleraciones, indica que el feto no presenta sufrimiento fetal y puede tolerar el trabajo de parto. • Las desaceleraciones variables, que indican compresión del cordón, están relacionadas con Oligoamnios en el ECP. • En las pacientes con ECP, la única manifestación de hipoxia fetal suele ser la disminución de la variabilidad latido a latido. Aspectos Terapéuticos
  • 26. Aspiración de meconio • Una de las complicaciones más frecuentes asociadas con el ECP, es el síndrome de aspiración meconial. • Tenía una mortalidad superior al 60%. • Para prevenir se debe realizar una aspiración nasofaríngea completa con un globo de goma o el equipo de succión de DeLee, tan pronto como la cabeza fetal emerja de la vulva o de la incisión abdominal y antes de que el feto realice el primer esfuerzo respiratorio. • Si durante el trabajo de parto aparece líquido meconial espeso se debe descartar un oligoamnios. Aspectos Terapéuticos
  • 27. Distocia de hombros • Se debe estar preparado para una distocia de hombros, en el parto de una paciente con ECP, por la posibilidad de macrosomía fetal. • Una vez que se hace el diagnóstico, el manejo debe ser rápido y delicado para evitar lesiones como la parálisis del plexo braquial, daño neurológico o fracturas de clavícula. Aspectos Terapéuticos
  • 28. Tres posibles conductas: 1.- Conducta expectante. 2.- Conducta intervencionista. 3.- Cesárea. Aspectos Terapéuticos
  • 29. I. Conducta Expectante: – Consiste en esperar el desencadenamiento espontáneo del parto con una vigilancia periódica. Aspectos Terapéuticos
  • 30. II. Conducta Intervencionista: consiste en interrumpir la gestación sistemáticamente al llegar a las 42 semanas. • Si el cuello uterino es desfavorable se aplica PGE2 y si es favorable se aplica oxitocina. Inducción al trabajo de parto: Es un conjunto de procedimientos dirigido a provocar contracciones uterinas de manera artificial con la intención de desencadenar el parto en el momento más adecuado para la madre y el feto. Aspectos Terapéuticos
  • 31. Se recomienda que las gestaciones con exploración cervical desfavorable, sean sometidas previo a la inducción del trabajo de parto, a maduración cervical ya que es más probable que la inducción termine en parto vaginal si el cuello está maduro antes de provocar las contracciones uterinas. Aspectos Terapéuticos Maduración cervical – Inducción al parto:
  • 32. Pero debemos hacer ante todo una evaluación de la maduración cervical. ¿Cómo la hacemos? Utilizando el sistema de calificación de Bishop Aspectos Terapéuticos
  • 33. Al llegar a la semana 42, si la escala de Bishop es mayor a 7, el peso fetal es menor de 4 000g, y la pelvis materna adecuada, se debe proceder a la inducción con oxitocina. Si la escala de Bishop es menor a 6, existen tres opciones: 1. Utilizar las pruebas de bienestar fetal mientras se espera el inicio espontáneo del trabajo de parto. 2. Emplear métodos para inducir el parto o provocar la maduración cervical. 3. Realizar una cesárea. Aspectos Terapéuticos
  • 34. Maduración cervical con Misoprostol: • Es un análogo sintético de la Prostaglandina E1. Puede ser administrado por vía oral, vaginal y más recientemente sub-lingual. • Uso intravaginal ,en dosis que varían desde 25μg hasta 100 μg cada 2 horas, en una sola aplicación, es eficaz y seguro para inducir la madurez cervical y el trabajo de parto. Aspectos Terapéuticos
  • 35. Puede presentar algunas complicaciones : • Hipertonía. • Taquisistolia . • Síndrome de hiperestimulación. • Rotura uterina • Sufrimiento fetal agudo. Aspectos Terapéuticos
  • 36. Maduración cervical con Dinoprostona: • Es una forma de prostaglandina E2 efectiva mediante la aplicación intracervical de 0,5 mg en forma de gel. No se recomienda su uso simultáneo con oxitocina. • Efectos secundarios son poco frecuentes. Aspectos Terapéuticos
  • 37. Inducción con oxitocina: • Es un poli péptido sintetizado en las regiones supra óptica y para ventricular del hipotálamo y almacenado en la hipófisis posterior, donde es secretado en forma pulsátil cuando se inicia el trabajo de parto. • Generalmente, suele iniciarse con una dosis de 0,5 a 1 mU/min y se aumenta progresivamente 1 mU/-min cada 40 a 60 minutos, hasta lograr un patrón adecuado de contracción uterina. Aproximadamente el 75% de las pacientes requieren 5 mU/min o menos y el 95%, 10 mU/min o menos. Aspectos Terapéuticos
  • 38. Entre las complicaciones tenemos: • Hiperactividad uterina: Parto precipitado, Sufrimiento fetal, desgarros del canal del parto. • Atonía uterina. • Ruptura uterina. • Intoxicación acuosa. Aspectos Terapéuticos
  • 39. III Conducta Cesárea Aspectos Terapéuticos