Rehidratacion oral
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ESTANCIA DE PEDIATRIA

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Rehidratacion oral Rehidratacion oral Presentation Transcript

  • 20032003
  • REHIDRATACIÓN EN LA DIARREA INFANTIL
  • Dr. Pedro Gutiérrez Castrellón Médico Pediatra-Urgenciólogo Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas, UNAM Investigador Nacional Nivel I Investigador Titular A (INSalud) Secretario Académico del Programa de Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas sede Instituto Nacional de Pediatría. UNAM pedro63@prodigy.net.mx
  • Objetivos • Evaluar la utilidad de los indicadores clínicos para estimar la gravedad de la deshidratación • Revisar las indicaciones para brindar terapia de rehidratación oral (RHO) • Discutir las características de las soluciones de RHO utilizadas y las técnicas para la administración exitosa • Comparar las soluciones de RHO y las soluciones intravenosas para el tratamiento agudo de la deshidratación
  • Preguntas clave • ¿Cuál es la validez y reproducibilidad de los signos clínicos de la deshidratación? • ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de las soluciones de RHO cuando se comparan con las soluciones intravenosas? • ¿Cuáles son los líquidos apropiados para RHO? • ¿Cómo se administra un esquema de RHO en el niños con diarrea?
  • CASO CLÍNICO Femenina de un año de edad, previamente sana, la cual ingresa al Departamento de Urgencias por vómito y diarrea. Sus síntomas iniciaron con vómito no bilioso ni sanguinolento dos días antes de ser traída. Un día antes de ingresar a urgencias inicia con evacuaciones líquidas sin sangre aparente persistiendo con vómito tres veces al día. Al ingreso su madre informa que la niña se mantuvo en las últimas horas menos activa que en forma normal. Dadas las evacuaciones frecuentes se vuelve difícil estimar la diuresis reciente. Debido a que se encontraba sedienta, su madre intentó administrarle en varias ocasiones agua mineral, sin embargo la niña rehúsa o vomita lo poco que logra ingerir.
  • CASO CLÍNICO En urgencias presenta una frecuencia cardiaca de 152 latidos por minuto, 20 respiraciones por minuto, temperatura de 38.2o C, presión arterial de 98/52 mmHg y peso de 10 kg. Se encuentra alerta, con respuesta a estímulos, ojos hundidos, labios y mucosa oral secos así como lágrimas escasas al llorar. El abdomen es blando, no doloroso, sin distensión ni masas palpables. La piel regresa rápidamente a la posición original al ser presionada, sin embargo sus extremidades se encuentran frías, pulsos de buen intensidad, llenado capilar de 4 a 5 segundos. Su madre piensa que tiene al menos 24 horas sin diuresis.
  • CASO CLÍNICO Si la paciente se encuentra deshidratada, ¿cuál es la gravedad de la deshidratación? 1. Deshidratación grave con estado de choque 2. Deshidratación moderada 3. Deshidratación moderada con hiponatremia 4. Deshidratación leve 5. No tiene deshidratación
  • CASO CLÍNICO De acuerdo con el estado clínico de la paciente, ¿cuál sería la mejor forma de brindar terapia de rehidratación? 1. Intravenosa o intraósea con cargas rápidas 2. Vía oral con biberón 3. Vía oral con jeringa o técnica de vaso y cuchara 4. Vía oral a libre demanda en su domicilio 5. Por gastroclisis
  • Dado el estado de hidratación de la paciente, ¿qué cantidad de líquidos se debe administrar? 1. 100 mL por cada 100 calorías metabolizadas 2. 50 mL por cada 100 calorías metabolizadas 3. 60 mL por kg para pasar en una hora como carga rápida 4. 100 mL por kg en dosis fraccionadas 5. A libre demanda la cantidad que desee CASO CLÍNICO
  • ¿Qué cantidad de sodio y potasio debe contener cada litro de solución por administrar a esta paciente? 1. 90 y 20mEq/L respectivamente 2. 60 a 75mEq/L de sodio y 20mEq/L de potasio 3. 130mEq/L y 4mEq/L 4. 154mEq/L de sodio sin potasio 5. Se puede brindar cualquier tipo de líquido claro CASO CLÍNICO
  • ¿Cuales serían las contraindicaciones para la rehidratación oral? 1. Estado de choque 2. Deterioro neurológico importante 3. Datos clínicos y/o radiológicos de íleo 4. Vómitos incohercibles 5. Todas son correctas Preguntas al CASO CLÍNICO
  • DEFINICION E IMPACTO EPIDEMIOLOGICO
  • Epidemiología de la gastroenteritis • Una de las principales causas de morbilidad en la población infantil • Tasa de mortalidad variable dependiendo del grupo de edad y los factores de riesgo asociados (Desnutrición, co-morbilidad) • Más de 85% muertes ocurren en menores de un año • Mayoría de los casos de gastroenteritis son de etiología viral (70%) • Rotavirus: responsable de 35% de hospitalizaciones por diarrea. Pico de incidencia: 6 meses a 2 años • Adenovirus: responsable de 5 a 20% de las hospitalizacionesCarl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-188
  • Epidemiología de la gastroenteritis • Etiología bacteriana y parasitaria: Menos frecuente • En un porcentaje significativo no se identifica ningún microorganismo • Causa principal de deshidratación, alteraciones electrolíticas y ácido-base y estado de choque • Generadora del 9-19% de las hospitalizaciones en este grupo de edad • Responsable de aproximadamente 900,000 días de hospitalización por año en menores de cinco años • Costos combinados: 2 billones de dólares por año • Necesidad de reconocimiento temprano, diagnóstico oportuno y tratamiento sistematizado, basado en la evidencia Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-188
  • Deshidratación • Estado patológico causado por pérdidas excesivas del agua corporal por vómito, diarrea u otras condiciones patológicas • Problema mundial de impacto epidemiológico • Frecuentemente asociada con desnutrición y secundaria a gastroenteritis • En su forma grave es causa frecuente de muerte en menores de cinco años en países en vías de desarrollo • En países desarrollados se presenta por lo general en sus formas leves o moderadas Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-188
  • ASPECTOS BÁSICOS
  • Distribución del agua corporal Edad %delpesocorporal 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0-1 d 1-10 d 1-3 m 3-6 m 6-12 m 1-2 a 3-5 a 5-10 a 10-16 a LEC LIC ACT Laurence Finberg Pediatrics in Review 2002;23:277-282
  • Agua corporal total AGUA INTERSTICIAL 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 AGUA EXTRACELULAR AGUA INTRACELULAR TRANSCELULAR PLASMÁTICO OTROSLÍQUIDOSINTERSTICIALES TEJIDOCONECTIVO TEJIDOÓSEO ESPACIO INTRACELUAR Laurence Finberg Pediatrics in Review 2002;23:277-282
  • Composición de los compartimentos PLASMA LÍQUIDO INTERSTICIAL LÍQUIDO INTRACELULAR mOsm/L 290 - 250 - 200 - 150 - 100 - 50 - 0 - CO2 (H2CO3) Na + 142 Ca + 5 K + 5 Mg+ 5 Proteinas 15 5 HPO4- 4 SO4- Cloro- 105 HCO3 24 Na + 144 Ca+ 5 K+ 5 Mg+ 5 Cloro- 118 HCO3 27 6 HPO4- 4 SO4- 2 R- Na-K ATPasa Na + K + Na+ 6 HCO3- 13 Mg++ 40 SO4- 17 K + 154 Proteinas 60 HPO4- 106 Laurence Finberg Pediatrics in Review 2002;23:277-282
  • Movimiento de agua y solutos DIFUSIÓN SIMPLE DIFUSIÓN FACILITADA ENERGÍA ATP CANAL DE PROTEÍNAS TRASPORTE DE PROTEÍNAS Laurence Finberg Pediatrics in Review 2002;23:277-282
  • Equilibrio de STARLING PRESIÓN HIDROSTÁTICA PRESIÓN HIDROSTÁTICA PRESIÓN ONCÓTICA PRESIÓN ONCÓTICA 35 25 25 15 + 10 -10 Laurence Finberg Pediatrics in Review 2002;23:277-282
  • Pérdidas normales de líquidos (mL/kg/día) Componente Insensibles Urinaria Fecal Total 0-6 m 40 60 20 120 6m-5a 30 60 10 100 5-10 a 20 50 - 70 Adulto 10 40 - 50 Laurence Finberg Pediatrics in Review 2002;23:277-282
  • Líquidos de mantenimiento 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1000 1500 1700 1900 2100 2300 2500 KILOGRAMOS DE PESO CALORÍAS/DÍA RANGO ESTIMADO DE GASTO TOTAL NECESIDADES PARA HOSPITALIZADOS GASTO METABÓLICO BASAL 0-10 kg: 100 cal/kg 10-20 kg: 1000 cal + 50 cal/kg > 10 kg 21 o > kg: 1500 cal + 20 cal/kg > 20 kg Kenneth B. Roberts Pediatrics in Review 2001;22:380-387
  • Requerimientos diarios de electrolitos Electrolito Sodio Potasio Cloro mEq/kg/día 3 2 5 mEq/100 cal 3-5 2-4 5-9 Laurence Finberg Pediatrics in Review 2002;23:277-282
  • EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
  • Evaluación del grado de deshidratación • ¿Existe un grado significativo de deshidratación? • ¿Existe alguna patología adicional que complica el cuadro clínico? • La mayoría de los niños deshidratados presentan 10% menos de déficit ponderal • Estándar diagnóstico: déficit ponderal calculado con base en el peso previo bien hidratado (raras veces se conoce) • Combinación de diversas manifestaciones clínicas Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-188.
  • Utilidad diagnóstica de los signos clínicos de deshidratación Provisional Committee on Quality Improvement on Acute Gastroenteritis. Pediatrics 1996;97:424-436. < 1 mL/kg/hora< 1 mL/kg/horaDisminuido +Gasto urinario Letargo/comaSomnolientoNormalEstado mental Frias, moteadasLlenado capilar lentoLlenado capilar normal Extremidades Muy disminuidoDisminuidoNormalTono ocular Muy secasSecasSecas +Membranas mucosas DeprimidaDeprimidaNormalFontanela DisminuidaDisminuidaNormalTurgencia cutánea Aumentada/bajaAumentadaNormalFrecuencia cardiaca DisminuidosNormal/Aumentado+NormalCalidad de los pulsos Normal/disminuidaNormalNormalPresión arterial Severa (≥ 10%)Moderada (6 a 9 %)Leve (3 a 5%)Signo clínico
  • Evaluación del grado de deshidratación • Evaluación del grado de deshidratación • Subjetividad de diversos signos clínicos • Reproducibilidad variable entre diversos evaluadores • Cuantificación de la diuresis (ml/kg/hora) casi imposible • Bajo valor predictivo de diversas manifestaciones • Eje: La mayoría de los niños con deshidratación significativa presentan oliguria, sin embargo sólo 20% de los niños con historia de oliguria tienen deshidratación ≥ 5% Gorelick MH, Shaw KN. Pediatrics 1997;99(5):E6.
  • • Aceptación no crítica de criterios: impacto clínico y económico • Estudio retrospectivo de 120 niños (Hospital Australiano) • Admitidos con evidencia clínica de deshidratación > 5% • Se demostró que más de 70% tenían deshidratación ≤5% • Gorelick: Estudio del desempeño diagnóstico de diversos signos clínicos para el diagnóstico de deshidratación ≥ 5% McKenzie A, Barnes G. Lancet 1999;2:605-607. Gorelick MH, Shaw KN. Pediatrics 1997;99(5):E6. Evaluación del grado de deshidratación
  • Utilidad diagnóstica de los signos clínicos de deshidratación Gorelick MH, Shaw KN. Pediatrics 1997;99(5):E6. 0.970.170.530.85Oliguria/anuria 0.930.200.790.46Taquicardia 0.930.250.860.43Pulsos alterados 0.950.290.840.60Ojos hundidos 0.990.290.780.80Mucosas secas 0.940.370.860.43Respiraciones anormales 0.960.400.890.67Lágrimas ausentes 0.950.420.910.59Deterioro apariencia general 0.940.570.970.48Llenado capilar más de 2 seg 0.930.570.960.35Signo del lienzo húmedo Valor predictivo negativo Valor predictivo positivoEspecificidadSensibilidadSigno clínico
  • Evaluación del grado de deshidratación • Análisis de asociaciones: Llenado capilar > 2 segundos, mucosas secas, ausencia de lágrimas y apariencia anormal • Combinación de 2/4 signos: VP Positivo 0.79, VP Negativo de 0.87 • Combinación de 3/4 signos: VP Positivo 0.82, VP Negativo de 0.90 • Nuestro Ejemplo: La presencia de llenado capilar > 2 segundos, asociado con mucosas secas sin datos de descompensación hemodinámica establece con alto grado de certeza el diagnóstico de deshidratación moderada y 10% y la necesidad de rehidratación. Gorelick MH, Shaw KN. Pediatrics 1997;99(5):E6.
  • ASPECTOS TERAPÉUTICOS
  • EL NIÑO ESTA CHOCADO?
  • Esquemas de rehidratación intravenosa • Indicada en: deshidratación severa, estado de choque, íleo, deterioro neurológico importante, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con evidencia de sepsis, alteraciones electrolíticas severas o falla al esquema de RHO.  Ventajas “aparentes”: no requiere de la cooperación del paciente, rapidez en su administración, independiente del estado neurólogico  Liquidos: 100mlx100Cal + 5, 10 ó 15%  Sodio 50 mEq/l, Potasio 40 mEq/l Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.
  • Soluciones de rehidratación oral • Método sencillo y bien estudiado de reemplazo de líquidos y electrolitos en niños con deshidratación • Fundamento: absorción de solutos en el intestino delgado • Superficie absortiva de la línea enterocitaria: diversos mecanismos de transporte transmembranal • Mayor efectividad: cotransportadores sodio/monosacáridos • Razón 1.17:1 de sodio/monosacáridos: mayor absorción • Agua se desplaza siguiendo el movimiento de sodio Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.
  • Mecanismos de acción de la solución de rehidratación oral CÉLULA INTESTINAL ESPACIO INTERSTICIAL Cl- K + Cl- K + SO Glucosa Galactosa Aminoácidos Vitaminas LUZ INTESTINAL 5 1 2 3 4 6 UNION DENSA INTERCELULAR H2O H2O Gradiente Osmótico Eléctrico SO Na + SO Na + Na + Na + H + Na + H + Na + HCO3- Cl - HCO3 – CL - Na + K+K+ PLASMA Gradiente osmótico eléctrico
  • Soluciones de rehidratación oral Management of acute gastroenteritis in the young child. Pediatrics 1996;97:424-36. Farthing MJ. History and rationales of oral rehydration and recent developments. Drugs 1988;36:80-90. Hunt JB, Elliote Ej. Water and solute absorption from hypotonic glucose-electrolyte solutions. Gut 1992; 33:479-83. 24075102060-75Sol. Osm. reducida 265140302045Naturalyte 20070342550Infalyte 310140302075Rehidralyte 250140302045Pedialyte SR-45 310111302090Pedialyte SR-90 310111302090Vida suero oral Osmolaridad (mmol/L) Glucosa (g/L)Bases (mEq/L) Potasio (mEq/L) Sodio (mEq/L) Solución
  • Soluciones de rehidratación oral de baja osmolaridad (SROBO) REVISIÓN SISTEMÁTICA • Objetivo. Comparar SROBO con SRO tradicionales para la rehidratación de niños deshidratados con diarrea • Tipos de estudio. Ensayos clínicos controlados aleatorizados • Participantes. Niños con historia de menos de 5 días de diarrea • Intervenciones. SROBO (250 mmol/L o menos) con cantidad reducida de sodio (60 a 75 mEq/L) vs SRO tradicional (90 mmol/L de sodio con 111 mmol/L de glucosa, 311 mmol/L) Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating Dehydration in children. Cochrane Library, Issue 4, 2002, Oxford.
  • Soluciones de rehidratación oral de baja osmolaridad (SROBO) REVISIÓN SISTEMÁTICA • Variable de respuesta primaria: necesidad de terapia I.V. • Variables de respuesta secundaria: gasto fecal, vómito durante la rehidratación, hiponatremia asintomática (Na sérico < 130 mmol/L) durante la rehidratación • Bases analizadas: Cochrane controlled trials register, MEDLINE, EMBASE, Current Contents • Datos no publicados y ensayos activos: agencias investigadoras Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating Dehydration in children. Cochrane Library, Issue 4, 2002, Oxford.
  • Soluciones de rehidratación oral de baja osmolaridad (SROBO) Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating Dehydration in children. Cochrane Library, Issue 4, 2002, Oxford. 41 Estudios comparativos de fórmulas para tratar pacientes con diarrea (6 excluidos por no ser ensayos controlados aleatorizados) 35 restantes (9 excluidos por no incluir SROBO) 26 restantes (6 excluidos por no usar como control SRO tradicional) 20 restantes (2 excluidos por ser en adultos) 18 restantes (2 excluidos por no incluir las variables de interés) 16 Restantes (dos excluidos por ser publicaciones repetidas: México) 14 ESTUDIOS FINALES
  • Soluciones de rehidratación oral de baja osmolaridad (SROBO) Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating Dehydration in children. Cochrane Library, Issue 4, 2002, Oxford. Bangladesh 1995 CHOICE 2001 Colombia 2000 Egipto 1996 India 2000 México 1990 EUA 1982 WHO 1995 Favorece al tratamiento Favorece al control Necesidad de terapéutica intravenosa RR (IC 95%)
  • Soluciones de rehidratación oral de baja osmolaridad (SROBO) Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating Dehydration in children. Cochrane Library, Issue 4, 2002, Oxford. Bangladesh 1995b CHOICE 2001 Egipto 1996b India 1984a India 2000b México 1990a Favorece el tratamiento Favorece el control Vómitos durante la rehidratación RR (IC 95%)
  • Soluciones de rehidratación oral de baja osmolaridad con probióticos REVISIÓN SISTEMÁTICA  Cultivos de bacterias vivas (yogur) como preventivos y auxiliares en el tratamiento de la enfermedad diarreica.  Lactobacillus: propiedades antidiarreicas desde 1960  Diversos estudios: eficaces y seguros en prevenir y tratar la diarrea infecciosa aguda, la diarrea relacionada con antibióticos y la diarrea en poblaciones altamente susceptibles (desnutridos, inmunosuprimidos)  Poca aceptabilidad de uso en diversas poblaciones Cornelius W Van Niel, Chris Feudtner. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrea in Children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.
  • Soluciones de rehidratación oral de baja osmolaridad con probióticos REVISIÓN SISTÉMATICA  Objetivos. Evaluar el impacto de la adición de lactobacilos a la SRO en el tratamiento de niños con diarrea  Tipos de estudios. Ensayos clínicos controlados aleatorizados  Participantes. Niños con episodios diarreicos agudos  Intervenciones. Uso de lactobacilos como coadyuvantes al manejo de los episodios diarreicos vs placebo Cornelius W Van Niel, Chris Feudtner. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrea in Children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.
  • Soluciones de rehidratación oral de baja osmolaridad con probióticos REVISIÓN SISTEMÁTICA  Variables de interés primario: duración, frecuencia y cantidad del episodio diarreico  Variables de interés secundario: necesidad de uso de soluciones IV, necesidad de atención médica especializada, complicaciones  Bases consultadas: Medline, Pubmed, Embase, CCTR, DARE, CINAHL AMED, MANTIS  Datos no publicados o ensayos activos: agencias investigadoras Cornelius W Van Niel, Chris Feudtner. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrea in Children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.
  • Soluciones de rehidratación oral de baja osmolaridad con probióticos REVISIÓN SISTEMÁTICA  Identificación inicial de 26 estudios  Exclusión de 15 estudios debido a:  Incumplimiento de los criterios de control  Falta de aleatorización  Falta de inclusión de placebo  Falta de cegamiento  Asignación o exclusión inadecuada  Análisis final de 11 estudios Cornelius W Van Niel, Chris Feudtner. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrea in Children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.
  • Soluciones de rehidratación oral de baja osmolaridad con probióticos Cornelius W Van Niel, Chris Feudtner. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrea in Children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84. Simakachorn Guandalini Shornikova Shornikova Shornikova Kaila Pearce Combinado -3 -2 -1 0 1 2 3 Diferencia promedio en días de diarrea (Lactobacilos menos control) RR (IC 95%)
  • Soluciones de rehidratación oral de baja osmolaridad con probióticos Cornelius W Van Niel, Chris Feudtner. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrea in Children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84. Shornikova Shornikova Raza Combinado -4 -2 0 2 4 Diferencia promedio en el número de evacuaciones (Lactobacilos menos control) RR (IC 95%)
  • Soluciones de rehidratación oral de baja osmolaridad con prebióticos  Componente alimenticio no digerible capaz de estimular el crecimiento o la actividad de un numero limitado bacterias en el colon  Predominancia intraluminal de bacterias potencialmente benéficas (lactobacilos, bifidobacterias)  Fructanos de tipo inulínico: Únicos prebióticos con suficiente evidencia para considerarlos funcionalmente activos (inulina nativa, oligofructosa y fructo-oligosacaridos) Roberfroid MB. Prebiotics and probiotics: Are they functional foods ? Am J Clin Nutr 2000;71(Suppl):1682S-7S
  • Soluciones de rehidratación oral de baja osmolaridad con prebióticos  Resistentes a la digestión y absorción intestinal (β configuración del carbono 2 anomérico)  Sustrato energético para el crecimiento y desarrollo de bacterias colónicas benéficas  En México: Pedialyte FOS, solución de hidratación oral con fructo-oligosacaridos a considerarse en el tratamiento de niños con diarrea que se encuentren en riesgo de deshidratarse (Plan A de hidratación oral) Roberfroid MB. Prebiotics and probiotics: Are they functional foods ? Am J Clin Nutr 2000;71(Suppl):1682S-7S
  • ¡CUIDADO: soluciones tradicionales, caseras! The traditional simple solution. N Engl J Med 1990;323:891-4. 540500413Ginger ale 7306900323Jugos de manzana 7507001302Refrescos de cola 500008250Caldo de pollo 3302553320Bebidas deportivas Osmolaridad (mmol/L) Glucosa (g/L) Bases (mEq/L) Potasio (mEq/) Sodio (mEq/L) Solución
  • Soluciones tradicionales o caseras  No deben ser sustitutos de las soluciones de RHO  Cantidad de sodio inadecuada para reemplazar las pérdidas que ocurren en el vómito y la diarrea durante la gastroenteritis  Se pierde la relación entre sodio y glucosa (1:1)  El exceso de glucosa intraluminal favorece la salida de líquido del espacio intersticial al luminal: mayor gasto diarreico y mayor deshidratación Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.
  • Formas de administrar las soluciones de rehidratación oral  Reconocer que es una forma de tratamiento con fundamento científico  No importa que “ya se haya intentado en casa”  Considerarlo un tratamiento definitivo  Administración de cantidades constantes a intervalos regulares (cada 30 minutos por 6 tomas: 20 de ofrecimiento por 10 de descanso)  100 mL/kg/dosis. Repetir hasta en dos ocasiones  Administrar pequeñas cantidades (5 mL) con cuchara o jeringa Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.
  • Formas de administrar las soluciones de rehidratación oral  Ofrecer las pequeñas cantidades cada 3 a 5 minutos  No ofrecer la soluciones a través del biberón (favorece la inducción de náusea al estimular el paladar y tener efecto de bolo súbito en la cámara gástrica)  Iniciar balance hídrico en el momento de iniciar el esquema de rehidratación (ingestas y pérdidas: vómito, evacuaciones, diuresis, pérdidas insensibles) Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.
  • Retiro de la rehidratación oral  El tratamiento fue exitoso (se recupera el estado de hidratación)  Aparición de datos clínicos de íleo metabólico  Deterioro del estado de conciencia durante la administración  Gasto fecal elevado al término del primer esquema (>8mL/kg/hora)  Persistencia de los datos clínicos de deshidratación  Pérdida continua de peso (el peso puede permanecer sin cambio)  Presencia de vómitos incoercibles a pesar de gastroclísis Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.
  • CASO CLÍNICO (Evolución intrahospitalaria) Aplicando el modelo de asociaciones significativas a la paciente, la presencia de mucosas secas y llenado capilar mayor de dos segundos permite establecer con bastante certeza que la paciente se encuentra moderadamente deshidratada con pérdida de líquidos entre 5 y 10% de su peso corporal. Se calcula un esquema de hidratación oral con Pedialyte SR 90 y después de 15 minutos de haber administrado la primera onza, la paciente presenta un vómito de contenido gástrico. ¿Qué hacer ?
  • Rehidratación oral y presencia de vómito  La presencia de vómitos ocasionales no contraindica la RHO  30 mL de líquido vomitado puede formar una mancha de 20 x 30 cm  La cantidad de vómito siempre es menor de la que parece  En caso de vómitos ocasionales: reposo de 10 a 20 minutos y reiniciar las tomas  Gastroclisis: alternativa eficaz para RHO en caso de vómitos incoercibles (dosis: 100mL/kg/3 horas a goteo continuo)  La confianza y serenidad de los padres:punto decisivo en el éxito del programa Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.
  • CASO CLÍNICO (evolución intrahospitalaria) Después de 30 minutos de reposo se reinicia el esquema de rehidratación oral con Pedialyte SR90. Después de que la paciente tolera dos onzas a razón de 5 mL cada 4 a 5 minutos, se incrementa la velocidad de ofrecimiento a razón de 5 mL cada 2 a 3 minutos. Tres horas después del ingreso la paciente logra tolerar un total de 105 mL/kg de Pedialyte SR90, se encuentra rehidratada y se inicia alimentación con dieta astringente, la cual tolera adecuadamente por lo que ante la presencia de padres confiables para vigilancia se decide su egreso a domicilio.
  • Contraindicaciones de la rehidratación oral  Estado de choque  Vómitos incoercibles (a pesar de gastroclisis)  Datos clínicos y/o radiológicos de íleo paralítico  Deterioro neurológico importante (somnolencia/estupor/coma)  Alteraciones electrolíticas severas (sodio ≥ 170mEq/L o ≤ 120mEq/L, potasio ≥7.0 mEq/L o ≤ 2.0 mEq/L)  Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica/sepsis  Gasto fecal elevado (≥ 8-10mL/kg/hora) Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.
  • Rehidratación en la Diarrea Infantil Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8. ?
  • Resumen  Utilización juiciosa de los signos clínicos de deshidratación para estimar la presencia y gravedad  Recordar que debido a los bajos valores predictivos de algunos signos, puede ocurrir una sub o sobre estimación  De los niños con historia de oliguria, sólo 20% como máximo tienen deshidratación ≥ 5%  Signos clínicos con asociación significativa: llenado capilar mayor de dos segundos, mucosas secas, apariencia anormal y llanto sin lágrimas Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.
  • Resumen • Se recomienda la medición concomitante de electrolitos sólo en casos de deshidratación severa  La terapia de hidratación oral es efectiva en la mayoría de los casos de deshidratación leve a moderada  La clave del éxito para la rehidratación oral es la administración fraccionada de pequeñas cantidades a intervalos de tiempo rigurosos  La deshidratación severa y el compromiso hemodinámico contraindican la utilización de SRHO Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.
  • Resumen • En niños con diarrea hospitalizados las SROBO se asocian con reducción significativa en las necesidades de terapéutica IV, así como con menor volumen de evacuaciones y menos vómitos • Las SROBO adicionadas con probióticos producen una reducción significativa en la duración de la diarrea y reducción de la frecuencia de las evacuaciones  Debido a la cantidad reducida de sodio y a la perdida de la relación glucosa:sodio, no se recomienda utilizar las bebidas deportivas como soluciones de rehidratación oral Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration in children. Cochrane Library, Issue 4, 2002, Oxford. Cornelius W Van Niel, Chris Feudtner. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrea in Children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.
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